journal of the israel society of obstetrics and gynecology

52

הגלולה הראשונה בישראל • המכילה:

אסטרוגן דומה לזה המיוצר • באופן טבעי1

פרוגסטרון בעל פעילות • מכוונת על רירית הרחם2,3

יעילות גבוהה במניעת הריון5 •מינון דינאמי ייחודי המעניק •

איזון הורמונלי7

יעילה בהפחתת דימומים • ווסתיים כבדים6,4

The pill in harmony with the woman’s bodyThe pill in harmony with the woman’s body

QLAIR® Abbreviated Prescribing InformationComposition: active ingredients: each wallet (28 film-coated tablets) contains in the following order: 2 dark yellow tablets each containing 3 mg estradiol valerate (EV), 5 medium red tablets each containing 2 mg EV and 2 mg dienogest (DNG), 17 light yellow tablets each containing 2 mg EV and 3 mg DNG, 2 dark red tablets each containing 1 mg EV and 2 white tablets that do not contain active substances. IndIcatIon: oral contraception. Contraindications: Qlair® is contraindicated, if one of the following conditions is present. Should any of the conditions appear for the first time during COC use, the product should be stopped immediately: Presence or a history of venous or arterial thrombotic/thromboembolic events (e.g. deep venous thrombosis, pulmonary embolism, myocardial infarction) or of a cerebrovascular accident, Presence or history of prodromi of a thrombosis (e.g. transient ischaemic attack, angina pectoris), History of migraine with focal neurological symptoms, Diabetes mellitus with vascular involvement, Hereditary or acquired predisposition for venous or arterial thrombosis, such as APC-resistance, antithrombin-III-deficiency, protein C deficiency, protein S deficiency, hyperhomocysteinemia and antiphospholipid-antibodies (anticardiolipin-antibodies, lupus anticoagulant).The presence of a severe or multiple risk factor(s) for venous or arterial thrombosis may also constitute a contraindication. Pancreatitis or a history thereof if associated with severe hypertriglyceridemia. Presence or history of severe hepatic disease as long as liver function values have not returned to normal. Presence or history of liver tumors (benign or malignant). Known or suspected sex-steroid influenced malignancies (e.g. of the genital organs or the breasts). Undiagnosed vaginal bleeding. Known or suspected pregnancy. Hypersensitivity to the active substances or to any of the excipients. Undesirable Effects: Common side effects reported in clinical trials include headache, abdominal pain, acne, breast discomfort, amenorrhea, dysmenorrhea, metrorrhagia, weight increase. For uncommon side effects and details see package insert leaflet. Warnings and Precautions All the following warnings and precautions are derived from clinical and epidemiological data of ethinyl estradiol containing COCs. Whether these warnings and precautions apply to Qlair® is unknown: The use of any combined oral contraceptive (including Qlair) carries an increased risk of venous thromboembolism (VTE) compared with no use. The excess risk of VTE is highest during the first year a woman ever uses a combined oral contraceptive. VTE is fatal in 1-2% of cases. The risk of VTE during use of Qlair is currently unknown. The risk of venous or arterial thrombotic/thromboembolic events or of a cerebrovascular accident increases with: increasing age; smoking; a positive family history; obesity; dyslipoproteinaemia; hypertension; migraine; valvular heart disease; atrial fibrillation; prolonged immobilization, major surgery, any surgery to the legs, or major trauma. Tumors: Breast cancer risk is slightly elevated for women taking combined oral contraceptives. Breast cancer is rare in women under 40 years of age, and the excess risk potentially caused by hormone intake gradually disappears during the course of the 10 years after cessation of combined oral contraceptive use. Experiences from clinical studies do not provide evidence of a causal relation between the uses of combined oral contraceptives and an increased incidence of breast cancer. An increased risk of cervical cancer in long-term users of COCs has been reported in some epidemiological studies. Annual routine checks by a physician are recommended. For further details see prescribing information approved by the Ministry of Health in May 2011 Registration Holder: Bayer Israel Ltd., 36 Hacharash St., Hod Hasharon 45240

References: 1. Jensen JT. Evaluation of a new estradiol oral contraceptive: estradiol valerate and dienogest. Expert Opin Pharmacother 2010; 11(7):1147–57. 2. Oettel M, Breibarth H, Elger W, Gräser T, Hübler D, Kaufmann G, et al. The pharmacological profile of dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care 1999;4(Suppl. 1):2–13. 3. Sasagawa S, Shimizu Y, Kami H, Takeuchi T, Mita S, Imada K, et al. Dienogest is a selective progesterone receptor agonist in transactivation analysis with potent oral endometrial activity due to its efficient pharmacokinetic profile. Steroids 2008;73(2):222–31. 4. Ahrendt H-J, Makalova D, Parke S, Mellinger U, Mansour D. Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinylestradiol/levonorgestrel. Contraception 2009;80(5):436–44. 5. Palacios S, Wildt L, Parke S, Machli A, Rõmer T, Bitzer J. Effcicacy and safety of a novel oral contraceptive based on oestradiol (oestradiol valerate/dienogest): A Phase III trial. Eur J Obstet Gynecol 2009;149(1):57–62. 6. Jensen JT, Parke S, Mellinger U, Machlitt A, Fraser IS. Effective treatment of heavy menstural bleeding with estradiol valerate and dienogest. A randomised controlled study. Obstet Gynecol 2011;117(4):777–87. 7. Ahrendt H-J, Makalova D, Parke S, Mellinger U, Mansour D. Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinylestradiol/levonorgestrel. Contraception 2009; 80(5): 436–44.

L.IL.WH.03.2012.0074

חדש

בישראל

ספטמבר 2012

51

הרפואהupdate | גינקולוגיהת

יוור

הפר

קח

50

ספטמבר 2012 הרפואהupdate | גינקולוגיה

מרץ 2014 הפגישה המדעית התלת חודשית של החברה הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה, 21

אולם קוט, בי"ח מאיר, כפר־סבא [email protected] פרטים: ד"ר י. שפירא, מרכז רפואי בני ציון

http://www.isuog.org.il/main/siteNew/?page=9 :ובאתר החברה לאולטרה־סאונד

25-28 ,Annual Meeting on Women’s Cancer ,)SGO( הפגישה שנתית של החברה לגינקולוגיה אונקולוגית טמפה, פלורידה

יוני 2014 הפגישה המדעית התלת חודשית של החברה הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה, 13

אולם קוט, בי"ח מאיר, כפר־סבא [email protected] פרטים: ד"ר י. שפירא, מרכז רפואי בני ציון


ספטמבר 2014הכינוס השנתי של החברה הבין־לאומית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה )ISUOG(, ברצלונה, ספרד14-18

אוקטובר 2014הכינוס השנתי ה־70 של החברה האמריקאית לרפואת פריון )ASRM(, הונולולו, הוואי, ארה"ב18-22

[email protected] :פרטים

הפגישה המדעית התלת חודשית של החברה הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה, 24אולם קוט, בי"ח מאיר, כפר־סבא

[email protected] פרטים: ד"ר י. שפירא, מרכז רפואי בני ציוןhttp://www.isuog.org.il/main/siteNew/?page=9 :ובאתר החברה לאולטרה־סאונד

ספטמבר 2012

49


יוור

הפר

קח

ינואר 2013כנס העמיתים ה־4 של החברה לרפואת נשים בקהילה, מלון דן אילת24-26

פרטים: מירי א.מ. כנסים – 03-6081520

מרץ 2013כינוס סניף תל־אביב והמרכז, מלון "כפר המכביה", רמת־גן5

פרטים: אלישבע אבן־חן – 5550551 – 052

הכינוס האיטלקי־ישראלי השישי למיילדות וגינקולוגיה בנושא: "חולת הסרטן הצעירה: מניעה, אבחון ושימור הפריון", תל־אביב6-7פרטים: אלישבע אבן־חן – 052-5550551

כנס רופאי נשים, מכבי שרותי בריאות7-9

10-13 ,Annual Meeting on Women’s Cancer ,)SGO( הפגישה השנתית של החברה לגינקולוגיה אונקולוגית לוס אנג'לס, קליפורניה

הפגישה המדעית התלת חודשית של החברה הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה, אולם קוט, 15בי"ח מאיר, כפר־סבא


מאי 2013כינוס החברה הבין־לאומית לרפואת וכירורגיה של העובר )IFMSS(, מלון "מצודת דוד", ירושלים19-25

פרטים: אלישבע אבן־חן – 052-5550551, פרופ' ליפיץ ופרופ' אפלמן

הכינוס הגלובלי הראשון על אמצעי מניעה, רבייה ובריאות מינית, קופנהגן, דנמרק22-25www.contraception-ESC.com :פרטים

יוני 2013כינוס סניף תל־אביב והמרכז, מלון "כפר המכביה", רמת־גן4

פרטים: אלישבע אבן־חן – 052-5550551

הפגישה המדעית התלת חודשית של החברה הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה, אולם קוט, בי"ח מאיר, כפר־סבא14 [email protected] פרטים: ד"ר י. שפירא, מרכז רפואי בני ציון


ספטמבר 2013כינוס סניף תל־אביב והמרכז, מלון "כפר המכביה", רמת־גן3


הכינוס האיטלקי־ישראלי השביעי למיילדות וגינקולוגיה, טרייסטה, איטליה20-21פרטים: אלישבע אבן־חן – 052-5550551

אוקטובר 2013הכינוס השנתי של החברה הבין־לאומית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה )ISUOG(, סידני, אוסטרליה5-10

הכינוס השנתי ה־69 של החברה האמריקאית לרפואת פריון )ASRM(, בוסטון, ארה"ב[email protected]:פרטים

הכינוס השנתי ה־23 של החברה למיילדות וגינקולוגיה באסיה ואוקיאנה )AOCOG(, בנגקוק, תאילנד20-24www.aocog2013.org :פרטים



ינואר 2014הפגישה המדעית התלת חודשית של החברה הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה, אולם קוט, בי"ח מאיר, כפר־סבא10


48


האגודה הישראלית למיילדות וגינקולוגיה - רישום מועדי כנסים

עדכון 17.6.2012

ספטמבר 2012כינוס סניף תל־אביב והמרכז, מלון "כפר המכביה", רמת־גן4


הפגישה החודשית של החברה הישראלית לרפואת האם והעובר, בית סוראסקי, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תה"ש7פרטים: אלישבע אבן־חן – 052-5550551

הפגישה השנתית ה־21 של החברה לכירורגיה לפרוסקופית )SLS(, בוסטון5-8www.sls.org :פרטים

הכינוס היווני־קפריסאי־ישראלי לחידושים בפריון, Infertility 2012: Update And Controversies, מלון חוף התמרים, לרנקה, 7-8קפריסין

הכינוס השנתי של החברה הבין־לאומית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה )ISUOG(, קופנהגן, דנמרק.9-13/http://www.isuog.org/WorldCongress/2011/Future+World+Congresses :פרטים

כינוס סניף ירושלים, מלון "קראון פלזה", ירושלים11פרטים: אלישבע אבן־חן – 052-5550551

הקונגרס העולמי לפרוטוקולים להשראת ביוץ וגירוי שחלתי )WOOSP(, גואה, הודו12-15www.woosp.in :פרטים



אוקטובר 2012הכינוס ה־XX של הפדרציה העולמית למיילדות וגינקולוגיה )FIGO(, רומא, איטליה7-10

הכנס השנתי של החברה הישראלית לקולפוסקופיה19

הכינוס השנתי ה־67 של החברה האמריקאית לרפואת פריון )ASRM(, סאן־דייגו, פלורידה20-24 [email protected] :פרטים

הכנס השנתי ה־15 של החברה לרפואת נשים בקהילה, מלון כפר המכביה24פרטים: א.מ כנסים – 03-6081520 מירי/טלי

נובמבר 2012כנס משותף עם החברה הגרמנית לרפואת הפריון )DSRM(, מרכז פרס לשלום, תל אביב־יפו2

הכינוס אסיה פסיפיק השמיני ברפואת האם והעובר )APCUMFM(, אוסקה, יפן2-4www.apcumfm.hk :פרטים

הכינוס השנתי של החברה הישראלית לרפואת האם והעובר, בשיתוף עם החברה לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה, מלון 7-8לאונרדו סיטי טאואר, רמת גן


הכינוס העולמי ה־17 למחלוקות רפואיות )COGI(, ליסבון, פורטוגל8-11www.congressmed.com/COGILisbon :פרטים

הכנס השנתי של החברה הישראלית לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות, בית ארץ ישראל יפה, גני יהושע, תל־אביב14פרטים: טלי אדמוני, א.מ. כנסים בע"מ, טל. 03-6081520, פקס 03-6081522

דצמבר 2012הכינוס הלאומי של החברה ההודית לפריון, ג'והדפור, הודו7-9

ספטמבר 2012

47

הרפואהupdate | גינקולוגיה

10. 10. Machtinger R, Stockheim D, Seidman DS, Lerner-Geva L, Dor J, Schiff E, Shulman A. Medical treatment with misoprostol for early failure of pregnancies after assisted reproductive technology: a promising treatment option. Fertil Steril. 2009;91:1881-5.

11. MacIsaac L, Grossman D, Balistreri E, Darney P. A randomized controlled trial of laminaria, oral misoprostol, and vaginal misoprostol before abortion. Obstet Gynecol 1999;93:766-70.

12. Tam WH, Lau WC, Cheung LP, Yuen PM, Chung TK. Intrauterine adhesions after conservative and surgical management of spontaneous abortion. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:182-5.

13. Graziosi GC, Bruinse HW, Reuwer PJ, Teteringen O, Mol BW. Fertility outcome after a randomized trial comparing curettage with misoprostol for treatment of early pregnancy failure. Hum Reprod 2005;20:1749-50.

14. Tam W, Tsui M, Lok I, Yip S, Yuen P, Chung T. Long-term reproductive outcome subsequent to medical versus surgical treatment for miscarriage. Hum Reprod 2005;20:3355-9.

15. Smith LFP, Ewings PD, Quinlan C. Incidence of pregnancy after expectant, medical, or surgical management of spontaneous first trimester miscarriage: long term follow-up of miscarriage treatment (MIST) randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b3827.

16. Stockheim D, Carp H. Misoprostol for early pregnancy failure. Isr Med Assoc J. 2010;12:375-6.

17. Kapp N, Lohr PA, Ngo TD, Hayes JL. Cervical preparation for first trimester surgical abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD007207. DOI: 10.1002/14651858.CD007207.pub2.

18. Carbonell JL, Velazco A, Rodriguez Y, et al. Oral versus vaginal misoprostol for cervical priming in first-trimester abortion:

a randomized trial. Eur J Contracept Reprod Health Care 2001;6:134–140.

19. Hamoda H, Ashok PW, Flett GM, Templeton A. A randomized controlled comparison of sublingual and vaginal administration of misoprostol for cervical priming before first-trimester surgical abortion. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:55–59.

20. Sääv I, Aronsson A, Marions L, et al. Cervical priming with sublingual misoprostol prior to insertion of an intrauterine device in nulliparous women: a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2007;22:2647–2652.

21. Crane JM, Healey S. Use of misoprostol before hysteroscopy: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can. 2006;28:373–379.

22. Singh N, Ghosh B, Naha M, Mittal S. Vaginal misoprostol for cervical priming prior to diagnostic hysteroscopy--efficacy, safety and patient satisfaction: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2009;279:37-40.

23. Mulayim B, Celik NY, Onalan G, Bagis T, Zeyneloglu HB. Sublingual misoprostol for cervical ripening before diagnostic hysteroscopy in premenopausal women: A randomized, double blind, placebo-controlled trial. Fertil Steril. 2010;93:2400-4.

24. Selk A, Kroft J. Misoprostol in operative hysteroscopy: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011;118:941-9.

25. Fung TM, Lam MH, Wong SF, Ho LC. A randomised placebo-controlled trial of vaginal misoprostol for cervical priming before hysteroscopy in postmenopausal women. BJOG. 2002;109:561–565

26. Oppegaard KS, Lieng M, Berg A, Istre O, Qvigstad E, Nesheim BI. A combination of misoprostol and estradiol for preoperative cervical ripening in postmenopausal women: a randomised controlled trial. BJOG 2010;117:53-61.

46


הרגשה כללית רעה, חולשה או חום, עליה להתייעץ עם הרופא המטפל או לפנות מייד לחדר מיון.

אם לאחר נטילת התרופה, עדיין נצפה בבדיקת אולטרה־סאונד ˆחומר הריוני ברחם או שרירית הרחם מעובה באופן שמחשיד כי

יש שארית ברחם, ניתן לחזור ולתת מיזופרוסטול.

במקרים של דמם לדני חריג או של סימנים לזיהום, יש לשקול ריקון ˆכירורגי של הרחם.

אם במעקב עדיין נצפה ברחם שק היריון או שרירית הרחם מעובה ˆמאוד, באופן שמחשיד כי יש שארית ברחם, יש לשקול ריקון כירורגי

של הרחם.

סיבוכים ותופעות לוואי

ההפלה שמלווה טיפול במיזופרוסטול מובילה לכאבי בטן ולדימום ממושך יחסית, אך נדיר שמקרים אלה מחייבים התערבות. בשימוש דרך הנרתיק, תופעות לוואי כמו בחילות, הקאות או שלשולים, נדירות יחסית. מתן פרוסטגלנדינים עלול להוביל לעלייה קלה וחולפת בחום

הגוף, לצמרמורות, לחולשה ולכאבי ראש.

בטיחות לטווח רחוק

אין עדויות לסיכון מוגבר להידבקויות בחלל הרחם או להפרעה לפוריות ולהיריון עתידי לאחר שימוש במיזופרוסטול ]12–15[.

דגשים להסכמה מדעת בטיפול במיזופרוסטול בהשוואה לריקון הרחם בניתוח

ייתכן שיידרש מעקב תכוף וממושך יותר. .1

במהלך הטיפול צפוי כי יופיע כאב חזק יותר ודימום לדני )אפשר .2.)NSAIDs להמליץ על אנלגטיקה עם

סיכויי ההצלחה עומדים על כ־75%, והכישלונות מתחלקים בין .3כישלון מוחלט וצורך בגרידה לבין שארית חומר הריוני המחייבת

התערבות.

שימוש במיזופרוסטול להרחבה של תעלת צוואר הרחם

הכנה של צוואר הרחם על מנת שיהיה רך ופתוח יותר לפני ביצוע פעולה תוך־רחמית עשויה להקל על הפעולה ולהגביר את בטיחותה ]17[. מיזופרוסטול יכול לשמש חלופה ללמינריה להרחבת תעלת צוואר הרחם לפני ריקון של הרחם בניתוח ]17–19[, דגימת רירית הרחם,

)EBM: I( .]24–21[ או היסטרוסקופיה ]הכנסת התקן ]20

אופן השימושהטיפול בהתוויה זו מתאים כאשר אין רגישות ידועה לפרוסטגלנדינים.

התוויות נגד לשימוש במיזופרוסטול לפני פעולה תוך רחמית

ראה בסעיף הקודם. ˆ

אופן הטיפול והמעקב

יש כמה צורות נתינה ומינונים מקובלים. ˆ

אין צורך בהשגחה לאחר החדרת הטבליות. ˆ

אצל אישה בחדילת אורח )postmenopausal( ניתן לשקול מתן ˆאסטרדיול נרתיקי במשך 14 יום לפני מתן מיזופרוסטול ]25, 26[.

חברי הוועדה המכינה

זיידמן דניאל )יו"ר(, אמודאי אידה, בורנשטיין יעקב, בז'ז'ינסקי אמנון, בכר רחל, בר עמוס, גבע אדם, גולדנברג מוטי, וולמן יגאל, זלוצובר משה, חלק משה, ישעיה אריה, סיוון איל, פורת נגה, פיינשטיין יצחק, צלאל ירון, וחברי ועד החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות הרבייה.

חברי מועצת האיגוד

אוהל גונן, אוסלנדר רון, אמסטר רובי, בורנשטיין יעקב, בן עמי משה, בר קובי, גדנסקי אפרים, גולן אברהם, הוכנר דרורית, הרמן אריה, הרשקוביץ רלי, ויזניצר ארנון, ולסקו דן, זיידמן דני, חלק מוטי, טפר רוני, יוגב יריב, כהנא אריק, לוננפלד איתן, לוריא שמואל, לסינג יוסי, מאירוביץ מיחאי, מני אריאל, מרואן חכים, סיגלר אפרים, סמואלוב ארנון, ענתבי אייל, פורת נגה, פישמן עמי, צברי אבינועם, ציון חגי,

קורח יעקב, רומנו שבתאי, שיף אייל, תאופיק נסייר.

ביבליוגרפיה1. Allen R, O’Brien BM. Uses of misoprostol in obstetrics and

gynecology. Rev Obstet Gynecol 2009;2:159–168. 2. Kulier R, Kapp N, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng L,

Campana A. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;11:CD002855.

3. Livshits A, Machtinger R, David LB, Spira M, Moshe-Zahav A, Seidman DS. Ibuprofen and paracetamol for pain relief during medical abortion: a double-blind randomized controlled study. Fertil Steril 2009;91:1877-80.

4. Avraham S, Gat I, Duvdevani NR, Haas J, Frenkel U, Seidman DS. Pre-emptive effect of ibuprofen versus placebo on pain relief and success rates of medical abortion: a double-blind, randomized, controlled study. Fertil Steril 2012 (in press).

5. Chen BA, Creinin MD. Contemporary management of early pregnancy failure. Clin Obstet Gynecol 2007;50:67-88.

6. Tang OS, Ho PC. The use of misoprostol for early pregnancy failure. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:581-6.

7. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM; NICHD Management of Early Pregnancy Failure Trial. A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med 2005;353:761-9.

8. Neilson JP, Gyte GM, Hickey M, Vazquez JC, Dou L. Medical treatments for incomplete miscarriage (less than 24 weeks). Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD007223.

9. 9. Stockheim D, Machtinger R, Wiser A, Dulitzky M, Soriano D, Goldenberg M, Schiff E, Seidman DS. A randomized prospective study of misoprostol or mifepristone followed by misoprostol when needed for the treatment of women with early pregnancy failure. Fertil Steril 2006;86:956-60.

ספטמבר 2012

45

הרפואהupdate | גינקולוגיה

נייר עמדה מספר 115 שימוש במיזופרוסטול בפעולות גינקולוגיות

פברואר 2012דירוג ה־Evidence Based Medicine) EBM(, במקום שהוא קיים, מופיע בסוף הפסקה

רקע ,E1 )ציטוטק( היא תרופה אנלוגית לפרוסטגלנדין מיזופרוסטול וההתוויה העיקרית שלה כיום ברישומי משרד הבריאות היא "מניעת גירוי הקיבה בעקבות נטילת NSAIDs". יש לה גם התוויה גינקולוגית רשומה בישראל – ריקון הרחם לאחר מתן מיפפריסטון )מפיג'ין(, כחלק מהפרוטוקול התרופתי של הפסקת היריון מוקדמת יזומה. לאור הנתונים המצטברים ממחקרים קליניים, ובהתחשב בעלות הנמוכה ובנוחות השימוש בתרופה, נראה שמיזופרוסטול יכולה לשמש גם

בטיפולים נוספים המיועדים לשמירה על בריאות האישה.

השפעות המיזופרוסטול תלויות במינון, והן כוללות ריכוך של תעלת צוואר הרחם והרחבתה, וכיווץ של הרחם ]1[. תופעות הלוואי של התרופה כוללות כאבי בטן, בחילות, הקאות, שלשולים וצמרמורות ]1[.

אפשר לתת מיזופרוסטול באופן פומי, נרתיקי, בוקאלי ורקטאלי או מתחת ללשון ]2,1[.

אין אינטראקציות ידועות בין מיזופרוסטול לבין תרופות אחרות. מתן תרופות אנטי־דלקתיות לא סטרואידליות )NSAIDs( לשיכוך כאב אינו

)EBM: I( .]4,3[ משפיע על היעילות של מיזופרוסטול

שתי התוויות אפשריות, אך לא רשומות, לשימוש במיזופרוסטול בתחום הגינקולוגי, הן ההתוויות הבאות:

טיפול בכשל של היריון. ˆ

הרחבת תעלת צוואר הרחם, בדומה ללמינריה, לפני ביצוע פעולות ˆתוך־רחמיות כמו ריקון של הרחם בניתוח, החדרת התקן תוך־רחמי

או היסטרוסקופיה.

טיפול בכשל של היריוןכשל של היריון הוא אחת הסיבות השכיחות ביותר לפנייה לרופא הנשים. בשנים האחרונות הצטברו נתונים ממחקרים רבים שמעידים בבירור על כך שהטיפול במיזופרוסטול הוא בטוח ויעיל במקרים של

)EBM: I( .]7–5[ הפלה נדחית

ממחקרים עדכניים עולה כי השימוש במיזופרוסטול יכול למנוע בכ־75% מהמקרים את הצורך בריקון של הרחם בניתוח ]8,7[. נתונים דומים נמצאו גם במחקרים שנערכו בישראל ]10,9[. גם כאשר מתן המיזופרוסטול לא הוביל לריקון מלא של חלל הרחם, הטיפול התרופתי היה יעיל, מאחר שזוהי הכנה יעילה לפני ריקון של הרחם בניתוח,

)EBM: I( .]11[ כתחליף ללמינריה

מבחינת סיבוכים ותופעות הלוואי, הרי שטיפול במיזופרוסטול קשור

יותר בדימום ממושך בהשוואה לניתוח, ובמקרים מעטים אף יהיה צורך בניתוח ]5–7[.

ביחס לבטיחות לטווח רחוק, לא נמצאה עלייה בשיעור ההידבקויות בחלל הרחם ]12[. במעקב של עד 6 שנים נמצא שאין פגיעה בפוריות

)EBM: I( .]15–13[ או הפרעה להיריון לאחר טיפול תרופתי

מחקרים רבים מהעולם והניסיון שהצטבר בישראל מורים כי ניתן לראות במתן מיזופרוסטול אפשרות חליפית מקובלת לריקון הרחם

באמצעות ניתוח במקרים של כשל היריון ]16[.

אופן השימושהטיפול במיזופרוסטול מתאים כאשר נראה באולטרה־סאונד היריון תוך־רחמי ללא עובר או שנראה עובר ללא דופק )הפלה נדחית או

בלתי שלמה(.

התוויות נגד לשימוש במיזופרוסטול להפסקת היריון

נטילת תרופות נוגדות קרישה. ˆ

מחלות רקע משמעותיות ולא מאוזנות, כמו מחלת ריאה, לב, יתר ˆלחץ דם או כפיון.

היריון חוץ־רחמי או מולה או חשד לכך. ˆ

הפרעת קרישה או אנמיה חמורה )>9 גר'/ד"ל המוגלובין(, למעט ˆמקרים של אנמיה כרונית כגון תלסמיה.

הימצאות התקן )IUD( ברחם. ˆ

זיהום באגן. ˆ

דמם רב או אי־יציבות המודינמית המחייבים סיום מיידי של ההיריון. ˆ

תסמינים או ממצאים המחייבים סיום מיידי של ההיריון. ˆ

צורך בהערכה גנטית של תוצרי ההיריון. ˆ

התוויית נגד לפרוסטגלנדינים. ˆ

אופן הטיפול והמעקב

יש כמה צורות נתינה ומינונים מקובלים. ˆ

אין צורך בהשגחה לאחר החדרת הטבליות. ˆ

יש לזמן את האישה לביקורת. ˆ

יש להסביר לאישה כי בכל מקרה של דמם רב, כאבים בלתי נסבלים, ˆ

44


כמה נקודות להתייחסות מקריאת המאמר:המחקר לוקה בכמה בעיות מתודולוגיות. מחברי המאמר התייחסו לחלקן, ובהן מדגם קטן, שימוש בסוג מסוים של מחשב, העובדה שהניסוי התבצע בתנאי מעבדה ולא נבדקה ההשפעה in vivo, הליך ההשבחה שעבר הזרע המנטרל השפעה אפשרית של אנטיאוקסידנטים טבעיים בנוזל הזרע )אשר יכולים להגן על התאים במידה מסוימת מפני הנזק החמצוני(, ועצם הבדיקה של הפגיעה במדדי הזרע אך לא בתפקודו

)שיעור הפריות ושיעור הריונות(. עם זאת, מדובר, כאמור, בעבודה ראשונה וחשובה בנושא המצריך מחקר מעמיק נוסף. הבדיקה בתנאי המעבדה טומנת בחובה גם יתרונות כמו השוואה של דגימות זהות במקור ושליטה טובה על גורם

הטמפרטורה.חשוב להדגיש כי בשל החשיפה הקצרה )כמה שעות( הבדיקה מוגבלת להשפעה על תאי זרע בשלים הנמצאים במערכת, אך ייתכן ואף הגיוני לשער שבמציאות חשיפה ממושכת וקבועה לקרינה הן

ממחשב והן ממכשירים אחרים פוגעת גם בתהליך ייצור הזרע.

לסיכום, המחקר נוגע בממשק החשוב שבין ההתפתחות הטכנולוגית המואצת למצב הבריאותי, ובאופן פרטני יותר לפוריות. מנקודת מבט אפידמיולוגית רחבה, יש משמעות רבה להבנת ההשפעה האפשרית של חשיפה לקרינה על פוטנציאל הפוריות, ובפרט שממדיה צפויים

להמשיך ולגדול.

ביבליוגרפיה1. Agarwal A, Desai NR, Ruffoli R, Carpi A. Lifestyle and testicular

dysfunction: a brief update. Biomed Pharmacother. 2008 Oct;62(8):550-3.

2. Hjollund NH, Bonde JP, Jensen TK, Olsen J. Diurnal scrotal skin temperature and semen quality. The Danish First Pregnancy Planner Study Team.. Int J Androl. 2000 Oct;23(5):309-18.

3. Yazama F, Tai A. Unexpected role of α-fetoprotein in spermatogenesis. PLoS One. 2011 May 4;6(5)

4. Tremellen K. Oxidative stress and male infertility—a clinical perspective. Hum Reprod Update. 2008;14:243–258

5. Agarwal A, Desai NR, Makker K, Varghese A, Mouradi R, Sabanegh E, et al. Effects of radiofrequency electromagnetic waves (RF-EMW) from cellular phones on human ejaculated semen: an in vitro pilot study. Fertil Steril. 2009;92:1318–1325

6. Falzone N, Huyser C, Fourie F, Toivo T, Leszczynski D, Franken D. In vitro effect of pulsed 900 MHz GSM radiation on mitochondrial membrane potential and motility of human spermatozoa. Bioelectromagnetics. 2008;29:268–276

7. Yan JG, Agrest i M, Bruce T, Yan YH, Granlund A, Matloub HS. Effects of cellular phone emissions on sperm motility in rats.Fertil Steril. 2007;88:957–964

8. Fa lzone N, Huyser C , Becker P , Leszczynsk i D , Franken DR. The effect of pulsed 900-MHz GSM mobile phone radiation on the acrosome reaction, head morphometry and zona binding of human spermatozoa. Int J Androl. 2010;34:20–26

9. De Iuliis GN, Newey RJ, King BV, Aitken RJ. Mobile phone radiation induces reactive oxygen species production and DNA damage in human spermatozoa in vitro. PLoS One. 2009;4

ספטמבר 2012

43


יוור

הפר

קח שימוש במחשב נייד המחובר לרשת אלחוטית

והשפעתו על איכות הזרע – ביקורת על מאמר וסקירת ספרות קצרה

Use of laptop computers connected to internet through Wi-Fi decreases human sperm motility and increases sperm DNA fragmentation. Avendaño C, Mata A, Sanchez Sarmiento CA, Doncel GF. Fertil Steril. 2012 Jan;97(1):39-45.e2.

ד"ר אפרת אש־ברודר וד"ר רונית חיימוב־קוכמןהיחידה להפריה חוץ־גופית, בי"ח הדסה הר הצופים, ירושלים

עשורים האחרונים אנו עדים לירידה גלובלית במדדי הזרע. בהתופעה מיוחסת בעיקר להשפעה סביבתית הכוללת חשיפה להורמונים, כימיקלים וקרינה ]1[. יש עלייה עצומה ברמות הקרינה שאליהן אנו נחשפים בשנים האחרונות בשל השימוש הנרחב במוצרים סלולריים ובמחשבים המחוברים לרשתות אלחוטיות. יש יחס ישר בין רמת הקרינה הנקלטת בגוף לבין הקרבה אל המכשירים, משך

השימוש בהם ותדירותו.

שימוש במחשבים ניידים עלול לגרום לפגיעה באיכות הזרע, בעיקר אם המחשב מונח על הירכיים קרוב לאיברי הרבייה הזכריים. הפגיעה

נגרמת בשני מנגנונים עיקריים:

השפעה תרמית. חימום האשכים הוא גורם ידוע לפגיעה בייצור הזרע, .1שכן הוא מוביל ליצירת חלבוני heat shock )לאחרונה, במחקר שבוצע בעכברים, נמצאה מעורבות אפשרית של AFP בתהליך זה(

.]3,2[השפעת הקרינה הנפלטת מהמחשב. קרינה זו גבוהה יותר, כפי .2שנראה בהמשך, במחשב המחובר באופן פעיל לרשת אלחוטית. הקרינה פוגעת בתאי הזרע על ידי ייצור רדיקלים חופשיים הגורמים .]5,4[ DNAנזק חמצוני לתא הן ברמה הממברנלית והן ברמת ה־

הפגיעה בתאי הזרע יכולה להיות פגיעה בתהליך הייצור או פגיעה בכל שלב עד לפליטת הזרע. תקופה רגישה במיוחד היא תקופת המעבר של תאי הזרע מה־seminiferous tubules לאפידידמיס, הנמשכת כמה ימים, ובה יכולה להיות קרבה פיזית משמעותית של התאים

למקור הקרינה.

Fertility And Sterility המחקר שיוצג להלן התפרסם בכתב העתבינואר 2012. זהו המחקר הראשון שבדק את ההשפעה של הקרינה הנפלטת ממחשב המחובר לרשת אלחוטית )Wi-Fi( על הזרע, תוך נטרול השפעת הטמפרטורה, ואחד המחקרים הבודדים שבדקו את השפעת הקרינה על שלמות ה־DNA של הזרע. בעבר התפרסמו כמה מחקרים שבחנו את ההשפעה של טלפונים ניידים על הזרע. נמצא שהקרינה מטלפונים סלולריים גורמת לירידה בתנועה מתקדמת של הזרע בקרב בני אדם ועכברים ]7,6[. נמצאה גם השפעה מורפולוגית וירידה בקישור הזרע ל־zona pellucida ]8[ ובחלק מהמחקרים גם

.]9[ DNAפגיעה בשלמות ה־

אף על פי שסוג הקרינה ומנגנון הפגיעה של טלפון סלולרי ושל מחשב נייד זהים, ההבדל העיקרי בין שימוש בטלפון הסלולרי לבין שימוש במחשב הנייד הוא זמן החשיפה הארוך יותר בשימוש רגיל במחשב

והנחתו בזמן השימוש האקטיבי ליד אזור החלציים.

במחקר המוצג נאספו דגימות זרע לפי הכללים המקובלים )5-2 ימי .WHOהימנעות( מ־29 תורמים בריאים. הדגימות נבדקו לפי קריטריוני ה־22 דגימות היו תקינות, ארבע דגימות היו בנפח נמוך ובשלוש דגימות )swim up( נמצאה טרטוזוספרמיה מבודדת. הדגימות עברו השבחהולאחר שנמדדו הריכוז והתנועתיות, חולקה כל דגימה לשתי צלוחיות. האחת, דגימת ביקורת, הונחה בטמפרטורת חדר של 25 מעלות צלזיוס והשנייה הונחה 3 ס"מ מתחת לרשת המחובר נייד למחשב האינטרנט ב־Wi-Fi. במחשב הורדה של פעילות בוצעה והעלאה של מידע באופן שוטף, על מנת לדמות שימוש פעיל. המחשב תחת הטמפרטורה ווסתה באמצעות מערכת מיזוג ונשארה 25 מעלות לאורך הניסוי IVF הטמפרטורה נבדקה על ידי(Thermometer בדגימות עצמן כל 5 דקות(. רמת הקרינה של השדה האלקטרומגנטי בכל צלוחית נמדדה על ידי מד קרינה ונרשמה כל 10 דקות. הניסוי ארך ארבע שעות, ואחריהן בוצעה אנליזה של הדגימות ונמדדו חיוניות הזרע על ידי צביעת אאוזין, תנועתיות הזרע ושיעור הפרגמנטציה של ה־DNA בכל דגימה. בניסוי נפרד נמדדה גם רמת הקרינה של השדה האלקטרומגנטי ממחשב

נייד שאינו מחובר לאינטרנט בתנאים מקבילים. תוצאות הניסוי הראו שרמת הקרינה ממחשבים המחוברים לרשת האלחוטית הייתה גבוהה פי 3-2 מרמת הקרינה ממחשבים שאינם מחוברים לרשת, וגבוהה פי 15-7 מקרינה בסיסית )מהדגימות שלא נחשפו למחשב(. לאחר ארבע שעות של חשיפת דגימות הזרע למחשב המחובר לרשת לא היה שינוי בחיוניות הזרע לעומת קבוצת הביקורת, אך היה שינוי משמעותי בתנועתיות הזרע, שהתבטא בירידה בתנועה מתקדמת )בתנועה לא מתקדמת לא נמצא שינוי משמעותי סטטיסטית(, וכן חלה עלייה משמעותית בשיעור הפרגמנטציה של ה־DNA בדגימות

הזרע שנחשפו.

שימוש במחשבים ניידים עלול לגרום

לפגיעה באיכות הזרע, בעיקר אם המחשב

מונח על הירכיים

42


שיושג בטיפולי הח"ג. מאידך, כושר הניבוי שלהם להשגת היריון הוא נמוך ]6[.

הקריטריונים גיל מתקדם של האם, תגובה שחלתית ירודה קודמת .4ומבחן עתודה שחלתית לא תקין הוגדרו היטב בתוך הקונסנסוס, אך גורמי הסיכון לתגובה שחלתית ירודה לא הוגדרו כלל. גורמי הסיכון לתגובה שחלתית ירודה כסימן מקדים לעתודה שחלתית נמוכה הם רבים ומתחלקים לגורמים רפואיים, גורמים גנטיים, גורמים אוטואימוניים וכאלה הקשורים אינם שעדיין או חיים באורח כמו מהם, רבים .]7[ ידועים מחזור וסתי קצר, שחלה יחידה, כריתת ציסטה שחלתית, עישון כרוני, אי־פריון על רקע לא ברור, היסטוריה של כימותרפיה או רדיותרפיה וסיפור משפחתי של מנופאוזה מוקדמת, הם גורמי סיכון מבוססים בספרות. לעומתם, יש כאלה שהם שנויים במחלוקת, ויש גם גורמי סיכון חדשים שהתגלו ]7[. הגדרה מדויקת של גורמי הסיכון במסגרת קריטריוני הקונסנסוס עשויה לשפר את הדיוק

באבחנה ולמנוע הטיות בלתי מבוססות.

יתרה מכך, אין זה יוצא דופן למצוא נשים מעל גיל 40 הסובלות מתגובה שחלתית ירודה במסגרת הטיפול בהח"ג. לזיהוי נשים בסיכון בגיל צעיר יותר יש השלכות מרחיקות לכת. הגדרה קפדנית של גורמי הסיכון עשויה להקל מאוד על האבחון של נשים צעירות הסובלות מתגובה שחלתית ירודה. נשים צעירות שנמצא אצלן גורם סיכון מבוסס ומבחן עתודה שחלתית לא תקין יכולות גם הן להיות מוגדרות כנשים הסובלות מ"תגובה שחלתית ירודה צפויה", בדומה לנשים מעל גיל 40. הגדרתן ככאלו יכולה לתרום משמעותית לבחירת טיפול מתאים יותר, ולהכללתן במחקרים ייעודיים אשר בהם ניתן לבדוק שיטות או גישות טיפול חדשות.

לסיכום, פרסום הקונסנסוס של הקריטריונים של בולוניה לתגובה שחלתית ירודה הוא צעד נכון בכיוון הנכון, ויש לברך על כך. ייתכן שכעת

אין זה הזמן לבצע שינוי בהגדרות אשר נקבעו בתוך הקונסנסוס, מאחר ששינוי כזה עלול לפגוע ביישום שלהן. יחד עם זאת, חשוב להגדיר בצורה מדויקת יותר את גורמי הסיכון. תוספת זו יכולה להוביל להכללתן של נשים צעירות בסיכון בקריטריונים, ולתרום לקידום הטיפול והמחקר בקבוצה מיוחדת זו. מעבר לכך, יש לבדוק את יישומם של קריטריונים אלה בעתיד, ובהתאם לכך לבצע הערכה מחודשת. גישה זו יכולה לתרום לעריכת מחקרים מתוכננים היטב בעתיד, עם תקפות חיצונית ראויה,

אשר יכולים להוביל לפיתוח גישות טיפול מוסכמות.

ביבליוגרפיה:1. Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, Tarlatzis B, Nargund

G, Gianaroli L, on behalf of the ESHRE working group on Poor Ovarian Response Definition. ESHRE consensus on the definition of ‘‘poor response’’ to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod 2011;26:1616–24.

2. Polyzos NP, Devroey P. A systemic review of randomized trials for the treatment of poor ovarian responders: is there any light at the end of the tunnel? Fertil Steril 2011;96:1058-1061.

3. Nelson SM, Lawlor DA. Predicting live birth, preterm delivery, and low birth weight in infants born from in vitro fertilisation: a prospective study of 144,018 treatment cycles. PLoS Med 2011;8(1):e1000386.

4. Sharma V, Allgar V, Rajkhowa M. Factors influencing the cumulative conception rate and discontinuation of in vitro fertilization treatment for infertility. Fertil Steril 2002;78:40–6.

5. Devreker F, Pogonici E, De Maertelaer V, Revelard P, Van den Bergh M, Englert Y. Selection of good embryos for transfer depends on embryo cohort size: implications for the ‘‘mild ovarian stimulation’’ debate. Hum Reprod 1999;14:3002–8.

6. Broekmans FJ, Soules MR, Fauser BC. Ovarian Aging: Mechanisms and Clinical Consequences. Endocrine Reviews 2009;30:465–493.

7. Younis JS. Ovarian aging: latest thoughts on assessment and management. Curr Opin Obstet Gynecol 2011;23:427-34.

QUIZ

תשובה לחידה מעמוד 25 היריון תאומים מונוכוריוני בחצוצרה.

תודותינו לפרופ' יגאל וולמן, יחידת האולטרה־סאונד, בית היולדות ליס, המרכז הרפואי תל־אביב

עד כה לא הייתה הגדרה קלינית פשוטה

ומוסכמת לנשים לא פוריות הסובלות

מעתודה שחלתית נמוכה

ספטמבר 2012

41


יוור

הפר

קח

אחרונה פרסם האיגוד האירופאי לרביית האדם והאמבריולוגיה ל ]1[ Human Reproduction בכתב העת שלו )ESHRE(הגדרת קונסנסוס לתגובה שחלתית ירודה במחזורי הפריה חוץ־גופית )הח"ג( - "הקריטריונים של בולוניה". כדי לאבחן מצב של תגובה שחלתית ירודה, כסימן מקדים לעתודה שחלתית נמוכה, החליטה קבוצת החוקרים בקונסנסוס שלפחות שניים מתוך שלושת הקריטריונים

הבאים צריכים להתקיים:גיל מתקדם של האם )מעל 40 שנה( או גורם סיכון אחר לתגובה .1

שחלתית ירודה.תגובה שחלתית ירודה במחזור הח"ג קודם )3 ביציות או פחות לאחר .2

גירוי שחלתי קונבנציונאלי(.מבחן עתודה שחלתית לא תקין )לדוגמה מספר הזקיקים האנטרליים .3 )AMH( נמוך מ־7-5 או רמת ההורמון האנטי־מולריאני )AFC(

נמוכה מ־1.1-0.5 נ"ג/מ"ל(.

אין ספק שזהו ניסיון מבורך וצעד חשוב לקידום המחקר לגבי נשים לא פוריות הסובלות מעתודה שחלתית נמוכה. עד אחת קלינית הגדרה הייתה לא היום החוקרים. כל על ומוסכמת פשוטה עבודות של כוללת ספרות בסקירת מבוקרות שבוצעה לאחרונה ובדקה את ההגדרה לתגובה שחלתית ירודה, נמצא מגוון רחב מאוד של הגדרות. ההבדל השונות בעבודות ההגדרה בבחירת היעדר בשל .]2[ ומרשים בולט היה ומוסכמת, אחידה מתאימה, הגדרה הנמצאת בשימוש נרחב, לא ניתן היה להעריך במדויק את שכיחות התופעה באוכלוסיית הנשים העוברות טיפול הח"ג. כמו כן, היעדר ההגדרה פגע בהתקדמות המחקר בקרב נשים שהעתודה השחלתית שלהן נמוכה ושהזדקנות השחלות שלהן מוקדמת, וייתכן שאף עיכב פיתוח של שיטות טיפול מוכחות מדעית אשר עשויות

לעזור לנשים בקבוצה זו.

את לעומק כשבודקים כן, פי על אף הקריטריונים שנבחרו בקונסנסוס עולות

כמה תהיות:הגיל שנבחר כגיל מתקדם של האם .1

הוא 40 שנים, זאת למרות ממצאים של עבודה פרוספקטיבית גדולה שפורסמה לאחרונה וכללה 144,018 מחזורי טיפול בהח"ג, אשר לפיה התחלת הירידה המשמעותית בשיעור לידות החי מתחילה

בגיל 35 שנים ]3[.

מספר הביציות שנבחר כסף לתגובה שחלתית ירודה קודמת הוא 3 .2או פחות במחזור טיפול עם גירוי שחלתי קונבנציונלי. אמנם, עבודות קודמות הראו שאכן קיימת ירידה הדרגתית בשיעורי השגת היריון ככל שמספר הביציות המושג קטן, אך נמצא כי הסף של 4 ביציות

הוא הסף שמוביל להבדל משמעותי בשיעורי ההיריון ]4, 5[.

מבחני העתודה השחלתית, בעיקר AFC ו־AMH נחשבים כיום .3לטובים, לרגישים ולאמינים ביותר מבין כל המבחנים האחרים לניבוי העתודה השחלתית. שניהם בעלי כושר ניבוי גבוה למספר הביציות

קריטריוני בולוניה לתגובה שחלתית ירודה – האם המלאכה הושלמה?

ד"ר ג'וני יונסמחלקת נשים וילדות, המרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה

40


סקרים שנערכו לאחרונה בארץ ובעולם בקרב סטודנטים מבמוסדות אקדמיים ובאוכלוסייה הכללית עולה שנשים אינן מודעות כלל לירידה בפוריות שלהן עם התקדמות הגיל.

הידע בנושאי פוריות מצומצם מאוד ורמת הידע לוקה בחסר.בעולם נראות מגמות של עלייה בגיל הנישואין )27.5 שנים במדינות ה־OECD( ]1[, עלייה בגיל האם בעת הלידה הראשונה )24 שנים ברוסיה, 29 שנים בספרד(, עלייה בשיעור הלידות של נשים מעל גיל 35 )10% ברוסיה, 25% בספרד( וירידה בשיעור הפריון עד למתחת

ל־2.1 ברוב מדינות אירופה ]2[.בישראל, על פי נתוני הלמ"ס, חל בשנים 1997–2005 גידול בשיעור הרווקות ועלייה בגיל הנישואין, והוא עומד היום )נכון ל־2005( על 24.6 שנים בכלל האוכלוסייה, ועל 25.7 בקרב יהודים ]3[. בישראל גיל האם

הממוצע בלידה הראשונה הוא 27 שנים. מעל מחצית מכלל הסטודנטים לתואר שני )58%( ולדוקטורט )53%( הן נשים ]1[, אך בעוד הנשים רוכשות ידע, מקצוע ומעמד בשוק העבודה, נדחק השעון הביולוגי לקרן זווית. בסקר שנערך לאחרונה על ידי ד"ר יעל השילוני־דולב בקרב סטודנטיות במוסדות להשכלה גבוהה ]4[, נמצא שסטודנטיות העריכו כי הסיכוי להרות ספונטנית בגיל 45-40 עומד על 43%, ובגיל ההערכות .32% על 50-45לגבי הסיכוי ללידת חי באמצעות הפריה חוץ־גופית היו מופרזות בהשוואה למציאות, ועמדו על 32% בגיל 43-40, 25% בגיל 52-48 בגיל 18% ,47-44הפריה .58-53 בגיל ו־14% חוץ־גופית אף הוזכרה במפורש את המשפר המרכזי כגורם פוטנציאל הפוריות של נשים בנות 60-40. מסקר נוסף שנערך בקרב סטודנטים בפקולטה למשפטים ובפקולטה לחקלאות בכמה מוסדות

עלו ממצאים דומים.על רקע זה הוחלט בוועד איל"ה שיש מקום לצאת במסע הסברה מקיף להעלאת המודעות לפוטנציאל הפוריות המוגבל של נשים בישראל. גם אגודות הפוריות הגדולות בעולם ESHRE ו־ASRM ניהלו בעשור האחרון קמפיינים שמטרתם הייתה להגביר את המודעות

לנושא ]5[.מטרת הקמפיין בישראל היא להקנות לנשים ידע בנושא פוטנציאל הפוריות שלהן, הסיכונים הכרוכים בדחיית ההולדה גם בעידן ההפריה החוץ־גופית והכרת האלטרנטיבות האפשריות להולדה: שימוש בזרע

מתורם אנונימי, הקפאת ביציות ותרומת ביציות.

עקרונות הפעולה יתבססו על קואליציה רחבה, על שיתוף אנשי חברה, על אג'נדה מסודרת, על שיתוף כל חברות התרופות במימון הפרויקט ובהפקתו, על שיתוף חברי איל"ה/יחידות הפריון ועל פנייה

לקהילה באמצעות התקשורת.מנהלי יחידות ההפריה החוץ־גופית וועד איל"ה דנו בדרכי הפעולה והוחלט כי הן תכלולנה גיוס דמויות מובילות דעה, גיוס ידוענים, שיתוף פעולה עם ארגוני נשים )ח"ן לפריון, אישה לאישה, נשים לגופן(, הפצת חומר כתוב לציבור הרחב, חינוך לתלמידי תיכון, הרצאות באוניברסיטאות ובמקומות בילוי, דיון בוועדת המדע ובוועדה לקידום

מעמד האישה בכנסת ורתימת חברות כנסת לקמפיין.לקראת סיום, יש להבהיר שאין לראות בפרויקט זה שופר להגברת הילודה או מנוף להקפאת ביציות. מדובר בקמפיין להגברת המודעות של נשים לגופן, כדי לקדם החלטות מושכלות של נשים באשר לפוריותן,

כחלק מהעצמת הנשים.

ביבליוגרפיה1. http://www.asimon.co.il/ArticlePage נשים בראי הסטטיסטיקה

aspx?AID=6545&AcatID=42#At2. Schmidt L, Sobotka T, Bentzen JG, Nyboe Andersen A; ESHRE

Reproduction and Society Task Force. Demographic and medical consequences of the postponement of parenthood. Hum Reprod Update. 2012;18:29-43

הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, הודעה לעיתונות - השנתון הסטטיסטי .3 לישראל 2007 - מס' 58, 10.9.2007

4. Hashiloni-Dolev Y, Kaplan A, Shkedi-Rafid S.. The fertility myth: Israeli students' knowledge regarding age-related fertility decline and late pregnancies in an era of assisted reproduction technology. Hum Reprod. 2011;26:3045-53

5. http://www.asrm.org/uploadedFiles/ASRM_Content/Resources/Patient_Resources/Protect_Your_Fertility/asrm_brochure.pdf

"הגעת לגיל 30, רצוי שתדעי" -קמפיין להגברת מודעות נשים לפוריותן יוצא לדרך

ד"ר רונית חיימוב־קוכמןהיחידה להפריה חוץ גופית, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים.

סקרים מראים שנשים אינן

מודעות לירידה בפוריות שלהן עם

התקדמות הגיל

ספטמבר 2012

39


יוור

הפר

קח החברה הישראלית לחקר הפוריות

שנה זו, השניה לפעילות וועד אי"לה, עסקה בעיקר ב:

• הידוק קשרים בינלאומיים• פרויקט מודעות האשה לפריונה• כנס השנתי• פעילות שוטפת

במסגרת פרויקט הידוק קשרים בינלאומיים, יצרנו קשרים עם מרצים וחוקרים מהידועים בתחומם באגודות המקבילות בעולם, לאי"לה הוקצע מושב מיוחד בכנסים בינלאומיים ולאורך השנה נערכו כנסים וימי עיון אליהם הוזמנו עשרות מרצים, קלינאים

וחוקרים מהבולטים בתחום הפריון והרפואה.

ספטמבר:לאי"לה הוקצע מושב בכנס העולמי של IVF שנערך בטוקיו עם 5

מרצים מוזמנים מישראל.

אוקטובר:מושב של אי"לה בכנס הישראלי- איטלקי בנושא שימור פריון.

נובמבר: From Patient awareness to controlled לכנס ב- 11.11.11 בנושאovarian hyperstimulation הוזמן פרופ' דה- צ'רני עורך העיתון

Fertilit & Sterility ועוד 3 מרצים מובילי דיעה.

דצמבר:את השנה האזרחית סיימנו בסופשבוע מקסים באילת שכותרתו היתה New Aspects of Infertility and Late Motherhood. בכנס, שלפי מיטב המסורת שילב בין חוקרים אמבריולוגים וקלינאים, הוצגו חידושים בתחום הביולוגיה המולקולרית - רגולציה של גנים בשלב הגמטוגנזה ובשלבים המוקדמים להתפתחות העובר. כן נערך מושב מיוחד בנושא

.IVF תיירות מרפא ולמדנו על שיטות לבקרת איכות במעבדות

מרץ:השנה נערך המפגש הראשון של אי"לה והאיגוד הבריטי לפוריות בהשתתפות 5 מרצים מוזמנים ואחרים שהגיעו מבריטניה. קבלת הפנים בבית השגריר הייתה מרגשת וההרצאות של הבריטים וגם

שלנו היו מרתקות.

מאי:נערך כנס אי"לה. השנה עם מעל 500 משתתפים. למושבי המליאה הוזמנו 6 מרצים ידועי שם מחו"ל. במסגרת הכנס הוזמנו אמבריולוגים Kuayama מכל היחידות בארץ לסדנת ויטריפיקציה של ביציות בהדרכתמיפאן, מומחה בעל שם עולמי בנושא. המושב פסיכו־סיעודי:"הצד

הנעלם בזהות הגנטית" היה מרתק.

נובמבר:ייתקיים מפגש בין קלינאים חוקרים של אי"לה והאיגוד הגרמני לפריון, הפעם עם מיקוד לכוון בדיקת נושאי מחקר משותפים שיביאו לשיתופי German Israeli Foundation )GIF( פעולה. בכנס יישתתפו נציגי

ויוצגו עבודות מצטיינות מישראל וגרמניה.

פרויקט מודעות האשה לפריונה בהשראת האיגודים האירופאיים והאמריקאיים יצא לדרך.

מטרתו להגיע לציבור הרחב ולהעלות מודעות האישה לפריונה.

המטרה: לאפשר לאשה בחירה מודעת וחופשית באשר לתיכנון המשפחה שלה, גם אם תבחר לדחות אמהות או לא להביא ילדים הבחירה תהיה מבוססת על ידע אמין ומבוסס. הופקה חוברת עם הכותרת: "הגעת לגיל 31 חשוב שתדעי" שנמצאת באתר אי"לה והעברו

מסרים בתקשורת.

הפעילות השוטפת של לאי"לה רבה ומגוונת:• יום המתמחה התקיים כיד המסורת והמשוב שהתקבל מהמתמחים

היה חיובי.

• יום האמבריולוג שהתקיים השנה הוא חלק מתהליך מתגבש בו האמבריולוגים יקימו קבוצת ענין בתוך אי"לה במסגרתה יקודמו

נושאים הקשורים לתחומם.

• נציגות אי"לה בוועדות שונות של משה"ב הופכת אותה לגוף המקצועי המוביל בתחום הפוריות הארץ.

• כולל מעורבותה בוועדה הציבורית לחקיקה בנושאי פריון )ועדת מור יוסף(, ועדת מעבדות IVF וועדת ההיגוי לבקרת איכות ביחידות

IVF שהוקמה ב 2012.

• השנה הוקמה גם הוועדה האתית של אי"לה שהחלה לגבש נושאים רלוונטיים לדיון.

• פרויקט מסד הנתונים קיבל אור ירוק בעיקר מבחינה תקציבית ויוצא לדרך.

• בשנה הבאה, אחד הנושאים החשובים על הפרק יהיה עידוד חוקרים צעירים בנושא פריון.

בקרוב יישלח קול קורא להצעות ל "יום מחקר", שבמסגרתו יינתן פרס למחקר המצטיין.

אנו רוצים להודות לרופאים ועמיתים חברי אי"לה שהפשילו שרוולים ועזרו בפעילויות של אי"לה ובאירגון הכנסים במהלך השנה וגם בכנס

הנוכחי.

ברצוני להודות בשמי ובשם כל חברי אי"לה לחברות אשר תומכות ועוזרות לאגודה בפעילותה ובעיקר חברת מ.ס.ד, מרק – סרונו ו־

Ferring אשר בזכותם אנו מצליחים להגשים חלק מהחלומות.

אני רוצה להודות לכל חברי הוועד שמשלבים ידים ותורמים הרבה זמן ומאמץ.

פרופ' מרתה דירנפלד יו"ר אי"לה מנהלת היחידה לפריון והפריה חוץ־גופית מחלקת נשים ויולדות מרכז רפואי כרמלהפקולטה לרפואה, טכניון, חיפה

38


בממצאים בין המחקרים תלויים בעיקר באוכלוסייה שנחקרה, בהגדרה של החשיפה וביכולת של המחקר לתקן על פי משתנים מגבילים ידועים

)כמו גיל האישה, משך השימוש בגלולה, משקל האישה או עישון(.

?FDAמה הייתה המסקנה של הוועדה מטעם ה־שתי הוועדות המייעצות של ה־FDA התכנסו ב־8 בדצמבר 2011 כדי לדון במחקרים הסותרים ולהמליץ ל־FDA כיצד לפרש את ממצאי

המחקרים. הוועדות המייעצות קבעו ברוב של 15 מול 11 כי היתרונות של גלולות שמכילות דרוספירנון למניעת היריון עולים על הסיכונים עבור נשים באוכלוסייה הכללית. נוסף לכך, מרבית חברי הוועדות, 21 מול 5, סברו שהמידע שמצוי כיום בעלון לרופא בארה"ב אינו משקף באופן

מספק את הידוע על יחס הסיכון־תועלת של הגלולות.

מה נאמר למטופלות שלנו?• הקשר בין כל סוגי הגלולות לסיכון מוגבר לטרומבואמבוליזם מוכר

שנים רבות, אך הוא נמוך במידה ניכרת מהסיכון במהלך ההיריון או במשכב הלידה.

• טרומבואמבוליזם היא תופעה נדירה. להלן נתונים לגבי שיעור הופעתה:

3 מקרים לכל 10,000 שנות אישה שאינה נוטלת גלולות •9-6 מקרים לכל 10,000 שנות אישה הנוטלת גלולות •

30-20 מקרים לכל 10,000 שנות אישה בהיריון ובמשכב הלידה •• יש מחקרים שמורים על כך שייתכן כי לגלולות המכילות דרוספירנון

קשר לסיכון יחסי גבוה יותר לטרומבואמבוליזם. למחקרים אלו בעיות מתודולוגיות משמעותיות ויש גם מחקרי מעקב גדולים ששוללים

קשר כזה.• ההבדל המוחלט בין הגלולות השונות בהיארעות טרומבואמבוליזם

ורידי הוא קטן. • הסיכון לטרומבואמבוליזם ורידי בשל נטילת גלולות עולה עם גיל

האישה, והוא גבוה יותר גם בקרב נשים מעשנות, נשים הסובלות לא מאוזן, ממיגרנות תכופות, דם מעודף משקל, מיתר לחץ מטרומבופיליה ומסוכרת עם מחלה וסקולארית וכן בקרב נשים

עם היסטוריה משפחתית של טרומבואמבוליזם.

• את מחדשת אישה וכאשר גלולות לנטילת הראשונה בשנה יותר הסיכון נטילת הגלולות לאחר הפסקה של 4 שבועות או

לטרומבואמבוליזם הוא הגבוה ביותר.• נשים צריכות להכיר את התסמינים של טרומבואמבוליזם ורידי, ויש

להורות להן להתקשר לגורם רפואי אם הן חוות כאבים עקשניים ברגליים, כאבים עזים בחזה או קוצר נשימה פתאומי.

האם נשים יכולות להמשיך להשתמש בגלולות מהדור הרביעי?

• ה־FDA ממליץ לנשים שכבר נוטלות גלולות המכילות דרוספירנון להמשיך ליטול אותן, אלא אם הרופא הורה אחרת.

• אין המלצה רשמית של אף גוף רגולטורי או איגוד מקצועי לא להשתמש בדרוספירנון. אי לכך אין מניעה להמשיך להמליץ על

גלולות אלו למטופלות.• בעת מתן מרשם לכל גלולה מומלץ לשקול ולהציג בפני המטופלת

את היתרונות ואת החסרונות של אמצעי מניעה יעיל זה, בהתאם לגורמי הסיכון של האישה להיווצרות קרישי דם.

• כאמור, מחקרים שמצביעים על סיכון מוגבר לטרומבואמבוליזם בנטילת גלולות דור רביעי השוו ביניהן לבין גלולות דור שני. אין ככל הידוע כיום יתרון של ממש במעבר מגלולות דור רביעי לגלולות דור שלישי, שהן הגלולות הנפוצות בישראל, ביחס להפחתת הסיכון

לטרומבואמבוליזם.• כל המחקרים ביחס לגלולות דור רביעי מתייחסים ל"יסמין" בלבד.

היארעות טרומבואמבוליזם בקרב נשים שנוטלות "יאז" לא נבדקה במחקרים שפורסמו עד כה.

• עבור אישה שנוטלת "יסמין" ארבעה חודשים ויותר ללא בעיה, הסיכון הכרוך בהפסקת אמצעי המניעה או בהחלפתו גדול יותר מהמשך

נטילת הגלולה.• נתונים נוספים נדרשים ונאספים כיום על מנת לבצע הערכה מאוזנת

של הסיכון.

ספטמבר 2012

37

הרפואהupdate | גינקולוגיהעה

נימ

עי מצ

א גלולות המכילות דרוספירנון והסיכון לטרומבואמבוליזם

פרופ' דניאל זיידמן, יו"ר החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות הרבייה,אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי שיבא תל השומר והפקולטה לרפואה על שם סאקלר, אוניברסיטת תל־אביב

מהם ממצאי המחקרים בנושא גלולות דור רביעי והסיכון לטרומבואמבוליזם?

בשנת 2007 פורסמו שני מחקרים פרוספקטיביים שעקבו אחרי קבוצות )Ingenix ( ובארה"ב )מחקרEURAS גדולות של נשים באירופה )מחקרשנטלו גלולות דור רביעי המכילות דרוספירנון. המחקרים בוצעו אמנם במענה לדרישות הגופים הרגולטוריים במימון יצרנית הגלולות, אך נערכו על ידי מוסדות מחקר עצמאיים. שני המחקרים הראו שאין הבדל בסיכון בין נשים שנטלו גלולות המכילות דרוספירנון לנשים שנטלו גלולות אחרות, כולל גלולות דור שני, שמכילות לוונורגסטרל. כעבור שנתיים פורסמו שני מחקרים ב־BMJ, מחקר של Lidegaard שהתבסס על מאגר נתונים לאומי בדנמרק ומחקר של Vlieg שהיה מחקר מקרה־ביקורת והסתמך על שש מרפאות מעקב אחר נוגדי קרישה בהולנד. במחקרים נמצא סיכון גבוה פי 1.5 עד 2 לטרומבואמבוליזם ורידי בקרב נשים שהשתמשו בגלולות המכילות דרוספירנון בהשוואה לנשים שנטלו Dinger גלולות שמכילות לוונורגסטרל. כעבור שנה, ב־2010, פרסםתוצאות של מחקר מקרה־ביקורת שנערך בגרמניה, ובו לא נמצא כל הבדל בסיכון לטרומבואמבוליזם ורידי בקרב נשים שהשתמשו בגלולות המכילות דרוספירנון לעומת אלו המכילות לוונורגסטרל. בשנת 2011 שוב התפרסמו שני מחקרים ב־BMJ, מחקר אחד של Parkin מאנגליה ומחקר שני של Jick מארה"ב, ובהם דווח על סיכון גבוה פי 2 עד 3 לטרומבואמבוליזם ורידי בקרב נשים שהשתמשו בגלולות המכילות

דרוספירנון לעומת אלו שנטלו גלולות שמכילות לוונורגסטרל. בתגובה לממצאים הסותרים של המחקרים הללו נערכו כמה מחקרים נוספים. מחקר אחד מומן על ידי רשות המזון והתרופות של ארה"ב )FDA( ונערך בקרב נשים המטופלות ב"קופות החולים" בארה"ב. במחקר נמצאה עלייה של כ־70% בסיכון לטרומבואמבוליזם ורידי בקרב נשים שהשתמשו בגלולות המכילות דרוספירנון לעומת אלו שנטלו גלולות שמכילות לוונורגסטרל. מחקר נוסף שהתפרסם לאחרונה הוא Lidegaard מחקר שמומן על ידי יצרנית התרופה )באייר(, ובו התבקשלחזור ולנתח את תוצאות מחקרו הקודם, בהתאם להשגות היצרן על פגמים בשיטות המחקר. גם במחקר זה, שבו רק חלק מדרישות היצרן מולאו, נמצא סיכון גבוה פי 2 עד 3 לטרומבואמבוליזם ורידי בקרב נשים שהשתמשו בגלולות המכילות דרוספירנון לעומת אלו שנטלו גלולות

שמכילות לוונורגסטרל.

מדוע נותרה מחלוקת עזה בנושא גם לאחר ?FDAמחקר ה־

מאורע של טרומבואמבוליזם ורידי הוא אירוע נדיר מאוד, כ־10-4 מקרים לכל 10,000 שנות אישה. בהתאם, אין כל אפשרות מעשית

לערוך מחקר אקראי מבוקר, נוכח מאות אלפי המקרים שיידרשו לשם הערכת רמות הסיכון. מומחי ה־FDA הודיעו שהם מודעים היטב לקושי להגיע למסקנות חד־משמעיות לאור הבעיות המתודולוגיות הרבות של מחקרי מקרה־ביקורת ומחקרי עוקבה לא אקראיים, שבהם ניסו לבדוק את הקשר בין נטילת גלולות שונות לבין הסיכון לטרומבואמבוליזם. יתרה מזאת, מומחי ה־FDA מציינים כי אין גורם בודד שיכול לבדו להסביר

את התוצאות הסותרות של המחקרים השונים.הם גם מדגישים כי במחקרים לגבי גלולות שמכילות דרוספירנון נמצא לכאורה עודף סיכון בעיקר ביחס לגלולות דור שני, אך לא בהשוואה לגלולות דור שלישי. כמו כן, כל המחקרים בחנו את הגלולה "יסמין"

)ותכשירים גנריים דומים( ולא את "יאז".

מה הן המגבלות המתודולוגיות של המחקרים השונים?

הבעיה הראשונה היא האמינות של האבחנה שבבסיס המחקרים, קרי האבחנה של התרחשות מאורע של טרומבואמבוליזם ורידי. יש לזכור שהאבחנה שמשמשת במחקרים מתקבלת בדרך כלל מרישומים במאגרי מידע ממוחשבים, ולא תמיד ברור אם האבחנה מתייחסת לחשד למאורע או לאבחנה ודאית לאחר בדיקות מקיפות. שנית, תוקף האבחנה מותנה ברמת המודעות של הרופא שמפנה את האישה לבדיקות ובסוג בדיקות הדימות שהמטופלת עוברת והיקפן. בשנים האחרונות חל שיפור משמעותי ביכולת לאבחן קרישי דם בזכות זמינותם הרבה של מכשירי דופלר בחדרי מיון ובמרפאות, דבר שעשוי לשנות את שיעורי האבחון.

אילו סוגים של הטיות זוהו במחקרים?מומחים לאפידמיולוגיה וחוקרי ה־FDA זיהו כמה מקורות להטיה, והללו מקשים מאוד על קביעת התוקף של הממצאים שדווחו. ראשית, ידוע כי הסיכון לטרומבואמבוליזם בשנת השימוש הראשונה בגלולות הוא הגבוה ביותר. ברור שתרופות חדשות ניטלות יותר על ידי משתמשות חדשות בהשוואה לגלולות שמצויות זמן רב בשוק. גם נשים שמחליפות את סוג הגלולה מצויות בסיכון יתר לטרומבואמבוליזם, וגם כאן יש נטייה להחליף תרופות "ותיקות" דווקא בגלולות "חדשות". שנית, תיתכן הטיה בבחירת המטופלות, זאת מאחר שנשים שמשתמשות בפעם הראשונה בגלולות כוללות, כקבוצה, יותר נשים בסיכון, כיוון שהקבוצה כוללת נשים שטרם זוהו אצלם גורמי סיכון כמו טרומבופיליה. שלישית, יש לעתים הטיה במתן המרשם, מאחר שרופאים נוטים לתת לנשים שנמצאו אצלן יותר גורמי סיכון, כמו עודף משקל או עישון, גלולות

חדשות שנתפסות כבטוחות יותר. בדיון של הוועדה המייעצת של ה־FDA צוין כי נראה שההבדלים

36


אבחון של זיהומים בלדן – מדידה של אמינים ביוגניים באמצעות ספקטרומטריה של

תנועתיות יוניםDiagnosing vaginal infections through measurement of biogenic amines by ion mobility spectrometrySobel JD, Karpas Z, Lorber A. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2012.

פרופ' דניאל זיידמןמחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שיבא, תל־השומר

טרת המחקר הייתה להשוות בין האבחון של ואגינוזיס חיידקי מבהתאם לקריטריונים של Amsel לבין מדידות ספקטרומטריה )IMS או ion mobility spectrometry( של תנועתיות יונים

של אמינים ביוגניים הנמצאים בנוזל של ההפרשות הלדניות. המחקר התבסס על דגימות כפולות של נוזל לדני שנאספו באופן רציף מ־115 נשים שביקרו במרפאת ואגיניטיס בדטרויט ונבחרו למחקר באופן מזדמן. כל הדגימות נבדקו על פי הקריטריונים של Amsel, והתוצאות

.IMSהושוו לאבחנה על פי תוצאות מדידות ה־לפי תוצאות המחקר שבחן את ההיארעות של זיהומים לדניים, כפי שהוערכה על סמך שתי הבדיקות, השכיחות של ואגינוזיס חיידקי הייתה 17.4%. הרגישות )sensitivity( והסגוליות )specificity( של אבחון ואגינוזיס חיידקי תוך שימוש באבחון בעזרת IMS הייתה 95.5% ו־98.9%

בהתאמה, עם דיוק של 94.4%. מסקנת החוקרים הייתה שהתוצאות מעידות על כך שאפשר להשתמש

בבדיקות IMS לאבחון מהיר של זיהום לדני שכיח זה.

דיוןהפרשות לדניות הן אחת התלונות השכיחות ביותר בקרב נשים שפונות לרופא הנשים. שלושת המחוללים השכיחים של דלקות בלדן - ואגינוזיס חיידקי, קנדידיאזיס וטריכומוניאזיס - נגרמים על ידי מיקרואורגניזם שונה, אך עלולים להיות להם תסמינים דומים. אבחון מדויק חשוב במצב נפוץ

זה, מאחר שלכל אחד מהזיהומים הללו נדרש טיפול שונה. ואגיניטיס הוא רמות ואגינוזיס או אחד המאפיינים המוכרים של ,)PUT( putrescine ,)CAD( cadaverine גבוהות של אמינים ביוגנייםו־TMA( trimethylamine(, בהפרשות הלדניות. אפשר לקבוע את רמות האמינים הביוגניים בהפרשות לדניות בשיטות אנליטיות שונות, כולל גז

כרומוטוגרפיה, כרומוטוגרפיית נוזל או ספקטרומטריות של מסה. יונים תנועתיות של ספקטרומטריה כי נמצא החדש במחקר )ion mobility spectrometry או IMS( היא שיטה פשוטה, רגישה ומהירה, וניתן לבצע אותה ישירות על דגימות של נוזל מהפרשות הלדן.

מחקר זה מראה לראשונה היתכנות קלינית של טכנולוגיית אבחון מולקולרי ייחודית שפותחה על ידי שני מדענים ישראליים, ד"ר זאב כרפס וד"ר אברהם לורבר, ממנהלי המעבדה לכימיה אנליטית במכון למחקר גרעיני בנגב. המכשיר החדש שתוכנן על ידם ומיוצר כיום בישראל, הוא דוגמא מעניינת לשימוש בשיטות מדעיות )ספקטרומטריה של תנועתיות יונים( לאבחון מחלות, תוך ניצול של תהליכים ביולוגיים )שחרור אמינים ביוגניים(.

המחקר החדש נערך על ידי אחד החוקרים המוכרים בתחום, פרופ' סובול מדטרויט, ונמצאה בו התאמה מצוינת בין אבחנה קלינית של ואגינוזיס IMS חיידקי לבין התוצאות של מדידת רמות אמינים ביוגניים בעזרתבדגימות שהיו שליליות לוואגינוזיס חיידקי )התאמה ב־92 מתוך 93 דגימות כאלה(. מבין 22 הדגימות הנותרות, 20 אובחנו כחיוביות לוואגינוזיס חיידקי במבחן הקליני ושתיים היו חיוביות לטריכומוניאזיס ולוואגינוזיס חיידקי בו־זמנית. האבחון הקליני הסתמך על ,Amsel הקריטריונים שלבעזרת האבחנה ואילו מדידות IMS התבססה על TMA היחס בין הרמות שללרמה המשולבת של חמישה ,Peak-4 ,CAD ,PUT ,TMA( שיאים שמופיעים בספקטרום התנועתיותNON(. נדרשות מדידות נוספות על מנת לנסות ולחדד את יכולתה של השיטה החדשה להבדיל בין טריכומוניאזיס לוואגינוזיס חיידקי. אין כיום שיטה ספציפית לאבחון קנדידיאזיס, אך יש לשקול אבחנה זו בקרב נשים שנמצאו אצלן pH נורמאלי ורמות נורמאליות של TMA, ואפשר לקחת

מנשים אלו תרביות לשמרים מהנרתיק.מחקר זה הוא מחקר חלוצי שנערך במרפאה שמתמחה באבחון של הפרשות מהנרתיק ובטיפול בהן. מטרת המחקר הייתה לבדוק את האמינות של מדידות של ההפרשות הלדניות שנעשו באמצעות מכשיר ספקטרומטריה של תנועתיות יונים )IMS( של שלושה אמינים ביוגניים )טרימתילאמין, פוטרסצין וקאדאוורין( לשם אבחון ואגינוזיס חיידקי. מתוך 115 דגימות שנאספו ונבדקו על פי הקריטריונים של Amsel, אצל 20 נשים זוהה ואגינוזיס חיידקי ואצל שתיים אובחן זיהום משולב של טריכומוניאזיס Amsel וואגנינוזיס חיידקי. הייתה התאמה מצוינת בין תוצאות בדיקותלמדידות ה־IMS ובדיקה שלילית שגויה אחת בלבד, כך שהושגו רגישות

וסגוליות גבוהות.במחקר דומה שנערך על ידי לאחרונה במרכז הרפואי שיבא וטרם פורסם, נבדקו התוצאות של מדידות ה־IMS בהשוואה לאבחון ואגינוזיס חיידקי בעזרת Nugent Score בקרב מעל מאה נשים, ונמצא בו דיוק גבוה ושיעור דומה וגבוה של רגישות וסגוליות. מחקרים נוספים שנערכים כיום באוכלוסיית הנשים שמבקרת במרפאות גינקולוגיות כלליות, יקבעו את היעילות ואת הישימות של בדיקה חדשה זו, המסתמכת על טכנולוגיה

חדשנית שפותחה בישראל.

מדידת רמות אמינים IMS ביוגנים בעזרת

נמצאה בהתאמה מצוינת לאבחנה קלינית של

ואגינוזיס חיידקי

ספטמבר 2012

35


נימ

עי מצ

א

כשר למהדרין

בהריון ובהנקה לא מתפשריםמיוצר בחברת R.P Scherer, חברה פרמצבטית מובילה

כפוף לאבטחת איכות קפדנית ומחמירה במהלך כל שלבי הייצור, וכן עם קבלתו לשיווק בישראל

שמן הדגים במוצרי אלספה עומד בתקנים המחמירים ביותר לנוכחות כספית ומתכות כבדות אחרות

ניסיון של עשרות אלפי נשים הרות ומניקות בישראל

מרכז לייעוץ תזונתי מקצועי בהריון והנקה 1-700-704-701

אלספה 9 חודשים יחס DHA:EPA ייחודי תואם את היחס הקיים בחלב האם

פורמולת אומגה 3 עתירת DHA, המותאמת להמלצות DHA הבינלאומיות בהריון ובהנקה

נבדק במעבדות בלתי תלויות, מוסמכות בארץ ובחו"ל בהתאם

לרגישות הייחודית של נשים הרות וילדיהן.

מיוצר בחברה מובילה בעולם, העומדת בתקנים הבאים:

GMP ,ISO ,HACCP, עולמיים וישראליים כאחד.

מידע זה אינו מהווה המלצה או התוויה לטיפול רפואי. הניסוחים לא נבחנו ולא אושרו על ידי משרד הבריאות. בכל מקרה של בעיה רפואית יש להיוועץ ברופא המטפל.

זמין בכל

קופות החולים

ALSEPA 9 MEDICAL MEDIA may 2012.indd 1 5/21/12 11:28 AM

34


להגיע למסקנות לגבי השפעות שליליות ייחודיות של הימצאות התקן המפריש הורמונים מסוג לוונורגסטרל )מירנה( על התפתחות העובר ועל תוצאות ההיריון. נדרשים מחקרים נוספים על מנת להעריך את ההשפעה של מועד הסרת ההתקן ושל האופן שבו ההתקן מוסר

מהרחם על מהלך ההיריון.בנייר עמדה מספר 105 של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה http://www.obgyn.org.il/niarEmda_( "בנושא "התקן תוך־רחמי

info.asp?info_id=18978( מצוין כי "בהיריון המתוכנן להימשך בנוכחות התקן ברחם, מומלץ להוציאו, אם ניתן לבצע זאת." נייר העמדה אף

מפרט כי גם כשההתקן נותר ברחם, לא חלה עלייה בסיכון להפלה אלוחה או למומים בעובר, אך יש היארעות גבוהה יותר של לידות מוקדמות. עוד מצוין כי בישראל כניסה להיריון של אישה המשתמשת בהתקן, אם הוצא ואם לא, היא עילה לאישור הוועדה להפסקת ההיריון. לאור הממצאים של המאמר החדש נראה שנייר העמדה אינו מדגיש מספיק את הסיכון להפלות עצמוניות ולכוריואמניוניטיס אם ההתקן מושאר ברחם במהלך ההיריון. לעומת זאת, ההמלצה לנסות להוציא את ההתקן מהרחם כאשר האישה מבקשת להמשיך את ההיריון

עומדת בעינה.

תמונה 1. התקן תוך־רחמי

ספטמבר 2012

33


נימ

עי מצ

א

תקנים תוך־רחמיים יעילים מאוד למניעת היריון, אך לעתים הרחוקות מתרחשים הריונות על אף הימצאותו של התקן. מטרת הסקירה המקיפה הייתה להעריך את העדויות ביחס לסיכון לתוצאות היריון שליליות בקרב נשים שהרו על אף הימצאותו

של התקן ברחמן.החוקרים סקרו את מאגרי הספרות הרפואיים על מנת לאתר מאמרים מהימנים שפורסמו מיום הקמתם ועד אפריל 2011, ובדקו את תוצאות ההיריון בקרב נשים שהרו על אף הימצאותו של התקן

תוך־רחמי עם נחושת או כזה המשחרר לוונורגסטרל )מירנה(.תשעה מחקרים עמדו בתנאי ההכללה של החוקרים. נמצא כי במקרים שבהן נשים הרו על אף ההתקן, וההתקן נותר ברחמן במהלך ההיריון, הסיכון לתוצאות היריון שליליות היה הגבוה ביותר, כולל הפלות עצמוניות, לידה מוקדמת, הפלה אלוחה וכוריואמניוניטיס. הוצאה של התקן נחושת הפחיתה את הסיכון, אך לא לרמת הסיכון הבסיסית של נשים שהרו ללא התקן. במחקר אחד נבדקה סדרה של נשים שהרו על אף הימצאותו של התקן משחרר לוונורגסטרל )מירנה( ונמצא שכאשר ההתקן נשאר במקומו, 8 מתוך 10 הריונות הסתיימו בהפלה עצמונית. מסקנת החוקרים הייתה שהריונות המתנהלים תוך הימצאות התקן ברחם הם הריונות בסיכון מוגבר לתוצאות היריון שליליות. נראה כי הסרה מוקדמת של ההתקן משפרת את תוצאות ההיריון, אך לא

מונעת לגמרי את הסיכונים.

דיוןהיריון על אף הימצאות התקן ברחם הוא אירוע נדיר, אשר מתרחש בשנה הראשונה לאחר הכנסת ההתקן רק אצל 0.8% מהנשים שלהן התקן נחושת ואצל 0.2% מהנשים שלהן התקן משחרר לוונורגסטרל. נשים שנכנסות להיריון על אף הימצאותו של ההתקן ברחמן חשופות לסכנות הקשורות הן בהסרת ההתקן והן בהשארתו ברחם במהלך ההיריון. בהתאם, כאשר אישה המשתמשת בהתקן נכנסת להיריון ומעוניינת להמשיך את ההיריון, יש התלבטות ביחס לבטיחות של

הסרת ההתקן בהשוואה להשארתו ברחם.המחקר החדש מסכם את העדויות שהתקבלו מתשעה מחקרים באיכות טובה. התוצאות מצביעות באופן עקבי על כך שהריונות של נשים המשתמשות בהתקן הם הריונות בסיכון מוגבר לתוצאות היריון שליליות, וכי הסיכון הגבוה ביותר הוא בהריונות שבהם הוחלט להשאיר את ההתקן ברחם במהלך ההיריון. בהשוואה לנשים שהרו ללא התקן ברחם, לנשים שההתקן נותר ברחמן היה סיכון יתר להפלות עצמוניות, ללידות מוקדמות ולכוריואמניוניטיס. בהשוואה בין נשים שההתקן שלהן

הוסר מהרחם בשלב מוקדם בהיריון לנשים שאצלן הותר ההתקן ברחם במהלך ההיריון נמצא אצל האחרונות סיכון גבוה יותר לתוצאות היריון שליליות, כולל הפלות עצמוניות, לידות מוקדמות והפלות אלוחות )ספטיות(. גם לאחר הסרת ההתקן, נשים שהרו על אף שהשתמשו בהתקן נותרו בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת בהשוואה לנשים שהרו ללא התקן. אמנם מחקרים אחדים מדווחים על קשר למומים בעובר, ואף קיים דיווח דומה של אחת היצרניות, אך אין מספיק נתונים על מנת להסיק מסקנות ביחס לקשר ברור בין היריון בקרב נשים הנושאות

התקן ברחם לבין סיכון למומים בעובר.רק במחקר אחד מתוך המאמרים שנסקרו תוארה במדויק השיטה שבה הוסר ההתקן מהרחם בעת ההיריון, אך החוקרים מניחים שהתקנים הוסרו רק כאשר החוטים שלהם נראו מבעד לצוואר הרחם. יש כמה תיאורי מקרה שבהם דווח על הסרת התקן בהיריון בעזרת אולטרה־סאונד, במקרים שבהם החוטים נמשכו לתוך הרחם. פעולה זו עדיין שנויה במחלוקת, מאחר שמניחים שהיא עלולה לעלות את הסיכוי לפגיעה בתקינות ההיריון, אם התקן שיושב גבוה בחלל הרחם,

נמשך החוצה.במחקר אחד תוארה הסרה מוצלחת של התקנים תוך־רחמיים "אבודים" בהנחיית אולטרה־סאונד ב־80 מתוך 81 הריונות )75 בשליש הראשון ו־6 בשליש השני( ודווח על שיעור לידות מוקדמות של 13.5% Ultrasound Obstet Gynecol( 22.1% ועל שיעור הפלות עצמוניות של9–23:486;2004(. שיעור סיבוכים זה דומה לזה שדווח לאחר הסרת התקן בכלל המחקרים שנכללו בפרסום החדש. תצפית זו מעידה על כך שייתכן כי הסרת התקן בהנחיית אולטרה־סאונד בשליש הראשון או השני של ההיריון, במקרים שבהם נראה החוט, אינה קשורה לשיעור

גבוה יותר של הפלות עצמוניות או של לידות. החוקרים מציינים כמה מגבלות במחקרים שסקרו. בין היתר היו שנבדקו המחקרים כל בודד, מחקר למעט כי מציינים הם רטרוספקטיביים. לפיכך, מחקרים אלו מתבססים על נתונים שנלקחו מהרשומה הרפואית, וייתכן שחלק מהמשתנים הרלוונטיים, כמו הפלות עצמוניות, לא דווחו במלואם. המחקרים גם התבססו על מדגמים קטנים יחסית וייתכן שלא היה להם כוח סטטיסטי מספק לזיהוי הבדלים קטנים. נוסף לכך, מרבית המחקרים לא פירטו באיזה

שבוע של ההיריון הוצאו ההתקנים מהרחם.מהמחקר החדש עולה כי נשים שהרו על אף הימצאות התקן ברחמן מצויות בסיכון מוגבר לתוצאות היריון לא טובות בהשוואה לנשים שהרו ללא התקן ברחמן. הסרה מוקדמת של ההתקן משפרת את תוצאות ההיריון על פי מרבית המחקרים, אך נשים אלו נשארות בסיכון מוגבר לתוצאת היריון לא טובה. הנתונים הקיימים אינם מאפשרים

תוצאות היריון עם התקן תוך־רחמיPregnancy outcomes with an IUD in situ: a systematic review.Brahmia D, Steenlandb MW, Rennerc RM, Gaffielda ME, Curtisb KM.Contraception 2012;85:131–139.

פרופ' דניאל זיידמןמחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שיבא, תל־השומר

32


שורה של אמצעי מניעה חדשים ומעניינים תשווק בקרוב המכילות גלולות לראשונה ישווקו היתר בין בישראל. אסטרדיול טבעי במקום אתניל אסטרדיול, ששימש כמעט בכל הגלולות בישראל במשך חמישה עשורים, וגלולות שניטלות ברצף במשך שלושה חודשים. נוסף לכך, נראה בקרוב מוליך חדש להתקן, המשחרר לוונורגסטרל, וייתכן שישווק בקרוב גם התקן "מיני",

המתאים יותר להחדרה למבכירות.

החברה הישראלית לאמצעי מניעה עורכת שורה של כנסים להרחבת הדעת ביחס לאמצעי מניעה חדשים אלה. כמו כן, הוכנו חוברות המיועדות למטופלות וכוללות שאלות שכיחות ותשובות לגבי שורה של אמצעי מניעה הורמונליים נפוצים. חוברות אלו עשויות ללא ספק לסייע לרופא להעביר ידע למטופלות שלו, גם לנוכח מגבלות הזמן המוכרות לכולנו. אנו ממשיכים גם בעריכת ימי עיון למתמחים, שלצערנו נחשפים פחות ופחות לנושא אמצעי המניעה במהלך התמחותם. אנו מקווים לערוך בקרוב סדנאות למתמחים

ללימוד ההחדרה הבטוחה של ההתקן התוך־רחמי.

בימים אלה אנחנו מכינים בשיתוף עם החברה לקרישיות דם נייר עמדה בנושא גלולות למניעת היריון והסיכון לטרומבואמבוליזם. כמו כן, אנחנו מכינים נייר עמדה על אמצעי מניעה הורמונליים

ודיסליפידמיה בשיתוף עם החברה לטרשת עורקים.

במישור הבין־לאומי הוזמנה החברה הישראלית לאמצעי מניעה על ידי החברה האירופאית לאמצעי מניעה ובריאות הרבייה לארגן מושב מיוחד במסגרת הכינוס העולמי הראשון על אמצעי מניעה, רבייה

ובריאות מינית, שייערך בקופנהגן, דנמרק ב־22–25 במאי, 2013.

כנס הסתיו של החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות הרבייה אמור להיערך ב־26 באוקטובר, במלון "לאונרדו סיטי־טאואר",

רמת־גן.

בברכה,פרופ' דניאל זיידמן יו"ר החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית

החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית

ספטמבר 2012

31

הרפואהupdate | גינקולוגיהיה

ופק

ספו

ולק

לאחר מעקב של שנה אחת בהתאם להמלצות של החברה האמריקאית לקולפוסקופיה משנת 2001. בשנת 2006 פורסם נייר עמדה חדש ובו הומלץ על מעקב של עד שנתיים לפני טיפול בנגע של CIN 1. לכן כיום לפני החלטה על טיפול במקרים של אבחון CIN 1 יש לשקול את CIN 3-2 התועלת שבאבחון המדויק שאפשר לעשות בנכצ"ר בדרגה)בהשוואה לטיפולים של הקפאה או אידוי בלייזר של אזור המעבר(,

לעומת סיכוני טיפול הכריתה.

הממצא אשר לפיו 34.8% מהנשים שאובחנו כסובלות משאת או מממצא טרום סרטני CIN 2-3 בצוואר הרחם היו מתחת לגיל 35 שנה הוא בעל חשיבות רבה מאוד, כיוון שלפי חוק הבריאות משטח פאפ נעשה בחינם לנשים מגיל 35 ועד גיל 54. על סמך נתונים אלו החברה והאיגוד לקולפוסקופיה הישראלית הישראלי למיילדות וגינקולוגיה המליצו בנייר העמדה שלהם לערוך משטחי פאפ

החל מגיל 25 שנה עד גיל 65. בדיקת הממצאים המתוארים בעבודה ותוצאותיהם הטיפולים כי מעלה זו מתאימים לתקנים שנקבעו על ידי ארגון הבריאות הבריטי )NHS(. אחוז הנשים שטופלו בהרדמה מקומית היה 93%, והתקן הבריטי קובע כי שיעורן צריך להיות מעל 80%. דימום לאחר הניתוח הופיע אצל 1.9% מהנשים ודימום מוגבר הופיע אצל 1.1% מהנשים, והתקן הבריטי קובע שדימום עלול לקרות ב־5% מהניתוחים. הסקר המתואר כאן הוא רחב מאוד, ומתייחס לנתונים ממקומות רבים בארץ ולטיפולים שערכו רופאים שונים הן בבתי חולים והן בקהילה, אך זה אינו רישום נתונים ארצי של נכצ"ר. יחד עם זאת, הנתונים שהתקבלו בסקר זה אפשרו לקולפוסקופיה הישראלית לחברה ולאיגוד הרחם צוואר של ופתולוגיה הישראלי למיילדות וגינקולוגיה להתבסס על נתונים מקיפים ואמתיים בישראל בשנים 2007-2001, בעת שאישרו ניירות עמדה לגבי בירור משטח פאפ ציטולוגי פתולוגי ולגבי טיפול בנגעים טרום סרטניים של

צוואר הרחם. מובן שיש לעודד מחקרים ארציים רבי־מרכזים על מנת לקבל נתונים נוספים שיסייעו בקביעת מדיניות לטיפול נכון בנגעים טרום

סרטניים בישראל.

טבלה 1. ההתוויות לנכצ"ר לעומת ההיסטולוגיה הסופית של הניתוח

)n=64( 2007–2001 תוצאות פתולוגיות של ניתוחי כריתת לולאה

NormalCIN 1CIN 2-3CarcinomaTOTALסיבת נכצ"ר

411331)1.9%(51Carcinoma

)8.2%(138)9.3%(156)80%(1,349)2/3%( 40)63.2(1,6832 -3 CIN

)35/6%(194)43.7%(238)20.3%(111)0.4%(2)20.5%(5451 CIN

10646213)10.5%(281Abnormal PAP

PCB- שונות121)4.5%(6532213

סה"כ852,681)3.2%(1,615)60.2%(474)17/6%(507)18.9%(

.100x הגדלה .Cervical squamous carcinoma תמונה 1. תאים סרטניים בצואר הרחם

30


ניתוחי כריתת לולאה של צוואר הרחם בישראלLoop Electrosurgical Excision Procedures in IsraelEfraim Siegler, Jacob Bornstein, for the Israeli Colposcopy NetworkGynecologic and Obstetric Investigation 2011:72; 85-89The Israeli Colposcopy Network : Jacob Bornstein MD, MPA, Efraim Siegler MD, Rami Bali MD, Eduardo Schejter MD, Amiram Bar-Am MD, Rami Mushonov MD, Avi Yaffe MD, Asher Sharoni MD, Lena Makhula MD, Aharon Manor MD, Hanoch Levavi MD, Reuvit Halperin MD, Doron Zarfati MD, Harald Kreutzer MD, The Israeli Society of Colposcopy and Cervical Pathology

ד"ר אפרים סיגלר ופרופ' יעקב בורנשטייןמחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי לגליל המערבי, נהריה

הקדמה Large Loop Excision ,)ניתוח כריתת לולאה של צוואר הרחם )נכצ"רLLETZ( of Transformation zone(, הוא כיום טיפול הבחירה לנגעים טרום סרטניים בצוואר הרחם. בישראל אין רישום מרכזי של תוצאות משטחי פאפ או של טיפולים בנגעים טרום סרטניים של צוואר הרחם. על מנת לקבל תמונת מצב של ניתוחי הנכצ"ר במדינת ישראל, של ההתוויות לניתוח ושל התוצאות וסיבוכי הטיפול, החליטה החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם בשנת 2002 לערוך סקר בין כל הרופאים המבצעים נכצ"ר ולקבל תשובות על כמה

שאלות בנושא זה.המטרה הייתה לקבל מידע אמיתי על הנתונים בישראל, על מנת שהחברה תוכל לבסס את המלצותיה ואת ניירות העמדה שלה על הנתונים מישראל ולא על מאמרים ועבודות מחו"ל.

לצורך כך חובר שאלון אשר נשלח בשנים 2002–המרכזים לכל 2007ולכל הרפואיים בישראל החברים הרשומים בחברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם. השאלון כלל פרטים על הפתולוגיה לפני הנכצ"ר או על ההתוויות האחרות לניתוח, על גיל המנותחות, על צורת ההרדמה )מקומית או כללית(, על הפתולוגיה הסופית שהתקבלה, על שולי הניתוח - האם היו נקיים ללא עדות לנגע טרום סרטני, על ביצוע גרידה של תעלת צוואר הרחם ועל סיבוכי

הניתוחים.בכל שנה בכנס השנתי של החברה לקולפוסקופיה הוצגו תוצאות הסקר ונערך דיון בין החברים על משמעות התוצאות, וכן דנו בהצעות

לשינויים או לתיקונים.התקבלו תוצאות מ־16 רופאים מ־6 בתי חולים ציבוריים, מ־5 רופאים במרכזי בריאות אישה ומ־5 רופאים אשר דיווחו על תוצאות הניתוחים

הפרטיים שהם ביצעו. בעבודה זאת מסוכמות תוצאות של 2,681 ניתוחי נכצ"ר שנערכו

בשנים האלו.

תוצאותאפשר לראות שהסיבה העיקרית לנכצ"ר, 63.2% מהמקרים, הייתה נגע CIN 2-3. 20.5% מהטיפולים בוצעו עקב CIN 1, ב־10.5% מהמקרים הסיבה הייתה משטח פאפ לא תקין ובירור של קולפוסקופיה וביופסיות

תקינות או מדיניות של ביצוע נכצ"ר "ראה וטפל".מתוך 2,482 נכצ"ר שידועה צורת ההרדמה בהם, 95.2% בוצעו

בהרדמה מקומית.שולי הניתוח היו נקיים ללא עדות לנגע טרום סרטני ב־73.1%

)1,663/2,275( מהמקרים שמידע זה היה ידוע לגביהם.החל משנת 2002 התקבלו נתונים על גילן של 1,910 מטופלות. 33.7% מהן היו מתחת לגיל 35 שנים. מכלל הנשים שאובחנו כסובלות משאת בצוואר הרחם או מ־CIN 3-2, 34.8% היו מתחת לגיל 35 שנים )426/1,225(, ומתוך הנשים שאובחנו כסובלות משאת בצוואר הרחם,

13% היו מעל גיל 65 שנה. ב־83.3% מהמקרים נראתה התאמה בין הביופסיה לבין נכצ"ר.

הסיבוך העיקרי של נכצ"ר היה דימום מוגבר, כלומר דימום המחייב ניתוח נוסף של צריבה לשם עצירת הדימום ב־1.94% מהמקרים, דימום שהצריך תפירה או עצירת הדימום בחדר ניתוח ב־1.08% מהמקרים או דימומים מאוחרים תוך 7 עד 21 ימים ב־1.98% ו־1.01% מהמקרים

בהתאמה. כמו כן נראו דלקת באגן ב־0.9% מהמקרים, דלקות שתן במקרים בודדים, היצרות של צוואר הרחם אצל 10 נשים )0.37%( ופגיעה

בשלפוחית השתן או בדפנות הנרתיק ב־4 מקרים.

דיון מאמר זה בחן מספר גדול של נכצ"ר אשר ערכו רופאים שונים והוא

משקף נכונה את המצב במדינת ישראל.אבחנה של CIN 2-3 היא הסיבה העיקרית לנכצ"ר )63.2%(. מתוך 1,683 ניתוחים שנערכו בהתוויה זו, התגלתה שאת של צוואר הרחם אצל 40 נשים )2.3%(. יש לשים לב לסיכון זה אם ממליצים על מעקב

.CIN 3-2 בנגעים שלאבחנה של CIN 1 הייתה הסיבה לנכצ"ר של 545 נשים )20.5%(, אך אצל 20.3% התגלה ממצא פתולוגי של CIN 2-3 ואצל 2 נשים התגלתה CIN 1 שאת של צוואר הרחם. נתונים אלו מראים שהטיפול בנגעים של

היה הטיפול הנכון ולא היה טיפול יתר. מרבית הטיפולים הללו בוצעו

34.8% מהנשים שאובחנו כסובלות משאת או מממצא

טרום סרטני CIN 2-3 בצוואר הרחם היו מתחת

לגיל 35 שנה

ספטמבר 2012

29


ופק

ספו

ולק השוואה בין תוצאות הסקר הציטולוגי מבוסס

פאפ נוזלי למניעת סרטן צוואר הרחם לבין השיטה השמרנית

ד"ר איתן שכטר, ד"ר מייקל שוימר, ד"ר חגית , ד"ר יהודית זנדבנק וד"ר אדוארדו שכטרמרפאת צוואר הרחם , המרכז לבריאות האישה , בלפור, תל־אביב

מבוא ושיטותבדיקת Papanicolaou testing( PAP( היא בדיקת תבחין סקר, אשר יעילותה בצמצום התמותה כתוצאה מסרטן צוואר הרחם הוכחה. בדיקות הסריקה לאיתור סרטן צוואר הרחם בוצעו עד כה בשיטה הקונבנציונאלית. בעשור האחרון מוחלפת השיטה בעולם המערבי Liquid Based - בשיטת הפאפ הדק, או כפי שהוא נקרא במקורLBC( Cytology(. בשיטה זו המשטחים יכולים לעבור לקריאה ידנית של .)Imaging( ציטולוג או לעבור סריקה חצי אוטומטית במערכת דימותממחקרים שנערכו עד כה עולה כי לשיטת פאפ נוזלי עם קריאה חצי אוטומטית רגישות טובה יותר, ללא פגיעה בסגוליות, בהשוואה לשיטה הקונבנציונאלית. כמו כן, בשיטה זו נראית ירידה באחוז התוצאות הלא מספקות ועלייה בתפוקה. מטרת עבודה זו היא לבחון את יעילות הסקר החדש )נוזלי( בהשוואה לתוצאות הסקר הקונבנציונאלי במניעת סרטן צוואר הרחם. מכבי שירותי בריאות החלה במעבר הדרגתי לשיטת הסקר החדשה בתחילת שנת 2009. לפיכך הושוו תוצאות הסקר בשתי תקופות שונות, תקופה שבה נעשה שימוש בשיטת הסקר הקונבנציונאלי ותקופה שבה נעשה שימוש בשיטת הסקר LBC. בכל תקופה נבדקה השכיחות של התוצאות האבנורמליות ונעשתה התאמה לתוצאות הביופסיה )אם בוצעה(. המחקר נערך במכון לפתולוגיה של מכבי שירותי בריאות "מגה־לאב", אשר מרכז את כל משטחי הפאפ של הקופה ברמה ארצית. בדיקת תוצאות הביופסיות התבצעה על ידי הצלבת תעודות זהות של נשים שתוצאות בדיקת הפאפ שלהן לא היו

תקינות, כפי שניתנו מהמעבדה.

תוצאותבמחצית הראשונה של 2010, המייצגת את שיטת ה־LBC, נעשו 62,333 משטחי פאפ. במחצית הראשונה של 2008, המייצגת את השיטה

הקונבנציונאלית, נעשו 54,581 משטחי פאפ.נמצא כי אחוז התוצאות הבלתי מספקות בשיטת ה־LBC נמוך פי 1.64 מהשיטה הקונבנציונאלית )1.4% מול 2.3% בהתאמה(. אחוז הגילוי של תוצאות HG-SIL בשיטת ה־LBC היה גבוה פי 2 בהשוואה לשיטה הקונבנציונאלית )0.4% לעומת 0.2% בהתאמה(, ואחוז הגילוי של תוצאות LG-SIL היה גבוה פי 1.46 )1.9% לעומת 1.3% בהתאמה(. אחוז הגילוי של תוצאות ASC-H בשיטת ה־LBC היה גבוה פי 2 בהשוואה לשיטה הקונבנציונאלית )0.2% לעומת 0.1% בהתאמה(, ואחוז הגילוי של תוצאות ASC-US בשיטה זו היה גבוה פי 1.15 )3.9%

לעומת 3.4% בהתאמה(. בקטגוריית האבחון HG-SIL, אחוז הביופסיות החיוביות היה 78.8% בשיטה הקונבנציונאלית ו־80.8% בשיטת ה־LBC. הבדל זה אינו מובהק

סטטיסטית )p=0.508(. בקטגוריית האבחון LG-SIL אחוז הביופסיות .LBCהחיוביות היה 27.3% בשיטה הקונבנציונאלית ו־22.7% בשיטת ה־

.)p=0.351( גם הבדל זה אינו מובהק סטטיסטיתבקטגוריית האבחון ASC-H אחוז הביופסיות החיוביות היה 47.2% בשיטה הקונבנציונאלית ו־51% בשיטת ה־LBC. הבדל זה אינו מובהק סטטיסטית )p=0.414(. בקטגוריית האבחון ASC-US הייתה זהות מוחלטת בין שתי השיטות ואחוז הביופסיות החיוביות עמד על 9.2%.

דיוןעל אף מגבלות העבודה )היותה עבודה רטרוספקטיבית המתבססת על שתי תקופות שונות של סקר אופורטוניסטי( נראה כי אפשר להסתמך על תוצאותיה ולקבוע כי שיטת ה־LBC טובה מהשיטה הקונבנציונאלית true בשל שיעור גבוה יותר של תוצאות אבנורמליות )תוצאות שהןpositive( ובשל שיעור קטן יותר של תוצאות לא מספקות. יתרונות אלו מצטרפים ליתרונות רבים אחרים של שיטת ה־LBC, והופכים אותה

לשיטה לגיטימית ומשתלמת רפואית.

גרף 2. תוצאות ביופסיה חיוביות

גרף 1. תוצאות אבנורמליות

28


חברים שלום,

ברצוני לעדכן בפעילותנו למען הכנסת החיסון נגד HPV לסל התרופות. החיסון אמור היה להיכנס ל"סל החיסונים" כבר ב־2011, אך בשל שינויים במדיניות של משרד הבריאות, בוטל "סל החיסונים" וצורף לסל התרופות, וועדת הסל דחתה את הכנסת

החיסון בשנה הקרובה.

החברה לקולפוסקופיה השתתפה בכמה דיונים בכנסת )בוועדה למעמד האישה ובוועדת הרווחה( בניסיון להחזיר את ההחלטה המקורית לדון בחיסונים בנפרד. אנו מקווים שלמרות המצב הנוכחי

יימצא תקציב להכללת החיסון בתכנית הלאומית.

בשל העלות הגבוהה של החיסון ) גם אחרי ההנחה של הקופות( אנו עדים להיענות נמוכה, בעיקר בקרב נשים ממעמד סוציו־אקונומי

נמוך, שגם לא עוברות סקר פאפ יעיל.

אחוז הנגעים הטרום סרטניים הגבוה )דומה למקובל במערב( ושיעור התמותה הגבוה מסרטן פולשני זה מחייבים הכנסה של

החיסון בהקדם.

כנסים שערכנו השנה:

ב־4 במאי 2012 נערך בכפר המכבי הכנס החצי שנתי של החברה, ובו סוכמה עמדתנו בקשר לביצוע HPV TEST בישראל.

ב־29 ביוני 2012 ערכנו יחד עם החברה לרפואת נשים בקהילה כנס מחקר. הייתה זאת הזדמנות מצוינת לעדכון הדדי לגבי המחקרים

הרבים שאנו עורכים במקביל בנושאי TYPING וסקר פאפ.

כנס אאורוגין הקרוב נערך בפראג ב־8 עד ה־11 ביולי 2012.

בברכה,ד"ר אדוארדו שכטר יו"ר החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם

החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם

ספטמבר 2012

27

הרפואהupdate | גינקולוגיהלה

היק

בם

שי נ

תא

פור

מר יובל הולנדר, העוסק בפרסום ובשיווק באינטרנט נתן לקהל הרופאים טיפים על שיווק המרפאה בגבולות המותר על פי חוק ועל חשיפה לקהל המטופלות ברשת. ניתן לצפות בהרצאה באתר האיגוד למיילדות וגינקולוגיה בלשונית של החברה לרפואת נשים בקהילה.

בימים אלו אנו שוקדים על הכנת ימי עיון ייעודיים במס"ר לרופאי הנשים בקהילה. עם סיום הכנת התכנים תצא הודעה בדבר הסדרי

הרישום לימי הפעילות.

ריבוי הכנסים במהלך החדשים מאי־יוני 2012 הוביל להחלטה לדחות את כנס המחקר המשותף לחברה לרפואת נשים בקהילה ולחברה

לקולפוסקופיה למועד אחר.

הכנס השנתי ה־15 של החברה לרפואת נשים בקהילה יתקיים ביום רביעי, 24 באוקטובר 2012 בכפר המכביה.

בברכה, ד"ר נגה פורת יו"ר החברה לרפואת נשים בקהילה

החברה לרפואת נשים בקהילה

יו"ר: ד"ר נגה פורתמזכיר: ד"ר רובי אמסטר

גזברית: ד"ר אידה אמודאי חברי ועד: פרופ' שמואל לוריא, ד"ר משה רויבורט,

ד"ר יוחנן שמעוני

שנת 2012 החלה בכנס העמיתים שנערך זו השנה השלישית באילת. בכנס השתתפו 120 רופאים וכ־30 נציגים של חברות התרופות המובילות בתחום הגינקולוגיה. פרופ' יובל ירון, מנהל היחידה לאבחון טרום לידתי במרכז הרפואי סוראסקי, סקר את האפשרויות לאבחון הפרעות כרומוזומיות בעובר באמצעות בדיקת דם של האם, תוך הימנעות מבדיקות פולשניות, המדאיגות נשים

רבות.

סוגיה נוספת שבה התקיים דיון ערני הייתה תופעת האנדומטריוזיס – הקושי בביצוע האבחנה והטיפול הניתוחי נסקרו על ידי ד"ר דוד סוריאנו, מנהל המרכז לטיפול באנדומטריוזיס במחלקת נשים בבי"ח ע"ש שיבא, וד"ר רון שיינמן ממרכז בריאות האשה של שירותי בריאות כללית בכפר סבא פרש בפנינו את מכלול התרופות הקיימות לטיפול

במחלה.

נושאים נוספים שנדונו בכנס היו תוספת LH בטיפולי פוריות, השפעת הפרוגסטרון בטיפול התחליפי על סרטן השד, ועוד.

26


שימוש ברשתות ProLift לתיקון צניחת קירות הנרתיק – הצורך בתיקון כירורגי נוסף לאחר

הניתוח המקוריOne-year objective and functional outcomes of a randomized clinical trial of vaginal mesh for prolapse Sokol AI, Iglesia CB, Kudish BI, et al. Am J Obstet Gynecol 2012;206:86.e1-9.

Surgical intervention after transvaginal Prolift mesh repair: retrospective single-center study, including 524 patients with 3 years’ median follow-upde Landsheere L, Ismail S, Lucot J-P, et al. . Am J Obstet Gynecol 2012;206:83.e1-7.

ד"ר מני אלקלעימנהל השירות לאורוגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר

ני מאמרים שהתפרסמו בגיליון ינואר 2012 של American שJournal of Obstetrics and Gynecology עוסקים במעקב ארוך טווח אחרי ניתוחי רשת וגינליים, בעיקר באספקטים של סיבוכים המחייבים התערבות כירורגית נוספת. בשני המחקרים נעשה

.ProLift שימוש ברשתהמאמר של Andrew Sokol מאוניברסיטת Georgetown בוושינגטון הוא מחקר פרוספקטיבי אקראי שבו עקבו במשך שנה אחר נשים שעברו 32( ProLift ניתוחי צניחת איברי אגן בגישה נרתיקית תוך שימוש ברשתמשתתפות( או ללא שימוש ברשת זו )33 משתתפות(. במעקב של שנה לא נראו הבדלים בתוצאות האנטומיות של הנרתיק בכל המדדים שנמדדו בשיטת POP-Q. בשתי הקבוצות נראה שיפור זהה באיכות החיים על פי מדדים של שאלוני איכות חיים. היעלמות של תחושת הצניחה דווחה על ידי 96.2% מהנשים בקבוצת הרשת ועל ידי 90.9% מהנשים בקבוצה שעברה ניתוח ללא שימוש ברשת. בקבוצת הרשת שיעור חשיפת הרשת היה 15.6% )5 נשים( במהלך שנת המעקב, ואצל 3 מהן נדרשה התערבות כירורגית נוספת להוצאת החלק החשוף. בקבוצה ללא רשת, אצל 5 נשים נראתה חשיפה של תפרי ה־Gore Tex בכיפת הנרתיק. בקבוצת הרשת נדרשו יותר התערבויות כירורגיות לאחר הניתוח המקורי, בצורה משמעותית )15.6% = Reoperation rate(, והסיבות להתערבות הכירורגית היו חשיפה של הרשת )3 מקרים(, צניחה )מקרה אחד( ודליפת שתן )מקרה אחד(. מסקנתם של המחברים הייתה שהסיכונים בניתוחים וגינאליים עם רשת יכולים לגבור על יתרונות הניתוח בשל השיעור הגבוה של סיבוכי חשיפה. Michel Laurent de Landsheere מקבוצתו של במאמר של Cosson מאוניברסיטת Lille מתוארות הסיבות להתערבות כירורגית נוספת לאחר ניתוחי רשת מסוג ProLift. המחברים אספו רטרוספקטיבית ,ProLift נתוני מעקב של 3 שנים אחר 527 נשים שעברו ניתוחי רשת מסוגומצאו כי 11.6% מהמטופלות נזקקו לניתוח חוזר בתקופת המעקב. הסיבות לניתוחים חוזרים היו דליפת שתן במאמץ )6.9%(, סיבוכים הקשורים לרשת )3.6%( ותיקון חוזר של צניחת איברי האגן )3%(. המחברים מציינים כי שיעור הסיבוכים הקשורים לרשת ומצריכים התערבות כירורגית הוא נמוך )3.6%(, והסיבה השכיחה ביותר להתערבות כירורגית היא דליפת שתן במאמץ. המחברים מבהירים ששיעור הניתוחים החוזרים בעקבות

סיבוך של הרשת, וכן שיעור הסיבוכים בעקבות הניתוח היו נמוכים עקב המיומנות הגבוהה של המנתחים הבכירים בקבוצה זו, שביצעו את מרבית הניתוחים. מרבית מקרי החשיפה של הרשת קרו במהלך השנה הראשונה

לאחר הניתוח.

דיוןשתי עבודות אלו, השונות מאוד במתודולוגיה שלהן, מצביעות על הבעייתיות בתכנון ובדיווח על טכניקות כירורגיות. המחקר של Sokol מתוכנן היטב כמחקר פרוספקטיבי אקראי, אך הניתוח בוצע על ידי כירורגים שניסיונם בהשתלות רשת מוגבל )ביצעו לפחות 10 השתלות רשת לפני הכללתם יכולה זו עובדה במחקר(. מתוכנן מחקר על להעיב את להסביר ויכולה היטב, השיעור הגבוה של חשיפת הרשתות, שמרביתן הופיעו שבועות עד חודשים בודדים לאחר הניתוח. יחד עם זאת, עבודה זו מדגישה שתוצאות ללא הווגינלית הכירורגיה רשת, שנעשית באמצעות קיבוע טוב של כיפת הנרתיק בעזרת תפרים לא נספגים משיגה תוצאות טובות מאוד, וכך פוחתת משמעותית חשיבותם של היתרונות בניתוחי הרשת. המחקר הרטרוספקטיבי של Cosson מדגים את השיעור הנמוך של סיבוכי חשיפה של רשתות במרכז שלישוני בעל ניסיון עשיר בניתוחים אלו במעקב ממושך, אולם שיעור הניתוחים החוזרים לאחר ניתוחי רשת הוא גבוה - 11.6% )גם בקבוצתו של Cosson(, ומעורר

מחשבה על דרכים אפשריות להפחתת מספר זה. ניתן לסכם ולומר שהמילה האחרונה בניתוחי רשתות נרתיקיות טרם נאמרה, ויש להגדיר למי מיועדת טכניקת ניתוח זו. היתרונות של ניתוחי הרשתות, בעיקר בקיר הקדמי של הנרתיק, יכולים להתגמד לאור הצורך בניתוחים חוזרים. מחקרים נוספים ממרכזים מנוסים בטכניקות אלו יבהירו

בעתיד את הדילמות הללו.

היתרונות של ניתוחי הרשתות, בעיקר בקיר

הקדמי של הנרתיק, יכולים להתגמד לאור

הצורך בניתוחים חוזרים

ספטמבר 2012

25


וגול

קינ

וגור

א מ־100 מ"ל לאחר מתן שתן, קיבולת שלפוחית שתן נמוכה מ־300 מ"ל או צניחת איברי אגן בדרגה 2 או יותר, וכן אם עברו ניתוח משולב של תיקון צניחה ודליפת שתן במאמץ. כל הניתוחים בוצעו על ידי מנתח

.TVT-S בודד ולאחר ניסיון קודם של כ־100 ניתוחי

תוצאותכל קבוצות המחקר היו דומות בנתוניהן הדמוגרפיים ובתוצאות הבירור

האורוגינקולוגי.החוקרים מצאו כי משך הניתוח היה קצר יותר וכי אבדן הדם היה מועט יותר בניתוחי TVT-O בהשוואה לניתוחי TVT-S )טבלה 1(. בסיבוכים

אחרים לא נמצא כל הבדל בין הניתוחים.במעקב ממוצע של כשנתיים לאחר הניתוחים מצאו החוקרים כי יעילות ניתוח ה־TVT-O לטיפול בדליפת שתן במאמץ גבוהה באופן משמעותי מיעילותם של שני סוגי ה־TVT-S הן מבחינה סובייקטיבית )שאלון ICIQ ושאלוני שביעות רצון VAS( והן מבחינה אובייקטיבית

)Stress test וניתוח חוזר( )טבלה 1(.

דיוןהניסיון למצוא ניתוחים זעיר פולשניים נוספים לטיפול בדליפת שתן במאמץ שיהיו פשוטים וששיעור הסיבוכים בהם יהיה נמוך הוביל לפיתוח הדור השלישי של ניתוחי הסרט התת־שופכתי להפסקת דליפת שתן במאמץ, ה־Minislings. אמנם ניתוחי ה־TVT-S היו אמורים להיות כאלה, אך מחקרים קודמים רמזו כי שיטה זו פחות יעילה בהשוואה לניתוחי Sling מסוג TVT/TOT. החשיבות של מחקר זה מתבטאת בהשוואה פרוספקטיבית, מבוקרת וארוכת טווח במרכז אחד ועל ידי מנתח בודד ומנוסה בין ניתוח TVT-O לניתוחי TVT-S )כל סוגי הניתוחים הם על פי ערכות של חברת Gynacare(. החוקרים מצאו כי לאחר שנתיים של מעקב, ניתוחי ה־TVT-S היו יעילים פחות, הן סובייקטיבית והן אובייקטיבית, ושיעורי הניתוחים החוזרים בשל דליפת שתן במאמץ היו גבוהים יותר לאחר ניתוחים אלו. הסיבה העיקרית לכישלון נובעת ככל הנראה מקיבוע לא מדויק של הסרט. זאת כיוון שיש הבדלים במבנה

האגן בין הנשים, אך אורך הסרט קבוע ואינו משתנה )8 ס"מ(.החוקרים ממליצים לערוך מחקר קליני נאות לשם הוכחת יעילותה

של טכניקת הניתוח החדשה, לפני הכנסתה לטיפול השגרתי.

QUIZ

תאור המקרה: אישה בת 29 פנתה למרפאה בשל איחור של שבועיים בווסת וכאבים קלים בשיפולי הבטן.בדיקת האולטרה־סאונד מוצגת לפניך. מה האבחנה?

תשובה > בעמוד 38

24


השוואה בין יעילות ניתוח ה־TVT-O ליעילות ניתוחי ה־TVT-S לטיפול בדליפת שתן במאמץ

Randomized trial of a comparison of the efficacy of TVT-O and single-incision tape TVT SECUR systems in the treatment of stress urinary incontinent women-2-year follow-up.Masata J, Svabik K, Zvara K, Drahoradova P, El Haddad R, Hubka P, Martan A.Int Urogynecol J, 2012 Feb 8 (epub)

ד"ר טל בצר, ד"ר שמעון גינת וד"ר אלכסנדר קונדריאההיחידה לאורוגינקולוגיה ולכירורגיה משקמת של רצפת האגן, אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון, חולון

הקדמההניתוח לטיפול בדליפת שתן במאמץ עבר מהפיכה עם הכנסת שיטות TVT ניתוח זעיר פולשניות, שבהן מושם סרט תת־שופכתי כדוגמת Petrosו־ Ulstman שתואר על ידי )Tension free Vaginal Tape( Delmore שתואר על ידי )Trans Obturator Tape( TOT ,1995 בשנתבשנת 2001 ו־TVT Obturator( TVT-O( שתואר על ידי de Leval בשנת 2003. במעקב ארוך טווח הוכח כי שיטות אלה יעילות באותה מידה Burch כמו יותר( )ואף colpo-suspension. הן כרוכות בשיעור סיבוכים כיום ונחשבות נמוך, לטיפול הכירורגי המקובל במאמץ. שתן לדליפת החיפוש אחר ניתוחים זעיר פולשניים נוספים לטיפול במאמץ, שתן בדליפת וששיעור פשוטים שיהיו הסיבוכים בהם יהיה נמוך, הוביל לפיתוח דור חדש )שלישי( של ניתוחי סרט תת-שופכתי )Minislings( כדוגמת TVT-S )TVT Secur(. בשיטה זו הסרט מוחדר דרך הנרתיק, אך אינו יוצא עד העור. יש 2 שיטות לביצוע TVT-S: ב־TVT-S U הסרט נאחז בדיאפרגמה האורוגניטלית, ואינו עובר בחלל הרטרו־פובי, וב־TVT-S H הסרט נאחז בשריר האובטורטור

.Obturator foraminaאינטרנוס ואינו עובר ב־ International Urogynecologyמטרת מחקר זה, שפורסם ב־

,TVT-O ,בפברואר 2012, הייתה להשוות בין 3 סוגי הניתוחים JournalTVT-S U ו־TVT-S H מבחינת היעילות האובייקטיבית והסובייקטיבית

בטיפול בדליפת שתן במאמץ.

שיטותהמחקר נערך במחלקת נשים בבית החולים של האוניברסיטה על שם צ'ארלס בפראג שבצ'כיה וכלל 197 נשים מעל גיל 18 שסבלו מדליפת שתן מוכחת במאמץ, ונותחו בין ינואר 2007 לנובמבר 2009. נשים אלו חולקו באופן אקראי ל־3 קבוצות על פי שיטת הניתוח: 68 נשים עברו

.TVT-S U ו־65 עברו TVT-S H 64 עברו ,TVT-Oתקופת המעקב אחר הנשים נמשכה שנתיים בממוצע, ובמהלכה בוצעה הערכה אובייקטיבית של הצלחת הפעולה, שכללה תבחין מאמץ בשיעול, והערכה סובייקטיבית, שהתבססה על תשובת המטופלות

.ICIQ-UI SH לשאלוןכל הנשים עברו הערכה אורוגינקולוגית מלאה לפני ביצוע הפעולה, לרבות היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית, בדיקה אורודינמית ובדיקת סונר, וכולן מילאו את שאלוני ICIQ-UI SF ו־I-QoL. ביקורת שכללה הערכה אובייקטיבית וסובייקטיבית של דליפת שתן במאמץ, בדומה להערכה שעברו הנשים לפני הניתוח, נערכה 3 חודשים, שנה ושנתיים

לאחר הפעולה.נשים לא נכללו במחקר אם סבלו ממרכיב קליני בולט של דליפת שתן מדחף, מהתכווצויות לא רצוניות של שריר הדטרוסור בבדיקה אורודינמית או משופכה מקובעת, אם עברו ניתוח כושל לדליפת שתן במאמץ או טיפול בהקרנות, אם נמצאה אצלן שארית שתן גדולה

טבלה 1

)n=68( TVT-O)n=64( TVT-S H)n=65( TVT-S Up

>11.40.001 ± 10.83.7 ± 8.34.4 ± 3.5משך הניתוח )דקות(

>42.80.001 ± 56.822.2 ± 24.9129 ± 16אובדן דם )מ"ל(

1.9NS ± 1.90.9 ± 2.00.9 ± 0.7משך המעקב )שנים(

ICIQ – 400.01 )61.5%(44 )68.8%(58 )85.3%(שיעור הריפוי הסובייקטיבי

Stress test – 450.001 )69.2%(44 )68.8%(63 )92.6%(שיעור הריפוי האובייקטיבי<

)VAS ≥90( שביעות רצון)500.001 )76.9%(46 )71.9%(64 )94.1%

USI 70.001 )10.8%(8 )12.5%(0 )0%(ניתוח חוזר בשל<

TVT-Oיעילות ניתוח ה־לטיפול בדליפת שתן במאמץ גבוהה באופן

משמעותי מיעילותם של TVT-Sשני סוגי ה־

ספטמבר 2012

23


וגול

קינ

וגור

א החברה הישראליתלאורוגינקולוגיה ולרצפת האגן

נוירומודולציה סקראלית – טיפול בהפרעה תפקודית של רצפת האגן

ד"ר גיל לוי מבית חולים מעייני הישועה יזם וארגן סדנה ייחודית בהשתתפות ד"ר סטפאן דה וואצטר מהמחלקה לאורולוגיה במרכז הרפואי שלי אוניברסיטת מאסטריך, הולנד. הסדנה כללה צפייה

בהשתלת אלקטרודה סקראלית בשידור חי מחדר הניתוח.

שבוע "ביישנות רפואית"בחודש פברואר התנהל בחסות החברה שבוע "ביישנות רפואית", ובמהלכו נערך קמפיין באמצעי התקשורת השונים. מטרת הקמפיין הייתה להעלות את המודעות להפרעות של רצפת האגן בקרב נשים, והוא כלל מפגשים עם נשים בנושא ביישנות רפואית/מינית בגיל המעבר וכד'. התקיימו כ־25 מפגשים ב־15 מרכזים רפואיים והשתתפו בהם יותר מ־1,100 נשים. כ־600 מהן נרשמו לאחר מכן

לפגישות ייעוץ )חלקן כבר עברו בירור ראשוני(.

בברכה,

ד"ר יובל לביאיו"ר החברה הישראלית לאורוגינקולוגיה ולרצפת האגן

יו"ר: ד"ר יובל לביאמזכיר: ד"ר דוד גורדון, גזבר: ד"ר אלעד לרון

חברי ועד: ד"ר אייל גולדשמידט, ד"ר שמעון גינת, ד"ר אנה פדואה, ד"ר שלמה שמעונוביץ

לחברי האיגוד שלום,החברה הישראלית לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן המשיכה בפעילות

ענפה לקידום נושאים שונים בקרב הרופאים והציבור הרחב.

OASIS סדנת Hands-on במהלך החודשים האחרונים המשכנו להפעיל סדנאותבנושא זיהוי נזקים בספינקטר האנאלי במהלך לידה )OASIS( ותיקונם. עד כה הועברה הסדנה ב־9 מרכזים והשתתפו בה יותר מ־400 רופאים ומיילדות. הסדנה זוכה לתגובות חיוביות ביותר מהשטח ואנחנו מקווים להשלים בשנה הקרובה הדרכה במרבית המחלקות

הגינקולוגיות בארץ.

סיבוכים לאחר ניתוחים אורוגינקולוגיים: אבחון וטיפולבחודש פברואר נערך כנס אורוגינקולוגי בין־לאומי בפקולטה לרפואה בצפת. זהו הכנס השני שיוזמת ד"ר נעמה מרקוס בראון זיו בחסות החברה מהמחלקה לנשים-יולדות במרכז הרפואי הישראלית לאורוגינקולוגיה. השנה נערך הכנס בשיתוף פעולה עם איגוד האורולוגים הישראלי שנתן חסות לכנס. נושא הכנס היה

"סיבוכים לאחר ניתוחים אורוגינקולוגיים: אבחון וטיפול".

בכנס השתתפו מומחים מחו"ל: פרופ' פיטר ואן תאובלד מצרפת, מחלוצי המנתחים לשיקום רצפת האגן, מנתח מוערך בעולם כולו, פרופ' פיטר סאנד, לשעבר יו"ר האיגוד העולמי לאורוגינקולוגיה )IUGA( ומשתתפים נוספים מצרפת ומרוסיה. את ההרצאות העבירו אורוגינקולוגים ואורולוגים מישראל והאורחים מחו"ל. כ־60 אורחים השתתפו בכנס – אורוגינקולוגים, אורולוגים, גינקולוגים, אחיות

ופיזיותרפסטיות של רצפת האגן.

22


שעות )15-10 טיפות לדקה( למשך 3 ימים. טיפול בפרוגסטרון תוך שרירי במינון 80-60 מ"ג/יום ניתן במשך חודשיים החל מיומיים לפני

העברת העוברים.יומיים לאחר הפעולה בוצע סונר טרנס־וגינאלי שגרתי כדי לאמת את האסיסטולה. שבוע לאחר הפעולה בוצע סונר לדני שמטרתו להדגים כי ההיריון הקרני לא המשיך לגדול וכי אין דופק לעובר. כל המטופלות

היו במעקב שכלל ביצוע אולטרה־סאונד באופן תקופתי.

תוצאותהיריון הטרוטופי קרני אובחן אצל 9 מטופלות. אולטרה־סאונד שגרתי נעשה כדי לקבוע שהושג היריון וכדי לקבוע את מיקומו 28 יום לאחר החזרת עוברים ובדיקה חיובית של בטא בשתן. 5 מטופלות חתמו על

הסכמה מדעת לגבי הפחתה של ההיריון שבקרן, ו־4 לא חתמו.המטופלות שסירבו לחתום עברו ניהול ממתין, היות שבהיריון הקרני לא נראה דופק. שלוש מתוך הארבע ילדו ילדים בריאים. אצל הרביעית ההיריון ההטרוטופי לא זוהה בסונר הראשון שבוצע. בהמשך הופיע דימום מוגבר וההיריון הסתיים בהפלה ספונטנית 13 שבועות לאחר

העברת העוברים. המטופלת אושפזה ועברה לפרוטומיה. אצל מטופלות שעברו הפחתה סלקטיבית, מהלך הפעולה היה תקין ללא סיבוכים דוגמת זיהום או דימום. אצל מטופלת אחת, לעומת זאת, הפלה ספונטנית מוקדמת התרחשה 4 ימים לאחר הפעולה. אצל מטופלת נוספת התרחשה הפלה ספונטנית מאוחרת 3 חודשים לאחר

הפעולה. שאר השלוש ילדו תינוקות בריאים.פרטים לגבי כל 9 המטופלות מסוכמים בטבלה מס' 1.

דיוןהיריון הטרוטופי קרני נחשב לסוג לא שכיח של היריון מחוץ לרחם,

והוא מאתגר את הקלינאי הן באבחון והן בטיפול.

יש לזהות היריון הטרוטופי ולטפל בו בהקדם, היות שכל עיכוב בהתערבות מוביל לגדילה נוספת של שק ההיריון ולסיכון מוגבר לפריצתו.תשומת לב צריכה להינתן למטופלות בסיכון מוגבר, דוגמת נשים β-HCG תבחין .PID בטיפולי פוריות ונשים שבעברן ניתוחי בטן או אירועיכמותי ואולטרה־סאונד ברזולוציה גבוהה נחשבים לספציפיים ורגישים באבחון של שק ההיריון בשלב מוקדם. לכן מומלץ לבצע אולטרה־סאונד שגרתי תקופתי לנשים שעוברות טיפולי פוריות. לאחר העברה של כמה עוברים, יש לחפש הריונות הטרוטופיים, גם אם נראה היריון תוך־רחמי.

הפחתה סלקטיבית של ההיריון הקרני בוצעה בכמה שיטות, לרבות היסטרוטומיה במהלך לפרוטומיה, כריתה של הקרן בלפרוסקופיה, ביצוע microcornual( או הוצאה של אזור קטן בקרן wedge resectionresection(. שימוש במטוטרקסט ואשלגן כלוריד לביצוע המתת עובר ברחם נעשה בעבר, אולם שימוש בתרופות אלו יכול להזיק להיריון התוך־

רחמי ולגרום ל־periventricular leukomalacia( PVL( ולאנומליות של הגפיים.

בהיריון בקרן במהלך כי הפחתה סלטיבית זו מדגימה סדרה הטרימסטר הראשון ללא שימוש בתרופות אפשרית תוך כדי שמירה על ההיריון התוך־רחמי. הגישה פחות פולשנית ופחות יקרה, וכרוכה באבדן דם מינימלי, במשך אשפוז קצר ובהחלמה מהירה. עד כה, שלושת הילדים שנולדו במועד לאחר הפחתה סלקטיבית היו בריאים מבחינה

פיזית ונפשית )המעקב עדיין נמשך(.

לסיכוםאבחון מוקדם של היריון הטרוטופי חשוב להפחתת התחלואה והתמותה, בייחוד בקרב נשים המצויות בסיכון גבוה )דוגמת נשים לאחר טיפולי פוריות(. התערבות מוקדמת )דיקור ושאיבה( צריכה להתבצע בקרב מטופלות שלהן סימנים חיוניים יציבים. עבודה זו הדגימה כי אפשר לבצע ביעילות הפחתה בררנית ללא שימוש בתרופות ומבלי לפגוע

בהיריון התוך־רחמי.

ספטמבר 2012

21

הרפואהupdate | גינקולוגיהה

פיקו

סדו

אנ הפחתה סלקטיבית של היריון הטרוטופי בקרן ללא המתת עובר

Treatment of cornual heterotopic pregnancy via selective reduction without feticide drugZ. Qiong, L. Yanping, D.J.Prasad and Z. LinJ Min Inv Gyn. 2011: 18 (6); 766-768

ד"ר ענת בק ופרופ' מוטי פנסקי היחידה לאנדוסקופיה גינקולוגית, המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין

הקדמההיריון הטרוטופי מוגדר כהיריון תוך־רחמי והיריון חוץ־רחמי המתרחשים בו־זמנית. היריון קרני )קורנואלי( נחשב לווריאנט נדיר של ההיריון ההטרוטופי. טיפולי פוריות מעלים את הסיכון להיריון הטרוטופי קרני, ושיעור ההתרחשות של היריון הטרוטופי בקרב נשים בטיפולי פוריות נע בין 1% ל־3%. אבחון מוקדם ומדויק של התופעה מבוסס על תסמינים

קליניים, על ריכוזי β-HCG )רגיש מאוד( ועל סונר טרנס וגינאלי.הטיפול בהיריון הטרוטופי תוך שימור ההיריון הרחמי נחשב למאתגר. בעבר הטיפול המקובל היה לפרוטומיה. עם השנים הפכה הלפרוסקופיה )KCl( לשיטה הרווחת והמועדפת. שימוש במטוטרקסט ובאשלגן כלורילשם המתת עובר בהיריון חוץ־רחמי )Feticide( קיים כבר זמן רב, אולם תכשירים אלו אינם בטוחים לשימוש כאשר יש במקביל היריון תוך־רחמי.

שיטות וחומרים9 מקרים של הריונות הטרוטופיים בקרן אובחנו במהלך טיפולי פוריות בין ינואר 2001 לדצמבר 2010. הפחתת עובר סלקטיבית בהיריון ההטרורופי הקרני, ללא שימוש בתרופות להמתה תוך־רחמית, בוצעה

ב־5 מקרים.

ההיריון ההטרוטופי הקרני זוהה על סמך הממצאים הסונוגרפיים הבאים:

שק היריון תוך־רחמי ובקרן עם דופק עובר. ההיריון בקרן נצפה .1כקו אקוגני הנמשך מהאזור העליון של הקרן וגובל בקצוות השק

התוך־רחמי. היריון בקרן נצפה כשק היריון שמוקף בשכבה דקה של מיומטריום .2

שעוביה אינו עולה על 5 מ"מ.קריטריונים לפסילה: שק היריון שנראה במקום אחר דוגמת החצוצרה,

השחלה, צוואר הרחם או חלל הבטן.הטיפול כלל דיקור ושאיבה של לב העובר בהיריון ההטרוטופי שבקרן בהנחיית סונר 6-4 שבועות לאחר החזרת העוברים. הפעולה נעשתה באופן סטרילי תחת טשטוש של המטופלת בפטידין בהנחיית אולטרה־

סאונד טרנס־וגינאלי ברזולוציה גבוהה.כאשר ההיריון הקרני מודגם בבהירות על המסך, המחט מוכנסת לתוך שק ההיריון ומבוצע דיקור של לב העובר. שאיבה של לב העובר יחד עם תוצרי ההיריון מתבצעת על ידי צנתר ואקום המחובר למחט השאיבה. במקרים שבהם נראה דופק פעיל של העובר, המחט שהוחדרה סובבה כך שייגרם נזק מכני ללב, ואסיסטולה נצפתה על המסך. לא הוזרקו מטוטרקסט או אשלגן כלוריד. 30 סמ"ק של מגנזיום סולפט מהול ב־500 סמ"ק של דקסטרוז 5% הוזלף תוךן־ורידית במשך 12-8

טבלה 1

היריון גרידהגיל )שנים(ARTמטופלתאקטופי

PID מספר החזרותשל עוברים

זמן מאז טיפולההחזרה )ימים(

תוצאה

1IVF302לאכןכןSER31במועד

2FET383לאכןלאSER36במועד

3IVF312לאלאלאSER31הפלה

4IVF353לאלאלאSER38הפלה

5FET312לאכןלאSER31במועד

6IVF27במועד-שמרני2לאלאלא

7IVF37במועד-שמרני2לאלאלא

8ICSI26במועד-שמרני2לאלאלא

9IVF22קרני שפרץ96לפרוטומיה2לאלאלא

FET – frozen ET, SER – selective embryo reduction

20


אובחנה 1.5 ס"מ לכך, מחיצה בלתי שלמה באורך של נוסף הפעולה שונתה מכך כתוצאה הגרידה. מקבוצת מטופלת אצל

להיסטרוסקופיה, ובמהלכה בוצעה דיסקציה של המחיצה.לא תועדו סיבוכים קצרי טווח בקבוצת ההיסטרוסקופיה, אך אצל 2 נשים אובחנה מחיצה בלתי שלמה באורך 1 ו־1.5 ס"מ. בשני המקרים

המחיצה זוהתה לראשונה במהלך ביצוע ההיסטרוסקופיה. 48 נשים )90.6%( מקבוצת ההיסטרוסקופיה ו־39 )92.9%( מקבוצת הגרידה עברו ביקורת בהיסטרוסקופיה שנייה. נמצא כי אצל נשים שעברו היסטרוסקופיה ניתוחית כפרוצדורה ראשונית, לא נראתה שארית רקמה בחלל הרחם. לאחר כריתה היסטרוסקופית, רק אצל 2 מטופלות התפתחו

הידבקויות קלות באזור הקרן. בקבוצה שעברה גרידה, אצל 7 נשים אובחנו הידבקויות תוך־רחמיות קלות )4 הידבקויות מרכזיות ו־3 הידבקויות בקרן( ואצל 3 תואר מרכז בודד. מעובה הידבקויות המרכזיות ההידבקויות נראו כרקמה דמוית גשר המחברת בין הקיר הקדמי לקיר האחורי של הרחם. נראו בקרן הידבקויות כמו מקטעי רקמה צרים הרחם לחלל הבולטים

מאזור הקרן.בין הבדלים נראו לא הפלה ספונטנית בטרימסטר הראשון או השני ללידות במועד או לניתוחים קיסריים. כל המטופלות מקבוצת הגרידה עברו במהלך הפרוצדורה

הראשונה אולטרה־סאונד בטני ואצל כולן נצפה חלל רחם ריק.מבין 87 הנשים שעברו היסטרוסקופיה שנייה, 82 מתוך 84 נשים שהיו במעקב, היו מעוניינות בהיריון נוסף. 3 נשים "אבדו" במהלך המעקב. שיעור ההתעברות היה גבוה יותר בקבוצת הכריתה ההיסטרוסקופית לעומת D&E )68.6% מול 59.5%(. שיעור ההריונות בקרב נשים צעירות מ־35 שנים היה 78.1% )25 מתוך 32 נשים( לעומת 66.6% )20 מתוך 30( בקרב נשים מבוגרות יותר. הזמן הממוצע עד להתעברות היה קצר

יותר משמעותית לאחר היסטרוסקופיה לעומת גרידה.

דיוןשארית תוך־רחמית של רקמה טרופובלסטית שכיחה יחסית לאחר לידה לדנית, ניתוח קיסרי או הפסקת היריון בטרימסטר הראשון או השני. עד כה גרידה הייתה הטיפול המקובל למצב זה. אולם, גרידות חוזרות מובילות לשיעור גבוה יחסית של סיבוכים כירורגיים דוגמת הוצאה לא מלאה של השארית, ניקוב של קיר הרחם והיווצרות של הידבקויות ברחם, החושפים

את המטופלת להתפתחות של תסמונת אשרמן בהמשך.

במחקר זה כל המטופלות מקבוצת הגרידה טופלו על ידי רופא מנוסה שביצע את הפעולה בהנחיית אולטרה־סאונד בטני, מתוך הנחה כי גרידה בהנחיית אולטרה־סאונד תהיה טראומתית פחות מגרידה שנעשית באופן

עיוור.הידבקויות )IUA( נראו אצל 30.8% מהמטופלות בקבוצת הגרידה 3 חודשים לאחר הפעולה. לאחר היסטרוסקופיה, שיעור ה־IUA היה נמוך יותר משמעותית, ורק ב־2 מקרים )4.2%( נראו הידבקויות עדינות בלבד.עבודות ספורות שפורסמו התייחסו לשיעור ההידבקויות לאחר הפלה וגרידה ומצאו שיעורים הנעים בין 17% ל־19%. תוצאות של עבודה ניסיונית שפורסמה לאחרונה תומכות בממצאים של מחקר זה לגבי שיעור נמוך של IUA לאחר כריתה היסטרוסקופית של שארית טרופובלסטית. בקרב 95 נשים שעברו הערכה, אצל 3 אובחנה מחיצה רחמית בלתי שלמה. בעבודות קודמות דווח על עלייה בשיעור של שארית רקמת טרופולסט בקרב נשים שנראתה אצלן אנומליות של הרחם. במחקר המתואר, המחיצה הרחמית לא זוהתה באולטרה־סאונד. לפיכך יתרון נוסף של היסטרוסקופיה הוא

העובדה שהיא מאפשרת ויזואליזציה של חלל הרחם.הידבקויות לאחר גרידות חוזרות והוצאה בלתי שלמה של השארית הן בעיה חמורה עבור נשים המעוניינות להתעבר שוב. הממצא החשוב במחקר לדעת המחברים הוא שיעור ההתעברות הגבוה והנטייה להתעברות

מוקדמת לאחר כריתה היסטרוסקופית.עבודה אחת נוספת השוותה בין תוצאות ההיריון לאחר גרידה לתוצאות ההיריון לאחר היסטרוסקופיה. בעבודה זו פרק הזמן עד להתעברות התקצר משמעותית בקרב נשים לאחר כריתה היסטרוסקופית לעומת גרידה. ההנחה הייתה ששטיפות מרובות של חלל הרחם בתמיסה סטרילית מפחיתות את שיעור ההתפתחות של דלקת מקומית, אשר תורמת להיווצרות הידבקויות. במחקר זה לא נראו הבדלים בתוצאות בהשוואה

בין הדרכים השונות ששימשו להרחבת החלל ולשטיפתו.

לסיכוםהיסטרוסקופיה )לעומת גרידה( מאפשרת צפייה ישירה בחלל הרחם הרקמה שארית של סלקטיבית גרידה לבצע אפשר ובאמצעותה הטרופובלסטית בשלמותה, ללא פגיעה ברירית הרחם שאינו מעורב. כל אלו הופכים את הפעולה לאטרקטיבית ולפשוטה לביצוע. כמו כן מדובר בפעולה המפחיתה את הסיכון ל־IUA, ולפיכך היא מובילה לעלייה בשיעור

ההריונות לאחר מכן ולקיצור משך הזמן עד להשגתם.

היסטרוסקופיה מאפשרת צפייה ישירה

בחלל הרחם וגרידה סלקטיבית בהנחייתה

מפחיתה את הסיכון להידבקויות תוך־רחמיות

ספטמבר 2012

19

הרפואהupdate | גינקולוגיהה

פיקו

סדו

אנ הטיפול בשארית רקמה טרופובלסטית על ידי היסטרוסקופיה עדיף על פני גרידה בהנחיית

אולטרה־סאונדHysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettageDaniel T.Rein, T.Schmidt, A.P. Hess, A. Volkmer, T. Schondorf and M. BreidenbachJ Min Inv Gyn. 2011:18 (6); 774-778

ד"ר ענת בק ופרופ' מוטי פנסקי היחידה לאנדוסקופיה גינקולוגית, המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין

הקדמהשארית רקמה טרופובלסטית נחשבת לבעיה שכיחה לאחר הפסקת היריון בטרימסטר הראשון או השני ובמידה מסוימת )אך פחותה( גם לאחר לידה במועד או ניתוח קיסרי. תסמינים נלווים יכולים להיות דימום לדני ממושך זיהומים והידבקויות תוך־רחמיות )IUA(, המובילים לעקרות.

עד לאחרונה, גרידה )D&E( הייתה שיטת הבחירה לטיפול במחלה טרופובלסטית שאריתית, אולם בחלק מהפעולות רקמה טרופובלסטית יכולה להישאר, והדבר ייאלץ מטופלות לעבור כמה ניתוחים עד להשגת ריקון מלא של חלל הרחם. הסכנה העיקרית בטראומה חוזרת לרחם הריוני או בזיהומים היא היווצרות של תסמונת אשרמן, המתבטאת

בחסימה חלקית או מלאה של חלל הרחם בשל הידבקויות.הידבקויות תוך־רחמיות מתבטאות בעקרות ובבעיות נלוות בווסת, דוגמת אמנוריאה והיפומנוריאה. נוסף לכך הן יכולות לגרום לחסימה של החצוצרות, לעיוות הסימטריה של חלל הרחם, לפגיעה בשכבה הבסיסית של רירית הרחם ובהמשך להשרשה בלתי תקינה של השליה.כמה מחקרים דיווחו כי שיעור ה־IUA שאובחן בהיסטרוסקופיה לאחר הפלה נדחית וגרידה )D&E( נע בין 16% ל־19%. לעומת זאת, הסיכון ל־IUA לאחר גרידה חוזרת המבוצעת במקרים של הפלה לא

שלמה, גבוה משמעותית ומגיע עד 40%.כריתה היסטרוסקופית נחשבת לחלופה לגרידה בטיפול במחלה טרופובלסטית שאריתית. הפעולה מאפשרת כריתה סלקטיבית, המוגבלת לרקמה השאריתית בלבד, מבלי לפגוע ברירית הרחם סביב.כריתה של התוצאות את להעריך הייתה המחקר מטרת

היסטרוסקופית בהשוואה לגרידה מונחית אולטרה־סאונד.

שיטות וחומריםבין פברואר 2004 לינואר 2007 נאספו נתונים של 42 נשים שעברו גרידה מונחית אולטרה־סאונד במחלקה למיילדות וגינקולוגיה במרכז הרפואי דיסלדורף ובקליניקה שבקולון, גרמניה. החל מפברואר 2007 הטיפול בשארית טרופובלסטית שונה, ו־53 הנשים שגויסו עברו כריתה

היסטרוסקופית.הנתונים הדמוגרפיים של שתי הקבוצות היו דומים בכל הנוגע לגיל, לוולדנות ולתסמינים קליניים. נבדקה השפעה של משתנים אחרים דוגמת הפלה בטרימסטר ראשון או שני לעומת לידה במועד, השפעה

של היסטוריה של הפלות ומשמעות הזמן עד להתערבות החוזרת. האבחנה של שארית טרופובלסטית נעשתה על ידי אולטרה־סאונד דופלר לדני. בכל המקרים בוצעה בדיקה פתולוגית כדי לאשר שמדובר

בשארית של רקמה טרופובלסטית.

שיטת הניתוחגרידה )D&E( נעשתה לפי פרוטוקול מחלקתי. כל המטופלות עברו הרחבה של הצוואר להאגר 9 בהרדמה כללית וגרידה עם קורטת מתכת מספר 4 בהנחיית אולטרה־סאונד של הבטן. כריתה היסטרוסקופית ת ו ע צ מ א ב ה ת ש ע נ 26F היסטרוסקופ בגודל 4 חיתוך של לולאת עם נופח הרחם חלל מ"מ. באמצעות מדיום גליצין או סליין שהוזרם באמצעות הסרה ההיסטרוסקופ. של הרקמה השאריתית נעשתה באופן מכני תוך שימוש בלולאה כקורטה דוגמת ניתנו תרופות לא ללא שימוש בחשמל. עדינות בתנועות

מיזופרוסטול או פרוסטגלנדינים להרחבת הצוואר.לאחר 3 חודשים בוצעה היסטרוסקופיה חוזרת בשלב השגשוגי לשם הערכת ההידבקויות בחלל הרחם. בהמשך היו הנשים במעקב במשך 24 חודשים בממוצע )טווח 38-8 חודש( ובו נבדקו שיעורי ההתעברות, פרק הזמן הממוצע מהניתוח עד להתעברות והתוצאות המיילדותיות.הידבקויות תוך־רחמיות נמצאו אצל 30.8% מהמטופלות שעברו גרידה, וכן נראתה ירידה של 86.4% במספר המטופלות שעברו כריתה

היסטרוסקופית.

תוצאותמתוך 95 מטופלות, 53 עברו היסטרוסקופיה ניתוחית ו־42 עברו גרידה. תופעות לוואי הקשורות בטיפול: בקרב 42 נשים לאחר גרידה נרשם סיבוך אחד קצר טווח. ניקוב של הרחם התרחש אצל מטופלת אחת.

התפתח אצלה PID והיא נזקקה ללפרוסקופיה.

שארית תוך־רחמית של רקמה טרופובלסטית

שכיחה יחסית לאחר לידה לדנית, ניתוח קיסרי או

הפסקת היריון בטרימסטר הראשון או השני

18


החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית

לאנדוסקופיה החברה ערכה השנה פברואר חודש בתחילת גינקולוגית את הכנס השנתי השניים עשר בים המלח.

בכנס השנה נרשמה השתתפות שיא של 120 רופאים, כ־20 אחיות חדר ניתוח ו־11 חברות אשר השתתפו בתערוכה המקצועית.

במסגרת מדיניות הוועד לקדם את הצטרפותם של המתמחים לפעילות, שמחנו על הרשמתם ועל השתתפותם של 15 מתמחים

בהצגות המדעיות, ואנו מקווים שרבים נוספים יצטרפו.

בתחרות העבודה המצטיינת של מתמחים זכתה עבודה מהמרכז הרפואי רמב"ם בחיפה שעסקה בנושא הטמעת הטכנולוגיה הרובוטית בניתוחי קיבוע צניחת נרתיק. שתי המתמחות שחלקו ביניהן את הפרס הן ד"ר סוזנה מוסטפה וד"ר ניבל אוואד. הפרס השנה הוקדש לזכרו של פרופ' קרל לוינסון, מורה וחבר של רבים מוותיקי התחום בארץ ואחד מחלוצי התחום בארה"ב, שהלך לעולמו בנובמבר השנה. הפרס בסכום של 3,500 ש"ח נועד לסייע

בהשתתפות בכנס בין־לאומי שבו תוצג העבודה.

בנכס הוצגו 26 עבודות ומצגות וידיאו מקוריות שנבחרו מתוך כ־35 עבודות שנשלחו. כמות מרשימה זו של עבודות מעידה על היקף

הפעילות בתחומנו בארץ.

בכנס התארחו השנה 4 מרצים:

• סינה נזהט מאטלנטה, ממובילי התחום בעולם כיום, פרופ' מתמקד בתחום האנדומטריוזיס. פרופ' נזהט הוא מזכיר החברה האמריקאית לכירורגיה זעיר פולשנית בגינקולוגיה. הרצאותיו בתחום הכירורגיה הרובוטית ומקומה בגינקולוגיה המודרנית וסקירתו על הגישה הכירורגית באנדומטריוזיס היו מלמדות וזכו לשבחים רבים ממשתתפי הכנס. פרופ' נזהט גם תרם מניסיונו המעשי הרב במסגרת מושב שעסק בטיפים בתחום כריתת

שרירנים בלפרוסקופיה.

• האירופית החברה נשיא מאמסטרדם, ברולמן הנס פרופ' לאנדוסקופיה גינקולוגית, סקר בהרחבה וביסודיות רבה את הסיבוכים באנדוסקופיה גינקולוגית ואת דרכי מניעתם, וכן

הרחיב לגבי הנושא האקטואלי מאוד, במיוחד בישראל, של הופעת וניהול "הנישה" המופיעה בחלל הרחם או בצוואר הרחם לאחר ניתוחים קיסריים חוזרים. פרופ' ברולמן השתתף אף הוא במושב של הטיפים, וסיכם את הידוע כיום על הגישה לתסמונת אשרמן.

• במסגרת מושב בנושא הסיבוכים באנדוסקופיה גינקולוגית אירחנו את מר דניאל בן שושן, המתמחה בתחום התחקיר בכלל והתחקיר הרפואי בפרט, אשר העביר הרצאת מבוא מעולה להכרת הנושא,

והבהיר את חשיבותו לעוסקים בתחום.

• מרצה אורח נוסף היה פרופ' אקסל ארנו מצרפת, מנהל הפיתוח הכירורגי של חברת ג'ונסון וג'ונסון באירופה, אשר פתח צוהר למתרחש מאחורי הקלעים בתחום הפיתוח הכירורגי בחברות

הענק שבתעשייה הרפואית.

השנה קיימנו לראשונה סדנת תפירות לפרוסקופיות אשר נערכה לפני הכנס עצמו. בסדנה השתתפו 20 רופאים אשר תרגלו את טכניקות התפירה הלפרוסקופיות השונות על מודלים וסימולטורים מהמתקדמים בעולם. מסיכום משובי הסדנה עולה שביעות רצון

רבה מרמתה הגבוהה.

אנו מתכננים פעילויות נוספות של החברה עוד השנה, ובהן יום עיון נוסף בתחומים שיפורסמו בקרוב, וסדנת לפרוסקופיה בסיסית

למתמחים שתיערך במהלך חודש יולי.

בברכה,פרופ' מוטי פנסקי יו"ר החברה לאנדוסקופיה גינקולוגית מנהל היחידה לאנדוסקופיה גינקולוגיתהמרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין

רחמית ודימום לאחר לידה.לא היה הבדל מבחינת משך האשפוז של האם בתקופת משכב הלידה, אך יותר נשים בקבוצת השראת הלידה באמצעות פרוסטגלנדינים טופלו בחשד לזיהום. פחות יילודים התקבלו לאשפוז למחלקה הנאונטלית בקבוצת הנשים לאחר השראת לידה באמצעות צנתר אקסטראמניוטי. יחד עם זאת, שיעור האשפוזים של יילודים ביחידת טיפול נמרץ היה דומה בשתי הקבוצות והאינדיקציות לאשפוז היו דומות. השכיחה ביניהן

הייתה חשד לזיהום.

דיוןבעבודה זו נמצא כי אין הבדל בין שתי שיטות השראת הלידה בשיעור הניתוחים הקיסריים. במרכזים השונים שהשתתפו במחקר נעשה שימוש במינונים שונים של פרוסטגלנדינים, אך גם לאחר שבוצעה אנליזה סטטיסטית תוך התחשבות בוולדנות האישה ובמינון הפרוסטגלנדינים,

לא נמצא הבדל בשיעור הניתוחים הקיסריים. גם במטה־אנליזה שכללה את העבודה הזו לא נמצא הבדל בשיעור הניתוחים הקיסריים בין נשים שעברו השראת לידה באמצעות צנתר

אקסטראמניוטי לנשים שעברו השראת לידה באמצעות פרוסטגלנדינים. נוסף לכך, היפרסטימולציה של הרחם ודימום לאחר לידה היו שכיחים פחות בקבוצה שעברה השראת לידה באמצעות צנתר אקסטראמניוטי. המטופלות רצון שביעות של הערכה בוצעה לא זה במחקר משיטות השראת הלידה, אך בעבודות אחרות נמצא כי השימוש בצנתר אקסטראמניוטי הוביל לדרגה נמוכה יותר של כאב בהשוואה לפרוסטגלנדינים, תוצאה המרמזת על העדפה של צנתר אקסטראמניוטי

על פני פרוסטגלנדינים.לזיהום חשד של יחסית הגבוה השיעור את להסביר אפשר אצל האם, שהופיע בקרב נשים שעברו השראת לידה באמצעות פרוסטגלנדינים, במספר גבוה יותר של בדיקות לדניות בקבוצה זו. ייתכן גם שהפרוסטגלנדינים המשתתפים בתהליכי התגובה הדלקתית,

עשויים להעלות חום גם בהעדר מחולל פתוגני. לסיכום, יש לשקול השראת לידה באמצעות צנתר אקסטרארמניוטי אצל נשים היולדות במועד, גם כאשר צוואר הרחם אינו בשל. האחסנה הפשוטה ועלותו הנמוכה של אמצעי זה הופכים אותו למתאים במיוחד

לשימוש במדינות מתפתחות ובמרכזים דלי אמצעים.

16


השוואה בין צנתר פולי לג'ל לדני של פרוסטגלנדין )E2( בהשראת לידה בקרב נשים

היולדות במועד: מחקר אקראי ומבוקרFoley catheter versus vaginal prostaglandin E2 gel for induction of labour at term (PROBAAT trial): an open –label, randomized controlled trialJozwiak M., Rengerink KO., Benthem M. et. alLancet 2011; 378:2095-103

ד"ר חגית רפאלי1, ד"ר מיכל קובו2 1 רופאה מתמחה, אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון, חולון

2 אחראית מחלקת יולדות, אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון, חולון

הקדמההשראת לידה מתבצעת ב־20%–30% מהלידות. אצל נשים הרות רבות המועמדות להשראת לידה צוואר הרחם אינו בשל - אין פתיחה, המחיקה קטנה מ־25% ומיקומו אחורי. הסיכוי שנשים אלו יזדקקו לניתוח קיסרי גבוה יותר. יש שיטות אחדות להשראת לידה וביניהן שיטות מכניות כמו החדרת צנתר אקסטראמניוטית, ותרופות כגון פרוסטגלנדינים. להבשלה של צוואר הרחם בעזרת צנתר פולי יש יתרונות על פני השימוש בפרוסטגלנדינים )הוא זול יותר ושיעור ההיפרסטימולציה הרחמית נמוך יותר(, אך חסר מידע לגבי ההבדלים בין שתי השיטות הללו מבחינת

.)PPH( מצוקה של העובר ודימום של האם לאחר הלידהמטרת עורכי המחקר הייתה להשוות בין היעילות והבטיחות של השראת לידה על ידי צנתר אקסטראמניוטי לבין היעילות והבטיחות של פרוסטגלנדין E2 )ג'ל לדני(, בקרב נשים בהיריון במועד שצוואר הרחם

שלהן אינו בשל ושניקוד הבישופ שלו נמוך.

שיטותמחקר זה הוא מחקר רב־מרכזי, אקראי ומבוקר, והשתתפו בו 12 בתי חולים בהולנד בשנים 2009–2010. הקריטריונים להכללה היו היריון יחיד במועד, מצג ראש, קרומים שלמים, צוואר לא בשל ללידה ואינדיקציה להשראת לידה. כמו כן נכללו במחקר רק נשים שלא עברו ניתוח קיסרי בעבר. נפסלו מהמחקר נשים מתחת לגיל 18, נשים עם שליית פתח, מקרים שבהם זוהו אנומאליות מולדות בעובר וכן נשים שהיה ידוע על רגישות שלהן לאחד המרכיבים שנעשה בהם שימוש בהשראת הלידה. המשתתפות חולקו בצורה אקראית לשתי קבוצות. קבוצה אחת עברה השראת לידה באמצעות צנתר אקסטראמניוטי וקבוצה שנייה באמצעות פרוסטגלנדינים. אצל הנשים שעברו השראת לידה באמצעות צנתר פולי )16F-18F(, הבלון נופח ל־30 מ"ל בתמיסת סליין או מים. לאחר הכנסת הצנתר, הונחתה האישה לנוח במשך כשעה, ובמהלכה נוטרו

דופק העובר והפעילות הרחמית.במקרה של פליטת הצנתר מהנרתיק או לחילופין, אם ציון הבישופ היה 6 או יותר, הצנתר הוצא, ובוצעו פקיעת קרומים וניטור ממושך של העובר. אם הפעילות הרחמית לא הייתה מספקת )פחות מ־3

צירים ב־10 דקות או פחות מ־200 יחידות מונטבידאו(, נעשה שימוש באוקסיטוצין לצורך אוגמנטציה עד שנראתה פעילות רחמית מספקת או עד להתקדמות בלידה. אם הצנתר נפלט, אך ציון הבישופ היה פחות מ־6, הוכנס צנתר חדש. בקבוצת הנשים שעברה השראת לידה באמצעות פרוסטגלנדינים )ג'ל לדני E2( המינון ההתחלתי היה 1 מ"ג, ולאחר 6 שעות ניתנה מנה נוספת )עד שתי מנות ב־24 שעות לכל היותר(. אצל נשים מבכירות נעשה שימוש במינון התחלתי של 2 מ"ג. פקיעת קרומים ואוגמנטציה בעזרת אוקסיטוצין נעשו כאשר ציון הבישופ היה 6 ויותר, ולפחות 6 שעות לאחר המנה האחרונה של הפרוסטגלנדינים.

בשתי הקבוצות, אם התנאים בצוואר הרחם לא היו מספקים לפקיעת קרומים לאחר 48 שעות מתחילת תהליך ההשראה, נעשתה הפסקה של יום, והתהליך חודש לעוד 48 שעות. אם לאחר 5 ימים עדיין לא היו בצוואר הרחם תנאים מספקים ליילוד, השראת הלידה הוגדרה ככישלון.

תוצאותבמחקר השתתפו 824 נשים הרות שעברו רנדומיזציה לשתי שיטות השראת הלידה. 411 נשים נכללו בקבוצת הצנתר האקסטראמניוטי ו־408 נשים נכללו בקבוצת הפרוסטגלנדינים. לא היה הבדל בין שתי הקבוצות במאפיינים הדמוגרפיים )גיל, מוצא אתני, אינדקס מסת הגוף, ולדנות, ציון בישופ, גיל היריון וסוג האינדיקציות להשראת לידה(. הסיבות השכיחות בשתי הקבוצות להשראת לידה היו יתר לחץ דם והיריון עודף. לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות מבחינת שיעור הניתוחים הקיסריים ושיעור הלידות המכשירניות. הסיבה השכיחה לניתוחים קיסריים הייתה עצירה בהתקדמות הלידה )בשלב הראשון של הלידה(. סיבה זו הייתה שכיחה יותר בקבוצת הנשים שעברו השראת לידה באמצעות צנתר אקסטראמניוטי. הזמן הממוצע מתחילת השראת הלידה ועד הלידה היה ארוך יותר בקבוצת הנשים שעברו השראת לידה באמצעות צנתר אקסטראמניוטי לעומת אלו שעברו השראת לידה עם פרוסטגלנדינים )29 שעות לעומת 18 שעות, בהתאמה(, ושימוש באוקסיטוצין לצורך אוגמנטציה היה שכיח יותר בקבוצת זו. הבדל זה נגרם ככל הנראה בשל זמן ארוך יותר עד התחלת השלב הפעיל של הלידה אצל הנשים

בקבוצת השראת הלידה באמצעות צנתר אקסטראמניוטי.לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות בשיעור ההופעה של היפרסטימולציה

ספטמבר 2012

15

הרפואהupdate | גינקולוגיהבר

עווה

ם א

הת

אפו

ר

שרדו. שני זוגות התאומים שטופלו על ידי ניתוח לייזר שרדו אף הם. בשני המקרים TAPS נוצרה ספונטנית. מקרה אחד טופל בתחילה על ידי עירוי תוך־רחמי בשבוע 24, אך התסמונת חזרה מהר, ולכן בוצע ניתוח לייזר בשבוע 25 להיריון. במקרה השני בוצע ניתוח לייזר בשבוע 19 להיריון. שני זוגות התאומים נולדו ללא סיבוכים המטולוגיים ובשליות לא נמצאו

אנסטומוזות אחרי ניתוח הלייזר.

מצב היילודים והתינוקות הידע בנוגע לסיבוכים נאונטליים או לסיבוכים מאוחרים יותר במקרי TAPS מועט, ומבוסס על תיאורי מקרים וסדרות קטנות בלבד. התחלואה בקרב יילודים קשורה בעיקר לסיבוכים ההמטולוגיים בלידה. העוברים התורמים יכולים לסבול מאנמיה קשה ולהזדקק לדם. העוברים המקבלים נזקקים לעתים להחלפת דם חלקית לשם הורדת רמות ההמוגלובין הגבוהות שלהם. בהשוואה בין 19 זוגות תאומי TAPS ששרדו עד ללידה, לבין קבוצת ביקורת של תאומים מונוכוריונים, תוך התאמה לגיל ההיריון בלידה ללא TAPS, התוצאות קצרות הטווח של תחלואת היילודים ושל תמותת היילודים לא היו שונות באופן מובהק בין 2 הקבוצות, זאת כמובן לאחר הטיפול שקיבלו תאומי ה־TAPS )עירוי דם או החלפת דם(. ממצא מעניין נוסף נמצא אצל תינוקות ה־TAPS המקבלים: נצפתה אצלם טרומבוציטופניה בשיעור של 45%, לעומת 11% בקבוצת הביקורת. הסיבה לטרומבוציטופניה קשורה לפוליציטמיה ולצמיגות היתר של דמם. שכיחות הפגיעה בהתפתחות הנוירולוגית ארוכת הטווח אינה ידועה. בעבודה קטנה שבחנה תאומים לאחר טיפול בלייזר עקב TTTS, 6 זוגות תאומים פיתחו TAPS וההתפתחות הנוירולוגית שלהם הייתה תקינה.

מסקנותTAPS היא תסמונת שממנה סובלים תאומים מונוכוריונים באופן שבו דרך אנסטומוזות עורק־וריד קטנות עובר אחד תורם לעובר השני דם באופן אטי אך ממושך. התסמונת קורית באופן ספונטני או לאחר ניתוח PSVומדידת ה־ TAPSעלייה במודעות לתסמונת ה־ .TTTS לייזר עקבב־MCA של שני העוברים באופן קבוע תסייע לאבחן תסמונת זו עוד במהלך ההיריון ותאפשר לערוך מעקב ולטפל בעוברים, כדי למנוע

תחלואה של העוברים ותמותה שלהם.

מראי מקום1. Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, et al. Twin Anemia-

Polycythemia Sequence: Diagnostic Criteria, Classification, Perinatal Management and Outcome. Fetal Diagnosis and Therapy 2010;27:181-190.

2. Robyr R, Lewi L, Salomon LJ, et al. Prevalence and management of late fetal complications following successful selective laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006;194:796-803.

3. Lewi L, Jani J, Blickstein I, et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestation in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008;199:514-518.

טבלה 2. הסיווג של תסמונת TAPS לפני הלידה

טבלה 1. הקריטריונים לאבחנת תסמונת TAPS לפני הלידה ואחריה

טבלה 3. הסיווג של תסמונת TAPS לאחר הלידה. נקבע על פי הפרשי ההמוגלובין בין התאומים ביום הראשון לחייהם.

14


ב־MCA( ולהתבטא לאחר הלידה רק בהבדלי המוגלובין בין התאומים. מנגד, התסמונת יכולה להתבטא במוות של אחד התאומים או של

שניהם ברחם אם אינה מאובחנת ומטופלת. הגישות לטיפול טרום לידתי נקבעות על פי דרגת החומרה של המחלה: השגחה בלבד, יילוד, עירוי דם תוך־רחמי לעובר התורם האנמי )לתוך השורר או לתוך החלל הפריטונאלי(, המתה סלקטיבית של אחד התאומים או הפרדת השליה בלייזר )חוזרת(. עירוי הדם הוא טיפול זמני בלבד ומטרתו להרוויח מעט זמן יחסית, לשם מתן קורס קורטיקוסטירואידים או העברה למרכז שלישוני. העירוי יכול להרע את מצבו של העובר המקבל. עירוי לתוך החלל הפריטונאלי נחשב טוב יותר כי הוא מאפשר ספיגה איטית יותר של כדוריות אדומות במחזור הדם של העובר ואבדן אטי יותר שלהן דרך האנסטומוזות. הטיפול היחיד לתסמונת הוא הפרדה של האנסטומוזות על ידי לייזר TAPS בפיטוסקופיה. טכנית, קשה יותר לבצע את הניתוח במקרה שלבהשוואה ל־TTTS, שם יש ריבוי מים ניכר אצל המקבל, דבר המקל על ראיית האנסטומוזות. נוסף לכך, האנסטומוזות ב־TAPS קטנות ומעטות ואפשר בקלות לפספס אותן. כדי להתגבר על קושי זה, בשיטת לייזר הנקראת Solomon Technique צורבים את כל פני השטח של השליה. יש לציין כי נראו מקרים שבהם הייתה רזולוציה ספונטנית של התסמונת, ונדרשים מחקרים נוספים לשם קביעת הטיפול המיטבי

בדרגות שונות של התסמונת.

תוצאות ההיריון במקרי TAPS אשר נוהלו במרכז הרפואי של המחברים ]1[

,TAPSבין יוני 2002 לדצמבר 2009 אובחנו 30 זוגות תאומים כלוקים ב־מתוכם 18 )60%( אובחנו לפני הלידה ו־12 )40%( אחרי הלידה. 20 מתוך 30 המקרים )66%( עמדו בקריטריונים לאבחנת TAPS. עשרה מקרים לא עמדו בקריטריונים עקב מוות של אחד או של שני העוברים לפני הלידה )6 מקרים(, רזולוציה ספונטנית )מקרה אחד(, רזולוציה לאחר טיפול בלייזר )2 מקרים( והיריון שעדיין לא הסתיים בעת כתיבת המאמר )מקרה אחד(. מתוך 18 המקרים של TAPS שאובחנו לפני הלידה, TAPS קרה ספונטנית ב־4 )22%(, וב־14 )78%( מקרים נוספים לאחר ניתוח לייזר. ניהול ההיריון כלל מעקב צמוד בלבד ב־10 מקרים, עירוי תוך רחמי ב־4 מקרים, ניתוח לייזר חוזר במקרה אחד ועירוי תוך רחמי ואחריו ניתוח לייזר במקרה אחד. זוג הורים אחד ביקש המתה של שני העוברים ובמקרה נוסף ביקשו ההורים המתה סלקטיבית של התורם. בקבוצת התאומים שעברו מעקב בלבד )10( ההישרדות הייתה 15/20 )75%(. חמישה עוברים מתו, מהם במקרה אחד מתו שני העוברים בשבוע 22 לאחר שנצפו סמני הידרופס לעובר האנמי. נראו שלושה מקרים של תמותת עובר אחד, כולם לאחר ניתוח לייזר. 7 מתוך 15 התאומים ששרדו )47%( נזקקו לטיפול המטולוגי לאחר הלידה )מתן דם לעובר האנמי או החלפת דם חלקית לעובר המקבל( עקב סיבוכים. ארבעת זוגות התאומים שטופלו על ידי עירוי דם תוך־רחמי

תמונה 4. תמונת אולטרה־סאונד של שליית תאומי TAPS. בצד שמאל בולט האזור ההידרופי האקוגני העבה של העובר התורם. מצד ימין השליה של העובר המקבל, הנראית תקינה.

ספטמבר 2012

13


עווה

ם א

הת

אפו

ר

אבחנהבניגוד ל־TTTS, אפשר לאבחן TAPS לפני הלידה או אחריה. הקריטריונים לאבחנת TAPS לפני הלידה מבוססים על מדידת מהירות זרימת הדם בשיא הסיסטולה )PSV( ב־Middle Cerebral Artery )MCA(, העולה אצל העובר התורם, ויורדת אצל העובר המקבל. Robyr וחבריו ]2[ <MCA-PSV1.5 עבור התורם ו־MOM > MCA-PSV הציעו את הערך0.8 עבור המקבל להגדרת התסמונת. מחברי מאמר סקירה זה ]1[ הציעו את הערך MOM1.0 כערך שמתחתיו יוגדר המקבל כלוקה בתסמונת. עם זאת, יש לציין שהרגישות, הסגוליות ושיעור התוצאות השגויות החיוביות והשליליות של הזרימות לא נבדקו עדיין בעבודות גדולות, ולכן יש להתייחס לקריטריונים אלה כאל קריטריונים ראשוניים בלבד. כדי לאבחן את התסמונת בזמן ולטפל בה, המחברים ממליצים למדוד את ה־PSV ב־MCA לשני התאומים כל שבועיים בכל הריונות .TTTS התאומים המונוכוריונים, ובמיוחד לאחר טיפול בלייזר עקבבכמה מקרים של TAPS נצפה שוני מאוד משמעותי בעובי ובאקוגניות של חלק השליה של העובר התורם לעומת המקבל. חלק השליה של התורם האנמי היה הידרופי ובעל אקוגניות מוגברת, וחלק השליה של

העובר המקבל נראה רגיל )תמונה מספר 4(. הקריטריונים לאבחנת TAPS לאחר הלידה מתבססים על אבחנה של אנמיה של העובר התורם ופוליציטמיה אצל העובר המקבל, נוסף לממצאים וסקולאריים אופייניים המזוהים על ידי הזרקת חומר צבע לשליה לאחר הלידה. LEWI וחבריו ]3[ הציעו להגדיר TAPS לאחר לידה כאשר נמצאת רמת המוגלובין קטנה מ־11 גרם לדציליטר אצל העובר התורם וגדולה מ־20 גרם לדציליטר אצל המקבל. החיסרון של הגדרה זו הוא התעלמותה מערך ההמוגלובין המשתנה של העובר בשבועות השונים של ההיריון. ההמוגלובין של העובר עולה באופן ליניארי עם התקדמות ההיריון. הצעה שפתרה בעיה זו הייתה להתייחס להבדל בהמוגלובין בין שני העוברים ולא לערך המוחלט של ההמוגלובין שלהם. נקבע שהבדל של מעל 8 גרם לדציליטר ברמת ההמוגלובין יוביל לאבחנה של TAPS ברוב המקרים. במקרים מסוימים יש מעבר דם אקוטי ומהיר בין התאומים ממש בתהליך הלידה, ורק אז נוצרים ההבדלים ברמות ההמוגלובין ביניהם, אך תהליך זה קצר מכדי לגרום לשינויים במי

השפיר האופייניים ל־TTTS. לכן קבעו המחברים קריטריון נוסף להגדרת התסמונת לאחר הלידה, והוא עלייה ביחס של הרטיקולוציטים בין התורם למקבל למעל 1.7. עלייה ביחס זה מתארת תהליך ארוך שבו האנמיה המתהווה אצל העובר התורם גורמת לו לייצר רטיקולוציטים, שלא כמו אצל העובר המקבל. קריטריון נוסף להגדרת TAPS לאחר הלידה הוא ממצאים שלייתיים. TAPS מאופיין במספר קטן של אנסטומוזות עורק־וריד שקוטרן קטן מ־1 מ"מ, אשר ניתן לאבחנן לאחר הזרקת חומר צבע לשליה. הקריטריונים לאבחנת TAPS לפני הלידה ואחריה

מוצגים בטבלה מספר 1.

סיווגמכיוון ש־TAPS היא מחלה הטרוגנית, סיווגה לדרגות חומרה שונות יכול לסייע בהבחנה בין צורות התסמונת השונות ולהוביל ליתר סטנדרטיזציה בנוגע לתוצאות הטיפול, לפרוגנוזה ועוד. נקבעו 5 דרגות סיווג לפני הלידה ו־5 דרגות סיווג לאחר הלידה )מתוארות בטבלאות מספר 2 PSVו־3(. שיטת הסיווג לפני הלידה מבוססת על תוצאות הזרימות ב־של ה־MCA לשני העוברים, העולות אצל העובר האנמי ויורדות אצל העובר המקבל. מדרגת הסיווג 3, לזרימות הפתולוגיות ב־MCA, נוספים ממצאים פתולוגיים בזרימות המעידים על קיפוח קרדיווסקולארי של התורם )חוסר זרימה דיאסטולית, היפוך גל הזרימה בסוף הדיאסטולה בעורק הטבורי או שינויים בגל A בדוקטוס וונוזוס(. בדרגה 4 נכללים מקרי הידרופס של התורם עקב האנמיה הקשה שהוא סובל ממנה ובדרגה 5

נכללים מקרי מוות של אחד התאומים או של שניהם. מכיוון ש־TAPS מאובחנת לעתים רק לאחר הלידה, יש שיטת סיווג לאחר הלידה המבוססת על השינוי ברמות ההמוגלובין של זוג התאומים

ביום הראשון לחייהם.

ניהול טרום לידתישיעור התחלואה והתמותה עקב TAPS עדיין לא ידוע. טווח התוצאות המיילדותיות רחב ותלוי גם בדרגת המחלה המשתנה ממקרה למקרה. PSVיכולה לא להתגלות במהלך ההיריון )אם לא מבוצע דופלר ל־ TAPS

תמונה 3. לאחר הזרקת צבע רואים את האנסטומוזות המעטות והקטנות המחברות את שני צדי השליה

תמונה 2. שליה אופיינית במקרה ספונטני של TAPS לפני הזרקת צבע. אפשר לראות את האזור החיוור שסיפק דם לעובר התורם,

ואת האזור הכהה הגדוש מימין שסיפק דם לעובר המקבל

12


מאמר סקירה ברפואת העובר – Twin Anemia-Polycythemia Sequence (TAPS)הקריטריונים לאבחנה, לסיווג ולניהול טרום

לידתי ותוצאות ההיריוןד"ר יורי פרליץ

מנהל היחידה להיריון בסיכון גבוה, המרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה. הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר־אילן

תקצירתאומים מונוכוריונים חולקים שליה אחת שבה נמצאות אנסטומוזות )קישורים בין כלי דם( המאפשרות מעבר דם מעובר אחד לשני. האנסטומוזות הן הבסיס האנטומי להתפתחותם של כמה סיבוכים האופייניים רק לתאומים )TTTS( Twin to Twin Transfusion Syndrome מונוכוריונים, וביניהם TAPSו־ TTTS .)TAPS( Twin Anemia-Polycythemia Sequenceו־הן שתי תסמונות דומות. בשתיהן עובר דם בין שני העוברים, אחד תורם והשני מקבל. TTTS מאופיינת במיעוט מים לעובר אחד וריבוי מים לעובר השני, ו־TAPS מאופיינת בהבדלי המוגלובין בין העוברים ללא שינויים בכמות המים. TAPS נצפית בכ־5% מהריונות התאומים המונוכוריונים

.TTTSויכולה להתפתח לאחר טיפול לייזר חסר ב־מאמר סקירה זה עוסק בפתוגנזה, בשכיחות, בקריטריונים לאבחנה, באופציות הטיפול בהיריון, בניהול ההיריון ובתוצאות ההיריון של תאומים

.]1[ TAPSמונוכוריונים הסובלים מ־

רקעכמעט כל התאומים המונוכוריונים חולקים שליה אחת עם אנסטומוזות ביניהם, המאפשרות לדם לעבור מעובר אחד לשני. במקרים של אנסטומוזות וריד־עורק, בשל מפלי הלחצים בין 2 כלי הדם, יש מעבר TTTSמתמיד של דם מעובר אחד לשני, ומצב זה גורם לתסמונת ה־הידועה. מצב זה מוביל להיפוולמיה, לאוליגוריה ולמיעוט מים לעובר התורם דם, ולפוליאוריה, היפרוולמיה וריבוי מים לעובר המקבל. הקריטריונים המרכזיים לאבחנת TTTS הם מיעוט מים לעובר התורם Twin Oligo-Polyhydramnios וריבוי מים למקבל, תסמונת זו מכונה גםTOPS( Sequence(. בשנת 2007 תוארה לראשונה תסמונת חדשה, ובה מעבר כרוני של דם מעובר אחד לאחיו בתאומים מונוכוריונים גורם לשינויים בהמוגלובין בין 2 העוברים ללא שינויים במי השפיר. תסמונת זו נקראת TAPS( Twin Anemia-Polycythemia Sequence( והיא קורית ספונטנית ב־3%-5% מהריונות התאומים המונוכוריונים או ב־2%–13% מההריונות לאחר טיפול בלייזר עקב TTTS. תמונה מספר

1 מראה תאומים הלוקים בתסמונת TAPS לאחר הלידה.

פתוגנזהבתסמונת TAPS מאופיינות השליות במעט אנסטומוזות עורק־וריד )AV( זעירות המאפשרות מעבר דם אטי מהעובר התורם לעובר המקבל, תהליך המוביל לשינויים בערכי ההמוגלובין של העוברים )תמונות מספר TAPS2 ו־3(. הערכת נפח הדם העובר בין העוברים בתסמונת ה־היא 15-5 מ"ל ליממה. נפח דם קטן זה העובר בזמן ארוך יחסית מאפשר לעוברים לעבור שינויים מפצים בעקבות מעבר הדם ביניהם, ,TTTSוכך לא נוצרים שינויים בכמות מי השפיר המובילים לתסמונת ה־המאופיינת במעבר דם מהיר ובכמות גדולה. מעניין שבעוברים לאחר טיפול בלייזר, העובר שמפתח אנמיה עקב TAPS הוא העובר המקבל

לשעבר.

שכיחותמעט מחקרים בחנו את השכיחות של TAPS ספונטני או לאחר טיפול בלייזר. השכיחות של התסמונת לאחר טיפול בלייזר נעה בין 2% ל־13%, ושכיחותה של הופעה ספונטנית של התסמונת נעה בין 3% ל־5%,

בהתאם לקריטריונים ולהגדרות לקביעת התסמונת.תמונה 1. תאומי TAPS ספונטני בלידה: תאום אחד, התורם

)משמאל(, חיוור ואנמי, ותאום שני, המקבל, פלטורי פוליציטמי

ספטמבר 2012

11


עווה

ם א

הת

אפו

ר

10


במחקר חתך שפורסם ב־BIRTH ב־2005 וסקר את שיעור חיתוכי החיץ באזורים גיאוגרפיים שונים ובמדינות שונות בעולם, נמצאה שונות רבה; משיעורים נמוכים מאוד בצפון אירופה, עד 9.7% בשבדיה ושיעורים המתקרבים ל־100% במדינות שונות באמריקה הלטינית ובטיוואן. יש לציין כי החוקרים ציינו קושי בהשגת מספרים מדויקים בשל חוסר אחידות בדיווחים וכן לאור הבדלים בשיעורי חיתוכי החיץ בקרב מבכירות לעומת ולדניות, דבר המשפיע על הנתונים לגבי אוכלוסיות שונות שבהן

שיעור הילודה שונה ]9[.

מגמות בחיתוך החיץ בישראללפי נתונים לגבי שיעור חיתוכי החיץ שהתקבלו מ־25 מרכזים רפואיים בישראל ונאספו לקראת הכנס הדו־שנתי של החברה הישראלית לרפואת האם והעובר בנובמבר 2011, בשנת 2010 נעו שיעורי חיתוך החיץ בין 3.6% ל־21.9% במרכזים רפואיים שונים, והממוצע עמד על 13.4%. בסקירה רב־שנתית בין השנים 2005 ל־2010, נראתה ירידה הדרגתית בשיעור חיתוכי החיץ מ־20% ל־13.4%. יש לציין כי שיעור הקרעים מדרגות III ו־IV לא עלה מעבר לשיעורים המדווחים בספרות,

ונע בין 0.1 ל־1.04%, ובממוצע 0.26% ]10[.

טיפולים חלופיים למניעת טראומה לאזור החיץ ומניעת צורך בחיתוך חיץ

כפי שצוין, טראומה לאזור החיץ הנגרמת בעקבות קרעים ספונטניים או בעקבות חיתוך חיץ כרוכה בתחלואה משמעותית, קצרת טווח וארוכת טווח. במהלך השנים הוצעו התערבויות שונות למניעת פגיעה זו ]Beckmann .]11 ושות' מצאו כי עיסוי אזור החיץ בקרב מבכירות לפני הלידה, החל משבוע 35 להיריון, מצמצם את שיעור פגיעות החיץ המצריכות תפירה ובעיקר את הצורך לבצע חיתוך חיץ ]12[. חלק מההתערבויות לצמצום פגיעה באזור החיץ בשלב II של הלידה, נסקרו על ידי קבוצת COCHRANE מאוקספורד במטה־אנליזה שפורסמה

ב־2011 ]13[. להלן מסקנותיה העיקריות:• הימנעות ממגע באזור החיץ בלידה עד לשלב ה־crowning הובילה

לשימוש בחיתוך חיץ בשיעור נמוך יותר בהשוואה להגנה ידנית על .-)Hands off versus hands on( אזור החיץ בטכניקות שונות

.IVו־ III עם זאת לא נראתה הפחתה בשיעור הקרעים מדרגה• הנחת קומפרסים חמים על אזור החיץ והגניטליה הפחיתה את

שיעור הקרעים בדרגות גבוהות.• עיסוי אזור החיץ הוכח כיעיל סטטיסטית בהפחתת קרעים מדרגות

.IVו־ III• שימוש בתמרון על שם Ritgens )אחיזת הסנטר העוברי בין האנוס

והקוקסיקס, תוך הנחת היד השנייה על האזור האוקסיפוטלי העוברי לשם שמירה על פלקסציית הראש - אחיזה המאפשרת לשלוט על מהירות יציאת הראש( לא הוכחה סטטיסטית כמפחיתה קרעים

מדרגות גבוהות או כמפחיתה את שיעורי חיתוכי החיץ.

לאחרונה פורסם שימוש בג'ל מיילדותי המוחדר ללדן במהלך השלב הראשון והשני של הלידה ומטרתו לקצר את משך השלב השני של הלידה ולהפחית את שיעור הקרעים הספונטניים של החיץ ואת הצורך בחיתוך חיץ. ג'ל זה מכיל חומצה פולי אקרילית, הידרוקסיאתיל צלולוז ופרופילן גליקול ומבוסס על מניעת החיכוך בתעלת הלידה. עד כה נערך מחקר מבוקר אחד בבני אדם שהוכיח את יעילות הג'ל בקיצור משך

השלב השני של הלידה ב־26 דקות בממוצע ובהפחתת שיעור הקרעים העצמוניים של אזור החיץ ]14[. עם זאת דרושים מחקרים נוספים כדי

להעריך את יעילותו.לסיכום, בשנים האחרונות נראית מגמה של הפחתת השימוש בחתך החיץ בלידה באופן שגרתי, לאור התרבות הפרסומים בספרות הרפואית על תוצאות שליליות אפשריות הכרוכות בהליך זה ועל יתרונותיו המועטים. עם זאת, מדובר בפרוצדורה כירורגית שכיחה שמבוצעת בימינו בצורה סלקטיבית לפי שיקול דעתם הקליני של הרופא

ושל המיילדת.

בבליוגרפיה:1. Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy:

an interpretative review of the English language literature, 1860-1980. Obstet Gynecol Surv. 1983 Jun;38(6):322-38. Review

2. Woolley RJ. Benefits and risks of episiotomy: a review of the English-language literature since 1980. Part I and II. Obstet Gynecol Surv. 1995 Nov;50(11):806-35. Review

3. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD000081. Review.

4. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J Jr, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA. 2005 May 4;293(17):2141-8. Review

5. Sartore A, De Seta F, Maso G, Pregazzi R, Grimaldi E, Guaschino S. The effects of mediolateral episiotomy on pelvic floor function after vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2004 Apr;103(4):669-73.

6. Macleod M, Strachan B, Bahl R, Howarth L, Goyder K, Van de Venne M, Murphy DJ. A prospective cohort study of maternal and neonatal morbidity in relation to use of episiotomy at operative vaginal delivery. BJOG. 2008 Dec;115(13):1688-94.

7. Alperin M, Krohn MA, Parviainen K. Episiotomy and increase in the risk of obstetric laceration in a subsequent vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2008 Jun;111(6):1274-8.

8. Weeks JD, Kozak LJ. Trends in the use of episiotomy in the United States: 1980-1998. Birth. 2001 Sep;28(3):152-60.

9. Graham ID, Carroli G, Davies C, Medves JM. Episiotomy rates around the world: an update. Birth. 2005 Sep;32(3):219-23.

פרופ' קובי בר, ד"ר מיכל קובו. המיילדות בישראל 2010, המפגש השנתי .10של החברה הישראלית לרפואת האם והעובר, נובמבר 2011.

11. Albers LL, Sedler KD, Bedrick EJ, Teaf D, Peralta P. Midwifery care measures in the second stage of labor and reduction of genital tract trauma at birth: a randomized trial. J Midwifery Womens Health. 2005 Sep-Oct;50(5):365-72.

12. Beckmann MM, Garrett AJ. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005123.

13. Aasheim V, Nilsen AB, Lukasse M, Reinar LM. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;12:CD006672.

14. Schaub AF, Litschgi M, Hoesli I, Holzgreve W, Bleul U, Geissbühler V. Obstetric gel shortens second stage of labor and prevents perineal trauma in nulliparous women: a randomized controlled trial on labor facilitation. J Perinat Med.2008;36(2):129-35.2

ספטמבר 2012

9


עווה

ם א

הת

אפו

ר

ב־2008 ב־Obstetrics & Gynecology, בחן את הקשר הזה מתוך הנחה שתכונות הריפוי הביוכימיות של רקמה שעברה טראומה, נפגעות ביחס לרקמה שלא נפצעה. כלומר, ההנחה הייתה שרקמה שהחלימה לאחר חתך החיץ תהיה חשופה יותר לפגיעה כתוצאה מלחץ על אזור חיץ הנקבים בלידה הבאה. מחקר זה כלל יותר מ־6,000 יולדות, ונמצא בו קשר מובהק בין חיתוך החיץ בלידה הראשונה לבין שכיחות גבוהה יותר של קרעים מדרגה II ומעלה בלידה שאחריה. הסיכוי לקרע עצמוני מדרגה II אצל יולדת שעברה חיתוך חיץ בלידתה הקודמת היה גבוה פי 4.47 ביחס ליולדת שלא עברה חיתוך חיץ בלידתה הקודמת, והסיכוי לקרע מדרגה III ו־IV היה גבוה פי 5.25 בהתאמה. יש לציין כי גם לקרע ספונטני מדרגה II בלידה הראשונה הייתה השפעה שלילית על הסיכוי לקרעים בלידה הבאה. גורמים נוספים שנמצאו קשורים לסיכויים להיווצרות קרעים ספונטניים היו גיל היולדת, עישון, השראת לידה, פרק

הזמן בין ההריונות, ועוד ]7[.

מגמות בחיתוך החיץ בעולםכאמור, בשלושת העשורים האחרונים יש מגמה של צמצום השימוש בחיתוך החיץ במהלך לידות לדניות. יחד עם זאת, ולמרות מחקרים רבים המצדדים בהגבלת חיתוך החיץ והמלצתם של גופים רפואיים רבים לבצע את התהליך רק במקרים נבחרים, עדיין מדובר באחת הפרוצדורות הכירורגיות השכיחות ביותר. שיעורי הביצוע של חיתוכי החיץ משתנים בין מדינות שונות ואזורים גיאוגרפיים שונים. מחקר שבדק את שיעור חיתוכי החיץ בארה"ב בשנים 1980–1998 מצא ירידה ממוצעת של 39% בשיעור חיתוכי החיץ. עם זאת השיעורים השתנו באוכלוסיות שונות והיו גבוהים יותר בקרב נשים לבנות ביחס לנשים אפרו־אמריקאיות ובקרב נשים עם ביטוח רפואי פרטי ביחס לנשים עם ביטוח ממלכתי )Medicaid(. יש לציין כי גם במחקר זה נמצא כי באוכלוסיית הנשים ,IIו־ I שעברה חיתוך חיץ היו שיעורים נמוכים יותר של קרעים מדרגות

.]8[ IVו־ III אך שיעורים גבוהים יותר של קרעים מדרגות

8


מבואבעבר מקובל היה לחשוב שכדי להימנע מקרעים בלדן במהלך הלידה, על המיילד לבצע באופן יזום חתך מבוקר הנקרא חתך חיץ הנקבים )פרינאום( )Episiotomy(, וזאת על מנת להרחיב את מפתח הלדן ולהקל על לידת העובר. קרע הנוצר בלדן במהלך הלידה הוא נפוץ, ויכול לקרות באופן עצמוני, אך גם לאחר חיתוך חיץ. רוב הקרעים נוצרים במפתח הלדן בעת יציאת ראש היילוד. בשנים האחרונות התעורר ספק באשר ליכולתו של אותו חתך חיץ יזום למנוע קרע בלתי מבוקר

בתעלת הלידה בלידה פעילה.קרעים באזור חיץ הנקבים הקדמי במהלך הלידה עלולים לכלול פגיעה בשפתיים )לביות(, בנרתיק הקדמי באזור השופכה או בדגדגן, והם קשורים בשיעורי תחלואה נמוכים בדרך כלל. קרעים באזור חיץ הנקבים האחורי כוללים פגיעה בקיר האחורי של הנרתיק, בשרירי החיץ או בסוגר )הספינקטר( של פי הטבעת )אנוס(. קרעים אלו מתחלקים ל־4 דרגות חומרה על פי עומק הפגיעה. קרעים מדרגה IV כוללים פגיעה בסוגר האנאלי וברירית פי הטבעת. קרעים אלו יכולים להתבטא בסיבוכים ארוכי טווח כמו היצרות של הלדן, אי־נקיטת צואה ואי־נקיטת שתן, כאב ביחסי מין )דיספרוניה( ורצון להימנע מהיריון נוסף בעקבות הטראומה.מטרת חיתוך החיץ היא להגדיל את מפתח הנרתיק על ידי חיתוך כירורגי של אזור חיץ הנקבים בסוף שלב הלידה השני. הליך זה תואר בספרות הרפואית כבר ב־1741, אז ביצע אותו Ould כדי למנוע קרעים חמורים באזור החיץ. השימוש בחיתוכי החיץ צבר תאוצה בכל רחבי העולם עם עליית המעורבות של רופאים בתהליך הלידה הלדנית, והפך למעשה לאחד ההליכים הכירורגיים הנפוצים והמבוצעים ביותר ברפואת

נשים.את חיתוך החיץ הצדיקו בטענה שיש לכך יתרונות לאם ולעובר. יתרונות משוערים לאם בעקבות החיתוך הם הפחתת הסיכוי להיווצרות קרעים מדרגות גבוהות, מניעת איבוד שליטה על הסוגרים, שיפור התפקוד המיני והפחתת דיספרוניה. נוסף לכך שוער שלאור העובדה שמדובר בחתך מבוקר שהוא ישר ו"נקי", קל יותר לתקנו, והוא אף יחלים בצורה טובה יותר מחתך ספונטני שעלול להיות משונן, עמוק,

נרחב יותר ופחות מבוקר.יתרונות אפשריים לעובר בעקבות החיתוך הם קיצור השלב השני של הלידה והפחתת האפשרות לאספיקציה, לטראומה קרניאלית ולדימום מוחי. כמו כן הוצע שחיתוך החיץ יאפשר התמודדות טובה יותר עם פרע כתפיים. אמנם הליך זה הפך לשכיח עם השנים, אך אין הוכחות מחקריות מוצקות מספיק ליעילותו של החיתוך בהשגת המטרות שצוינו.לכן, החל משנות ה־80 של המאה הקודמת, בבד בד עם התרבות הפרסומים בספרות הרפואית על תוצאות שליליות אפשריות הכרוכות

בהליך זה, חלה מגמה של צמצום השימוש בחתך החיץ באופן שגרתי .]2,1[

בין החסרונות של ההליך מתוארים אבדן רב של דם, הרחבת החתך )אקסטנציה( אל הסוגר האנאלי, כאבים ובצקת באזור החיתוך, זיהום ופתיחה מחדש של הצלקת )דהיסנס(, דיספרוניה ופגיעה בתפקוד המיני ותוצאות מבניות )אנטומיות( בלתי מספקות כגון אי־סימטריה, שיירי עור )Skin tags(, היצרות מוגזמת של מפתח הנרתיק, צניחת הנרתיק )vaginal prolapsed( והיווצרות פיסטולות רקטו־וגינליות או

פיסטולות בין הלדן לפי הטבעת. וחסרונות לסירוגין יתרונות לגבי הנתונים הסותרים בספרות המתוארים בביצוע חיתוך החיץ, הובילו למחקרים רבים אשר בהם הושוו תוצאות ההליך בשימוש שגרתי לתוצאות בשימוש מבוקר בלבד. נמצא שביצוע חיתוך חיץ שגרתי לא הפחית את הטראומות המשמעותיות לאזור החיץ או את הכאבים באזור החיץ ולא שיפר את החלמת האזור

לאחר הלידה ]4-2[. גם הקשר בין חיתוכי החיץ לנזקים לרצפת האגן נחקר. נמצא כי אין לחיתוכי החיץ יתרון בהגנה על שרירי החיץ ובמניעת אי־שליטה בסוגרים בתקופת משכב הלידה ובחודשים עד שנים ספורות שלאחריה בהשוואה לנשים שלא עברו חיתוכי חיץ, אולם אין בספרות מחקרים ארוכי שנים שבדקו את השפעתם של חיתוכי החיץ בגילים מבוגרים יותר, שבהם נשים סובלות בדרך כלל מהשלכותיהן של פגיעות ברצפת האגן ]5-2[.

חיתוך חיץ ולידות מכשירניותבעבר בוצעו חיתוכי החיץ באופן שגרתי בעת לידות מכשירניות )לידות שולפן ריק ולידות מלקחיים(, במטרה להגן על הסוגר האנאלי ולהפחית את הסיכון ללידה טראומטית עבור העובר, אך הועלו ספקות לגבי יעילות החיתוך גם באינדיקציה זו. Macleod ושות' בדקו את יעילותם של חיתוכי החיץ במצבים אלה, ומצאו קשר בין חיתוכי החיץ בלידות מכשירניות לסיבוכים דווקא. הם מצאו שיעורים גבוהים יותר של דימום לאחר הלידה )Post-Partum Hemorrhage(, של זיהום באזור החיץ ושל צורך באנלגטיקה עד 10 ימים לאחר הלידה, זאת ללא הפחתה מובהקת בשיעורי הקרעים בסוגר האנאלי, באירועי פרע כתפיים או

בטראומה לעובר ]6[.

קשר בין חיתוך חיץ לקרעים ספונטניים ולצורך לבצעו בלידה הבאה

המידע בספרות הרפואית על הקשר בין חיתוך החיץ לבין הסיכון לקרעים עצמוניים של אזור חיץ הנקבים בלידה הבאה מצומצם. מחקר שפורסם

מגמות בשימוש בחתך החיץ בלידהד"ר שרון שולביץ1, פרופ' יעקב בר2

1 רופאה מתמחה , אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון, חולון2 מנהל יחידת רפואת אם־עובר, אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון, חולון

ספטמבר 2012

7


עווה

ם א

הת

אפו

ר תכנית מדעית שנתית - 2011, בית סוראסקי, תל השומר:

שותפיםמנחיםפגישה שנתיתתאריך

אורוגינקולוגיה ד"ר שמעון גינתהיריון ולידה ונזק לרצפת האגן, קרע דרגה III IV, אולטרה־סאונד7.1.2011אנשי אולטרה־סאונד

דילמות בטיפולי פוריות ורפואת האם והעובר )היריון מרובה 4.3.2011עוברים, הפחתת תאומים, הגבלת גיל, מחלות של האם(

אנשי פוריותד"ר סורינה גריסרו־גרנובסקיניאונטולוגים

קהילהד"ר מיכל קובותוספי תזונה1.4.2011

דילמות ברפואת העובר )גיל ודיקור מי שפיר, MRI ואבחון מומים, 6.5.2001מתי לבצע אקו לב עובר, האם זה שבסל - CGH? האם לבצע

סקירה שלישית? תאומים מונוכוריאלים(

גנטיקאיםפרופ' אייל ענתביאנשי אולטרה־סאונד

הפרעות התנהגותיות־נוירולוגיות בהיריון )נוגדי חרדה, דיכאון, 3.6.2011מיגרנה, אפילפסיה(

פסיכיאטריהד"ר יורי פרליץנוירולוגיה

בנק הדםד"ר אלי גוטרמןאלואימוניזציה )COOMB לכולם? פרוטוקול בירור טיפול, דופלר(1.7.2011אנשי אולטרה־סאונד

מחלוקות בפרה־אקלמפסיה )מגנזיום לכולם, סטרואידים 2.9.2011ל־HELLP, ניהול שמרני, מכשירים אוטומטיים, תוצאות היריון(

האגודה ליתר לחץ דם פרופ' יריב יוגבנפרולוגים

בשיתוף עם הכינוס פגישה שנתית: ליאונרדו סיטי טאואר9-11.2011הבין־לאומי לרפואת העובר

תכנית מדעית 2012:

6.1.2012IUGRד"ר סורינה גריסרו־גרנובסקי

ד"ר אלי גוטרמןמחלות אנדוקריניות ומחלות עצם בהיריון2.3.2012

דילמות בלידה ומשכב הלידה, דילמות בניתוח קיסרי: VBAC, ללא אינדיקציה, לידת מכשירים, 4.5.2012 PPH מניעת

ד"ר יורי פרליץ

פרופ' יריב יוגבמחלות בדרכי העיכול ובכבד בהיריון1.6.2012

פרופ' אייל ענתביפגישה משותפת עם אנשי האולטרה־סאונד6.7.2012

ד"ר מיכל קובוסוגיות מדיקולגליות במיילדות7.9.2012

בשיתוף עם החברה מפגש שנתי ובחירות7-8.11.2012לאולטרה־סאונד

6


חברי האיגוד היקרים,

זאת השנה השלישית והאחרונה של הקדנציה של הוועד הנוכחי, ובנובמבר יתקיימו בחירות לוועד חדש:

המפגש החודשי מתקיים כרגיל ביום שישי הראשון של כל חודש . 1בבית סוראסקי, תל־השומר. בשל החגים לא יתקיים מפגש באפריל אלא במאי, ביוני, ביולי, בספטמבר ובנובמבר )תכנית

מדעית מצורפת(.

הפגישה ביולי תיערך בשיתוף עם אנשי האולטרה־סאונד ותעסוק . 2בתאומים. במפגש בנובמבר נעסוק בשילוב של רפואת העובר ורפואת האם והעובר, יוצגו עבודות מחקר ויופיעו מרצים מוזמנים

מהארץ ומחו"ל.

באתר המחודש של חברתנו מפורסמים פרטים לגבי הפגישות . 3החודשיות והשנתיות, לגבי סקרים שערכנו בנושא CMV בהיריון, לידה מוקדמת וצוואר הרחם, לגבי תוספי תזונה בהיריון, ולגבי דילמות ברפואת האם והעובר. כן מפורסמים באתר קישורים לאתרים נבחרים, סקירות והרצאות מהמפגשים החודשיים, חלקן מוקלטות, ועוד. בכינוס השנתי אף נציג סיכום של פעילות

www.ismfm.org.il :האתר. כתובת האתר

קידמנו את נושא ניירות העמדה בצורה משמעותית, ואושרו . 4ניירות עמדה בנושאים חשובים כמו IUGR, היריון מרובה עוברים, מצג עכוז, העובר המקרוזומי, CMV ו־GBS בהיריון, מעקב טרום הריוני, היריון לאחר המועד, העובר בגבול החיות, מות עובר ברחם, היריון בסיכון נמוך ועדכון בנושא של פקיעת קרומים מוקדמת. ניירות עמדה בנושאים הבאים נמצאים כעת בתהליכי אישור: היריון בגיל המבוגר )בשיתוף פעולה עם איל"ה( וטרום הרדמה כהכנה לניתוח קיסרי )בשיתוף עם איגוד המרדימים(. על הפרק גם ניסוח ניירות עמדה על טרומבופרופילקסיס במיילדות וגינקולוגיה )בשיתוף עם ההמטולוגים( ועל זיהומים מסכני אם

ועובר ומשכב הלידה.

המפגש השנתי ייערך בשיתוף עם החברה לאולטרה־סאונד . 5ב־8-7 בנובמבר 2012, בלאונרדו סיטי טאואר ברמת גן, וצפויים להגיע אליו שלושה אורחים נכבדים מחו"ל: פרופ' ריס, פרופ' פלדיני, ופרופ' וולדו ספולבדה. התכנית המדעית גובשה על ידי חברי הוועדים של החברה לאולטרה־סאונד, המייצגים את רפואת העובר, ושל החברה הישראלית לרפואת האם והעובר.

במסגרת המפגש השנתי אנו שמים דגש על הצגת עבודות מחקר: ד"ר פרליץ אחראי על ועדת השיפוט ל''פרס סדובסקי'', על דירוג התקצירים ועל בחירת העבודה הזוכה בפרס לשנת 2012. מתוך עבודות המחקר הרבות והמובחרות שיגיעו מרוב בתי החולים בארץ, יוצגו בכינוס השנתי 13 עבודות המחקר שיזכו בדירוג הגבוה ביותר. העבודה הזוכה תוצג במפגש הבוקר, והפרס הראשון יוענק

בנוכחות נציגי משפחת סדובסקי. גם השנה הוחלט להעניק פרס כספי נוסף לעבודות מחקר מצטיינות שידורגו במקום הראשון, השני והשלישי, ויכללו עבודות של מומחים צעירים )עד גיל 42(. פרס זה יינתן במימון החברה לרפואת האם והעובר והוא יוענק בתום הצגת המצגות בהתאם לדירוג ההתחלתי ולרמת הצגת המצגת, לאחר דיון בוועדת הפרס. גם השנה תינתן עדיפות לעבודות

בתחום רפואת העובר.

כמו כן תוצג הסטטיסטיקה השנתית של חדרי הלידה בישראל ויוצגו תוצאות סקר ודברי סיכום של החברה לאולטרה־סאונד.

מצורפת תכנית פגישות החוג והפגישה השנתית. כולכם מוזמנים.

תודות:

תודה לחברי האיגוד על תמיכתכם החמה בחברה, המתבטאת בהשתתפותכם הערה במפגשים בבית סוראסקי.

ברצוני להודות גם לחברי ועד החברה לרפואת האם והעובר שתורמים מזמנם וממרצם כדי לאפשר הישגים אלו: ד"ר אלי גוטרמן, פרופ' יריב יוגב, פרופ' אייל ענתבי, ד"ר יורי פרליץ, ד"ר מיכל קובו

וד"ר סורינה גריסרו־גרנובסקי.

תודה לגברת אלישבע, לחברת אורטא החברה המארגנת, ולחברות התומכות בנו, ובעיקר סנופי אבנטיס, פייזר, נובונורדיסק, סיגווריס,

אלטמן וסולגאר.

מקווה להשתתפות ערה בכינוס השנתי בהתייחסות לעבודות המחקר הנבחרות ולהרצאות האורח שהוזמנו מחו''ל.

אני מאחל לכולנו שנה מוצלחת ומעשירה.

בברכה,פרופ' יעקב בר

יו"ר החברה הישראלית לרפואת האם והעובר

החברה הישראלית לרפואת האם והעובר

ד"ר,הפתרון הטבעי לבעיית

ק... הזיהום בנרתיבידיים שלך!

פל. ט

מא ה

פת לרו

פנוש ל

ת יאי

פוה ר

של בעיה

קרמ

תי. בכל תווי

אינו האי ו

פוה אינו ר

מידע ז

לייעוץ והדרכה ברוסית לייעוץ והדרכה

www.supherb.co.il1-800-320-333 1-800-350-333

ביו פימייל מבית סופהרב(Candida, BV ) המוצר המהפכני והטבעי למניעת פטרת וזיהומים חוזרים בנרתיק

כל רופא, רוצה תמיד את הטוב ביותר עבור המטופלות שלו. לכן, כאשר תמליץ על פתרון לבעיית הפטרת והזיהום החוזר בנרתיק, ביו פימייל, הוא התשובה הטבעית המושלמת.

כל כמוסת ביו פימייל מכילה 5 זני חיידקים ולמעלה מ-10 מיליארד חיידקים ידידותיים, המעניקים איזון ושימור של פלורה חיידקית תקינה. הפורמולה פותחה על בסיס מחקרים עדכניים בתחום הפרוביוטיקה.

Reference: The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non – pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 | BMC WOMEN’S HEALTH (2008), 8:3 | LETTERS IN APPLIED MICROBIOLOGY 2009 | European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 141 (2008) 54 - 57

ד"ר,הפתרון הטבעי לבעיית הפתרון הטבעי לבעיית

ר,הפתרון הטבעי לבעיית

ר,ק... ק...הזיהום בנרתי הזיהום בנרתי

הפתרון הטבעי לבעיית ק... הזיהום בנרתי

הפתרון הטבעי לבעיית הפתרון הטבעי לבעיית ק... הזיהום בנרתי

הפתרון הטבעי לבעיית בידיים שלך!בידיים שלך!

ק... הזיהום בנרתיבידיים שלך!

ק... ק...הזיהום בנרתי הזיהום בנרתיבידיים שלך!

ק... הזיהום בנרתי

פל. ט

מא ה

פת לרו

פנוש ל

ת יאי

פוה ר

של בעיה

קרמ

תי. בכל תווי

אינו האי ו

פוה אינו ר

מידע ז

לייעוץ והדרכה ברוסית לייעוץ והדרכה

www.supherb.co.il1-800-320-333 1-800-350-333

ביו פימייל מבית סופהרב(Candida, BV )Candida, BV )Candida, BV המוצר המהפכני והטבעי למניעת פטרת וזיהומים חוזרים בנרתיק

כל רופא, רוצה תמיד את הטוב ביותר עבור המטופלות שלו. לכן, כאשר תמליץ על פתרון לבעיית הפטרת והזיהום החוזר בנרתיק, ביו פימייל, הוא התשובה הטבעית המושלמת.

מכילה 5 זני חיידקים ולמעלה מ-10 מיליארד חיידקים ידידותיים, המעניקים איזון ושימור של כל כמוסת ביו פימיילפלורה חיידקית תקינה. הפורמולה פותחה על בסיס מחקרים עדכניים בתחום הפרוביוטיקה.

Reference: The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non – pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 | BMC WOMEN’S HEALTH (2008), 8:3 | LETTERS IN APPLIED MICROBIOLOGY 2009 | European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 141 (2008) 54 - 57

4


לחברי האיגוד שלום,בפתח דבריי אני רוצה לברך את ראשי חברות־הבת של האיגוד ובמיוחד את פרופ' דניאל זיידמן, אשר הובילו ללידתו של גיליון נוסף של

עיתון האיגוד לאחר עמל רב.נבחרתי לתפקיד בתקופה לא פשוטה, תקופה של שינויים מרחיקי לכת, ודי בכך שאזכיר את שעון הנוכחות ואת השינוי בתנאי העבודה של

המתמחים.יש פער משמעותי בין הגישה של הדור הוותיק של הרופאים לגישה של הדור הצעיר של המתמחים. הדור הצעיר יודע לעמוד על זכויותיו ולדרוש, דבר שאנחנו לא ידענו לעשות. נראה לנו מובן מאליו שצריך לעבוד 32

שעות ויותר ברציפות, ולא חשבנו אפילו לערער על כך.הצעירים צודקים, אך מערכת הבריאות אינה ערוכה לכך. חלק מהמחלקות קיבלו תקנים, אז מה? זה אומר שיש אפשרות לאייש אותם? אז נקבע בהסכם שמתמחה לא יעשה יותר מ־6 תורנויות, האם זה מעשי בכל המחלקות? האם מישהו חושב שאפשר להשאיר משבצת ריקה בלוח התורנות? כעת יש מתמחים שדורשים משמרת של 12 שעות בלבד, האם ניתן לנהל רציפות עבודה, הוראת המקצוע ואקדמיה במבנה עבודה כזה?באיגוד מתקיים כעת דיון מעמיק בנושא של קיצור ההתמחות על חשבון הרוטציות. יש התומכים ברעיון זה ויש המתנגדים לו, ולכל צד יש נימוקים טובים. שינוי צריך לחול, ואני מאמין שיחול שינוי גם באורך ההתמחות וגם בתוכנה. ועדת הסילבוס של האיגוד שוקדת בימים אלו על

הצעה לעדכון הסילבוס.מקווה שכל הזעזועים האלה לא יפגעו בסופו של דבר ברמת הרפואה שאנחנו נותנים, ברמת המחקר הרפואי ובהתקדמות של המקצוע, שלאורך

השנים הציג חדשנות רבה בכל התחומים.

ומכאן לנושא אחר:לאחרונה נפל דבר בעולם המיילדות בישראל. בית המשפט העליון ביטל את זכותו של ילד לתבוע בעוולת "חיים בעוולה", אך הכיר בזכותם של ההורים

לתבוע בעוולת "הולדה בעוולה". גובה הפיצויים לא ישתנה. המשמעות המעשית של פסק הדין היא שעדיין אפשר יהיה להגיש תביעה בסכומים גדולים, אך ההתיישנות שהייתה עד כה 25 שנה, תהייה כעת 7 שנים,

וההבדל מאוד משמעותי.השופטים קיבלו את עמדת הר"י והאיגוד למיילדות וגינקולוגיה, ולפיה כדי לבסס "קשר סיבתי" בין התרשלות הרופא לבין הנזק, יש לבחון אם ועדה להפסקת היריון הייתה מאשרת הפסקת היריון בגלל המום המסוים,

ורק אם נראה שכן, ההורים יהיו זכאים לפיצוי.כמעט במקביל, הצעת החוק של ח"כ שטרית בדבר ביטול הצורך בהוכחת אשמה )no fault( עברה בקריאה טרומית. חוק זה יאפשר לפגועים מלידתם לקבל פיצויים מקרן שתוקם למטרה זו בלי שיצטרכו להוכיח רשלנות בתביעה משפטית. חוק זה, אם יתקבל, יעשה צדק עם הילדים ועם המשפחות שנאלצות לשלם כסף רב עבור הליך משפטי שנמשך שנים, לעתים עשרות שנים, כדי לזכות בפיצוי שיתקבל רק אם הוכחה רשלנות. הר"י והאיגוד פעלו ופועלים במרץ כדי שחוק זה יעבור

בשלבים הבאים, אך הדרך עוד ארוכה.בהזדמנות זו אני רוצה להודות לוועד היוצא בראשות פרופ' הרמן על פעילותו הברוכה בכל הנושאים, ובמיוחד בנושא ההולדה בעוולה והצעת

החוק הנ"ל.

מאחל לכולם המשך עשייה פורייה והצלחה.

בברכהפרופ' משה בן עמייו"ר האיגוד

דבר העורךלחברים שלום,

,"update הגיליון שבידכם הוא הגיליון החמישי של "גינקולוגיהוהדבר מעיד על היווצרות מסורת באיגוד למיילדות וגינקולוגיה. זהו גם הגיליון הראשון שמפרסם האיגוד מאז היבחרו של היו"ר החדש, פרופ' משה בן עמי. זה המקום לברך את היו"ר הנכנס ולהודות ליו"ר היוצא פרופ' אריה הרמן, שהיה מיוזמי פרסום כתב העת. מניסיוני, גיבוי של יו"ר האיגוד והכרתו בכך שכתב העת הוא כלי חשוב להפצת פעילות האיגוד

הם תנאים חיוניים להמשך פרסום כתב העת.בגיליון הנוכחי תמצאו מגוון נושאים ועדכונים של חברות הבת של האיגוד, וביניהם עדכונים על הפעילויות הרבות של חברות הבת,

שפעילותן התוססת בהחלט באה לידי ביטוי בדפי הגיליון החדש.בגיליון החדש אנו גם ממשיכים במסורת של פרסום ניירות עמדה

חדשים שאושרו במליאת האיגוד, והפעם נציג נייר חשוב, שהייתי שותף לכתיבתו, בנושא "שימוש במיזופרוסטול בפעולות גינקולוגיות".

אני בטוח שתמצאו עניין רב במאמרים שמתפרסמים בעיתון, ואשמח לקבל כתבות פרי עטכם לגיליונות הבאים.

בברכה,

פרופ' דניאל זיידמן[email protected]

דבר היו"ר

השוואה בין תוצאות הסקר 29הציטולוגי מבוסס פאפ נוזלי

למניעת סרטן צוואר הרחם לבין השיטה השמרנית

ניתוחי כריתת לולאה של צוואר 30הרחם בישראל

החברה הישראלית לאמצעי מניעה 32ובריאות מינית

תוצאות היריון עם התקן תוך־רחמי 33

אבחון של זיהומים בלדן – מדידה 36של אמינים ביוגניים באמצעות

ספקטרומטריה של תנועתיות יונים

החברה הישראלית לחקר הפוריות 37

"הגעת לגיל 30, רצוי שתדעי" - 38קמפיין להגברת מודעות נשים

לפוריותן יוצא לדרך

קריטריוני בולוניה לתגובה שחלתית 39ירודה – האם המלאכה הושלמה?

גלולות המכילות דרוספירנון 41והסיכון לטרומבואמבוליזם

שימוש במחשב נייד המחובר לרשת 43אלחוטית והשפעתו על איכות

הזרע – ביקורת על מאמר וסקירת ספרות קצרה

נייר עמדה מספר 115 45שימוש במיזופרוסטול בפעולות

גינקולוגיות פברואר 2012

האגודה הישראלית למיילדות 48 וגינקולוגיה

רישום מועדי כנסים: עדכון 17.6.2012

חברי מערכתעורך:

פרופ' דניאל זיידמן

חברי מערכת: פרופ' קובי בר

ד"ר יעקב קורחד"ר נוגה פורת

ד"ר אדוארדו שכטרד"ר יובל לביא

פרופ' רוני טפרפרופ' מוטי פנסקי

עורכים יועצים: פרופ' יהודה שינפלד

פרופ' יהושע )שוקי( שמרפרופ' גד קרן

כתובת המערכת: רח' ז'בוטינסקי 35, בניין התאומים 2,

ת"ד 3566, רמת גן, מיקוד 52136טל': 03-6100430, פקס: 03-7519673

[email protected] :דוא"ל

כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על אחריות המפרסמים בלבד. כמו כן

גם תוכן המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד. לעורכי העיתון

ולהסתדרות הרפואית בישראל אין כל אחריות לתוכן המודעות והמאמרים.

פרסום ושיווק: קבוצת מדיה פארם אמיר דורון: 050-5569003

גולן פרץ: 050-3003304www.mediafarm.co.il

גיליון מס' 5 | ספטמבר 2012כתב העת של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה

מבית ההסתדרות הרפואית בישראל

imagebank.com :צילום השער

עורכת לשונית: הדס קינמון

לפרסום במדור מחקרים, נא לפנות [email protected] :לעורך

דברי פתיחהדבר העורך: פרופ' דניאל זיידמן 4דבר היו"ר: פרופ' משה בן־עמי 4

6 החברה הישראלית לרפואת האם והעובר

תכנית מדעית שנתית 7מגמות בשימוש בחתך החיץ בלידה 8

מאמר סקירה ברפואת העובר - 12 Twin Anemia Polycythemia

TAPS( Sequence( הקריטריונים לאבחנה, לסיווג ולניהול טרום לידתי

ותוצאות ההיריוןהשוואה בין צנתר פולי לג'ל לדני של 16

פרוסטגלנדין )E2( בהשראת לידה בקרב נשים היולדות במועד: מחקר

אקראי ומבוקר

החברה הישראלית לאנדוסקופיה 18גינקולוגית

הטיפול בשארית רקמה 19טרופובלסטית על ידי

היסטרוסקופיה עדיף על פני גרידה בהנחיית אולטרה־סאונד

הפחתה סלקטיבית של היריון 21הטרוטופי בקרן ללא המתת עובר

החברה הישראלית 23לאורוגינקולוגיה ולרצפת האגן

TVT-Oהשוואה בין יעילות ניתוח ה־ 24ליעילות ניתוחי ה־TVT-S לטיפול

בדליפת שתן במאמץשימוש ברשתות ProLift לתיקון 26

צניחת קירות הנרתיק – הצורך בתיקון כירורגי נוסף לאחר הניתוח

המקורי

החברה לרפואת נשים בקהילה 27

החברה הישראלית לקולפוסקופיה 28ופתולוגיה של צוואר הרחם

המחזור מוחק למטופלת שלךחלק מהחודש?

ל אפרי מני י

היחידות שאושרו לטיפול בתסמינים קדם ווסתיים חמורים

בנשים שבחרו להשתמש בגלולה למניעת הריון

גלולות החודש השלם

באייר ישראל בע"מ החרש 36, הוד השרון

L.IL

.WH

.05.2

011.0

034

YAZ - oral contraceptive tablets. Composition: 24 light pink film-coated tablets: contains 0.020 mg ethinylestradiol and 3 mg drospirenon; and 4 white placebo film-coated tablets. Indications: Oral contraception, Treatment of moderate acne vulgaris in women who seek oral contraception, Treatment of symptoms of PMDD in women who have chosen oral contraceptives as their method of birth control. Contraindications: COCs should not be used in the presence of any of the conditions listed below: Venous thrombosis present or in history, Arterial thrombosis present or in history, or prodromal conditions, CVA present or in history, The presence of a severe or multiple risk factor(s) for arterial thrombosis: diabetes mellitus with vascular symptoms, severe hypertension, severe dyslipoproteinemia. Hereditary or acquired predisposition for venous or arterial thrombosis, Pancreatitis or a history thereof if associated with severe hypertriglyceridemia, Presence or history of severe hepatic disease as long as liver function values have not returned to normal, Severe renal insufficiency or acute renal failure, Presence or history of liver tumours, Known or suspected sex-steroid influenced malignancies, Undiagnosed vaginal bleeding, History of migraine with focal neurological symptoms, Known or suspected pregnancy, Hypersensitivity to the active substances or to any of the excipients. Undesirable effects: Common: Emotional lability, Headache, Nausea, Breast pain, Metrorrhagia, Amenorrhea. Uncommon: Depression, Libido decreased, Nervousness, Somnolence, Dizziness, Paresthesia, Migraine, Varicose vein, Hypertension, Abdominal pain, Vomiting, Dyspepsia, Flatulence, Gastritis, Diarrhea, Acne, Pruritus, Rash, Back pain, Pain in extremity, Muscle cramps, Vaginal candidiasis, Pelvic pain, Breast enlargement, Fibrocystic breast, Uterine/Vaginal bleeding, Genital discharge, Hot flushes, Vaginitis, Menstrual disorder, Dysmenorrhea, Hypomenorrhea, Menorrhagia, Vaginal dryness, Papanicolaou smear suspicious, Asthenia, Sweating increased, Edema, Weight increase. Rare: candidiasis, Anemia, Thrombocythemia, Allergic reaction, Endocrine disorder, Increased appetite, Anorexia, Hyperkalemia, Hyponatremia, Anorgasmia, Insomnia, Vertigo, Tremor, Conjunctivitis, Dry eye, Eye disorder, Tachycardia, Phlebitis, Vascular disorder, Epistaxis, Syncope, Abdomen enlarged, Gastrointestinal disorder, Gastrointestinal fullness, Hiatus hernia, Oral candidiasis, Constipation, Dry mouth, Biliary pain, Cholecystitis, Chloasma, Eczema, Aopecia, Dermatitis acneiform, Dry skin, Erythema nodosum, Hypertrichosis, Skin disorder, Skin striae, Contact dermatitis, Photosensitive dermatitis, Skin nodule, Dyspareunia, Vulvovaginitis, ostcoital bleeding, Withdrawal bleeding, Breast cyst, Breast hyperplasia, Breast neoplasm, Cervical polyp, Endometrial atrophy, Ovarian cyst, Uterine enlargement, Malaise, Weight decrease. For full product information see completet prescribing information. Approved 11/09. Reference: Prescribing Information

כתב העת של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולגיהספטמבר 2012 | מבית ההסתדרות הרפואית בישראל

מגמות בשימוש בחתך החיץ בלידה

הטיפול בשארית רקמה טרופובלסטית

ניתוחי כריתת לולאה של צוואר הרחם בישראל

שימוש במיזופרוסטול בפעולות גינקולוגיות

קמפיין להגברתמודעות נשים לפוריותן

journal of the israel society of obstetrics and gynecology

Documents