jose antonio fernandez benitez hospital quiron malaga - depresion - funcionalidad
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Jose antonio fernandez benitez hospital quiron malaga depresion funcionalidadTRANSCRIPT
Síntomas sin resolver y su impactoen la Funcionalidad del paciente con depresión
Dr. Jose Antonio Fernandez BenitezServicio de Psiquiatria
Hospital Quiron Malaga
• DSM-IV: presencia de ciertos síntomas depresivos; pero sin que se cumplan criterios diagnósticos para la depresión.
• Frank et al., 1991: El paciente a pesar de experimentar una mejoría y no cumplir plenamente los criterios sintomáticos de depresión mayor, sigue presentando algo más que síntomas mínimos.
• Términos similares: Remisión Parcial Síntomas subsindrómicos
Síntomas sin resolver – Síntomas residuales
2
HAM-D17ASINTOMÁTICO ≤ 7PLENAMENTE SINTOMÁTICO ≥ 15EPISODIO Plenamente sintomático
≥ 2 semanas
RESPUESTA Reducción sintomática ↓≥ 50 % ; entre 7 y 15
REMISIÓN “No cumple criterios diagnósticos”
Asintomático ( HAM ≤ 7 )≥ 2 semanas a 6 meses
RECAÍDA Vuelve a estar sintomático tras haber logrado remisión.
RECUPERACIÓN Periodo mantenido de remisión
Asintomático ≥ 6 meses
RECURRENCIA Nuevo episodio tras la recuperación
Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991 ;52 (Suppl 5): 28-34.
EPISODIO DEP.
E. ÁNIMO NORMAL
REMISIÓN ------ RECUPERACIÓN
EPISODIO DEPRESIVOEPISODIO DEPRESIVO
Tiempo
Más de 2 semanas
> 15 puntos
7 - 15 puntos
< 7 puntos
RESPUESTA
EPISODIO DEP.
E. ÁNIMO NORMAL
RESPUESTA
(reducir la puntuación un 50%
RESPUESTA
Más de 2 semanas
2 semanasa 6 meses
Más de 6 meses
REMISIÓN
RECUPERACIÓN
EPISODIO DEP.
E. ÁNIMO NORMAL
Tiempo
Tiempo
EPISODIO DEP.
E. ÁNIMO NORMAL RECAÍDA RECURRENCIA
Más de 2 semanas
2 semanasa 6 meses
Más de 6 meses
Síntomas sin resolver - Síntomas residuales:Alta frecuencia (I)
O’Reardon JP et al. 1998; Fava M et al. 1996; Ramana R et al. 1995; Paykel et al., 1995; Judd et al., 1998
Remisión
Completa
Remisión
Parcial =
Persistencia
de síntomas
No
respuesta
Otra tercera parte consigue mejorar sin alcanzar la remisión
y por tanto persistiendo síntomas
El otro tercio de pacientes No responden al tratamiento antidepresivo
El tratamiento antidepresivo consigue la Remisión
completa en una tercera parte de los pacientes
8
Síntomas sin resolver - Síntomas residuales:Alta frecuencia (II)
/ Curso sintomático de la depresión a largo plazo (12 años de seguimiento, 431 pacientes)
Porcentaje del tiempo en que el paciente está:
En Remisión 41,5%
Sintomático, pero sin que cumpla criterios diagnósticos de depresión mayor
43,2%
Sintomático con criterios de depresión mayor 15,3%
Kennedy N et al. Current Psychiatry Reports 2005; 7:441–446
QIDS-SR16 = Quick Inventory of Depression Symptomatology -self rating Respuesta > 50% reducción del QIDS-SR16 Remisión = QIDS-SR16 <6
McClintock SM et al. J Clin Psychopharmacol 2011; 31:180-186
Síntomas sin resolver – prevalencia
Síntomas sin resolver, tras 12 semanas de tratamiento agudo (citalopram 20-40 mg/día), en pacientes respondedores que no alcanzan la remisión
% pacientes con síntomas (n=428)
Puntuación al menos moderada (QIDS-SR puntuación del dominio /item > 2)
Puntuación al menos leve (QIDS-SR puntuación del dominio /item > 1)
Psicomotor
Energía/FatigabilidadParticipación
Ideación suicida
Percepción de sí mismo
Concentración
Apetito/PesoTristeza
Insomnio
Estudio STAR*DSequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression
10
Síntomas sin resolver y Peor pronóstico
• Peor pronóstico de la Depresión: Mayores tasas de Recaídas. Menores tiempos para las recaídas. Episodios más largos, evolución Crónica.
• Mayor uso de recursos de salud, aumento de costes.
• Peor pronóstico de enfermedades médicas asociadas.
• Riesgo de suicidio persiste.
• Compromiso Funcional
Kennedy N et al. Current Psychiatry Reports 2005; 7:441–446 11
Síntomas sin resolver y riesgo de Recaída (I)
Pacientes que Recaen (%) (estudio de seguimiento de 2 años)
Pintor L et al. J Affect Disord 2003 ;73(3):237-244
Pacientes Sin remisión
Pacientes con Remisión
% d
e pa
cien
tes
15,2%
67,6%
(n = 71) (n = 112)
80
70
60
20
10
0
30
40
50
100*P < 0,0001
Los pacientes que NO alcanzaron la Remisión total de
sus síntomas tuvieron 4,5 veces
más riesgo de Recaída
Síntomas sin resolver y riesgo de Recaída (II)
Paykel ES. Ramana R. Cooper Z. Hayhurst H. Kerr J. Barocka A. Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression. Psychological Medicine. 25(6):1171-80, 1995 Nov.
Proporción de pacientes con ( ) y sin ( ) síntomas residuales que recaen después de la remisión.
Meses entre remisión y recaída o finalización del estudio.
Prop
orci
ón d
e re
caíd
as
1
0-9
0-8
0-7
0-6
0-5
0-4
0-3
0-2
0-1
01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Los pacientes que No alcanzaron la remisión tuvieron 3 veces más riesgo de Recaída
Síntomas sin resolver y su impacto en la Funcionalidad del paciente con depresión
Endicott J, Dorries KM. Functional outcomes in MDD: Established and emerging assessment tools. Am J Manag Care 2009; 15: S328-S334
¿Qué entendemos por Funcionalidad?Capacidad de realizar actividades en el modo en el
que se espera o se requiere
(Endicott J, 2009)
14
Áreas Funcionales alteradas en la depresión
Actividades vida diaria:trabajo, estudios, tareas del hogar
Relacionessociales
Vida familiar,
relación con la familia
Cuidado de uno mismo
15
Síntomas sin resolver y Deterioro persistente y significativo de la Funcionalidad (I)
Romera I, et al. Eur Psychiatry 2010; 25(1):58-65
* p < 0,001 frente a remisión completa
†Los pacientes recibieron tratamiento antidepresivo agudo durante los tres meses previos
Remisión completa
% d
e pa
cien
tes
con
func
iona
mie
nto
norm
al
(SO
FAS)
Basal† 3 meses 6 meses
67
*8
*47
77
100908070605040302010
0
*31
74
Remisión parcial
Solo el 47% de los pacientes con
Síntomas residuales alcanzaron una
Funcionalidad normal
17
0
20
40
60
80
100
. -
% p
acie
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con
bue
na/a
cept
able
func
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lidad
(S
AS lo
ngitu
dina
l)
Trabajo Marital Parental
*81%
42%
Síntomas residuales
44%
**81%86%
94%
Kennedy N & Paykel ES. J Affect Disord 2004; 80: 135-144
Remisión completa
*p=0.010 & **p=0.018 Remisión completa vs. síntomas residuales SAS= Social Adjustment Scale
Síntomas sin resolver y Deterioro persistente y significativo de la Funcionalidad (II)
18
Síntomas sin resolver y más días de Baja laboral
Romera et al. European Psychiatry 2010
Día
s de
baj
a la
bora
l dur
ante
6
mes
es d
e se
guim
ient
o (m
edia
de
días
)
Pacientes en remisión parcial; con síntomas
residuales; HAMD-17=8-15 (n=72)
Pacientes en remisión completa; HAMD-17≤7 (n=72)
* p < 0.001 vs remisión completa
*63 días
20 días
100908070605040302010
0
19
El Objetivo final del tratamiento antidepresivo es la Remisión completa.1
La Remisión completa implica una Ausencia de síntomas y un Restablecimiento de la
Funcionalidad.2
La Remisión es más que la ausencia de psicopatología. La Remisión es la Presencia de Normalidad1
Asintomático
Remisión Completa
Recuperación Funcional
1. Thase ME. J Clin Psychiatry. 1999;60 Suppl 22:35-62. Keller MB, JAMA 2003; 289(23):3152-60
20
Perspectivas diferentes ante un Objetivo común
Punto de corte en una escala de valoración de
la gravedad de los síntomas
Volver a hacer mi “Vida Normal”
Período de tiempo asintomático o con
pocos síntomas depresivos
21
Objetivo terapéutico, perspectiva del paciente
Factores identificados por el PACIENTE como muy importantes para determinar la REMISIÓN del Episodio Depresivo
% pacientes (n = 535)
Ausencia de síntomas de depresión 70,6%
Presencia de una salud mental positiva 77,3%
Vuelta a nivel normal de Funcionalidad en el trabajo, el hogar, el centro educativo, etc. 74,3%
Sentir un control de las emociones 71,9%
Buena funcionalidad 70,3%
Participar y disfrutar de las relaciones con familia/amigos 70,7
Sentirse como siempre, tener una vida “Normal” 75,6%
Zimmerman M et al. Am J Psychiatry 2006; 163:148-150
Determinantes de la Recuperación Funcional
• Antecedentes previos de Trayectoria funcional del paciente.• Nivel de estudios.• Nivel Socio-económico.
• Efectividad del Tratamiento.
• Menor tiempo hasta la Remisión (que sea lo más Temprana posible, en menos de 6 semanas).
• Remisión Completa de los síntomas depresivos.
• Mantenimiento de la remisión.Papakostas G. Am J Manag Care. 2009; 15:S316–21 23
Remisión Completa: Factor más fuertemente relacionado con un Funcionamiento Normal tras 6 meses de seguimiento
AD switch= cambio de antidepresivo durante el seguimientoSOFAS= Social and Occupational Functioning Assessment Scale.
0
*p < 0,05
*p < 0,05
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Odds Ratio
Remisión Completa vs. parcial
Formación universitaria: Sí vs. no
Hombre vs. mujer
AD switch1: Sí vs. no
Reducción 2 puntos en la puntuación escala HAMD-17
Edad
Factores asociados con alcanzar una Funcionalidad Normal (SOFAS ≥80) a los 6 meses
Romera I, et al. European Psychiatry 2010 24
Remisión Temprana y más Rápida Recuperación Funcional
Ciudad A, et al. Early Response and Early Remission as Predictors of Good Outcome of a Depressive Episode. J Clin Psychiatry 73:2, February 2012: 185-191.
Remisión Temprana: No presentar criterios de TDM y una puntuación de HAM-D17 ≤ 7 , en el transcurso de las 6 primeras semanas
Funcionamiento normal SOFAS ≥80
La remisión temprana se asoció con una
rápida recuperación funcional
100
90
80
70
60
50
40
Remisión tempranaSin remisión temprana
basal 6 semanas 3 meses 6 meses 12 meses
N=191
N=183N=180 N=174
N=191
N=719
N=725
N=708
N=694N=669
Evolución temporal de la puntuación media en la escala SOFAS, en función de que el paciente presentara o no Remisión Temprana
La Remisión Temprana se asoció con una Rápida Recuperación Funcional
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Calidad o Grado de la Remisión Completa y aún mejor Funcionalidad
Zimmerman M, et al. J Ner Ment Dis. 2005; 193 (3): 170-175
Los pacientes con un Mayor grado de remisión (HAMD-17= 0 - 2) tienen mejor Funcionalidad y Calidad de vida vs. pacientes con un HAMD-17= 3 - 7
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0Autovaloración
de la calidad de vida
May
or a
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ción
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ción
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Autovaloraciónde la incapacidad
HAM-D17 Resultados 3 - 7 HAM-D17 Resultados 0 - 2
a
a
a p<0.1
26
Mantenimiento de la Remisión Totaly Recuperación Funcional
Furukawa TA, Takeuchi H, Hiroe T, Mashiko H, Kamei K, Kitamura T, Takahashi K. Symptomatic recovery and social functioning in major depression. Acta Psychiatr Scand. 2001 Apr;103(4):257-61.
Funcionamiento normal GAS >70
Punt
uaci
ón e
n la
GAS
*ANOVA Mediciones repetidas para las puntuaciones en la GAS
*p<0,001
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0Línea basal
(n=95)Remisión:HAMD ≤ 7
(n=74)
Primer mes en Remisión
(n=53)
2 mesesconsecutivos en
Remisión con HAMD ≤ 7
(n=53)
6 meses consecutivos en
Remisión Recuperación
(n=20)
El Mantenimiento de la Remisión se asoció a mejoría significativa en la Funcionalidad
Funcionalidad Global (GAS) a lo largo del tiempo
GAS = Global Assessment Scale
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Mejoría en la Funcionalidad global Duloxetina vs. ISRS
Martinez JM, Katon W, Greist JH, Kroenke K, Thase ME, Meyers AL, Edwards SE, Marangell LB, Shoemaker S, Swindle R. Int Clin Psychopharmacol. 2012
*Pacientes con depresión moderada-severa (PHQ-9 ≥16 y QIDS-SR ≥20)Duloxetina (mg/día)= 60-120 ; ISRS (mg/día)= Citalopram (20-40), Fluoxetina(20-80 ), Paroxetina(20-50), Sertralina(50-200)Estudio aleatorizado abiertoPHQ-9: Patient Health Questionnaire nine-item. QIDS-SR: Quick Inventory of Depression Symptomatology Self-Report scale
Mej
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Duloxetina N = 270
ISRS N = 283
0
-5
-10
-15
-20
Mayor mejoría en la Funcionalidad con Duloxetina vs. ISRS
Se obtuvo una mayor mejoría en la Funcionalidad global (p=0.002), laboral (p=0.013), familiar (p= 0.015) y social (p= 0.005) en los pacientes tratados con Duloxetina vs. los tratados con ISRS
28
No alcanzar la Remisión Completa se asocia a …
29
Peor pronóstico de patologías comórbidas1
Peor calidad de vida2
Mayor presencia de síntomas residuales3
Peor pronóstic
o de la depresión
1
Mayores tasas de Recaídas5
Menor tiempo hasta la Recaída3
Deterioro funcional4
1. Keller MB. JAMA 2003; 289(23): 3152-60.2. Doraiswamy PM, et al. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9(4):423-8.3. Paykel ES, et al. Psychol Med 1995; 25(6): 1171-1180.4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry 1998;59:608-619..5. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998; 50(2-3): 97-108.
Conclusiones (I)
La persistencia de Síntomas No resueltos se asocia a un mayor riesgo de Recaídas, a un Peor Pronóstico, y a una mayor probabilidad de Cronificación de la enfermedad.
Los pacientes con Trastorno Depresivo Mayor (TDM) que logran alcanzar una Remisión Completa y Temprana de su sintomatología tienen mucha más probabilidad de alcanzar unos niveles de Funcionalidad Normal, que los pacientes que continuan presentando Síntomas No resueltos a pesar de estar en tratamiento antidepresivo.
El objetivo del tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor debiera ser la Remisión Completa del episodio, evitando la persistencia de Síntomas no resueltos y consiguiendo la Recuperación Completa de la Funcionalidad
30
Conclusiones (II)
Papakostas G. Am J Manag Care. 2009; 15:S316–21
“Cuanta mayor sea la efectividad del abordaje
terapéutico para resolver los síntomas de la
depresión, será más probable que el
tratamiento consiga la restauración de la
Funcionalidad psicosocial”
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¿ Conclusiones ?
“El alma resiste mucho mejor los dolores
agudos que la tristeza prolongada” Jean-Jacques Rousseau, 1712-17778
“Para la abeja laboriosa no hay tiempo
de estar triste” William Blake, 1757-1827
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Síntomas sin resolver y su impactoen la Funcionalidad del paciente con depresión
Dr. José Antonio Fernández BenítezServicio de Psiquiatría
Hospital Quirón Málaga
Intervalo Características
Escala para la evaluación global del funcionamiento (GAF)
0-100 Integrado en DSM-IV
Escala para la evaluación del funcionamiento social y ocupacional (SOFAS)
0-100 4 áreas: 1) Actividades sociales2) Relaciones personales 3) Autocuidado4) Conductas disruptivas o agresivas
Escala de discapacidad de Sheehan (SDS)
0-30 normalidad ≤ 6
Disability Assessment Schedule (WHO-DAS II)
0-100 6 dominios: comprensión / comunicación; autocuidado;
trabajo, act. domésticas; participación en la sociedad
Evaluación de funcionalidad (SDI)
Evaluación de funcionalidad (SOFAS)
Código (Nota: Deben utilizarse los códigos intermedios cuando sea posible, p. ej., 45, 68, 72)
Actividad superior en un amplio abanico de actividades.
Actividad buena y efectiva en todas las áreas.
Ligero deterioro de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., conflictos interpersonales poco frecuentes, retrasos escolares transitorios).
Algunas dificultades en la actividad social, laboral o escolar, aunque en líneas generales puede considerarse correcta; el individuo mantiene algunas relaciones interpersonales significativas.
Moderadas dificultades en la actividad social, laboral o escolar (p. ej. pocos amigos, conflictos con colegas o colaboradores).
Seria afectación de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., no tiene amigos, le resulta difícil mantener un empleo).
Deterioro importante en diversas áreas, por ejemplo, las relaciones laborales, escolares o familiares (p. ej., el hombre deprimido que evita a sus amigos, se muestra negligente con la familia y es incapaz de obtener un empleo; el niño que se pelea frecuentemente con otros más pequeños, se muestra contestatario en casa y fracasa en el colegio).
Incapaz de actividad en la mayor parte de las áreas (p. ej., se pasa el día en la cama; no tiene trabajo, casa ni amigos).
A veces no puede mantener la mínima higiene personal y es incapaz de vivir de forma independiente.
Incapacidad permanente para mantener la mínima higiene personal. No puede hacer nada sin perjudicarse a sí mismo o a los demás o sin una dosis considerable de apoyo externo (p. ej., cuidado y supervisión de una enfermera).
Información inadecuada.
100
91
51
50
40
31
30
21
20
11
10
1
0
41
90
60
61
81
80
71
70