journées daccueil des patients ghu albert chenevier – henri mondor 15 mai 2010
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Journées d’accueil des patients
GHU Albert Chenevier – Henri Mondor15 mai 2010
Desir d’enfant
Dr Giovanna Melica GregoireService d’immunologie clinique
Hôpital Henri Mondor
Desir d’enfant
• 33% des femmes
• 20% des hommes
Informations et conseils adaptés et prise en charge spécialisée
Prevention de la transmission sexuelle dans le couple
• Femme sero + et homme sero –
auto-insemination
• Femme sero - et homme sero +
centre AMP (aide medical a la procreation)
PMA à risque viralEjaculat
CentrifugationLiquide séminal
Spermatozoïdes
VIH > 100 000 copies/mL : EXCLUSION
VIH < 100 000 copies/mL : utilisation des cellules
Liquide séminal
Gradient de densité90%
10%
< 1000 copies/mLToutes techniques(IU, FIV, ICSI)
> 1000 copies/mLICSI
Lavage Culot 90%
ARN VIH Cobas < 200 copies/ 106 cellules
ADN VIH Taqman < 5 copies/106 cellules
Attention!
• Certaines équipes européennes proposent le recours à des rapport non protégés si observance parfaite, si charge virale indétectable depuis >6mois, si pas d’autre infection sexuellement transmissible
MAIS…
Approche pas recommandée pour l’instant car:
• Le risque de transmission est faible mais pas nul (5% de virus détectable dans le liquide séminal même si indétectable dans le sang)
• Fertilité bonne: l’AMP donne des bons résultats
• Fertilité altérée: les rapports non protégés ne permettent pas non plus d’obtenir une grossesse
BUTS..• Empêcher la transmission mère-enfant
du VIH
• Limiter les toxicités chez la mère et l’enfant, tout en préservant l’avenir thérapeutique de la mère
• la grossesse n’est pas un facteur aggravant l’évolution de l’infection VIH
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Nombre d ’accouchements EPF
0
5
10
15
20
25
Taux de transmission du VIH-1
%
Année
N=120,6 %
grossesse
15%
5% 10%
allaitement
Moments de la Transmission VIH
Causes de transmission maternofoetale
• Absence de traitement (3% des femmes, le plus souvent refus)
• Prise en charge tardive (au 3ème trimestre ou au moment de l’accouchement)
• Défauts d’observance
• Causes obstétricales et accouchement prématuré
Charge virale à l’accouchement et TME
• La charge virale à l’accouchement est le facteur le plus prédictif de TME
• Pas d’intérêt de la césarienne programmée si CV indétectable a 36S aménorrhée
0
20
40
60
80
100
VB
CES URG
CES PROG
Années de naissance
%
Evolution du mode d’accouchement
Recommandations 2010
• L’objectif de la PEC thérapeutique devient la CV indétectable pour toutes les femmes
• Ceci à partir du deuxième trimestre (tôt si CV élevée, risque de prématurité)
• Jusqu’à l’accouchement !
• Le traitement de référence est une trithérapie
• La césarienne programmée n’est pas indiquée si la CV est indétectable à 36SA ( sauf si doute sur observance, tolérance ou souche virale particulière)
Situation 1: Femme déjà traitée
• Si CV indétectable et bonne tolérance: on poursuit le traitement
• Sauf ! Arrêt des antirétroviraux contre-indiqués (efavirenz, zerit)
• Si CV détectable : modifier le traitement (histoire thérapeutique, toxicités, observance, éventuellement dosages plasmatiques et génotype et respect des CI liées à la grossesse)
Situation 2: femme débutant sa grossesse sans traitement
• Indication maternelle ( CD4<350) : débuter une trithérapie urgente ou attendre si possible les 12 semaines d’aménorrhée
• Absence d’indication maternelle :même traitement debut deuxieme trimestre
• Dans les deux cas :objectif CV indétectable et réduction toxicité…( surveillance++)
Situation 3: femme non suivie,non traitée;diagnostic tardif ou PEC tardive
• Importance du dépistage et de l’information aux parents
• Apres 8mois et avant le travail: trithérapie + césarienne programmée et renforcer le traitement préventif du nouveau né…
• Tenir compte de la précarité et des problèmes psychologiques fréquents dans ces situations….
• Pendant le travail : conserver la perfusion d’AZT, la nevirapine en mono dose et renforcer le traitement préventif du nouveau né…
Suivi multidisciplinaire
• Examen clinique mensuel • Bilans fréquents CV/CD4 (2mois ) puis mensuels
dernier trimestre… • Surveillance : tolérance, toxicité, observance • Situations familiales ( pères) , sociales ….
Toxicités possibles a surveiller pendant la grossesse
• Intolérance aux sucres, diabète (nécessité de surveillance à plusieurs reprises et surtout en fin de grossesse)
• Hypersensibilité
• Anémie
• Hyperlipidémie
Toxicité possibles pour l’enfant
• Toutes les molécules passent le placenta
• Tératogénicité chez l’animal pour certaines molécules mais pas de malformation signalée chez les nouveau-nés.
• AZT: anémie , donc a surveiller (posologies)
• Sustiva: Cas d’anomalie du tube neural: interdit au premier trimestre
Recommandations pour le nouveau né
• Bain à la naissance, désinfection oculaire, aspiration gastrique
• Rappeler le respect de l’allaitement artificiel
• Traitement préventif VIH : 6 semaines
Conclusion
• Grossesse autorisée avec risque marginal de transmission mère enfant, si bon suivi: progrès majeur dans les perspectives des patients infectés par le VIH
• Désir d’enfant a exprimer avec son médecin référent, pour que une prise en charge optimale