journées françaises de radiologie...
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G Koch, JC Gentric, N Kouamé, T Hébert
& M Nonent
Service de Radiologie et Imagerie Médicale,
Hôpital de la Cavale Blanche
CHU Brest
Bilan IRM avant et après embolisation des
myomes utérins.
Les critères d’indication et de suivi
Journées Françaises de Radiologie 2011
PLAN
1. L’embolisation des artères utérines (EAU)
2. Indications du traitement par embolisation
3. IRM pré embolisation
4. IRM de suivi
5. Critères de suivi
Différents modes de traitement
des myomes et place de l’embolisation
Le traitement du fibrome peut se faire de différentes façons. Le choix d’une méthode par rapport à une autre dépend de sa taille, de sa localisation et de la sévérité des symptômes qui l’accompagnent :
1. Traitement médical
2. Myomectomie
3. Hystérectomie
4. Ultrasons sous IRM
5. Embolisation artérielle utérine
L’embolisation des artères utérines
L’embolisation pelvienne est une technique nouvelle (depuis 1989 ; publication princeps en 1995) (1) ne nécessitant pas de chirurgie sous AG et permettant la conservation de l’utérus.
La décision d’un tel traitement est multidisciplinaire associant le médecin radiologue interventionnel, le gynécologue, le chirurgien et l’anesthésiste;
L’embolisation n’est envisagée que chez les femmes symptomatiques chez qui le diagnostic de fibrome a été confirmé.(2)
L’IRM est indispensable pour poser l’indication et pour le suivi
(1) Ravina JH. Lancet 1995.
(2) Pelage JP, EMC Gynécologie 2006;34-630-A-10
Indications cliniques
Fibromes Symptomatiques: Méno-métrorragies
Anémie ferriprive
Douleurs pelviennes
Syndrome de masse
Troubles urinaires (dysurie, pollakiurie)
Dyspareunies
Infertilité primaire La place de l’embolisation chez les femmes avec un désir de
grossesse reste discutée. L’infertilité est considérée comme une indication encore marginale de l’embolisation artérielle. (1)
Embolisation pré-opératoire L’embolisation peut être réalisée avant une chirurgie afin de réduire
le volume du fibrome et le saignement per-opératoire. (2)
(1) Walker WJ, Clin Radiol 2002
(2) R.Loffroy. Poster JFR 2006
Indications selon le siège
Myomes interstitiels +++
Myomes sous-muqueux
Plus de risque d’infection
Plus de risque d’expulsion
Myomes sous-séreux à
large base d’implantation
Sous-muqueux
accouché par le col
Sous-séreux
à large base
Sous-séreux
pédiculé
Interstitiel
Sous-muqueux
Contre-indications
Fibrome principal sous-séreux pédiculé
Fibrome>8.5 cm : ce n’est pas une contre- indication absolue
Lésion endomètre (cancer) Différencier myome et sarcome +++ (intérêt de la
diffusion en IRM)
Grossesse
Infection
Refus hystérectomie si complication embolisation.
Intérêts de l’IRM
Rythme
Pré-embolisation
Précoce (dans le premier mois pour la perfusion et les complications précoces)
À 6 mois (étude du volume)
Séquences
T2 dans les trois plans
T1 sagittale et axiale
T1 gadolinium dans les trois plans avec saturation de graisse
Axiale diffusion b0-b1000 ; cartographie ADC
Séquence de repérage des artères utérines et des anomalies vasculaires (uniquement en pré-embolisation)
L’IRM est plus précise que l’échographie pour la
caractérisation des myomes utérins et pour la prise
de décision thérapeutique
L’IRM est notamment plus performante pour la
détection d’une adénomyose ou d’un myome
sous-séreux pédiculé
DK Rajan et al. Clinical Radiology 2011;66:57-62.
Intérêts de l’IRM pré-embolisation
Intérêts de l’IRM pré embolisation Appréciation du volume du (des) myome(s) (3 plans)
Cartographie précise et type des fibromes
Sous séreux*, sous muqueux*, interstitiel*
Corporéaux, fundiques, isthmiques
Rechercher une adénomyose associée
Rechercher les contre-indications à l’embolisation
Diagnostics différentiels (origine des saignements)
* * *
Intérêt de l’IRM: sémiologie des fibromes Avant embolisation
Syndrome de masse
Arrondi contours bosselés
Iso T1/hypoT2
Rehaussement plus ou moins hétérogène en T1
après injection
Différents types sont indivisualisables
Un hypersignal spontané en T1 serait facteur
d’échec (nécrose hémorragique)
Un ADC supérieur à 0,875 x 10-3 mm2/s est
prédictif d’une réduction du volume de plus de 50% (1)
(1) Hecht & al, JMRI 2011;33:641-646
Myome interstitiel
Myome sous séreux
à large base
T1 fat sat avec gadolinium :
rehaussement des myomes
T2 : les myomes sont en
hyposignal
IRM pré-embolisation
IRM pré-embolisation
Bien identifier les myomes
sous-séreux pédiculés
Risque en cas
d’embolisation : nécrose
avec migration du myome
dans la cavité péritonéale
et risque d’infection grave
Antibioprophylaxie à
discuter si embolisation
d’un myome sous-séreux
(ou sous-muqueux) mais
pas de consensus
Volumineux myome sous
séreux pédiculé
pédicule
F
Intérêt de l’IRM: sémiologie des fibromes Caractéristique des fibromes Signal IRM Rehaussement
Fibrome non remanié Iso T1 hypo T2 Intense
Remaniement hyalin, myxoïde Iso T1 hypo T2 Intense
Fibrome cellulaire Iso T1 Hyper T2 Très intense
Remaniement kystique, mucoïde Iso T1 Hyper T2 Hétérogène
Remaniement calcique hypo T1 hypo T2 Partiel ou nul
Nécrobiose hémorragique Hyper T1 Hyper T2 Partiel ou nul
Nécrobiose ischémique Hyper T1 hypo T2 Nul
Hricack et al. Radiology 1987: 163: 527-9
Intérêt de l’IRM: dégénérescence des fibromes
Type de
dégénérescence
Signal IRM Localisation dans
le fibrome
Fréquence
Fibrose hyaline Iso T1 hypo T2 Diffuse 60
Oedème hypo T1 Hyper T2 Périphérique 50
Dégénérescence
hydropique
hypo T1 Hyper T2 Centrale 10
Dégénérescence
hémorragique
HyperT1 hypo T2 Périphérique 10
Dégénérescence
kystique
hypo T1 Hyper T2 Centrales 4
Dégénérescence
calcique
hypo T2 Périphériques ou
centrales
4
Fazel A et al. Réalités en Gynécologie-Obstétrique. 2008: 132-9
La dégénérescence est un phénomène commun, parfois plusieurs types sont visibles
au sein d’un même fibrome.
Intérêt de l’IRM : léiomyomes particuliers
Tumeurs bénignes très rares (0,2 et 0,8%)
Le lipoléiomyome contient un contingent graisseux
important. Il est caractérisé par une composante graisseuse
plus ou moins importante au sein d’un tissu musculaire
lisse peu abondant. Il présente un hypersignal T1 qui
disparait après saturation du signal de la graisse.
Le myome myxoïde présente un hypersignal T2 et ne se
rehausse que très légèrement après injection de
gadolinium.
Fazel A et al. Réalités en Gynécologie-Obstétrique. 2008: 132-9
IRM de diffusion
La diminution de volume des myomes dépend de la structure
histologique et en particulier du degré de dégénérescence
hyaline
La dégénérescence hyaline n’est pas visible sur les
séquences standards T1 et T2.
En diffusion la baisse de l’ADC est corrélé avec le degré de
dégénérescence hyaline (ou de fibrose)
Plus la dégénérescence hyaline pré-embolisation est
importante, plus faible sera la régression de volume post-
embolisation
Hecht & al, JMRI 2011;33:641-646
IRM de diffusion
Il n’y a pas de corrélation entre la réduction de volume post-
embolisation et :
Le volume initial pré-embolisation
L’intensité du signal en T2 pré-embolisation
Le rehaussement post-gadolinium pré-embolisation
Il y a une corrélation entre la réduction de volume post-
embolisation et le coefficient ADC en diffusion pré-embolisation
Au seuil de 0,875 x 10-3 mm2/s, le coefficient ADC peut prédire
une réduction de volume de plus de 50 % avec une sensibilité de
70 % et une spécificité de 83 %
Hecht & al, JMRI 2011;33:641-646
Différencier sarcome et myome
En IRM, les sarcomes utérins se présentent souvent comme
de larges masses myométriales de signal intermédiaire ou en
hypersignal en T2
Les léiomyomes communs sont le plus souvent en hyposignal
T2
Cependant un léiomyome dégénéré peut être en hypersignal
T2
L’IRM de diffusion avec calcul de l’ADC associée à
l’imagerie T2 peut permettre de différencier sarcome et
myome dégénéré
2 principaux
diagnostics
différentiels
Léiomyosarcome Unique
Volumineux
Très rehaussé
Volontiers hétérogène,
remaniements nécrotico-
hémorragiques
ADC bas
Léiomysarcome
héterogène
Le diagnostic différentiel principal du fibrome est l’utérus adénomyosique.
Il correspond à la présence de glandes endométriales ectopiques et de stroma au sein du myomètre
HyposignalT2
Contours irréguliers
Zone jonctionnelle épaissie
Se raccorde à la zone jonctionnelle en pente douce
Remaniements hémorragiques
Adénomyose focale
Endométriose pelvienne
Kystes hypersignal T1
Shading effect T2 Prise de contraste après Gado
Niveau liquide-sang
Intérêt de l’IRM: acquisition vasculaire Séquence vasculaire type LAVA (GER) en pré-embolisation
Acquisition 15 à 20 secondes après injection
Reconstruction MIP fin et 3D MIP
Permet d’analyser l’anatomie des artères utérines
Permet de prédire la difficulté d’abord des artères utérines
Intérêt de l’IRM: acquisition vasculaire
Artère utérine D Artère utérine D 3e bifurcation
de l’iliaque interne
Protocoles d’IRM : suivi
Le suivi consiste en la réalisation d’une IRM précoce
dans les 15 jours post-embolisation puis une seconde
tardive à 6 mois.
Le protocole comporte:
Séquences T1 dans les plans axial et sagittal
Séquence axiale diffusion b0-b1000
Séquences T2 dans les trois plans
Séquences T1 avec saturation du signal de la graisse après
injection de produit de contraste
Intérêt de l’IRM
Sémiologie des fibromes
Après embolisation
IRM précoce Evaluation de la perfusion résiduelle et recherche des complications
Iso/hypersignal T1 (plages d’hypersignal : remaniements hémorragiques précoces)
HyposignalT2
Hyposignal T1 après gadolinium (dévascularisation)
ADC élevé
IRM tardive Evaluation de volume résiduel
Isosignal T1
HyposignalT2
Hyposignal T1 après gadolinium (dévascularisation)
ADC diminué: remaniements fibreux
Fibrome interstitiel embolisé: remaniements hémorragiques,
dévascularisation complète.
Bilan pré embolisation
Contrôle précoce
Fibrome interstitiel embolisé: réduction significative de volume,
dévascularisation complète.
Bilan pré embolisation
Contrôle tardif
Fibrome interstitiel embolisé, contrôle tardif:
ADC diminué, témoignant d’une transformation
fibreuse.
Volumineux fibrome interstitiel embolisé: dévascularisation complète.
Bilan pré embolisation
Contrôle précoce
Volumineux fibrome interstitiel embolisé: réduction conséquente du volume
avec disparition de la voussure abdominale.
Bilan pré embolisation
Contrôle tardif
Contrôle précoce:
Remaniement
Hémorragique hypersignal
spontanéT1
Dévascularisation après
Injection de Gado
Myome interstitiel. IRM
pré-embolisation Hypersignal T1 J7
Réduction de volume M6 Dévascularisation J7
Fibromes interstitiels et sous muqueux accouchés par le col
Contrôle précoce: évacuation des fibromes.
Bilan pré embolisation
Bilan précoce
Bilan pré embolisation
Bilan à 6 mois
Fibromes interstitiels et sous muqueux accouchés par le col
Contrôle tardif: excellente réponse avec réduction de volume
Complications de l’embolisation (79 % dans les 30 jours) (Spies, 400 patients)
Réaction allergique (2.5%) Expulsion du myome (2.5%) Douleur récurrente/prolongée (1.25%) Infection urinaire (1%) Lésion nerf fémoral au point de ponction (0.75%) Endométrite (0.5%) Iatrogène : thrombose artérielle, hématome (0.5%) Lésion vasculaire (0.5%) Rétention urinaire (0.5%) TVP/Embolie pulmonaire (0.5%) Pertes vaginales (0.25%) Hystérectomie en urgence: dans 0,5 à 1% des procédures, elle
peut se faire en urgence (hémorragies incoercibles,douleurs persistantes liées à une nécrose utérine ou plus souvent à une infection).
Spies JB et al. Complications after uterine artery embolization for leiomyomas. Obstetrics and Gynecology
2002;100:873-879.
Endométrite
On note un aspect ponctué en hyposignal au sein de l’endomètre correspondant à de
multiples formations bulleuses aériques témoignant de la nécrose et de la surinfection
Kitamura Y, Ascher SM, Cooper C, MD, Allison SJ, Jha RC, Flick PA, Spies JB.Manifestations of Complications
Associated with Uterine Artery Embolization.RadioGraphics 2005;25:S119-S132,
Nécrose utérine
Kitamura Y, Ascher SM, Cooper C, MD, Allison SJ, Jha RC, Flick PA, Spies JB.Manifestations of Complications Associated
with Uterine Artery Embolization.RadioGraphics 2005;25:S119-S132,
Absence de réhaussement du myomètre, de l’endomètre et du fibrome après
injection de gadolinium. On note une prise de contraste périphérique pouvant
correspondre à du myomètre viable.
Complications à distance
Hystérectomie secondaire
Aménorrhée transitoire ou définitive (2 à 4%) (1)
Synéchies utérines
Fertilité ? (2)
Si grossesse: risque accru de FCS, prématurité,
césariennes
Echec ou récidive après embolisation.
(1) Pelage JP,Embolisation utérine: technique, indications et résultats.EMC 34-630-A-10
(2) Fauconnier A,Pelage JP, Embolisation des fibromes intérins et infertilité: un essai clinique est-il envisageable?
Conclusion
L’IRM est d’un intérêt majeur tant dans le diagnostic que dans le suivi des myomes traités par embolisation
Il est nécessaire de respecter un protocole uniformisé afin de pouvoir suivre l’évolution post thérapeutique
L’acquisition vasculaire de type LAVA peut aider à prévoir la difficulté de cathétérisme des artères utérines
La diffusion en pré et post thérapeutique se révèle indispensable pour l’aide au diagnostic, prédire l’efficacité de l’embolisation et suivre les remaniements post thérapeutiques.