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CASO CLÍNICO
José Nuñez del Prado AlcorezaHospital Ángeles del Pedregal Departamento de PediatríaMéxico-D.F. Agosto 2010
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CASO CLÍNICO
NOMBRE: D K MSEXO: MASCULINOEDAD: 17 años NACIMIENTO: 29/09/1992
ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE 31 AÑOS, PADRE 30 AÑOS AMBOS APARENTEMENTE SANOS.
HERMANA DE 15 AÑOS DE EDAD APARENTEMENTE SANA.
ABUELO PATERNO FALLECIDO CON EPOC, ABUELO MATERNO FALLECIDO POR CIRROSIS.
RESTO DE ANTECEDENTES PREGUNTADOS Y NEGADOS.
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ANTECEDENTES PERINATALES
PRODUCTO DE LA GESTA I, CON ADECUADO CONTROL PRENATAL,
EMBARAZO APARENTEMENTE NORMOEVOLUTIVO,
PARTO PRETERMINO, NACE POR VÍA ABDOMINAL POR RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS,
PESO 2850 GRS TALLA 50 CM, APGAR NO RECUERDA.
SIN COMPLICACIONES.
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ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
ORIGINARIO Y RESIDENTE DEL D.F.
CASA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN,
CONVIVENCIA CON ANIMALES (2 PERROS)
NO EXPOSICIÓN A SUSTANCIAS TÓXICAS.
CUADRO BÁSICO DE VACUNACIÓN COMPLETO PARA LA EDAD, EXCEPTO BCG; NO MUESTRA CARTILLA DE VACUNACIÓN.
TD APLICADA HACE 2 SEMANAS.
VIAJE A CUEVAS EN CHIAPAS, EN ABRIL DEL 2010
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
NIEGA ALÉRGICOS Y TRANSFUSIONALES.
TRAUMATOLÓGICOS: FRACTURA DE 5ª FALANGE DE MANO DERECHA
FRACTURA SUPRACONDILEA DE CODO IZQUIERDO
AMIGDALECTOMÍA A LOS 2 AÑOS DE EDAD.
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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL ABRIL DEL 2010: INICIA FIEBRE DE 38 GRADOS,
MALESTAR GENERAL Y EVACUACIONES DISMINUIDAS EN CONSISTENCIA Y CON INCREMENTO DE LA FRECUENCIA RESPECTO AL HÁBITO INTESTINAL REGULAR.
CUADRO QUE CEDE ESPONTÁNEAMENTE (DURANTE 2 MESES)
UNA SEMANA PREVIA AL INGRESO (15/06/2010) PRESENTA TOS CON EXPECTORACIÓN MUCOSA HIALINA, FIEBRE 38.5 GRADOS, MALESTAR GENERAL, ASTENIA, ADINAMIA Y PÉRDIDA DE 2KG DE PESO.
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REPORTE RX TÓRAX Y DE TAC TÓRAX MASA OCUPATIVA EN REGION BASAL DE
PULMON IZQUIERDO DE BORDES IRREGULARES Y FIBROSIS PERILESIONAL.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
MASCULINO DE EDAD APARENTE SIMILAR A LA CRONOLÓGICA,
BUENA COLORACIÓN DE PIEL Y TEGUMENTOS,
CABEZA: CRANEO, OJOS, NARIZ, CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE SIN ALTERACIONES.
CUELLO SIN PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS Ó MASAS PERCEPTIBLES.
TÓRAX MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS SIMETRICOS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, CON PRESENCIA DE SIBILANCIAS EN REGIÓN INFRAESCAPULAR BASAL IZQUIERDA,
PESO 74 kg (p 75)TALLA 1,82 (p 90)SC: 1,82 m2IMC 24 KG/m2
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EXPLORACIÓN FÍSICA
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y DE BUENA INTENSIDAD SIN PRESENCIA DE SOPLOS Ó AGREGADOS.
ABDOMEN CON PERISTALSIS PRESENTE, BLANDO DEPRESIBLE, NO DATOS SUGESTIVOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO PRESENCIA DE VISCEROMEGALIAS.
EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, BUEN TONO MUSCULAR, REFLEJOS CONSERVADOS, PULSOS BUENA INTENSIDAD CON BUEN LLENADO 2 SEGUNDOS.
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
BRONCOSCOPIA
IgG, IgM (HISTOPLASMOSIS).
CULTIVO PARA HONGOS.
BH.
PCR.
VSG.
HISTOPLASMA EN ORINA,
HISTOPLASMINA,
TUBERCULINA
ELISA VIH
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DISCUSIÓN SOBRE EL CASO
Fiebre sin predominio horario
Antecedente de viaje a cuevas en Chiapas 2 semanas antes de inicio
Vida sexual activa negada
No cuenta con BCG
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ANÁLISIS DEL CASOTOS RECURRENTE
TOS PERSISTENTE
Reactividad bronquial
Hipersensibilidad del centro de la tos Post infeccioso
Aspiración de cuerpo extraño
Traqueomalacia, broncomalacia
Infección respiratoria alta
Enfermedad por reactividad bronquial
Aspiración recurrente por incompetencia faringea
Tumor endo-traqueal, Endobronquial
Síndrome de aspiración
Sinusitis crónica Reflujo gastroesofágico
Tuberculosis
Neumonía Bronquitis o traqueitis
Síndrome coqueluchoide
Hábito de tos
Hemosiderosis idiopática pulmonar
Bronquiectasias: F.Q., Disquinesia ciliar primariaInmunodeficiencia
Compresión extrinseca del arbol traqueobronquial
Neumonitis por Hipersensibilidad
Irritación del conducto auditivo externo
Inhalación de irritantes
Infecciones fúngicas
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CARACTERÍSTICAS DE LA TOScaracterística Pensar en
Paroxistica, staccato Pertussis, F.Q., Cuerpo extraño, Chlamydia spp, Mycoplasma spp.
Seguida por alarido Pertussis
Todo el día, no en la noche
Psicógeno, hábito de tos
Ladrido, tono metálico Croup, psicogéna, Traqueomalacia
Ronquera Evento laríngeo
Inicio súbito Cuerpo extraño, TEP
Después del ejercicio Hiperreactividad bronquial
Acompaña a los alimentos
Aspiración, ERGE, fistula T-E
Aclara la garganta Goteo postnasal
Productiva Infección
Nocturna Sinusitis, hiperreactividad bronquial
Estacional Rinitis alérgica, hiperreactividad bronquial
inmunodeprimido Neumonia bacteriana, P carinii, TB, CMV, M avium intracellulare
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CARACTERÍSTICAS DE LA TOS
característica Pensar en
Disnea Hipoxia, hipercarbia
Exposición a animales
Chlamydia psittaci (aves), Yersinia pestis (roedores), Francisella tularensis (conejos), fiebre Q (ovejas y cabras), hantavirus (roedores), histoplasmosis (cerdos)
En determinadas zonas Geográficas
Histoplasmosis (riveras de ríos), coccidioidomycosis (noreste), blastomycosis
En días de trabajo con remisión en días libres
Exposición ocupacional
Kliegman RM, Greenbaum LA, Lyle PS: Practical Strategies in Pediatric Diagnosis and Therapy, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2004, p 19.
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CHIAPAS
Los niveles de mortalidad en Chiapas son de los más altos en el país.
Las enfermedades infecciosas ocupan 8 de las 10 causas principales de enfermedad.
Las respiratorias representan unos 59%, seguidas de las intestinales (causadas por la falta de agua potable y drenaje) que representan un 31%.
En los municipios indígenas, la tuberculosis es la 11ª causa de la muerte (la 16ª en todo el país).
Chiapas ocupa el cuarto lugar a nivel nacional de mujeres infectadas con VIH. Con el incremento constante de emigración del estado, el riesgo de contagio de VIH se ha incrementado también.
Fuentes: CIEPAC 2001, INEGI, Secretaría de Desarrollo Social del Estado de Chiapas 2007.
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ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Por presentación de la tos:
Exposición
Hiperreactividad bronquial
Hemosiderosis pulmonar idiopática
Infección fúngica
Tuberculosis
Por característica de la tos:
Infecciosa
Asociada a inmunodepresión
Exposición a animales
Asociada a zona geográfica
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PRIMERAS DESCARTADAS:
Hiperreactividad bronquial
Exposición
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HEMOSIDEROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA Enfermedad de origen desconocido
Triada clásica de hemoptisis, anemia e infiltrados pulmonares
Fiebre, polipnea, dolor abdominal, tos, hepatoesplenomegalia, rx con imágenes pulmonares de condensación en hilios y bases.
leucocitosis
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HEMOSIDEROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA Se debe encontrar hemosiderofagos en
más de 20% en lavado bronco alveolar
Mayor frecuencia en los primeros 10 años de vida
Sin predominio según sexo
Lilian Rubilar, Julio Maggiolo, Guido Girardi, Ramiro González; Hemosiderosis pulmonar idiopática; Rev Chil Pediatr 2003;73(2):186-92
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TERCERA DESCARTADA…..
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TUBERCULOSISDatos clínicos Frecuencia de presentación en
adolescentes
Síntomas Común
Fiebre No común
Diaforesis nocturna Común
Tos Común
Tos productiva Raro
Hemoptisis Rao
Disnea
Signos Raro
Rales No común
Sibilancias No común
Hipoventilación común
Dye C. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet. 2006;367: 938–940
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HISTOPLASMOSIS
Infección inicial: bronconeumonía Formación de células gigantes y
granulomas con necrosis central
Lesión pulmonar en huéspedes no inmunocomprometidos: resuelve en 2 a 4 semanas
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HISTOPLASMOSIS
Tres formas clínicas.
Infección pulmonar aguda
Histoplasmosis pulmonar crónica
Histoplasmosis progresiva diseminada.
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VIAJE A CUEVAS Y CONTACTO CON GALLINEROS
Incubación media de 14 días.
Lesiones pulmonares «histoplasmomas»
Adderson EE: Histoplasmosis. Pediatr Infect Dis J 2006;25:73-74.
Bracca A, Tosello ME, Girardini JE, et al: Molecular detection of Histoplasma capsulatum var. capsulatum in human clinical samples. J Clin Microbiol 2003;41:1753-1755.
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
BRONCOSCOPIA: sin resultados patológicos
IgG, IgM (HISTOPLASMOSIS): Ig M positiva en títulos altos
IgG negativa.
CULTIVO PARA HONGOS no se reportó.
BH: leucocitos de 13000, diferencial normal, eritrocitos, hb, hto y plaquetas normales.
PCR negativa.
VSG. 7 mm
HISTOPLASMA EN ORINA negativa,
HISTOPLASMINA 15mm,
TUBERCULINA 5mm
ELISA VIH ………….
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GRACIAS