JOURNAL READING

EARLY USE OF TIPS IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS AND VARICEAL BLEEDING- JUAN CARLOS GARCIA-PAGAN, ET AL-

Presentan:Melissa S.P (0610005)

Pembimbing:dr. Kiah Hilman, Sp. PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA - RUMAH SAKIT IMMANUELBANDUNG2010

PENDAHULUAN• Ruptur varises esofagus: komplikasi berat dari

hipertensi portal dan penyebab utama “†” pada pasien sirosis hepatis.

• Terapi standar pasien ruptur varises esophagus: kombinasi obat vasoaktif, antibiotik profilaksis, dan endoskopi kegagalan pada 10-15% pasien.

• Penelitian oleh Monescillo et al: melibatkan pasien dengan risiko tinggi untuk kegagalan terapi pengobatan dengan early TIPS dapat memperbaiki prognosis dibandingkan dengan terapi farmakologis (namun terapi farmakologis yang digunakan tidak sesuai dengan standar terapi hasil yang didapat tidak akurat)

• Penulis melakukan penelitian serupa untuk mengevaluasi manfaat terapi early TIPS dengan menggunakan extended Polytetra Fluoro Ethylene (ePTFE) covered stent pada pasien sirosis dengan ruptur varises esophagus yang memiliki risiko tinggi terjadinya kegagalan terapi dan kematian

METODE PENELITIAN

• Pasien di 9 RS di Eropa, Mei 2004 - Maret 2007.

• Kriteria inklusi:

pasien sirosis hepatis dengan ruptur varises esophagus yang sedang diterapi kombinasi

pasien sirosis hepatis kelas C menurut Child-Pugh (skor 10-13)

pasien sirosis hepatis kelas B menurut Child-Pugh (skor 7-9) dengan perdarahan aktif* saat dilakukan endoskopi diagnostik.

*Perdarahan masih terjadi setelah sebelumnya dilakukan EBL atau EIS, dan diberi obat-obatan vasoaktif (terlipresin 2 mg / jam), somatostatin (200-500 µg / jam) atau ocreotide (50 - 100 µg / jam).

• Kriteria eksklusi :

usia > 75 tahun

wanita hamil

ca hepatoselular yang tidak dapat ditransplantasi (kriteria Milano)

kadar kreatinin > 3 mg/dl

skor Child-Pugh > 13

riwayat terapi farmakologis yang dikombinasi dengan endoskopi untuk mencegah perdarahan berulang

riwayat TIPS

perdarahan dari ectopic varises

trombosis total v. porta

gagal jantung.

DESAIN PENELITIAN

• Pengacakan dilakukan dalam 24 jam setelah persetujuan pasien, menggunakan komputer.

• Hasil pengacakan diberi kode untuk terapi yang akan diberikan dan disimpan di pusat koordinasi dalam amplop tertutup, buram dan diberi nomor berurutan.

Kelompok pharmacotherapy-EBL

• Terapi dengan obat vasoaktif dilanjutkan hingga pasien bebas dari perdarahan min. 24 jam (lebih baik 5 hari) non selektif β-bloker (propanolol / nadolol) dimulai.

• Dosis obat ↑ setiap 2-3 hari hingga dosis maks. yang dapat ditoleransi.

• Kemudian ditambahkan isosorbide-5-mononitrate 10 mg sebelum tidur dengan step up dosis hingga dosis maks yang dapat ditoleransi.

• 7-14 hari setelah terapi endoskopik pertama EBL menggunakan multiband dilaksanakan setiap 10-14 hari eradikasi varises tercapai,

• Pasien juga mendapat PPI hingga eradikasi varises selesai.

• Follow up dengan endoskopi: interval 1 bulan, 6 bulan, 12 bulan, lalu setiap tahun. Jika varises kembali muncul, EBL dapat dilakukan lagi.

• Kegagalan terapi didefinisikan sebagai:1 atau 2 episode perdarahan berulang yang berat (transfusi > 2 labu darah), perdarahan berulang yang membutuhkan dilakukannya TIPS dan pemasangan ePTFE covered stent sebagai tindakan penyelamatan.

Kelompok Early TIPS

• TIPS dilakukan dalam 24 jam pertama-72 jam setelah endoskopi diagnostik dan obat vasoaktif diberikan

• ePTFE covered stent didilatasikan hingga 8 mm. • Jika gradien tekanan porta tidak turun <12 mmHg,

stent dilebarkan hingga 10 mm.• Perbaikan TIPS dilakukan jika :

hipertensi porta kembali terjadi

terbukti adanya disfungsi TIPS pada USG Doppler

Jika disfungsi TIPS menetap angioplasty atau pemasangan ePTFE covered stent lagi di tempat lain.

Follow Up

• Follow up dijadwalkan setelah 1 bulan, 3 bulan dan lalu setiap 3 bulan.

• USG Doppler dilakukan pada kunjungan pertama, 6 bulan kemudian dan tiap 6 bulan.

• Pasien difollow up:hingga meninggal melakukan transplantasi hepar follow up maksimal 2 tahun sampai akhir penelitian (September 2007).

Batas akhir penelitian / study end point

• Study end point primer :jika ada kegagalan untuk mengatasi perdarahan akut, ataukegagalan untuk mencegah ruptur varises esofagus berulang dalam 1 tahun setelah terapi.

• Study end point sekunder: jika terdapat kematian setelah 6 minggu dan 1 tahunkegagalan mengatasi perdarahan akut dan perdarahan berulang dini (dalam 5 hari & 6 minggu)perdarahan berulang dalam 6 minggu-1 tahun komplikasi lain yang berhubungan dengan hipertensi portaljumlah hari perawatan di ICUpersentasi hari perawatan di RSpenggunaan terapi alternatif.

HASIL PENELITIAN

• 7 pasien (3 dari kelompok pharmacotherapy-EBL dan 4 dari kelompok early TIPS) gagal di follow up sehingga hasil akhirnya tidak diketahui. Durasi follow up untuk kelompok PEBL selama 10,6 + 9,9 bulan dan 14,6 + ,9 bulan pada kelompok early TIPS.

• 6 pasien (2 dari kelompok pharmacotherapy-EBL dan 4 dari kelompok early TIPS) menjalani transplantasi hepar selama periode follow up.

Kelompok pharmacotherapy-EBL

• 22 pasien mendapat propanolol• 3 pasien mendapat nadolol• 6 pasien tidak mendapat non-selektif

β-bloker karena kegagalan dalam mengatasi perdarahan, perdarahan berulang dini, atau meninggal

• 2 pasien mendapat isosorbide-5-mononitrate

• 13 pasien tidak diberikan isosorbide-5-mononitrate karena hipotensi arterial, referensi dokter atau meninggal.

• Eradikasi varises dicapai pada 12 pasien setelah 2x sesi EBL tanpa perdarahan berulang.

• Pada 4 pasien, eradikasi dicapai setelah pengobatan terhadap episode perdarahan berulang dengan sesi EBL tambahan.

• Pada 15 pasien lainnya, eradikasi tidak tercapai:

12 pasien primary end point

2 pasien gagal

di follow up

1 pasien gagal mencapai eradikasi meskipun 8x EBL.

TIPS darurat pada 7 pasien

5 pasien meninggal

Episode Perdarahan Berulang

7 pasien mendapat TIPS darurat dengan ePTFE covered stent pendarahan teratasi

5 pasien tidak mendapat tindakan (kegagalan fx hepar yang sangat berat)

2 pasien mendapat sesi EBL tambahan bertahan hingga akhir masa follow up

3 pasien selamat 4 lainnya meninggal dalam 36 hari

14 pasien mencapai primary end point

Kelompok pharmacotherapy-EBL :