journall mart 2012

ҚҰРУШЫЛАР: «Психиатрия, психотерапия

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігі;

жəне наркология» ғылыми- практикалық журналы

«Республикалық психиатрия, психотерапия жəне наркология

ғылыми - практикалық орталығы» РМҚК;

2003 жылдан бастап шығарылады

Journal of psychiatry, psychotherapy and narcology.

Психикалық денсаулық сақтау саласында жумыс істейтін

мамандардың республикалық ассоциациясы

Founded in 2003.

№ 1 (наурыз) 2012 жыл РЕДАКЦИЯЛЫҚ КОЛЛЕГИЯ: «Психиатрия, психотерапия жəне

наркология» ғылыми - практикалық журналы

БАС РЕДАКТОР С.А. АЛТЫНБЕКОВ

БАС РЕДАКТОРДЫҢ ОРЫНБАСАРЫ. Г.М. КУДЬЯРОВА Куəлік №12249-Ж. ЖАУАПТЫ ХАТШЫ 2012 жылдың 18 қантарында Қазақстан

Республикасының Мəдениет жəне ақпарат министрлігінен берілді.

Г.А.ДЖОЛДЫГУЛОВ ТЕХ.ХАТШЫ

Б.М. АШИРБЕКОВ

Б.Н. АЙТБЕМБЕТ, Г.И.АЛТЫНБЕКОВА, Алғашқы есепке қою кезіндегі нөмірі мен мерзімі №3924-Ж

26.05.2003ж Л.Е. БАЗАРБАЕВА, Н.Т. ИЗМАИЛОВА,

Ю.В.ИГНАТЬЕВ, А.Л.КАТКОВ, С.А. НУРМАГАМБЕТОВА, Н.А.НЕГАЙ,

Н.И.РАСПОПОВА, К.Т. САРСЕМБАЕВ, Меншік иесі: В.Я. СЕМКЕ, К.З.САДУАКАСОВА,

А.Ю. ТОЛСТИКОВА ҚР ДСМ «Республикалық психиатрия, психотерапия жəне наркология ғылыми-практикалық орталығы» РМҚК

А.А. ЧУРКИН, Б.А.ШАХМЕТОВ,

Редакция мекенжайы: 050022, Алматы қ., Аманкелді көш., 88 ҚР ДСМ «Республикалық психиатрия, психотерапия жəне наркология ғылыми-практикалық орталығы» РМҚК. Тел.факс: +7(727)2724832 (Ғ.А.Джолдыгуловқа) Телефон: +7(727)2610378 Ұялы телефон: +7 777 370 96 34 Е-mail: [email protected] Таралымы -500 дана Шығу жиілігі – тоқсанына 1 рет ISSN 1729-5335

РЕДАКЦИЯЛЫҚ КЕҢЕС:

А.А. АКАНОВ (АЛМАТЫ), У.Х. АЛИМОВ (ТАШКЕНТ), М.А. АСИМОВ (АЛМАТЫ), Н.А. БОХАН (ТОМСК), Ю.В.ВАЛЕНТИК

(МОСКВА), М.А. ГОНОПОЛЬСКИЙ (ИЗРАИЛЬ), М.Ш. ДЖАМАНТАЕВА (АЛМАТЫ), Б.Б. ДЖАРБУСЫНОВА

(АЛМАТЫ), Б.Д. ДУБИНИН (АЛМАТЫ), И.Г. ЗАЛЬЦМАН (АЛМАТЫ), Н.Н.

ИВАНЕЦ (МОСКВА), Ш.Ш.МАГЗУМОВА (ТАШКЕНТ),

В.Д.МЕНДЕЛЕВИЧ (КАЗАНЬ), Е.М.НУРКАТОВ (АСТАНА),

Б.А. ТАШМАТОВ (УЗБЕКИСТАН) Н.К. ХАМЗИНА (АСТАНА) И.Ф. ХАМИТОВ (АЛМАТЫ)

Р.Г. ИЛЕШЕВА

«Психиатрия, психотерапия жəне наркология» журналы №1 (наурыз) 2012

2

________________________

СОДЕРЖАНИЕ

СТРАНИЧКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА ..................................................4

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ....................................................................................5

К ВОПРОСУ О ФОРМИРОВАНИИ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ (СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ АСПЕКТ) 5

АЙМАКОВА Э.М........................................................................................5

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЦ С НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ ...................................................................................11

АЙМАКОВА Э.М., СУБХАНБЕРДИНА А.С. .......................................11

ОБ ОБОСНОВАНИИ НЕОБХОДИМОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОРЕАНИМАТОЛОГИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ..........................................16

АШИМОВ А.А. .........................................................................................16

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ ......22

ХАМИТОВ И.Ф., ДЖАМАНТАЕВА М.Ш. ...........................................22

ИЗУЧЕНИЕ СООТНОШЕНИЯ УРОВНЯ КАТАБОЛИЧЕСКИХ И АНАБОЛИЧЕСКИХ ГОРМОНОВ У БОЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИМИ И ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ...................................25

ЕРКИНБЕКОВА Б.К., ТУРСЫНОВА С.К., ЕРКИНБЕКОВА З.А.......25

ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ НА ПРОЦЕСС СТРЕССОУСТОЙЧИВОСТИ В СРЕДНЕМ ВОЗРАСТЕ .30

ЕРКИНБЕКОВА З.А. ................................................................................30

СОЦИАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ СЕМИПАЛАТИНСКОГО РЕГИОНА С ПСИХИЧЕСКИМИ И ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ ...............................................................35

ИСКАКОВА Б.М. .......................................................................................35

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ РЕГИОНАХ РК (СЕМИПАЛАТИНСКОМ, АРАЛЬСКОМ) ...........................................................................................49

ИСКАКОВА Б.М. .......................................................................................49


3

________________________

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ............... 60

ЛЮБЧЕНКО М.Ю., САВЧЕНКО Д.И. ................................................... 60

СУИЦИД И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ............................................ 65

РАСПОПОВА Н.И. ................................................................................... 65

К ВОПРОСУ ОБ ИЗУЧЕНИИ ВЛИЯНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ НА РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ В ПЕРИОД ПУБЕРТАТНОГО КРИЗИСА ...................... 71

САФИУЛЛИНА Ж.А................................................................................ 71

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ МОТИВАЦИИ В КОРРЕКЦИОННЫХ ЦЕЛЯХ .................................................................. 75

СКЛЯР С.В., ЖУМАДИЛОВА В.К. ....................................................... 75

ТЕРАПИЯ КЛОПИКСОЛОМ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ К НАРКОТИКУ ПРИ ГЕРОИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ................................................................... 80

ХОДЖАЕВА Н.И., АЛИМОВ У.Х., СУЛТАНОВ Ш.Х ....................... 80

ФОРМИРОВАНИЕ ОРГАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ОПИАТНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ (ОБЗОР) ....................................... 89

ХОДЖАЕВА Н.И., АЛИМОВ У.Х.,СУЛТАНОВ Ш.Х. ....................... 89

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ ........................................................................ 98

ТЕРАПИЯ АЛЗЕПИЛОМ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЬЮ АЛЬЦГЕЙМЕРА ....................................................................................... 98

КУДЬЯРОВА Г.М., ДЖАРБУСЫНОВА Б.Б., КРАСНИКОВА В.С., ХАН И.Т..................................................................................................... 98

КЛАССИКА ПСИХИАТРИИ.................................................................. 100

КЛИНИКО - ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРО ПРОТЕКАЮЩИХ ФОРМ ПУБЕРТАТНЫХ ШИЗОФРЕНИИ ......... 100

СУХАРЕВА Г.Е. ..................................................................................... 100

ТРЕБОВАНИЯ К МАТЕРИАЛАМ, ПУБЛИКУЕМЫМ В ЖУРНАЛЕ «ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ ЖƏНЕ НАРКОЛОГИЯ».......... 131


4

СТРАНИЧКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

Уважаемые коллеги!

1 декабря 2011 года минуло 115 лет с того момента, как была открыта 2-я Республиканская клиническая психиатрическая больница (ныне Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии). За этот период пройден большой клинический и научный путь, оказана помощь тысячам пациентам, достигли вершин профессионального роста десятки специалистов.

В настоящее время РНПЦ ППН является головным психиатрическим учреждением страны, научно-методической центром отечественной службы психического здоровья, клинической базой подготовки молодых специалистов. Налажены и развиваются профессиональные связи Центра с ближним и дальним зарубежьем, прилагаются все усилия, укрепить позиции казахстанской психиатрии на международной арене, утвердить ее лидерство в Центрально-Азиатском регионе.

От имени редакции журнала ««Психиатрия, психотерапия, жəне наркология» поздравляем отечественных психиатров с этой знаменательной датой и желаем каждому сотруднику РНПЦ ППН здоровья, творческих сил и успехов.

Главный редактор журнала «Психиатрия, психотерапия, жəне наркология», проф., доктор мед.наук , С.А.Алтынбеков

________________________


5

________________________

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ

К ВОПРОСУ О ФОРМИРОВАНИИ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ (СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ

АСПЕКТ) АЙМАКОВА Э.М.

Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии (г.Алматы)

Тұжырым: мақалада жағдайға байланысты сау адамдардағы (психологиялық патологиясыз) никотинғе тəуелділіктің қалыптасуына қатысты жəне никотинге тəуелділікті жəне шекаралық патологиялары бар адамдардың мəселері, осы топтардың ерекшеліктері мен өз ара айырмашылықтары берілген. Екі топтағы темекі тартуды бастаған жастары, олардың əлеуметтік-демографиялық мінездемелері, мақсаттары жəне темекі тартудың бастапқы себептері қарастырылады. Резюме: в статье изложены результаты исследования

никотиновой зависимости у условно здоровых лиц (без психической патологии) и лиц с никотиновой зависимостью и пограничной патологией. Рассматривается их социально-демографическая характеристика, возраст начала употребления табака в обеих группах, цель и начальная мотивация курения. Summary : in article results of research of forming of dependence from nicotine in healthy population. Ключевые слова: никотиновая зависимость, табачная зависимость, табак, мотивация.

Введение. Табачная зависимость считается самым

распространенным заболеванием в мире. Ситуация с распространением курения табака во всех странах приняла характер эпидемии. По социологическим исследованиям в Казахстане табачные изделия употребляет около 4 млн. людей (23,3 %).

Материалы и методы исследования. Наше исследование проводилось на базе Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии в психотерапевтическом и психосоматическом отделениях.

Было исследовано 169 человек. Из них основную группу (далее - 1 группа) составили лица с никотиновой зависимостью с пограничной патологией, в частности, с диагнозом «Смешанное тревожно-депрессивное расстройство» (n=81), контрольную группу (далее – 2 группа) - условно здоровые (без психической патологии) никотинозависимые (n=88) (обследованы в результате случайного


6

________________________

выбора). Использованы клинико-психопатологический и клинико-анамнестический методы.

Результаты исследования. Анализ результатов исследования проводился на основе описательной статистики, с использованием критериев Стьюдента, двустороннего точного критерия Фишера, программой «Экспертная система ESAG».

В нашей выборке: в контрольной группе было 45 женщин (48,9%) и 43 мужчины (51,1%); в основной группе - 42 женщины (51,9%) и 39 мужчин (48,1%). Средний возраст исследуемых в контрольной группе составил 35,8 лет, а в основной - 37,3 лет. Общий стаж курения в контрольной группе – 14 лет, в основной - 15,1 лет.

При рассмотрении сферы социальной занятости в нашей работе произошло следующее распределение: во 2 группе - 53 служащих (60,2%), а в 1 группе - 12 человек (14,4%) (p<0.01). Не работало на момент обследования во 2 группе 10 человек (11,4%), а в 1 группе - 56 исследуемых (69,1%) (p<0.01). На момент обследования работали по профессии в основной группе 9 испытуемых (11,1%), а в контрольной – 55 (62,5%) (p<0,01). 18 испытуемых (22,2%) 1 группы не удовлетворены имеющейся профессией, тогда как, во 2 группе подобных оказалось 7 (8%) (p<0.05). В то время как «скорее удовлетворен, чем не удовлетворен» во 2 группе составляет 27 человек (30,7%), а в 1-ой – всего 5 (6,2%) (p<0.01).

При рассмотрении жилищных условий: во 2-й группе 62 человека (72,5%) имеют собственное жилье, 19 человек (21,6%) проживают у родителей или родственников, 5 человек арендуют жилье (5,7%); в 1-й группе: собственное жилье имеет 39 человек (48,2%), 24 человека (29,6%) арендуют жилье, 14 человек (17,3%) проживают у родителей или родственников. По данным статистического анализа, для лиц, страдающих никотиновой зависимостью с пограничной патологией, в большей степени характерно проживание в арендованном жилье (p<0.01), в контрольной группе большая часть исследуемых имеет собственное жилье.

Анализ семейного положения показал, что 38 человек (43,2%) состоит в браке во 2 группе и 26 человек (32,1%) - в 1 группе. 25 человек (28,4%) из 2 группы и 20 человек (24,7%) из 1-й не состоят в браке. 18 исследуемых (20,5%) во 2 группе и 14 пациентов (17,3%) в 1 группе находятся в разводе. 5 человек (6,2%) из 2 группы и 16 человек (19,8%) из 1 группы находятся в гражданском браке. Как видно из вышесказанного, в нашей выборке официальный брак более характерен для исследуемых условно здоровой группы.

При изучении микросоциальных факторов было выявлено, что из ближайшего окружения никотинозависимых основной группы матери


7

________________________

курили у 18 лиц (22,2%), а у условно здоровых в 3 случаях (3,4%) (р<0,01). Коллеги курили в 5 (6,2%) и 16 (18,2%) случаях соответственно (р<0,05).

Своим социальным положением удовлетворены 32 человека (36,4%) во 2-й группе и 13 человек (16%) с пограничной патологией (p<0,01). 24 испытуемых (29,6%) с пограничной патологией на момент обследования не работали и не учились, тогда как, в группе психически здоровых их оказалось 5 (5,7%) (p<0,01).

При рассмотрении вопроса о случаях суицидов или попыток среди родственников было выявлено, что в основной группе имели место попытки суицида у матери в 13 случаях (16%), в контрольной группе подобное не встречалось (p<0,01). Были попытки суицида у 3 никотинозависимых со 2 группы (3,4%) и 22 лиц с 1 группы (27,2%) (p<0,01). У 85 условно здоровых лиц с никотиновой зависимостью (96,6%) и 68 пациентов с никотиновой зависимостью и пограничной патологией (84%) суицидальных попыток в анамнезе не отмечалось (p<0,01).

В 1 группе было выявлено употребление героина в семье у 3 лиц (3,7%), марихуаны – у 7 пациентов (8,6%), во 2 группе такого не было (p<0,01).

При рассмотрении семейных отношений уважительные отношения с родителями в детстве были у 38 лиц контрольной группы (43,2%) и 41 лица основной группы (50,6%), подчиненные – у 47 (53,4%) и 36 (44,4%), индифферентные отношения - в 1 (1,1%) и 4 (4,9%) случаях в контрольной и основной группе соответственно. Доброжелательные отношения в собственной семье отмечались у 46 условно здоровых никотинозависимых (52,3%) и у 25 обследованных с пограничной патологией (30,9%) (p<0,01), формальные отношения – у 5 (5,7%) и 5 (6,2%) соответственно. 8 человек с контрольной группы (9,1%) и 5 человек с основной группы (6,2%) конфликтуют с супругом. Конфликтные отношения с матерью - у 10 (12,3%) и с отцом – у 10 никотинозависимых основной группы (12,3%), у лиц контрольной группы конфликтов с матерью и отцом не было (p<0,01). С братом и сестрой конфликтовали 2 человека с контрольной группы (2,3%) и 9 человек с основной группы (11,1%) (p<0,05).

79 условно здоровых лиц с никотиновой зависимостью (89,8%) и 58 лиц с никотиновой зависимостью и пограничной патологией (71,6%) имеют постоянных друзей (p<0,01). Временными являются друзья у 7 человек со 2 группы (8%) и 10 – с 1 группы (12,3%), не имеют друзей 2 (2,3%) и 9 (11,1%) соответственно (p<0,05).

Анализ сведений об употреблении табачных изделий дал следующие результаты: первое употребление табака во 2 группе


8

________________________

пришелся на 17,6 лет в среднем и в 1 группе – на 16,2 лет. На вопрос о предпочитаемой марке табачного изделия «Еsse» отметили 14 условно здоровых никотинозависимых (15,9%) и 4 никотинозависимых с пограничной патологией (4,9%) (p<0,05), «Esse gold» - 5 лиц только с контрольной группы (5,7%), «Ld» (синий) – 7 человек со 2 группы (8%) и 13 – с 1 группы (16%), «Lm» - 6 лиц только с основной группы (7,4%) (p<0,05), «Бонд» - 2 человека только со 2 группы (2,3%), «Вок» - по 1 человеку с каждой группы (1,1% и 1,2% соответственно). «Кемл» курят только 2 курильщика со 2 группы (2,3%), «Кент» - 23 человека со 2 группы (26,1%) и 14 человек с 1 группы (17,3%). «Мальборо» - только 7 человек с контрольной группы (8%), в основной группе такую марку сигарет не курят (p<0,05). «Муратти» предпочитают только 4 курящих контрольной группы (4,5%), «Парламент» - 3 человека со 2 группы (3,4%) и 5 – с 1 группы (6,2%), «Парламент лайт» - только 3-е со 2 группы (3,4%), «Собрание» - 1 человек со 2 группы (1,1%) и 7 человек с 1 группы (8,6%) (p<0,05), «Соверен» - 10 (11,4%) и 26 (32,1%) соответственно (p<0,01). «Уинстон» курят только 5 человек с 1 группы (6,2%) (p<0,05).

При изучении характера курения к моменту обследования выяснилось, что условно здоровые никотинозависимые курят 11,9 раз в день и курящие с пограничной патологией - 15,9 (p<0,01). Количество выкуриваемых сигарет в среднем 12 и 18 сигарет в день соответственно (p<0,01).

Не свойственно курение «натощак» 30 зависимым с контрольной группы (34,1%) и 9 курящим с основной группы (11,1%) (p<0,01). Повторное курение возобновляется автоматически, неосознанно у 20 (22,7%) и 25 (30,9%) соответственно.

Выкуривают большее количество сигарет в 1 половине дня 4 лица со 2 группы (4,5%) и 14 – с 1 группы (17,3%) (p<0,05), во второй половине дня - 36 (40,9%) и 23 (28,4%) соответственно. Не меняется частота курения у 9 курящих со 2 группы (10,2%) и 8 курящих с 1 группы (9,9%).

При выявлении микросоциальных факторов в формировании табакокурения выяснилось, что общение с курящими одноклассниками «способствовало» курению 68 лиц со 2 группы (77,3%) и 40 – с 1 группы (49,4%) (p<0,01). Курящие домочадцы «провоцировали» курение 4 лиц со 2 группы (4,5%) и 23 человека с 1 группы (28,4%) (p<0,01). Легкий доступ к табачным изделиям «помог» начать курить 18 лицам контрольной группы (20,5%) и 10 – основной группы (12,3%). Из-за «безделия» стали курить только 4 лица с контрольной группы (4,5%). Цель - «похудение» была только у 2 курящих с контрольной группы (2,3%). Интерес «заставил» курить 3


9

________________________

обследованных со 2 группы (3,4%) и 6 – с 1 группы (7,4%). Конфликтная ситуация в семье стала причиной курения только 4 лиц с 1 группы (4,9%), общение с курящими друзьями – только 4 человек с 1 группы (4,9%). Из-за стресса «закурили» по 5 человек с каждой группы (5,7% и 6,2% соответственно). Формальные отношения в семье стали причиной курения только 1 лица с контрольной группы (1,1%). При самостоятельном применении стали курить 26 человек со 2 группы (29,5%) и 30 – с 1 группы (37%), под влиянием окружающих «закурили» 46 (52,3%) и 35 (43,2%), стрессов, конфликтов (психогении) - 7 (8%) и 18 (22,2%) (p<0,05), «когда нервничают» курят 5 (5,7%) и 23 (28,4%) соответственно (p<0,01).

При изучении формирования никотиновой зависимости было выявлено, что количество выкуриваемых сигарет возрастает с начала курения у 18 условно здоровых лиц с никотиновой зависимостью (20,5%) и 28 лиц с никотиновой зависимостью и пограничной патологией (34,6%), на одном уровне («плато») держится у 39 человек с контрольной группы (44,3%) и 20 человек с основной группы (24,7%) (p<0,05), не изменено с начала курения у 20 курящих с контрольной группы (22,7%) и 22 курящих с основной группы (27,2%), снижается – у 7 человек со 2 группы (8%) и 11 человек с 1 группы (13,6%).

Изучение начальной мотивации употребления табака привело к следующим результатам: «заставили» или закурил авторитетный человек (субмиссивная) - у 32 человек с контрольной группы (36,4%) и 9 человек с основной группы (11,1%) (p<0,05), аддиктивная мотивация была у 18 (20,5%) и 33 (40,7%) соответственно (p<0,01). В контрольной группе атарактическая мотивация выявлена у 14 лиц (16%), гедонистическая - у 17 лиц (19,3%), коммуникативная – у 16 лиц (18,2%) и «для повышения активности» - у 2 лиц (2,3%). В основной группы гедонистическая мотивация характерна для 25 обследованных (30,9%), коммуникативная – для 25 человек (30,9%), атарактическая отмечалась у 21 человека (25,9%), «для повышения активности» - у 5 лиц (6,2%).

Выводы. Лица с никотиновой зависимостью и пограничной патологией в большей степени предрасположены к употреблению наркотических веществ. По результатам многоуровневого исследования проблемы наркозависимости в Республике Казахстан, проведенным Республиканским научно-практическим центром медико-социальных проблем наркомании, у людей, зависимых от табака, значительно легче формируется наркотическая зависимость, чем у людей, не подверженных табачной зависимости. В данном случае, мы приходим к выводу, что лица с никотиновой зависимостью


10

________________________

и пограничной патологией подвержены этому в еще большей степени. Лица с никотиновой зависимостью и пограничной патологией больше предрасположены к суицидальным попыткам, чем условно здоровые лица с табачной зависимостью.

Начальными мотивациями в условно здоровой группе никотинозависимых преимущественно явились на 1 месте - субмиссивная, а затем аддиктивная и коммуникативная, в группе с табачной зависимостью и пограничной патологией – атарактическая мотивация и потом только коммуникативная и собственно аддиктивная.

Обследованные с табачной зависимостью и пограничной патологией курят сигареты с высоким содержанием никотина (смолистых веществ), большее количество сигарет в течение дня, растет количество выкуриваемых сигарет с момента начала курения, тяжелее протекает табачная зависимость.

Таким образом, установлено, что социально более адаптированы лица, страдающие только никотиновой зависимостью (условно здоровые). Лица с коморбидной пограничной психической патологией (смешанное тревожно-депрессивное расстройство) характеризуются повышенной тревожностью, неуверенностью в будущем, внушаемостью, что ведет к нарушению социального функционирования, проявляющегося субъективной социальной неудовлетворенностью, нестабильностью в семейных отношениях, профессиональной сфере, подчиняемостью и созависимостью от микро- и макросоциума и более ранним и быстрым формированием никотиновой зависимости.


11

________________________

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЦ С НИКОТИНОВОЙ

ЗАВИСИМОСТЬЮ АЙМАКОВА Э.М., СУБХАНБЕРДИНА А.С.

Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии (г.Алматы)

Казахский национальный медицинский университет им. С.Асфендиярова (г.Алматы)

Тұжырым: мақалада никотинге тəуелді адамдардың зерттеу нəтижелері ұсынылған, атап айтқанда, əйелдер мен еркектердің никотинге тəуелділіктерінің ерекшеліктері. Əлеуметтік-демографиялық мінездемелері, мақсаттары жəне темекі тартудың бастапқы себептері, жыныс өзгешелiктерін ескере отырып темекіге тəуелділіктің қалыптасу кезеңдерінің мəселері нəтижелері ұсынылады Резюме: в статье представлены результаты исследования лиц с

никотиновой зависимостью, а именно, особенности никотиновой зависимости у мужчин и женщин. Дается социо-демографическая характеристика, цель и начальная мотивация курения, вопросы этапа формирования табачной зависимости с учетом половой принадлежности. Summary: in article results of research of gender aspect of nicotine addiction are presented Ключевые слова: никотиновая зависимость, гендерные особенности.

Введение. Распространение табачной эпидемии является

глобальной проблемой, которая имеет серьёзные последствия для здоровья людей. В странах Европы курят свыше 50% мужчин, число курящих женщин колеблется от 10 до 50%. На территории СНГ насчитывается свыше 70 млн. курильщиков. В последние годы во всем мире особую тревогу вызывает увеличение потребления и производство сигарет и других табачных изделий, увеличение числа женщин, молодежи, употребляющих табак.

Материалы и методы исследования. Наше исследование проводилось на базе Республиканского

научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии. Условно здоровые никотинозависимые лица были обследованы путем случайного выбора. Было исследовано 169 человек. Из них основную группу составили лица с никотиновой зависимостью с пограничной патологией (n=81), контрольную группу - условно здоровые (без психической патологии) никотинозависимые (n=88). Основную группу составили 39 мужчин (48,1%) и 42 женщины


12

________________________

(51,9%), в контрольной группе оказалось 45 мужчин (51,1%) (далее – 1-ая группа) и 43 женщины (48,9%) (далее – 2-ая группа).

В данном случае рассмотрим гендерные особенности некоторых характеристик условно здоровых лиц с никотиновой зависимостью.

Использованы клинико-психопатологический и клинико-анамнестический методы. Анализ результатов исследования проводился на основе описательной статистики, с использованием критериев Стьюдента, двустороннего точного критерия Фишера, программой «Экспертная система ESAG.

Результаты исследования. Средний возраст исследуемых мужчин составил 30,8 лет, а

женщин – 41,1 лет. 4 мужчин (8,9%) имели неполное среднее образование, среди женщин таковых нет. Со средним образованием оказалось 18 мужчин (40%) и 19 женщин (44,2%). Незаконченное высшее образование имели 3 мужчин (6,7%) и 1 женщина (2,3%). 15 мужчин (33,3%) и 23 женщины (53,5%) окончили ВУЗ.

При рассмотрении сферы социальной занятости произошло следующее распределение: в 1-ой группе - 21 служащий (46,7%), во 2-ой группе - 32 служащие (74,4%) (p<0.05). Не работали на момент обследования 11 мужчин (24,4%) и 4 женщины (9,3%) (p<0.05). Работали по профессии 27 лиц в основной группе (60%) и 28 лиц в контрольной группе (65,1%), не работали по профессии 7 мужчин (15,6%) и 13 женщин (30,2%).

Анализ семейного положения показал, что 26 мужчин (57,8%) и 12 женщин (27,9%) состояли в браке (p<0.01). 16 человек (35,6%) из 1-ой группы и 9 человек (20,9%) из 2-й не состояли в браке. 17 женщин (39,5%) и 1 мужчина (2,2%) был разведен (p<0.01). 2 обследованных из основной и контрольной групп (4,7% и 4,4% соответственно) состояли в гражданском браке. В нашей выборке оказалось 3 вдовы (6,9%).

Как видно из вышесказанного, большее количество мужчин состоит в официальном браке (p<0.01), а женщины разведены (p<0.01).

При изучении семейных отношений выяснилось, что удовлетворены семейной жизнью 22 мужчин (48,9%) и 14 женщин (32,6%), а не удовлетворены 6 женщин (14%), мужчин таковых нет (p<0.05). Ответили «скорее не удовлетворен, чем удовлетворен» 3 мужчин (6,7%) и 6 женщин (14%).

При рассмотрении жилищных условий: во 2-ой группе 31 человек (72,1%) имели собственное жилье, 7 человек (16,3%) проживали у родителей или родственников, 3 человека арендовали жилье (7,7%); в то время как в 1-ой группе собственное жилье имели 31 человек


13

________________________

(68,9%), 12 человек (26,7%) проживали у родителей или родственников, 2 человека (4,4%) в арендуемом жилье.

Отсюда следует, что жилищные условия у мужчин и женщин существенно не отличаются.

Свое материальное положение считают крайне низким 4 женщины (9,3%), мужчины с таким ответом нет; считают свой доход низким 11 мужчин (24,4%) и 15 женщин (34,9%), средним – 34 мужчин (75,6%) и 22 женщины (51,2%) (p<0.05). С высоким доходом среди обследованных не оказалось.

Удовлетворены своей жизнью 18 мужчин (40%) и 7 женщин (16,3%) (p<0.05). Не удовлетворены 3 мужчин (6,7%) и 8 женщин (18,6%).

Тревога встречалась у 36 мужчин (80%) и 39 женщин (90,7%). Тревога не характерна для 20% пациентов мужского пола и 9,3% женщин.

Посещали игровые клубы ежедневно 9 мужчин (20%) и 3 женщины (7%).

Возраст первого употребления табака у мужчин пришелся на 16,1 год, а у женщин 19,2 года (p<0.05). Большая часть женщин курят сигареты «Еsse light» - 15 человек (34,7%), а мужчин - всего 2 (4,2%) (p<0.01). Женщины предпочитают сигареты «Кент-4» - 8 обследованных (18,6%), «Вок» - 6 (14%), «ЛД» - 6 (14%), «Муратти» - 4 (9,3%), «Мальборо» - 2 (4,7%), «Кемл» - 2 женщины (4,7%). Мужчины курят сигареты «Кент-8» - 15 человек (33,3%), «Соверен» - 10 человек (22,2%), «Парламент» - 7 (15,5%), «Собрание» («синее») - 5 (11,1%), «Мальборо» («красный») - 5 (11,1%), «ЛД» - 1 обследованный (2,2%).

Мужчины, в среднем, курят 14 раз в день, тогда как женщины - 9. Средний возраст перехода эпизодического курения в систематическое происходил на 19,2 года у мужчин и 24,7 лет у женщин (p<0.01).

Если анализировать этап формирования никотиновой зависимости, по данным нашего материала выяснялось, что самый ранний возраст употребления табака у мужчин приходился на 10 лет – 2 человека (4,4%) , а у женщин на возрастной период 11-14 лет – 2 обследованные (4,7%). В период 15-17 лет впервые закурили 18 мужчин (40%) и 18 женщин (41,9%). Затем у мужчин с 18 до 21 год – 14 лиц (31,1%), а у женщин 21-25 летний период - 8 (18,6%). По 2 женщины (4,7%) попробовали впервые табак в 31-40-летний и 41-50-летний периоды. В данном возрастном периоде начало табакокурения среди мужчин не установлено. Мужчины отличались первым знакомством с сигаретой в более раннем возрасте, чем женщины. Преимущественное употребление табака у лиц сильного пола


14

________________________

приходилось на подростковый период и период службы в армии. У большинства женщин первое употребление табака также приходилось на подростковый период и учебы в среднем или высшем заведении.

На вопрос: «С какой целью закурили?» «Модно», - ответили 6 мужчин (13,3%) и 4 женщин (9,3%), с целью подражания друзьям закурили 17 лиц мужского пола (37,8%) и 14 лиц женского пола (32,6%). 3 мужчин (6,7%) и 6 женщин (14%) заставили друзья, от скуки закурили 4 лица с 1-ой группы (8,9%) и 4 лица со 2-ой группы (9,3%). Стали курить, чтобы не отличаться от других 3 обследованных с 1-ой группы (6,7%) и 2-ой – со второй группы (4,7%). Одиночество стало причиной курения 1 мужчины (2,2%) и 2 женщин (4,7%). Курение «помогло» стать взрослым 6 мужчинам (13,3%), а женщин с таким ответом не оказалось (p<0.05). «Попробовать», - ответили на поставленный вопрос по 14 курящих с обеих групп (соответственно 31,1% и 32,6%). Курят, чтобы не нервничать, 1 мужчина (2,2%) и 4 женщины (9,3%); с целью похудеть – 2 женщины (4,7%). Стрессы стали причиной курения - 3 мужчин (6,7%) и 4 женщин (9,3%). Своим курением решили обратить внимание родителей 2 женщины (4,7%). Мужчины курят с целью подражания друзьям, «попробовать», «стать взрослым», «модно». У женщин цель курения – подражание друзьям, «попробовать», женщины отличились целью похудеть.

Анализ зависимости курения от времени суток: преимущественно утром курят 4 мужчины (8,9%), днем во время работы - 7 обследованных с 1-ой группы (15,6%) и 13 – со 2-ой группы (30,2%). 12 лиц мужского пола (26,7%) и 4 – женского пола (9,3%) курят преимущественно по вечерам, а ночью перед сном 6 (13,3%) курят только мужчины (p<0.05). Постоянно, независимо от времени суток, курят 2 лица сильного пола (4,4%) и 6 лиц слабого пола (14%). Женщины отличаются тем, что они курят днем, во время работы, это объясняется тем, что большая часть женщин скрывает от родственников и семьи факт курения.

Начальной мотивацией употребления табака (по В.Ю. Завьялову) послужило получение удовольствия (гедонистическая) у 14 мужчин (31,1%) и 3 женщин (7%) (p<0.01), как противотревожное средство (атарактическая) - у 12 мужчин (26,7%) и 12 женщин (27,9%). 12 лиц с 1-ой группы (26,7%) и 10 лиц со 2-ой группы (23,3%) стали курить, т.к. их «заставили» или курил авторитетный человек (субмиссивная). Для повышения активности (гиперактивация) закурили только 2 женщины (4,7%), мужчины подобной целью не задавались. Закурили, чтобы уйти от реальности (собственно аддиктивная) 3 мужчин (6,7%) и 15 женщин (34,9%) (p<0.01). 8 обследованных 1-ой группы (17,8%) и 8 – со 2-ой группы (18,6%) стали курить с коммуникативной целью.


15

________________________

У мужчин главной начальной мотивацией употребления табака послужила гедонистическая, затем атарактическая и субмиссивная цели, а потом только коммуникативная. У женщин главной начальной мотивацией послужила собственно аддиктивная, затем атарактическая, субмиссивная, и, наконец, коммуникативная. Женщины отличились желанием повысить с помощью курения свою активность.

Выводы: При анализе сведений об употреблении марки табачных изделий удалось выяснить, что женщины курят сигареты с меньшим содержанием никотина (смолистых веществ).

Мужчины отличаются первым знакомством с сигаретой в более раннем возрасте, чем женщины. Преимущественное употребление табака у лиц сильного пола приходится на подростковый период и период призыва и службы в армии. У женщин также первое употребление приходится на подростковый период и учебы в среднем или высшем заведении. Женщины отличились первым употреблением табака в более позднем периоде (после 30 лет). Женщины более тревожны, чем мужчины.

Мужчины курят с целью подражания друзьям, «попробовать», «стать взрослым», «модно». У женщин цель курения - подражание друзьям, «попробовать», отличием явилась цель похудеть.

Женщины отличаются тем, что они курят днем, во время работы, т.е. большая часть женщин скрывает от родственников и семьи факт курения.

У мужчин главной начальной мотивацией употребления табака послужила гедонистическая, затем атарактическая и субмиссивная цели, а потом только коммуникативная. У женщин главной начальной мотивацией послужила собственно аддиктивная, затем атарактическая, субмиссивная, и наконец, коммуникативная. Женщины отличились желанием повысить с помощью курения свою активность.


16

________________________

ОБ ОБОСНОВАНИИ НЕОБХОДИМОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОРЕАНИМАТОЛОГИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

АШИМОВ А.А. Казахский национальный медицинский университет им.

С.Д.Асфендиярова (г.Алматы)

Тұжырым: Бул мақалада психиатриялық емдеу профилактикалық мекемелерде психореанимациялық бөлімшемелердің қажеттілігінің дəлелдемелері қарастырылады. Психореанимациялық бөлімшелер психиатриялық стационардың «шуғыл» жəне жоспарлы науқастарды интесивті терапияның кезкелген əдістермен емдеуге арналған психиатриялық стационардың қажеттілігін қанағаттандыратын универсалді бөлім. Резюме: В статье рассматривается обоснование необходимости организации психореанимационных отделений в психиатрических ЛПУ. Психореанимационное отделение является универсальным подразделением психиатрического

стационара, способным полностью удовлетворить потребности психиатрического стационара в проведении интенсивной терапии активными методами для всех категорий «экстренных» и плановых больных. Summary: The article discusses the problem of need of psichoreanimathological offices in mental health facilities. Psichoreanimathological branch is a universal unit of a psychiatric hospital, able to fully meet the needs of a psychiatric hospital in intensive care by plural methods for all types of "emergency" and scheduled patients. Ключевые слова: психореаниматология, интенсивная терапия

Идея о необходимости создания специальных

(реаниматологических) условий лечения ургентных состояний ви рамках психических заболеваний появляется в литературных источниках с начала 70-х годов. В одной из первых публикаций на эту тему предлагалось проводить терапию – алкогольного делирия - в условиях реанимационного отделения общесоматического стационара [1]. Другое ургентное состояние, нередкое в психиатрической практике - эпилептический статус, также предлагалось лечить в условиях соматического реанимационного отделения [2]. Однако, попытка лечения острых психиатрических состояний в соматических стационарах выявила ряд существенных недостатков этого варианта. Дело оказалось не только в трудности совместного содержания больных соматического и психиатрического профиля, но и в перенаправлении потока ургентных психических больных в соматические больницы [3]. Дело в том, что значительная часть этих состояний развивалась у пациентов психиатрического стационара, что


17

________________________

не оставляло времени на сложные межбольничные переводы. Например, такая группа тяжелых состояний, как осложнения психофармакотерапии и инсулино - коматозной терапии, делала очевидной необходимость создания реанимационной службы в структуре психиатрических учреждений [4].

Специфика психореаниматологии в том, что она имеет дело с сочетанной психосоматической патологией, угрожающей жизни больных, а также со сложными анестезиолого – реаниматологическими технологиями. В настоящее время мы имеем тенденцию сближения психиатрических проблем (ургентные и резистентные больные) с анестезиолого – реаниматологическими подходами. Учитывая организационные трудности в создании подразделений психореанимации (ППР), рекомендовалось открывать их хотя бы в ведущих психиатрических учреждениях [5]. Так, министерством здравоохранения Российской Федерации в 2000 г. был издан Приказ «Об организации службы психореаниматологии» в системе психиатрической помощи населению.

В Казахстане, в 2005 г. в Республиканском научно – практическом центре психиатрии, психотерапии и наркологии (далее РНПЦ ППН) был издан приказ об открытии блока интенсивной терапии на 5 коек при психосоматическом отделении. За период ее работы было пролечено 149 больных с ургентными, угрожающими жизни, состояниями. В данное время не вызывает сомнения, что в психиатрической больнице должен быть блок, либо отделение, куда направляются (или переводятся) наиболее тяжелые по своему соматопсихическому состоянию больные, требующие круглосуточного усиленного внимания и лечения [6]. Когда большинством исследований было достигнуто согласие по принципиальному вопросу – где лучше всего лечить ургентных психических больных, предстояло определить, для каких же категорий больных нужны ППР.

Существенным моментом была разработка теоретических представлений об общих закономерностях формирования контенгента больных психореанимационного профиля. Вводится и конкретизируются понятие «неотложных и критических» состояний у психических больных [7]. Самые распространенные примеры таких заболеваний – тяжелые алкогольные психозы и энцефалопатии, энцефалиты, фебрильная шизофрения, осложнения психофармакотерапии. В их основе лежат общие патогенетические механизмы – прорыв гемато – энцефалического барьера, проникновение в кровь мозговых антигенов, противомозговая аутоиммунизация и развертывание иммунной аутоагрессии на


18

________________________

территории мозга. В результате развивается критическое состояние, получившее название «цераброгенный шок», в клинике которого тяжелые психические расстройства сочетаются с полиорганными и полисистемными поражениями, свойственными всем шоковым состояниям: острой недостаточностью кровообращения и дыхания, печеночно – почечной недостаточностью, расстройствами микроциоркуляции, реологии и кислотно – щелочного равновесия, синдромом ДВС [8].

Современное понимание патогенеза этих состояний привело к изменению подходов к их лечению. Раньше внимание акцентировалось на лечение синдрома психических расстройств с помощью психофармакотерапевтических средств. Теперь можно считать доказанным, что в отношении ургентных психиатрических состояний следует применять принципиально новую терапевтическую стратегию: вместо попыток воздействовать первично на психоз нужно воздействовать на психоз опосредственно через коррекцию соматических расстройств [9]. Решение этих задач оказалось наиболее перспективным в рамках нового медицинского направления – психиатрической реаниматологии (психореаниматологии), появившейся на стыке психиатрии и реаниматологии.

На основе литературных данных нами представлен обзор заболеваний, синдромов, клинических ситуаций реаниматологического профиля в психиатрической практике, требующих лечения больных в подразделении психореаниматологии и обуславливающих актуальность создания данных подразделений в психиатрических ЛПУ нашей республики. К ним относятся:

- сочетание психической и соматической патологии в любых пропорциях, обуславливающее:

а) наличие угрозы для жизни больного, б) признаки ургентности в состоянии больного: - вызванная спецификой состояния больного необходимость в

применении методов интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации.

-Заболевания, синдромы и клинические ситуации, требующие интенсивной терапии в условиях подразделения психореанимации:

1.Фебрильная шизофрения. 2.Шизофрения и другие эндогенные заболевания с выраженными

нарушениями гомеостаза. Шизоаффективные приступы шизофрении с кататоническими расстройствами.Тяже лые адинамические депрессии в рамках шизофрении. Тяжелые ипохондрические депрессии.


19

________________________

3. Психические заболевания с опасными поведенческими расстройствами признаются ургентными психиатрическими состояниями с повышенным летальным риском.

Внебольничные суициды часто становятся объектом психореаниматологической помощи. Наиболее распространенным способом суицидальных попыток в большинстве стран у лиц среднего и старшего возраста является отравление. Острые интоксикационные психозы наиболее часто возникают в результате отравления лекарственными препаратами с холинометическим действием, количество которых в современной практике превышают 600 наименований. Среди препаратов, выбираемых для целей самоубийства, самые тяжелые отравления вызывают психофармакологические средства.

4. Эпилепсия является заболеванием, которому свойственны состояния с повышеннм летальным риском. Эпилептический статус – самое грозное из проявлений эпилепсии. Острые эпилептические психозы.

5. Алкогольная болезнь с тяжелыми поражениями внутренних органов и систем (в первую очередь печени, сердца, поджелудочной железы и головного мозга [11]. Из тяжелых, угрожающих жизни, состояний при алкоголизме наиболее актуальны алкогольные делирии.Остр ые алкогольные энцефалопатии являются еще более тяжелыми осложнениями алкоголизма чем алкогольные делирии. Тяжелые алкогольные абстиненции также входят в круг психореаниматологических заболеваний.

6. Острые психозы при органических заболеваниях головного мозга во многих случаях угрожают жизни и требуют интенсивной терапии. Травматические повреждения головного мозга. Воспалительные заболевания ЦНС (энцефалит, менингит) часто манифестируют острыми психозами. Сосудистые заболевания ЦНС могут быть причиной острых психозов. Опухоли мозга, неопухолевые внутричерепные образования (например кисты) лекарственных также могут быть причиной острых психозов. Острые психозы при соматических заболеваниях возникают из-за поражения мозга системными факторами – токсическими, дисметаболическими, гипоксическими и пр.

8.Ургентные состояния при нарко – и токсикоманиях также входят в компетенцию психореаниматологической службы.

9.Осложнение лекарственной терапии, проявляющиеся острыми психотическими состояниями, являются одним из важных разделов работы подразделений психореаниматологии. Это злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром.


20

________________________

10. Острые соматические осложнения психофармакотерапии нередко представляют угрозу жизни для пациентов и становятся компетенцией психореаниматологии, если развиваются у больных психиатрического стационара.

11. Осложнения методов интенсивной биологической терапии в психиатрии (инсулиновые, атропиновые комы)

12. Резистентность к психофармакотерапии или ее непереносимость порождает еще одну группу причин, по которой психиатрические пациенты могут нуждаться в лечении в условиях подразделений психореаниматологии.

Доказаны эффективность электросудорожной терапии (ЭСТ) при резистентных психозах. Особенно отчетлив эффект при резистентных депрессиях. Гипербарическая оксигенация нашла свое патогенетическое оправданное применение при многих формах непереносимости и резистентности к психофармакотерапии. Форсированная инсулино-коматозная терапия будучи самостоятельным методом лечения психозов, оказалось высокоэффективной и при лечении резистентных состояний [12]. Эффективным средствами являются плазмофорез, экстрокорпоральная гемокоррекция [13].

На сегодняшний день в Республике Казахстан сформированной сети подразделений психореаниматологии так и не сложилось (единственный блок интенсивной терапии при психосоматическом отделении РНПЦ ППН). Отсутствие психореаниматологии в официальном перечне медицинских перечней в Республике Казахстан ведет соответственно и к отсутствию специальных программ и мест для обучения врачей и средних медработников этому разделу медицины. В системе здравоохранения РК вопрос об организации подразделений психореаниматологии несмотря на ее научную и практическую обоснованность для лечения разных видов ургентной психиатрической патологии, как специальная проблема не привлекает внимания уполномоченного органа.

Выводы: 1.Для лечения определенного контингента психически больных

необходимы «подразделения психореаниматологии». 2.Среди госпитализированных больных с психическими

расстройствами в психиатрических ЛПУ имеется устойчивая по составу группа «больные психореаниматологического профиля», которая объединяется клиническими особенностями состояния (ургентность, угроза для жизни) и необходимостью в анестезиолого – реаниматологической помощи.


21

________________________

3.Создание отделения психореанимации в стационарах психиатрических ЛПУ в настоящее время должно рассматриваться как необходимое для проведения активного лечения на качественно высоком уровне.

4.Необходимы специальные программы и места для обучения врачей и средних медработников по психореаниматологии в психиатрической практике. Список использованных источников: 1 Шанин Ю.Н., Спивак Л.И., Ливанов Г.А., Александров Б.А., Фролов Б.С. Интенсивная терапия тяжелых форм алкогольного делирия // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. – 1970. – Т.70. - №7. – С. 1050 – 1055. 2 Бердичевский М.Я., Власенко Л.Я. К вопросу дифференциации и лечения эпилептического статуса в условиях реанимационного отделения краевой больницы // Материалы конференции по проблемам эпилепсии. – Ереван: Айастан, 1976. – С. 12-15. 3 Пырков П.П. Этические аспекты лечения психически больных в общесоматических больницах // XII съезд психиатров России.- М.: Российское общество психиатров, 1995.- С. 107 – 108. 4 Исаханов П.М., Морковник В.М. Реанимация при ургентных состояниях, возникающих как осложнения при специальной терапии психозов. // Проблемы алкоголизма. Клиника, патогенез и лечение алкогольных заболеваний (сборник научных трудов). Под ред. Г.В. Морозова.- М., 1973. С. 113 -117. 5 Тарпи А.А., Рахминов Б.Я. Об особенностях лечения тяжелых форм алкогольного делирия //Нозологическое видоизменение психопатологических синдромов. Клиника, патогенез, и леченик алкогольных заболеваний. Материалы IV конференции психиатров Таджикистана. – Душанбе, 1974. – С. 232 – 235. 6 Воронков Г.Л. Лисовенко В.И. Актуальные вопросы организации лечебных отделений современной психиатрической больницы. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1984. Т.84. - №9. С. 1354 – 1357. 7 Морковкин В.М., Кекелидзе З.И. Неотложная помощь в психиатрии. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.– 1987. – Т. -88. №12. - С. 68-73. 8 Кекелидзе З.Е., Чехонин В.П. Критические состояния в психиатрии. - М.; Изд-во ГНЦССП им. В.П. Сербского. 1997. С. 362. 9 Цыганков Б.Д. Неотложные состояния в наркологии.- Москва «Медпрактикум .- М» М, 2002. 10 Нельсон А.И. Клинико – организационная модель подразделений интенсивной терапии и реанимации в структуре психиатрических больниц: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. 1999. 11 Pollak k. Alkoholismuus und morphologische Befunde am Nervensystem bei Obduktionsfallen //Psychiatr. Neurol. med. Psychol. – 1989. – Bd. – 41. – H. 11. – S. 664 – 677. 12 12.Говорин Н.Ц., Злова Т.П. Влияние инсулинокоматозной терапии на процессы перекисного окисления липидов у больных параноидной шизофренией // XII съезд психиатров России. – М.: Российское общество психиатров, 1995. – С. 646 – 647.


22

________________________

13 Костицин Н.В., Малин Д.И.Плазмофорез в сочетании с одномоментной отменой психотропных средств как метод обрыва затяжных эндогенных депрессий //Тезисы международной конференции «Современные методы биологической терапии психических заболеваний» памяти Г.Я. Авруцкого. – М., 1994. – с, 32.

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ ХАМИТОВ И.Ф., ДЖАМАНТАЕВА М.Ш. ГККП «Центр психического здоровья» (г.Алматы)

Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии МЗ РК (г.Алматы)

Тұжырым: мақалада шизофрениямен ауыратын науқастардың суицидтік міңез-құлығын зерттеу нəтижелері ұсынылды. Резюме: в статье представлены результаты изучения суицидального поведения больных шизофренией

Summary: in article results of research of suicidal behavior of schizophrenics are presented. Ключевые слова: шизофрения, суицид

Угроза суицидальных действий высока при шизофрении. По

данным различных исследователей известно, что один из десяти больных шизофренией погибает в результате самоубийства. Суицидальный риск у этих больных в 32 раза выше, чем в общей популяции населения, в том числе и в молодом возрасте.

Целью исследования явилось выделение некоторых клинических факторов, определяющих суицидальное поведение больных молодого возраста на доболезненном этапе и этапе манифестации шизофренией.

Объектом исследования явились 23 пациента в возрасте 16-28 лет, которые впервые оказывались в поле зрения психиатров в связи с аутоагрессивным поведением.

При ретроспективном анализе течения психоза выявлено, что доманифестные латентные проявления шизофрении начинались в возрасте 16-20 лет. Доманифестные расстройства, продолжительностью от 1 года до 4 – 5 лет, характеризовались психопатоподобными и аффективными синдромами.

Психопатоподобная симптоматика проявлялась у больных заострением и утрированием конституциональных черт. Эти изменения напоминали возрастную динамику, но отличались большей мозаичностью, гротескностью. когда в силу остроты состояния


23

________________________

отмечалась крайняя изменчивость и фрагментарность психопатологических расстройств. В одних случаях психопатоподобная симптоматика проявлялась эпизодическим употреблением психоактивных веществ, что провоцировало возникновение конфликтных ситуаций в учебных заведениях, на работе, в семье. Мотивация суицидального поведения в состоянии опьянения была связана не столько с сознанием психического/соматического неблагополучия, сколько с неприятностями в микросоциуме. Суицидальные попытки в таких случаях носили чаще демонстративно-шантажный характер.

В тех случаях, когда суицидальное поведение развивалось у пациентов вне связи с алкоголизацией, суицидальные мысли носили необычный характер в виде разработки отвлеченных, абстрактных планов. Например, один из пациентов выбирал «приемлемые для себя способы: выпрыгнуть с восьмого этажа, непременно спиной вниз, чтобы не поранить лицо, либо отравиться таблетками или вскрыть вены». «Остановился на вскрытии вен, так как хотел умереть медленно и видеть свою смерть». Другой пациент посылал сокурсникам смс-сообщения, приглашая их к совместному суициду, но «если они примут его приглашение, намеревался их отговорить», Следует отметить, что в подобных случаях суицидальность больных не выходила за пределы суицидальных мыслей, представлений, фантазий; попыток реализации суицидальных мыслей не было.

Аффективные расстройства отличались неустойчивостью и неравномерностью аффективного фона. Гипоманиакальные состояния проявлялись повышенной активностью, стремлением к продуктивной, но односторонней деятельности.

Стертые субдепрессии возникали аутохтонно, без видимого повода, или были психогенно/соматогенно спровоцированными и проявлялись спадом настроения, пессимизмом, плаксивостью, ощущением физического нездоровья. Иногда отмечались бессонница, ментизм, расплывчатые сверхценные идеи виновности. Указанные расстройства носили субклинический характер и не расценивались ни самими больными, ни их близким окружением как проявления болезни, а рассматривались как особенности «кризового периода» или как психологически «понятная реакция на ситуацию».

Доманифестный этап завершался внезапно: на высоте очередного субдепрессивного расстройства возникал острый страх с чувством «одиночества», «непонятости», осознанием того, что «в организме разлад, что-то случилось», «душевный дискомфорт», возникали идеаторные расстройства: «мысли неуправляемые», «что-то сдерживает мысли в голове». Окружающая обстановка


24

________________________

воспринималась не только и не столько измененной, сколько пугающей, устрашающе непонятной. Переживания измененности соматопсихического самосознания и восприятия окружающего, непонимание происходящего носили отрывочный, фрагментарный характер, сопровождались двигательным беспокойством, тревогой, отчаянием, страхом, ощущением «надвигающейся опасности тяжелого психического заболевания». Таким образом, отмечалась крайняя изменчивость и фрагментарность психопатологических расстройств, включающая острые переживания собственной измененности, психического разлада, идеаторных расстройств, ощущения надвигающегося психического заболевания; дереализационные расстройства в сочетании с аффектом страха, тревоги («незаконченные параноидные феномены» по Каменевой Е.Н.). На высоте этих расстройств возникали суицидальные мысли, поведение больных приобретало аутоагрессивный характер. Больные импульсивно, бурно совершали суицидальные попытки, не удавалось проследить попытки борьбы. После оказания реанимационных или детоксикологических мероприятий в остром психотическом состоянии больные впервые поступали в психиатрические учреждения.

Динамическое наблюдение показало, что в последующем большая часть этих больных (21 из 23 больных) совершали неоднократные повторные суицидальные попытки.

Существенное значение для профилактики суицидального поведения в доманифестной стадии шизофрении имеет правильная и своевременная диагностика поведенческих и аффективных расстройств у подростков и оказание адекватной терапии. Употре6ление психоактивных веществ пациентами в доманифестной стадии болезни требует вмешательства специалистов в целях суицидальной профилактики. В манифестной стадии шизофрении важно своевременно диагностировать и оказать неотложную помощь. Список использованных источников: 1 Ефремов В.С. Основы суицидологии. - СПб., 2004, 479с. 2 Каплан Г.И.,. Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия.-М., 1994. - Т.1. С232-272. 3 Mann J J., Brent D. А., Arando V. The neurobiology and genetics о1 suicide and а tempted вогс10е а focus on the serotonergic system Я Neuropsychopharmacology. — 2001. — Vol. 24-P.467-477. 4 Попов П.М. Типология суицидальных проявлений у больных шизофренией в связи с задачами судебно-психиатрической экспертизы и профилактики общественно опасных действии: Методические рекомендации -М, 1984.— 20 с. 5 Левина СД Несуицидальные самоповреждения при расстройствах шизофренического спектра (варианты, феноменология, коморбидность): Автореф. дис канд. мед наук.— М, 2007. — 26 с. 6 Осколкова С.Н., Печенкина О.И. К вопросу о суицидальном поведении больных шизофренией, совершивших агрессивные общественно опасные деяния // Российский психиатрический журнал, 2009, № 1, с.10-15


25

________________________

7 Распопова Н.И.Диагностика и профилактика суицидального поведения. Методические рекомендации. Алматы, 2009. 8 Современные подходы к лечению депрессий. Толстикова А.Ю. /Жур. «Медицина», 2009 г. 9 Толстикова А.Ю. Суицидальное поведение и депрессии. Современные концепции и подходы. /Жур. «Медицина», 2009 г. 10 Толстикова А.Ю., Дуплякин Е.Б., Мадалиева С.Х., Абдрашитова Д.Д. Диагностика и профилактика реакций дезадаптации на уровне первичной медико – санитарной помощи. /Сб. науч. тр. Респуб. конф. с междунар. участием «Перспективы развития психотерапевтической и медико – психологической помощи в Республике Казахстан», 2008 г., с. 50-55.

ИЗУЧЕНИЕ СООТНОШЕНИЯ УРОВНЯ КАТАБОЛИЧЕСКИХ И АНАБОЛИЧЕСКИХ ГОРМОНОВ У БОЛЬНЫХ

ПСИХИЧЕСКИМИ И ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

ЕРКИНБЕКОВА Б.К., ТУРСЫНОВА С.К., ЕРКИНБЕКОВА З.А. Республиканский научно-практический центр психиатрии,

психотерапии и наркологии МЗ РК (г.Алматы), Городская клиническая больница №5 ( г.Алматы),

ГККП «Сельская больница», с. Шелек

Тұжырым: Торығу бұзылыстарында анаболдық жəне катаболдық гормондар деңгейiнiң байланысын кортизол жəне пролактин көрсеткіштерін иммундық ферменттік əдіспен зерттегенде оларды нейромедиатор жүйелерiнiң функционалдық күйiн бағалау үшiн қолдану мүмкiндiгi көрсетілді. Резюме: При изучении соотношения уровня катаболических и анаболических гормонов по концентрации кортизола и пролактина при депрессивных расстройствах иммуноферментным методом установлена возможность

их использования для оценки функционального состояния нейромедиаторных систем. Summary: At studying a level parity katabolic and anabolic hormones on concentration cortizol and prolactin at depressive disorders the the immunoferment methods establishes possibility of their use for an estimation of a functional condition neuromediator's systems. Ключевые слова – гормоны, депрессия, нейроиммунология

Особое место в патогенезе психических и поведенческих

расстройств занимает соотношение уровня катаболических и анаболических гормонов. К катаболическим гормонам относятся глюкокортикоиды (кортизол), к числу анаболических - пролактин.


26

________________________

Уровень катаболических гормонов при депрессиях повышен над анаболическим, что может приводить к нарушению энергетического баланса организма [1]. Кроме того, уровень секреции пролактина находится под контролем нейромедиаторных систем гипоталамо-гипофизарного комплекса. Так, если дофамин ингибирует выработку пролактина, то эндорфины и серотонин, напротив, оказывают стимулирующее влияние на его продукцию. В свою очередь, сам пролактин способен контролировать активность норадренергических, дофаминергических ГАМК-ергических, холинергических и серотониновых нейронов гипоталамуса по принципу обратной связи. Поэтому определение концентрации кортизола и пролактина для оценки функционального состояния нейромедиаторных систем при различных психических и поведенческих расстройствах представляет большой научно-практический интерес.

Цель работы: оценить соотношение уровня катаболических и анаболических гормонов по концентрации кортизола и пролактина при депрессивных расстройствах.

Материалы и методы исследования. Обследовано 32 стационарных больных с депрессивными

расстройствами. Периферическую кровь из локтевой вены обследуемых набирали утром натощак в объеме 4-5 мл в вакуумные контейнеры. Кровь центрифугировали 10 минут при 3000 об/мин, сыворотку отбирали пипеткой в пластиковые микропробирки (эппендорфы) и хранили до использования при температуре – 200С. Обследование проводили двукратно: при поступлении и перед выпиской. Концентрации кортизола и пролактина в крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов производства ЗАО «Вектор Бест», Россия. Результаты ИФА регистрировали с помощью полуавтоматического иммунологического анализатора «Мультискан-ЕХ» при длине волны светофильтра 450 нм. Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей. Статистическую обработку данных проводили на РС Pentium-IV с помощью программного обеспечения Windows XP (программа Microsoft Excell 2007 с использованием пакета анализа).

Результаты исследования. В результате проведенных исследований было установлено, что

при поступлении только у 18,8% обследованных больных с депрессивными расстройствами уровень кортизола был в пределах нормы и составил 128,44±8,72 нмоль/л (таблица 1).


27

________________________

Таблица 1 - Показатели содержания кортизола в крови у больных с депрессивными расстройствами при поступлении

Содержание кортизола Показатели в пределах

нормы выше нормы

ниже нормы

Частота наблюдений (%) 18,8 4,5 72,7 Средние значения (нмоль/л) 128,44±8,72 869,88±0,01 65,62±7,05

У 4,5% больных наблюдалось повышение кортизола до

869,88±0,01 нмоль/л. Низкий уровень кортизола (65,62±7,05 нмоль/л) выявлен при обследовании до начала лечения с достаточно высокой частотой, составляющей 72,7%. Результаты, полученные при обследовании депрессивных больных, свидетельствовали о нарушении регуляторных процессов в мозге, осуществляемых с участием нейромедиаторных систем.

Представляет интерес изучение влияния традиционной терапии депрессивных расстройств у больных на динамику уровня кортизола в крови отдельно в группах больных с показателями выше нормы, ниже нормы и в пределах нормы. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Показатели уровня кортизола у больных с депрессивными расстройствами в динамике традиционного лечения

Уровень кортизола (нмоль/л)

Группы больных с уровнем

кортизола при поступлении

Характер изменений

Частотанаблю-дений

(%) до лечения после

лечения

без изменений

- - -

снижение 18,2 128,44±8,72 61,76±11,91

В пределах нормы

повышение - - - без

изменений - - -

снижение 4,5 869,88±0,01 155,86±0,01

Выше нормы


изменений 18,2 48,18±4,91 56,11±6,51

снижение 13,6 86,35±4,01 36,15±12,21

Ниже нормы

повышение 40,9 25,28±7,61 150,01±5,41 При обследовании больных с депрессивными расстройствами

после проведенного курса традиционной терапии, в группе


28

________________________

обследованных с низким уровнем кортизола у 40,9% больных отмечается повышение показателей до уровня у здоровых лиц, что свидетельствовало о положительном корригирующем эффекте проведенной терапии, связанной, вероятно, с повышением уровня серотонина в синаптической щели, оказывающего активирующее влияние на нейроны гипоталамуса. В то же время у остальных больных данной группы либо не отмечено существенных изменений в показателях кортизола при обследовании при выписке (18,2% больных), либо даже наблюдалось дальнейшее его снижение до 36,15±12,21 (нмоль/л) у 13,6% больных. Падение уровня кортизола до 61,76±11,91 (нмоль/л) наблюдалось и в группе обследованных больных с показателями в пределах нормы, что указывает на сложный и многоплановый характер патогенетических механизмов развития депрессивных состояний.

Положительный эффект проведенного курса лечения подтверждается по результатам у 4,5% больных с выявленным патологически высоким уровнем кортизола при поступлении. По окончании лечения концентрации кортизола в крови снизились до уровня у здоровых лиц.

Учитывая, выявленные изменения концентрации кортизола у больных при депрессивных расстройствах, немаловажно оценить соотношение уровня пролактина, вырабатываемого лактотрофными клетками передней доли гипофиза.

Результаты исследования пролактина у больных с депрессивными расстройствами представлены в таблице 3. Таблица 3 - Показатели уровня пролактина у больных депрессивными расстройствами в динамике традиционного лечения

Уровень пролактина (мМЕ/л)

Группы больных с уровнем

пролактина при

поступлении

Характер изменений

Частота

наблюдений(%)

до лечения

после лечения

Женщины без

изменений 37,04 265,14

±32,81 261,05 ±35,00

снижение - - -

В пределах нормы


изменений - - -

снижение 3,70 848,70 417,60*

Выше нормы

повышение - - -


29

________________________

Продолжение таблицы 3без

изменений 7,41 58,75±7,80 59,50±3,65

снижение 3,70 64,40 42,45*

Ниже нормы

повышение 48,15 44,28±3,38 215,13±48,80*Мужчины

без изменений

25,00 95,87±10,41 97,18±12,75

снижение - - -

Ниже нормы

повышение 75,00 57,29±7,22 189,72±21,85* Учитывая физиологическое нарастание пролактина у женщин

репродуктивного возраста в периовулярный период и в лютеиновую фазу, с целью адекватной интерпретации изменений показателей в динамике исследований оценку проводили в соответствии с фазой менструального цикла у женщин при поступлении.

Как видно, у 100% мужчин и 71,79% обследованных больных депрессивными расстройствами уровень пролактина ниже контрольных значений – 66,93±7,66 мМЕ/л и 55,74±4,14 мМЕ/л соответственно. У 37,04% женщин не выявлено изменений в содержании гормона по сравнению со значениями в норме, у 3,70% - отмечено нарастание концентрации пролактина по сравнению с контролем до 848,70 мМЕ/л. С учетом отмеченного снижения содержания кортизола при депрессии, падение уровня пролактина у 71,79% больных свидетельствует об истощении энергетического гормонального потенциала.

Кроме того, содержание пролактина в пределах нормы на фоне сниженных концентраций кортизола у остальных 4,70% обследованных указывает на смещение баланса анаболических гормонов над катаболическими. Выявленное снижение уровня пролактина свидетельствует о дефиците выброса серотонина и избыточном содержании дофамина. При обследовании больных после проведения курса терапевтических мероприятий лишь у 48,15% женщин и 75,00% мужчин отмечалось повышение концентрации пролактина до уровня у здоровых лиц.

Таким образом, результаты исследования показали, что уровень катаболических и анаболических гормонов у больных депрессивными расстройствами отражают функциональное состояние нейромедиаторных систем. Повышение уровня кортизола после проводимых лечебных мероприятий может свидетельствовать о восстановлении регуляторного баланса нейромедиаторных систем. Данные эндокринных функциональных тестов указывают на


30

________________________

возможность их использования как для прогнозирования характера течения процесса и эффективности проводимых терапевтических мероприятий, так и для обоснования необходимости включения гормональной терапии в комплекс терапевтических мероприятий. Список использованных источников: 1 Психоэндокринные аспекты депрессивных расстройств // Труды Московского НИИ психиатрии Росздрава РФ. Электронный ресурс [Код доступа]:http://www.psyend.ru/text3.shtml.

ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ НА ПРОЦЕСС СТРЕССОУСТОЙЧИВОСТИ В СРЕДНЕМ

ВОЗРАСТЕ ЕРКИНБЕКОВА З.А.

ГККП «Сельская больница», с. Шелек

Тұжырым: Психодиагностикалық əдістердің көмегімен күйзеліске төзімділікке жеке тұлға өзгешеліктерінің əсерін зерттегенде күйзеліске төзімділіктің деңгейі жəне орта жастағы адамдардың күйзеліске төзімділігіне əсер ететін жағдайлар анықталды. Резюме: При изучении влияния личностных особенностей на стрессоустойчивость при помощи психодиагностических методик определен уровень

стрессоустойчивости и выявлены факторы, оказывающие влияние на процесс стрессоустойчивости в среднем возрасте. Summary: At the study of influence of personality features on stress stability through Psychiatry of diagnostician methodologies the level of stress стабильность is certain and factors are educed, having influence on the process of stress стабильность in middle age. Ключевые слова: психодиагностика, стрессоустойчивость

В исследованиях жизненного пути личности выделяются особые

фазы, связанные с возникновением кризисов. Одной из них является период кризиса в интервале от 35 до 45 лет. Данный период занимает особое место в структуре жизненного пути человека, так как именно в это время происходит переосмысление, переоценка жизни. Некоторые исследователи связывают кризис середины жизни с глубинными изменениями души, когда отмечается существенная перестройка личности с учетом изменения положения человека в жизни [1]. Независимо от отрицательного или положительного отношения к

http://www.psyend.ru/text3.shtml


31

________________________

понятию «кризис», большинство исследователей считают критический период определенным рубежом в развитии взрослого человека [2, 3]. Он оценивает достигнутое, подвергает сомнению прежние ценности, пересматривает жизненную стратегию, ищет новое содержание и смысл жизни. Новый взгляд человека на свой возраст может быть обусловлен многими обстоятельствами: экономическим положением в стране, социальными условиями и особенностями времени, в котором он живет. Среди сложностей, подстерегающих людей в среднем возрасте, можно назвать эмоциональную негибкость, неумение переключаться в нужное русло. Рассмотрение кризиса среднего возраста и параметров возрастной стрессоустойчивости требует специального комплексного подхода с учетом человеческого фактора. В связи с этим проблема данной работы заключается в выяснении, каково влияние личностных качеств на процесс стрессоустойчивости.

Цель работы: изучение влияния некоторых личностных особенностей на стрессоустойчивость в среднем возрасте.

Материалы и методы исследования. Экспериментальную выборку составили 60 человек в возрасте

35-45 лет. Диагностический эксперимент проводился в течение года. Предметом исследования явились личностные особенности людей среднего возраста - эмоционально-волевая сфера личности, процесс самосознания.

В работе использован пакет методик, определяющий уровень стрессоустойчивости, сформированность жизненных целей, уровень фрустрированности: «Опросник нервно-психического напряжения», Тест «Насколько Вы решительны?», «Уровень социальной фрустрированности» и анкета «Жизненные цели», которая состоит из 10 заданий.

«Опросник нервно-психического напряжения» включает 30 вопросов, оценка ответов производится по бальной системе. Максимальное количество баллов, которое можно набрать, равно 90, минимальное количество баллов равно 30. Количество баллов от 30 до 50 баллов оценивается как слабая степень нервно-психического напряжения (стрессов почти не бывает); от 51 до 70 баллов - умеренное нервно-психическое напряжение (стрессовые ситуации скорее мобилизуют и не доставляют особого беспокойства, более типичен эустресс); от 71 до 90 баллов - сильное нервно-психическое напряжение (стрессовые ситуации действуют скорее травматически, порождая дистресс).

При выполнении теста «Насколько Вы решительны?» выбирается один из четырех вариантов ответа на перечень


32

________________________

предлагаемых по тесту 25 вопросов, затем приписывается определенное количество баллов и производится подсчет общего количества баллов, набранных по тесту. Оценивается по бальной системе: при наборе менее 26 баллов - очень нерешительный человек; 27-38 баллов - часто не хватает решительности; 39-50 баллов - решительность более характерное состояние, чем нерешительность; 51-75 баллов - сила воли является характерной чертой.

Методика определения «Уровня социальной фрустрированности» состоит из 20 пунктов, по каждому из которых определяется показатель уровня фрустрированности - от 0 до 4 баллов. Выводы об уровне социальной фрустрированности делается с учетом среднего балла по каждому пункту. Чем больше балл, тем выше уровень социальной фрустрированности: 3,5-4,0 балла - очень высокий уровень, 3,0-3,4 - повышенный уровень, 2,5-2,9 – умеренный уровень, 2,0-2,4 – неопределенный уровень, 1,5-1,9 – пониженный уровень, 0,5-1,4 – очень низкий уровень, 0-0,5 - отсутствие (почти отсутствие) фрустрированности.

В работе также применялись методы математической обработки материала на РС Intel Pentium IV при помощи пакета анализов Microsoft Excell, которые в совокупности с достаточной выборкой испытуемых, использованием адекватных методик, обеспечили достоверность полученных результатов проведенного исследования.

Результаты исследования. В результате психодиагностического обследования с оценкой уровней фрустрированности, решительности и стрессоустойчивости по баллам были получены следующие данные, представленные в таблице 1.

Таблица 1 - Результаты психодиагностического исследования по различным методикам в баллах (n=60)

Уровень фрустрированности

Уровень решительности

Уровень стрессоустойчивости

Баллы

абс. % абс. % абс. % Высокие баллы

17 31,7 22 36,7 11 18,3

Средние баллы

19 28,3 28 46,7 27 45,0

Низкие баллы

24 40,0 10 16,7 22 36,7

Видно, что при изучении уровня фрустрированности высокие

баллы отмечаются у 31,7% обследованных, средние - у 28,3% и низкие – 40,0,%; при изучении уровня решительности – 36,7%, 46,7%, 16,7%


33

соответственно. Определение степени нервно-психического напряжения выявило, что 18,3% исследуемых наиболее подвержены стрессу, наименее – 36,7%. Статистически достоверные различия (р<0,05) отмечены при изучении уровня фрустрированности между количеством обследованных с высокими и низкими баллами.

Анализ результатов исследования позволил выделить четыре группы испытуемых по типу реагирования на стрессы в среднем возрасте (Диаграмма 1).

Диаграмма 1 - Распределение испытуемых по типу реагирования на стресс

Зрелый самоактуализирующийся тип реагирования, не переживающий стресс, включил 13,0% обследуемых. Исследуемые данной группы не испытывали воздействия стресса в данный момент времени. Главными показателями являются: наличие высокой смысложизненной ориентации, активные формы реагирования на возникающие проблемы. Испытуемые имеют высокий уровень самоактуализации, позитивное самоотношение, низкий уровень фрустрированности. Субъективная оценка собственной жизненной ситуации описывается как положительная, вполне позитивная и удовлетворяющая потребностям реализации личности.

Обыденно-жизненный бытовой тип развития личности, где личность ощущает стресс, но еще не ощущает его разрушающего воздействия, составили 50,0% испытуемых. У испытуемых данной группы прослеживается скрытое, неосознаваемое протекание стресса. Испытуемых характеризуют достаточно высокая смысложизненная ориентация, пассивные формы реагирования на возникающие проблемы, достаточно позитивная временная перспектива с

________________________


34

________________________

некоторым опасением относительно будущего. Характерными являются конформные черты личности (зависимость от чужого влияния).

Деструктивное воздействие стрессового состояния (низкий уровень стрессоустойчивости) показали 15,0% испытуемых. Характерными являются: низкая смысложизненная ориентация, пассивные формы реагирования на возникающие проблемы. Испытуемых характеризуют: негативное отношение к работе, присутствие жалоб на здоровье (нервно-психическая напряженность), высокий уровень фрустрированности.

Конфликтный тип личности составили 24,0% испытуемых. Характерными являются: низкая смысложизненная ориентация, активные формы реагирования на возникающие проблемы. Испытуемых характеризуют то, что чаще проблемы связаны с результативностью и целеустремленностью в жизни. У данной группы испытуемых отмечается средний уровень самоактуализации и состояние дистресса.

Основанием для выделения вышеуказанных типов послужили следующие основные критерии: уровень смысложизненной ориентации и формы реагирования на проблемы, обусловленные возрастными особенностями, сложностями и задачами среднего возраста (активные и пассивные). К активным формам реагирования на кризис относятся такие формы поведения, как получение образования, часто второго, переквалификация в соответствии с востребованностью на рынке труда и собственными устремлениями и потребностями; трудоголизм – работа становится смыслом жизни, отмечается наличие компульсивного поведения; служение Богу; растворение в семье. К пассивным формам реагирования были отнесены: инфантильные формы поведения, характеризующиеся беспомощностью и безответственностью.

Дополнительно были выделены следующие показатели: самоотношение (уровень самопринятия, саморуководства, внутренней конфликтности, самообвинения); наличие и особенности временной перспективы; субъективная оценка собственной жизненной ситуации.

Полученные результаты служили основой для проведения дальнейших исследований по изучению компонентов саморазвития, таких как самосознание и самооценка. Данные исследования показали, что уровень самопонимания, самооценка и «Я-концепция» у большинства испытуемых, принявших участие в эксперименте, сформированы на недостаточном уровне. Это может свидетельствовать о том, что и саморазвитие у них также сформировано на недостаточном уровне, поскольку самооценка,


35

________________________

самопонимание и «Я-концепция» тесно связаны между собой и дополняют друг друга. Все это предполагает необходимость разработки психокоррекционной программы для людей среднего возраста, направленной на формирование самосознания и самооценки, что будет способствовать повышению стрессоустойчивости в кризисном возрасте.

Таким образом, результатом кризиса средних лет является выработка нового образа «Я», переосмысление жизненных целей, внесение коррективов во все области привычного существования, приведение личности в соответствие с изменившимися условиями жизни. На основании данных исследования можно констатировать, что высокая жизненная ориентация, позитивная временная перспектива влияют на стрессоустойчивость, поэтому кризис периода середины жизни у людей протекает по-разному. Выделены основные типы проживания периода середины жизни, определен уровень стрессоустойчивости и выявлены факторы, оказывающие влияние на процесс стрессоустойчивости в среднем возрасте.

Список использованных источников: 1 Крайг Г. Психология развития: Пер. с анг. Спб., 2000. – 147 с. 2 Ливехуд Б. Кризисы жизни – шансы жизни. Развитие человека между детством и старостью. - Калуга, 1994. – 95 с. 3 Шихи Г. Возрастные кризисы. Ступени личностного роста: пер. с анг./ СПб, 1999. – 125 с.

СОЦИАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ СЕМИПАЛАТИНСКОГО РЕГИОНА С

ПСИХИЧЕСКИМИ И ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СТАЦИОНАРНОМ

ЛЕЧЕНИИ ИСКАКОВА Б.М.

РГКП «Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК (г. Алматы)

Тұжырым- мақалада психикалық жəне міңез-құлық бұзылысы бар стационарлық науқастардың əлеуметтік - клиникалық зерттеуінің нəтижелері ұсынылған Резюме- представлены результаты социально-клинического

обследования стационарных пациентов с психическими и поведенческими расстройствами Summary – In article results of social-clinical research of in-patient with psychical disorders are presented


36

Ключевые слова – психические расстройства, качество жизни

психически больных

Обследованы 80 пациентов ГУЦПЗ г. Семей находившиеся на

стационарном лечении в мужских и женских острых отделениях в июне 2008 г. Из них мужчин 40 человек (50%), женщин 40 человек (50%).

Анализ возрастного состава показал преобладание пациентов молодого и среднего возрастов 18-49 лет (82,6%), причём лиц 18-29 лет было 20 чел. (25%±9,5%), лиц 30-39 лет - 21 чел. (26,3%±9,6%), пациентов 40-49 лет - 25 чел. (31,3% ±10,2% ) (Таблица 1 и Диаграмма 1). Таблица 1- Распределение пациентов по возрасту (n=80) Наименование 1-Полож.исходов. 1-Cред.знач. 1-Довер.интервал ср. До 18 лет 1 1,3% 0,5<>7% 18-29 20 25% ±9,5% 30-39 21 26,3% ±9,6% 40-49 25 31,3% ±10,2% 50-59 8 10% ±6,6% 60-69 4 5% 2,1<>12,4% 70 и более 1 1,3% 0,5<>7%

05

101520253035

До18

18-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70и >

к-во в %

Диаграмма 1- Распределение пациентов по возрасту

Анализ национального состава обследуемых выявил преобладание казахов в сравнении с другими национальностями. По национальности обследованные пациенты распределились

________________________


37

следующим образом: казахов 48 (60%±10,7%), русских 20 чел. (25%±9,5%), другие национальности - 12 чел (15%±7,8%) (табл. 2 и Диаграмма 2). Таблица 2-Распределение пациентов по национальности (n=80)

1-Полож.исходов.

1-Cред.знач. Наименование 1-Довер.интервал

ср. Казахи 48 60% ±10,7% Русские 20 25% ±9,5% Другие национальности 12 15% ±7,8%

60%25%

15%

КазахиРусскиеДругие

Диаграмма 2 - Распределение пациентов по национальности

По региону проживания пациенты распределились неравномерно –городские жители преобладали над сельскими. Распределение пациентов по месту жительства было следующим: основную часть - 51 чел. (63,7%±10,5%) пациентов составляли городские жители, остальные -29 чел. (36,3% ±10,5%) были сельскими жителями (табл.3 и Диаграмма 3).

Таблица 3- Распределение пациентов по месту жительства (n=80) Место жит. Абс. % Довер. интервал ср. Город 51 63,7 ±10,5% Село 29 36,3 ±10,5%

________________________


38

0 20 40 60 80

город

село

%

Диаграмма 3- Распределение пациентов по месту жительства По диагнозам можно сказать следующее: большинство пациентов

58 чел. (72,5%±9,8%) находились на лечении с диагнозом шизофрения (F 20), остальные нозологии были представлены в меньшей степени. По 7 пациентов (8,8%±6,2%) пришлось на диагнозы расстройства личности и поведения вследствие повреждения и дисфункции головного мозга (F07) и умственной отсталости (F70). Остальные нозологии были представлены в минимальной степени и распределились поровну между другими расстройствами вследствие повреждения и дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни (F 06), хроническими бредовыми расстройствами (F22) и острыми и транзиторными психическими расстройствами (F23) – по 2 чел. (2,5%) (при доверительном интервале 1<>8,8%). Единичные случаи пришлись на диагноз деменции (F 02) и шизоаффективного расстройства (F 25) - по 1 пациенту (1,3%), при доверительном интервале 0,5<>7% (Таблица 4 и Диаграмма 4). Таблица 4 – Распределение пациентов по нозологиям (n=80) Диагноз Абс. % Довер.интервал ср. F 0.2 1 1,3 0,5<>7% F 0.6 2 2,5 1<>8,8% F 0.7 7 8,8 ±6,2% F 20 58 72,5 ±9,8% F 22 2 2,5 1<>8,8% F 23 2 2,5 1<>8,8% F 25 1 1,3 0,5<>7% F 70 7 8,8 ±6,2%

________________________


39

0 20 40 60 80

F 0.2

F 0.6

F 0.7

F 20

F 22

F 23

F 25

F 70

Ряд1

Диаграмма 4 - Распределение пациентов по нозологиям (n=80). Психопатологическая наследственность не отягощена у

половины пациентов – у 40 чел. (50%±11%). Имеющих наследственную отягощенность без дополнительных указаний было 28 чел. (35%±10,5%), шизофрению указали 7 чел. (8,8% ±6,2%), алкоголизм и умственная отсталость в роду были в единичных случаях по 1 чел. (1,3%) (при доверительном интервале 0,5<>7%) (Таблица 5 и Диаграмма 5). Таблица 5- Наследственная отягощенность обследованных пациентов (n=80)

Абс. % Довер.интервал ср. Наследственная отягощенность

нет 40 50 ±11% да (без дополнительных указаний) 28 35 ±10,5% да, шизофрения 7 8,8 ±6,2% да, аффективные расстройства 0 0 0<>5,2% да, алкоголизм 1 1,3 0,5<>7% да, другие психозы 0 0 0<>5,2% да, умственная отсталость 1 1,3 0,5<>7% да, другие непсихотические заболевания 0 0 0<>5,2% употребление психоактивных веществ (наркомании, токсикомании) 0 0 0<>5,2%

суицидальные попытки или завершённые суициды у близких родственников 0 0 0<>5,2%

не установлено 3 3,8 1,6<>10,6%

________________________


40

50%

35%

9%0%1%1%4%

нетда (без доп.указ.)да, шизоф.да, афф. расс-вада, алк-змда, умств. отс-тьне установлено

Диаграмма 5- Наследственная отягощенность обследованных

пациентов Так же нас интересовало наличие инвалидности у наших

больных. Социально дезадаптированы были 55 чел. (68,8%), причём большая часть – 52 чел. (65%) имели инвалидность по психическому заболеванию. Основная часть больных - 42 чел. (51,2%±11%) имели 2-ю группу инвалидности, 3-я группа инвалидности отмечалась у 9 чел. (11,3%±6,9%), 1-я группа инвалидности была у 2 чел. (2,5%), при доверительном интервале 1<>8,8%. Инвалидность по другому заболеванию имела место у 3 чел. (3,8%), при доверительном интервале 1,6<>10,6% (Таблица 6 и Диаграмма 6). Таблица 6- Наличие инвалидности у обследованных пациентов (n=80) Инвалидность Абс. к-во К-во % Довер.интервал ср. нет 25 31,2 ±10% 1 группа по псих. заболеванию 2 2,5 1<>8,8% 2 группа по псих. заболеванию 41 51,2 ±11% 3 группа по псих. заболеванию 9 11,3 ±6,9% по другому заболеванию 3 3,8 1,6<>10,6%

________________________


41

0 20 40 60

нет

1 гр.

2 гр.

3 гр.

по др. заб.

%

Диаграмма 6- Наличие инвалидности у обследованных пациентов

Анализ проявлений социальной дезадаптации выявил, что основная часть обследованных - 33 чел. (41,3%±10,8%) отмечают утрату прежних интересов, безучастность, безынициативность. У 29 чел. (36,3%±10,5%) дезадаптация проявлялась в виде агрессивности и конфликтности, у 8 чел. (10%±6,6%) – в виде антисоциального поведения. Проявлений социальной дезадаптации не отмечали лишь 4 чел. (5%) (при доверительном интервале 2,1<>12,4%) (Таблица 7 и Диаграмма 7).

Таблица 7 - Проявления социальной дезадаптации у обследованных пациентов (n=80)

Абс. % Довер. интервал ср. Проявления дезадаптации

утрата прежних интересов, безучастность, безынициативность 33 41,3 ±10,8%

агрессивность, конфликтность 29 36,3 ±10,5% антисоциальное поведение 8 10 ±6,6% нарушение, разрыв семейных отношений 2 2,5 1<>8,8% уход в мир мистических представлений (секты, целительство и др) 1 1,3 0,5<>7%

иные 3 3,8 1,6<>10,6% отсутствуют 4 5 2,1<>12,4%

________________________


42

05

1015202530354045

утрата

интересов

агресс

-ть

антисоц. пов.

наруш. с

ем-ых отн

.

уход

в мисттич. мир

иные

отсутствуют

%

Диаграмма 7- Проявления социальной дезадаптации у обследованных

пациентов Анализ сферы профессиональной деятельности показал, что

большинство обследованных не имеют профессий - 58 человек (71,3%±9,9%). Профессиональную деятельность по сельскому хозяйству имели 11 человек (13,8%±7,5%), в сфере образования и торговли работали по 4 человека (по 5%), при доверительном интервале 2,1<>12,4%. В сфере промышленности, бизнеса и здравоохранения имели профессию по 1 человеку (1,3%) (при доверительном интервале 0,5<>7%)(табл.8 и диаграмма 8). Таблица 8 - Сфера профессиональной деятельности пациентов (n=80) Сфера профессиональной деятельности Абс. % Довер. интервал

ср. промышленность 1 1,3 0,5<>7% сельское хозяйство 11 13,8 ±7,5% бизнес, финансы 1 1,3 0,5<>7% образование 4 5 2,1<>12,4% наука 0 0 0<>5,2% культура 0 0 0<>5,2% здравоохранение 1 1,3 0,5<>7% транспорт 0 0 0<>5,2% торговля, бытовое обслуживание 4 5 2,1<>12,4% войска (срочная служба, МВД и др.) 0 0 0<>5,2% профессии не имеет 58 71,3 ±9,9%

________________________


43

1,313,8

1,351,35

71,3

пром-ть

сельское хоз-во

бизнес, финансы

образование

здравоохранение

торговля, бытовое обс-иепрофессии не имеет

Диаграмма 8- Сфера профессиональной деятельности пациентов

При анализе социального положения пациентов выявлено, что занимающих руководящие должности и служащих нет. В основном пациенты оказались инвалидами по психическому заболеванию - 37 человек (46,3% ±10,9%) и не имеющими определенных занятий – 32 человека (40%±10,7%). Пенсионеров по возрасту было 6 человек (7,5% ±5,8%), рабочих - 3 человека (3,8%) (при доверительном интервале 1,6<>10,6%) и учащихся было всего 2 человека (2,5%) (при доверительном интервале 1<>8,8%) (Таблица 9 и Диаграмма 9). Таблица 9 - Социальное положение пациентов (n=80)

Социальное положение Абс. % Довер.интервал ср.

руководитель 0 0 0<>5,2% служащий 0 0 0<>5,2% рабочий 3 3,8 1,6<>10,6% пенсионер по возрасту 6 7,5 ±5,8% инвалид 37 46,3 ±10,9% учащийся 2 2,5 1<>8,8% не работает (без определённых занятий) 32 40 ±10,7%

________________________


44

3,8 7,5

46,3

2,5

40рабочийпенс. по возрастуинвалидучащийсяне работает

Диаграмма 9- Социальное положение пациентов

При анализе материального положения, нами выяснено, что у половины обследованных материальных средств хватает на удовлетворительное питание – 42 чел. (52,5% ±10,9%).

25 чел. (31,3% ±10,2%) отметили, что с трудом сводят «концы с концами», материальных средств хватает только на пропитание, другие расходы не доступны. Бедственное материальное положение, т.е. голодание, ношение чрезвычайно старых и ветхих вещей обнаружено у 6 пациентов (7,5% ±5,8%).

Средств хватает на разнообразное полноценное питание, приобретение хорошей одежды, отдых у 2 пациентов (2,5%) (при доверительном интервале 1<>8,8%). Высокий материальный достаток выявлен лишь у 5 пациентов (6,3%) (при доверительном интервале 2,6<>14,2%) (Таблица 10 и Диаграмма 10). Таблица 10- Материальное положение пациентов (n=80)

Материальное положение Абс. % Довер. интервал ср.

голодает, носит чрезвычайно старые ветхие 6 7,5 ±5,8% с трудом сводит «концы с концами», материальных средств хватает только на 25 31,3 ±10,2%

материальных средств хватает на удовлетворительное питание, периодически может

42 52,5 ±10,9%

средств хватает на разнообразное полноценное питание, приобретение хорошей одежды

2 2,5 1<>8,8%

очень высокий материальный достаток 5 6,3 2,6<>14,2%

________________________


45

7%

32%

53%

2%6%

Голодает, носитстар.вещис трудом сводит «концыс концами»мат. ср-тв хватает науд. пит.ср-тв хватает на раз-ноеполн. пит.очень выс. мат. дос-ок

Диаграмма 10- Материальное положение пациентов

Изучение семейного положения показало, что большинство

обследованных были холосты или не замужними, что составило 45 человек (56,3%±10,9%). Имели семью 14 человек (17,5%±8,3%). Разведенных было 9 человек (11,3%±6,9%). Незарегистрированный брак отмечали 5 человек (6,3%) (при доверительном интервале 2,6<>14,2%). Вдовы составляли 3 человека (3,8%) (при доверительном интервале 1,6<>10,6% ). И по одному человеку (1,3%) отметили что женаты, но живут раздельно или были разведены, но жили вместе (при доверительном интервале 0,5<>7) (таблица 11 и диаграмма 11). Таблица 11- Семейное положение пациентов (n=80) Семейное положение Абс. % Довер.интервал ср.женат (замужем) 14 17,5 ±8,3% холост (не замужем) 45 56,3 ±10,9% разведен(а) 9 11,3 ±6,9% вдов(а) 3 3,8 1,6<>10,6% незарегистрированный брак 5 6,3 2,6<>14,2% женат (замужем), но живут раздельно 1 1,3 0,5<>7% разведен (а), но живут вместе 1 1,3 0,5<>7% не применимо 2 2,5 1<>8,8%

________________________


46

0 10 20 30 40 50 60

женат (замужем)

холост (не замужем)

разведен(а)

вдов(а)

незарег. брак

женат, но разд.

развед., но вместе

не применимо

Диаграмма 11- Семейное положение пациентов

Таким образом, данные обследования 80 пациентов

Семипалатинского региона с психическими и поведенческими расстройствами, показали преобладание пациентов молодого и среднего возрастов 18-49 лет (82,6%).

Анализ национального состава обследуемых выявил преобладание казахов 48 (60%±10,7%) в сравнении с другими национальностями.

По региону проживания пациенты распределились неравномерно – преобладали городские жители 51 чел. (63,7%±10,5%) над сельскими - 29 чел. (36,3% ±10,5%).

Большинство пациентов 58 чел. (72,5%±9,8%) находились на лечении с диагнозом шизофрения (F 20), в меньшей степени были представлены расстройства личности и поведения вследствие повреждения и дисфункции головного мозга (F07) и умственной отсталости (F70) - по 7 чел. (8,8%±6,2%)

Причём, наследственная отягощённость по шизофрении выявлена лишь у 7 чел. (8,8% ±6,2%), имеющих наследственную отягощенность без дополнительных указаний было 28 чел. (35%±10,5%). Неотягощённая наследственность была у половины пациентов – у 40 чел. (50%±11%). Этот факт представляет интерес в том плане, что при преобладании среди пациентов эндогенных заболеваний, наследственный фактор не отмечался в половине случаев, что позволяет предположить наличие дополнительных психосоциальных факторов (кроме биологических) в возникновении или обострении заболевания.

Социально дезадаптированы были 55 чел. (68,8%) и имели группу инвалидности, причём 52 человека (65%) имели инвалидность

________________________


47

________________________

по психическому заболеванию. Основная часть - 42 чел. (51,2%±11%) имели 2-ю группу инвалидности.

Анализ проявлений социальной дезадаптации выявил преимущественно утрату прежних интересов, безучастность, безынициативность и дезадаптацию в виде агрессивности и конфликтности.

Анализ сферы профессиональной деятельности показал, что большинство обследованных не имели профессий - 58 человек (71,3%±9,9%). Остальные имели профессиональную деятельность по сельскому хозяйству, в сфере образования и торговли, единичные случаи пришлись на профессии в сфере промышленности, бизнеса и здравоохранения. Интересен факт, что среди обследованных лица из войсковой сферы, сферы науки и культуры не встречались.

При анализе социального положения пациентов выявлено, что нет лиц, занимающих руководящие должности и служащих. В основном пациенты оказались инвалидами по психическому заболеванию и не имеющими определенных занятий.

Уровень жизни пациентов был крайне низким у 6 пациентов (7,5% ±5,8%), которые отметили бедственное материальное положение, т.е. голодание, ношение чрезвычайно старых и ветхих вещей. Низкий уровень жизни был отмечен у 25 чел. (31,3% ±10,2%), которые указывали, что с трудом сводят «концы с концами», материальных средств хватает только на пропитание, другие расходы не доступны. Средний уровень жизни и достаток материальных средств на удовлетворительное питание отметили – 42 чел. (52,5% ±10,9%). Достаточно высокий уровень жизни и наличие средств на разнообразное полноценное питание, приобретение хорошей одежды, отдых был у 2 пациентов (2,5%) (при доверительном интервале 1<>8,8%) и высокий материальный достаток выявлен лишь у 5 пациентов (6,3%) (при доверительном интервале 2,6<>14,2%).

Семейная дезадаптация была выявлена у большинства обследованных: имели семью лишь 14 человек (17,5%±8,3%), незарегистрированный брак отмечали 5 человек (6,3%) (при доверительном интервале 2,6<>14,2%), остальные были холосты или не замужними, разведены, вдовы.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что среди пациентов острых отделений ГУЦПЗ г.Семей преобладали лица молодого и зрелого возраста, казахи, городские жители, преимущественно с эндогенными психическими расстройствами. Отсутствие у большинства пациентов наследственной отягощённости позволяет предположить наличие психосоциальных факторов риска развития или обострения заболевания. Большинство пациентов были


48

________________________

социально дезадаптированы, имели группу инвалидности по психическому заболеванию, что говорит о низкой эффективности или об отсутствии реабилитационных мероприятий, либо о низкой активности мер первичной и вторичной профилактики. Проявления социальной дезадаптации могут помочь в выборе содержания реабилитационных и профилактических мер.

Неблагополучный семейный и профессиональный статус, низкий уровень жизни пациентов позволяет предположить их неблагоприятную роль в комплексе биопсихосоциальных причин возникновения психических расстройств и в ухудшении здоровья населения вообще. Последние факторы, несомненно, имеют связь с нестабильной ситуацией в экономике, здравоохранении, социально-политической сфере в целом.

Результаты проведенного анализа нуждаются в дополнении сведениями об удовлетворенности пациентов уровнем жизни, анализом обеспеченности населения реабилитационно-профилактическими и социальными мероприятиями, психиатрическими и психотерапевтическими кадрами. Так же выявленные социально-клинические параметры пациентов Семипалатинского региона необходимо сравнить с другими регионами. Полученные данные в дальнейшем могут быть использованы для улучшения качества жизни и совершенствования психиатрической службы, как в отдельных регионах, так и в республике в целом. Список использованных источников: 1 Материалы 1 Национального конгресса «Психическое здоровье и безопасность в обществе» //ВОЗ, 2005. 2 Виноградова Л.Н. 10 октября – Всемирный день психического здоровья. //Независимый психиатрический журнал. – М., 1999. - №3.- С.89. 3 Европейский план действий по охране психического здоровья. Проблемы и пути их решения. // Социальная и клиническая психиатрия. – М., 2005. – С.94-102. 4 Meninger K. The human mind.- New York, 1946. 5 Parsons T. Definition von Gesundheit und Krankheit im Zichte der Wertbeqriffe und der sozialen Struktur Amerikas. In A. Mitscherlich, T. Brocher, O. Von Mering //Der Kranke in der modernen Geselleshaft. – Koln,1967. – S. 57-87. 6 Белов В.Б., Шмаков А.В. Реабилитация больных как целостная система //Вестник АМН СССР, 1977.- №4. – С. 60-67. 7 Rogers C.R. Client-centered therapies. –Boston: Houghton Mifflin, 1951. 8 Bastine R. Klinische Psychologie, 1984 (Bd.1). – Stuttgart: Kohehammer, 445 s. 9 Александровский Ю.А. К вопросу о патогенезе психической травмы //Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 1996. - №2.- С. 14-15. 10 Лищук В.А., Мосткова Е.В. Основы здоровья (обзор). – М., 1994. -134с.


49

________________________

11 Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Шашкова Н.Г. Социальное функционирование и качество жизни психически больных //Соц. и клин. психиатрия. – 1994. – №4. – С.38-45. 12 Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Социальная психиатрия //Психиатрия: Справочник практического врача /Под ред. А.Г. Гофмана. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – С.516-547. 13 Katsching H. How useful is the concept of quality of life in psychiatry? // Current Opinion in Psychiatry, 1977. - N10. –P. 337-345. 14 Сарториус Н. Улучшение качества жизни как слагаемого общественного здоровья // Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2000. - №1.- С. 4-8.

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ РЕГИОНАХ РК

(СЕМИПАЛАТИНСКОМ, АРАЛЬСКОМ) ИСКАКОВА Б.М.

РГКП «Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК (г. Алматы)

Тұжырым: Бұл жұмыста 2007 жылдың тамыз айында Семей қаласының МПСО жəне 2007 жылдың қазан айында «Қызылорда облыстық психоневрологиялық ауруханасы» ММ стационарлық емделуде болған жабығу бұзылулары бар 100 науқас тексерілулері туралы мəліметтер талқыланған. Экологиялық сəтсiз өлкелердiң психиатриялық стационарларына жатқызылған емделушілердің жабығу бұзылуларын талдауы салыстырмалы түрде қарастырылған. Резюме: Изучены данные о 100 больных с депрессивными расстройствами, находившихся на стационарном лечении

в ГЦПЗ г. Семей в августе 2007 г. и в ГУ «Кызылординской областной психоневрологической больнице» в октябре 2007 г. Сравнительный анализ депрессивных расстройств у лиц, госпитализированных в психиатрические стационары экологически неблагополучных регионов. Summary : In article results of comparative analysis of sicks with depressive disorders who live in Ecologically unsuccessful regions of Kazakhstan are presented Ключевые слова – депрессия, экология

Имеются целые группы новых болезней, непосредственно

связанные с последствиями технизации и промышленного производства. Существует гораздо больше патологических расстройств, происхождение которых не верифицировано, но прямо или косвенно определяются экологическими вредностями. При этом особенно на ранних этапах развития состояний дезадаптации и болезненных нарушений в силу их неспецифичности большое место принадлежит психопатологическим проявлениям невротического


50

уровня. Ряд авторов рассматривает эти нарушения в рамках так называемого эндемического стресса.

Более чем за сорокалетний период испытаний на Семипалатинском ядерном полигоне проведено 459 взрывов, из них только 113 наземных и воздушных, что нанесло огромный вред всему живому, как на полигоне, так и вокруг него. В современных условиях характеризующихся нарастанием социальной напряженности, нестабильности, усиливается состояние дезадаптации в конкретной микросоциальной среде, что отражается на формировании физического и психического здоровья человека [Макаров М.А. 1995 г.].

Экологическое состояние Аральского региона, обусловленное деятельностью человека, вызывавшей резкое падение уровня моря и поступление в атмосферу региона огромных масс солей и пыли, беспокоит все прогрессивное человечество.

В целях изучения динамики заболеваемости и распространенности психических расстройств в экологически неблагополучных регионах РК проведен анализ государственной и ведомственной статистической отчетности за 2002-2006 гг.

0

10

20

30

40

50

60

F 0 F2(20-25)

F 3 F 4 F 5 F 6 F 7 F 7,0 F 8

20022003200420052006

Диаграмма 1 - Динамика заболеваемости психическими и поведенческими расстройствами за 2002-2006 гг. по ВКО.

Представленные данные свидетельствуют о том, что наиболее высокие показатели заболеваемости в ВКО прослеживаются по рубрике МКБ-10 F4- невротические расстройства, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

Следует отметить, что показатели заболеваемости данной формой психической патологии в населении Семипалатинского региона (ВКО) самые высокие по республике и имеют тенденцию к

________________________


51

дальнейшему росту, что может свидетельствовать о снижении уровня стрессоустойчивости у жителей данного региона, склонности к депрессивным и тревожным формам реагирования на психотравмирующие факторы (диаграмма 2).

0

10

20

30

40

50

60

Акмолинская

Актюбинская

Алматинская

Атырауская

В-Казахстанская

Жамбылская

З-Казахстанская

Карагандинская

Кызылординска

я

Костанайская

Мангистауская

Павлодарская

С-Казахстанская

Ю- Казахстан

ская

г.Алматы

г.Астана

20052006

Диаграмма 2- Динамика заболеваемости невротическими, связанные со стрессом и соматоформными расстройствами за 2005-2006 гг. в отдельных регионах РК.

Иная структура заболеваемости психическими расстройствами

наблюдается в Кызылординской области (Аральский регион), где в последние годы выявляется значительный рост заболеваемости органическими психическими расстройствами (F0), что показано на диаграмме 3.

0

20

40

60

80

100

120

F 0 F2 F 3 F 4 F 5 F 6 F 7 F 7,0 F 8

20022003200420052006

Диаграмма 3- Динамика заболеваемости психическими и поведенческими расстройствами за 2002-2006 гг.по Кызылординской области

________________________


52

Проведенный анализ статистических данных о лицах, состоящих на учете психиатрических учреждениях в ВКО и Кызылординской области, показал, что в обоих сравниваемых регионах ведущей психической патологией является умственная отсталость, а собственно аффективные расстройства (F3) в структуре болезненности занимают незначительное место, что может свидетельствовать об их низкой выявляемости (диаграммы 4 и 5)

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

F 0 F2(20-25)

F 3 F 4 F 5 F 6 F 7 F 7,0 F 8

20022003

200420052006

Диаграмма 4-Динамика структуры распространенности психических и поведенческих расстройств на 100 тыс. населения по ВКО за 2002-2006 гг.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

F 0 F2 F 3 F 4 F 5 F 6 F 7 F 7,0 F 8

20022003200420052006

Диаграмма 5 - Динамика структуры распространенности психических и поведенческих расстройств по Кызылорде за 2002-2006 гг.

Учитывая отсутствие объективных статистических данных о

распространенности депрессивных расстройств в изучаемых регионах было проведено целенаправленное исследование.

________________________


53

Было обследовано по 50 больных с различными формами депрессивных расстройств, находившихся на стационарном лечении в психиатрических стационарах г. Семипалатинска и г. Кызылорды в августе-сентябре 2007 г. Полученные данные были проанализированы в сравнительном аспекте с учетом этнических особенностей пациентов.

Анализ полученных в исследовании данных показал, что среди лиц, госпитализированных в психиатрический стационар с депрессивными расстройствами как в г. Семипалатинске, так и в г. Кызылорде преобладали женщины: г. Семей 63%, г. Кызылорда 54%.

Соотношение мужчин и женщин в отдельных этнических группах в сравниваемых регионах было различным:

- в Семипалатинском регионе (г. Семей) женщины составили большинство среди больных коренной национальности (казахи), а в славянской популяции мужчины и женщины были представлены в равных пропорциях

- в Аральском регионе (г. Кызылорда) женщины были преимущественно славянского этноса, а среди казахов женщины и мужчины были представлены в приблизительно равных количествах.

Таким образом, можно сделать предположительный вывод о том, что развитию депрессивных расстройств в обоих исследуемых регионах преимущественно подвержены женщины, а среди мужского населения выявляются этнические различия: в Семипалатинском регионе депрессии чаще выявлялись у мужчин славян, а в Аральском регионе - у мужчин казахов (диаграммы 6,7)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

казахи русские

мужжен

Диаграмма 6 - Распределение обследованных по полу в отдельных этнических группах по Семипалатинску

________________________


54

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


муж.

жен.

Диаграмма 7- Распределение обследованных по полу в отдельных этнических группах по Кызылорде

Среди обследованных в обоих сравнительных регионах большинство составило городское население: в Семипалатинске среди казахов-58%, среди славян-83%, в Кызылорде среди казахов-57%, среди славян-100%( Диаграммы 8 и 9)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%


городсело

Диаграмма 8-Распределение обследованных по месту жительства в отдельных этнических группах по Семипалатинску

________________________


55

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%


городсело

Диаграмма 9 - Распределение обследованных по месту жительства в отдельных этнических группах по Кызылорде

Относительно сходным оказался и возрастной состав

обследованных с преобладанием лиц казахской национальности в группах молодого и среднего возраста до 49 лет и последующим снижением их количества в старших возрастных группах. Как в Семипалатинске 42%, так и в Кызылорде 39% максимум депрессии отмечался в возрасте 40-49 лет, что представлено на диаграммах 10,11.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69

казахирусские

Диаграмма 10 - Распределение обследованных по возрасту в отдельных этнических группах по Семипалатинску

________________________


56

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и стар.

казахирусскиедр.нац.

Диаграмма 11 - Распределение обследованных по возрасту в отдельных этнических группах по Кызылорде

Сходство групп обследованных в сравнительных регионах по половому и возрастному составу, а так же преобладающему месту жительства позволяет считать эти группы репрезентабельными выборками, то есть статистически сопоставимы.

Анализ клинической структуры депрессии в сравниваемых регионах позволил выявить некоторые этнические особенности клиники депрессии в сравниваемых регионах (диаграммы 12 и 13)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

F 0 F 1 F 2 F 3 F 7


Диаграмма 12 - Распределение обследованных по клинической структуре по г. Семипалатинску

________________________


57

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

F 0 F 2 F 4


Диаграмма 13- Распределение обследованных по клинической структуре по г. Кызылорда

По клиническим признакам у обследованных в обоих

сравниваемых регионах преимущественно выявлялись депрессивные расстройства, входящие в рамки шизофрении и других расстройств шизофренического спектра –F2: в Семипалатинске среди казахов -83%, среди славян-84%, в Кызылорде среди казахов -66%, среди славян -50%.

В Семипалатинске у лиц казахской национальности депрессивные расстройства так же встречались в структуре органических психических расстройств (F0- 14%) и собственно аффективных расстройств (F3- 3%), и у лиц славянских этносов – в структуре зависимости от ПАВ (F1- 8%) и умственной отсталости (F7- 8%).

В Кызылординской области выявлено относительное преобладание эндогенных депрессии в казахской популяции при относительном преимуществе депрессии органической природы у славян.

Ранее проведенными исследованиями по изучению распространенности психических расстройств в Республике Казахстан (Кудьярова Г.М., 2000 г.) было установлено, что структура психической патологии в экологически неблагополучных Семипалатинском и Аральском регионах имеет свои особенности, которые требуют дальнейшего изучения.

Проведенный сравнительный анализ депрессивных расстройств у лиц, госпитализированных в психиатрические стационары экологически неблагополучных регионов, позволил выявить

________________________


58

________________________

некоторые клинико-социальные особенности депрессивных расстройств у жителей ВКО и Кызылординской области:

- среди лиц, госпитализированных в психиатрический стационар с депрессивными расстройствами, как в г. Семипалатинске, так и в г. Кызылорде, преобладали женщины: г. Семей - 63%, г. Кызылорда - 54%, но соотношение мужчин и женщин в отдельных этнических группах в сравниваемых регионах было различным:

- в Семипалатинском регионе (г. Семей) женщины составили большинство среди больных коренной национальности (казахи), а в славянской популяции мужчины и женщины были представлены в равных пропорциях.

- в Аральском регионе (г. Кызылорда) женщины были преимущественно славянского этноса, а среди казахов женщины и мужчины были представлены в приблизительно равных количествах.

-в обоих сравнительных регионах большинство составило городское население: в Семипалатинске среди казахов-58%, среди славян-83%, в Кызылорде среди казахов-57%, среди славян-100%.

-возрастной состав обследованных отличался преобладанием лиц казахской национальности в группах молодого и среднего возраста до 49 лет с последующим снижением их количества в старших возрастных группах. Как в Семипалатинске (42%), так и в Кызылорде (39%) максимальная частота депрессий отмечалась в возрасте 40-49 лет,

-по клиническим признакам у обследованных в обоих сравниваемых регионах преимущественно выявлялись депрессивные расстройства, входящие в структуру шизофрении и других расстройств шизофренического спектра –F2: в Семипалатинске среди казахов -83%, среди славян-84%, в Кызылорде среди казахов -66%, среди славян -50%.

-в Семипалатинске у лиц казахской национальности депрессивные расстройства так же встречались в структуре органических психических расстройств (F0 – 14%) и собственно аффективных расстройств (F3- 3%), и у лиц славянского этноса – в структуре зависимости от ПАВ (F1- 8%) и умственной отсталости (F7- 8%).

-в Кызылординской области выявлено преобладание эндогенных депрессий в казахской популяции (66%) при относительно большем количестве депрессий органической природы у славян (50%).

- мотивация аутоагрессивных тенденций на фоне депрессии у лиц казахской национальности формировалась преимущественно по психопатологическим механизмам, а у лиц славянских национальностей – по личностно-психологическим, с относительно


59

________________________

более высокой суицидальной ктивностью в плане реализации суицидальных намерений.

Сравнительный анализ депрессивных расстройств у лиц, госпитализированных в психиатрические стационары экологически неблагополучных регионов (Семипалатинский, Аральский), показал следующее: -в обоих сравнительных регионах большинство составило городское население: в Семипалатинске среди казахов-58%, среди славян-83%, в Кызылорде среди казахов-57%, среди славян-100%.

-как в Семипалатинске (42%), так и в Кызылорде (39%) максимальная частота депрессий отмечалась в возрасте 40-49 лет, -в Кызылординской области выявлено преобладание эндогенных депрессий в казахской популяции (66%) при относительно большем количестве депрессий органической природы у славян (50%).

- мотивация аутоагрессивных тенденций на фоне депрессии у лиц казахской национальности формировалась преимущественно по психопатологическим механизмам, а у лиц славянских национальностей – по личностно-психологическим, с относительно более высокой суицидальной ктивностью в плане реализации суицидальных намерений.

Список использованных источников 1 Тиганов А.С. Отечественная классификация психических болезней // Руководство по психиатрии в 2-х томах / Под редакцией А.С.Тиганова. –М.: Медицина, 1999. 2 Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. –СПб.: «Оверлайд», 1994. 3 Тиганов А.С. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики // Депрессии и коморбидные расстройства. — М.: РАМН НЦПЗ, 1997. — С. 12–26. 4 Жислин С.Г. Очерки клинической медицины. — М.: Медицина, 1965. — 320 с. 5 Крыжановский А.В. Циклотимические депрессии. — Киев, 1995. — 271с.


60

________________________

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ЛЮБЧЕНКО М.Ю., САВЧЕНКО Д.И. Карагандинский государственный медицинский университет,

КГКП «Поликлиника №1» (г.Караганда)

Тұжырым- Бұл жұмыста соматикалық депрессияны велаксинмен емдеудің нəтижелері екінші аптадан көрсетілген. Серотонин мен норадреналин қайта алу селективтік ингибиторлар депрессияны емдеуде жоғары нəтиже береді. Резюме-В статье представлены результаты комплексной терапии соматогенных депрессий при использовании антидепрессанта сбалансированного спектра действия велаксина. Нами отмечен позитивный результат, проявляющийся нивелированием

депрессивных проявлений уже со второй недели от начала лечения. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина способны воздействовать на различную глубину измененного аффекта, т.е. на депрессии среднего и тяжелого уровня. Summary - The first response on therapy by Velaxin was fixed on the second week. Selective inhibitors of reuptake serotonin and noradrenalin are effective in therapy of depression middle and severe stages. Ключевые слова – депрессия, соматические заболевания, велаксин

Клинически очерченные депрессивные состояния встречаются по

данным разных источников у 12-36% больных соматическими заболеваниями. Депрессии могут провоцировать соматические заболевания нередко могут быть реакцией на них, а также не зависеть от соматической болезни, но во всех случаях депрессия усугубляет течение телесного недуга и усложняет его лечение [7]. Симптоматические депрессии формируются в тесной зависимости от динамики соматической патологии, проявления аффективных расстройств манифестируют при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического заболевания. Клиническая картина соматогений часто приобретает форму астенической депрессии с гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, повышенной истощаемости, слезливости. Нередки при соматогениях тревожные депрессии, а также депрессии с преобладанием адинамии и апатии[1-3,8]. Терапевтические стратегии, используемые при лечении соматогенных депрессий, требуют комплексного подхода, включающего как адекватную терапию соматического заболевания, так и назначение психофармакологических препаратов антидепрессивного спектра


61

________________________

действия. Значительная роль в лечении данных состояний отводится и психотерапии.

Современные психоаналептические средства способны воздействовать на различную глубину измененного аффекта, т.е. на депрессии психотического и невротического уровня. В последние годы вместе с первичными трициклическими антидепрессантами, такими как мелипрамин, амитриптилин, кломипрамин, все большее значение приобретают антидепрессанты селективного механизма действия, в частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Одним из них является велаксин (венлафаксин). Важной особенностью данной группы препаратов является высокая терапевтическая активность в сочетании с хорошей переносимостью и возможностью при необходимости использования в комплексном лечении, в сочетании с терапевтическими препаратами. Еще одним из важных преимуществ велаксина является сбалансированный спектр действия, вследствие которого препарат эффективен при различных недостаточно четко оформленных или полиморфных депрессивных состояниях, при смешанном тревожно – тоскливом варианте аффекта, а также при неустойчивых состояниях с колебаниями глубины и структуры аффекта. Велаксин способен оказывать терапевтическое воздействие как на патологический депрессивный аффект, так и на сопровождающие депрессию тревожные и соматовегетативные расстройства[4,6].

Материалы и методы исследования Нами были исследованы 17 больных с соматогенными

депрессиями, обратившиеся за амбулаторной психиатрической помощью. Из 17 человек только 6 обратились по рекомендациям врачей-терапевтов, 11 человек обратились за помощью самостоятельно или по рекомендациям близких. Средний возраст больных составил 52 года. Длительность депрессивного состояния – от 1 месяца до 1 года. Органическое поражение головного мозга мело место у 9 пациентов (53%). У 5 больных с органическим депрессивным расстройством в анамнезе – перенесенные черепно-мозговые травмы, у 4 больных - атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга. У 8 обратившихся больных имела место нецеребральная соматическая патология, представленная эндокринопатиями (5 пациентов- 29%), язвенной болезнью желудка (2 пациента - 12%), у 1 пациентки депрессивная симптоматика сопровождала ревматоидный артрит (6%) (диаграмма 1).


62

53%

29%

12%6%

Органическиедепрессии

Депрессии приэндокринопатиях

Депрессии приязвенной болезнижелудка

Депрессии приревматоидномартрите

Диаграмма 1- Распределение больных с коморбидными депрессивными синдромами

Следует отметить настороженность пациентов, а, порой и

негативное отношение к назначению антидепрессантов, которое требовало психотерапевтической коррекции и убеждения в необходимости применения рекомендованных препаратов. Основным аргументом такого предубеждения являлась ложная убежденность в так называемой «зависимости от антидепрессанта». Однако уже к середине второй недели антидепрессивной терапии, при нивелировании тревоги, повышении активности, улучшении аппетита и сна, пациенты более осознанно и внимательно относились к приему рекомендованных препаратов. Применяемые дозы велаксина колебались от 37,5 до 112,5 мг\сут. После достижения эффекта дозы препарата снижались постепенно в течение 2 – 3 недель с целью избежать психовегетативных проявлений синдрома отмены. Длительность курса антидепрессивной терапии у представленных больных составляла 8 - 10 недель. Психотерапевтическая работа была проведена со всеми пациентами и включала применение релаксирующих техник и эриксоновского гипноза, поведенческую и рациональную психотерапию.

Клиническая картина органического депрессивного расстройства у наших пациентов была представлена снижением фона настроения,

________________________


63

________________________

адинамией, сочетающейся с эпизодами тревоги, пессимистической оценкой своего настоящего и будущего. Имела место выраженная истощаемость, снижение активности, ангедония, раннее утреннее пробуждение, сочетающиеся с поверхностным, не приносящим отдыха сном. Присутствовали признаки раздражительной слабости и гиперестезия. У больных была снижена память и концентрация внимания. Были выражены обстоятельность и вязкость мышления, обедненность и замедленность речи. Пациенты предъявляли жалобы на головные боли, головокружение, присутствовали сенесто-ипохондрические расстройства.

Следует отметить, что пациенты с органическим поражением головного мозга принимали сосудистые препараты и препараты ноотропного спектра действия. Выбор и дозировки препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, контролировались врачами-невропатологами. Велаксин присоединялся к неврологическому лечению в начальной дозе 37, 5 мг\сут, с последующим увеличением до 75 -112,5мг\сут. Улучшение состояния, проявляющееся снижением тревоги и внутреннего напряжения, улучшением сна нами было отмечено уже на второй неделе лечения. К шестой неделе лечения у пациентов нами было отмечено нивелирование тревожного аффекта и сенестопатий, улучшение фона настроения, повышение активности. Улучшилась концентрация внимания, снизились астенические проявления. Только в одном случае была отмечена плохая переносимость препарата (у пациентки присутствовали стойкие головные боли, повышение артериального давления и снижение остроты зрения), в связи с чем, велаксин был отменен и больная переведена на прием другого антидепрессанта.

Эндокринная патология у представленных больных включала микседему (3 пациента) и сахарный диабет (2 пациента). Клиническая картина депрессии была представлена астено-депрессивной, тревожной и ипохондрической симптоматикой. У одного пациента на высоте тревоги присутствовали панические атаки, стойкие алгические расстройства. Антидепрессанты были назначены в комплексе с заместительной гормональной терапией (назначенной врачами-эндокринологами). Дозы велаксина включали диапазон от 37,5 мг\сут до 75 мг\сут. Антидепрессивный эффект был отмечен со второй недели от начала комплексного лечения, поддерживающая терапия продолжалась еще в течение 4- 5 недель после достижения стойкого улучшения состояния.

Депрессивная симптоматика при язвенной болезни желудка у наших пациентов проявлялась в виде неглубоких тревожных и тревожно-фобических (в том числе канцерофобических) переживаний


64

________________________

с сенестоалгическими проявлениями (жжение, давление, тупая боль). У некоторых больных ипохондрическая фиксация на своих ощущениях достигала сверхценного уровня. Присутствие депрессии значительно осложняло течение язвенной болезни. Следует отметить, что у данных больных велаксин назначался в дозе 37, 5 мг\сут, в сочетании с эглонилом (50- 100 мг\сут). Эглонил назначался в первую половину дня, велаксин – вечером. Положительная динамика при данной комбинации препаратов отмечалась уже со второй недели терапии. Психофармакологическая терапия проводилась совместно с курсом противоязвенной терапии.

У пациентки с гормонозависимым ревматоидным артритом в клинической картине депрессии доминировал апато-адинамический симптомокомплекс, имела место стойкая бессонница, значительная потеря веса в связи с отказом от приема пищи. Велаксин был назначен в начальной дозе- 37,5 мг\сут, впоследствии дозировка была увеличена до 75 мг\сут. Следует отметить хорошую переносимость препарата на фоне комплексной терапии (пациентка продолжала прием противовоспалительных и гормональных препаратов). Антидепрессивное действие велаксина было проявлено к концу второй недели лечения, купирующая терапия продолжалась 6 недель, поддерживающая терапия имела место в течение 8 недель.

Выводы: 1. Подключение тимоаналептической терапии к терапии

соматического заболевания способствует не только нивелированию депрессивного аффекта, но и значительно улучшает соматического состояние пациентов.

2. Использование препаратов сбалансированного спектра действия (велаксина) показало высокую эффективность при полиморфных депрессивных состояниях в структуре соматогенных депрессий.

3.После этапа купирующей и долечивающей антидепрессивной терапии, необходимо проводить профилактическую антидепрессивную терапию для предотвращения рецидива депрессивного расстройства.

Список использованных источников. 1 Голубев В. Л. Депрессии при органических заболеваниях нервной системы // Вейн А. М. Вознесенская Т. Г. и др. Депрессии в неврологической практике. М., 1998. С. 39-55. 2 Изнак А. Ф. Современные представления о нейрофизиологических основах депрессивных расстройств. Депрессия и коморбидные расстройства / Под ред. А. Б.Смулевича. М., 1997. С. 166-179.


65

________________________

3 Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства — диагностические «невидимки» в психиатрической и общемедицинской практике // Соц. клин. психиатр. 1999. № 3. С. 85-90. 4 Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.,1995. С. 564. 5 Обухов С.Г. Психиатрия под редакцией проф. Ю.А. Александровского - Москва 2007 6 Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю.Депрессия и резистентность // Журнал психиатрии и медицинской психологии. – 2002. №1 с. 118 - 124 7 Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. Москва 2001. С. 246 8 Тиганов А..С. Аффективные расстройства и синдромообразование // Журнал неврол. и психиатр. 1999. № 1. С. 8-10.

СУИЦИД И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ РАСПОПОВА Н.И.

Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии МЗ РК( г. Алматы)

Тұжырым: мақалада əдебиеттің мəліметтерін талдау нəтижелерінің негізінде суицидтік міңез-құлықтың мəселері қарастырылады Резюме: в статье на основании результатов анализа литературных

данных рассматриваются вопросы суицидального поведения Summary: in article on the ground of results of analysis of literature questions of suicidal behavior are considered Ключевые слова: суицид, здоровье

Изучение причин суицидального поведения и разработка эффективных программ превенции суицидов являются одной из основных медико-социальных проблем современности. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире от самоубийств погибает 1 миллион человек. Смертность вследствие суицидов превосходит ежегодные мировые показатели смертности от убийств и военных конфликтов [1]. Еще более высокой является частота суицидальных попыток, в 10-20 раз превосходящая частоту завершенных суицидов. В литературе этот феномен получил название «феномена айсберга», где завершенные суициды – это лишь его верхушка, а суицидальные попытки – подводная часть. При этом только один из четырех случаев суицидальных попыток приводит к контакту с профессиональной системой здравоохранения и может быть учтен в статистических данных.


66

________________________

Казахстан в последние годы стабильно входит в число государств с неблагоприятной суицидальной обстановкой. В 2010 году смертность от самоубийств в республике составила 22,1 на 100 000 населения. Этот показатель оценивается как высокий, т. к. по мировым стандартам уровень самоубийств, превышающий 20 случаев на 100 000 населения в год, считается критическим, в связи с чем изучение причин и условий формирования суицидального поведения в нашей республике является одной из наиболее актуальных научных проблем.

Вопрос о том, может ли психически здоровый человек совершить самоубийство, до настоящего времени остается спорным. Согласно определению ВОЗ, общее здоровье понимается как состояние, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие. Состояние человека, решившего покончить жизнь самоубийством, явно не соответствует вышеуказанным критериям.

Многочисленные попытки теоретического осмысления суицидального поведения, издавна предпринимавшиеся представителями самых различных научных дисциплин, привели к чрезвычайной разнородности подходов и множественности теорий этого явления. На значительную роль психических расстройств в формировании суицидального поведения указывалось в работах ученых ещё в первой половине XIX века. В частности, J.E. Esquirol [2] считал, что только в состоянии безумия человек способен покушаться на собственную жизнь и все самоубийцы – душевнобольные. В классическом труде «О душевных болезнях» он так сформулировал свою позицию: «Самоубийство проявляет все признаки душевной болезни, симптомом которой оно и является». Последователь учения Эскироля французский психиатр C.E.Bourdin [3] в трактате «Самоубийство как болезнь» выделил «специальную мономанию» для психического расстройства в виде самоубийства - «манию самоубийства». Другие ученики Эскироля рассматривали суицид не как отдельное заболевание, а как симптом различных психических расстройств или связывали его с наличием той или иной психопатологической симптоматики, в частности, J.P. Falret [4] - с ипохондрией, а Moro de Turs [5], в зависимости от ведущего психопатологического расстройства, выделил 4 формы самоубийств: маниакальное, меланхолическое, у одержимых навязчивыми идеями, а также автоматическое или импульсивное.

Аналогичных взглядов придерживались и русские ученые: Гвоздев И., 1889; Феноменов М.Я., 1914 и др. [6, 7]. Во всех случаях суицидального поведения авторы усматривали дезорганизацию


67

________________________

психической деятельности. Случаи суицидов, совершенные вне очевидной психотической симптоматики, расценивались, как проявление скрытых, латентных форм патологии психической деятельности, широкое распространение которых является доказанным фактом.

В Великобритании были проведены исследования, согласно которым из 100 изученных историй болезни в 93 случаях суициденты были признаны психически больными. В данном исследовании все имеющиеся материалы по каждому случаю анализировались независимо тремя психиатрами [8].

Другие зарубежные авторы также отмечают, что суицидальный риск у психически больных выше, чем в общей популяции [9]. Проведенными ими исследованиями установлено, что около 50% индивидов, совершающих суицид, имели контакт или находятся в текущем контакте со службой психиатрической помощи.

Эти исследования подтверждает мнение Ю.И.Полищука [10], который на основании клинического анализа так называемых «непатологических ситуационных реакций» пришел к выводу, что у суицидентов, отнесенных к числу здоровых, в действительности имеют место патологические формы дезадаптации личности на уровне предболезненных состояний с их переходом в течение короткого времени на клинический уровень, что приближает долю психически больных среди суицидентов к 100%.

В «Оксфордском руководстве по психиатрии» указано, что наиболее важной причиной суицида являются психические расстройства. Этот вывод аргументируется рядом исследований, в которых были опрошены родственники и друзья покончивших с собой людей и собран подробный анамнез. Полученные данные свидетельствовали о том, что девять из десяти самоубийц на момент совершения акта суицида страдали в той или иной форме психическими расстройствами.

К.Ясперс [11] в своем труде «Общая психопатология» указывает на то, что статистика самоубийств дает некоторое представление о частоте аномальных психических состояний в целом. Он считает, что, хотя самоубийство само по себе не является признаком психической аномалии, но, по его мнению, большинство самоубийств совершается представителями характерологических типов, интересных с точки зрения психопатологии, а также людьми, страдающими теми или иными известными психическими заболеваниями.

E.S.Shneidman [12] в своих трудах высказывает некоторые критические, порой противоречивые, замечания: «...исследования, относящие суицид к психическим расстройствам выглядят весомыми,


68

________________________

почти непререкаемыми, пока не отступишь от них и не взглянешь на проблему более широко». Автор считает, что «суицид сам по себе не психическое заболевание, хотя он и является трагическим результатом психических расстройств». В «определении самоубийства» E.S.Shneidman предлагает «не обращать внимания на сбивающие с толку психиатрические определения типа шизофрении, депрессии или пограничных состояний», но при этом считает необходимым «принять за аксиому, что 100% лиц, совершивших самоубийство, испытывали те или иные душевные страдания».

Современные литературные данные о распространенности суицидов у лиц с психическими расстройствами противоречивы. Проведенные в России в 80-х годах прошлого века эпидемиологические исследования под руководством А.Г.Амбрумовой [13] показали, что 75% лиц, покушавшихся на свою жизнь, не обнаруживали признаков психического заболевания, 15,8% страдали пограничными психическими расстройствами, 9,2% находились в состоянии психоза. Из числа не состоявших на психиатрическим учете не обнаруживали признаков психических расстройств 82,8%, страдали пограничными психическими расстройствами 12,8%, находились в состоянии психоза 4,4%. Из состоявших на психиатрическим учете лиц, покончивших жизнь самоубийством, самой большой группой оказались больные хроническим алкоголизмом (5,8%), затем шизофренией (2,2%). Среди покушавшихся на жизнь – алкоголизм выявлялся у 5,2%, шизофрения у 4,5%. В то же время. Только 5,8% лиц, умерших от самоубийства, состояли на психиатрическом учете. Таким образом, по результатам данного эпидемиологического исследования, лица с психическими расстройствами, составляли среди суицидентов относительно небольшую часть, около 1/3, что повлекло за собой направленность дальнейших научных исследований в суицидологии на исследование феномена суицидального поведения у практически здоровых лиц, чему был посвящен ряд исследований.

Современные исследования, проводимые как в России, так и в дальнем зарубежье, свидетельствуют о том, что психические расстройства являются фактором, существенно влияющим на риск суицидального поведения. Сплошное исследование лиц, совершивших суицидальные попытки и госпитализированных в отделения реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифасовского (г.Москва), показало наличие у всех пострадавших психической патологии, возникшей задолго до совершения суицида. Мотивы суицидальных попыток в большинстве наблюдений не сводились к содержанию спровоцировавшей их психотравмирующей ситуации и


69

________________________

определялись психическими нарушениями, в основном аффективного (депрессивного – 69,2%) и бредового (17,9%) регистров. В подавляющем большинстве случаев это были эндогенные психические заболевания аффективного и шизофренического спектров; относительно малой оказалась доля психогенных заболеваний и личностных расстройств (10,3%). У подавляющего большинства (74,7%) психическое заболевание ранее не было диагностировано, несмотря на его длительное существование (в среднем 11,5 лет). К периоду совершения суицида многие больные были дезадаптированы в трудовом и семейно отношении и не получали необходимой психиатрической помощи [14].

Эпидемиологические исследования, проведенные в последнее время в России Т.Б Дмитриевой и Б.С. Положим [15], подтверждают давно сложившееся мнение о том, что психические расстройства являются фактором, существенно влияющим на частоту суицидов. Авторы указывают, что наиболее суицидоопасными являются депрессии, при которых частота самоубийств достигает 15% случаев, шизофрения – до 10%, расстройства личности (психопатии) – 7%, алкоголизм – 2%. В целом суицидальный риск у больных, находящихся под диспансерным психиатрическим наблюдением, в 35 раз выше, чем в общей популяции.

Эти данные в полной мере соответствуют результатам ряда зарубежных исследований, согласно которым психические расстройства наиболее часто ассоциируются с суицидом. В США показатель суицидов для больных, страдающих расстройствами настроений или дистимией, составляет 400 и 190 на 100 000 для пациентов мужчин и 180 и 70 на 100 000 пациентов женщин, причем 1/3 депрессивных больных совершают самоубийство в первые 6 месяцев после выписки из больницы. Среди больных шизофренией в США суицидальный риск считается также довольно высоким: около 30% больных совершают суицидальные попытки и почти 10% погибают в результате суицида [16].

Наиболее перспективный в настоящее время подход к оценке генеза психической патологии с позиции биопсихосоциальной модели позволяет рассматривать суицидальное поведение как многофакторное явление, в генезе которого играют роль биологические, психологические, социальные и психопатологические факторы [17-19], что в полной мере соответствует общепринятой в настоящее время концепции суицидального поведения А.Г.Амбрумовой [13], согласно которой суицид представляет собой интегративный результат воздействия различных социальных,


70

________________________

психологических и патопсихологических факторов, а его генез определяется их соотношением.

Таким образом, существующие сведения о генезе суицидального поведения свидетельствуют о многоплановости данной проблемы и необходимости объединения усилий различных дисциплин в ее углубленном изучении. Список использованных источников: 1 Hawton K. Prevention and treatment of suicidal behavior: from science to practice. Centre for Suicide Research, Oxford University, Oxford, UK, 2005. – 369p. 2 Esquirol J.E. D. Des Maladies mentales. – Paris, 1838. 3 Bourdin C.E., Du suicide considere comme malaidie. – Paris, 1845. 4 Falret J.P. De I hipochondrie et du suicide. - Paris, 1842. 5 Moro de Turs. De La Contagion du suicide a propos de I epidemie actuelle. - Paris, 1875. 6 Гвоздев И. О самоубийстве с социальной и медицинской точек зрения. - Казань, 1889. 7 Феноменов М.Я. Причины самоубийств в русской школе. – М., 1914. 8 Barraclough В., Bunch J., Nelson В., Sainsbury P. A hundred cases of suicide: Clinical aspects // Brit. J. Psychiatry. - 1974. - Vol. 125. - P. 355 - 373. 9 Jacobsson L., Renberg E. Suicides are decreasing among psychiatric inpatients. //Lakartidningen. – 1986 – 83 – p.233-236.225. Ясперс К. Общая психопатология. – М.: Практика, 1997. – С. 806-817. 10 Полищук Ю.И. О так называемых непатологических суицидоопасных ситуационных реакциях // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1993. - №3. - С. 156 - 158. 11 Ясперс К. Общая психопатология. – М.: Практика, 1997. – С.885-889. 12 Schneidman E.S. Definition of suicide. -New York, John Wiley, 1985. – 368р. 13 Амбрумова А.Г. Роль личности в проблеме суицида // Актуальные проблемы суицидологи. - Т. 92. - М., 1981. - С. 35 - 49. 14 Остроглазов В.Г., Лисина М.А. Клинико-психопатологическая характеристика состояний у лиц, совершивших суицидальные попытки. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – М., 2000. № 6. - С. 18-20. 15 Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальные и клинические проблемы суицидологии в системе мер по снижению преждевременной смертности и увеличению продолжительности жизни населения. // Вестник Российской Академии медицинских наук. – М., 2006. №8. –С. 18-22. 16 Vieta E., Nieto E., Gasto C. Suicide risk in schizophrenia // Am. J. Psychiatry. – 1998. Vol. 155, N 11. – p. 1640. 17 Остроглазов В.Г. Психопатологические исследования суицидентов. // Матер. ХIII съезда психиатров России. - М., 2000.- С. 317 18 Andreasen N.C. Symptoms, signs, and diagnosis of Schizophrenia // Lancet. – 1995. - Vol. 346. - P. 447 - 481. 19 Kessler R.S., Borges G., Walters E.E. Prevalence of and risk factors for Lifetime suicide attempts in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 1999. Vol. 55. – P. 617-626.


71

________________________

К ВОПРОСУ ОБ ИЗУЧЕНИИ ВЛИЯНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ НА РАЗВИТИЕ

ЛИЧНОСТИ В ПЕРИОД ПУБЕРТАТНОГО КРИЗИСА САФИУЛЛИНА Ж.А.

РГКП «Республиканский научно-практический центра психиатрии, психотерапии и наркологии» МЗ РК (г. Алматы)

Тұжырым: мақалада пубертат жасындағы психологиялық жарақаттың салдары туралы мəліметтер ұсынылды Резюме: в статье представлены материалы о последствиях психологической травматизации в пубертатном возрасте

Summary: in article materials about consequences of psychological traumatization in puberty age are presented Ключевые слова – пубертатный возраст, психотравма

В последние годы отмечаются тревожные тенденции в

характеристике здоровья детей и подростков. Все большее внимание привлекает к себе увеличение числа подростков, имеющих отклонения в психическом развитии и находящихся в пограничной зоне по отношению к норме, отмечается рост социально обусловленных нарушений, возрастает интерес к изучению кризисных состояний, а также роли социально-психологических факторов в развитии этих состояний.

Однако, в современной психологической литературе, касающейся понятий кризиса, кризисных состояний нет четко разработанных общих положений, общей терминологии. В целом, обычно выделяются три группы кризисов: а) кризис в больших группах (социуме, общественных системах); б) кризис в малых социальных группах (семейные кризисы, кризисы в коллективах; в) кризис личности [3]. Также кризисы можно подразделить на внутренние (обусловленные изменениями в естественном жизненном цикле человека, например, возрастные) и внешние (под воздействием различных стрессовых ситуаций, например, несчастных случаев, болезней).

Из всех перечисленных видов кризиса в данной статье остановимся на личностных кризисах, представляющих собой поворотный пункт в развитии индивида. Личностный кризис может приводить человека к дезадаптации на социально-психологическом уровне. Примером такой дезадаптации служат девиантное и асоциальное поведение, психосоматические расстройства, суицидальные тенденции. Кризис представляет собой некую прерывность в линейной области эволюции личности, внутренне


72

________________________

обусловленное состояние дезинтеграции [3]. При этом существует бинарность векторов дезинтеграции: а) позитивная дезинтеграция, когда кризис является шагом в новое качество, новый уровень целостности, повышается адаптивность, увеличивается творческий потенциал личности; б) негативная дезинтеграция, обычно сопровождающаяся деструктивными изменениями личности, снижением общей устойчивости, уровня сбалансированности, большей фрагментарностью; уменьшаются коммуникативность, социальные связи. Негативная дезинтеграция может привести к различным психопатическим сдвигам.

В связи с вышесказанным представляется необходимым разработка достоверных критериев разграничения нормально и аномально протекающего пубертатного кризиса, а также изучение механизмов формирования векторов дезинтеграции в данном возрасте.

Отсюда, актуальным остается вопрос, касающийся социально-психологических причин негативной дезинтеграции личности в период кризиса, в частности, в период пубертата. В данной статье выдвигается гипотеза о рассмотрении травматичных событий в жизненной истории подростков в качестве этиологического фактора, обуславливающего процесс негативной дезинтеграции личности в период пубертатного кризиса.

В последние годы травматизм привлекает к себе все большее внимание в связи с достаточной его распространенностью. К травматичным событиям можно отнести физическое и сексуальное насилие, жестокое обращение, горе и др. Хорошо известно, что вследствие пережитых психотравмирующих ситуаций в детском и подростковом возрасте возникают нарушения поведения и развития, затрагивающие все уровни человеческого функционирования (социальный, личностный, физиологический и др.) [2]. Эти нарушения оказывают влияние на дальнейшую жизнь человека, приводят к стойким личностным изменениям, нарушению социальных отношений. Последствия психотравм могут выражаться в психических расстройствах, сопряженных с тревогой, враждебностью, чувствами социальной изоляции, нарушениями сексуального поведения, трудностями в установлении контактов с окружающими. Ряд авторов [1] подчеркивает связь между жестоким обращением с детьми и развитием в последующем (у подростков и взрослых) агрессивности, аффективных расстройств и асоциального поведения. Также следует отметить, что важным этиологическим элементом для появления расстройств личности является хроническая агрессия. Доминирование агрессии в межличностных отношениях может стать


73

________________________

одним из главных источников появления тяжёлых расстройств личности в подростковом возрасте [1]. Ребенок или подросток, который сталкивается с жестокостью окружения, порой находит «спасение» в депрессивном состоянии, зависимости от алкоголя или других психоактивных веществ.

Психическая травма может нести угрозу жизни или физической целостности человека. Поэтому вследствие нарушения этой целостности отпечаток травматического опыта остается в телесных ощущениях, в восприятии окружающего мира как опасного, враждебного. А целостность физического «Я» - это один из основополагающих факторов идентичности. Еще Э. Эриксон писал, что «оптимальная психическая идентичность связана с чувством психосоциального благополучия. Ее слагаемыми являются: устойчивый телесный образ «Я», знание человеком направления, в котором он движется по жизни, а также внутренняя уверенность в том, что он будет признан в кругу значимых для него лиц» [4]. Как известно, подростковая фаза психического развития характеризуется формированием «Я-концепции», и в том числе идентификаций «Я» материального и социального плана, а пережитый травматический опыт оказывает негативное влияние на данный процесс.

В связи с этим представляется актуальным исследование характера и частоты психотравмирующих событий в жизненной истории подростков с негативной дезинтеграцией личности в период пубертата, изучение влияния последствий психологической травматизации на развитие личности в данный возрастной период.

Практика психоконсультационной работы показывает, что растет число подростков, нуждающихся в психологической и психотерапевтической помощи в период пубертатного кризиса. Ведь подростковый возраст - это переломный, переходный, критический период, важная и во многом определяющая фаза жизненного цикла, этап формирования целостности личности. И в зависимости от того, по какому пути - позитивному или негативному - будет дальше развиваться индивид, сложится и вся его дальнейшая жизнь. Поэтому актуальной на сегодняшний день является необходимость разработки практических методов, технологий психологической и психотерапевтической помощи личности и группе при переживании подобных кризисов. Целью данной работы должна быть интеграция психических процессов в получаемом новом опыте, сведение к минимуму долговременных эффектов травматичных событий жизни, и раскрытие новых путей развития личности.

На сегодняшний день не существует специальных кризисных технологий и практик, ведь переживание каждым человеком кризисов


74

________________________

уникально. В связи с вышесказанным представляется необходимым использовать такие методы психотерапии, которые могут работать одновременно и на когнитивном, и на глубинном уровне, где доступ возможен через символику и метафоры. Известно, что содержание символов отражает бессознательные процессы психики: страхи, фантазии, внутренние конфликты. Но символы также могут выражать нереализованные потенциалы для роста личности, т.е. ресурс. Многие из современных психотехнологий, такие как занятия, живописью, рисунком, литературой (сочинение стихов и рассказов), танцами, дают возможность получить доступ к ресурсам личности через символику и метафоры. Образы, возникающие в процессе занятия различными видами искусства, могут выступать в качестве своеобразных метафор, позволяющих оценивать различные аспекты психической жизни. Легче происходит встреча со своими чувствами, скрытыми побуждениями, травматический аффект может быть «вскрыт» быстрее, чем с помощью только вербальных методов. Появляется ресурс для дальнейшей работы. Соответственно, расширяются и углубляют коммуникативные возможности человека.

Таким образом, следует признать, что в настоящее время представляется необходимой разработка достоверных критериев разграничения нормально и аномально протекающего пубертатного кризиса, изучение влияния последствий психологической травматизации на развитие личности в данный возрастной период, а также разработка практических методов оказания психологической и психотерапевтической помощи подросткам в период пубертата с целью конструктивного разрешения ситуации кризиса.

Список использованных источников: 1 Марголина И.А., Козловская Г.В., Проселкова М.Е. Психические нарушения у детей раннего возраста, подвергшихся жестокому обращению. (Научный центр РАМН, Москва). // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, том 102, №5, 2002 г. 2 Быков В.А., Шульга Т.И. Психологическая служба в учреждениях социально-педагогической поддержки детей и подростков. М., Изд-во УРАО, 2001. 3 Козлов В.В. Работа с кризисной личностью. Методическое пособие. М., Изд-во Института психотерапии, 2003. 4 Практикум по арт-терапии. Под редакцией А. И. Копытина. С-Пб., 2000.


75

________________________

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ МОТИВАЦИИ В КОРРЕКЦИОННЫХ ЦЕЛЯХ

СКЛЯР С.В., ЖУМАДИЛОВА В.К. Республиканский научно-практический центр психиатрии,

психотерапии и наркологии МЗ РК (г.Алматы) Психолого-образовательный центр «СВ»( г.Алматы)

Тұжырым: мақалада мектеп оқушыларының психологиялық түзету мəселері қарастырылады. Резюме: в статье рассматриваются вопросы психологической коррекции школьников

Summary: in article questions of psychological correction of schoolchildren are considered. Ключевые слова: психокоррекция, школьники

Коррекционно-развивающая и консультативно-

просветительская части работы являются в учебных учреждениях в настоящее время основными в работе психологов. Занятия по самопознанию, тренинги, обучающие уверенности в себе, коммуникативным способностям, по профессиональному самоопределению очень интересны всегда и младшим ученикам и учащимся средних и старших классов.

Цель нашего сообщения - обратить большее внимание школьных психологов на диагностическую часть своей работы с детьми, а также на формирование ими у родителей позитивного, понимающего отношения к диагностическим обследованиям в школе. Такое отношение родителей необходимо для выполнения одного из этических норм деятельности психолога – добровольности.

Представления психологов о том, нужна ли им психодиагностика и как они могут ее использовать в своей практической работе, разнообразны, но в целом довольно скептичны. Одна из причин этого – в проблеме адаптации психодиагностики к конкретным практическим задачам и ситуациям в работе, в частности, школьного психолога. В настоящее время психолог имеет в своем распоряжении большой набор качественных инструментов, но при этом у него нередко отсутствует четкое представление о том, зачем они ему нужны. Мы разделяем мнение многих исследователей, считающих, что этот набор остается невостребованным, или используется недостаточно эффективно, или вообще не по назначению [1].

Прежде всего, сформулируем те преимущества, которые дает психодиагностика при решении практических задач в процессе оказания психологической помощи, по сравнению с неформализованными методами [2]. К этим преимуществам можно отнести следующее: объективность данных; быстрота получения


76

________________________

информации; возможность дополнительной оценки; возможность получения надежных и достоверных результатов.

Наиболее часто используемые психодиагностические методики: проективная методика неоконченных предложений, методика личностного дифференциал, методика "Психологическое время" [3].

Основные задачи, которые может выполнять психодиагностика в процессе психологической коррекции, следующие.

1. Оценка уровня выраженности психологических проблем и нарушений. Эта задача наиболее актуальная в следующих ситуациях.

а) Определение необходимости психологической помощи. Использование психодиагностики для решения данной задачи наиболее важно, когда необходимо сравнительно быстро решить вопрос о целесообразности оказания психологической помощи данному клиенту, особенно, если надо отобрать тех, кто больше других нуждается в помощи из группы людей. В этом случае тестирование является эффективным инструментом отбора.

б) Определение формы помощи, например, краткосрочная или длительная, индивидуальная или групповая работа, помощь психолога или врача, в зависимости от характера и выраженности нарушений. Последнее наиболее важно для тех, кто не работает с тяжелыми формами патологии, когда необходима помощь психиатра или более опытного психотерапевта.

в) Оценка эффективности психологической помощи. Для решения данной задачи сопоставляются результаты выполнения учащимся тестов и методик в начале и в конце работы с ним. Положительная динамика сравниваемых показателей свидетельствует об эффективности проведенной работы.

Для оценки уровня выраженности психологических проблем предпочтение должно отдаваться тестовым методам, прежде всего, методам оценки психического состояния (тревоги, депрессии и др.). Однако возможно и использование других классов методов (методы оценки семейных проблем, методы изучения самооценки, методы оценки коммуникативных характеристик).

2. Получение содержательной информации. При решении данной задачи особенно велико как разнообразие используемых методов (практически любые методы из "арсенала" психодиагностики, тестовые и экспертные), так и разнообразие информации, которая может быть получена. Выбор методов и способов применения результатов определяется квалификацией психолога в психодиагностике, его теоретической ориентацией, а также особенностями конкретного школьника и стоящими задачами. С помощью психодиагностики могут быть выявлены:


77

________________________

- Проблемы, имеющиеся у школьника, например, неудовлетворенность учебой или озабоченность отношениями с одноклассниками. Используя психодиагностику, можно выявить значимые проблемы, о которых ученик не сообщает в беседе, возможные причины выявленных проблем, конфликты и противоречия, (например, между неудовлетворенностью существующим положением и нежеланием что-либо менять),"уязвимые места"(такие индивидуальные особенности ребенка, которые могут способствовать возникновению проблем и трудностей), ресурсы личности учащегося, на которые можно опереться в работе с ним.

Необходимо отметить, что результаты психодиагностики как правило, интерпретируются не изолированно, но вместе с другими данными о клиенте.

3. Психодиагностика как способ проведения психологической коррекции. Психодиагностические методики имеют психотерапевтический потенциал и могут использоваться для решения различных задач психологической помощи [4]. Укажем некоторые из таких задач.

а) Структурирование начального контакта. Данная функция психодиагностики значима, если клиент с трудом идет на контакт или не склонен говорить о своих проблемах. В подобной ситуации выполнение психодиагностической методики может стать способом структурировать процесс взаимодействия с клиентом.

б) Повышение доверия. Данную задачу удается выполнить, если при обсуждении результатов психодиагностического обследования клиент слышит то, что он расценивает как верное, интересное, важное для него и вместе с тем, неочевидное, такое, о чем, по представлению клиента, нельзя догадаться на основе предшествующего взаимодействия.

в) Создание и укрепление мотивации для психологической помощи. Уяснение и обсуждение проблем, выявленных с помощью психодиагностики, позволяет клиенту вместе с психологом определить цели и задачи совместной работы. Наиболее актуально использование психодиагностики для создания мотивации в двух ситуациях. Первая из них возникает, когда клиент, частично осознавая свои проблемы, еще не пришел к решению о необходимости психологической помощи. В этом случае может возникнуть запрос на тестирование, психологически более приемлемый для клиента, который на самом деле является замаскированным запросом на оказание помощи. Обсуждение результатов психодиагностики и


78

________________________

выявленных проблем может помочь клиенту принять решение об обращении к психологу-консультанту или психотерапевту.

Вторая ситуация возникает, когда клиент приходит не по своей инициативе (например, под давлением родственников, или школьник, направленный к школьному психологу учителем) и не предъявляет никаких проблем. В этом случае также имеет смысл выявить проблемы с помощью психодиагностического обследования и обсудить их с клиентом.

г) Углубление представления клиента о себе. Во-первых, уже отвечая на многочисленные вопросы о самом себе, клиент как правило начинает более пристально и внимательно оценивать себя, задумываться о своих проблемах ("Как жаль, что в жизни никто не задает таких вопросов", - сказал однажды молодой человек, закончив отвечать на вопросы теста). Во-вторых, новая для клиента информация, получаемая на основе многих экспертных методик, настолько очевидна, что не нуждается или почти не нуждается в комментариях психолога. Иногда для самостоятельной интерпретации клиента достаточно задать наводящий вопрос или обратить его внимание на какой-то ответ или противоречие.

И, наконец, самую обширную информацию о себе клиент получает, когда ему сообщают о результатах исследования. Форма обсуждения результатов, полнота их изложения определяется конкретной ситуацией, однако если психодиагностика была проведена, то обратная связь клиенту должна быть предоставлена обязательно.

Этические и организационные аспекты психодиагностики. Специалистам хорошо известно, что психодиагностическое

обследование, как и другие формы деятельности психолога, должно проводиться в соответствии с этическими нормами. Для психодиагностики подобные нормы разработаны, однако, как отмечается их составителями, они не могут быть эффективными в полной мере при отсутствии действующих органов и способов контроля за практикой психологов. Поэтому основным критерием и контролером их выполнения должны являться профессиональная честность и гуманность самих психологов.

Следует отметить, что, к сожалению, за десять с лишним лет, прошедших со дня выпуска норм, многие организационные механизмы, обеспечивающие их выполнение, а также практические подходы, позволяющие психологу реализовывать эти нормы в полной мере, так и не были созданы. Поэтому некоторые положения этических норм в психодиагностике нуждаются в комментарии,


79

________________________

который позволяет адаптировать их использование к современной ситуации. Эти положения предложены в следующем порядке.

1) Добровольность участия в психодиагностическом обследовании, которая подразумевает не только формальное согласие испытуемого, но и осознание им целей и задач исследования, а также того, как будут использоваться его результаты. Для обследования детей до 16 лет необходимо согласие их родителей.

2) Конфиденциальность информации, полученной при психодиагностическом обследовании, необходимость сохранения профессиональной тайны. Результаты могут быть сообщены третьим лицам только с согласия испытуемого.

3) Ограничение распространения психодиагностических методик - профессиональные методики должны распространяться только среди специалистов, которые могут обеспечить их квалифицированное применение, и не попадать в руки недостаточно компетентных людей и потенциальных испытуемых.

С распространением психодиагностических методик, практика которого пока еще далека от требований этических норм, тесно связана другая проблема - качество методик, доступных на современном "психологическом рынке". Большое количество тестов, имеющихся в продаже, не соответствует Стандартным требованиям к психологическим тестам и имеет достаточно низкое качество [5].

4) Достаточная квалификация пользователей психодиагностических методов подразумевает наличие у психолога специальной подготовки, обеспечивающей корректное проведение психодиагностического обследования и интерпретации результатов. Уровень подготовки зависит от сложности теста или метода и в настоящее время не имеет четкой регламентации. Поэтому можно предложить некоторые рекомендации.

Из практической работы нашего центра: анкетирование на выявление жизненных ценностей, проведенное в колледжах города Алматы, показало, что анкета, имея психотерапевтический потенциал, может использоваться и в коррекционной работе. Разработанная нами анкета содержала один вопрос: «Что для Вас в настоящее время является самым важным в жизни?» Пять из основных жизненных ценностей (семья, учеба, дружба, любовь, материальное положение) студенты должны были расположить в порядке убывания значимости. После заполнения анонимной анкеты студентам предлагалось задуматься о том, как эти жизненные приоритеты они расположили бы пять лет назад и в будущем, через пять-десять лет жизни. Анкета, являясь диагностическим методом, в тоже время углубляет представление респондента о себе, своей жизни, своих проблемах.


80

________________________

Информативным может быть и последующее обсуждение результатов анонимного анкетирования учащихся с их родителями. В нашем случае, родители имели прямо противоположное предположение о том, как бы их дети расположили приоритеты в порядке убывания значимости жизненных ценностей. В процессе беседы родители вышли на осознание «переноса», который они совершают при представлении приоритетов ценностей своих детей.

Таким образом, использование психодиагностических методик в работе психолога служит не только диагностическим целям, но и может нести психокоррекционный эффект. Необходима дальнейшая работа, направленная на создание условий для использования этических принципов в повседневной работе психологов.

Список использованных источников: 1 Барлас Т.В. Психодиагностика в практической психологии: проблемы и перспективы. - Журнал практического психолога, 2001, №1-2 (а) 2 Основы психодиагностики: учебно-методический комплекс для специальности 030301.65 Психология (автор-составитель Н.В.Зоткин.- Самара: Изд-во «Универс групп», 2007. – 208с. 3 Анастази А., Урбина С. Психологическое тестирование. - СПб, Питер, 2001. 4 Основы психодиагностики. ред. А.Г.Шмелев. - Ростов н/Д, Феникс, 1996. 5 Рукавишников А.А., Соколова М.В. Нормы профессиональной этики для разработчиков и пользователей психодиагностических методик. Стандартные требования к психологическим тестам. - Ярославль, Дебют, 1991. Также в кн.: Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психодиагностике.- СПб, Питер, 1999.

ТЕРАПИЯ КЛОПИКСОЛОМ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ К НАРКОТИКУ ПРИ ГЕРОИНОВОЙ

ЗАВИСИМОСТИ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ХОДЖАЕВА Н.И., АЛИМОВ У.Х. СУЛТАНОВ Ш.Х Кафедра психиатрии и наркологии Ташкентской медицинской

академии Тұжырым: бапта героин кіріптарлықты емдеуде Клопиксол дəрін қолданушылығының зертеуінің нəтижелері ұсынылды. Резюме: Клиническое исследование препарата клопиксол позволило сделать вывод о его высокой терапевтической эффективности.

Клопиксол, достаточно быстро купировал патологическое влечение к наркотику, психомоторное возбуждение. Полученные результаты имеют большое значение для лечения больных героиновой зависимостью и позволяют рекомендовать включение


81

________________________

клопиксола как достаточно эффективного и безопасного препарата в комплексные терапевтические программы при лечении данного контингента больных. Summary: Klopiksol, quickly subsided pathological attraction to the drug, psychomotor agitation. The most pronounced effect exerted on klopiksol dysphoric symptoms quickly subsided anxiety, psychopathic symptoms. Using the drug is not indicated any serious side effects and complications. In the course of therapy, tolerability klopiksol

noted. The presence of a variety of dosage forms klopiksol allows for long-term maintenance therapy and apply it not only stationary but also in an outpatient setting. The results are of great importance for the treatment of heroin dependence and allow us to recommend the inclusion of klopiksol as sufficiently effective and safe drug in the comprehensive treatment programs for the treatment of this group of patients.. Ключевые слова – клопиксол, героиновая зависимость

В своем саморазвитии аддиктивные болезни проходят

последовательные стадии патологического процесса: острую манифестную - развертывания стержневых синдромов - с наибольшей активностью патологического процесса и регрессивно -деструктивную - стадию неуклонного снижения активности патологического процесса с одновременным нарастанием деструктивных расстройств всех уровней. Сроки острой манифестной стадии в основном ограничиваются первыми тремя-пятью годами течения наркомании. Регрессивно-деструктивная стадия наркомании продолжается до двух-трех десятилетий [5,10,11].

Одной из важнейших задач терапии состояний опийной зависимости является стабилизация ремиссии и профилактика ранних рецидивов [1,2,3,4,6]. Это позволяет пациенту максимально восстановить социальное функционирование и другие жизненные составляющие, нарушенные во время активного злоупотребления. Кроме того, наличие терапевтических ремиссий после предыдущего лечения является важным условием для формирования мотивации к лечению [2,7]. Начальному периоду ремиссии, протекающему после купирования синдрома отмены наркотика свойственна значительная лабильность симптоматики: спонтанное или обусловленное различными обстоятельствами появление астенической симптоматики с выраженным вегетативным компонентом, частое обострение патологического влечения к наркотику (ПВН) [3,8]. В период становления трезвости сохраняющиеся проявления ПВН зачастую приводят к возникновению ранних рецидивов. Наибольшее внимание наркологов сегодня приковано к этапу становления ремиссии, так как именно в этот период закладываются предпосылки для создания трезвости [4,9-12]. Кроме того, после устранения


82

________________________

постинтоксикационных и абстинентных расстройств наступает время для диагностики и терапии часто более разнообразных и индивидуальных психических и соматических нарушений, выходящих за рамки синдрома отмены. Проводимая в этом периоде терапия, в первую очередь, направлена на дезактуализацию основного клинического симптомокомплекса синдрома зависимости — патологического влечения к наркотику [13,16]. Проявления ПВА в этом периоде характеризуются, прежде всего, выраженными аффективными и астеническими расстройствами [7]. Около 50–60% пациентов, неоднократно проходивших стационарное лечение для купирования острых проявлений синдрома отмены, на высоте сохраняющихся проявлений ПВН возвращаются к употреблению наркотика в первые же сутки после выписки [8]. Для долгосрочного прогноза здоровья и жизни больных с опийной зависимостью патогенетически обоснованным является применение препаратов с минимальными побочными действиями. Исследования клопиксола (зуклопентиксола) в наркологической практике пока еще очень малочисленны но, по предварительным данным, препарат способен быстро купировать поведенческие расстройства с брутальностью и аутоагрессивным поведением. В связи с этим нами была сформулирована цель исследования: изучить терапевтическую эффективность клопиксола на разных стадиях заболевания

Выбор данного препарата был обусловлен наличием мощного неспецифического преходящего седативного эффекта, развивающегося в первые часы после инъекции, отчётливым антипсихотическим действием (сопоставимым с инъекционным галоперидолом), относительно низкой частотой побочных действий препарата.

Материалы и методы. Методы анализа эффективности лечения: количественная оценка структуры и динамики патологического влечения к наркотику по Н. В. Чередниченко–В. Б. Альтшулеру [13], шкала астенического состояния [14], статистические методы[15].

Для проведения исследования было отобрано 30 пациентов мужского пола, средний возраст составил (30,00±1,75) лет. У всех больных был диагностирован синдром опийной зависимости (F10.25 или F10.26 согласно критериям МКБ-10), который характеризовался наличием периодического или постоянного влечения к наркотику, симптомокомплексом отмены, анозогнозией, утратой альтернативных интересов. Исследуемые были разделены на две группы: 15 пациентов в манифестной стадии заболевания после завершения стандартной терапии в абстинентном периоде. Эти пациенты получали клопиксол в течение трёх недель (основная группа), ещё 15 больных в


83

________________________

деструктивной стадии опийной наркомании. Средняя давность заболевания составила в первой группе 4,00±1,51 года, во второй группе — 12,90±2,69 года. Из исследования исключались лица с декомпенсацией сопутствующей соматической патологией. Обследование проводилось дважды: до начала проведения поддерживающей терапии и после её окончания, на 21-е сутки исследования. Только диагностика по шкале астенических состояний (14) проводилось трижды — до начала проводимой терапии, на 14-й день и после завершения терапии. Данные обследования с помощью количественной оценки структуры и динамики патологического влечения к наркотику в обеих группах до и после проводимой терапии представлены в табл. 1.

Таблица 1 - Показатели обследования по количественной оценке структуры и динамики патологического влечения к наркотикуКомпоненты патологического влечения к наркотику

Первая группа M±m

Вторая группа M±m

I 5,01±0,36 4,94±0,87 Аффективный

II 3,7±0,67 1,45±0,81

I 4,7±0,4 4,55±0,76 Вегетативный

II 0,65±0,31 0,34±1,26

I 2,45±0,97 2,29±0,67 Идеаторный

II 0,45±0,38 0,35±0,36

I 1,80±0,79 1,27±0,31 Поведенческий

II 1,55±0,89 0,82±0,23 Примечания: I — до начала проводимой терапии; II — после проведённой терапии (через 21 день после начала обследования): * — различия достоверны для p ≤ 0,05

До начала проводимой терапии показатели патологического

влечения к наркотику в обеих группах имели значимые различия, а именно во второй группе все компоненты влечения были ниже, чем в первой. После проведённой терапии в первой группе отмечено более выраженное снижение показателей аффективного и вегетативного компонентов ПВН. Значения аффективного компонента составили в 1 -ой— 4,01±0,87 балла до проводимой терапии и 3,70±0,81 после, во 2-ой группе 4,94±0,36 балла до проводимой терапии и 1,45±0,67 по


84

________________________

окончании терапии .Значения вегетативного компонента ПВН составили в первой группе 4,7±0,4 балла до проводимой терапии и 0,65±0,31 после; во второй—4,55±0,76 до проводимой терапии и 0,34±1,26 по окончании терапии. Показатель идеаторного компонента в обеих группах после лечения имел значимые различия: 0,45±0,38 балла в 1-ой группе и 0,35±0,36 во второй. Уменьшение проявлений поведенческого компонента патологического влечения к наркотику после проводимой терапии клопиксолом отмечены в обеих группах. После проведенной терапии в первой группе наблюдалось достоверно более выраженное снижение показателей напряжённости (0,48±0,17 балла по сравнению с 1,3±0,25 балла во второй группе) и эмоциональной лабильности (1,0±0,25по сравнению с 0,9±0,21 во второй).

Таблица 2 - Показатели аффективного компонента ПВН по Н. В. Чередниченко–В. Б. Альтшулеру в обеих группах обследованных до начала и после поддерживающей терапии

Компоненты патологического влечения к наркотику



I 1,2±0,12 1,65±0,07 — напряжённость

II 0,48±0,17* 1,3±0,25

I 1,1±0,18 1,5±0,15 тревога;

II 0,48±0,12* 0,45±0,10*

I 1,2±0,17 1,1±0,17 эмоциональная лабильность;

II 1,0±0,25 0,9±0,21

I 1,24±0,19 1,41±0,14 дисфория;

II 0,8±0,17* 0,43±0,17* Примечание: I — до начала проводимой терапии; II — после проведённой терапии (через 21 день после начала обследования) * — различия достоверны для p ≤ 0,05

Показатели вегетативного компонента ПВН в 1-ой и во 2-ой

группах до и после проведения поддерживающей терапии представлены в таблице 3.


85

________________________

Таблица 3- Показатели вегетативного компонента ПВН в обеих группах обследованных до начала (а) и после (б) поддерживающей терапии

Вегетативные компоненты патологического влечения к наркотику



I 1,3±0,31 1,25±0,32 наркотические сновидения

II 0,2±0,25* 1,1±0,16

I 1,65±0,4 1,5±0,56 мимические реакции

II 0,65±0,31* 0,84±0,26

I 1,95±0,37 0,79±0,17 изменения аппетита

II 1,45±0,38 1,35±0,36 Примечание: различия достоверны для p ≤ 0,05

До проводимой терапии показатели вегетативного компонента патологического влечения к наркотику в обеих группах группах существенно различались. Данные обследования по шкале астенического состояния (Л. Д. Малкова — Т. Г. Чертова) представлены в табл 4. Таблица 4 - Данные обследования по шкале астенического состояния (Л. Д. Малкова — Т. Г. Черткова)

1 группа 2 группа 1день 105,25±5,12 104,30±2,46 14 день 70,12±4,86 80,65±4,21 21 день 38,70±3,34 50,50±4,56

Примечание: * — различия достоверны для p ≤ 0,05 В начале исследования в обеих группах наблюдался высокий

показатель — 105,25±5,12 балла в первой группе и 104,30±2,46 балла во второй, что расценивается по данной шкале как выраженная астения. На 14-й день исследования в первой группе показатель составил 70,12±4,86 балла (слабая астения); во второй— 80,65±4,21 (умеренная астения). К концу исследования в первой группе было отмечено отсутствие астении (38,70±3,34 балла); во второй показатель составил 50,50±4,56 балла (промежуточное состояние между слабой астенией и отсутствием астении).Количество случаев возобновления употребления наркотиков в обеих группах представлено в таблице 5


86

________________________

Таблица 5- Случаи рецидивов обеих группах исследования 1 группа (кол-во

рецидивов) 2 группа(кол-во рецидивов)

1 неделя 0 3 2 неделя 0 3 3 неделя 1 4 4 неделя 1 4 5 неделя 2 5 6 неделя 2 6

Во второй группе случаи возобновления приёма наркотиков

были отмечены в течение первой недели после завершения терапии (практически на 2–3 день после госпитализации) — всего 3 случая. К концу третьей недели наблюдения количество рецидивов приёма героина составило 4 во второй группе и 1 в первой. Всего за время наблюдения в первой группе отмечено 2 случая рецидива (на 3-й и 5-й неделях после завершения терапии), во второй— 6. Общую оценку эффективности проводимой терапии в контексте ее влияния на течение болезни мы также проводили, опираясь на следующие изменения клинико-динамических показателей:

• Отсутствие длительной ремиссии после стационарного лечения, но уменьшение потребления ПАВ (отказ от "тяжелых" наркотиков, переход к употреблению алкоголя и/или менее токсичных ПАВ - от барбитуратов к бензодиазепинам и пр.).

• Удлинение периодов воздержания. • Удлинение периодов воздержания и улучшение социально-

трудовой адаптации. Результаты. Проведенные клинические исследования позволили

оценить терапевтическую эффективность клопиксола как высокую. Клопиксол быстро купировал психомоторное возбуждение, ко 2–3-му дню применения дезактуализировал патологическое влечение к наркотику, заметно снижал выраженность аффективной, дисфорической симптоматики (табл. 3). При применении формы клопиксол-акуфаз терапевтический эффект развивался через 1,5 – 2 ч после инъекции, он проявлялся в общей седации, успокоении больного. При сравнительном изучении терапевтической эффективности клопиксола в обеих группах в плане действия на отдельные клинические симптомы (напряженность, психомоторное возбуждение) статистически значимых различий в обеих группах выявлено не было. Однако следует отметить, что клинический эффект в первой группе проявлялся значительно быстрее, максимум в течение


87

________________________

1 ч, в то время как во второй группе после приема клопиксола заметное изменение состояния развивалось только в течение 2–3 ч.

В первой группе при терапии клопиксолом достоверно реже наблюдали и были менее интенсивными явления нейролептической загруженности. Двигательная и психическая заторможенность, эмоциональная индифферентность, отсутствие заинтересованности в происходящем вокруг если и наблюдались в первые дни терапии клопиксолом, то достаточно быстро, уже к 3–4-му дню, проходили. Во второй группе при лечении перечисленная симптоматика встречалась чаще и была более выражена.

Во второй группе экстрапирамидная симптоматика развивалась уже на следующий день после первой инъекции, она была выражена намного сильнее по сравнению с первой группой. Симптоматика проявлялась слюнотечением, скованностью и неуверенностью походки, выраженной ригидностью мышц конечностей, смазанностью речи, акатизией

После 3 недель лечения с целью стабилизации состояния и профилактики обострения патологического влечения к наркотику больных переводили на пролонгированную форму клопиксола. Дозы препарата определяли клиническими проявлениями болезни, в большинстве случаев они составляли 200 мг – 1 мл, также назначали ноотропы (церебролизин), общеукрепляющую, гепатотропную терапию.

Заключение. Клиническое исследование препарата Клопиксол позволило сделать вывод о его высокой терапевтической эффективности. Клопиксол, достаточно быстро купировал патологическое влечение к наркотику, психомоторное возбуждение. Наиболее выраженное влияние клопиксол оказывал на дисфорическую симптоматику, быстро купировал тревогу, психопатоподобную симптоматику. При использовании клопиксола явления нейролептической загруженности были значительно менее выражены в первой группе по сравнению со второй. Это свойство, несомненно, является преимуществом препарата, так как позволяет на более ранних этапах включать пациента в психотерапевтическую работу.

При применении препарата не отмечено каких-либо серьезных побочных эффектов и осложнений. В процессе терапии отмечена хорошая переносимость клопиксола.

Наличие разнообразных лекарственных форм клопиксола позволяет проводить длительную поддерживающую терапию и применять его не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях.


88

________________________

Полученные результаты имеют большое значение для лечения больных героиновой зависимостью и позволяют рекомендовать включение клопиксола (зуклопентиксола) как достаточно эффективного и безопасного препарата в комплексные терапевтические программы при лечении данного контингента больных. Список использованных источников: 1 Альтшулер В.Б., Кравченко С.Л., Коньков Е.М. Методические указания по клиническим испытаниям новых лекарственных средств, применяемых при лечении алкоголизма. Ведомости научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств 2001; 6 (2): 21–30. 2 Виннникова М.А. Ремиссии героиновой наркомании (клиника, этапы течения, профилактика рецидивов. Дис. … докт. мед. наук. М., 2004. 3 Винникова М.А. Клиническая характеристика постабстинентного состояния при героиновой наркомании и его лечение. Вопросы наркологии. 1999, № 3, с.27-34. 4 Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания. М. Медпрактика, 2000. 122с. 5 Крупицкий Е.М., Бураков А.М., Романова Т.Н., Востриков В.В., Диденко Т.Ю., Гриненко Н.И., Славина Т.Ю., Гриненко А.Я. Анкета для оценки синдрома ангедонии у детоксицированных больных опийной наркоманией. Вопросы наркологии. 2000, № 4, с.43-46. 6 Лекции по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца. — М.: Нолидж, 2000. — 435 с. 7 Громыко Д. И. Уровни мотивации к лечению и их зависимость от клинико-психологических характеристик больных алкоголизмом. — Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб., 2002. — 22 с. 8 Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. — СПб: Лань, 2002. — 560 с. 9 Ерышев О. Ф. Профилактика рецидивов при алкоголизме и наркоманиях. — Л., 1991. — С. 7–14. 10 Сиволап Ю. П., Савченков В. А. Фармакотерапия в наркологии / Под ред. Н. М. Жарикова. — М.: Медицина, 2000. — 352 с. 11 Гофман А. Г. Клиническая наркология. — М.: Миклош, 2003. — 215 с. 12 Руководство по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца. — М.: Медпрактика-М, 2002 — 504 с. 13 Чередниченко Н. В., Альтшулер В. Б. Количественная оценка структуры и динамики патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом // Вопросы наркологии. — 1992. — № 3–4. — С. 15–17. 14 Малкова Л. Д. Изучение невротических астений в аспекте эмоционального стресса // Эмоциональный стресс и пограничные нервно-психические расстройства. — Л., 1977. — С. 72–76. 15 Лапач С. Н., Чубенко А. В., Бабич П. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. — Киев: Морион, 2000. — 320 16 Krupitsky E.M., Zwartau E.E., Masalov D.V., Tsoy M.V., Burakov A.M., Egorova V.Y., Didenko T.Y., Romanova T.N., Ivanova E.B., Bespalov A.Y., Verbitskaya E.V., Neznanov N.G., Grinenko A.Y., O’Brien C.P., Woody G.E.


89

________________________

Naltrexone with or without fluoxetine for preventing relapse to heroin addiction in St. Petersburg, Russia. Journal of Substance Abuse Treatment 2006, 31, p.319-328.

ФОРМИРОВАНИЕ ОРГАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ОПИАТНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ (ОБЗОР)

ХОДЖАЕВА Н.И. АЛИМОВ У.Х.СУЛТАНОВ Ш.Х. Кафедра психиатрии и наркологии Ташкентской медицинской

академии Тұжырым: Опиынды нашақорлық кезінде мидың органикалық зақымдануының клиникалық симптомының белгілері жеңіл мен ауыр бұзылыстар аралығында тұрақсызданады. Апиатпен созылмалы уланған кездегі психиканың органикалық өзгерістерінің əр түрлі варианттарын Э. Крепелин, С. С. Корсаков жəне т.б. бейнелеген. Мақалада опиатқа тəуелдіктің клиникалық əлеуметтік болжамы жəне алдын алуының аспектісінде бас мидағы жеңіл органикалық бұзылыстардың рөлін талдау нəтижелері ұсынылды Резюме: Выраженность клинических симптомов органического поражения мозга при опийной наркомании колеблется от легких до тяжелых нарушений. Различные варианты органических изменений психики при хронической интоксикации опиатами описывали Э. Крепелин С. С. Корсаков и многие другие. Если диагностика выраженных проявлений органических психических расстройств не

вызывает сложностей, то верификация легких органических расстройств бывает весьма затруднительной. Ранняя диагностика мозговых нарушений актуальна как с теоретической, так и с практической точки зрения, поскольку на этой стадии лечебно- профилактические мероприятия могут быть наиболее эффективными. Summary: Addiction ranges from mild to severe disturbances. Different versions of organic mental changes in chronic opiate intoxicationdescribed by Kraepelin E. Korsakov and others. If the diagnosis pronounced manifestations of organic mental disorders is straightforward,the verification of the light organic disorders can be very difficult. Early diagnosis of brain disorders is relevant bothfrom a theoretical and practical point of view, because at this stage of treatment and preventive measures can be most effective. Ключевые слова – зависимость от опиатов, органические церебральные нарушения

Выраженность клинических симптомов органического

поражения мозга при опийной наркомании колеблется от легких до


90

________________________

тяжелых нарушений [8,11, 15, 18]. Симптомы органических психических расстройств при опиатной зависимости описал в своем руководстве Э. Блейлер (1920), отметив снижение памяти, слабость воли, астению, неустойчивость настроения у потребителей морфия и подчеркнув, что немногие из них остаются полноценными людьми. Различные варианты органических изменений психики при хронической интоксикации опиатами описывали Э. Крепелин (1910), С. С. Корсаков (1901) и многие другие.

В настоящее время, существуют данные о наличии широкого спектра расстройств высших психических функций (гнозиса, праксиса, памяти, речи, интеллекта, межполушарного взаимодействия), у потребителей опиатов, на разных стадиях зависимости [2, 10, 14]. Вместе с тем существует мнение, что наркотизация опиатами не вызывает нейрокогнитивного снижения. Возможное снижение интеллектуальной деятельности исследователи объясняют нарушениями волевых функций. Предполагается, что трудности интеллектуально-мнестической деятельности, явления астении и анергии носят временный характер и нивелируются при прекращении наркотизации и при длительной ремиссии [15].

Если диагностика выраженных проявлений органических психических расстройств не вызывает сложностей, то верификация легких органических расстройств бывает весьма затруднительной. Между тем наличие мозговой дисфункции, даже в минимальных объемах, может значительно видоизменять клинические проявления и динамику зависимости от ПАВ, а кроме того, мозговая дисфункция является фактором риска развития более тяжелых церебральных расстройств, отягощает прогноз.

Характерным является то, что изменения познавательных функций, эмоций, личности или поведения продолжаются за пределами периода непосредственного действия ПАВ и могут быть обратимы после длительного периода полного воздержания от потребления ПАВ.

В руководстве МКБ-10 значится, что органические психические расстройства, обусловленные употреблением ПАВ, в основном регистрируются на конечной (третьей) стадии зависимости (F1х.2х3х). Помимо признаков синдрома зависимости, на этой стадии могут определяться стойкие соматоневрологические нарушения (в частности, энцефалопатии, полиневропатия, мозжечковые расстройства, характерные поражения сердца, печени и других органов и систем), при этом степени тяжести психических и неврологических нарушений могут не совпадать.


91

________________________

Органические психические расстройства, связанные с употреблением ПАВ, могут возникать и регистрироваться на более ранних стадиях зависимости. Расстройство когнитивного функционирования представлено торпидностью мышления, скупостью воображения, неспособностью к обобщению и выделению главного. Часто регистрируются нарушения памяти, затруднения в концентрации внимания, утрата способности следить за содержанием разговора, повышенная отвлекаемость, легкая переключаемость на другие темы. Снижаются рабочая и кратковременная память, мотивационная активность. Под влиянием героина нарушаются процесс выработки сложных форм индуктивных умозаключений, зрительно-пространственная координация, понимание логико-грамматических отношений, пространственный анализ и синтез, отмечаются дефекты зрительной памяти, тактильного восприятия и праксиса [2, 14].

По данным М.П. Рохлиной, А.А. Козлова (2000, 2001), при обследовании больных с опиатной зависимостью интеллектуально–мнестические нарушения отмечались в 100% случаев. Легкая степень нарушений была выявлена у 34% больных, средняя — у 56%, выраженная — у 10%. У больных с опиатной зависимостью нейрокогнитивные нарушения сочетаются с аффективными расстройствами. Специфическим нарушением в эмоциональной и когнитивной сфере при опиатной зависимости является алекситимия, клинически проявляющаяся трудностью в обозначении и описании эмоций, общим ограничением аффективной жизни и фантазий. По данным ряда исследований, уровень алекситимии среди больных с наркотической зависимостью может достигать 50%. Признаки алекситимии у наркозависимых сочетаются с тревожностью, депрессивной симптоматикой, жалобами на физический дискомфорт и психологической неустойчивостью [33].

При опиатной зависимости нейрокогнитивные нарушения могут сочетаться со специфическим изменением личности (F1х.71х), которые ряд авторов характеризуют как «органические» [17, 18]. Личностные изменения начинаются с заострения преморбидных черт характера, затем, по мере продолжения наркотизации, проявляются отчетливые психопатоподобные нарушения, и, наконец, развиваются выраженное морально-этическое снижение, социальная дезадаптация. Степень выраженности нейрокогнитивных нарушений и других органических психических расстройств при опийной наркомании зависит от длительности аддикции и возраста начала употребления наркотика. Чем раньше начинается злоупотребление наркотиками и


92

________________________

чем дольше оно продолжается, тем грубее органические изменения головного мозга и более выражены нейрокогнитивные нарушения.

При декомпенсированной форме опиатной зависимости в тяжелых случаях органические психические расстройства проявляются в виде амнестического синдрома (F1х.6х), и деменции (F1х.72х.), когда снижение памяти, мышления и других когнитивных способностей полной утрате трудоспособности, значительно выраженному физическому истощению и амнестической дезориентировке [20].

По мере усовершенствования методов исследования появились факты, указывающие на то, что мозговые нарушения могут возникать на ранних стадиях интоксикации опиатами и клинически протекать в виде легких когнитивных расстройств. В настоящее время в МКБ-10 в разделе (F1х.7) выделена рубрика: стойкое когнитивное нарушение (F1х.72х) —интеллектуально-мнестическое снижение, не достигающее степени деменции, выполняющее критерии F06.7 — легкое когнитивное расстройство. Термином «легкое когнитивное расстройство» обозначаются нарушения, возникающие вследствие транзиторной или постоянной дисфункции мозга и проявляющиеся легкими нейрокогнитивными нарушениями, включая внимание, речь, мнестические и исполнительные функции, как в форме отдельных расстройств, так и их сочетаний, на фоне общего нормального состояния интеллекта.

Сходным с легким когнитивным расстройством легкое когнитивное расстройство можно считать синдром мягкого когнитивного снижения, вопросы диагностики которого широко разрабатываются в психиатрии и неврологии [32] и практически не затрагиваются в наркологии. Выделяют несколько типов легких когнитивных нарушений: 1) амнестический; 2) с наличием нарушений в нескольких нейропсихологических сферах; 3) с доминированием в клинической картине немнестических когнитивных расстройств. Кроме того, легкие когнитивные нарушения могут сопровождаться неврологическими расстройствами, аффективными нарушениями или протекать без этой симптоматики.

Диагностическими критериями легких когнитивных нарушений по Petersen (2001) являются: снижение памяти, нормальное общее состояние интеллекта, отсутствие нарушений активности в повседневной жизни, легкие нарушения мнестических функций, отсутствие деменции.

Возникновение нейрокогнитивных нарушений, органических психических расстройств, их клиника и динамика при опиатной зависимости связаны с воздействием различных факторов, таких как:


93

________________________

наличие передозировок. В возникновении органического поражения головного мозга при опиатной зависимости существенную роль играет острое отравление опиатами в результате превышения допустимой дозы ПАВ. Передозировка является распространенной ситуацией среди потребителей инъекционных опиатных наркотиков, порядка 75% опиатзависимых испытывают нелетальную передозировку опиатами [6, 26].

Сочетанное употребление героина и других ПАВ (алкоголь и бензодиазепины) усиливает угнетающее действие опиатов на дыхательную систему и увеличивает риск летального исхода. Опиатзависимые в течение жизни переносят многократные передозировки. Количество передозировок может колебаться от 1 до 6, но некоторые потребители переносят передозировку десятки раз [6].

Передозировка опиатами практически во всех случаях сопровождается формированием гипоксической энцефалопатии различной степени тяжести. Тяжесть энцефалопатии напрямую зависит от продолжительности бессознательного состояния. Структуру энцефалопатии составляю астенические, мнестические, аффективные и психотические нарушения [19].

Больные с наркотической зависимостью часто употребляют ПАВ, изготовленные кустарным способом, с высоким содержанием токсических примесей. Токсины оказывают прямое действие и усиливают отравляющее влияние ПАВ на ЦНС, что ведет к быстрому формированию токсической энцефалопатии с интеллектуально-мнестическими нарушениями [17, 19, 20]. При употреблении героина и морфия может развиваться токсическая лейкоэнцефалопатия с очаговой демиелинизацией в сочетании с мультифокальным некрозом. В патогенезе этих нарушений лежит токсическое повреждение миелина, существенное значение имеют аутоиммунные реакции на антигены миелина, повреждение олигодендроцитов и, следовательно, нарушение ремиелинизации [5].

На скорость формирования органических расстройств у больных наркологическими заболеваниями оказывают влияние различные преморбидные факторы, к которым, прежде всего, необходимо отнести приобретенную в доболезненном периоде органическую недостаточность ЦНС [20].

Внутривенное употребление опиатов является одним из основных факторов распространения ВИЧ-инфекции. Доля потребителей инъекционных опиатов среди впервые выявленных ВИЧ-инфицированных достигает 80% [27]. Нервная система всегда вовлекается в патологический процесс при ВИЧ-инфекции. ВИЧ проникает гематогенным (через гематоэнцефалический барьер) или


94

________________________

невральным (по парасимпатическим волокнам) путем. Нейроанатомической основой органических психических расстройств при ВИЧ-инфекции является вначале энцефалопатия, а затем быстро развивающаяся атрофия мозга с характерными спонгиоформными изменениями (губчатость мозгового вещества) и демиелинизацией в разных структурах головного мозга [22]. Зависимость от ПАВ и ВИЧ-инфекция оказывают взаимное утяжеляющее влияние друг на друга. Воздействие ВИЧ-инфекции и опиоидов усиливает патологическую реакцию нервной ткани, приводит к повышению проницаемости ГЭБ, что влечет за собой увеличение риска ускоренного развития токсической энцефалопатии. На фоне приема ПАВ отмечается более быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа Клинически наиболее часто при ВИЧ-инфекции отмечается так называемый ВИЧ-ассоциированный познавательно-двигательный комплекс. В этот комплекс, еще обозначаемый как СПИД-деменция, включают три заболевания: ВИЧ-ассоциированную деменцию, ВИЧ-ассоциированную миелопатию и ВИЧ- ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства [5]. К ранним клиническим проявлениям СПИД-деменции относят симптомы психоорганических расстройств: снижение концентрации внимания, трудности в решении задач, забывчивость, умственную заторможенность, замкнутость, аффективную неустойчивость.

В развитии мозговых расстройств важную роль может играть патология печени. Известно, что вирусом гепатита В и С инфицированы до 90% потребителей инъекционного героина [27]. Гепатит В, как и гепатит С, может переходить в активную форму, вызывая прогрессирующую дегенерацию печени, приводящую к гепатогенной энцефалопатии. Вирус поражает не только печень, но и другие органы и системы, а алкоголь, наркотики и иные воздействия могут ускорить развитие заболевания.

Механизмы развития печеночной энцефалопатии недостаточно изучены и являются предметом дискуссии [25]. Клинические симптомы печеночной энцефалопатии могут прогрессировать от минимальных (нарушение внимания, снижение когнитивного функционирования) до выраженных (делирии, параноидно-галлюцинаторные явления, деградация личности, сопор, кома). Развитие нейрокогнитивных расстройств может быть связано и с прямым воздействием опиатов и опиоидов на ЦНС.

Опиаты и опиоиды оказывают дизрегуляторное влияние на пластические процессы,энергообеспечение клетки, ионные каналы, меняют стабильность биологических мембран и функциональное состояние генома [1, 29, 30, 32, 36,37].


95

________________________

Ряд данных указывает на изменения состояния пептидергических и норадренергических нейронов в locus coeruleus (LC) при длительном приеме морфина [34]. В настоящее время установлено, что острая и хроническая интоксикация опиоидами инициирует в мозговых структурах ЦНС ряд патологических процессов, таких как изменение ультраструктуры тел нервных клеток, адренергических и холинергических синапсов, дендритов.

Деструктивные изменения нейронов и межнейрональных связей нарастают по мере увеличения срока наркотизации [13]. В частности, изучение мозга наркозависимых при помощи компьютерной томографии позволяет выявить атрофию нервной ткани различной степени, что подтверждает токсический эффект наркотика на головной мозг [3,28].

Ранняя диагностика мозговых нарушений актуальна как с теоретической, так и с практической точки зрения, поскольку на этой стадии лечебно- профилактические мероприятия могут быть наиболее эффективными. Список использованных источников: 1 Анохина И.П. О некоторых механизмах толерантности к наркотикам //Актуальные вопросы наркомании. — Омск, 1982. — С. 3–6. 2 Баулина М.Е. Нейропсихологических анализ состояния высших психических функций у больных героиновой наркоманией // Вопросы наркологии. 2002 -№ 1. С. 57–61. 3 Бушев И.И., Карпова М.Н. Диагностика токсических поражений головного мозга методом компьютерной томографии // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1990. № 90 (2). С. 107–109. 4 Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А., Трауготт Н.Н. Стандартизированный набор диагностических нейропсихологических методик: Методические рекомендации. Л., 1987. 24 с. 5 Гусев Е.И., Бойко А.Н. Демиелинизирующие заболевания центральной нерв-ной системы. Consilium Medicum. Т. 2, № 2, 2000. 6 Илюк Р.Д., Крупицкий Е.М., Козлов А.П. и др. Изучение особенностей передозировок у потребителей инъекционных опиатных наркотиков. Сборник материалов юбилейнойнаучной сессии �Психоневрологиявсовременном мире� / Под ред.проф.Н.Г. Незнанова; ФГУ�СПбНИПНИ им. В. М.Бехтерева Росздрава�. — СПб.: Изд-во �Человек и здоровье�, 2007. С. 184. 7 Корсаков С.С. Курс психиатрии. — М., 1901. — 1113 с. 8 Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Психиатрия и психофармакология. № 1. Т. 09,2007. С. 14–18. 9 Крепелин Э. Учебник психиатрии. — М., 1910. — 468 с. 10 Ланда А.Н. Некоторые вопросы изучения личности и познавательных функций у больных наркоманией опиатами // Некоторые проблемы наркомании. Сборник научных трудов. — М., 1989. С. 103–110.


96

________________________

11 Лукачер Г.Я., Врублевский А.Г., Ласкова Н.Б. Неврологические аспекты опийной наркомании // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С.Корсакова. 1987. Т. 87. Вып. 11. С. 1653–1657. 12 Менделевич В.Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения (психологические и психопатологические аспекты). — М.: МЕДпрессинформ, 2003. — 328 с. 13 Морозов Г.В., Боголепов Н.Н. Морфинизм. — М., 1984. — 174 с. 14 Оруджев Н.Я. Дезадаптация лиц с наркологическими заболеваниями. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук.Москва, 2002. С. 39. 15 Пятницкая И.Н. Наркомании. М.: Медицина, 1994. — 541 с. 16 Рохлина М.Л., Козлов А.А, Усманова Н.Н, Смирнова Е.А. Применение церебролизина при героиновой наркомании. НИИ наркологии Минздрава РФ, Москва. 2005. 17 Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальныепоследствия. Лечение. — М.: Изд-воАнахарсис�, 2001. — 208 с. 18 Рохлина М.Л., Козлов А.А. Психоорганический синдром у больных наркоманиями // Вопросы Наркологии. 2000. № 3. С. 29–35. 19 Сафронов А.Г. Опиатная наркомания. — ВмедА. — СПб., 1998. — 57 с. 20 Селедцов A.M. Психоорганические расстройства при злоупотреблении различными психоактивными веществами. Автореф. дисс. на соискание уч.степ. докт. мед. наук. — М., 1994. — 39 с. 21 Тархан А.У. Нейропсихологическая диагностика минимальной мозговой дефицитарности у больных с алкогольной зависимостью. 22 Усовершенствованная медицинская технология. Санкт-Петербургский научно- исследовательский психоневрологический институт имени В. М. Бехтерева. 2006. — 43 с. 23 Тиганов С.А. Руководство по психиатрии: В 2-х т. (Под редакцией А. С.Тиганова). М.: Медицина, 1999. — 784 с. 24 Bleuler E. Руководство по психиатрии. Пер. с 3-гоем.из Берлинь,Издательство т-ва �Врачъ�, 1920. 542 с. 25 Diana H. Fishbein , Evgeny Krupitsky, Barbara A. Flannery, Doris J. Langevin ,Georgiy Bobashev, Elena Verbitskaya, Cynthia B. Augustined, Karen I. Bolla, Edwin Zvartau, Barry Schech, Valentina Egorova, Natali Bushara, Marina Tsoy.Neurocognitive characterizations of Russian heroin addictsмwithout a significant history of other drug use. Drug and Alcohol Dependence 90 (2007) 25–38 26 Ferenci P. Hepatic Encephalopathy Abstracts. New Trends in Hepatology. Falk Symposium No 92. St. Petersburg/Russia, June 21–22, 1996; 46–7. 27 Hickman M., Carnwath Z., Madden P., Farrell M., RooneyR., Ashcroft R. et al.Mortality and fatal overdose risk—pilotcohort study of heroin users recruited from specialist drugtreatment sites in London. J Urban Health 2003; 90: 274–87. 28 Krupitsky E.M. et all. Co-Morbidity of Infectious and Addictive Diseases in St.Petersburg and the Leningrad Region, Russia. 2006. Eur. Addict.Res. 383. 29 Krystal J., Woods. S. // Am. J. Drug and alcohol abuse.–1995. — V. 21 — № 1. 30 29.Mohn A.R., Yao W.-D., Caron M.G. // Neuropharmacology. 2004. V. 47. Suppl. 1. P. 101. 31 Nestler E.J., Aghajanian G.K. Molecular and Cellular Basis of addiction. Science.1997; 278: 58–62.


97

________________________

32 Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M et al. Practice parameter: Early detection ofdementia: Mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology 2001; 56: 1133–42. 33 Robinson TE, Berridge KC (2000) The psychology and neurobiology of addiction: an incentive-sensitization view. Addiction, 95 (Suppl 2): S91–S117. 34 Taylor G.J., M.B., Ch.B., Parker J.D.A., M.A., Bagby R.M., Ph.D. A preliminaryinvestigation of alexithymia in man with psychoactive substance dependence. Am.Jpsychiatry 1990, 147: 1228–1230. 35 Vanbockstaele EJ, Peoples J, Menko AS, Mchugh K, Drolet G. Decreases in endogenous opioid peptides in the rat medullocoerulear pathway after chronic morphine treatment. J NEUROSCI 2000; 20(23): 8659–8666. 36 Volkow N.D., Fowler J.S., Wang G.J. //Neuropharmacology. 2004. V. 47. Suppl. 1. P.3. 37 Wang GJ et al. (1999) Regional brain metabolic activation during craving elicited by recall of previous drug experiences. Life Sciences, 64: 775–784. 38 Wise R.A., Bozarth M.A. Brain mechanisms of drug reward end euphoria. Psychiatric Medicine. 1985; 3(4): 445–60.


98

________________________

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

ТЕРАПИЯ АЛЗЕПИЛОМ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЬЮ АЛЬЦГЕЙМЕРА

КУДЬЯРОВА Г.М., ДЖАРБУСЫНОВА Б.Б., КРАСНИКОВА В.С., ХАН И.Т.

Республиканский научно-практический центр психиатрии. психотерапии и наркологии (г.Алматы)

Тұжырым мақалада деменциясы бар аурулардың емдеуінде Алзепил дəрінің колданысының практикалық тəжірибесі ұсынылды Резюме- представлен практический опыт применения препарата Алзепил при лечении больных с деменциями

Summary in article the experience of using of Alzepil in treatment of patients with dementia is presented Ключевые слова – деменция Альцгеймера. лечение

Не останавливаясь подробно на современных концепциях

этиологии и патогенеза сенильных деменций, отметим лишь, что, как известно, ведущим нейрохимическим механизмом развития деменций (болезни Альцгеймера, а также смешанных нейродегенеративно-сосудистых форм) является выраженная дегенерация холинергических нейронов и, соответственно, значительное снижение уровня ацетилхолина в коре и подкорковых структурах.

При фармакотерапии болезни Альцгеймера необходимо помимо активизации холинергической нейромедиации и одновременной стимуляции нейропротекторного, нейротрофического действия.

При сосудистых и смешанных формах деменций к упомянутым направлениям необходимо добавить и вазотропное действие. Фармакологическая стимуляция холинергической нейромедиации предусматривает активацию биосинтеза и выброса ацетилхолина (холин, лецитин), торможение его распада в синоптической щели (ингибиторы холинэстеразы), активацию рецепторного связывания. На сегодняшний день данный подход (при применении на ранних стадиях заболевания болезни Альцгеймера) в клиническом плане является наиболее эффективным с точки зрения торможения развития когнитивных нарушений и в наибольшей степени отражающим стратегию патогенетической терапии.

В статье представлен опыт применения алзепила у 41 больного в 2011 году. 31 больной получали препарат в отделениях РНПЦ ППН и амбулаторно. 10 пациентов наблюдались амбулаторно. Из числа пролеченных высшее образование имели – 11 человек, средне-


99

________________________

специальное – 6 пациентов, среднее образование имели 24 больных. 28 человек не работали, были пенсионного возраста.

Распределение пациентов по нозологиям 1. Сосудистая деменция, мягкая – 8 человек 2. Сосудистая деменция, умеренная – 18 человек 3. Болезнь Альцгеймера, начальная стадия – 2 человека 4. Болезнь Альцгеймера, умеренная стадия – 6 человек 5. Болезнь Альцгеймера, тяжелая стадия – 3 человека 6. Сосудистая деменция, тяжелая стадия – 4 человека Вышеуказанные больные получали следующую терапию:

1. Алзепил 5мг в 20:00, через месяц переводились на 10мг (в связи с холинергическим дефицитом). 2. Нейромидин по 10мг х 2 раза в день увеличивался каждые 5 дней по 5мг и больные получали по 80мг в сутки (препарат не гепатотоксичен, хорошо переносился, каких-либо осложнений не наблюдалось). 3. Мемантин. Лечение начинали с 5мг 1 раз в день, через 7 дней – 10мг, дозу доводили до 15мг в сутки, препарат принимали утром. Обладает активирующим действием, назначали больным с умеренной и тяжелой деменцией. Больные лучше двигались, улучшалась моторная функция. 4. Дополнительно к проводимому лечению подключалась нейротрофическая терапия. Церебролизин назначали с 5мг и доводили до 30мг на физиологическом растворе в/в капельно, через 2 дня делали перерыв. 5. Вазоактивную терапию проводили: 1. Трентал по 5мг на 150мл физ. р-ра в/в №5 или пентоксифилмин. 2. Цероксон 1000мг в/в на физ. р-ре №5. 6. Витамин «Е» больные принимали по 1 капсуле 3 раза в день 20 дней (подключались антиоксиданты).

При вышеописанной комплексной проводимой терапии имело место незначительное улучшение состояния больных в умеренной тяжести деменции в рамках болезни Альцгеймера незначительно. При тяжелой деменции улучшения не отмечались.

Улучшилось качество жизни с мягкой деменцией у 8 человек (у них улучшилась память, могли самостоятельно обслуживать себя, больные были аккуратны, опрятны, не было дезориентировки в местности в собственной личности). Они достаточно хорошо ориентировались во временах года.

Пациенты с умеренной деменцией коррекции практически не поддавались, улучшение не наступало, совсем незначительное улучшение наступало у 17 больных.


100

________________________

КЛАССИКА ПСИХИАТРИИ КЛИНИКО - ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ОСТРО ПРОТЕКАЮЩИХ ФОРМ ПУБЕРТАТНЫХ ШИЗОФРЕНИИ СУХАРЕВА Г.Е.

Глава из книги «Клиника шизофрении у детей и подростков. Течение и прогноз» Москва. МедГИЗ.- 1937 г.

Закончив клинический анализ вариантов пубертатных

шизофрении, характеризующихся медленным темпом развертывания болезненной картины, и коснувшись более бегло смешанных по течению форм,—мы переходим к описанию той формы, которая протекает с наиболее бурной психотической картиной и является, таким, образом, противоположным вариантом в отношении вялых форм.

При более детальном знакомстве с нашим материалом мы убедились, что эти остро начинающиеся шизофрении неоднородны по течению. Из всего многообразия встречающихся здесь вариаций мы выделили, как наиболее часто встречающиеся, следующие:

1) Первая группа (43% всех случаев): остро начинающиеся формы, где дело идет о длительном приступе шизофрении—от нескольких месяцев до года, и заканчивающиеся более или менее благоприятной ремиссией или тяжелым дефектным состоянием.

2) Вторая группа (10% случаев), где после первого приступа шизофренический процесс не имеет тенденции к остановке и в дальнейшем принимает хроническую форму (эти случаи, наиболее недоброкачественные по течению, наряду с теми, где острый приступ развивается на фоне ранее хронически протекавшего процесса, должны, быть отнесены к смешанной форме течения шизофрении).

3) Третья группа (охватывающая 40% случаев), где первый приступ характеризуется волнообразным течением в форме отдельных психотических вспышек с интермиссиями между ними.

4) Четвертая, близко примыкающая к третьей (7%), дает ряд коротких психотических приступов, периодически с определенной закономерностью повторяющихся в течение многих лет.

Все эти четыре разновидности острых пубертатных шизофрении можно объединить в две большие группы: 1) протекающие в виде отдельных менее остро начинающихся и более длительных приступов с различным исходом, и 2) бурно текущие и кратковременные психотических вспышки (интермитирующие, ремитирующие и периодические формы).


101

________________________

Первая группа, где шизофрения протекает в форме отдельных длительных приступов, по течению и по психопатологической картине мало отличается от тех форм, которые встречаются у взрослых больных. Здесь постепенно нарастают психотические явления, которые с небольшими колебаниями держатся в течение продолжительного времени—от нескольких месяцев до года (а иногда и больше) и также постепенно приступ заканчивается ремиссией, дефектным состоянием, или процесс переходит в затяжную хроническую форму. По психопатологической картине они также близки к шизофрении взрослых. Шизофренический процесс здесь чаще всего проявляется в следующих симптомокомплексах: кататоническом, депрессивном, депресивно-параноидном, галлицинаторно-параноидном, гебефреническом, параноидном и простой деменции. Специфические возрастные особенности здесь находят свое отражение лишь в более примитивном содержании бредовых высказываний, в недостаточной оформленности картин депрессии, где часто на первый плaн выcтупают страхи и различные соматические жалобы, в cвоеобразных психомоторных расстройствах. Но, в общем, как уже указано было выше, психопатологическая картина их нерезко отличается от шизофрении взрослых.

Приведем для иллюстрации несколько случаев, различающихся между собой по исходу и психопатологической картине.

Т. Георгий, 14 лет. Поступил 22-XII 1932 г., выписан б-VI 1933 г. Мальчик происходит из семьи служащих, отец кассир, мать продавщица в буфете. Семья мало культурная, на мальчика в семье обращали мало внимания, все странности больного родители склонны были расценивать как баловство.

Наследственность. Патологическое отягощение отрицается, отец — нервный, вспыльчивый, пьет с 26 лет; мать — энергичная, общительная, считает себя здоровой.

Личное прошлое. Раннее развитие правильное, ходить начал в 11 мес., говорить в полтора года. Из инфекций перенес корь, коклюш, скарлатину (в каком возрасте—мать указать не может). По характеру мальчик был «всегда суровый, .молчаливый, какой-то серьезный, задумчивый». С раннего детства интересовался «причиной всех начал», задавал много вопросов и редко удовлетворялся ответами. За ответами сейчас же следовал новый вопрос — «а почему так, а не иначе». В играх своих сверстников не принимал участия, относился к детям всегда свысока, покровительственно, почти никогда не смеялся, рано заинтересовался наукой об электричестве, очень много читал. В школе с 8 лет, до шестого класса учился хорошо, интересовался работами по электричеству. В 1930 году после драки с товарищем


102

________________________

(которого он ударил железкой по голове) был исключен из школы. Уйдя из школы, работал в редакции газеты и вместе с братом работал учеником монтера. К работе относился внимательно, выполнял ее аккуратно. На следующий год мальчик сам устроился в другую школу, поступил сразу в седьмой класс, и, несмотря на пропущенные занятия, в течение года быстро догнал класс в успевал хорошо. В 1931 г. упал с трамвая, потерял сознание, три дня находился в больнице; после этого жалоб не высказывал. Начиная с седьмого класса, окружающие стали замечать у мальчика изменение характера (выяснить связь этих изменений характера с травмой не удалось). Замечено сестрой и знакомыми, что мальчик стал «странный», появилась нерешительность, страхи, отказался идти в школу, «все на него подозрительно смотрят», сидел по нескольку часов на одном месте, не отвечал на вопросы, был очень рассеянным, улыбался без причин. Было несколько приступов дрожи как в лихорадке, при нормальной температуре. Часто отказывался от еды и в то же время не давал убирать приготовленную для него пищу. Уверял, что все дети их двора собираются его бить. С этими жалобами был доставлен в больницу.

Статус при поступлении. Телосложение правильное, атлетическое, учащенный пульс, глуховатые тоны сердца. Неврологических симптомов не отмечается, реакция Вассермана в крови отрицательна. В отделении остался неохотно, насторожен, подозрителен, однако дал о ceбe целый ряд дополнительных анамнестических сведений.

Хорошо помнит себя с 8 лет, когда стал посещать школу. Отношение к школе не все время одинаково. Иногда ходил только по привычке, без всякого желания. Проявлялось это особенно в четвертом, пятом и шестом классах. Из шестого класса ушел, так как в драке с мальчиком в состоянии большого раздражения ударил его железкой, которая случайно оказалась в кармане. За этот поступок был исключен из школы. Исключение из школы его не особенно трогало. Поступил в другую школу в седьмой класс. Сначала было трудно, потом догнал класс. Товарищей имел много, но откровенен с ними не бывал. «Стараюсь их на пушку взять, а о себе навру что-нибудь». Настроение иногда подавленное в течение нескольких дней. В это время не хочется ничего делать, а только лежать, какая-то апатия. Такие состояния апатии бывали уже в шестом классе. Находясь в таком состоянии, ничего не переживал, но по выходе ив него чувствовал, что это было «фиговое» состояние, иначе говоря, плохое. Отношение к родителям неровное — иногда равнодушен к ним, иногда жалеет их. Считает себя упрямым в убеждениях. В


103

________________________

шестом классе явилось желание путешествовать. С группой в 5 чел. уехал в Крым, доехал до Серпухова, оттуда вернули обратно. Онанизмом занимается с шестого класса, бросил после того, как заинтересовался газетой. Историю настоящего заболевания мальчик описывает так: последние дни стал пропускать школу, хотелось работать в отряде, а ребята, особенно секретарь, мешали работе, не писали протоколов. В это время появилась апатия, стал пропускать школу. Однажды пришел в школу, вдруг стало смешно, как ученики отвечают и путаются в своих ответах; после замечания учителя, быстро и сразу успокоился. В это время появилась мысль о том, чтобы сжечь дневник, с «девчоночьими похождениями», опасался, что сестра его читает. Так как тетрадь не горела, то решил налить в таз керосин и зажечь, когда разгорелось и появился дым, подставил трубу. В настоящее время жалеет о том, что сжег дневник. На уроке физкультуры ему казалось, что peбята особенно на него смотрят, ушел с урока «потому, что была cecтpa дома и боялся, что она роется в его вещах». Многого не помнит из того, что с ним было до поступления в больницу. Состояние было подавленное, не хотелось ни с кем говорить, земля казалась выпуклой и потому он скользил и падал. В последнее время увлекался одной девочкой из другой школы, приходил часто в ту школу, чтобы ее поведать, и посвящал ей стихи. Когда ее долго не видел, то увлекался другими.

Первые дни в больнице вял, мало разговорчив, жалуется на плохое самочувствие и тревожили сон, чувствует что чего-то не хватает, нет никаких желаний. При разговоре с врачом внезапно накипает плакать навзрыд, жалуется, что все к нему пристают, все стараются повредить его больную руку (по словам санитаров никто его не обижал). Мыслей в голове у него мало, считает, что никогда не был совсем здоровым, а теперь, «не знает, что с ним происходит».

30-Х1 был направлен к хирургу в амбулаторию по поводу болей в руке, отказался пойти, заставил сопровождавшую его няню пойти с ним домой, оттуда был доставлен отцом в возбужденном состоянии. В последующие дни очень негативистичен, напряжен, отказывается выполнять все требования режима, ответы на вопросы односложны, формальны, нередко делает попытки к бегству из отделения. В течение всего января и февраля 1934 года состояние больного почти не меняется, он весь погружен в себя, много занимается самоанализом, всю жизнь считает ошибкой. Неправильно то, о чем он так много читал. «Книги меня обманули, нет, я сам себя обманул». Пессимистически настроен в отношении своих возможностей и способностей, считает большим недоразумением свое пребывание в больнице. Основным своим недостатком считает «эгоизм и


104

________________________

воображение». «Ведь нельзя лечить воображение». Во враче узнает свою знакомую. «Это Лидия Федоровна, она лежала в гробу, но на самом деле она не умерла». Все время настроение подавленное, отгорожен от окружающих. Сам говорит о себе: «живу, но мне кажется, что я во сне, хочется делать одно, а делаю совсем другое». Временами растерян, бессвязно что-то говорит о работе, о труде, который он должен принять, считает, что кругом какая-то анархия, действительности никакой нет. Часто жалуется на головные боли, головокружения. Плачет, говорит: «Надоело жить паразитом». Подозрителен; иногда высказывает идеи отношения, все к нему придираются, все имеет к нему какое-то отношение, в каждом слове усматривает какой-то особый смысл. Ни с кем из больных не общается; ничем, кроме вышивания, длительно заниматься не может. Мимика малоподвижная, часто неадекватная, с улыбкой на лице заявляет о своем плохом настроении. Аппетит плохой.

Экспериментально-психологическое обследование, произведенное М. П. Кононовой 22 февраля 1933 г., дало следующий результат: при осмыслении страдает синтез, больной обращает большое внимание на детали, эти детали мешают ему отделить существенное от несущественного Мог правильно передать содержание ряда картин, делал правильное заключение, но не мог коротко передать содержание. Одновременно обнаружил очень хорошую комбинаторную способность. Пословицы понимал преимущественно синкретически, иногда, сосредоточившись, вдруг может понять иносказательный смысл, а под влиянием усталости вновь соскальзывал в синкретизм. Сам говорит о себе: «Мысли разбегаются, чувствую рассеянность, хочется и не хочется работать».

Такое состояние длится в течение двух месяцев. С марта месяца больной делается все более вялым, заторможенным, и в несколько дней нарастает картина кататонического ступора, которая без больших колебаний продолжается до мая (полтора месяца). Больной весь день проводит в однообразной позе спонтанно, не говорит и не отвечает на вопросы, часто отказывается от еды. С мая 1934 г. состояние у больного начинает постепенно улучшаться. Мимика ставовится живее, начинает отвечать на вопросы, читать книги, более охотно разговаривает, часто спокойно улыбается. С конца мая более оживлен, много говорит, строит планы насчет" своей дальнейшей работы, собирается поступить в седьмой класс, иногда бывает весел, остроумен, охотно общается с детьми. В таком состоянии выписан из больницы.

Больному был проведен курс гравиданотерапии в период с 22-111 по 15-IV.


105

________________________

Катамнез. Скоро после выписки из больницы поступил в ФЗУ. Теоретический курс прошел хорошо, но перед самым выпуском бросил. Основная мотивировка—хочет учиться в техникуме. Но в техникум его не приняли, так как он не сдал зачета по математике. Поступил на курсы по подготовке в вуз. Чувствует себя хорошо только когда работает или учится. При прекращении работы или учебы — возвращается апатия, лень, больше хочется лежать. Ходит взад и вперед без дела. На работе самочувствие бодрое. Есть интерес к окружающему.

К. Наташа, 15 лет. Поступила в детское отделение в июле 1934 г., переведена в психиатрическую колонию в июне 1935 г. Девочка живет у сестры, родителей потеряла в раннем детстве. В семье сестры обстановка хорошая, материально семья обеспечена, культурный уровень достаточен, к девочке относятся хорошо. По словам сестры девочки, наследственного патологического отягощения не отмечается. В семье есть люди шизоидного склада, но немало также общительных синтонных субъектов.

Личное прошлое. Беременность и роды у матери нормальны, ранее физическое развитие шло без задержки. Из болезней девочка перенесла пневмонию в грудном возрасте, корь, скарлатину в легкой форме. Менструации с 12 лет, вначале нерегулярные, последние годы правильные. С самого раннего детства родных поражало то, что девочка мало улыбалась, не проявляла наивности и жизнерадостности, свойственных возрасту. С детьми общалась, но преимущественно с мальчиками. Всегда была своенравна, упряма, умела поставить на своем, чему близкие и родные потворствовали. Физически и умственно развивалась хорошо, с 5 лет знала буквы, около б лет читала. Воспринимала все хорошо, стремилась добиться всего сама, не лишила помощи. В дошкольных учреждениях не была, в школу поступила 11 лет в четвертую группу, нигде не оставалась на второй год, перешла в восьмой класс, учится хорошо. Любит учиться, всегда боится отстать от товарищей, волнуется, что неправильно выполняет задания. С ранних лет любит чтение, читает запоем, русскую и переводную литературу. Любит декламировать, пишет стихи. Всегда отмечалась повышенная раздражительность, плачет очень редко, с презрением относится к слезам. Скромная, не любит проявлений к себе большого внимания. Подруг не имела.

Начало заболевания родные относят к январю 1934 г., когда девочка начала сторониться людей и даже родных. Стала менее откровенной, недоверчивой, появились бредовые идеи отношения и преследования. Большая боязнь людей, всюду видит какую-то женщину, быстро исчезающую, которая преследует ее и


106

________________________

компрометирует перед окружающими. Женщина настолько быстро появляется и исчезает, что девочка называла ее блохой. Настроение стало неровное, иногда беспричинно смеется, иногда тоскливо; говорит, что не хочет жить, что «только под колесами трамвая найдет успокоение" от преследующей ее женщины. Закрывает окна, чтобы вта женщина не проникла в комнату. Однажды хотела броситься через окно с пятого этажа. С этими жалобами доставлена в больницу.

Физический, статус при поступлении. Крупного атлетического телосложения, выраженного маскулинного типа. Вторичные половые признаки выражены правильно. Внутренние органы без отклонений.

Неврологические данные. При конвергенции Правый глаз отходит кнаружи, коленные и ахилловы рефлексы с трудом вызываются (тормозит), слева легкое веерообразное расхождение пальцев. Разлитой красный дермографизм, значительная потливость, мраморность кожи, пианов кистей. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости отрицательная. При исследовании спинномозговой жидкости отклонений от нормы не отмечено.

Психическое состояние при поступлении. Хорошо ориентирована в окружающем, охотно говорит о своем состоянии,—приехала в больницу поправиться, чтобы начать учиться. «У меня переутомление мозга, стало труднее учиться, появилась рассеянность, задумчивость, стала бояться людей, думала, что все люди надо мной издеваются; если ученики сзади смеются, то кажется, что надо мной, я прямо как убитая всегда сидела». Считает себя виноватой в своем поведении, „когда качалось переутомление мозга, была несдержана, спорила до истерики и все из-за науки". Головные боли начались еще зимой. Но в последнее время усилились и стали продолжительнее. В первой четверти учиться было легко, потом все труднее я труднее. Высказывает много ипохондрических жалоб. «Зрение стало хуже, в боках болит, думала, что аппендицит». Помнит себя с 7 лет. «Жизнерадостности детской во мне никогда не было, больше за книжкой сидела, была болезненно застенчивой, сейчас меньше застенчива». В школе близких подруг не приобрела, любимое занятие — книги, учеба, литература и наука. Во время всей беседы лицо строго сосредоточено, взгляд несколько напряженный, говорит как бы сквозь зубы, мало ассоциированных движений, очень напряжена, внимание ослаблено. При вычитании 100 — 13 сразу начала делать сшибки: 100, 87, 63, 47, 23, 10. В отделении держится в стороне от коллектива, с врачом охотно вступает в беседу. Во время свидания с родными сказала, что преследующая ее женщина стремится проникнуть и сюда, но няни боятся доктора и ее не пускают, хотя им хочется пустить ее, и они смеются над Наташей. Спонтанно ни с кем


107

________________________

не разговаривает, но охотно отвечает на вопросы. Довольна пребыванием в больнице, беспокойные больные ей не мешают: «Я их не замечаю». Бредовая идея о преследовании держится стойко. Эта женщина на расстоянии вредит не только ей, но и другим больным. Иногда разговаривает сама с собой. «Я пропащий человек». Такое состояние с небольшими колебаниями держится в течение двух месяцев. Временами более спокойна; улыбаясь, встречает врача со словами: «этого нет» (подразумевая преследовательницу). Старается работать, считая, что ее это вылечит. Периодами более сосредоточена и тревожна, в ответ на расспросы начинает плакать, отказывается от еды, мотивируя какими-то соображениями религиозного характера. Высказывает идеи самообвинения: «она убийца, убила свою преследовательницу и родных, и потому должна умереть или молиться». Преследователи запрещают ей есть. В конце второго месяца пребывания в больнице (2 августа) приступили к лечению гравиданом. В статусе больной под влиянием лечения улучшения не обнаружено. В первые дни больная несколько спокойнее, разговорчивее, настроение несколько приподнятое, много смеется, считает себя здоровой, интересуется, когда можно выписаться. Но, начиная с конца августа, постепенно нарастает возбуждение. В дневнике о ней все чаще встречаются записи: «разбросала всю постель, брызгала водой в ванне» или «стала развязна в обращении с персоналом, размашиста в движениях». Скрывает бредовые идеи. С течением времени больная становится менее доступной, мотивируя свой отказ врачу фразой: «вы и так все знаете». Однажды рассказала о бреде воздействия —в ней много электронов, ее беспрестанно заряжают и разряжают электрическим током от динамо машины; действие тока очень мучительно. Часто мочит голову водой,— этим она борется с электричеством. Жалуется, что ей стало хуже, отбило охоту к чему бы то ни было. Стремится лежать, укрывшись с головой. Говорит: «теперь уже все равно». Отказывается от всяких занятий, мотивируя тем, что «ум стал сдавать, заниматься трудно». С течением времени делается более негативистичной, озлобленной, грубой с персоналом, обвиняет персонал в том, что он разрешает проводить с ней «такие мерзости». Ищет повсюду «блох и ведьм», начинает их видеть в детях и персонале. Этим объясняет свою агрессивность. Временами импульсивна, набросилась на больную и стала ее душить. Много стереотипных движений, постоянно плюет. В это время вторично подвергалась специальному неврологическому обследованию: сухожильные рефлексы в норме, имеется асимметрия иннервации (правая глазная щель уже левов, ослабление лицевой иннервации справа)—объясняется невропатологом как дисплазия


108

________________________

строения конгенитального характера. С декабря 1934 года по июнь 1935 года статус больной почти не меняется, временами возбуждена. дурашлива; периодами более спокойна, мутична, не разговаривает ни с врачом, ни с детьми, смеется, гримасничает, смотрит все время в книгу, не читая ее. В таком состоянии была переведена в психиатрическую колонию в июне 1935 г.

Г. Вера, 15,5 лет- Находилась в больнице с 5-ХП 1931 г. по 19-V 1932 г. и вторично с 24-Х I 1932 г. по 9-V 1933 г. Наследственность: у тетки по матери после тифа психическое заболевание. Раннее развитие правильное. Была капризной, малообщительной, подруг имела мало, любила больше читать; в школе с 10 лет, училась хорошо. С начала 1931 года девочка стала упрямой, непослушной, отказывалась посещать школу, жаловалась на головную боль—«голова не варит», девочки в школе к ней плохо относятся. Чувствовала себя очень больной, просилась к врачу, много плакала, просила дать ей выспаться и тогда она встанет здоровой. Первые манифестные признаки болезни родители относят к 1-V1I 1931 г. В течение двух недель была ненормально веселой, много смеялась. Вскоре после второго веселость прошла, стала плаксивой, высказывала идеи отношения •—«все девочки в школе над ней смеются», отказывалась идти в школу. С этими жалобами доставлена в больницу.

Физическое состояние. Диспластична, атлетические компоненты. Menses с 15 лет регулярно. Внутренние органы, нервная система без отклонений Считает себя больной—кажется, что стала не такая, как была, «как будто что-то чужое вошло в меня»; «я говорю, кажется не я, голос изменился, кажется чужим ; «кажется, что говорю не то, что думаю; все, что делаю, кажется ненужным»; «непонятно, зачем живут люди»; «является страх, что все хотят причинить какое-то зло». Рассказывает, что с 12 лет онанировала. С этого времени и считает свое заболевание в более легкой форме. В отделении мало общается с детьми, несколько заторможена, настроение безразличное, нет никаких желаний, «иногда что-то гложет внутри». Высказывает мысль о самоубийстве. Понемногу делается менее напряженной, более контактной, включается в жизнь детского отделения и после 5 месяцев пребывания в больнице выписывается в состояния улучшения.

По катамнестическим сведениям, первое время после выписки чувствовала себя хорошо, но уже через неделю стала жаловаться, что в школе все на нее смотрят, все к ней плохо относятся, с большим трудом занималась. С сентября 1932 г. новый приступ, начавшийся с возбужденного состояния, бессонницы, агрессивного отношения к


109

________________________

родным, гнала всех из квартиры. Снова направлена в детское отделение больницы им. Кащенко.

При вторичном поступлении в больницу манерна, гримасничает, негативистична, на вопросы не отвечает, плюет, бывает неопрятна мочой, временами высказывает фантастический бред, рассказывает, что сначала была баядеркой, потом царицей; была война, в которой она выступала против своей подруги-волшебницы. Считает себя бессмертной, набрасывается на детей и душит их, царапается, очень сексуальна, дезориентирована во времени. Такое состояние длится около 4 месяцев. Был проведен курс гравиданотерапии —15 инъекций от 0,5 до 2 г, не давший видимых результатов. С февраля постепенно делается более спокойной, работает в мастерской, правильно себя ведет, интеллектуально несколько деградировала, сузился запас сведений, нет критического отношения к своему состоянию, интересы детские. В таком состоянии была выписана к родным в мае 1933 года.

Катамнез (в декабре 1935 г.). По выписке из больницы больная два месяца отдыхала в деревне. Вернулась в Москву поправившейся с хорошим бодрым самочувствием. Семилетку закончила с трудом (педагоги считались с ее болезненным состоянием). В настоящее время работает продавщицей в магазине. По характеру раздражительна, несколько подозрительна. Живет в хороших условиях, родные относятся к ней очень бережно. Во внешнем облике девушки обращает на себя внимание маловыразительная мимика, большое количество непроизвольных движений (руками, ногами и даже носом), тусклый взгляд; на всей фигуре отпечаток вялости, недостаточной живости.

У. Люба, 14 лет. В больнице с 25-IX-34 г. по 24-1-35 г. и с 7-11-35 г. по настоящее время.

Наследственность: в роду отца все физически слабые люди, неудачники в жизни, мать физически слабая, неприспособленная к жизни, странная, проявляет нелепые поступки (шизофрения?) Физическое развитие правильное. Из инфекций—корь, скарлатина. Девочка была всегда мало активной, ученье давалось с трудом, во втором классе осталась на второй год. Менструации с 13 лет, правильны. Начало настоящего заболевания мать относит к весне 1934 г. У девочки изменилась походка, стала вычурной, сутулилась и втягивала голову в плечи. В то же время появилась пугливость, головные боли, беспричинный, смех; девочка стала вялой, отгороженной, ни с кем не говорила, ничем не могла заниматься; расстроился сон. Через 3 недели состояние ее улучшилось и 2 недели она была почти здоровой, осталась только раздражительность и слабый интерес к окружающему. Затем вернулось прежнее состояние,


110

________________________

не спала по ночам, галлюцинировала, страхи, беспричинный смех, замкнутость, манерность. С такими жалобами была доставлена в больницу.

Физическое состояние. Резкая диспластичность, элективное отложение жира, гипертрихоз на спине и конечностях, бледная кожа, реакция Вассермана в крови отрицательна

Психическое состояние. Недоступна, манерна, гримасничает, пучит глаза, немотивированный смех, эхолалия, стереотипная поза, негативистична, речь разорвана, с постоянными повторениями одних и тех же слов; сон расстроен. Такое состояние продолжается без больших перемен с весны до ноября 1934 г. В ноябре получила курс лечения гравиданом. Отмечается некоторое оживление, стала изредка спонтанно обращаться к врачу или детям, выполняла несложные работы. Через 10 дней вернулось прежнее состояние, вяла, заторможена, манерна, недоступна, гримасничает, неадекватный смех. временами неопрятна мочой и калом. В марте 1935 г. получила курс лечения серой. В течение 10 дней была живее, доступнее, просила о выписке домой, расспрашивала о родных. Затем снова стала более вялой, манерной, негативистичной. Такое состояние с незначительными колебаниями держится до сих пор.

Ц Мария, 12 лет. В больнице с 10-VIII 1934 г. Из семьи ремесленника. Поступила с жалобами на вялость, апатию, безучастность ко всему окружающему, потерю привязанности к родным. Стала молчаливой, отгороженной, плаксивой, упрямой. Начало заболевания—первые числа июля 1934 г. Наследственность: отец, принципиальный, вспыльчивый, общительный. Психопатологической отягощенности ни по линии отца, ни по линии матери не отмечается.

Личное прошлое: роды норма. Родилась 6,5 фунтов (у матери первая беременность). Развитие без задержек. Перенесла много инфекций. До 5 лет ничем не болела. Быт спокойной, тихой девочкой, говорила хорошо, но не очень понятливая, медленно соображала, играла одна или с младшими девочками. Старшие ее обижали, не умела постоять за себя, была неуклюжей, медлительной. 8 лет пошла в школу, плохо успевала, была переведена во вспомогательную школу. Вначале училась с трудом, затем учение пошло успешнее. В четвертом классе была переведена обратно в нормальную школу. Там быстро сошлась с подругами, часто встречалась с ними, была активна, рукодельничала, следила зa собой, была веселая, живая, общительная, стала как будто значительно сообразительнее. Настоящее заболевание родные относят к началу 19 г. Вдруг появились страхи, бредовые идеи— ее хотят отравить, отец зарезал брата, его куда-то спрятали, ее


111

________________________

будут мучить. Была очень беспокойна, плакала, кричала, выскочила через окно. Слышала голоса, природа вокруг казалась измененной, странной; говорила, что у нее нос отпадает, что он висит на крючке. Лицо матери казалось измененным. По физическому строению—диспластична, резкая сутулость. Гипертрихоз на спине, низко заросшей лоб.

Течение болезни. В больнице с первых дней аутична, ничем не заинтересована, вяла, апатична, гримасничает, движения медленны, стереотипам, временами резкое психомоторное возбуждение, кричит, стучит в стенку, громко плачет, просит о помощи. Высказывает бредовые идеи—у нее сибирская язва, ее надо отравить, она слепнет, у нее гноятся глаз, у нее носовая болезнь, которой она заразилась от Наума и т д. Временами в течение нескольких дней повышенное настроение, много говорит, смеется, проявляет стремление к деятельности, ничем не может заняться, неусидчива, ссорится с детьми, затем возбуждение несколько спадает, более продуктивно занимается с педагогом, более контактна, жалуется на сонливость, слуховые галлюцинации. Такое состояние с небольшими колебаниями то в сторону большого двигательного возбуждения, то апатии, вялости продолжаются до настоящего времени. Больная недоступна, высказывает нелепые бредовые идеи, «ей придется делать в больнице 17 абортов», «ей пускают газ из взрослой больницы». Часто отказывается от еды, наносит себе повреждения, на свидании не признала родителей своими—их подменили чужими людьми. Боится прикоснуться к себе, боится отравы. Часто жалуется на головную боль. В августе был проведен курс лечения серой, не давший положительного результата.

Гораздо больше интересных особенностей представляет вторая группа— более бурно протекающих психотических вспышек пубертатной шизофрении, почему описание этой группы представляет основную задачу данной главы.

В отношении течения здесь прежде всего нужно отметить волнообразность продвижения процесса, его ритмические колебания, что выражается в постоянном чередовании отдельных психотических вспышек с периодами относительно хорошего состояния. Эта волнообразность течения характеризует главным образом первый приступ шизофрении, представляющий собой несколько острых психотических вспышек с короткими интермиссиями между ними. В последующих приступах шизофрении часто не отмечается волнообразности. Длительность каждой такой вспышки невелика, в среднем от 10—15 дней до 1-2 месяцев. Особенно кратковременна первая вспышка, которая в отдельных случаях проходит в течение


112

________________________

нескольких дней. Эту кратковременность важно подчеркнуть, так как незнание ее нередко приводит к диагностическим ошибкам, заставляя отбросить диагностику шизофрении (мы имели возможность наблюдать один случай шизофрении, когда первая вспышка продолжалась только один день, и лишь после года хорошего состояния начались уже более частые вспышки психотического процесса).

Нередко эти первые психотические вспышки совпадают с началом менструаций и периодически повторяются при каждой новой менструации, что дает основание для диагноза «менструальный психоз» и только последующие более длительные психотические вспышки с типичной шизофренной картиной решают диагностику.

В течение всего первого приступа таких волн (отдельных психотических вспышек) всего две - три, после чего процесс останавливается на более или менее длительный срок, заканчиваясь хорошей ремиссией или более или менее выраженным дефектным состоянием. В некоторой части случаев, как уже было указано выше, эти острые пубертатные психотические вспышки принимают периодический характер и в течение ряда лет психотические картины чередуются с состояниями ремиссии. В этих периодических формах число психотических вспышек очень велико и иногда насчитывается десятками.

Характерные клинико-психопатологические особенности этой формы шизофрении часто можно отметить уже в картине начала заболевания. Если мы различаем в группе шизофрении более вяло протекающие и более острые формы, то эту форму в отличие от других следует назвать «острейшей» (sch. acutissima). В части случаев первые психотические симптомы развиваются в течение нескольких дней, а иногда и часов, неожиданно как для самого больного,, так и для окружающих. Этому не противоречит, что продромальные симптомы (идущие по линии нарушения работоспособности, изменения характера и отдельных невротических симптомов) существуют еще задолго до острого начала, но они не расцениваются как болезненные ни больным, ни его окружающими. Примером острого начала могут служит» следующие случаи.

Мальчик К. 13 лет, придя домой из школы, вдруг закричал, что чувствует сильный прилив крови к ногам, всю ночь не спал, всего боялся, вскакивал с постели, разглядывал свои руки, объявляя, что они стали какими-то другими, галлюцинировал и видел черных ведьм.

Такое же начало у мальчика Н., 12 лет: проснулся утром со страхом и криком—ему душно, трудно говорить, что-то с ним делается странное. В школе его «кто-то заставляет видеть на одном


113

________________________

месте, кто-то на него надевает шапку». К вечеру все эти явления обычно нарастают. Часто заболевание начинается ночью.

Девочка Л., 15 лет, всю ночь не спала, кричала «черный ворон», «черный грач». На следующее утро отказ от еды и идеи отношения.

Для иллюстрации клинической картины этих бурно протекающих форм приводим следующие случаи.

Л. Галя, 13 '/з лет. В детском отделении больницы им. Кащенко с 1 января 1934 г. Наследственность: душевное заболевание (шизофрения), у деда, дяди и тетки по линии отца. Мать тревожно мнительная. Отец малообщительный, спокойный. Преморбидная личность: трудолюбивая, мягкая, общительная; училась хорошо. Росла физически слабой, но болела немного. С осени 1933 г. стала рассеянной, появились головные боли, стало труднее учиться. Постепенно становилась все более раздражительной и плаксивой. Плакала, когда не могла приготовить уроки, жаловалась, что ничего не понимает, какая-то растерянность. В то же время стала более беспокойной, суетливой, часто ссорилась с сестрой, появилась лень и небрежность в обслуживании себя, что противоречило ее прежней аккуратности. Часто жаловалась на плохое настроение: «лучше бы мне умереть, лучше бы мне не родиться»; спрашивала, почему она так плохо учится, почему она такая «несчастная». Девочка стала более тревожной, расстроился сон, высказывала идеи отношения. С этими жалобами была направлена в больницу.

Физическое состояние. Диспластична, асимметричное лицо, повышенные сухожильные рефлексы, симптом Грефе, потливость, акроцианоз. Реакция Вассермана в крови отрицательная. Первый день поступления приветлива, общительна, много говорит, рассказывает о том, что девочки в школе распространяли про нее сплетни. Ночь спала плохо, чего-то боялась. Через несколько дней снова тревожна, беспокойна, восприятие неясное, смешивает лиц, встречаемых в отделении, со своими знакомыми. Одно лицо одновременно называет разными именами. Врача называет доктором и «Люсей». Ориентировка расстроена, считает, что она дома в Горьком и прибавляет, что Горький – это, то же самое, что Москва. Все время тревожна, вся дрожит, с испугом озирается по сторонам, боится всех попадающих в поле зрения предметов. Спрашивает про каждый предмет, что это такое, ее ли это вещи, почему черный замок, почему черный телефон, все звуки вызывают в ней страх. Много галлюцинирует (зрительные галлюцинации), в окне какой-то черный человек; упорно смотрит в одну точку и начинает дрожать. С заданиями справляется, только частично. При предложении умножить двузначные числа, перемножает только однозначное, произвести


114

________________________

сложное действие целиком не в состоянии (17 X 3, умножает 7 X 3). На вопрос об ее имени, говорит «Пепо». Внезапно пристально всматривается в какой-то предмет, выражение лица испуганное, или вдруг начинает стереотипно качать головой. Никого из детей по имени не знает; одну девочку называет «галстук». Называет весь персонал различными именами, которые быстро заменяет одно другим. Внимание поверхностное, легко отвлекаемое; из пяти цифр запоминает одну. То говорит, что она дома, то в школе, то в больнице. Говорит о мальчиках и прибавляет, что любит их. Врача считает знакомой, уверяет, что видела ее. Физическое состояние в это время: лицо напряженное, красное, обложенный язык, учащенный пульс.

Такое состояние с небольшими колебаниями длится в течение 12 дней, после чего больная делается спокойной, доступной, о своем прошлом состоянии говорит: «казалось все очень странным, ничего не нравилось, болела голова, хочу слово сказать, первую букву три раза повторяю». Состояние ремиссии длилось две недели. В этом светлом промежутке безразлична, вяла в школьных занятиях плохо успевает, делает много ошибок. Травматизирована своей плохой успеваемостью в школьных занятиях, «ничего не удерживается в голове, разучилась читать, не хочется читать, ничего не хочется делать, отношение ко всему безразличное», вместе с тем просится домой, потому что соскучилась. В течение этого светлого промежутка переносит легкую ангину, которая не меняет состояния больной. Спокойна, апатична, вяла, тревожный сон, повышенный аппетит. По настоянию родителей была выписана домой и через неделю возвращена обратно в больницу по поводу нового приступа заболевания—стала всего бояться, вздрагивала, отказывалась от еды, кричала. В это время было небольшое повышение температуры (грипп). При повторном поступлении в больницу вяла, молчалива, недоступна, на вопросы не отвечает. Вздрагивает при каждом прикосновении к ней. Обращенный к ней вопрос переспрашивает много раз. «А почему лечь, а почему они считают меня больной, почему это черное?» По-видимому имеются слуховые галлюцинации—часто к чему-то прислушивается; подозрительно оглядывается. Плохо ест. Температура 36,6—37,2°. Со стороны соматической сферы не обнаружено отклонений, которые бы могли объяснить эту температуру.

Второй приступ также проходит в течение двух недель. В течение недели больная спокойна, ведет себя адекватно, нет критического отношения к своему прошлому состоянию. Вяла, пассивна, с детьми нет контакта, не принимает участия в жизни коллектива.

Третий приступ начался в больнице. Появились страхи, казалось, что на нее надвигается кто-то в белом, лицо выражало ужас, глаза


115

________________________

были широко раскрыты. Всю ночь девочка не засыпала, к чему-то прислушивалась, пряталась под одеяло. Говорила, что ее окликает какой-то женский голос. Окружающих плохо узнавала, говорила на утро, что к ней подходила какая-то женщина. В следующие дни продолжаются слуховые галлюцинации, тревожна, все время чего-то боится. Заторможена, на вопросы не отвечает, упорно отказывается от еды. Температура нормальная, иногда субфебрильная (37,2). Приступ длится 10 дней, заканчивается неполной ремиссией. В течение месяца больная находится в несколько возбужденном состоянии шумна, криклива, плохо работает, постоянные конфликты с детьми, выписана в состоянии улучшения.

Экспериментально-психологическое обследование произведено в период между двумя приступами (психологом М. П. Кононовой).

Работает во время эксперимента с большим напряжением, от которого быстро начинает болеть голова. При неудаче в работе тотчас же бросает ее, не может добиться хороших результатов. Мысли свои выражает с большим трудом.

В объяснении пословиц метафорическое понимание чередуется с синкретическим, иногда дается двойное толкование. В объяснениях многословна, элементы, резонерства. Внимание распределенного типа, устойчиво. Память сохранена. В ассоциативном процессе небольшие задержки, во время которых отмечена как бы пустота в голове или сразу возникало несколько слов. Кривая работы к концу теряла устойчивость (под влиянием усталости). Во всех экспе-риментах вторая половина выполнялась хуже первой. Свои болезненные состояния плохо помнит. Начиналось с головных болей, мысли путались, забывала о чем говорила, начинался новый ряд мыслей.

Катамнестические сведения (декабрь 1935 года). В течение лета 1934 г. больная чувствовала себя хорошо, приступы не повторялись, с осени начала учиться в школе, успеваемость была низкая. С конца 1934 г. состояние ее снова ухудшилось. Почти ежемесячно появлялись приступы вялости, апатии, сонливости; в этот период повышенное чувство голода, страхи, подозрительность. Эти состояния длятся от нескольких дней до двух недель и нередко сменяются полосой нерезкого возбуждения, — бывает суетлива, много говорит, плохо спит. В эти периоды девочка как будто стремится к деятельности, но бывает чрезвычайно непродуктивной, нелепой: зажигала ночью примус, намереваясь стирать белье, порывалась куда-то бежать.

В июле 1935 года была на амбулаторном приеме детского отд. больницы им. Кащенко. По записи принимавшего ее врача: манерна, поверхностна, отвлекаема, неспособна к длительному


116

________________________

интеллектуальному напряжению, нет критического отношения к своей болезни.

По словам матери, девочка после заболевания резко изменилась по характеру. По выходе из больницы стала ко всему более безразлична, индифферентна и постепенно точно отходит от семьи и ее интересов. У нее „как будто бы складывается что-то свое, о чем она не говорит". Любит сидеть в кухне, положив руку за пазуху, устремив безразличный взгляд в окно, но как только услышит, что кто-то идет, сейчас же меняет позу. Стала более ленивой, может лежать в постели до 11—12 час. дня, не заботясь о семье. До болезни девочка была очень подвижная, заботливая, оберегала мать от домашних работ, а теперь даже «постели за собой не уберет», «все откладывает на потом».

В промежуток между приступами продолжает посещать школу (в шестом классе школы учится третий год). Вечером много читает, в процессе ее чтения чувствуется «автоматизм» (так говорит ее мать), читает без разбора все подряд, говорит: «мне доктора велели читать, и я читаю». В отношениях к матери стала менее нежной: когда мать хочет ее приласкать, она ее грубо отталкивает. Подруг не имеет. Любит театр, кино, но боится туда. ходить. «Как бы чего не вышло». Чего—сама не знает. С течением времени приступы слабеют, девочка не оставляет школы и не обращается больше за психиатрической помощью.

Больной К. Д., 12 лет. Находился в детском отделении больницы с 26-VI по 2-Х 1933 г. Наследственность: психическое заболевание у матери (шизофрения). Раннее развитие правильное. Из инфекций перевес только корь. Преморбидная личность: добродушен, живой, послушен. В школе учится с 8 лет, учение давалось легко. С четвертого класса стал трудным по поведению, шаловливым, драчливым и был исключен из школы. С 1933 г. живет в Москве у брата. По словам брата, настоящее заболевание началось остро: проснулся в 2 часа ночи, жаловался, что болит голова, решил пойти в больницу, для этого перелез через забор своего дома, был задержан стражей, которая выстрелила в воздух. Сильно испугался, вернулся домой, лег в постель и стал кричать, что сходит с ума. Вел себя нелепо, выбросил на улицу все вещи из квартиры, высказывал идеи преследования, говорил, что брат хочет его отравить. Ночь не спал. На утро был возбужден, агрессивен. С этими жалобами поступил в больницу.

Физическое состояние. Астенического телосложения; внутренние органы в норме, небольшой экзофталмус, белый дермографизм,


117

________________________

тремор век и пальцев вытянутых рук, температура 37,2°. Реакция Вассермана отрицательна.

Психическое состояние. Подавлен, тревожен, жалуется на обонятельные и зрительные галлюцинации : «везде пахнет, тухлое мясо, кругом него бегают мыши и крысы». Очень растерян, беспомощен, всего боится, высказывает много бредовых идей воздействия — через тело проходит электрический ток, его хотят убить и т. д. Такое состояние с небольшими колебаниями длится 13 дней. Постепенно мальчик делается все более спокойным и переводится в санаторное отделение больницы. Здесь рассказывает о себе, что в начале заболевания ему все люди казались «наоборот» — у одних нос не на месте, другие казались высокого роста; казалось, что идет война, пожары какие-то. В первые дни по окончании приступа мальчик вял, пассивен, мало общителен, постепенно делается все более шумным, крикливым, нарушает режим, бьет товарищей. При экспериментально-психологическом исследовании быстро утомляется; при работе, требующей напряжения, мыслительные процессы замедлены, в предложенном материале схватывает детали, но не улавливает главного. Устойчивость внимания подвергается большим колебаниям. Память зрительная и числовая хорошая, словесная снижена. Внешние процессы, как в зрительно-наглядном, так и словесной материале в настоящее время недостаточны. Пословицы объясняет по поверхностному словесному сходству. Очень негибкая психика. Считает, что очень изменился — раньше был веселый, а теперь не хочется веселиться. В последние недели пребывания его в отделении самочувствие хорошее, заинтересован работой. Интересы очень узкие, эмоционально уплощен, по родным не скучает. В таком состоянии выписан из больницы.

Катамнестические сведения (декабрь 1935 г.). По выходе из больницы опять поселился у брата, который определил его в, школу. Долго там не удержался, — исключили за хулиганство. Был отправлен в Баку к отцу и скоро оттуда возвращен обратно. Неоднократно давал клятву брату, что будет вести себя хорошо, но поведение его становилось все более тяжелым для окружающих. Ничем не мог заниматься долго, школу забросил, слонялся без дела, вооружился кухонным ножом, совершал налеты на кладовые, таскал все, что попадалось. Проявлял большую сексуальность, делал циничные предложения девочкам, обнажал половые органы. Своим родным говорил, что он «не хочет, а ворует». В сентябре 1935 года брат отправил мальчика в Баку к родителям.

Ч. Валя, 16 лет. В детском отделении от 6-IV до 25-VIII 1934 года. Наследственность: психические заболевания отрицаются, в


118

________________________

семье преобладают мало общительные, старательные, аккуратные люди. Раннее развитие правильнее. По характеру живая, избирательно, общительная, добрая, хорошая ученица. Менструации с 15 лет, правильные. Заболела в марте 1934 г., стала невеселой, жаловалась на затруднение в учебе, на плохой сон, головные боли. В таком состоянии сдала школьные зачеты и была премирована домом отдыха. Через неделю приехала оттуда веселая, оживленная, много лгала. В следующие дни - возбуждение нарастает, появляются зрительные галлюцинации, идеи преследования. С этими жалобами была доставлена в больницу.

Физическое состояние. Атлетико-астенические компоненты в телосложении, легкая анизокория при нормальной реакции зрачков, недостаточность конвергенции слева, нистагмоидные подергивания при крайнем положении глаз, резкий вегетативный синдром, реакция Вассермана в крови отрицательна.

Психическое состояние. Напряжена, тревожна, отсутствие сознания болезни; двигательно возбуждена, рвет белье, плюет, размазывает слюну, много говорит, речь бессвязная, перескакивает с предмета на предмет. Ориентировка неполная, всех больных в отделении называет врачами, они заставляют ее говорить, но и она в свою очередь на них воздействует. Манерна, гримасничает, много жестикулирует; вдруг начинает петь и танцевать. Амбивалентна, отказывается от еды и сейчас же просит ее. Вдруг раскричится, увидит что-то устрашающее на стене, слышит выстрелы, за ней гонятся, отдает приказания в ответ на слышанное, бывает агрессивна в отношении детей, цинично ругается.

Такое состояние длится в течение 10 дней (в это время у больной менструации). В течение последующих 15 дней больная делается спокойнее. Аутична, вяла, пассивна, с детьми мало общается, высказывает идеи отношения, — все к ней плохо относятся. Хорошо ориентирована во времени и месте. Есть сознание своего болезненного состояния, но нет достаточной критики, собирается хлопотать, чтобы ее поедали заграницу учиться. Переводится в санаторное отделение. В ночь на 30-lV снова обильные галлюцинации, зрительные и слуховые; наверху слышала шум, похожий на гром, на потолке видела движущиеся фигуры. На сле-дующий день не может разобраться во времени: «день уже прошел, а кажется, что все еще утро», боится остаться одна, пугают галлюцинации. При закрытых глазах видит страшных зверей, при засыпании подходят много людей, наваливаются на нее, слышит разные и многочисленные голоса. Какие-то люди ругаются, она думает, что «это девочки из второго отделения». Все кажется, что кто-


119

________________________

то наваливается ей на ноги, думает, что не надо класть одежды в ногах. В таком состоянии переводится (6.V.) из санаторного отделения в отделение для беспокойных больных. Свой перевод считает неправильным, говорит, что там девочки сплетничают, себя считает здоровой, не помнит, что с ней происходило в санаторном отделении, не помнит также и момента перевода — «у меня было воспаление мозга». Часто зажимает себе нос, мотивируя: «это для того, чтобы не разговаривать».

В течение нескольких дней нарастает двигательное возбуждение. Больная много и бессвязно говорит, всех задевает, цинично ругается, рвет белье и платье. В следующие десять дней снова вяла, жалуется на плохое самочувствие, много думает о себе и о беспокойных детях», часто плачет, говорит, что все к ней плохо относятся, чего-то боится, спит плохо; нередко высказывает недовольство собой, не может разобраться в своем состоянии. Затем снова возбуждена в течение 15 дней, картина приступа та же, с теми же элементами, как и в предыдущих. Бессвязная речь, циничная ругань, кричит, поет, плюет, манерна, часто жалуется на головную боль. Временами устрашающие галлюцинации; тогда лицо выражает ужас; начинает все сбрасывать с постели с криком «что это?! — у меня в голове белая страшная собака». Временами несколько спокойнее, беседует с врачом, говорит, что ее все раздражает, критически относится к себе, думает, что приступ кончится, удивляется, что такое состояние затянулось.

По окончании приступа в течение двух месяцев спокойна, жалуется на скуку, вяла. Говорит, что не может придумать Для себя какое-либо занятие, которое бы ее увлекло. Иногда жалуется на головную боль, рассказывает врачу, что полтора года тому назад чувствовала себя совсем по-другому, увлекалась школьной и комсомольской работой, теперь ее ничто не интересует. Она сама не знает, чего бы ей хотелось. В таком состоянии выписана к матери.

П. Леонид, 14 лет. Поступил в больницу в сентябре 1932 г., выбыл в ноябре 1933 г. Происходит из семьи служащего, отец управляющий треста. Родители разошлись, мальчик жил с матерью до 1929 г., с тех пор живет у отца и мачехи.

Наследственность: по отцу психически больные брат бабки и тетка (шизофрения). Родился в асфиксии. В грудном возрасте крикливый. Перенес ряд инфекция:— корь, скарлатину, коклюш, частые гриппы и ангины с высокой температурой; на высоте температуры — бредовое состояние. Преморбидная личность: капризный, плаксивый, настойчивый, злобный, эгоистичный. С июня 1932 г. началось угнетенное состояние, считал себя лишним человеком, балластом, была попытка к самоубийству. Это состояние


120

________________________

продолжалось 10 дней, затем появился подъем энергии, веселое настроение, был очень подвижен, шаловлив, дрался с детьми, были грубые шалости, хулиганство, набросился с ножом на свою мачеху. Такое состояние с небольшими колебаниями длилось месяца полтора, после чего приступ сильного двигательного и речевого возбуждения, продолжавшийся 18 дней. После этого в течение 10 дней апатия и вялость. В больницу был доставлен при начале следующего приступа возбуждения.

Физическое состояние. Гипогенитализм, евнухоидные пропорции. Пониженные брюшные рефлексы, тремор рук, миоклонические подергивания в поясничной области, внутренние органы вез отклонений; реакция Вассермана в крови отрицательная.

Психическое состояние. Резкое двигательное возбуждение, прыгает по столам и скамейкам, весь изгибается, гримасничает, жестикулирует; то улыбается чему-то, то морщится, как от боли, все время говорит, речь бессвязная: «теория, критика, 10 копеек, свинья, снег, дурак, это глупости, что-то хотел и понял, дайте возьму» и т. д. Часто эхолалия, на вопросы отвечает тем же словом. Временами скован, мутичен, тревожен, напряжен, сжимает кулаки, кому-то грозит, импульсивен, агрессивен в отношении персонала, от еды отказывается, сон все время расстроен. В течение 14 дней этот приступ стихает и затем пять дней спокоен, ориентирован, ничего не помнит о своем прошлом состоянии; держится особняком от других детей, жалуется, что руки и ноги у него другие, как будто их подменили, «голова, как пушка, лицо, как из теста, как будто в чужой шкуре, какая-то вялость и сонливость». Следующий приступ также длится 12 дней; картина резкого двигательного возбуждения, много гримасничает, извивается всем толом, бегает по скамейкам и столам, на вопросы не отвечает, реагирует усиленной жестикуляцией, неопрятен мочой и калом, от еды отказывается. В начале приступа упорная бессонница. Высказывал идеи преследования, говорил, что кто-то желает его убить.

Такие приступы тянутся больше года, сохраняя все тот же характер. Приступы начинаются с понижения активности, вялости, аутизма, переходят в картину страха с бредовыми идеями преследования и греховности, после чего быстро нарастает двигательное возбуждение с целым рядом кататонических и гебефренических черт. В течение года было 17 приступов, каждый из них длительностью от 7 до 12 дней, свободные промежутки между приступами приблизительно такой же длительности. За два месяца до выписки правильное поведение, живой интерес к занятиям, достаточная работоспособность.


121

________________________

Катамнез (декабрь 1935 г.). По выписке из больницы отдыхал дома два месяца, после чего устроился электромонтером на заводе. Проработал два месяца, поступил в ФЗУ и закончил его мастером. Периодически (один - два раза в месяц) у него повторяются приступы угнетенного состояния. Тогда он молчалив, малоподвижен, временами бывают явления застывания. Приступ длится от нескольких дней до одной недели. Среди домашних мальчик считается неполноценным, все стремятся помочь ему по мере возможности, во всем ему уступают. В общежитии он очень тяжел, эгоистичен, груб, дерзок, особенно в отношении к матери, забирает у нее последние деньги. Очень любит вкусно поесть. Еда является основной целью его жизни. Может съесть сразу 2 кг хлеба, два раза пообедать и поужинать. Вне приступов настроение хорошее, бодрое, интересуется окружающей жизнью. С большой жадностью посещает кино и театр, в один вечер может два раза посетить кино. Много читает, но все подряд, без разбора.

Семья считает, что самое неприятное в мальчике — это отсутствие сознания долга в отношении к своим родителям.

Из приведенных случаев ясно, что доминирующими симптомами начала первой вспышки шизофрении является; расстройство сна (чаще бессонница, реже сонливость), разнообразные соматические ощущения (как-то: дрожь во всем теле, ощущение жара, прилив крови, усиленная саливация, потливость, мелкие фибриллярные подергивания) и иногда небольшие температурные колебания (до 37,5°), общая растерянность, страхи и галлюцинаторные переживания. Состояния страха кладут свой отпечаток на весь внешний облик этих больных. В их историях болезни мы встречаем записи: «лицо напря-женное, с недоумевающим взглядом, иногда схватывает себя за голову, начинает кричать и плакать, но тут же обрывает себя и бормочет: что со мною делается?» Или: «выражение лица—ужас и удивление, часто лицо красное, широкие зрачки, мелкие фибриллярные подергивания в отдельных мышцах лица».

Галлюцинаторные переживания этих больных также представляют много своеобразного. В отличие от обычных картин шизофрении, где доминируют обманы слуха, здесь преобладают зрительные галлюцинации (звери, люди, нередко целые движущиеся картины). Так, больная Ч., 15 лет, рассказывает о пережитом во время приступа: „на простыне вдруг увидела голову мужчины, потом рояль и под ним много детей, затем взяла себя в руки и оставила простыню. Взгляд упал на стену, там увидела щипцы, которые двигались; слышала много шумов, «напоминающих завывание»,. В другом случае мальчик К., 13 лет, говорит: «все кажется, что крыса бегает,


122

________________________

смотрю на себя—никакой крысы нет, ух... кружится большая, ух, рожа какая страшная!», «всюду черные звери, слышно, как они шумят». Нередко больные видят целый ряд сложных картин, принимающих сценический характер. Мальчик 15 лет шепчет про себя: «Робинзон лежит и красноармейцы какие-то, что они, безо всякого сюда пришли, а вот и вожатый, жандарм настоящий». Еще больной К., 12 лет, рассказывает о .себе: «Ночью не спал, казалось, что идет война, видел реки, пароходы, огонь, слышал стрельбу, видел много народу».

Одним из характерных синдромов психопатологической картины острого начала шизофрении является патологически измененное восприятие окружающего мира. Больной жалуется, что больше, не узнает своих вещей, все кругом изменилось, люди странные и чудные. Девочка 14 лет на свидании с матерью в больнице долго не могла ее узнать, все присматривалась к ней: «какая-то она стала другой». У многих больных отмечаются явления деперсонализации. Больная 16 лет жалуется, что она сама изменилась: «я другая, я—не я, не мои руки и ноги». Спрашивает всех окружающих, почему все изменилось, подозрительно оглядывается кругом. Окружающая обстановка приобретает для этих больных какую-то новую значимость, все вызывает недоумение и страх. Больная Л., 13'/а лет, в первые дни болезни все спрашивает: «почему шумит телега, почему звучит звонок, почему красные огнетушители?». Про каждый попадающий в ее поле зрения предмет спрашивает: «что это такое ?» — пугливо озирается, все вселяет в нее какой-то ужас, грозит ей гибелью. Эти острые переживания страха, грядущей гибели, особенно демон-стративны в следующем случае девочки Е.,12 лет. «Все окружающее имеет какое-то отношение к ней: растапливают ванну—это значит задумывают мучительную казнь над ней. Она слышит, как трещат дрова, это крематорий, где ее будут сжигать, она боится идти в дежурную комнату врача, так как там приготовили шкаф, где ее прячут; боится идти в уборную—там ее запрут, боится вернуться обратно в палату—там все девочки в заговоре против нее, хотят ее погубить, она слышит их голоса, которые твердят об ее смерти. » Она «уже переживает боль, смерть ее неизбежна».

Как уже указано было выше, длительность этой начальной психотической вспышки невелика, она заканчивается в течение нескольких дней (или недель) иногда так же остро, как и началась, и в течение более или менее длительного времени больной не проявляет выраженных психотических симптомов. Кратковременность этой психотической вспышки, доминирование соматических жалоб и так называемых «невротических» проявлений (страхи, растерянность,


123

________________________

измененное восприятие окружающего, аффективные колебания) объясняют нам, почему эти вспышки часто не распознаются как шизофренные, и чаще всего трактуются как инфекционные психозы и реактивные состояния. Если к этому прибавить, что нередко психотической вспышке, действительно, предшествуют те или другие психические травмы или соматические вредности, то возможность диагностической ошибки станет еще более вероятной.

Последующие психотические вспышки этого первого приступа шизофрении протекают уже с более бурной психотической картиной, с более пышным бредом и резкими психосенсорными и психомоторными расстройствами. Характерно, что на высоте вспышки нередко отмечаются явления спутанности, изменение сознания, грубого нарушения ориентировки в окружающем. Вос-приятия неотчетливы, расплывчаты, темны, больные не знают, где они находятся, не ориентируются во времени, окружающих людей называют другими именами (больная Б., 16 лет, всех окружающих принимала за каких-то родственников, приехавших из Москвы, требовала от родных, чтобы их угощали). Осмысление окружающего нередко затруднено, каждый вопрос приходится повторять по нескольку раз. Некоторые больные сами отмечают у себя это затруднение в понимании окружающего. Так, больной К„ 15 лет, просит дать ему подумать—«я обалдел». Другой больной С. 13 лет, говорит; «я спутался весь». Многие просят объяснить им, что с ними происходит. Характерны для всех этих состояний нарушенного сознания — их большая нестойкость, отсутствие выраженной и длительной оглушенности, какая бывает при инфекционных психозах.

Доминирующее место в психопатологической картине занимают психомоторные расстройства, то в виде нарастающего возбуждения, то ступора. Возбуждение в этих случаях обычно нарастает очень быстро и достигает резкой степени. Больные все время в движении, рвут на себе белье, плюют, мажутся слюной, царапаются, щиплют себя, чрезвычайно импульсивны и агрессивны по отношению к персоналу. Параллельно с этим отмечается и речевое возбуждение, больные много кричат, поют, цинично ругаются, сопровождая все гримасами, стереотипными движениями и эхолалией. Нередко в поведении этих больных можно отметить театральные позы и жесты, кокетство, манерность в речи, что придает всем этим проявлениям истерический характер. Мышление этих больных бессвязное, речь носит характер словесного винегрета: «теория, критика, десять, снег, дурак, свинья, это шалости, дайте». Иногда в разорванной речи больных можно уловить некоторую связь с их бредовыми переживаниями: «джим-джим, я давно знаю, один не пропаду, спектр,


124

________________________

слабые токи, обычная машина, я, отец, не хочу, не надо» и т.д. Бредовые переживания самого разнообразного содержания; чаще бред воздействия или преследования, во многих случаях бред объясняется богатыми галлюцинаторными переживаниями. Настроение очень лабильное, аффект поверхностный, преобладает раздражительность, озлобленность. Больные негативистичны, недоступны, часто отказываются от еды. В большинстве случаев такое состояние возбуждения меняется ступором и мутизмом. Нередко возбуждение и ступор несколько раз чередуются друг с другом в течение одного приступа.

В некоторой части случаев психопатологическая картина острых вспышек осложняется примесью аффективных синдромов (депрессивного и маниакального). В течение нескольких дней больные плачут, высказывают идеи самообвинения, ипохондрические жалобы или чрезмерно веселы, пляшут, поют» декламируют, очень эротичны. Нужно подчеркнуть, что эти депрессивные и маниакальные картины отмечаются не только на высоте психотической вспышки, но часто являются ее началом. В маниакальном дебюте шизофреники-подростки обращают на себя внимание своей оживленностью, беспечностью, повышенной активностью, они предпринимают какие-то новые дела, завязывают знакомства, очень эротичны, нередко совершают грубые шалости и антисоциальные поступки.

Наличие маниакальных и депрессивных включений в картину шизофрении нередко значительно затрудняют дифференциальную диагностику этих форм с маниакально-депрессивным психозом. Эти трудности еще осложняются вследствие того, что циркулярный психоз в пубертатном возрасте нередко принимает атипическую форму. Однако, при более длительном наблюдении этих маниакальных и депрессивных картин не трудно распознать их шизофреническую природу и отличительные особенности их структуры по сравнению с циркулярным психозом.

При описании клинической картины этих острых психотических вспышек шизофрении интересно отметить еще следующий факт: на высоте такой вспышки подростки имеют вид соматически больных, интоксицированных. Голос слабый, лицо красное и иногда сальное, глаза, как у пьяных, запекшиеся губы, обложенный язык, запах изо рта, потливость ладоней и стоп, резкий дермографизм, тремор, фибриллярные подергивания, иногда сыпь, субфебрильная температура и др.

Обилие грубых психомоторных, психосенсорных и аффективных расстройств (добавочных симптомов шизофрении по Блейлеру) часто маскируют основные симптомы данного заболевания, и только когда


125

________________________

в заключительной стадии эти грубые симптомы начинают стихать — делаются наиболее отчетливыми характерные для шизофрении расстройства мышления и аффекта, проявляясь в характерной аутистической установке больного, в отгороженности, амбивалентности, негативизме и гебефренической дурашливости. Такие больные в течение нескольких дней или недель мало доступны, держатся особняком от других детей, иногда несколько подавлены, ипохондричны, жалуются на апатию, плохую сообразительность; нередко, наоборот, чрезмерно шумны, дурашливы, грубы, неуживчивы. Затем в течение 10—15 дней (а иногда и 1-2 месяцев) наступает период относительно хорошего состояния и правильного поведения, после которого наступает либо новая вспышка, либо длительная ремиссия. Последняя, обычно, наступает после 2-3 таких вспышек и длится в среднем от 1 до 2 лет.

Интересно, как больные в светлом промежутке рассказывают о пережитом во время вспышки: «Все было как во сне, какое-то странное и непонятное», говорит девочка Е., 12 лет. Больная Л. через несколько дней по окончании психотической вспышки так описывает свое состояние: «Такое состояние было, голова сильно болела, хочу слово сказать, забываю, первую букву называю три раза и все путаю». Многие больные отказываются говорить о пережитом во время болезни, у других остаются лишь отдельные отрывочные воспоминания. У части больных после приступа еще долго держится состояние резкой адинамии, вялости—«все бы спал, разбитость какая-то», у некоторых больных перед началом длительной ремиссии отмечаются еще депрессивные и гипоманиакальные состояния.

Из всего вышеизложенного в отношении клинико-психопатологических особенностей остро протекающих пубертатных шизофрении ясно, что наиболее характерными здесь являются два момента: полиморфизм и большая вариабильность психопатологической картины. Самые разнообразные психопатологические синдромы представлены в симптоматике этих коротких психотических вспышек: маниакальный синдром сменяется галлюцинаторно-параноидным для того, чтобы последний уступил место гебефреническому или кататоническому. И здесь, как всегда в психиатрической практике детей и подростков, доминируют психомоторные расстройства. Поражает быстрота, с которой сменяются эти синдромы, иногда статус меняется в течение одного дня или ночи. Особенно демонстративным в этом отношении является следующий случай, где после типичного для шизофрении начала заболевания устанавливается смена статуса через день.


126

________________________

Больная Е., 12 лет, один день подозрительна, тревожна, всюду видит врагов; на следующий день просыпается с радостным, сияющим лицом и говорит: «все прошло, ничего нет, на все смотрю другими глазами, все соображаю и всем доверяю». О пережитом говорит как в чем-то непонятном, как будто сразу навалилось что-то. Такое хорошее состояние длится два дня в после бессонной, тревожной ночи снова заторможена, вся во власти бредовых идей; на нее действует электрический ток, комната заполнена удушливыми газами и т. д.. После целого ряда таких вспышек в течение двух -месяцев, наступает период относительно хорошего состояния, остаются лишь некоторые дефектные явления в форме психопатического поведения.

В части случаев в картине этой вариабильности можно отметить некоторую закономерность, которая проявляется: 1) в виде двухфазной смены отдельных болезненных картин (смена фаз возбуждения и ступора) и 2) в зависимости психопатологической, картины от стадии заболевания. Если в начальной психотической вспышке шизофренного приступа доминирующими симптомами являются страхи, растерянность, измененное восприятие окружающего, ощущение своей перемены, разнообразные соматические расстройства и аффективные колебания, то на высоте приступа, чаще всего во второй психотической вспышке, доминирующими являются психомоторные, психосенсорные расстройства, обильные бредовые переживания на фоне характерного для шизофрении нарушения мышления. В заключительной стадии, когда бурные психотические проявления понемногу стихают, более отчетливо выступают типичные для шизофрении явления расщепления, причудливость поведения, парадоксальность мышления и пр. Таким образом, наиболее бурной по своей психотической картине является чаще всего вторая вспышка шизофренного приступа.

Здесь также чаще отмечаются симптомы, считающиеся нехарактерными для шизофрении, как-то: нарушение грубой ориентировки в окружающем, расстройство сознания, своеобразные галлюцинации, онейроидные переживания и целый ряд других симптомов, свойственных аментивным и делириозным состояниям, что сильно затрудняет правильное распознавание этих приступов, отдифференцирование их от различных экзогенных инфекционных токсических заболеваний. И, действительно, среди нашего материала пубертатных шизофрении, мы имеем ряд случаев, которые в начале трактовались как инфекционный психоз или энцефалит,, и только последовавший через несколько лет приступ с типичной шизофренией картиной окончательно решал диагностику.


127

________________________

Тем не менее, и в этих случаях острых пубертатных вспышек при более внимательном анализе удается в полиморфной психопатологической картине найти типичное для шизофрении. Мы находим его, прежде всего, в тех продромальких симптомах, которые часто задолго предшествуют манифестному началу, но не расцениваются как патологические симптомы. К таким продромальным признакам относятся своеобразные изменения характера, уменьшение работоспособности, неожиданные импульсивные поступки, отдельные автоматизмы, нелепые шалости, немотивированные страхи. Сюда же относится наклонность к философствованию, к резонерству, к самоанализу. Так же и на высоте психотической вспышки шизофренная симптоматика проглядывает через всю толщу полиморфной психотической картины. Ведущим симптомом, определяющим эти состояния как шизофренные, является здесь аутистическая установка и шизофренные нарушения мышления, которые часто можно обнаружить даже при спутанности больного. Наряду с нарушением ориентировки в окружающем, можно отметить явления двойной ориентировки: врача называют и доктором, и Люсей, «она находится в Москве, в Горьком. Горький — это то же самое, что и Москва». В разорванной речи этих больных нередко можно отметить типичные для шизофрении причудливость, наклонность к символикам, возмещениям, к словообразованию. Так, на вопрос, где он живет, больной К. отвечает: «в трущобе, где ползают тараканы, в щели, где меня задавили». Другой больной на вопрос, какой сегодня день, отвечает: «27 августа, а может быть, не августа, а Сестрорёцк». —Где он родился? «Я родился на вершине, без ботинок не бывает сапогов».

Чем более длительно мы наблюдаем этот приступ, тем более отчетливо выступает шизофренная симптоматика, и, как мы указывали выше, нередко она делается более ясной в заключительной стадии. Что касается резидуальных психотических состояний после этих острых вспышек, то, как следует из катамнеза этих больных, здесь также немало симптомов шизофренного изменения личности (подробнее см. следующую главу).

Таким образом, несмотря на всю атипичность течения и психопатологической картины этих острых пубертатных вспышек, их шизофренная природа представляется несомненной: Основной вопрос, интересовавший нас при изучении этих форм, был—чем объяснить своеобразие этих форм? В поисках этого объяснения наша мысль прежде всего обращается к специфическим особенностям пубертатного периода. Какова роль пубертатного периода в возникновении этих форм шизофрении? Мы далеки от того, чтобы


128

________________________

считать здесь пубертатный кризис главным патогенным фактором. То, что мы знаем в настоящее время о шизофрении, не дает для этого никаких оснований. И все же из этого не следует, что большие сдвиги в эндокринной формуле пубертатного периода, резкие изменения центральной и вегетативной нервной системы могут считаться индиферентными факторами для возникновения психотических явлений. Они не только делают манифестным то, что было до сих пор скрыто, но и вносят целый ряд дополнительных патогенных моментов, вызывают ряд патологических сдвигов в организме.

Однако можно ли все своеобразие клинической картины этих острых психотических вспышек объяснить исключительно только особенностями пубертатного периода? Такое объяснение было бы недостаточно полным. Ибо такие же острые атипические приступы шизофрении с расстройством сознания встречаются и в более зрелом возрасте (правда, значительно реже) и, кроме того, в пубертатном возрасте большой процент шизофрении принимает другое течение.

В поисках объяснения своеобразия этих вспышек мы обратились к распределению и изучению нашего материала по полу при различных формах шизофрении,—не играет ли он здесь какую-либо роль.

По нашему материалу мы получаем некоторое преобладание девочек в тех формах шизофрении, которые протекают в виде отдельных приступов ремитирующего и интермиттирующего типа. Крепелин также отмечает, что среди форм шизофрении, характеризующихся периодической сменой состояния возбуждения и покоя, две трети относятся на долю женщин. Он ставит эти состояния в связь с периодичностью их половой жизни.

Все же надо сказать, что небольшое преобладание девочек среди острых форм не дает нам права объяснить особенности их клинической картины за счет женского пола, ибо остается еще большой процент (35%) мальчиков, которые дают ту же картину.

Поэтому мы считали необходимым пойти дальше по линии изучения индивидуальных особенностей преморбидного склада наших больных и здесь также шли путем сопоставления данных при вяло текущих и острых формах.

В то время как при вялых формах шизофрении отмечается резкое преобладание лиц шизоидного склада, при острых формах ремитирующего или интермитирующего типа мы в большинстве случаев имеем развитие процесса у личности, где в преморбидной конституции шизоидные черты значительно менее выпуклы и очень отчетливо выступают особенности другого конституциональнрго склада (циклоидного и эпилептоидного).


129

________________________

Из вышеизложенного достаточно ясно выступает та большая роль, которую играют в формировании шизофренической картины преморбидные особенности личности, ее возраст и пол. Мы не поймем всего своеобразия острых пубертатных шизофрении, если не учтем, что здесь процесс развивается на своеобразной почве у личности с определенными индивидуальными особенностями, находящейся, кроме того, в той фазе возрастною развития, когда эндокринная сфера особенно лабильна.

Описывая эту своеобразную группу пубертатных шизофрении, которую можно назвать острейшей вследствие особенностей бурного начала и волнообразного течения, и атипичной из - за полиморфной и чрезвычайно вариабильной психопатологической картины—мы преследовали ту же цель, которая руководила нами при изучении вялой шизофрении. А именно, мы ставили себе задачей ответить на вопрос, как влияет этот своеобразный тип развертывания процесса на формирование психопатологической картины, нет ли и здесь каких-либо закономерностей, объединяющих всю группу не только в отношении психопатологической структуры, но и преморбидного фона этих больных.

Из вышеизложенного достаточно ясен положительный ответ на этот вопрос. Острое начало и бурный темп развития процесса несомненно накладывают свой отпечаток на всю психопатологическую структуру этих форм: полиморфность и динамичность психопатологических проявлений гораздо легче может быть объяснена, если мы примем во внимание бурное начало заболевания и более быстрый темп его дальнейшего развития. Наличие атипических примесей в психопатологической картине, как-то; расстройство сознания, нарушение грубой ориентировки в окружающем, богатый соматический симптомокомплекс (который и сближает эти состояния с экзогенным типом реакций)—все это также наводит на мысль о том, что в патогенезе этих форм большую роль играет токсический момент.

Какова природа токсических процессов, имеющих место при шизофрении, являются ли они причиной или следствием процесса церебрального, насколько они зависят еще от экзогенных факторов — мы очень мало знаем об этом. Но то большое значение, которое мы придаем реактивным процессам, разыгрывающимся в организме, заставляет нас предполагать, что токсические продукты здесь могут иметь разнообразное происхождение, и что психопатологическая картина этих острых пубертатных шизофрении обусловливается не только специфическим для данной этиологии моментом, но и другими дополнительными факторами, возникающими в организме в


130

________________________

результате сложных нарушений, которые претерпевают здесь целый ряд органов и систем.

В этом отношении должна быть особенно подчеркнута большая роль пубертатного возраста с его резкой вегетативно-эндокринной неустойчивостью.

Если мы примем во внимание все вышесказанное, то нам станет понятно, почему в этих бурно начинающихся формах пубертатных шизофрении специфически шизофренная симптоматика так часто затушевана добавочными неспецифическими признаками, почему в противоположность вяло протекающим шизофрениям, где доминируют основные симптомы, здесь так часто приходится ставить диагностику на основании добавочных периферических симптомов.

Продолжая сравнение двух крайних форм шизофрении (вялых и бурно-протекающих), мы должны придти к выводам: 1) о большой роли хроногенного фактора в формировании психопатологической картины и 2) о сложной патогенетической сущности шизофрении. Если при изучении вялых форм мы нашли, что среди них очень часто встречается определенная разновидность, где врожденная аномалия структуры (определенных церебрально-эндокринных систем) играет доминирующую роль, то изучение острых форм, где в психопатологической картине так много атипического и в преморбид-ной личности так много гетерогенных примесей, привело нас к необходимости подчеркнуть большую роль токсического момента в патогенезе шизофрении. Мы можем иметь различные варианты шизофрении в зависимости от сочетания этих двух ингредиентов: а) особенности преморбидной личности—степень выраженности врожденной недостаточности структуры и б) интенсивность и темп воздействия патогенного момента.


131

________________________

ТРЕБОВАНИЯ К МАТЕРИАЛАМ, ПУБЛИКУЕМЫМ В ЖУРНАЛЕ

«ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ ЖƏНЕ НАРКОЛОГИЯ» Журнал выходит 1 раз в квартал. Публикация материалов бесплатная. Принимаются материалы на русском и казахском языках.

Основные тематики, по которым принимаются материалы для

публикации: 1 Общая и частная психиатрия и наркология (за исключением судебной психиатрии и судебной наркологии). 2 Организация психиатрической (наркологической) службы 3 Психофармакология 4 Психотерапия и медицинская психология 5 Аналитические обзоры литературы по темам, указанным в пп. 1-4 6 Описание интересных клинических случаев

Основные требования к материалам

Материалы предоставляются в редакцию в электронном варианте (электронный адрес [email protected]). Обязательно указание обратного (контактного) электронного адреса. Технические требования • Параметры страницы: формат А4, поля- левое, верхнее и нижнее по 2 см, правое -1 см • Размер шрифта 14 (Times New Roman), междустрочный интервал 1,0, абзацный отступ – 1 см • Ссылки на литературные источники должны быть представлены в виде арабских цифр, заключенных в квадратные скобки (например, [1]). • Нумерация перечня использованной литературы производится в порядке встречаемости в тексте статьи ссылок на соответствующий источник. • Оформление таблиц, диаграмм и рисунков производится согласно требованиям межгосударственного ГОСТ 7.32-2001 Требования по структуре • Заголовок публикации – прописными буквами (по центру)

• Под заголовком – ФИО авторов прописными буквами (по центру) • Место работы авторов (по центру)

Введение (формулировка проблемы и цели публикации)

Для статей

Материалы и методы

mailto:[email protected]


132

________________________

Результаты Обсуждение Выводы Список использованных источников Введение (формулировка проблемы и цели) Сведения о пациенте – возраст, пол, основные жалобы Данные анамнеза жизни Данные анамнеза болезни Соматический статус Неврологический статус Психический статус Описание состояния в динамике Описание проведенных мероприятий

(диагностических, терапевтических, иных) Исход Заключение – анализ клинического случая в аспекте

формулируемой автором проблемы. Выводы

Для описаний клинических случаев

Список использованных источников Введение (формулировка проблемы и цели) Основная часть Результаты анализа Выводы

Для аналитического обзора литературы

Список использованных источников Для всех типов публикаций

Обязательно наличие резюме на казахском, русском и английском языках и ключевых слов (не более 3-x)

Редакция оставляет за собой право корректировать материалы

или отказывать в публикации при несоответствии предъявляемым требованиям с уведомлением автора (при наличии обратного электронного адреса и\или т\факса).

Контактная информация:

• Электронный адрес [email protected] • Телефон 8(727) 2610378 (Джолдыгулов Гали Абдулгазизович)

• Телефакс 8(727) 2724832 (для Джолдыгулова Г.А.)

mailto:[email protected]


133

________________________

ДЛЯ ЗАМЕТОК

journall mart 2012

Documents