josebarberan@teleline - sogacot.org · complicación principal, más temida y catastrófica...
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InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis articular: precoz y tardarticular: precoz y tardíía a
J. J. BarberBarberáánnServicio de Enfermedades InfecciosasServicio de Enfermedades Infecciosas
Hospital Central de la Defensa Hospital Central de la Defensa ““GGóómez Ullamez Ulla””Universidad San PabloUniversidad San Pablo--CEU CEU
[email protected]@teleline.es
ComplicaciComplicacióón principal, mn principal, máás temida y catastrs temida y catastróóficafica
Incidencia: 1,5% (cadera); 2,5% (rodilla)Incidencia: 1,5% (cadera); 2,5% (rodilla)
Morbilidad (hasta 3 cirugMorbilidad (hasta 3 cirugíías, riesgo amputacias, riesgo amputacióón) n)
EEUU: 50.000 $ / prEEUU: 50.000 $ / próótesis; 250 x 10tesis; 250 x 106 6 $ / a$ / aññoo
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– epidemiologepidemiologííaa
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– coste econcoste econóómico Espamico Españñaa
PTC en Madrid 2003PTC en Madrid 2003PTC en Valencia 2005PTC en Valencia 2005PTR en Madrid 2003PTR en Madrid 2003PTC en EspaPTC en Españña/aa/añño*o*PTR en EspaPTR en Españña/aa/añño**o**Total en EspaTotal en Españña/aa/aññoo
43.576 43.576 €€65.000 65.000 €€56.378 56.378 €€
127.576 127.576 €€
165.778 165.778 €€8.867.040 8.867.040 €€37.633.300 37.633.300 €€46.500.340 46.500.340 €€
ConceptoConcepto Sin bajaSin baja Con bajaCon baja
*15.000 Pr*15.000 Próótesis cadera / atesis cadera / aññoo**25.000 Pr**25.000 Próótesis rodilla / atesis rodilla / aññoo
Estafilococos coagulasaEstafilococos coagulasa--negativos (ECN)negativos (ECN)S. S. aureusaureusStreptococcusStreptococcus viridansviridansStreptococcusStreptococcus ββ--hemolhemolííticosticosEnterococcusEnterococcusBacilos Bacilos gramnegativosgramnegativosAnaerobiosAnaerobios
2222222299557725251010
MicroorganismoMicroorganismo %%
BrauseBrause BD.BD.
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis -- etiologetiologííaa
¿¿CuCuáándo debe considerarse una prndo debe considerarse una próótesis infectada?tesis infectada?
Pus en punciPus en puncióón articularn articularPus alrededor de prPus alrededor de próótesis en cirugtesis en cirugííaaFFíístula que alcanza la prstula que alcanza la próótesistesis
Manifestaciones clManifestaciones clíínicas: nicas: dolor, inflamacidolor, inflamacióón, n, etcetc
Datos laboratorio: Datos laboratorio: leucocitos, VSG, PCRleucocitos, VSG, PCR
Pruebas de imagenPruebas de imagen
Confirman infecciConfirman infeccióónn
Sugieren infecciSugieren infeccióónn
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis -- diagndiagnóóstico microbiolstico microbiolóógicogico
PunciPuncióón aspiracin aspiracióónn
Cultivo Cultivo intraoperatoriointraoperatorio ((gold gold standardstandard))
Biopsia Biopsia intraoperatoriaintraoperatoria (S y E > 90%)(S y E > 90%)
Cultivo de fCultivo de fíístulastula (VPP < 50%)(VPP < 50%)
¿¿Es posible asegurar el diagnEs posible asegurar el diagnóóstico en base a los stico en base a los resultados microbiolresultados microbiolóógicos?gicos?
Valor predictivo positivoValor predictivo positivo
Microorganismo distintos microflora cutMicroorganismo distintos microflora cutááneanea(una muestra)(una muestra)
Microorganismo microflora cutMicroorganismo microflora cutááneanea(3(3--6 muestras: 6 muestras: ≥≥ 3 positivos iguales)3 positivos iguales)
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– diagndiagnóóstico conclusionesstico conclusiones
Debe ser precozDebe ser precoz
Ninguna prueba definitoriaNinguna prueba definitoria
Alto Alto ííndice de sospechandice de sospecha
Si hay manifestaciones sugerentes, casi seguro que existeSi hay manifestaciones sugerentes, casi seguro que existe
Demostrar que no hay infecciDemostrar que no hay infeccióónn
Apurar el diagnApurar el diagnóóstico microbianostico microbiano
InfecciInfeccióón prn próótesis tesis –– Objetivos tratamientoObjetivos tratamiento
Curar infecciCurar infeccióónn
Eliminar dolorEliminar dolor
Restablecer funciRestablecer funcióón con mn con míínimas secuelasnimas secuelas
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– Tipo tratamiento Tipo tratamiento
Retirada con o sin reimplanteRetirada con o sin reimplante
CuraciCuracióón con mantenimienton con mantenimiento
Supresor crSupresor cróóniconico
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– ElecciEleccióón tratamienton tratamiento
No bien establecidoNo bien establecido
Tipo evolutivo de infecciTipo evolutivo de infeccióónn
AflojamientoAflojamiento
MicroorganismoMicroorganismo
InfecciInfeccióón prn próótesis tesis –– Tratamiento Tratamiento ““gold gold standardstandard””
Retirada de prRetirada de próótesistesisReimplante en 1 Reimplante en 1 óó 2 tiempos2 tiempos
ArtrodesisArtrodesisGirdlestoneGirdlestoneAmputaciAmputacióónn
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– tratamiento antibitratamiento antibióóticotico
Retirada prRetirada próótesistesisReimplante 1Reimplante 1ºº tiempotiempo
AbAb sistsistéémico > 28 dmico > 28 dííasasAusencia de clAusencia de clíínicanicaPCR normalizadaPCR normalizada
Cultivo (Cultivo (--))
AbAb locallocalPrPróótesis cementadatesis cementada
AbAb sistsistéémicomico
Retirada prRetirada próótesistesisReimplante 2Reimplante 2ºº tiempotiempo
CuraciCuracióón 80n 80--90%90%
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– retirada urgenteretirada urgente
Sepsis graveSepsis grave
Riesgo Riesgo metastmetastáásissis sséépticaspticas
Material protMaterial protéésico sico endovascularendovascular
InfecInfec prpróótesis tesis –– Tiempo apariciTiempo aparicióón cln clíínicanica
PrecozPrecoz IntermediaIntermedia TardTardííaa11erer mesmes
Durante la cirugDurante la cirugííaa
S. S. aureusaureusStreptococcusStreptococcus sppspp
BGNBGN
MantenimientoMantenimiento
22ºº--66ºº mesmes
Durante la cirugDurante la cirugííaa
S. S. epidermidisepidermidis
RetiradaRetirada
77ºº --1212ºº mesmes
HematHematóógenagenaS. S. aureusaureus
StreptococcusStreptococcus sppsppBGNBGN
S. S. epidermidisepidermidis
¿¿Mantenimiento?Mantenimiento?
InfecInfec prpróótesis tesis –– DuraciDuracióón cln clíínica nica
PrecozPrecoz IntermediaIntermedia TardTardííaa≤≤ 1 mes1 mes
MantenimientoMantenimiento
2 2 -- 6 meses6 meses
RetiradaRetirada
≥≥ 7 meses7 meses
RetiradaRetirada
InfecciInfeccióón prn próótesis tesis –– Mantenimiento implanteMantenimiento implante
PrPróótesis estable y funcionaltesis estable y funcional
InfecciInfeccióón precoz o tardn precoz o tardíía con debut agudoa con debut agudo
Posibilidad tratamiento oral prolongadoPosibilidad tratamiento oral prolongado((StaphylococcusStaphylococcus sppspp y y StreptococcusStreptococcus sppspp))
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis -- TratamientoTratamiento
DuraciDuracióón den delos slos sííntomasntomas
FracasoFracaso
< 1 mes< 1 mes22--6 meses6 meses> 6 meses> 6 meses
16,6% (4/24)16,6% (4/24)34,8% (8/23)34,8% (8/23)69,2% (9/13)69,2% (9/13)
PP
< 0,05< 0,05
BarberBarberáánn J et al. J et al. AmAm J J MedMed 2006; 112006; 11
AflojamientoAflojamiento
InfecciInfeccióón precozn precoz
InfecciInfeccióón intermedian intermedia
InfecciInfeccióón tardn tardííaa
Posibilidad Posibilidad ttotto oraloral
--
++++++
++
++++
++++++
++++++
++
++++++
++++++
++
RetiradaRetiradaMantenimientoMantenimientoInfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis -- TratamientoTratamientoCondiciCondicióónn
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– tratamiento antibitratamiento antibióóticoticoMicroorganismoMicroorganismo
AntibiAntibióóticotico HuHuééspedsped
ImplanteImplante
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– fracaso antibifracaso antibióóticotico
DisminuciDisminucióón actividad leucocitaria localn actividad leucocitaria local
SlimeSlime
Supervivencia intracelular de Supervivencia intracelular de S. S. aureusaureus
InfecciInfeccióón n óósea sea -- etiopatogeniaetiopatogenia
Adherencia inespecAdherencia inespecííficafica--reversiblereversible(Fuerzas f(Fuerzas fíísicosico--ququíímicas)micas)
Adherencia especAdherencia especííficafica--irreversibleirreversible(Receptores)(Receptores)
AntibiAntibióóticosticos PMNPMN
ColonizaciColonizacióónn SlimeSlime
QuorumQuorum sensingsensing
BiomaterialBiomaterial
BiomaterialBiomaterial
AdhesinaAdhesinaFibrinFibrinóógenogeno
BiopelBiopelíículasculas –– resistencias bacterianasresistencias bacterianas
Bacterias del Bacterias del biofilmbiofilm / flotantes/ flotantes
Bacterias en fase planctBacterias en fase planctóónica / vegetativanica / vegetativa
Cambios fisiolCambios fisiolóógicos bacterianos gicos bacterianos
Barrera de difusiBarrera de difusióón n (menor penetraci(menor penetracióón y transporte de antibin y transporte de antibióóticos)ticos)
SuciSuci et al AAC 1994 ; et al AAC 1994 ; SouliSouli et al AAC 1998 et al AAC 1998 Evans et al JAC 1990; Evans et al JAC 1990; AmorenaAmorena et al JAC 1999; et al JAC 1999; TresseTresse et al JAC 1995et al JAC 1995
Oral Oral RifampinRifampin plus plus OfloxacinOfloxacin forfor TreatmentTreatment ofof StaphylococcusStaphylococcus--InfectedInfectedOrthopedicOrthopedic ImplantsImplants. . DrancourtDrancourt M, Stein A, M, Stein A, ArgensonArgenson JN. JN. AntimicrobAntimicrobAgentsAgents ChemotherChemother 1993; 37:12141993; 37:1214--18. 18.
Cohorte prospectiva (n= 47)Cohorte prospectiva (n= 47)InfecciInfeccióón por n por StaphylococcusStaphylococcus
OfloxacinoOfloxacino + rifampicina+ rifampicina
CaderaCaderaRodillaRodillaOsteosOsteosííntesisntesisTotalTotalSin retirada prSin retirada próótesistesis
ValoraciValoracióónn CuraciCuracióónn81 % (17 / 21)81 % (17 / 21)69% (9 / 13)69% (9 / 13)69% (9 / 13)69% (9 / 13)74% (35 / 47)74% (35 / 47)62% (13 / 21)62% (13 / 21)
InfecciInfeccióón por n por StaphylococcusStaphylococcus sppspp SM y RMSM y RMAcciAccióón en fase estacionaria bacterianan en fase estacionaria bacterianaPenetraciPenetracióón extra e intracelularn extra e intracelularTratamientos oralesTratamientos oralesTolerabilidad en tratamientos prolongadosTolerabilidad en tratamientos prolongadosNunca monoterapia Nunca monoterapia
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– rifampicinarifampicina
Asociada con fluorquinolonas, Asociada con fluorquinolonas, cotrimoxazolcotrimoxazol o o áácc. . fusfusíídicodico
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis -- quinolonasquinolonas
QuinolonasQuinolonas + rifampicina+ rifampicinaAntagonismo Antagonismo in in vitrovitro
Sinergia Sinergia in vivoin vivoPerfil farmacocinPerfil farmacocinéético similartico similar
StaphylococcusStaphylococcus sppspp SMSM
ZeilerZeiler et al. et al. AmAm J J MedMed 1987; 82 (1987; 82 (SupplSuppl. 4 A):87. 4 A):87--9090
Infección de prótesis - quinolonasAutorAutor
1414885151141412121212575714146969
100%100%82%82%62%62%92%92%100%100%58%58%94%94%
--69,5%69,5%
24 m24 m24 m24 m≥≥ 6 m6 m21 m21 m> 30 m> 30 m> 30 m> 30 m> 6 m> 6 m
--29,3 m29,3 m
NN EFEF SeguimSeguimDesplacesDesplacesWidmerWidmerDrancourtDrancourtBrouquiBrouqui**ZimmerliZimmerli
GGóómezmezOrtegaOrtegaBarberBarberáánn
PefloPeflo + + rifamrifamCiproCipro + + rifamrifamOfloOflo + + rifamrifamCiproCipro + + ceftaceftaCiproCipro + + rifamrifamCiproCiproOfloOflo//ciprcipr + + rifamrifamLevo + Levo + rifamrifamLevo + Levo + rifamrifam
DurDur6 m6 m86 d86 d33--6 m6 m
--33--6 m6 m33--6 m6 m9,8 m9,8 m3,6 m3,6 m33--9 m9 m
AmbAmb
**P. P. aeruginosaaeruginosa
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– otros antibiotros antibióóticotico
AutorAutor1919
3939
20202222
89,5%89,5%
66,7%66,7%
55%55%50%50%
3,9 a3,9 a
2424--75 m75 m
≥≥ 12 m12 m≥≥ 12 m12 m
NN EFEF SeguimSeguimMeehanMeehan**
SteinStein****
DrancourtDrancourt******
PeniPeni / / CeftriaCeftria
CotrimoxazolCotrimoxazol
ÁÁcc. . fusifusi + + rifamrifamOfloxOflox + + rifamrifam
DurDur1 m1 m
66--9 m9 m
66--9 m9 m66--9 m9 m
AmbAmb
* * StreptococcusStreptococcus SPSP** ** StaphylococcusStaphylococcus sppspp multirresistentemultirresistente*** *** StaphylococcusStaphylococcus sppspp
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis -- antibiantibióóticosticosStaphylococcusStaphylococcus sppspp RM / RQRM / RQ
TeicoplaninaTeicoplaninaVancomicinaVancomicina
LinezolidLinezolidCotrimoxazolCotrimoxazol
AntibiAntibióóticos orales ticos orales –– farmacocinfarmacocinééticaticaLineLine
(600 mg)(600 mg)ParParáámetrosmetrosBiodisponibilidad (%)Biodisponibilidad (%)
CCmaxmax ((µµg/mLg/mL))
tt½½ (h)(h)
UP (%)UP (%)
VdVd (L/Kg)(L/Kg)
ElimElim. Renal (%). Renal (%)
Pen. Pen. óóseasea ((µµg/mLg/mL))
[[SSééricarica / / óóseasea] (%)] (%)
100100
1313
5 5
3030
0,70,7
8080
88--101011
6060
5050--7070
88--1010
0,5 0,5
9494
0,150,15--0,20,2
8080
1,71,722
10 10
CloxaCloxa(1000 mg)(1000 mg)
ClindaClinda(300 mg)(300 mg)
9090
44--55
2,52,5--3 3
8484
0,60,6--1,21,2
1010--1515
0,60,644
21 21
80 / 7580 / 75
88--10 / 410 / 4
1 1
20 / 2220 / 22
0,250,25--0,4 / 0,20,4 / 0,2
70 / 4070 / 40
3,6 / 0,543,6 / 0,5433
--
AmoxAmox / / clavclav(500 / 125 mg)(500 / 125 mg)
11Lovering AM et al J Antimicrob Lovering AM et al J Antimicrob ChemotherChemother 2002;50:732002;50:73--77.77.22Sinot J et al. Sinot J et al. PatholPathol BiolBiol 1982; 30:3321982; 30:332--5.5.
33Grimer RJ et al. Chemotherapy 1986; 32: 185Grimer RJ et al. Chemotherapy 1986; 32: 185--919144Bystedt H et al. J Bystedt H et al. J AntimicrobAntimicrob ChemotherChemother 1978; 7: 4421978; 7: 442--99
Osteomielitis Osteomielitis –– concentraciconcentracióón n óósea de antibisea de antibióóticosticos
LinezolidLinezolid
TeicoplaninaTeicoplanina
VancomicinaVancomicina
60%60%
60%60%
77--13%13%
[% [% óóseasea / / plpláásmsmááticatica]]
LinezolidLinezolid –– biofilmCatCatééter venoso central de poliuretanoter venoso central de poliuretano
S. S. epidermidisepidermidis ATCC 35984ATCC 35984BiofilmBiofilm (4,6 x 10(4,6 x 1088 UFC/UFC/couponcoupon))
UFC / Tiempo de exposiciUFC / Tiempo de exposicióónn24 h24 h 72 h72 h 168 h168 h 240 h240 h 14 d14 d
S. fisiolS. fisiolóógicogicoVancomicinaVancomicinaGentamicinaGentamicinaLinezolidLinezolid
2,5 x 102,5 x 1077
2,7 x 102,7 x 1077
7,1 x 107,1 x 1055
4,3 x 104,3 x 1066
3,7 x 103,7 x 1066
--
1,4 x 101,4 x 1055
8,4 x 108,4 x 1066
--
--6,5 x 106,5 x 1066
--
2,5 x 102,5 x 1077
CurtinCurtin J et al. J et al. AntimicrobAntimicrob AgentsAgents ChemotherChemother 2003; 47:31452003; 47:3145--8 8
GanderGander S et al. J S et al. J AntimicrobAntimicrob ChemotherChemother 2002; 49:3012002; 49:301--308 308
LinezolidLinezolid
Q/DQ/D
VancomicinaVancomicina
TeicoplaninaTeicoplanina
CiprofloxacinoCiprofloxacino
4,54,5±±0,60,6
3,23,2±±0,790,79
0,70,7±±0,130,13
0,70,7±±0,320,32
66±±1,51,5
33±±0,30,3
00
0,70,7±±0,090,09
0,60,6±±0,110,11
77±±1,31,3
ReducciReduccióón bacteriana (Logn bacteriana (Log1010±±DS)DS)
LinezolidLinezolid –– biofilm – modelo PK in vitro
Antibiótico SASM SARM ECN GISA
2,22,2±±0,260,26
00
00
00
00
1,71,7±±0,430,43
0,90,9±±0,130,13
00
0,40,4±±0,30,3
00
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
CuraciCuracióónnSeguimientoSeguimiento cortocorto(m= 21,5 d; (m= 21,5 d; rangorango: 5: 5--30 d)30 d)
79,2%79,2%
14,6%14,6%
81,8%81,8%
FracasoFracaso IndetermIndeterm
6,2%6,2%
CuraciCuracióónn FracasoFracaso
18,2%18,2%
LinezolidLinezolid en osteomielitis en osteomielitis –– eficacia cleficacia clíínicanicaPacientes evaluables Pacientes evaluables
SeguimientoSeguimiento largolargo(m= 258 d; (m= 258 d; rangorango: 31: 31--540 d)540 d)
RaynerRayner CR et al. CR et al. InfectionInfection 2004; 32:82004; 32:8--1414
18182222
442222
38384848
774848
334848
Estudio retrospectivoEstudio retrospectivoInfecciones de prInfecciones de próótesistesis
N= 20N= 20SARM= 14SARM= 14
ECN= 5ECN= 5EnterococcusEnterococcus sppspp= 1= 1
15 tratadas previamente15 tratadas previamenteNo posibilidad de cirugNo posibilidad de cirugííaa
LinezolidLinezolid iviv//popo 7 7 ±± 2 2 semanassemanasSeguimientoSeguimiento 1 1 aaññoo
CuraciCuracióón 16 (80%)n 16 (80%)
Recidivas 4 (3 SARM, 1 ECN)Recidivas 4 (3 SARM, 1 ECN)
No resistenciasNo resistencias
No efectos adversos No efectos adversos hemhemááticosticos
InfecciInfeccióón prn próótesis tesis –– linezolidlinezolid
Bassetti M, Vitale F, Melica G, Righi E et al. JAC 2005
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis -- antibiantibióóticosticosInfecciones por BGNInfecciones por BGN
BrouquiBrouqui et alet alN= 14N= 14
CiprofloxacinoCiprofloxacino + + ceftazidimaceftazidimaP. P. aeruginosaaeruginosa
CuraciCuracióón sin retirada 100%n sin retirada 100%AntimicrobAntimicrob AgentsAgents ChemotherChemother
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– duraciduracióón tratamienton tratamiento
¿¿6 6 –– 9 meses?9 meses?Tipo infecciTipo infeccióónnMicroorganismoMicroorganismoHuHuééspedsped……
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis –– mantenimiento implantemantenimiento implante
PacientePacienteHuesoHueso
TraumatTraumatóólogologoHospitalHospital
InfecciInfeccióón prn próótesis tesis –– tratamiento antibitratamiento antibióótico supresortico supresor
Reducir manifestacionesReducir manifestacionesConservar funciConservar funcióón articularn articular
Estabilidad del implanteEstabilidad del implanteConocimiento patConocimiento patóógeno y sensibilidadgeno y sensibilidadNo infecciNo infeccióón sistn sistéémicamicaTratamiento oral prolongado toleradoTratamiento oral prolongado toleradoCumplimiento del pacienteCumplimiento del paciente
ObjetivosObjetivos
CondiciCondicióónn
InfecciInfeccióón de prn de próótesis tesis -- el futuroel futuroPrecocesPrecocesSensiblesSensiblesEspecEspecííficasficas
Resistencias bacterianasResistencias bacterianasAdherencia bacterianaAdherencia bacterianaSlimeSlime
TTéécnicas diagncnicas diagnóósticassticas
RetenciRetencióónnRetiradaRetirada
Factores Factores predictorespredictores
AntibiAntibióóticos ticos