josé fernando trebolle · abordaje quirúrgico del colon por cirugía laparoscópica 09 influencia...

2016 42

José Fernando Trebolle

Aplicación de la imagentridimensional a la cirugía

laparoscópica del colon: análisismorfométrico a partir de

reconstrucciones de TAC, estudioen cadáver y en vivo

Departamento

Director/es

Anatomía e Histología Humanas

Escolar Castellón, Juan de DiosGarcía Martínez, VirginioSánchez Margallo, Francisco Miguel

© Universidad de ZaragozaServicio de Publicaciones

ISSN 2254-7606

Director/es

Tesis Doctoral

Autor

Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA

Departamento

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ISSN 2254-7606

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Tesis Doctoral

Autor



Departamento

Director/es


ISSN 2254-7606

José Fernando Trebolle

APLICACIÓN DE LA IMAGENTRIDIMENSIONAL A LA CIRUGÍALAPAROSCÓPICA DEL COLON:

ANÁLISIS MORFOMÉTRICO A PARTIRDE RECONSTRUCCIONES DE TAC,ESTUDIO EN CADÁVER Y EN VIVO

Director/es

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Anatomía e Histología Humanas

Escolar Castellón, Juan de Dios García Martínez, Virginio

Sánchez Margallo, Francisco Miguel

Tesis Doctoral

Autor

2015


Departamento

Director/es


ISSN 2254-7606

Director/es

Tesis Doctoral

Autor



TESIS DOCTORAL

APLICACIÓN DE LA IMAGEN TRIDIMENSIONAL A LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DEL COLON.

ANÁLISIS MORFOMÉTRICO A PARTIR DE RECONSTRUCCIONES DE TAC.

ESTUDIO EN CADÁVER Y EN VIVO.

JOSÉ FERNANDO TREBOLLE

Departamento de Anatomía e Histología Humanas. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza.

CONFORMIDAD DE LOS DIRECTORES

Prof. Dr. D. Juan de Dios Escolar Castellón

Dr. D. Francisco Miguel Sánchez Margallo Prof. Dr. D. Virginio Enrique García Martínez

2015

!III

A mi familia, lo más importante que hay en mi vida.

! V

Agradecimientos

Al Prof. Juan de Dios Escolar Castellón, director de esta Tesis y amigo personal, por su apoyo constante, y por tantas horas de dedicación a este trabajo, sin las cuales, no hubiera sido posible su realización.

Al Dr. Francisco Miguel Sánchez Margallo, director de esta Tesis, por confiar en este trabajo, por transmitirme su experiencia investigadora para poder llevarlo a cabo, y por haberme permitido trabajar con los medios y el personal del CCMIJU.

Al Prof. Virginio Enrique García Martínez, director de esta Tesis, por su consejo y ayuda en el diseño, elaboración, y redacción de este trabajo, y por haber mostrado tanto interés en que saliera adelante.

Al Prof. Jesús Usón Gargallo, de quien partió la idea del proyecto. Por haber pensado en mí para desarrollarlo, por su apoyo incondicional y desinteresado, y por mostrarme que siendo ambicioso, y con esfuerzo, dedicación y constancia, es posible conseguir el éxito.

Al Dr. José Antonio Fatás Cabeza, por su implicación en este trabajo, por la confianza depositada en mi como cirujano, por haberme dado la oportunidad de formarme en cirugía laparoscópica con los mejores, y por tener tiempo para mí siempre que lo he necesitado.

A la Prof. Carmen López Sánchez, por su colaboración y ayuda en la elaboración de este trabajo, y en la redacción de los artículos científicos que lo acompañan.

A Juan Maestre Antequera, por su ayuda en el Estudio radiológico en cadáveres y en la reconstrucción tridimensional de las imágenes del mismo. A María Pérez Vela, por su magnífico diseño de portada. A todos los profesionales del Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón, en especial a los miembros de la Unidad de Laparoscopia, por sus constantes palabras de ánimo, y por sus consejos para la maquetación. A Eva Sequeira Jiménez, por hacer tan fáciles las estancias en Cáceres.

A la Prof. Encarna Rubio Aranda, por su colaboración en el diseño y análisis estadístico de este trabajo, y por su ayuda en la redacción del mismo.

A Mercedes Muñoz Escolá, por su consejo en la búsqueda bibliográfica y en la recogida de artículos científicos.

Al Servicio de Radiología del Hospital Royo Villanova de Zaragoza, en especial a la Dra. Alicia Blasco Satué y al Dr. Agustín Rodríguez Borobia, por su ayuda en la adquisición e interpretación de las imágenes de TAC.

! IV

A mis compañeros del Servicio de Cirugía General del Hospital San Pedro de Logroño, por los cinco magníficos años de residencia que pasé con ellos, donde me inculcaron la importancia del trabajo, el esfuerzo y el respeto a los pacientes para ser un buen profesional.

A mis compañeros del Servicio de Cirugía General del Hospital Royo Villanova de Zaragoza, por todo lo que me han enseñado y ayudado en los más de cuatro años de trabajo diario a su lado, por la paciencia que han tenido conmigo, y por el ánimo que me han transmitido durante el desarrollo de esta Tesis.

A todos mis amigos y amigas, del colegio, de la facultad, del hospital…por tantos y tan buenos momentos compartidos.

Y por supuesto a mi familia. A mis abuelos Enrique, Manuela, Pilar y Donato, porque su recuerdo me ayuda a intentar ser mejor cada día. A mis padres Rosa y Pepe, por haberme dado todo en la vida, por sus sacrificios a diario para hacerme feliz, y por ser un modelo de comportamiento para mí. A mi hermana María, por cuidarme tanto, por su confianza, por su complicidad, y por ser la mejor hermana que se podría tener. A mis tíos Ina y Enrique, por su cariño y sus consejos, y por los valores de trabajo, dedicación y educación que me han sabido inculcar. A Julia y a Tere, por aceptarme y tratarme desde el primer día como uno más. Y a mi mujer Isabel, por todos estos años a su lado, por quererme tal y como soy, por convertir en fácil lo difícil, y hasta lo que parece imposible, por creer tanto en mí, y por hacerme sentir tan especial cada día.

Esta Tesis ha sido posible gracias a todos vosotros.

!VII

Abreviaturas

(AE) ángulo esplénico

(AH) ángulo hepático

(AMI) arteria mesentérica inferior

(AMS) arteria mesentérica superior

(ESPINA) espina iliaca anterosuperior

(IMC) Índice de Masa Corporal

(PUBIS) sínfisis del pubis

(UDS) unión descendente-sigma

(UIC) unión ileocecal

(2D) dos dimensiones

(3D) tres dimensiones

!IX

Índice

Introducción 01

Revisión Bibliográfica y Estado actual del tema 03

Desarrollo embrionario del tubo digestivo 03

Anatomía del colon 05

Morfología externa 05

Fijaciones peritoneales 05

Vascularización arterial y drenajes venoso y linfático 06

Variabilidad anatómica de la vascularización arterial 08

Sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático y sistema neuroentérico 08

Abordaje quirúrgico del colon por cirugía laparoscópica 09

Influencia de los cambios de posición en la disposición de los órganos abdominales 11

Radiología aplicada al estudio de la anatomía del colon y su variabilidad 11

Reconstrucciones radiológicas 3D. Estudios morfométricos y aplicabilidad clínica 12

Estado actual del tema 13

Objetivos 15

Material y Método 17

Material 17

Hardware informático 17

Software informático para la recogida de datos y tratamiento de texto 17

!X

Población de estudio 17

Sistemas TAC 18

Material para la manipulación de cadáveres 18

Software informático para el tratamiento de imágenes 19

Método 19

Estudio radiológico en cadáveres 19

Estudio radiológico en pacientes 19

Descripción de los puntos y de las variables de medida 19

Procesado de imágenes radiológicas 21

Obtención de medidas 22

Análisis morfológico 24

Análisis morfométrico y estadístico 24

Resultados 25

Estudio radiológico en cadáveres 25


Análisis morfométrico 25

Relación de las variables morfométricas formadas por los puntos PUBIS - AMS - AMI 25

Relación de las variables morfométricas formadas por los puntos PUBIS - AH - AE 30

Relación de las variables morfométricas formadas por los puntos PUBIS - UIC - UDS 30

Relación de las variables morfométricas formadas por los puntos AMS - AH - AE 31

Relación de las variables morfométricas formadas por los puntos AMI - AH - AE 31

Estudio radiológico en pacientes 32


Análisis morfométrico y estadístico 32

! IX

Descripción de la muestra 32

Análisis de las variables morfométricas entre los grupos según el sexo 45

Análisis de las variables morfométricas entre los grupos según la edad 46

Análisis de las variables morfométricas entre los grupos según el IMC 47

Análisis de correlación entre la edad y el IMC y las variables morfométricas 49

Análisis de correlación entre las variables morfométricas 50

Discusión 51

Conclusiones 59

Resumen 61

Summary 62

Bibliografía 63 Textos 63

Artículos 64

Trabajos más relevantes del doctorando 71

Introducción !1

Introducción

Un buen conocimiento de la anatomía humana es un requisito básico para cualquier profesional de la medicina. Los cirujanos deben estar especialmente sensibilizados con esta cuestión, pues de ella depende en gran medida el éxito de sus intervenciones.

El colon, es un órgano que ha sido ampliamente estudiado desde el punto de vista anatómico. Los tratados clásicos han descrito de forma minuciosa su desarrollo embriológico (Langmann et al., 2004; Moore et al., 2008), la morfología de sus diferentes segmentos, y sus relaciones con estructuras adyacentes, ya sean vísceras o elementos óseos (Testut y Latarjet, 1958; Rouviere et al., 2005; Netter, 2013). Además, las disecciones en cadáver nos han ayudado a complementar este conocimiento expuesto en la literatura (Hounnou et al., 2002), siendo una parte fundamental en la enseñanza de esta disciplina en las facultades de Medicina.

La radiología clásica es una rama muy importante en la práctica clínica diaria. La anatomía radiológica del colon también es bien conocida hoy en día, y nos sirve para estudiar la gran variabilidad anatómica existente en este órgano (Ramachandran et al., 2009).

La t e cn o lo g í a d e r eco n s t r u cc ió n t r i d i m e n s i o n a l b a s a d a e n i m á g e n e s radiológicas, ya sean de tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN) o colonoscopia virtual, supone un paso más en este conocimiento (Bourgouin et al., 2012; Hirai et al., 2013; Hong et al., 2014), favoreciendo una mejor descripción anatómica del colon y una mayor precisión en

los diagnósticos de patologías sobre este órgano. Y permite ver, a través de comparativas entre diferentes sujetos, cómo pueden influir factores como la edad, el sexo o el volumen corporal en la disposición anatómica del colon (Iafrate et al., 2007; Khashab et al., 2009). Además, permite estudiar la anatomía del órgano modificando su posición de decúbito supino a decúbito prono, hecho que tiene una gran aplicabilidad en la práctica clínica (Kim et al., 2007; Punwani et al., 2009; Kim et al., 2011).

Por otra parte la laparoscopia es, en la actualidad, la técnica quirúrgica de elección sobre la mayoría de procedimientos quirúrgicos sobre el colon y el recto. Los beneficios de ésta frente a la cirugía abierta son bien conocidos (Weeks et al., 2002; COST Study Group, 2004), y es por ello por lo que los equipos quirúrgicos de los diferentes hospitales deben estar formados y habituados a estas técnicas (Barassaud et al., 2014).

El hecho de conocer la anatomía del colon en tres dimensiones, a partir de imágenes radiológicas, antes de la intervención quirúrgica, permite establecer estrategias preoperatorias que faciliten el abordaje y el desarrollo de la cirugía (Targarona et al., 2008; Killeen et al., 2010; Hirai et al., 2013).

La cirugía laparoscópica del colon precisa una serie de cambios de posición de la mesa quirúrgica para modificar la disposición de los órganos intraabdominales y facilitar la exposición del campo operatorio (Valverde y Mosnier, 2013; Pirlet et al., 2014). Estos cambios, junto a la modificación de la cavidad

2 Introducción

abdominal provocada por la insuflación de neumoperitoneo, condicionan una anatomía diferente a la clásicamente conocida.

Hay estudios que reproducen sobre el cadáver diferentes técnicas quirúrgicas del colon (Giger et al., 2008; Bonnet et al., 2013; Thum-umnuaysuk et al., 2013). Poder simular las condiciones reales de la cirugía laparoscópica del colon, y obtener una imagen tridimensional de la anatomía modificada, nos permite conocer la disposición del órgano antes y durante la cirugía, pues estos cambios producidos se pueden medir y analizar (Fernando Trebolle et al., 2014).

Hay que señalar, que la aplicabilidad de las reconstrucciones tridimensionales no se limita a la práctica clínica. Basándose en las mismas, es factible el desarrollo de modelos anatómicos virtuales y de modelos de simulación para una mejor enseñanza y entrenamiento en técnicas de cirugía laparoscópica (Trelease et al., 2008; Jones et al., 2015).

Con todo ésto, la hipótesis planteada en nuestro trabajo es demostrar si el colon sufre modificaciones en su anatomía y su disposición, y si éstas se pueden relacionar con la posición, el sexo, la edad y el índice de masa corporal.

Revisión Bibliográfica y Estado actual del tema !3

Revisión Bibliográfica y Estado actual del tema

Desarrollo embrionario del tubo digestivo

El celoma intraembrionario, primordio de las cavidades corporales, inicia su desarrollo al final de la tercera semana. En el comienzo de la cuarta aparece como una cavidad en forma de herradura, cuya curva representa la futura cavidad pericárdica, y las porciones laterales las futuras cavidades pleural y peritoneal. En la cuarta semana, durante el plegamiento del disco embrionario se unen entre sí las partes laterales del celoma en la cara ventral del embrión. Las partes derecha e izquierda se fusionan para formar la cavidad peritoneal (Netter, 2005; Moore et al., 2008).

Plegado el embrión, parte del saco vitelino queda incorporado formando parte del intestino primitivo. En el extremo cefálico y en el caudal quedan dos fondos de saco ciegos, el intestino anterior y el posterior, mientras que el intestino medio sigue unido al saco vitelino. Del intestino medio derivan el intestino delgado, desde el pedículo hepático, hasta los dos tercios proximales del colon transverso, recibiendo su riego de la arteria mesentérica superior (Langmann et al., 2004; Netter, 2005). Conforme el intestino medio se alarga forma un asa ventral en “U”, que se proyecta hacia los restos del celoma extraembrionario (hernia umbilical fisiológica), lo que sucede al inicio de la sexta semana, debido al insuficiente espacio en el abdomen por el gran tamaño del hígado. La rama craneal del intestino medio crece con rapidez y forma el asa de intestino delgado, y la parte caudal sufre pocos cambios

con excepción del desarrollo del divertículo cecal (primordio del ciego y del apéndice) (Langmann et al., 2004; Netter, 2005). Mientras se encuentra en el cordón umbilical, el asa del intestino medio gira 90 º en sentido contrario a las agujas del reloj alrededor del eje de la arteria mesentérica superior (Langmann et al., 2004; Jeong et al., 2009), lo que lleva la rama craneal del asa a la derecha y la porción caudal a la izquierda. En la décima semana el intestino regresa al abdomen. En primer lugar lo hace el delgado, pasando el duodeno por detrás de la arteria mesentérica superior, y ocupando la parte central del abdomen. Cuando hace lo propio el intestino grueso, éste sufre una rotación adicional de 180 º en sentido contrario a las agujas del reloj, ocupando más tarde la parte derecha del abdomen (Langmann et al., 2004; Netter, 2005).

Del intestino caudal derivan el tercio distal del colon transverso, el colon descendente, el sigma, el recto y la porción superior del conducto anal, recibiendo todos ellos la irrigación de la arteria mesentérica inferior. La porción terminal del intestino caudal es la cloaca que se divide por el tabique urorrectal en recto y parte craneal del conducto anal de manera dorsal y seno urogenital en forma ventral (Netter, 2005; Moore et al., 2008). Hacia la séptima semana se fusionan el tabique urorrectal con la membrana cloacal en lo que será el cuerpo perineal del adulto. Los dos tercios superiores del conducto anal del adulto derivan del intestino caudal y el tercio inferior lo hace a partir del proctodeo, depresión ectodérmica donde se ubica la

4 Revisión Bibliográfica y Estado actual del tema

membrana anal que se romperá al final de la octava semana. La unión del ectodermo del proctodeo y el endodermo del intestino caudal forma la línea pectínea (Netter, 2005; Moore et al., 2008).

La rotación del estómago y del duodeno origina la reubicación de éste último y del páncreas a la derecha, donde el colon los presiona contra la pared posterior del abdomen. Las capas adyacentes de peritoneo se fusionan y a continuación desaparecen (Figuras 1 y 2). En consecuencia, la mayor parte del duodeno y el páncreas se tornan retroperitoneales (Jeon et al., 2009; Jeong et al. 2009). La fijación del mesenterio dorsal a la pared posterior se modifica después de que el intestino regrese a la cavidad abdominal. En un primer momento está en un plano medio, y conforme crecen

se alargan, toman su posición final, y sus mesos son presionados contra la pared posterior del abdomen. El meso del colon ascendente se fusiona con el peritoneo parietal posterior y desaparece. La presión que ejerce el colon contra el duodeno hacia la pared posterior hace que se absorba la mayor parte del meso duodenal (Moore et al., 2008). Tras desaparecer el mesenterio del colon, el meso del abanico del intestino delgado adquiere una nueva línea de fijación que se extiende en dirección inferolateral desde la unión duodenoyeyunal hasta la línea íleocecal. El colon descendente se sitúa de forma retroperitoneal conforme su mesenterio se fusiona con el de la pared posterior izquierda del abdomen y desaparece (Figuras 3 y 4). El mesenterio del sigma se conserva, quedando en el adulto más corto (Netter, 2005).

Figura 4. Formación del epiplon mayor y mesocolon transverso y de la transcavidad de los epiplones (corte sagital). 1: epiplon mayor. 2: mesocolon transverso . 3: transcavidad de los epiplones (©Thieme, 2007).

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Figura 3. Fusión del meso del colon ascendente y descendente con el peritoneo parietal (corte transversal). 1: colon ascendente. 2: colon descendente. 3: intestino delgado y su meso.(©Thieme, 2007).

Figura 1. Disposición del hígado, estómago y bazo en la quinta semana de desarrollo. 1: hígado. 2: estómago. 3: bazo (©Thieme, 2007).

Figura 2. Disposición del hígado, estómago y bazo en la undécima semana de desarrolo, y formación de los epiplones mayor y menor, y del ligamento gastroesplénico. 1: hígado. 2: estómago. 3: bazo. 4: epiplon menor. 5: epiplon mayor. 6: ligamento gastroesplénico (©Thieme, 2007).

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Anatomía del colon

Morfología externa

El colon es la porción de tubo digestivo comprendida entre la válvula ileocecal y el recto. El conjunto de los segmentos cólicos se dispone en forma de marco en la cavidad abdominal (Testut y Latarjet, 1958; Rouviere et al., 2005; Netter, 2013). El ciego y el colon ascendente ocupan el flanco derecho, girando éste último a nivel del ángulo hepático. El colon transverso cruza el abdomen. La porción derecha de éste se sitúa casi en horizontal a lo largo de la curvatura mayor gástrica. El colon transverso izquierdo asciende hacia el hipocondrio, y el ángulo izquierdo (ángulo esplénico) ocupa una posición más profunda. El colon gira entonces en sentido inferior para descender por el flanco de ese lado (colon descendente). La porción terminal del colon izquierdo (sigma) describe un bucle de concavidad inferior hasta la unión con el recto, que se encuentra a la altura del promontorio sacro, considerando esta zona la parte proximal del recto, y la parte distal se localiza en el borde proximal del complejo esfinteriano anal (Testut y Latarjet, 1958; Sobotta et al., 2000; Corman, 2005; Gallot, 2006, Netter, 2013).

Son muchas las variaciones anatómicas que puede mostrar el marco cólico. El ciego puede situarse por delante de la región lumbar y del riñón. Otras veces sobresale por dentro del psoas y de los vasos iliacos externos, pudiendo descender hacia la pelvis (Rouviere et al., 2005; Sibileau et al., 2013). El colon transverso puede modificar su posición en función de la longitud del mismo. El sigma, según sea más o menos largo, puede ascender en la cavidad abdominal por delante de las asas de delgado y del colon descendente, o descender hasta el recto siguiendo la pared posterolateral izquierda en caso de que sea corto (Bhatnagar et al., 2004; Rouviere et al., 2005; Baessler et al., 2006; Alatise et al., 2013).

En su morfología externa, el colon presenta haustras que improntan en la luz en forma de pliegues semilunares. La superficie cólica está además recorrida por las tenias, que son la condensación de la capa muscular externa longitudinal. Del ciego al sigma existen tres, una anterior (en el borde libre) y las otras dos posterolaterales. A nivel del sigma, las tenias se reducen a dos, una anterior y otra posterior, para desaparecer un poco por debajo de la unión colorrectal. Unos fragmentos adiposos, los apéndices epiploicos, se insertan en las porciones derechas y sobre todo izquierdas del colon, a ambos lados de las tenias (Testut y Latarjet, 1958; Rouviere et al., 2005; Gallot, 2006; Drake, 2010).

Fijaciones peritoneales

El colon está rodeado por todas sus caras por la capa serosa peritoneal que lo une al peritoneo preaórtico, creando una lámina por la que discurren los vasos: el mesocolon (Corman, 2005; Rouviere et al., 2005,; Gallot, 2006; Netter, 2015). El mesocolon de los segmentos cólicos derechos e izquierdos, tras situarse en un plano frontal debido a la rotación del asa cólica primitiva, se adhiere durante el desarrollo embrionario a la pared abdominal. Su fusión con el peritoneo parietal posterior primitivo constituye las fascias de fijación derecha e izquierda (fascias de Toldt), que fijan por detrás los segmentos cólicos verticales derechos e izquierdos (Culligan et al., 2012; Barassaud et al., 2014). La fascia prerrenal se denomina fascia de Gerota y es una estructura resistente e independiente de la fascia de Toldt. El mesocolon transverso, más o menos largo e infiltrado por grasa, es libre y flotante, y cruza de derecha a izquierda. El transverso izquierdo no se exterioriza con tanta facilidad como el derecho, debido a que es más profundo. La raíz del mesocolon transverso marca el límite superior de la fijación y el repliegue de la hoja peritoneal sobre la pared posterior (Sobotta et al., 2000; Gallot, 2006; Jeong et al., 2009; Culligan et al., 2012). Cruza por delante la segunda porción del duodeno y la


cara anterior de la cabeza del páncreas, y después rodea el borde inferior de éste (Figura 5). El mesocolon pélvico también está libre. El límite inferior de la fascia de Toldt izquierda, oblicua en sentido inferolateral, constituye la raíz secundaria del mesosigma (Figura 5), la raíz primitiva, vertical, que fija en corto la porción terminal del sigma y la unión rectosigma (Gallot, 2006; Netter, 2013). La cara posterior del recto está revestida por un mesorrecto grueso e íntimamente adherido. Una capa fina de fascia de revestimiento cubre el mesorrecto y constituye una capa propia de fascia presacra, sobre la que se apone. La fascia endopélvica es una gruesa capa de peritoneo parietal que reviste las paredes y el suelo de la pelvis. La porción que se apone al periostio de la cara anterior del sacro es la fascia presacra. La fascia propia del recto es una fina condensación de la fascia endopélvica que envuelve el mesorrecto y se continúa distalmente para contribuir a los pedículos rectales laterales, estructuras que contienen la arteria rectal media y que se encuentran muy cerca de nervios autónomos. La fascia rectosacra o de Waldeyer es una gruesa

condensación de la fascia endopélvica que comunica la fascia presacra con la fascia propia a la altura de S4 y se extiende hasta el anillo anorrectal (Sobotta et al., 2000; De Calan et al., 2004; Rouviere et al., 2005). A nivel del transverso se encuentra la inserción del epiplon mayor. Pasa por delante del colon transverso y se fija lateralmente al diafragma por los ligamentos frenocólicos. Está formado por un repliegue del peritoneo del mesogastrio posterior que se desprende de la curvatura mayor gástrica, desciende por delante del colon y después asciende para adherirse a la cara superior del mesocolon transverso antes de unirse al peritoneo parietal posterior, de forma que limita la transcavidad de los epiplones (Corman, 2005; Rouviere et al., 2005; Jeon et al., 2009). Entre la curvatura mayor gástrica y el colon, fusionado con la hoja superior del mesocolon transverso, se denomina ligamento gastrocólico, que puede separarse sin afectar a la vascularización cólica, ya que se puede encontrar un plano avascular entre las hojas epiplóica y mesocólica, con más o menos facilidad (Sobotta et al., 2000; Gallot, 2006; Netter, 2013).

Vascularización arterial y drenajes venoso y linfático

Clásicamente se ha descrito una importante comunicación entre las grandes arterias y las ramas colaterales. El territorio de la arteria mesentérica superior termina en la porción distal del colon transverso y el de la mesentérica inferior comienza en la región de la flexura esplénica. Hay un gran vaso colateral, la arteria marginal, que comunica estas dos circulaciones y crea una arcada continua en el borde mesentérico del colon. Los vasos rectos de esta arteria se ramifican en intervalos cortos y perfunden directamente la pared intestinal (Testut y Latarjet, 1958; Sobotta et al., 2000; Rouviere et al., 2005; Netter, 2013). El trayecto de la arteria mesentér ica super ior en su t rayecto supramesentérico desciende por delante de la aorta y por detrás del páncreas y de la vena

Figura 5. Distribución del mesocolon y del meso del intestino delgado. 1: raíz del mesocolon transverso. 2: raíz del mesosigma. 3: meso del intestino delgado. (©Thieme 2007).


esplénica, a la izquierda y posterior a la vena mesentérica superior. En su trayecto intramesentérico desciende hacia abajo y hacia la derecha siguiendo la raíz del mesenterio. La arteria mesentérica superior irriga todo el intestino delgado y emite de 12 a 20 ramas yeyunales e ileales para el lado izquierdo y hasta 3 ramas cólicas principales para el lado derecho. La arteria ileocólica es la más constante y nutre el íleon terminal, el ciego y el apéndice. La arteria cólica derecha puede nacer directamente de la arteria mesentérica superior o bien como una rama de la arteria ilecólica o de la arteria cólica media. Nutre el colon ascendente y la flexura hepática y se comunica con la arteria cólica media a través de arcos arteriales marginales colaterales. La arteria cólica media es una rama proximal de la arteria mesentérica superior, que suele dividirse en una rama derecha y otra izquierda, que perfunden la porción proximal y distal del colon transverso respectivamente. La rama izquierda de la arteria cólica media puede perfundir también el territorio de la arteria cólica izquierda a través de una conducto colateral de la arteria marginal (Figura 6). La

arteria mesentérica inferior se origina en la aorta a la altura de L2-L3, discurriendo al principio del trayecto sobre ésta, y después sobre el psoas por dentro del uréter y de los vasos espermáticos, hasta que alcanza la iliaca primitiva, desde donde desciende por la raíz del mesocolon pelviano. La arteria cólica izquierda es la rama más proximal, que se dirige a la porción distal del colon transverso, la flexura esplénica y el colon descendente. De 2 a 6 ramas sigmoideas establecen arcadas colaterales con la arteria cólica izquierda, que perfunden el sigma y dan lugar a la arteria marginal. La arcada de Riolano es una colateral que comunica directamente la zona proximal de la arteria mesentérica superior con la zona proximal de la arteria mesentérica inferior. Su tamaño es muy variable, y el flujo puede ser anterógrado o retrógrado. La arter ia mesentérica inferior termina en la arteria rectal superior, localizada en el mesorrecto, donde se ramifica y vuelve a entrar en la submucosa rectal, formando un plexo submucoso en la zona distal del recto (Figura 7). La arteria rectal media, rama de la arteria ilíaca interna,

Figura 6. Recorrido y ramas de la AMS (©Thieme, 2007).

Figura 7. Recorrido y ramas de la AMI (©Thieme, 2007).


entra en el recto por la cara anterolateral. La arteria rectal inferior, rama de la arteria pudenda, atraviesa la fascia obturatriz, la fosa isquiorrectal y el esfínter externo del ano hasta llegar al conducto anal (Testut y Jacob 1986; Rouviere et al., 2005; Gallot, 2006; Netter, 2005; Towsend y Sabiston, 2013).

El drenaje venoso del colon forma una imagen especular con la perfusión arterial. El del colon transverso derecho y proximal desemboca en la vena mesentérica superior, que confluye con la vena esplénica para dar la vena porta. La parte distal del colon transverso, el colon descendente, el sigma y la mayor parte del recto drenan a la vena mesentérica inferior, que desagua en la vena esplénica, a la izquierda de la aorta. El conducto anal es drenado por las venas rectales media e inferior, que se dirigen a la vena ilíaca interna y luego a la vena cava inferior (Testut y Jacob, 1986; Corman, 2005; Rouviere et al., 2005).

El drenaje linfático también sigue la anatomía arterial. La pared del intestino grueso está nutrida por una abundante red de capilares linfáticos que drenan hacia conductos extramurales, paralelos a la conducción arterial. Los linfáticos del colon y de los dos tercios proximales del recto acaban drenando en la cadena ganglionar paraaórtica, que vacía en la cisterna del quilo. Los linfáticos que drenan la porción distal del recto y del conducto anal pueden drenar hacia los ganglios paraaórticos o lateralmente a través del sistema ilíaco interno hacia la cuenca ganglionar inguinal superficial. Los ganglios linfáticos se agrupan en niveles. Los epiplóicos se localizan a lo largo de la pared intestinal y en los apéndices epiplóicos. Los ganglios adyacentes a la arteria marginal son paracólicos Los ganglios intermedios se ubican a lo largo de las ramas principales de los grandes vasos sanguíneos. Los ganglios primarios se encuentran en las arterias mesentéricas superior e inferior (Rouviere, 1932; Testut y Jacob, 1986; Rouviere et al., 2005; Netter, 2005; Towsend y Sabiston, 2013).

Va r i a b i l i d a d a n a t ó m i c a d e l a vascularización arterial

Las variantes existentes en la irrigación del colon se han descrito en estudios en cadáver (Nelson et al . , 1988) y en estudios angiográficos (Horton y Fishman, 2002). Se ha descrito una inconstante arteria intermedia, presente en el 10 % de los casos desde la arteria mesentérica superior hasta la parte media del colon ascendente (García-Ruiz et al., 1996; Gallot, 2006). La arteria ileocólica y la cólica media pueden originarse en un corto tronco común en un 40 % de los casos (Nelson et al., 1988). De ésta última se ha descrito un origen a partir de la arteria esplénica (Amonoo-Kuofi et al., 1995). Según el grupo de Nelson, la disposición clásica de los vasos del colon izquierdo sólo estaría presente en el 16-30 % de los casos (Nelson et al., 1988), siendo lo más habitual, en un 66 % de las ocasiones, un tronco común del que parten una arteria cólica izquierda y una sigmoidea, proveniendo la vascularización del sigma de una arteria única (10 %), de dos arterias (58 %), de tres (28 %), o de cuatro (4 %) (Nelson et al., 1988). La arcada de Riolano se encontraría ausente en el 5 % de los casos a nivel del colon derecho (Nelson et al., 1988).

Sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático y sistema neuroentérico

Los nervios simpáticos preganglionares de D6 a D12 establecen sinapsis en los ganglios preaórticos. Luego, las fibras postsimpáticas viajan con los vasos sanguíneos hasta llegar al colon derecho y al transverso (Haines, 2013; Towsend y Sabiston, 2013). La inervación parasimpática del colon derecho y transverso proviene del nervio vago derecho. Las fibras parasimpáticas siguen a las ramas de la arteria mesentérica superior y establecen sinapsis en la pared del intestino. El colon izquierdo y el recto reciben la inervación simpática de los nervios esplácnicos lumbares preganglionares de L1 a L3. Estos hacen sinapsis en el plexo preaórtico, situado encima de la bifurcación


aórtica, y los elementos posganglionares siguen a las ramas de la arteria mesentérica inferior y de la arteria rectal superior hasta llegar al colon izquierdo, sigma y recto. La parte inferior del recto, el suelo de la pelvis y el conducto anal reciben ramos simpáticos posganglionares del plexo pélvico. El plexo pélvico se adhiere a las paredes laterales de la pelvis y se encuentra al lado de los pedículos laterales. Recibe ramos simpáticos del plexo presacro, que se condensan en el promontorio sacro y en los nervios hipogástricos izquierdo y derecho. Los nervios parasimpáticos pélvicos nacen de S2 a S 4 . L o s n e r v i o s p a r a s i m p á t i c o s preganglionares se unen con los simpáticos posganglionares después de que éstos emerjan de los orificios sacros. Estas fibras nerviosas, vehiculadas por el plexo pélvico, rodean e inervan la próstata, uretra, vesículas seminales, vejiga urinaria y músculos del suelo de la pelvis (Haines, 2013; Netter, 2013; Towsend y Sabiston, 2013).

El sistema neuroentérico juega un papel más importante que el simpático y el parasimpático en la regulación de la secreción, la función inmune, la inflamación y la motilidad colónica (Haines, 2013). Se trata de una compleja red de plexos neuronales interconectados en las diferentes capas de la pared del colon: el plexo subseroso, el plexo muscular longitudinal, el plexo de Auerbach, el plexo de la musculatura circular, el plexo de Cajal o muscular profundo, el plexo de Meissner, el plexo de la muscularis mucosa y el plexo mucoso. Además de éstos, existen pequeños grupos de células nerviosas que completan la red: las neuronas sensitivas, que actúan en los reflejos locales detectando cambios en la tensión de la pared muscular del colon, las neuronas asociativas o interneuronas, que interrelacionan entre todas las neuronas entéricas, las motoneuronas, excitatorias o inhibitorias, y las células intersticiales de Cajal, que actúan como marcapasos intestinal, como mediador de neurotransmisores, y formando parte de la regulación autonómica aferente del intestino (Grundi y Schemann, 2007).

Abordaje quirúrgico del colon por cirugía laparoscópica

La expansión de la cirugía de mínima invasión ha permitido que numerosas técnicas quirúrgicas se realicen hoy día por cirugía laparoscópica (Moreno et al., 2014). El abordaje del colon a través de estas técnicas fue considerado por primera vez en 1990 (Jacobs et al., 1991; Philips et al., 1992). A partir de 1994 se iniciaron varios ensayos a lea tor izados comparando la c i rugía laparoscópica con el clásico abordaje por cirugía abierta del cáncer de colorrectal, como fueron el Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection (COLOR) (COLOR Study Group, 2000; Hazebroek y COLOR Study Group, 2002; Van der Pas et al., 2013; Bonjer et al., 2015), el Clinical Outcomes of Surgycal Theraphy (COST) (Weeks et al., 2002; COST Study Group, 2004), el Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Patients with Colorectal Cancer (CLASICC) (Guillou et al., 2005; Jayne et al., 2007) y otros (Lacy et al., 2002). En las publicaciones realizadas se describió la técnica quirúrgica y quedó demostrada, no sólo la exigencia oncológica, sino una mejor calidad de vida postoperatoria en los pacientes intervenidos por cirugía laparoscópica, lo que estaba en relación con una una menor respuesta inflamatoria sistémica y una menor inmunosupresión (Ng et al., 2005).

La cirugía laparoscópica del colon necesita la insuflación de la cavidad abdominal con CO2 (Towsend y Sabiston, 2013). La creación de este neumoperitoneo provoca una serie de cambios hemodinámicos y respiratorios, a veces agravados por la posición que es preciso adoptar, y que deben ser manejados en el transcurso de la cirugía. El aumento que se produce en la presión intraabdominal con presiones por encima de 10 mmHg provoca una disminución del débito cardiaco de entre un 25 y un 35 % de su valor inicial, por una disminución de la precarga por presión de los grandes vasos abdominales, y un


aumento de las resistencias vasculares sistémicas (Targarona et al., 2010). A nivel respiratorio, la elevación del diafragma provocada por la mayor presión abdominal, limita la ventilación por disminución de la compliance pulmonar (Cinella, et al., 2013), aumentando la presión en la vía aérea, y favoreciendo la aparición de hipercapnia (Neudecker et al., 2002; Neuhaus y Watson, 2004). La perfusión del resto de órganos abdomina les t ambién es sens ib le a l neumoperitoneo cuando éste alcanza altas presiones, pudiendo haber una disminución de la diuresis por menor filtrado glomerular, o cierto grado de acidosis metabólica por disminución del pH intramucoso gástrico (Targarona et al., 2010).

La utilización de diferentes movilizaciones en la posición de la mesa quirúrgica se hace imprescindible para poder desarrollar la cirugía laparoscópica del colon. Así, para conseguir una buena exposición del mesocolon, es necesario colocar posición de Trendelenburg y decúbito lateral derecho o izquierdo (aproximadamente unos 15 º), en función de si se trata de una colectomía izquierda o derecha (Zollinger y Zollinger, 2003; Valverde y Mosnier, 2013; Pirlet et al., 2014).

El abordaje quirúrgico del colon derecho por vía laparoscópica se realiza habitualmente de medial a lateral. Tras realizar una inspección completa de la cavidad abdominal en busca de posibles adherencias o lesiones no conocidas que hayan podido pasar inadvertidas, deben retirarse hacia la izquierda las asas del intestino delgado y desplegar hacia arriba el epiplon mayor y el colon transverso (Valverde y Mosnier, 2013). Estas maniobras consiguen exponer el mesocolon derecho y transverso, y el íleon terminal, marcando así los límites de resección. El control vascular del pedículo ileocólico se debe realizar en su origen en la aorta (Figura 8). Para ello, con tracción vertical sobre el ciego, se abre la hoja peritoneal próxima a la zona del pedículo para hacer una disección individualizada de los vasos

ileocólicos (Towsend y Sabiston, 2013; Valverde y Mosnier, 2013). Posteriormente, se debe identificar el duodeno en su tercera porción y despegarlo por completo del plano del mesocolon antes de iniciar las maniobras de exéresis del mismo hasta la salida de la arteria cólica media. La sección del meso de los últimos 10 cm de íleon terminal y la movilización del ángulo hepático tras la apertura de la transcavidad de los epiplones, y la sección del peritoneo parietal derecho completan la disección (Zollinger y Zollinger, 2003; Valverde y Mosnier, 2013).

La cirugía del colon izquierdo y del recto se realiza con el mismo abordaje. La movilización se inicia a nivel de la vena

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Figura 9. Movilización medial del colon izquierdo a nivel de la vena mesentérica inferior durante una hemicolectomía izquierda laparoscópica (©2014 Elsevier Masson SAS). 1: vena mesentérica inferior.

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Figura 8. Clipaje del tronco íleocecoapendicular d u r a n t e u n a h e m i c o l e c t o m í a d e re c h a laparoscópica. 1: tronco íleocecoapendicular.


mesentérica inferior, incidiendo el peritoneo parietal posterior por detrás de la misma (Figura 9), disecando el ángulo esplénico en el plano de despegamiento de la fascia de Toldt izquierda y prolongando la disección hasta el polo inferior del bazo (Bonnet et al., 2013; Pirlet et al., 2014). El descenso del ángulo se c o m p l e t a s e c c i o n a n d o e l l i g a m e n t o esplenocólico una vez abierta la transcavidad de los epiplones, avanzando la disección hacia el peritoneo parietal. La ligadura de la arteria mesentérica inferior se realiza en el origen en la aorta tras la apertura peritoneal en el promontorio sacro (Pirlet et al., 2013), previa identificación del uréter izquierdo. Movilizado todo el mesocolon en el plano medial, la exéresis se completa seccionando la fascia de Toldt izquierda.

En el caso de tumores de recto, es necesario realizar una excisión completa del mesorrecto para cumplir la exigencia oncológica (Leroy et al., 2004; Townsend y Sabiston, 2013), la cual se debe realizar por el plano avascular de la fascia mesorrectal, y así conseguir una preservación nerviosa para que la calidad de vida del paciente no se vea afectada (Acar y Kuzu 2012).

Influencia de los cambios de posición en la disposición de los órganos abdominales

Se han descrito con la técnica quirúrgica de la colectomía laparoscópica cambios de posición en la mesa quirúrgica para así conseguir modificaciones en la colocación del paciente. El objeto de estos cambios es lograr una movilización de las asas intestinales y de los segmentos más móviles del colon (Bannenberg et al., 1994; Frame et al., 2011; Uematsu et al., 2012). Se han descrito cambios en la posición de otros órganos sólidos al modificar la posición del paciente a decúbito prono en procedimientos diagnósticos y en p l an teamien tos de t r a t amien tos con radioterapia (Kim et al . , 2007), o a “semiprono” en técnicas quirúrgicas, observando una movilización hacia abajo y

hacia la izquierda de los órganos circundantes del ligamento hepatoduodenal, como el estómago, el duodeno y algunos segmentos del colon durante la real ización de una hepatectomía derecha laparoscópica (Ikeda et al., 2013).

Otros estudios publicados, con series de colonoscopias virtuales en las que se necesita cambiar la posición de decúbito supino a decúbito prono para su correcta realización, muestran diferencias en la localización de los mismos puntos del colon al cambiar la posición (Punwani et al., 2009; Kim et al., 2011), si bien hay que considerar en estos casos que los cambios pueden estar influenciados por la necesaria distensión del marco cólico (Michel et al., 2007).

Radiología aplicada al estudio de la anatomía del colon y su variabilidad

Los métodos de diagnóstico por imagen son una parte fundamental en el conocimiento d e l a a n a t o m í a d e l c o l o n , d e s u vascularización, de la relación con los órganos adyacentes y de su variabilidad anatómica. Con enema de bario se ha descrito la morfología del marco cólico, determinando la variable longitud de los diferentes segmentos, y permitiendo valorar así la incidencia de determinadas patologías (Madiba et al., 2008).

A partir de imágenes habituales de TAC se han hecho diferentes estudios anatómicos del mesocolon y de su anatomía vascular, describiendo puntos de referencia que sirvan para un mejor conocimiento de las posibles vías de propagación de enfermedades de órganos adyacentes (Ramachandran et al., 2009).

Hoy día, gracias a la colonoscopia virtual, se ha conseguido un gran avance en el conocimiento de la anatomía colorrectal, pues permite obtener descripciones volumétricas de cada uno de los segmentos del marco cólico, que dan mucha más información que la


radiología convencional, e incluso que los estudios anatómicos en cadáver (Khashab et al., 2009).

Reconstrucciones radiológicas 3D. Estudios morfométricos y aplicabilidad clínica

La tecnología 3D ha supuesto un importante avance para el estudio radiológico y anatómico. El procesado de imágenes Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) de RMN o de TAC con softwares informáticos como 3D Slicer ® MedINRIA ® u OsiriX ® (Rosset et al., 2004; Volonté et al., 2013; Valeri et al . , 2015), consigue reconstrucciones tridimensionales que aportan datos anatómicos difíciles de obtener con las imágenes clásicas (Figura 10). Los modelos anatómicos tridimensionales, y los métodos de realidad virtual se han convertido hoy en día en prácticas herramientas de enseñanza y entrenamiento quirúrgico (Trelease y Rosset, 2008; Volonté et al., 2011). Las diferentes variantes de reconstrucción que ofrece el software OsiriX ®, ya sea la reconstrucción superficial, la reconstrucción volumétrica, o la reconstrucción a través de segmentación, crea imágenes 3D que mejoran en mucho la clásica visualización de estructuras anatómicas (Tam, 2010).

E l es tud io de l co lon con d ichas reconstrucciones ha permitido determinar la distribución normal de las medidas de los

diferentes segmentos, y ver de qué manera influyen factores como la edad, el sexo y el volumen corporal en aquellas. Khashab y su grupo describen en su estudio una mayor longitud en los segmentos intraperitoneales del colon, como son el colon transverso y el sigma, siendo las mujeres y los pacientes con índice de masa corporal menor de 25 los que presentaban una mayor longitud total del marco cólico (Khashab et al., 2009). Además, se han desarrollado modelos anatómicos a partir de imágenes reconstruidas de TAC, tomando como puntos de referencia la unión íleocecal, los ángulos hepático y esplénico del colon, y la unión del colon descendente y el sigma, acordes con los datos de influencia de los factores antes nombrados (Bourgouin et al, 2012). El análisis en tres dimensiones de la anatomía vascular del colon permite valorar desde cualquier ángulo la relación que tienen entre sí, y con los órganos adyacentes, los vasos arteriales y venosos, siendo la relación con la vena mesentérica superior la más estudiada (Spasojevic et al., 2011; Tajima et al., 2011; Hirai et al., 2013; Nesgaard et al., 2015).

La colonoscopia virtual que se realiza actualmente con los TAC multicorte, y que permite obtener reconstrucciones en tres dimensiones de las imágenes obtenidas, se ha convertido en una alternativa al estudio endoscopio clásico (Patel y Chang, 2015). Una puesta al día sobre la técnica e indicaciones, muestra una sensibilidad y especificidad similar a la colonoscopia en la detección de lesiones mayores de 1cm (Laghi, 2014). Para un mejor estudio de lesiones polipoides milimétricas, se han desarrollado softwares 3D a partir de imágenes de TAC-colonoscopia, que han mostrado tasas superiores en la detección de las mismas (Röotgen et al., 2005).

La aportación de la reconstrucción tridimensional de imágenes a la cirugía laparoscópica también ha sido importante. Las imágenes 3D, obtenidas a partir de RMN o de TAC, han sido utilizadas por diferentes grupos

Figura 10. Software informático OsiriX versión 6.0.2 para el procesado de imágenes DICOM.


como estudio preoperatorio en cirugía colorrectal (Killeen et al., 2010). Poder disponer antes de la cirugía de una reconstrucción de la pelvis ósea y del tumor a resecar, sobre todo en tumores de recto, permite obtener datos morfométricos, que junto a otros factores del paciente como la obesidad, ayudan a predecir la dificultad para llevar a cabo con éxito la intervención por vía laparoscópica (Boyle et al., 2005; Brannigan et al., 2006; Targarona et al., 2008).

Estado actual del tema

El desarrollo de la cirugía laparoscópica y de las técnicas de mínima invasión en patología colorrectal, y su instauración de forma habitual en los servicios quirúrgicos ha supuesto importantes beneficios para el paciente, con menor estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio y una recuperación más rápida (Weeks et al., 2002; COST Study Group, 2004).

El conocimiento de la anatomía del colon es básico para que la cirugía se desarrolle con éxito, lo que implica un estudio minucioso de la morfología del marco cólico y de sus relaciones con los órganos adyacentes. La anatomía del colon que se conoce bien en la actualidad es la estudiada en las clásicas descripciones y en las imágenes obtenidas durante las disecciones de cadáver (Testut y Latarjet, 1958; Netter, 2013). Se han hecho estudios morfométricos de la longitud total del marco cólico y de los diferentes segmentos que lo componen, todos ellos en cadáver, o durante el transcurso de cirugías por vía abierta (Saunders et al., 1995; Hounnou et al., 2004).

Desarrol lar una anatomía en t res dimensiones permite visualizar con mayor precisión la localización exacta de los distintos segmentos del colon, su extensión y sus relaciones vasculares. Se han descrito modelos anatómicos tridimensionales del colon a partir de imágenes de TAC y de colonoscopia virtual, definiendo puntos de referencia que se correlacionan con el sexo y la edad, y con parámetros morfológicos, como el índice de masa corporal, el perímetro abdominal o el diámetro de la pelvis ósea (Khashab et al., 2009; Bourgouin et al., 2012).

Y la reconstrucción 3D de elementos óseos en relación con el colon y el recto, ha permitido mejorar de forma preoperatoria el abordaje quirúrgico por vía laparoscópica de lesiones en estas regiones (Boyle et al., 2005; Brannigan et al., 2006; Gu et al., 2006; Targarona et al., 2008).

Las modificaciones que se producen en los diferentes segmentos del colon y en algunos órganos adyacentes, al realizar determinados cambios de posición durante la cirugía laparoscópica, y que dependen de las fijaciones peritoneales, y de la disposición de los mesos y de los elementos vasculares, no queda bien definida en la literatura.

La reconstrucción tridimensional a partir de imágenes de TAC de estas estructuras hace factible realizar una descripción y una morfometría de estos cambios, permitiendo ampliar el conocimiento anatómico y las posibilidades de abordaje quirúrgico, entrenamiento a base de simulación, y enseñanza de las mismas.

Objetivos !15

Objetivos

Los objetivos planteados en el trabajo son:

Objetivo fundamental

- Estudiar si el colon sufre modificaciones en su anatomía y su disposición en relación con la posición, el sexo, la edad y el índice de masa corporal.

Objetivos secundarios

Conceptuales

- Relacionar en el cadáver los cambios en la disposición de determinados puntos del colon con diferentes decúbitos posturales.

- Relacionar en el paciente estudiado variaciones en la anatomía del colon con el sexo.

- Relacionar en el paciente estudiado variaciones en la anatomía del colon con la edad.

- Relacionar en el paciente estudiado variaciones en la anatomía del colon con el índice de masa corporal.

Operativos

- Estudiar la anatomía del colon con reconstrucciones tridimensionales a partir de imágenes de TAC.

- Establecer en el colon diferentes puntos de referencia a partir de los cuales se realicen medidas que puedan ser procesadas como variables morfométricas cuantitativas.

Material y Método !17

Material y Método

El trabajo se ha desarrollado en el Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón (CCMIJU) de Cáceres, el Hospital Royo Villanova de Zaragoza y la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza. Colaboraron los profesionales de las Áreas de Enfermería, de Cirugía General y Diagnóstico por Imagen y la Unidad Científica de Laparoscopia del CCMIJU, los Servicios de Cirugía General y de Radiología, y la Biblioteca del Hospital Royo Villanova de Zaragoza, los Departamentos de Anatomía e Histología Humanas y de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza, y el Departamento de Anatomía, Biología Celular y Zoología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Extremadura.

Material

Hardware informático

Se empleó un ordenador personal MacBook Air 1,7 GHz Intel Core i5 Mac OS X Yosemite ® versión 10.10.5 de 4GB de RAM.

Software informático para la recogida de datos y tratamiento de texto

Se utilizaron los programas Numbers ® versión 3.5.3 y Microsoft ® Excel 2011 para Mac versión 14.5.3 para registrar en soporte informático los datos de ambos estudios en sendas tablas de trabajo. El tratamiento de texto se realizó con Pages ® versión 5.5.3, con Microsoft ® Word 2011 para Mac versión 14.5.3 y con Adobe ® Reader ® XI versión 11.0.12.

Población de estudio

Para el Estudio radiológico en cadáveres se utilizaron tres cadáveres humanos, dos mujeres (cadáveres 1 y 3) y un varón (cadáver 2) procedentes del depósito del CCMIJU (Figuras 11 y 12), embalsamados con la técnica de Thiel (Hunter et al., 2014; Balta et al., 2015). Se tuvieron en cuenta como criterios para su selección la ausencia de antecedentes quirúrgicos abdominales para no influenciar la anatomía normal del colon, y el buen estado de conservación.

Figura 11. Imagen del CADÁVER 1.

Figura 12. Visión laparoscópica de la cavidad abdominal del CADÁVER 1. 1: mesocolon transverso. 2: asa de intestino delgado.

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12

18 Material y Método

Para el Estudio radiológico en pacientes fueron seleccionados un total de 130 del Hospital Royo Villanova a los que se les realizó un TAC abdominal con contraste intravenoso entre el 1 de Enero de 2014 y el 20 de Marzo de 2014. La justificación clínica para la realización del TAC no debía tener influencia en la anatomía normal del colon y el informe radiológico, una vez realizada la prueba no debía mostrar patología a nivel de dicho órgano, ni describir hal lazgos intraabdominales que condicionaran cambios anatómicos en el mismo. Los casos que no cumplían estos requisitos no fueron incluídos en la muestra a estudio.

Sistemas TAC

Para la obtención de las imágenes de los cadáveres se empleó el TAC multicorte Philips Brilliance Helicoidal ® en el área quirúrgica del CCMIJU (Figura 13). Para obtener las imágenes de los pacientes del Hospital Royo Villanova se empleó el TAC multicorte Siemens Somatom Perspective 64 ® en el Servicio de Radiología de dicho hospital (Figura 14). Ambos realizaron los cortes de imagen a nivel abdominal a 3 mm de espesor.

Material para la manipulación de cadáveres

La colocación de los cadáveres en el TAC para conseguir los diferentes cambios de posición se realizó con cuñas de madera de 15 º de angulación. El neumoperitoneo precisó un insuflador a 15 mm de Hg de presión y su correspondiente aplicador, y se realizó con aguja de Veress periumbilical. Se colocaron cuatro trócares de 12 mm desechables en localización periumbilical, epigástrica y en ambas fosas ilíacas, para la introducción de una óptica de 0 º con cable de luz fría, y pinzas de agarre desechables en las series que precisaban manipulación del colon (Figura 15).

Figura 14. TAC Siemens Somatom Perspective ®.

Figura 13. TAC Philips Brilliance Helicoidal ®. Figura 15. Esquema de la colocación de trócares en el cadáver para la insuflación del neumoperitoneo y la manipulación del colon.

12mm

12mm 12mm

Veress + 12mm


Software informático para el tratamiento de imágenes

La recuperación de las imágenes de los cadáveres se realizó en formato DICOM directamente a un archivo de almacenamiento desde el TAC del CCMIJU. En el caso de los pacientes del Hospital Royo Villanova se hizo en el mismo formato a través de las plataformas Singo.vía ® e Indra Alma 3D ®. Las reconstrucciones en tres dimensiones de las imágenes de TAC se realizaron con OsiriX ® versión 6.0.2, siendo la modalidad de reconstrucción escogida la “3D reconstrucción superficial“ (Rosset et al., 2004; Tam, 2010). La edición de las imágenes ya reconstruídas se realizó con Adobe ® Photoshop ® Elements Editor versión 11.0. Para la obtención de medidas se empleó ImageJ ® versión 1.6.0. El almacenaje de las imágenes ya procesadas y editadas se realizó en los formatos .jpg, .mov y .obj.

Método

Estudio radiológico en cadáveres

Se estableció un protocolo de trabajo en diez series que se repitió en los tres cadáveres con diferentes grados de neumoperitoneo y de decúbitos posturales (Tabla 1). La Serie 01 (BASAL) fue realizada en decúbito supino sin neumoperitoneo, y se utilizó como referencia respecto a las otras series. El resto de series fueron realizadas con 15 mm de Hg de n e u m o p e r i t o n e o . L a S e r i e 0 2 (NEUMOPERITONEO) se realizó en decúbito supino. La Serie 03 (LATERAL DERECHO) se realizó con 15 º de decúbito lateral derecho. La Serie 04 (LATERAL IZQUIERDO) se realizó con 15 º de decúbito lateral izquierdo. En las siguientes series se aplicaron 15 º de T r e n d e l e n b u r g . L a S e r i e 0 5 (TRENDELENBURG) presentaba 15 º de T r e n d e l e n b u r g . L a s e r i e 0 6 ( T R E N D E L E N B U R G Y L AT E R A L DERECHO) asociaba 15 º de decúbito l a t e r a l d e r e c h o . L a S e r i e 0 7

( T R E N D E L E N B U R G Y L AT E R A L IZQUIERDO) asociaba 15 º de decúbito lateral izquierdo. En las tres últimas series se introdujo una manipulación del colon elevando el epiplon mayor y exponiendo el colon transverso. La Serie 08 (EPIPLON) sólo asociaba la elevación del epiplon a los 15 º de Trendelenburg. La Serie 09 (EPIPLON Y LATERAL DERECHO) añadió 15 º de decúbito lateral derecho. La Serie 10 (EPIPLON Y LATERAL IZQUIERDO) añadió 15 º de decúbito lateral izquierdo.

Estudio radiológico en pacientes

De cada paciente incluído en el estudio, se recogieron el sexo, la edad y el IMC, obteniendo la información, bien desde la historia clínica, o bien por entrevista personal. En 4 de los 130 pacientes (3,07 %) no se consiguió obtener el IMC. Estos datos permitieron hacer una subdivisión por grupos de sexo (hombres y mujeres), otra por grupos de edad (65 años o menores, y mayores de 65 años, teniendo en cuenta la mediana de edad de la muestra a estudio), y otra por grupos de IMC (normopeso si el IMC era menor de 24,99, sobrepeso si el IMC se encontraba entre 25 y 29,99, y obesidad si el IMC era mayor de 30).

Descripción de los puntos y de las variables de medida

Se consideraron diferentes puntos anatómicos de referencia de la anatomía ósea como puntos fijos, y de la anatomía del colon como puntos móviles. A partir de estos puntos se realizaron 15 medidas de longitud y de ángulo. Los puntos fueron las espinas ilíacas anterosuperiores (ESPINA), el punto medio de la sínfisis del pubis (PUBIS), la raíz de la arteria mesentérica superior (AMS), la raíz de la arteria mesentérica inferior (AMI), el ángulo hepático del colon, considerado como el punto más alto del colon en hemiabdomen derecho, en la zona de transición entre el colon ascendente y el colon transverso (AH), el ángulo esplénico del colon, considerado como


el punto más alto del colon en hemiabdomen izquierdo, en la zona de transición entre el colon transverso y el colon descendente (AE), la unión ileocecal, considerada como la entrada del íleon en el ciego (UIC), y la unión

descendente-sigma, considerada como el punto de transición entre el colon descendente y el sigma a nivel de la zona de entrada hacia la pelvis (UDS). Las medidas entre los diferentes puntos se detallan en la Figura 16.

Tabla 1. Series del protocolo de trabajo del Estudio radiológico en cadáveres, especificando presión de neumoperitoneo y grados de Trendelenburg y de decúbito lateral.

Figura 16. Localización de las variables propuestas en el estudio como puntos de referencia y como medidas de longitud y de ángulo. a: Puntos de referencia propuestos. b: Medidas de longitud propuestas: Longitud ESPINA - ESPINA (1). Longitud PUBIS - AMS (2). Longitud PUBIS - AMI (3). Longitud AMS - AMI (4). Longitud PUBIS - AH (5). Longitud PUBIS - AE (6). Longitud PUBIS - UIC (7). Longitud PUBIS - UDS (8). Longitud AMS - AH (9). Longitud AMS - AE (10). Longitud AMI - AH (11). Longitud AMI - AE (12). c: Medidas de ángulo propuestas: Ángulo AH - PUBIS - AE (13). Ángulo AH - AMS - AE (14). Ángulo AH - AMI - AE (15).

NEUMOPERITONEO TRENDELENBURG DECÚBITO LATERAL

Serie 01 0 mmHg 0 º 0 º BASAL

Serie 02 15 mmHg 0 º 0 º NEUMOPERITONEO

Serie 03 15 mmHg 0 º 15 º derecho LATERAL DERECHO

Serie 04 15 mmHg 0 º 15 º izquierdo LATERAL IZQUIERDO

Serie 05 15 mmHg 15 º 0 º TRENDELENBURG

Serie 06 15 mmHg 15 º 15 º derecho TRENDELENBURG Y LATERAL DERECHO

Serie 07 15 mmHg 15 º 15 º izquierdo TRENDELENBURG Y LATERAL IZQUIERDO

Serie 08 15 mmHg 15 º + elevación de epiplon 0 º EPIPLON

Serie 09 15 mmHg 15 º + elevación de epiplon 15 º derecho EPIPLON Y LATERAL DERECHO

Serie 10 15 mmHg 15 º + elevación de epiplon 15 º izquierdo EPIPLON Y LATERAL IZQUIERDO


Procesado de imágenes radiológicas

Se siguió la misma metódica para el procesado de las imágenes tanto del estudio radiológico en cadáveres como del estudio radiológico en pacientes. La obtención de la reconstrucción tridimensional del colon se consiguió convirtiendo el formato DICOM inicial de la imagen radiológica con OsiriX ®. Se realizó una segmentación completa de toda la superficie del colon en cada uno de los cortes de TAC (Figura 17), modificando su densidad de imagen (de -1024 a 500 pxs) para su correcta visualización en 3D (Figuras 18 y 19). Esta imagen se trató con Adobe ® Photoshop ® Elements Editor para una mejora de la calidad visual (Figura 20).

El propio programa OsiriX ® permitió o b t e n e r y a l m a c e n a r u n a reconstrucción tridimensional dinámica de toda la superficie del colon seleccionada.

Sobre la imagen tridimensional se localizaron los puntos ESPINA y PUBIS (Figura 21). Sobre los cortes axiales en 2D se localizaron los puntos AH, AE, UIC, UDS, AMS y AMI (Figuras 22, 23, 24, 25, 26 y 27) para su posterior visualización en la imagen tridimensional.

Esta imagen también fue tratada con Adobe ® Photoshop ® Elements Editor para una mejor localización de los puntos seleccionados (Figura 28).

Figura 17. Segmentación de la superficie del colon en imagen 2D.

Figura 18. Modificación de la densidad de la superficie del colon en imagen 2D.

Figura 19. Reconstrucción 3D de la superficie del colon.

F i g u r a 2 0 . M o d i f i c a c i ó n cromática de la reconstrucción 3D de la superficie del colon.

Figura 21. Localización de los puntos ESPINA y PUBIS en imagen 3D.

Figura 22. Localización del punto AH en imagen 2D.


Obtención de medidas

Con el software ImageJ ® se analizaron las imágenes con los puntos seleccionados. Se obtuvieron las medidas de longitud y de ángulo descritas en la Figura 16 (Figuras 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42 y 43). Las imágenes tridimensionales del estudio radiológico en cadáveres que se habían obtenido con cambio de posición, ya fuera decúbito lateral, Trendelenburg, o ambos, fueron analizadas previa rotación de las mismas hasta el plano frontal. Dichas medidas obtenidas en pixels (pxs) y en grados sexagesimales se reflejaron en una tabla de trabajo. De todos los TAC realizados en ambos estudios, y sobre el corte axial 1 de cada uno de ellos, se obtuvo la correlación pxs - cm, con el fin de extrapolar las medidas obtenidas a sistema métrico decimal. Éstas últimas se reflejaron en una segunda tabla de trabajo para su posterior análisis.

Figura 23. Localización del punto AE en imagen 2D.

Figura 24. Localización del punto UIC en imagen 2D.

Figura 25. Localización del punto UDS en imagen 2D.

Figura 26. Localización del punto AMS en imagen 2D.

Figura 27. Localización del punto AMI en imagen 2D.

Figura 28. Localización de los puntos seleccionados en imagen 3D.

Figura 29. Medida d e l o n g i t u d ESPINA - ESPINA.

Figura 30. Medida de longitud PUBIS - AMS.


Figura 31. Medida de longitud PUBIS - AMI.

Figura 32. Medida de longitud AMS - AMI.

Figura 33. Medida de longitud PUBIS - AH.

Figura 34. Medida de longitud PUBIS - AE.

Figura 35. Medida de ángulo AH - PUBIS - AE.

Figura 36. Medida de longitud PUBIS - UIC.

Figura 37. Medida de longitud PUBIS - UDS.

Figura 38. Medida de longitud AMS - AH.

Figura 39. Medida de longitud AMS - AE.

Figura 40. Medida de ángulo AH - AMS - AE.

Figura 41. Medida de longitud AMI - AH.

Figura 42. Medida de longitud AMI - AE.


Análisis morfológico

U t i l i z a n d o c r i t e r i o s ú n i c a m e n t e morfológicos, se realizó una descripción de la anatomía macroscópica del colon reconstruído en tres dimensiones. Las imágenes del colon de los tres cadáveres estudiados se describieron en la serie BASAL.

Las imágenes del colon de los 130 pacientes analizados se describieron en conjunto basando la relación del colon transverso respecto a la localización del ángulo hepático, según éste se encontrara por encima, a la misma altura o por debajo del mismo, para estudiar y evaluar la variabilidad anatómica existente.

Análisis morfométrico y estadístico

Las medidas obtenidas en los tres cadáveres se analizaron de forma descriptiva para evaluar los cambios observados en las mismas en función de la serie analizada, estudiando la influencia del neumoperitoneo y del cambio de posición. Se analizaron las modificaciones en las variables morfométricas de cada serie respecto a la serie BASAL de los tres cadáveres, agrupándolas para el análisis según los puntos PUBIS - AMS - AMI, PUBIS - AH - AE, PUBIS - UIC - UDS, AMS - AH -

AE y AMI - AH - AE. Se estudiaron cambios de entre un 5 y un 9,99 %, y cambios por encima de un 10 %. La variable de medida tomada como referencia fue la distancia ESPINA - ESPINA. Para minimizar el posible grado de distorsión que podía establecerse al modificar la posición de los cadáveres respecto al decúbito supino, se utilizó ésta para aplicar un factor de corrección en cada serie. Así, las diferencias observadas en esta variable tras reposicionar sucesivamente los cadáveres fueron inferiores al 2 ‰.

Para el análisis estadístico se utilizó el software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS ®) versión 22.0. La descripción de las variables cuantitativas se realizó con la media y la desviación típica (DT), o con el rango y el rango intercuartil (RI). Para realizar la comparativa entre dos variables cuantitativas se utilizaron las pruebas t de Student o U de Mann-Whitney según el resultado en las pruebas de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizó el análisis de la varianza (ANOVA), o la prueba de Kruskal-Wallis para comparar las diferencias entre los promedios o rangos de tres o más grupos, según las distribuciones siguieran una normal o no. Si al aplicar estos dos últimos test se c o n c l u í a q u e e x i s t í a n d i f e r e n c i a s estadísticamente significativas, se continuó con el análisis aplicando contrastes a posteriori dos a dos mediante el método de Bonferroni para muestras homocedásticas, o mediante la prueba T3 de Dunnett para muestras heterocedásticas en caso de haber utilizado el test ANOVA, o el estadístico U de Mann-Whitney en caso de haber utilizado la prueba de Kruskal-Wallis. Para cuantificar el grado de relación entre variables cuantitativas se utilizó el coeficiente de correlación lineal de Pearson (r), teniendo en cuenta el teorema central del límite para considerar la normalidad de la muestra. Un nivel de significación (p) <0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Figura 43. Medida de ángulo AH - AMI - AE.

Resultados 25

Resultados

Estudio radiológico en cadáveres

Las Figuras 44, 45 y 46 muestran las imágenes de la reconstrucción tridimensional del colon de los tres cadáveres en las 10 series establecidas en el protocolo de estudio. A través del enlace adjunto se puede acceder al vídeo que muestra la reconstrucción tridimensional dinámica de todas ellas.

https://youtu.be/42n92I-5gpo


El CADÁVER 1 mostró un colon de mayor volumen y con el segmento de colon transverso más redundante con respecto a los cadáveres 2 y 3, con una localización homogénea de los ángulos hepático y esplénico.

El CADÁVER 2 presentó un colon mucho menor en cuanto a longitud comparado con los cadáveres 1 y 3, sin observar una gran amplitud en ninguno de los segmentos, con una distancia mayor que en los otros cadáveres de los ángulos hepático y esplénico al pubis, y con una distribución muy lineal en las transiciones colon ascendente a colon transverso y colon descendente a sigma.

El CADÁVER 3 se caracterizó por presentar una unión ileocecal muy introducida en la pelvis, con un tramo corto de colon ascendente, y por lo tanto un ángulo hepático bajo, y un ángulo esplénico muy elevado respecto al anterior, adoptando una morfología muy angulada en el tercio final del segmento del colon transverso.

Análisis morfométrico

Se realizaron 450 mediciones. Respecto a la Serie 01 de los tres cadáveres, el resto de las series se modificaron entre el 5 % y el 9,99 % 204 resultados, y por encima del 10 % sólo 112. Todos los resultados se expresan en cm en la Tabla 2. Sólo se van a destacar los que se consideran significativos en su conjunto.

Relación de las variables morfométricas formadas por los puntos PUBIS - AMS - AMI

CADÁVER 1: La distancia PUBIS - AMS aumentó un 5 % en todas las series en las que se manipuló el cadáver, alcanzando el 10 % en las dos series que asociaron Trendelenburg y decúbito lateral derecho (Series 06 y 09). La distancia PUBIS - AMI aumentó un 5 % en la serie con Trendelenburg y decúbito lateral izquierdo (Serie 07), y en las tres series en las que se elevó el epiplon mayor exponiendo el colon transverso (Series 08, 09 y 10). Dicha distancia disminuyó un 5 % en la serie con decúbito lateral izquierdo (Serie 04). La distancia AMS - AMI aumentó un 5 % en todas l a s s e r i e s excep to en aque l l a s con Trendelenburg y decúbito lateral izquierdo (Serie 07) y con Trendelenburg y elevación del epiplon (Serie 08), alcanzando el 10 % en todas las series excepto en las que se elevó el epiplon (Series 08, 09 y 10), y en la que asoció Trendelenburg y decúbito lateral izquierdo (Serie 07).

CADÁVER 2: La distancia PUBIS - AMS sólo aumentó un 5 % en la serie con neumoperitoneo (Serie 02). La distancia PUBIS - AMI aumentó un 5 % en todas las

26 Resultados

Figura 44. Reconstrucciones Estudio radiológico en cadáveres. CADÁVER 1.

Resultados 27


28 Resultados


Resultados 29

Tabla 2. Medidas Estudio radiológico en cadáveres.

30 Resultados

series. La distancia AMS - AMI disminuyó un 10 % en todas las series excepto en la serie sólo con neumoperitoneo (Serie 02), en la que la disminución fue del 5 %.

CADÁVER 3: Las distancia PUBIS - AMS y PUBIS - AMI no alcanzaron modificaciones reseñables. La distancia AMS - AMI aumentó hasta un 10 % en todas las series excepto en la serie con decúbito lateral izquierdo (Serie 04).

Relación de las variables morfométricas formadas por los puntos PUBIS - AH - AE

CADÁVER 1: No hubo modificaciones significativas ni en las distancias PUBIS - AH, ni PUBIS - AE, ni en el ángulo AH - PUBIS - AE.

CADÁVER 2: La distancia PUBIS - AH sólo se modificó con una disminución del 5 % en la serie con Trendelenburg y elevación del epiplon sin decúbito lateral (Serie 08). La distancia PUBIS - AE aumentó un 5 % en las tres series con elevación del epiplon (Series 08, 09 y 10), alcanzando el 10 % en la serie con decúbito lateral derecho (Serie 09). El ángulo AH - PUBIS - AE disminuyó un 5 % en las series con Trendelenburg y decúbito lateral derecho e izquierdo (Serie 06 y 07) y hasta un 10 % en la serie con Trendelenburg y elevación del epiplon sin decúbito lateral (serie 08).

CADÁVER 3: La distancia PUBIS - AH se modificó un 5 % en las series que aplicaron Trendelenburg, elevación de epiplon y decúbito lateral, aumentando en el derecho (Serie 09) y disminuyendo en el izquierdo (Serie 10). La distancia PUBIS - AE aumentó hasta un 10 % en las series con elevación del epiplon (Series 08, 09 y 10). El ángulo AH - PUBIS - AE aumentó un 5 % únicamente en la serie con neumoperitoneo (Serie 02), y disminuyó un 5 % en las tres series en las que hubo elevación del epiplon (Series 08, 09 y 10) y hasta un 10 % al aplicar los decúbitos laterales tanto del lado derecho como del lado izquierdo (Series 09 y 10).

Relación de las variables morfométricas formadas por los puntos PUBIS - UIC - UDS

CADÁVER 1: La distancia PUBIS - UIC a u m e n t ó u n 5 % e n l a s e r i e c o n neumoperitoneo (Serie 02), y disminuyó un 5 % con decúbito lateral derecho con y sin T r e n d e l e n b u r g ( S e r i e s 0 6 y 0 3 respectivamente), con Trendelenburg sin d e c ú b i t o l a t e r a l ( S e r i e 0 5 ) , y c o n Trendelenburg, elevación del epiplon y decúbito lateral izquierdo (Serie 10), disminuyendo en esta última serie hasta un 10 %. La distancia PUBIS - UDS disminuyó un 5 % en la serie con neumoperitoneo (Serie 02) y en la serie con decúbito lateral derecho sin Trendelenburg (Serie 03) y con Trendelenburg (Serie 06). Esta distancia aumentó un 5 % sólo en la serie que aplicó Trendelenburg, elevación del epiplon y decúbito lateral izquierdo (Serie 10).

CADÁVER 2: La distancia PUBIS - UIC aumentó un 5 % en todas las series que aplicaron algún decúbito, llegando este aumento a un 10 % en la serie con Trendelenburg (Serie 05), y en las tres series con decúbito lateral izquierdo (Series 04, 07 y 10). La distancia PUBIS - UDS disminuyó un 5 % en las series con decúbito lateral izquierdo (Serie 04), Trendelenburg y ambos decúbitos (Series 06 y 07) y Trendelenburg, elevación del epiplon y decúbito lateral derecho (Serie 09), y hasta un 10 % en la serie con Trendelenburg (Serie 05) y en la serie con Trendelenburg, elevación del epiplon y decúbito lateral izquierdo (Serie 10).

CADÁVER 3: Todas las series con manipulación aumentaron la distancia PUBIS - UIC un 5 %, y hasta un 10 % las tres series con decúbito lateral del lado derecho (Series 03, 06 y 09) y la serie con Trendelenburg y elevación de epiplon mayor sin ningún decúbito (Serie 08). La distancia PUBIS - UDS únicamente disminuyó un 5 % en la serie que aplicó Trendelenburg y decúbito lateral del lado izquierdo (Serie 07).

Resultados 31

Relación de las variables morfométricas formadas por los puntos AMS - AH - AE

CADÁVER 1: La distancia AMS - AH se modificó un 10 % en todas las series excepto en la serie con Trendelenburg, elevación del epiplon y decúbito lateral izquierdo (Serie 10). Disminuyó en la serie con decúbito lateral izquierdo (Serie 04), y aumentó en todas las demás. La distancia AMS - AE disminuyó un 10 % en todas las series en las que se manipuló el cadáver. El ángulo AH - AMS - AE aumentó un 10 % igualmente en las mismas series.

CADÁVER 2: La distancia AMS - AH aumentó un 5 % en las dos series con decúbito lateral (Series 03 y 04), llegando al 10 % con el decúbito lateral izquierdo (Serie 04), y en las tres series con elevación del epiplon mayor (Series 08, 09 y 10), alcanzando el 10 % en las dos primeras (Series 08 y 09). Esta distancia disminuyó un 5 % en las series con Trendelenburg (Serie 05) y Trendelenburg y decúbito lateral izquierdo (Serie 07). La distancia AMS - AE disminuyó un 10 % en la serie con neumoperitoneo (Serie 02) y un 5 % en la serie con decúbito lateral derecho (Serie 03). Esta distancia aumentó un 5 % al elevar el epiplon con Trendelenburg (Serie 08) y al aplicar decúbito lateral derecho (Serie 09). El ángulo AH - AMS - AE aumentó un 10 % en las series con neumoperitoneo, y decúbito lateral izquierdo (Series 02 y 04), y sólo un 5 % con el decúbito lateral derecho (Serie 03). En las tres series con elevación del epiplon mayor dicho ángulo disminuyó un 10 % (Series 08, 09 y 10).

CADÁVER 3: La distancia AMS - AH se modificó un 5 % con excepción de las series con decúbito lateral derecho, Trendelenburg y Trendelenburg y decúbito lateral izquierdo (Series 03, 05 y 07). Aumentó un 10 % con Trendelenburg y elevación del epiplon con y sin decúbito lateral izquierdo (Series 10 y 08), y disminuyó con dichas modificaciones y decúbito lateral derecho (Serie 09). La distancia AMS - AE aumentó un 10 % con los

decúbitos laterales sin Trendelenburg (Series 03 y 04) y con Trendelenburg y movilización del epiplon sin decúbito lateral y con decúbito lateral izquierdo (Series 08 y 10), y sólo un 5 % con el epiplon elevado y decúbito lateral derecho (Serie 09). El ángulo AH - AMS - AE disminuyó un 5 % con Trendelenburg y elevación del epiplon (Serie 08) y un 10 % al aplicar decúbito lateral derecho (Serie 09).

Relación de las variables morfométricas formadas por los puntos AMI - AH - AE

CADÁVER 1: La distancia AMI - AH disminuyó un 10 % en todas las series con decúbito lateral izquierdo (Series 04, 07 y 10), y sólo un 5 % en la serie con Trendelenburg, elevación del epiplon y decúbito lateral derecho (Serie 09). La distancia AMI - AE sólo sufrió modificaciones del 5 %, aumentando al aplicar decúbito lateral izquierdo (Serie 04), y disminuyendo con decúbito lateral derecho con y sin Trendelenburg (Series 03 y 06), y con Trendelenburg y decúbito lateral izquierdo (Serie 07). El ángulo AH - AMI - AE disminuyó un 10 % al aplicar decúbito lateral izquierdo (Serie 04) y Trendelenburg y decúbito lateral derecho (Serie 06) y aumentó un 10 % con Trendelenburg y decúbito lateral izquierdo (Serie 07), y con Trendelenburg y elevación del epiplon mayor (Serie 08). Al aplicar decúbito lateral derecho con el epiplon elevado la modificación sólo fue del 5 %.

CADÁVER 2: La distancia AMI - AH aumentó un 5 % en las se r ies con neumoperitoneo y ambos decúbitos laterales (Series 02, 03 y 04) y en las tres series con elevación del epiplon (Series 08, 09 y 10), y disminuyó en la serie con Trendelenburg y decúbito lateral izquierdo (Serie 07). Dicha distancia aumentó un 10 % en la serie con decúbito lateral izquierdo (Serie 04) y en las series con Trendelenburg y elevación del epiplon con y sin decúbito lateral derecho (Series 09 y 08). En la distancia AMI - AE hubo un descenso del 10 % en todas las series salvo en las que se elevaba el epiplon mayor

32 Resultados

(Series 02, 03, 04, 05, 06 y 07). El ángulo AH - AMI - AE se modificó un 5 % en todas las series excepto en la serie con Trendelenburg, elevación de epiplon y decúbito lateral izquierdo (Serie 10). Hubo un aumento del 10 % en las dos series con neumoperitoneo y decúbito lateral (Series 03 y 04), y una disminución del 10 % en la serie con Trendelenburg, elevación del epiplon y decúbito lateral derecho (Serie 09).

CADÁVER 3: La distancia AMI - AH aumentó un 5 % en todas las series con decúbito lateral derecho (Series 03, 06 y 09) y un 10 % en la serie con Trendelenburg y elevación de epiplon sin decúbito lateral (Serie 08). Dicha distancia diminuyó un 10 % en la serie con decúbito lateral izquierdo (Serie 04), y sólo un 5 % al aplicar Trendelenburg (Serie 05), y Trendelenburg y decúbito lateral izquierdo (Serie 07). La distancia AMI - AE aumentó un 5 % salvo en las series con decúb i to l a t e r a l de recho con y s in Trendelenburg (Series 06 y 03), y un 10 % en la serie con decúbito lateral izquierdo (Serie 04), y en las tres series con elevación del epiplon (Series 08, 09 y 10). El ángulo AH - AMI - AE disminuyó un 10 % en las tres series con elevación del epiplon (Series 08, 09 y 10).

Estudio radiológico en pacientes

Las Figuras 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54 y 55 muestran las imágenes de la reconstrucción tridimensional del colon de los 130 pacientes incluidos en el estudio. A través del enlace adjunto se puede acceder al vídeo que muestra la reconstrucción tridimensional dinámica de todos ellos.

https://youtu.be/EFoUwDZVwL4


El análisis individual con criterios morfológicos de los 130 casos mostró una gran va r i ab i l i dad ana tómica en e l co lon reconstruido. 57 (43,84 %) mostraron un colon transverso por encima del ángulo hepático, 28 (21,53 %) lo mostraron a la misma altura, y 45 (34,61 %) lo mostraron por debajo.

Análisis morfométrico y estadístico

En las Tablas 3, 4 y 5 se muestran los resultados en cm de las medidas realizadas en los 130 casos estudiados.

Descripción de la muestra

El estudio constó de 130 pacientes, de los que 75 (57,69 %) fueron hombres y 55 (42,31 %) fueron mujeres. La edad media de la muestra a estudio fue de 64,32 ± 16,41 años y el IMC medio de 28,41 ± 5,49. En el grupo de 75 hombres la edad media fue de 63,40 ± 15,43 años, y el rango de IMC de 28,53 (RI: 5,71). En el grupo de 55 mujeres la edad media fue de 65,54 ± 17,72 años, y el rango de IMC de 24,09 (RI: 8,56). No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos (Gráfico 1).

Gráfico 1. Variables edad e IMC según el sexo. 1: Hombres. 2: Mujeres. a: edad. b: IMC.

1 2

aa

b b

Resultados 33

Figura 47. Reconstrucciones Estudio radiológico en humanos vivos. Casos 1-15.

34 Resultados


Resultados 35


36 Resultados


Resultados 37


38 Resultados


Resultados 39


40 Resultados


Resultados 41


42 Resultados

Tabla 3. Medidas Estudio radiológico en humanos vivos. Casos 1-50.

Resultados 43


44 Resultados


Resultados 45

Análisis de las variables morfométricas entre los grupos según el sexo

Al comparar las variables morfométricas entre los grupos de hombres y mujeres, se observó que en el grupo de mujeres sólo 4 de las mismas fueron superiores al grupo de hombres, de las que la distancia PUBIS - AMI (16,62 vs. 17,98 cm) y el ángulo AH - AMI - AE (105,21 vs. 106,28 º) tuvieron significación estadística, no siendo así en las distancias ESPINA - ESPINA y PUBIS - AMS. El resto de variables morfométricas fueron superiores en el grupo de hombres encontrando significación estadística en las distancias AMS - AMI (7,14 vs. 6,32 cm), PUBIS - AE (29,70 vs. 27,76 cm), PUBIS - UIC (14,63 vs. 12,75 cm), AMS - AE (10,92 vs. 7,06 cm), AMI - AH (11,28 vs. 9,60 cm) y AMI - AE (14,54 vs. 11,38 cm) (Gráfico 2, Tabla 6).

Grá$ico 2. Variables morfométricas según el sexo, expresadas en las barras en orden según la tabla 6. 1: hombres. 2: mujeres.

Tabla 6. Variables morfométricas según el sexo. *: Test t de Student (estadístico t). **: Test U de Mann-‐Whitney (estadístico Z).

HOMBRES MEDIA ± DT RANGO (RI)

MUJERES MEDIA ± DT RANGO (RI)

test p

ESPINA - ESPINA 21,07 ± 2,32 21,48 ± 2,27 -0,869* 0,386

PUBIS - AMS 23,71 ± 2,66 24,36 ± 1,75 -1,766* 0,80

PUBIS - AMI 16,62 ± 2,24 17,98 ± 1,70 -3,904* <0,001

AMS - AMI 7,14 ± 1,07 6,32 ± 1,22 3,688* <0,001

PUBIS - AH 24,25 ± 4,09 22,75 ± 3,38 2,161* 0,33

PUBIS - AE 29,70 ± 3,63 27,76 ± 3,35 2,88* 0,005

AH - PUBIS - AE 38,79 ± 7,71 36,50 ± 5,69 1,844* 0,67

PUBIS - UIC 14,63 ± 3,56 12,75 ± 3,45 2,948* 0,004

PUBIS - UDS 14,76 ± 1,83 14,33 ± 2,01 1,247* 0,215

AMS - AH 9,38 ± 2,51 9,28 ± 1,85 0,286* 0,776

AMS - AE 10,92 (2,99) 7,06 (2,75) -4,851** <0,001

AH - AMS - AE 79,12 (24,25) 83,64 (29,70) -0,497** 0,619

AMI - AH 11,28 ± 3,00 9,60 ± 2,42 3,385* 0,001

AMI - AE 14,54 ± 2,54 11,38 ± 2,92 6,285* <0,001

AH - AMI - AE 105,21 (22,95) 106,28 (39,74) -3,598** <0,001

1 2

46 Resultados

Análisis de las variables morfométricas entre los grupos según la edad

Al comparar las variables morfométricas entre los grupos de 65 años o menores y mayores de 65 años, se observó que de las 4 que mostraron diferencias estadísticamente significativas, las distancias ESPINA - ESPINA (20,55 vs. 21,96 cm), y PUBIS - AMS (9,10 vs. 10,95 cm) y el ángulo AH - PUBIS - AE (36,05 vs. 39,12 º) fueron mayores en el grupo de más de 65 años de edad, siendo la distancia PUBIS - AMI (17,61 vs. 16,81 cm) mayor en el grupo de menos de 65 años de edad (Gráfico 3, Tabla 7).

Grá$ico 3. Variables morfométricas según la edad, expresadas en las barras en orden según la tabla 7. 1: ≤ 65 años. 2: > 65 años.

Tabla 7. Variables morfoméricas según la edad. *: Test t de Student (estadístico t). **: Test U de Mann-Whitney (estadístico Z).

≤ 65 AÑOS MEDIA ± DT RANGO (RI)

> 65 AÑOS MEDIA ± DT RANGO (RI)

test p

ESPINA - ESPINA 20,55 ± 2,21 21,96 ± 2,17 -3,671* <0,001

PUBIS - AMS 9,10 (2,52) 10,95 (3,10) -2,375** 0,018

PUBIS - AMI 17,61 ± 1,91 16,81 ± 2,31 2,148* 0,034

AMS - AMI 6,81 ± 1,21 6,70 ± 1,20 0,516* 0,607

PUBIS - AH 23,25 ± 4,20 24,00 ± 3,64 -1,090* 0,278

PUBIS - AE 29,39 ± 3,64 28,41 ± 3,61 1,545* 0,125

AH - PUBIS - AE 36,05 ± 6,12 39,12 ± 7,65 -2,531* 0,013

PUBIS - UIC 13,59 ± 3,73 13,99 ± 3,45 -0,633* 0,528

PUBIS - UDS 14,43 ± 1,90 14,70 ± 1,94 -0,807* 0,421

AMS - AH 8,91 ± 2,40 9,61 ± 2,12 -1,768* 0,080

AMS - AE 9,25 ± 2,15 9,25 ± 2,27 0,002* 0,998

AH - AMS - AE 76,19 (25,90) 83,49 (30,45) -0,761** 0,446

AMI - AH 9,84 ± 3,00 11,16 ± 2,72 -2,632* 0,10

AMI - AE 13,25 ± 3,15 13,15 ± 3,06 0,183* 0,855

AH - AMI - AE 124,43 (30,81) 108,23 (24,91) -0,400** 0,689

1 2

Resultados 47

Análisis de las variables morfométricas entre los grupos según el IMC

Al comparar las variables morfométricas entre los grupos normopeso, sobrepeso y obes idad , se observaron d i fe renc ias estadísticamente significativas en las distancias ESPINA - ESPINA (20,43 vs. 21,38 vs. 21,75 cm), AMS - AMI (6,35 vs. 6,92 vs. 7,00 cm), PUBIS - AH (15,15 vs. 18,55 vs. 15,87 cm), PUBIS - UIC (12,03 vs. 14,13 vs. 14,92 cm), PUBIS - UDS (8,31 vs. 7,79 vs. 10,62 cm), AMS - AE (8,31 vs. 9,62 vs. 9,56 cm), AMI - AH (8,85 vs. 10,97 vs. 11,49 cm), AMI - AE (11,86 vs. 13,89 vs. 13,50 cm), y en el ángulo AH - AMI - AE (115,04 vs. 96,86 vs. 95,81 º)(Gráfico 4, Tabla 8).

En las variables morfométricas comentadas

anteriormente que mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos, se aplicaron los test de contrastes a posteriori dos a dos. Las distancias ESPINA - ESPINA y AMS - AMI mostraron significancia estadística al comparar los grupos normopeso y obesidad. La distancia AMI - AE mostró significancia entre los grupos normopeso y sobrepeso. Las distancias PUBIS - AH, PUBIS - UIC, AMS - AE, AMI - AH y el ángulo AH - A M I - A E m o s t r a r o n d i f e r e n c i a s estadísticamente significativas al comparar los grupos normopeso y sobrepeso, y normopeso y obesidad. Sólo la distancia PUBIS - UDS mos t ró d i f e r enc i a s e s t ad í s t i camen te significativas al comparar los grupos normopeso y sobrepeso, normopeso y obesidad, y sobrepeso y obesidad (Tabla 9).

Grá$ico 4. Variables morfométricas según el IMC, expresadas en las barras en orden según la tabla 8. 1: normopeso. 2: sobrepeso. 3: obesidad.

1 2 3

48 Resultados

Tabla 8. Variables morfométricas según el IMC. *: Test ANOVA (estadístico F) . **: Test Kruskal-‐Wallis (estadístico KW).

Tabla 9. Variables morfométricas según el IMC tras aplicar los contrastes a posteriori a aquellas con signi$icación estadística,. *: método Bonferroni. **: estadístico U de Mann-‐Whitney. ***: prueba T3 de Dunnett.

NORMOPESO MEDIA ± DT RANGO (RI)

SOBREPESO MEDIA ± DT RANGO (RI)

OBESIDAD MEDIA ± DT RANGO (RI)

test p

ESPINA - ESPINA 20,43 ± 2,28 21,38 ± 1,99 21,75 ± 2,49 3,483* 0,034

PUBIS - AMS 23,74 ± 2,29 23,70 ± 2,50 24,49 ± 2,11 1,618* 0,202

PUBIS - AMI 8,31 (3,34) 8,69 (2,77) 8,80 (2,41) 1,257** 0,533

AMS - AMI 6,35 ± 1,38 6,92 ± 1,15 7,00 ± 1,02 3,402* 0,036

PUBIS - AH 15,15 (4,90) 18,55 (4,53) 15,87 (4,11) 25,161** <0,001

PUBIS - AE 27,72 ± 3,80 29,25 ± 3,89 29,36 ± 3,03 2,459* 0,090

AH - PUBIS - AE 36,97 ± 5,55 38,24 ± 7,96 38,02 ± 6,99 0,358* 0,700

PUBIS - UIC 12,03 ± 3,46 14,13 ± 3,37 14,92 ± 3,55 7,096* 0,001

PUBIS - UDS 8,31 (2,64) 7,79 (2,29) 10,62 (2,55) 15,162** 0,001

AMS - AH 9,02 ± 2,10 9,41 ± 2,34 9,53 ± 2,28 0,535* 0,587

AMS - AE 8,31 ± 1,94 9,62 ± 2,15 9,56 ± 2,35 4,381* 0,015

AH - AMS - AE 75,23 (28,25) 83,49 (25,89) 76,19 (27,19) 0,299** 0,861

AMI - AH 8,85 ± 2,26 10,97 ± 3,03 11,49 ± 2,62 10,195* <0,001

AMI - AE 11,86 ± 3,07 13,89 ± 3,15 13,50 ± 2,88 4,829* 0,010

AH - AMI - AE 115,04 ± 28,75 96,86 ± 22,31 95,81 ± 17,82 8,422* <0,001

NORMOPESO SOBREPESO

p

NORMOPESO OBESIDAD

p

SOBREPESO OBESIDAD

p

ESPINA - ESPINA* 0,184 0,032 1,00

AMS - AMI* 0,100 0,049 1,00

PUBIS - AH** 0,001 <0,001 0,052

PUBIS - UIC* 0,022 0,001 0,841

PUBIS - UDS** 0,018 <0,001 0,049

AMS - AE* 0,024 0,037 1,00

AMI - AH* 0,002 <0,001 1,00

AMI - AE* 0,010 0,056 1,000

AH - AMI - AE*** 0,008 0,003 0,992

Resultados 49

Análisis de correlación entre la edad y el IMC y las variables morfométricas

Se observó una correlación positiva y estadísticamente significativa entre la edad y el ángulo AH - PUBIS - AE (r = 0,328), y las distancias ESPINA - ESPINA (r = 0,391), AMS - AH (r = 0,241), y AMI - AH (r = 0,340), estando la correlación con la distancia PUBIS - AH (r = 0,155) próxima a la s i g n i f i c a c i ó n . L a c o r r e l a c i ó n f u e estadísticamente significativa pero negativa con las distancias PUBIS - AMS (r = - 0,233)

y PUBIS - AMI (r = - 0,245) (Tabla 10).

Se observó una correlación positiva y estadísticamente significativa entre el IMC y las distancias ESPINA - ESPINA (r = 0,218), PUBIS - AMS (r = 0,232), AMS - AMI (r = 0,276), PUBIS - AH (r = 0,492), PUBIS - AE (r = 0,273), PUBIS - UIC (r = 0,442), PUBIS - UDS (r= 0,354), AMS - AE (r = 0,351), AMI - AH (r = 0,369) y AMI - AE (r = 0,319). La correlación fue estadísticamente significativa pero negativa con el ángulo AH - AMI - AE (r = - 0,293) (Tabla 10).

Tabla 10. Correlación entre las variables morfométricas, la edad y el IMC.

EDAD r p

IMC r p

EDAD r p

IMC r p

ESPINA - ESPINA 0,391 <0,001

0,218 0,014 PUBIS - UDS 0,129

0,1430,354

<0,001

PUBIS - AMS -0,233 0,008

0,232 0,009 AMS - AH 0,241

0,0060,149 0,095

PUBIS - AMI -0,245 0,005

0,094 0,296 AMS - AE 0,054

0,5440,351

<0,001

AMS - AMI 0,020 0,820

0,276 0,002 AH - AMS - AE -0,034

0,6980,032 0,719

PUBIS - AH 0,155 0,079

0,492 <0,001 AMI - AH 0,340

<0,0010,369

<0,001

PUBIS - AE -0,109 0,216

0,273 0,002 AMI - AE 0,042

0,6380,319

<0,001

AH - PUBIS - AE 0,328 <0,001

0,132 0,142 AH - AMI - AE -0,127

0,149-0,293 0,001

PUBIS - UIC 0,108 0,220

0,442 <0,001

50 Resultados

Análisis de correlación entre las variables morfométricas

Para analizar la correlación entre todas las variables morfométricas se siguió el mismo patrón que en el estudio radiológico en cadáveres, reagrupando los diferentes puntos anatómicos de referencia considerados en el estudio, y analizando las medidas formadas entre los mismos. Se observó una correlación positiva y estadísticamente significativa entre la distancia PUBIS - AMS y las distancias PUBIS - AMI (r = 0,854) y AMS - AMI (r = 0,375) entre las distancia PUBIS - AE y

PUBIS - AH (r = 0,580), entre las distancias PUBIS - UIC y PUBIS - UDS (r = 0,488) y entre las distancias AMI - AH y AMI - AE (r = 0,450) (Tabla 11).

Se observó una correlación negativa y estadísticamente significativa entre la distancia PUBIS - AE y el ángulo AH - PUBIS - AE (r = - 0,189) y entre el ángulo AH - AMI - AE y las distancias AMI - AH (r = - 0,362) y AMI - AE (r = - 0,591) (Tabla 11). N o s e o b s e r v ó correlación estadísticamente significativa entre las variables morfométricas formadas por AMS, AH y AE (Tabla 11).

PUBIS AMI

r p

AMS AMI

r p

PUBIS AE r p

AH PUBIS

AE r p

PUBIS UDS

r p

AMS AE r p

AH AMS AE r p

AMI AE

r p

AH AMI AE

r p

PUBIS AMS

0,854 <0,001

0,375 <0,001

PUBIS AMI

-0,14 0,112

PUBIS AH

0,580 <0,001

-0,60 0,497

PUBIS AE

-0,189 0,031

PUBIS UIC

0,488 <0,001

AMS AH

0,121 0,169

-0,67 0,452

AMS AE

-0,002 0,985

AMI AH

0,450 <0,001

-0,362 <0,001

AMI AE

-0,591 <0,001

Tabla 11. Correlación entre las variables morfométricas, analizadas tras reagrupar los diferentes puntos anatómicos de referencia considerados en el estudio.

Discusión !51

Discusión

Los tratados clásicos de Anatomía Humana han descrito el colon desde el punto de vista morfológico, sobre todo a partir de estudios de disección en cadáver, detallando sus c a r a c t e r í s t i c a s m a c r o s c ó p i c a s , s u vascularización y variantes de la misma, las relaciones que muestra con los órganos adyacentes, y los elementos de la cavidad peritoneal que lo fijan y justifican su disposición normal (Testut y Latarjet, 1958; Rouviere et al., 2005; Netter, 2013).

Es bien conocida la variabilidad anatómica existente en el colon, en cuanto a la longitud de sus segmentos, la diferente disposición de los mismos y la mayor o menor laxitud de sus mesos (Testut y Latarjet, 1958; Rouviere et al., 2005). El desarrollo embriológico explica esta variabilidad, pues la rotación de las asas intestinales, y la fusión de las capas peritoneales producida durante la formación de los mesos y de las fascias de coalescencia, condiciona la localización y la longitud de los distintos tramos (Langmann et al., 2004; Moore et al., 2008).

Esta variabilidad anatómica del colon tiene una gran importancia a la hora de plantear una intervención quirúrgica sobre el mismo, pues el desarrollo de la cirugía se va a ver condicionado por la disposición del marco cólico, y las modificaciones que éste pueda experimentar con el cambio de postura, las relaciones con elementos anatómicos próximos, y las características de los ligamentos de fijación.

La radiología aplicada al estudio anatómico de l co lon ha pe rmi t i do me jo ra r su

conocimiento , y es considerada una herramienta básica para el estudio de la anatomía normal, de la anatomía modificada, y de la patología sobre este órgano (Madiba et al., 2008; Ramachandran et al., 2009). La aplicación de la tecnología de reconstrucción t r id imensional a par t i r de imágenes radiológicas ha significado un importante avance, pues ofrece más posibilidades de diagnóstico y permite evaluar en estudios comparativos la influencia de factores externos que pueden condicionar la anatomía del marco cólico (Iafrate et al., 2007; Khashab et al., 2009; Hong et al., 2014).

L o s e s t u d i o s d e r e c o n s t r u c c i ó n tridimensional de la anatomía vascular del colon también han supuesto una importante mejora para su estudio preoperatorio y para su abordaje quirúrgico. Conocer las relaciones de los vasos que transcurren por el mesocolon y la relación existente entre ellos, puede prevenir hemorragias intraoperatorias inesperadas por determinadas maniobras durante la cirugía (Spasojevic et al., 2011; Tajima et al., 2011; Hirai et al., 2013; Nesgaard et al., 2015).

H a n s i d o p u b l i c a d o s e s t u d i o s morfométricos que evalúan, a partir de imágenes radiológicas reconstruidas en tres dimensiones, la anatomía y la disposición del colon, realizando descripciones minuciosas de los diferentes segmentos, y planteando de qué manera se pueden aplicar a la práctica clínica.

Este trabajo pretende demostrar con reconstrucciones en tres dimensiones del colon a partir de imágenes de TAC, que su anatomía se modifica, en cuanto a su

52 Discusión

disposición y su morfología, con los cambios de posición, y se ve condicionada por la edad, el sexo y el volumen corporal. Y que estos cambios producidos se pueden medir y analizar para su estudio (Fernando Trebolle et al., 2014).

El método de reconstrucción planteado, utilizando el software OsiriX ®, con la modalidad de reconstrucción superficial a través de la segmentación manual de toda la superficie del colon, difiere con lo publicado en algunos artículos. El estudio de Bourgouin plantea la reconstrucción y la creación de modelos anatómicos a través de digitalización en 3D de diferentes puntos de la anatomía del c o l o n , y r e a l i z a u n a m o r f o m e t r í a posteriormente a partir de los mismos para crear modelos anatómicos acordes con edad, sexo y volumen corporal (Bourgouin et al., 2012). Shin y su grupo abogan por el modelo de reconstrucción de superficies (Shin et al., 2012; Shin et al., 2014). Describe un modelo del tracto gastrointestinal de la población c o r e a n a o b t e n i e n d o e n c a d á v e r e s reconstrucciones de la superficie de los diferentes órganos y elementos vasculares, realizando la segmentación de forma manual sólo parcialmente, y utilizando posteriormente otros softwares que procesan la reconstrucción. Concluye las ventajas de cara a la docencia y al entrenamiento con simulación, de las reconstrucciones de superficies frente a las reconstrucciones volumétricas (Shin et al., 2009). Tam, con el fin de describir modelos virtuales de cara a la enseñanza, revisa las diferentes opciones de reconstrucción que ofrece OsiriX ®. y señala la dificultad y lo laborioso que resulta la segmentación manual de grandes superficies (Tam, 2010). Pese a ésto, la reconstrucción de la superficie del colon que se plantea en nuestro trabajo, tanto en el Estudio radiológico en cadáveres, como en el Estudio radiológico en humanos vivos demuestra, a la luz de los resultados obtenidos, su fiabilidad y rigor aunque resulte más costosa que con métodos de reconstrucción automática con diferentes softwares (Tam, 2010), o a

través de algoritmos matemáticos (Tam, 2010; Zhang et al., 2010; Roth et al., 2011).

Los estudios morfométricos del colon que se han descrito en la literatura, utilizan variables de medida distintas, según cuál sea el objetivo planteado en el trabajo. El estudio del grupo de Khashab mide la longitud de los segmentos del colon y el diámetro de la luz de los mismos en la colonoscopia virtual, para así ver la variabilidad existente y estudiar las diferencias según sexo, edad e índice de masa corporal (Khashab et al., 2009), que serán discutidas posteriormente. En el trabajo del grupo de Targarona se miden las distancias de la pelvis ósea, las distancias entre ésta y el tumor de recto estudiado, el volumen del mismo, los diámetros anteroposterior, craneocaudal, y lateral de la próstata, y el volumen de ésta última, concluyendo la influencia de los factores anatómicos de la pelvis en la dificultad y el resultado de la cirugía del recto por vía laparoscópica (Targarona et al., 2008). El grupo de Killeen, con el mismo fin de predicción de dificultad de esta cirugía, realiza una pelvimetría ósea a partir de imágenes de RMN (Killeen et al., 2010). En nuestro trabajo hemos considerado los puntos de referencia anatómica propuestos por el grupo de Bourgouin (Bourgouin et al., 2012) y hemos añadido los puntos óseos que podrían considerarse fijos (ESPINA y PUBIS), y los puntos de los elementos vasculares (AMS y AMI), para poder definir morfométricamente las características del colon, en cuanto a su anatomía y su disposición.

Aplicar las técnicas de reconstrucción tridimensional al abordaje quirúrgico por vía laparoscópica es sin duda uno de los objetivos que se plantean en muchos de los estudios morfométricos. La cirugía laparoscópica del colon ha demostrado sus beneficios frente al clásico abordaje por cirugía abierta, y es considerada hoy en día la técnica de elección a realizar en la patología quirúrgica de este órgano (Weeks et al., 2002; COST Study Group, 2004). Las implicaciones que

Discusión 53

tiene la laparoscopia para su correcto desarrollo en cuanto a la necesidad de crear un neumoperitoneo con CO2 que aumente la cavidad abdominal, provoca que ante determinados cambios posturales, parte del contenido de dicha cavidad se vea modificado en su posición. Así, con la elevación que sufre el diafragma se produce un desplazamiento de los elementos más móviles, como el estómago, el intestino delgado o el epiplon hacia el tórax al aplicar posición de Trendelenburg, y hacia el lado correspondiente al aplicar decúbito lateral.

En el caso del colon, estos cambios dependerán no sólo de la postura y de la presión ejercida por el neumoperitoneo, sino también de los elementos de fijación al peritoneo parietal y a los órganos adyacentes (Testut y Latarjet, 1958; Rouviere et al., 2005; Netter, 2013), y de la longitud del meso correspondiente de cada segmento (Philips et al., 2015). Los ángulos hepático y esplénico del colon quedan anclados por los ligamentos hepatocólico y esplenocólico a hígado y bazo respectivamente, y para su movilidad, dependerán no sólo de la laxitud de éstos, sino también del mayor o menor anclaje a la pared abdominal del hígado y del bazo (Sobotta et al., 2000; Netter, 2013). Los segmentos intraperitoneales (ciego, colon transverso y sigma), cuyo meso es más amplio serán más móviles que los segmentos retroperitoneales (colon ascendente y colon descendente). La manipulación que haga el cirujano sobre el colon, con los movimientos de tracción y contratracción, hará que estos cambios en la localización puedan ser aún mayores.

Las técnicas conocidas de colectomía derecha e izquierda por vía laparoscópica, describen las modificaciones posturales de la mesa quirúrgica que se aceptan como necesarias para poder desarrollar la cirugía, aunque no hayan quedado demostrados de forma exacta los cambios producidos en la disposición del colon al realizar aquellas (Ladwa et al., 2013; Valverde y Mosnier, 2013; Pirlet et al., 2014). Con el decúbito lateral

i zquie rdo y e l Trende lenburg en la hemicolectomía derecha laparoscópica se busca un desplazamiento medial de las asas de intestino delgado, una mejor movilización del retroperitoneo del colon ascendente y también una movilización hacia medial del ángulo hepático que deberá complementarse con una correcta tracción; lo mismo ocurre en la hemicolectomía izquierda con el colon descendente y el ángulo esplénico, si bien, en este caso, se hace más necesario un Trendelenburg forzado para vaciar la pelvis y tener un mejor acceso a los vasos mesentéricos inferiores.

En las series establecidas en el protocolo de trabajo del Estudio radiológico en cadáveres, se han reproducido los diferentes cambios posturales que se realizan durante la c i r u g í a . L a s s e r i e s B A S A L y NEUMOPERITONEO no incluyen ninguna modificación del decúbito supino, pero hay que señalar que la segunda serie no supone un control o una referencia respecto a los datos de la primera, sino que es considerada como una serie más.

Los resultados obtenidos muestran cierta discrepancia con los desplazamientos antes comentados. Las medidas de las distancias planteadas no siguen el patrón que se consideraría esperable. No son cambios producidos al azar, pues siguen cierta tendencia, pero la modificación es menor de lo esperado. Se podría proponer que los movimientos producidos por la postura no dependen de los diferentes segmentos de forma independiente, sino que son movimientos globales, y quedan muy influenciados por los pliegues peritoneales antes comentadas. Si éstas son lo suficientemente laxas, permitirán que los movimientos provocados por la postura sean algo mayores.

En nuestro estudio, el pubis ha sido considerado como un punto fijo. Las medidas que relacionan el pubis con el ángulo hepático y con el ángulo esplénico no sufren

54 Discusión

modificaciones significativas en ninguno de los tres cadáveres, lo que hace pensar en la escasa movilidad de los mismos, si éstos no son manipulados.

Al hacer la relación con los elementos vasculares, la tendencia es notablemente diferente. Las arterias mesentéricas realizan su trayecto en el meso del colon, situándose la superior entre las dos hojas peritoneales, y la inferior pegada al peritoneo parietal en el espacio retroperitoneal (Testut y Latarjet, 1958; Sobotta et al., 2000; Rouviere et al., 2005; Netter, 2013). Las distancias entre el pubis y las arterias mesentéricas superior e inferior sufren cambios, lo que se explicaría por una movilidad de éstas al aplicar Trendelenburg y decúbito lateral, mayor o menor en función del grado de laxitud del meso del colon. Y al relacionar las arterias con los ángulos también hay diferencias significativas entre unas series y otras, lo que refuerza la hipótesis de la movilidad vascular, si bien los cambios no son exactamente reproducibles entre los tres cadáveres. En el CADÁVER 1, con un meso del colon transverso más redundante, se modifica en mayor grado la distancia de la arteria mesentérica superior al pubis, considerado éste como punto fijo. En los otros dos cadáveres, aunque los cambios observados en la distancia de las arterias con el pubis no son significativos, sí que implican una variación en la distancia entre ambas arterias, lo que confirmaría que cambian su posición con los decúbitos.

Las mayores diferencias aparecen en las series en las que se realiza una manipulación del colon (EPIPLON, EPIPLON Y LATERAL DERECHO Y EPIPLON Y LATERAL IZQUIERDO). El hecho de forzar la posición del colon transverso exponiendo el epiplon mayor podría hacer que se modificara en mayor grado la localización de los puntos más fijos. Esto reflejaría la importancia de unos correctos movimientos para el desarrollo de la cirugía, pues es factible conseguir una buena exposición del campo operatorio si éstos son

correctos (Valverde y Mosnier, 2013; Pirlet et al., 2014).

Además de ver la inf luencia del neumoperitoneo y de los decúbitos posturales en la disposición de determinados puntos del colon, y en las modificaciones que éste puede presentar, se ha ampliado el estudio anatómico comprobando cómo otros factores como la edad, el sexo y el volumen corporal influyen en la anatomía del colon del humano vivo.

El Estudio radiológico en pacientes planteado, de forma descriptiva, sigue el mismo método que el Estudio radiológico en cadáveres, una vez demostrada la viabilidad de utilizar las reconstrucciones tridimensionales y considerando la fiabilidad de las medidas de las variables morfométricas propuestas. En los 130 pacientes estudiados, hay que señalar la importante variabilidad anatómica que se ha encontrado, no sólo en cuanto a la morfología externa del colon reconstruido, sino en las diferentes medidas de las variables propuestas que se han obtenido.

Anteriormente se ha comentado que los puntos de la anatomía del colon utilizadas en el estudio ya fueron descritos en el trabajo de l grupo de Bourgouin (Bourgouin et al., 2012), añadiendo puntos de referencia ósea y puntos de la anatomía vascular. Se difiere con aquel estudio en el método de obtención de la reconstrucción del colon, pues aunque también se utilizan imágenes de TAC, nuestro trabajo reconstruye por completo la superficie del colon, y el grupo de Bourgouin lo hace a través de los puntos de referencia propuestos, para desarrollar modelos virtuales.

El pubis se ha considerado, al igual que en los cadáveres, punto anatómico fijo, si bien hay que tener presente que los movimientos de la articulación sacroilíaca de nutación y contranutación, podrían provocar mínimos desplazamientos del mismo (Kapandji, 1981; Vleeming et al., 2012; Cibulka, 2013), que no consideraremos relevantes.

Discusión 55

Con los resultados que hemos obtenido, se observa que tanto el sexo, como la edad y el índice de masa corporal tienen influencia en la anatomía normal del colon, lo que afirmaría lo publicado en la literatura. El grupo de Khashab, en su estudio descriptivo de la longitud total del colon y de los diferentes segmentos a través de colonoscopias virtuales muestra una mayor longitud total del colon en mujeres de forma significativa respecto a los hombres y una longitud menor en pacientes con índice de masa corporal mayor de 25 también de forma significativa, si bien no observó diferencias en la longitud total del colon entre pacientes mayores y menores de 60 años, pero sí en este grupo, en la longitud del colon transverso, Así, concluye que este segmento del colon es el más determinante en cuanto a longitud teniendo en cuenta los factores sexo, edad e índice de masa corporal, y que es significativamente mayor en adultos de sexo femenino, mayores y delgados (Khashab et al., 2009). La variabilidad anatómica de nuestro trabajo, también está condicionada en gran parte por el colon transverso, y se ha considerado éste como segmento de referencia para analizar la diferente morfología de todos los colon estudiados, aunque no se haya medido su longitud, sino la posición de sus puntos extremos. El 43,84 % de ellos se encontraba por encima del ángulo hepático, el 21,53 % a la misma altura, y el 34,61 % estaban por debajo.

Ya se ha explicado que el grupo de Bourgou in p ropone , a t r avés de l a digitalización de los puntos de referencia de la anatomía del colon propuestos, crear diferentes modelos anatómicos acordes con distintos grupos de sexo, de edad y de volumen corporal. En este estudio, los hombres mostraron un ángulo hepático del colon más alto y más profundo que las mujeres mientras que el ángulo esplénico estaba más lateralizado, no encontrando diferencias en la unión íleocecal ni en la transición colon-sigma (Bourgouin et al., 2012). Respecto a la edad, sólo se encontraron diferencias en el

m e s o c o l o n t r a n s v e r s o , s i e n d o significativamente más corto en pacientes menores de 60 años (Bourgouin et al., 2012). Y al estudiar la influencia del volumen corporal se observó que los pacientes con sobrepeso presentaban un colon derecho más corto por una mayor lateralización y profundidad de la unión íleocecal (Bourgouin et al., 2012). El sexo es el factor de este estudio que más influencia tuvo en la variabilidad anatómica, sobre todo en los ángulos del colon considerados como elementos de fijación. Por ello, la longitud del colon transverso fue mayor en hombres, lo que difiere pero no contradice los resultados mostrados por Khashab y su grupo, al no tener en cuenta en las medidas, por el método utilizado, la redundancia existente en algunos segmentos.

Todas las medidas analizadas en el Estudio radiológico en pacientes que hemos realizado son mayores en los hombres, con excepción de la distancia entre ambas espinas, las distancias entre el pubis y ambas arterias mesentéricas y el ángulo formado por la arteria mesentérica inferior y ambos ángulos del colon. Al igual que en los estudios antes descritos (Khashab et al., 2009; Bourgouin et al., 2012), los ángulos hepático y esplénico se localizan más altos en los hombres por su mayor distancia con al pubis como punto fijo, siendo el esplénico el ún i co s ign i f i ca t i vo . Ambas a r t e r i a s mesentéricas se deben considerar más altas en las mujeres, aunque es la arteria mesentérica inferior la que condiciona la significancia respecto a los hombres.

En el análisis por grupos de edad, no hay diferencias en las distancias entre el pubis y los puntos de referencia del colon, por lo que no se pueden comparar estos datos con los estudios obtenidos por colonoscopia, pero sí las hay en el ángulo formado por estos tres puntos. Además, la correlación existente entre la edad y dicho ángulo también es significativa, por lo que se debe entender que en pacientes más mayores, los puntos de fijación del colon a nivel de los ángulos deben estar más

56 Discusión

lateralizados, lo que coincide con lo propuesto por Bourgouin y su grupo, y que atribuye a la diferente distribución de la grasa intraabdominal (Khashab et al., 2009; Bourgouin et al., 2012). También hay diferencias en las distancias con los elementos vasculares considerados, y aunque no se puede tener en cuenta la ubicación de la raíz del mesocolon, pues no ha sido objeto de medida, sí coincide, como en los trabajos descritos, que la distancia al vaso más próximo a aquella, como sería la arteria mesentérica superior, es superior en pacientes más mayores (Bourgouin et al., 2012). Ésto se corrobora con la correlación negativa que hay entre la edad y ambas distancias entre el pubis y las arterias mesentéricas.

La influencia del índice de masa corporal en la anatomía del colon descrita en nuestro trabajo es importante. Señalar que la distribución realizada en tres grupos, como son normopeso, sobrepeso y obesidad difiere de la que se hace en los trabajos comentados, en los que sólo se tienen en cuenta dos grupos. Los grupos normopeso y sobrepeso y normopeso y obesidad presentaron diferencias entre el pubis y la unión íleocecal y entre el pubis la unión descendente-sigma, entendiendo que estos puntos se disponen más laterales y profundos en pacientes más obesos, lo que reafirma lo publicado en el estudio del grupo de Bourgouin, quien asume que la grasa intraabdominal tiene una distribución en zonas más bajas del abdomen en los pacientes obesos (Bourgouin et al., 2012). Difiere nuestro trabajo en la disposición del ángulo hepático del colon, pues encontramos diferencias entre ambos grupos, lo que no se describe en los trabajos anteriores (Khashab et al., 2009; Bourgouin et al., 2012). De hecho, al analizar la correlación entre el índice de masa corporal y las variables morfométricas, se observa que en pacientes más obesos hay más distancia del pubis a todos los puntos referenciados del colon, y una mayor distancia con las arterias, lo que también se podría explicar por el mayor volumen de la grasa intraabdominal.

Teniendo en cuenta los aspectos ya discutidos en referencia a la variabilidad anatómica del colon, y cómo ésta se ve influenciada por los factores como el sexo, la edad y el índice de masa corporal, hay que considerar la manera en que pueden ser valorados para aplicarlos a la cirugía laparoscópica colorrectal. Hay que señalar que estos factores han sido estudiados como evaluadores de riesgo en la realización y resultados inmediatos de la intervención quirúrgica. Asa propone crear un sistema de graduación para evaluar complicaciones asociadas a la cirugía laparoscópica colorrectal, e incluye en su trabajo el sexo, la edad y el volumen corporal como factores de riesgo (Asa et al., 2013). Manilich y su grupo, con el objetivo de determinar cómo influyen esos factores en el índice de complicaciones postquirúrgicas, consideran la edad y el índice de masa corporal en el grupo de factores de mayor importancia, y el sexo en el de menor, siendo el índice de masa corporal y el tiempo operatorio los factores más relevantes (Manilich et al., 2013). Leroy y su grupo se centran en la obesidad, comparando aspectos de dificultad técnica y seguimiento inmediato de l a co lec tomía i zqu ie rda por v ía laparoscópica entre obesos y no obesos. Concluye en su estudio que la obesidad no tiene más impacto en la dificultad para llevar a cabo esta intervención (Leroy et al., 2005).

La combinación de la morfometría tridimensional del colon con el estudio de la influencia de los factores comentados, ofrece una mayor rentabilidad de cara a la aplicación quirúrgica. El grupo de Targarona, con el objetivo de evaluar el valor predictivo de las características anatómicas y patológicas en el resultado inmediato después de la cirugía laparoscópica del recto, plantean en su trabajo una morfometría de la pelvis ósea, y un análisis volumérico del tumor y de la próstata, considerando además edad, sexo e índice demasía corporal entre otros factores para completar el análisis (Targarona et al., 2008). Sus resultados concluyen la influencia directa

Discusión 57

de las características anatómicas y patológicas en el abordaje del recto por vía laparoscópica, siendo el sexo, el índice de masa corporal, el diámetro de la pelvis y el tamaño tumoral predictores independientes para la conversión a cirugía abierta, el tiempo quirúrgico y la morbilidad postoperatoria (Targarona et al., 2008).

Nuestro trabajo, trata de aunar la descripción y la influencia de la edad, el sexo y el índice de masa corporal en la anatomía y disposición del colon, con el beneficio que aporta la reconstrucción tridimensional, con el f in ú l t imo de mejorar en mucho e l conocimiento, y aplicarlo a la cirugía laparoscópica del colon, no sólo en cuanto al abordaje quirúrgico como tal y al estudio preoperatorio, sino también de cara a la enseñanza y al entrenamiento.

El entrenamiento en cirugía laparoscópica ha de ser estructurado y progresivo para mostrar efectividad (Usón Gargallo et al., 2013). Con ejercicios de simulación, la f o r m a c i ó n d e c i r u j a n o s n o v e l e s h a experimentado una notable mejoría,

aumentando la implementación clínica de procedimientos laparoscópicos (Manuel Palazuelos et al., 2014). Y se ha perfeccionado, gracias a su empleo inicial en simuladores de entrenamiento, el diseño del instrumental para procedimientos laparoscópicos y endoscópicos (Sánchez Margallo et al., 2014).

La creación de modelos anatómicos en 3D, a partir de reconstrucciones volumétricas de imágenes radiológicas, como describen diferentes autores en sus trabajos (Trelease y Rosset, 2008; Tam, 2010; Jones et al., 2015), y la enseñanza de la anatomía abdominal a través de métodos laparoscópicos en cadáver (Fitzpatrick et al., 2001; Glasgow et al., 2006) suponen un ejemplo de nuevos métodos de docencia y entrenamiento.

Por eso, consideramos que nuestro trabajo, al combinar por una parte la descripción anatómica basada en reconstrucciones tridimensionales, y por otra la aplicación en el cadáver de técnicas de cirugía laparoscópica, abre una línea futura para el posible desarrollo de modelos de simulación en procesos laparoscópicos de cirugía colorrectal.

Conclusiones !59

Conclusiones

Primera

Las variables morfométricas planteadas en el estudio han permitido demostrar diferencias en la morfología y en la disposición del colon.

Segunda

Con las reconstrucciones tridimensionales obtenidas a partir de imágenes de TAC, se puede estudiar la variabilidad anatómica y la diferente disposición del colon entre distintos sujetos.

Tercera

Factores como la edad, el sexo, y el índice de masa corporal, tienen influencia y condicionan la anatomía del colon, justificando la variabilidad anatómica existente.

Cuarta La aplicación de diferentes decúbitos posturales implica cambios en la disposición de determinados puntos del colon.

Quinta

La posición, el sexo, la edad, y el índice de masa corporal, son factores que se relacionan con las modificaciones que sufre el colon en su anatomía y en su disposición.

Resumen !61

Resumen

El objetivo de este estudio ha sido analizar las modificaciones que sufre el colon en su anatomía y su disposición, en relación con la posición, el sexo, la edad y el IMC, y describirlas a través de reconstrucciones tridimensionales obtenidas a partir de imágenes de TAC.

Se dividió el trabajo en un Estudio radiológico en cadáveres, y un Estudio radiológico en pacientes. En el primero, se emplearon tres cadáveres humanos conservados con la técnica de Thiel, en los que fueron reproducidas las condiciones reales de una colectomía laparoscópica en cuanto a neumoperitoneo, con 15 mm de Hg, y decúbitos posturales, con 15 º de decúbito lateral derecho, izquierdo o Trendelenburg, en diez series según el protocolo establecido, realizándoles un TAC abdominal una vez obtenidas las mencionadas condiciones. En el segundo estudio, se seleccionaron 130 pacientes del Hospital Royo Villanova de Zaragoza con un TAC abdominal con contraste intravenoso y sin patología a nivel del colon.

Se realizó una reconstrucción tridimensional de las imágenes de TAC obtenidas con el software OsiriX ®, y se localizaron en ésta los puntos anatómicos definidos (PUBIS, ESPINA, AH, AE, UIC, UDS, AMS, AMI), para posteriormente realizar con el software ImageJ ® la medida de las variables morfométricas establecidas entre los puntos (longitudes ESPINA - ESPINA, PUBIS - AMS, PUBIS - AMI, AMS - AMI, PUBIS - AH, PUBIS - AE, PUBIS - UIC, PUBIS - UDS, AMS - AH, AMS - AE, AMI - AH y AMI - AE, y ángulos AH - PUBIS - AE, AH - AMS - AE y AH - AMI - AE).

De las 450 medidas realizadas en el Estudio radiológico en cadáveres, 202 sufrieron modificaciones entre el 5 % y el 9,99 %, y 112 por encima del 10 %, en las diferentes series que modificaron la presión de neumoperitoneo y el grado de decúbito lateral y de Trendelenburg. Las mayores diferencias se observaron en las medidas que relacionaban el pubis con ambas arterias mesentéricas y las arterias mesentéricas con los ángulos del colon, siendo éstas todavía mayores en las tres últimas series del estudio, en las que se realizó una manipulación en la posición del colon transverso al elevar el epiplon mayor.

En el Estudio radiológico en pacientes, se observó una importante variabilidad anatómica en la morfología del colon con las reconstrucciones tridimensionales obtenidas, y se evidenciaron diferencias significativas en las medidas planteadas al estudiar los sujetos del estudio por grupos de sexo (hombres y mujeres), edad (65 años y menores, y mayores de 65 años) e IMC (normopeso, sobrepeso y obesidad).

Como conclusión, se considera que el colon se puede estudiar en cuanto a su variabilidad anatómica y su diferente disposición, con reconstrucciones tridimensionales obtenidas a partir de imágenes de TAC, y que éste sufre modificaciones que se pueden relacionar con la posición, el sexo, la edad y el IMC.

62 Summary

Summary

The aim of this study has been to analyze changes on colon`s anatomy and placement, in relation with position, gender, age and BMI, and to describe them by three-dimensional reconstructions from CT images.

The radiological study was conducted on cadavers and patients. In the first one, three human cadavers embalmed with Thiel technique were used, and real conditions of colon laparoscopic surgery were reproduced, with 15 mm Hg pneumoperitoneum, and postural decubitus, with 15 º right or left lateral decubitus, or Trendelenburg, in ten series according to a stablished protocol. After that conditions were obtained, an abdominal CT was performed. In the second study, 130 patients with an abdominal CT with intravenous contrast, and without any colon pathology were selected from Royo Villanova Hospital in Zaragoza.

A three-dimensional reconstruction of CT images were performed with OsiriX ® software and defined anatomic points were located (PUBIS, SPINE, HA, EA, ICJ, DSJ, SMA, IMA). After that, measurements of stablished morphometric variables were made with ImageJ ® software (lengths SPINE - SPINE, PUBIS - SMA, PUBIS - IMA, SMA - IMA, PUBIS - HA, PUBIS - EA, PUBIS - ICJ, PUBIS - DSJ, SMA - HA, SMA - EA, IMA - HA, IMA - EA, and angles HA - PUBIS - EA, HA - SMA - EA, HA - IMA - EA).

Of the 450 measurements performed in the study, 202 were modified between 5 % and 9,99 %, and 112 above 10 %, in the different series that changed the pneumoperitoneum pressure and the degree of lateral decubitus and Trendelenburg. The greatest differences were observed on related measures between pubis and both mesenteric arteries, and between them and colon`s angles, and this were higher on last three series, which a manipulation of transverse colon, exposing the greater omentum, were performed.

In the patient`s radiologic study, an important anatomic variability was observed in colon`s anatomy with the obtained three-dimensional reconstructions, and significant differences appeared on measurements after patients were grouped by gender (male and female), age (65 and under, and over 65) and BMI (normal weight, overweight and obesity).

In conclusion, colon can be studied in its anatomical variability and different placement with three-dimensional reconstruction obtained from CT images, and it undergoes changes that can be related to the position, gender, age and BMI.

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Trabajos más relevantes del doctorando

Diploma de Estudios Avanzados (D.E.A.)

Obtención del Diploma de Estudios Avanzados el 15 de Septiembre de 2008 por el trabajo titulado: Cáncer de colon. Calificación: Sobresaliente.

Artículos científicos

Fernando Trebolle J, Escolar Castellón JD, Fatás Cabeza JA, Usón Gargallo J, Sánchez Margallo FM, García Martínez VE et al. Análisis morfométrico tridimensional del colon en tres dimensiones aplicado al abordaje quirúrgico por vía laparoscópica. Estudio en cadáver. Cir Esp. 2014;92(Espec Congr):65. FI 0,743. Cuartil JCR Q3.

Fernando Trebolle J, Escolar Castellón JD, Fatás Cabeza JA, Usón Gargallo J, Sánchez Margallo FM, García Martínez VE et al. Morphometric three-dimensional analysis of the colon applied to surgical laparoscopic approach. A cavader study. Surgical and Radiologic Anatomy. FI 1,047. Cuartil JCR Q3. (En preparación).

Fernando Trebolle J, Escolar Castellón JD, Rubio Aranda E, Sánchez Margallo FM, García Martínez VE, López Sánchez C et al. Anatomical study of the colon from TAC three-dimensional reconstructions. Influence of sex, age and BMI. Surgical and Radiologic Anatomy. FI 1,047. Cuartil JCR Q3. (En preparación).

Comunicaciones a congresos

J Fernando Trebolle, JD Escolar Castellón, JA Fatás Cabeza, J Usón Gargallo, FM Sánchez Margallo, VE García Martínez, C López Sánchez, J Maestre Antequera. Morfometría tridimensional del colon aplicada al abordaje quirúrgico por vía laparoscópica. Estudio preliminar en cadáver. Comunicación oral (premio a la mejor comunicación). XXIII Reunión de la Sociedad Aragonesa de Cirugía. Zaragoza. 8 de Noviembre de 2013.

J Fernando Trebolle, JD Escolar Castellón, JA Fatás Cabeza, J Usón Gargallo, FM Sánchez Margallo, VE García Martínez. Estudio morfométrico tridimensional del colon en cadáver aplicado a la cirugía laparoscópica. Resultados preliminares. Comunicación póster. XXIII Reunión Científica de la Sociedad Aragonesa de Patología Digestiva. Zaragoza. 21 y 22 de Noviembre de 2013.

J Fernando Trebolle, JD Escolar Castellón, JA Fatás Cabeza, J Usón Gargallo, FM Sánchez Margallo, VE García Martínez, C López Sánchez, J Maestre Antequera. Morfometría tridimensional

72 Trabajos más relevantes del doctorando

del colon y su aplicación a la cirugía por vía laparoscópica. Primeros resultados tras análisis en cadáver. Comunicación oral. XVIII Reunión Nacional de la Fundación Asociación Española de Coloproctología. Madrid. 14, 15 y 16 de Mayo de 2014.

J Fernando Trebolle, JD Escolar Castellón, JA Fatás Cabeza, J Usón Gargallo, FM Sánchez Margallo, VE García Martínez, C López Sánchez, J Maestre Antequera. Análisis morfométrico tridimensional del colon en tres dimensiones aplicado al abordaje quirúrgico por vía laparoscópica. Estudio en cadáver. Comunicación oral. 30 Congreso Nacional de Cirugía. Madrid. 11, 12 y 13 de Noviembre de 2014.

J Fernando Trebolle, JD Escolar Castellón, JA Fatás Cabeza, J Usón Gargallo, FM Sánchez Margallo, VE García Martínez, C López Sánchez, J Maestre Antequera. Morfometría tridimensional del colon aplicada al abordaje quirúrgico por vía laparoscópica. Resultados del estudio en cadáver. Comunicación oral. XXV Reunión de la Sociedad Aragonesa de Cirugía. Zaragoza. 28 de Noviembre de 2014.

J Fernando Trebolle, JD Escolar Castellón, E Rubio Aranda, FM Sánchez Margallo, VE García Martínez, C López Sánchez, J Usón Gargallo, JA Fatás Cabeza, A Blasco Satué, A Rodríguez Borobia. Estudio anatómico tridimensional del colon humano. Descripción a partir de reconstrucciones de TAC. Comunicación oral. XIX Reunión Nacional de la Fundación Asociación Española de Coloproctología. Valencia. 20, 21 y 22 de Mayo de 2015.

J Fernando Trebolle, FM Sánchez Margallo, JD Escolar Castellón, VE García Martínez, JA Fatás Cabeza, J Usón Gargallo, C López Sánchez, J Maestre Antequera. How can we apply three-dimensional reconstruction technology in laparoscopic colon surgery. An anatomical cadaveric study. Comunicación oral. 23rd International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (Amazing Technologies Session). Bucarest. 3 de Junio de 2015.

J Fernando Trebolle, FM Sánchez Margallo, JD Escolar Castellón, VE García Martínez, E Rubio Aranda, JA Fatás Cabeza, J Usón Gargallo, C López Sánchez, A Blasco Satué, A Rodríguez Borobia. Study of the variability of human colon anatomy based on radiologic three-dimensional reconstruction. Comunicación póster. 23rd International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (Amazing Technologies Session). Bucarest. 3 de Junio de 2015.

Actividades de formación en cirugía laparoscópica del colon Alumno IV Diploma de Especialización en ecografía para cirujanos. Estudio propio de la Universidad de Zaragoza. Curso académico 2011-2012.

Alumno III Curso de cirugía laparoscópica de colon. Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón. Cáceres. 15, 16 y 17 de Diciembre de 2011.

Alumno III Máster en coloproctología. Estudio propio de la Universidad de Zaragoza. Cursos académicos 2012-2013 y 2013-2014.

Instructor I Taller de cirugía de mínima invasión. Hospital Royo Villanova. Zaragoza . 2 y 3 de Mayo de 2012.


Instructor II Taller de cirugía de mínima invasión. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. 6 y 7 de Junio de 2012.

Alumno IV Course of laparoscopic colon surgery. Centro de Cirugía de Mínima Invasión. Cáceres. 13, 14 y 15 de Diciembre de 2012.

Instructor IV Curso de formación básica en cirugía laparoscópica para residentes de primer año de cirugía general y del aparato digestivo. Asociación Española de Cirujanos. Hospital Cínico Universitario Lozano Blesa. CIBA. Zaragoza. 23, 24 y 25 de Enero de 2013.

Instructor V Curso de formación básica en cirugía laparoscópica para residentes de primer año de cirugía general y del aparato digestivo. Asociación Española de Cirujanos. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. 22, 23 y 24 de Enero de 2014.

Instructor XLI Curso de aprendizaje en suturas laparoscópicas. Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón. Cáceres. 2, 3 y 4 de Junio de 2014.

Instructor VI Curso de formación básica en cirugía laparoscópica para residentes de primer año de cirugía general y del aparato digestivo. Asociación Española de Cirujanos. Hospital Universitario Miguel Servet. CIBA. Zaragoza. 26, 27 y 28 de Enero de 2015.

Instructor VII Curso de cirugía laparoscópica del colon. Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón. Cáceres. 25, 26 y 27 de Mayo de 2015.

josé fernando trebolle · abordaje quirúrgico del colon por cirugía laparoscópica 09 influencia...

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