j.r.g. juanatey c.h.u.santiago insuficiencia renal en pacientes con cardiopatías. prevalencia,...
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Insuficiencia Renal en Pacientes Insuficiencia Renal en Pacientes con Cardiopatías.con Cardiopatías.Prevalencia, Valor para la Estratificación del Prevalencia, Valor para la Estratificación del Riesgo y Estrategia TerapéuticaRiesgo y Estrategia Terapéutica
José R. González JuanateyJosé R. González JuanateyHospital Clínico Universitario de Santiago de CompostelaHospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
Hospital ClinicoUniversitario de Santiago
Servicio de Cardiologíay Unidad Coronaria
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Desarrollo paralelo de la Desarrollo paralelo de la enfermedad renal y enfermedad renal y
cardiovascularcardiovascular
Insuficiencia renal Insuficiencia renal
Disminución FGDisminución FG
ProteinuriaProteinuriaalbuminuriaalbuminuria
Diabetes, HTADiabetes, HTAenvejecimientoenvejecimiento
Enf. RenalEnf. Renal Enf. CVEnf. CV
Enf. coronariaEnf. coronariaHVIHVI
Accidentes CVAccidentes CV
Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiacaETET
ProgresiónProgresión
Daño orgánicoDaño orgánico
Alto riesgoAlto riesgo Diabetes, HTA,Diabetes, HTA,envejecimientoenvejecimiento
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Marcadores de lesión renalMarcadores de lesión renal Proteinuria
Albumina/creatinina
>17mg/g en varones
>25mg/g en mujeres
Creatinina plasmática
Filtrado glomerular calculado Anormalidades del sedimento
Técnicas de imagen con alteraciones
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Función Renal y Riesgo Función Renal y Riesgo Cardiovascular en el Estudio Cardiovascular en el Estudio
HOPEHOPE
Mann et al. Ann Intern Med 2001
0
10
20
30
40
50
60
ObjetivoPrimario
MortalidadCV
Creatinina <1,4 mg/dl Creatinina >1,4mg/dl
Infartomiocardio Total
mortalidad
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Creatinina y supervivencia post-Creatinina y supervivencia post-IAM (130.099 ancianos)IAM (130.099 ancianos)
Shilpak, et al. Ann Intern Med 2002
Su
perv
iven
cia
, %
Seguimiento, meses
Creatinina <1,5 mg/dL (<132 mol/L)
Creatinina 1,5-2,4 mg/dL (132-212 mol/L)Creatinina 2,5-3,9 mg/dL (221-345 mol/L)
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
0,5 1 2 3
FGB actualizado (+3mmol/L)
Edad (+10años)
Duración diabetes (+1 año)
Sexo (hombre)
Fumador
Infarto previo
IC previa
S-Creatinina (+40 mmol/L)
IR P1,20
<0,001
2,14
<0,001
1,00
0,64
0,89
0,40
1,14
0,48
1,18
0,26
1,71
<0,001
1,13
<0,001
Predictores de Mortalidad Post-IM. Estudio DIGAMI II
Malmberg, k, et al Eur Heart J 2005;206:650-661
Escala Log
%
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
El Impacto Pronóstico de IR En El Impacto Pronóstico de IR En Pacientes con IC. ICC SantiagoPacientes con IC. ICC Santiago
Tiempo (años)
3,02,52,01,51,0,50,0
Su
perv
iven
cia
acu
mu
lad
a 1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Sin IRSin IR
Con IRCon IR
86.6%86.6%
69.2%69.2%
p<0.0001p<0.0001
p-valuep-value
Edad Edad 0.003 0.003
IECA IECA 0.0020.002
IR IR 0.003 0.003 Anemia Anemia 0.0010.001
RR 0 1 2RR 0 1 2
Análisis multivariadoAnálisis multivariado ajustado por la ajustado por la etiología, sexo, FE, HTA, datos de lab, etiología, sexo, FE, HTA, datos de lab, tratamientotratamiento
Varela, Grigorian, Glez-Juanatey. Rev Esp Cardiol 2004.
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Clasificación y evaluación de Clasificación y evaluación de la enfermedad renal crónicala enfermedad renal crónica
Estadio Descripción FG ml/min/ 1.73 m2
Evaluación
- En riesgo - Test para LR
1 LR con FG normal o elevado
>90 Diagnóstico Comorbilidades
Riesgo CV
2 LR con FG ligeramente reducido
60-89 Tasa progresión
3 FG moderadamente reducido
30-59 Complicaciones
4 FG severamente reducido
15-29
5 Insuficiencia renal <15 o diálisis
National Kidney Foundation. Ann Intern Med 2003
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Método Enfermedad renal crónica
Enfermedad renal crónica
FG >60 ml/min
Ausencia enfermedad renal crónica
Cockroft-Gault
-5.9 (1.7) % -9.6 (3.9) % -27 (1.0) %
MDRD -6.2 (1.6) % -8.5 (3.7) % -29 (1.0) %
Precisión de los Métodos Precisión de los Métodos para el Cálculo del Filtrado para el Cálculo del Filtrado
GlomerularGlomerular
Rule et al. Ann Intern Med 2004Referencia aclaramiento yodo-talamato
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
0
5
10
15
20
25
30
35
40
> =60 45-59 30-44 15-29 <150
10
20
3040
50
60
70
80
90
100
110120
130
140
150
> =60 45-59 30-44 15-29 <15
0
12
34
5
67
89
10
1112
1314
15
> =60 45-59 30-44 15-29 <15
Función Renal. Tasas ajustadas por edad Función Renal. Tasas ajustadas por edad de hospitalización, accidentes CVCs y de hospitalización, accidentes CVCs y
mortalidadmortalidadKaiser Permanent Renal RegistryKaiser Permanent Renal Registry
Go, A. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305
GFR estimado (ml/min/1,73 m2)
GFR estimado (ml/min/1,73 m2)
GFR estimado (ml/min/1,73 m2)
Índice estandarizado por edad
Hospitalización (por 100 pers año)
Índice estandarizado por edad Muerte cq causa (por 100 pers
año)
Índice estandarizado por edad Enf CVC (por
100 pers año)
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Prevalencia de factores de riesgo Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, cancer y EPOC cardiovascular, cancer y EPOC
según FGcsegún FGcKaiser Permanent Renal RegistryKaiser Permanent Renal Registry
FG ml/min >60 45-49 30-44 15-29 <15
Diabetes 8.6 12.3 19.6 28.2 31.1
HTN 15.4 33.7 45.8 49.6 50.3
Dislipemia 26.8 33.4 30.9 29.3 28.0
Cáncer 2.5 4.6 5.5 5.7 5.8
EPOC 18.6 21.2 22.4 20.7 19.1
Go, A. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Filtrado glomerular calculado y Filtrado glomerular calculado y riesgo post infartoriesgo post infarto
Autores Población Umbrales de riesgo
Riesgo
Dries,2000
4228 SOLVD
<60 ml/min Mortalidad totalMuerte ICC
Beattie,2001
1724Post-IAM
>81 y <46
ml/min Mortalidad IH
Complicaciones
Wright,2002
3106 Post-IAM
>75 y <31
ml/min Mortalidad IH
Mortalidad
Hillege,2002
247 Posttrombolisis
>103 y <81 ml/min
ICC
Sorensen,2002
6252Post-IAM
>85 y <40
ml/min Mortalidad
Anavekav,2004
14527VALIANT
>81 y <30 ml/min
Mortalidad Complicaciones
Tokmakova,2004
2183 SAVE
>75 y <45 ml/min
Mortalidad
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
0
200
400
600
800
1000
1200
Distribución del FG Calculado Distribución del FG Calculado en Pacientes Post-IMA en Pacientes Post-IMA
(Estudio VALIANT)(Estudio VALIANT)
Anavekar, N. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1285-1295
FGc y edad media
>75 ml/min 60 a60-75 ml/min 65 a45-59 ml/min 70 a<45 ml/min 73 a
Nº
pacie
nte
s
GRF estimada (ml/min/1,73m2)
<60 ml/min/1,73m2
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
Muerte causas CVReinfarto
ICIctus
ReanimaciónObjetivo compuesto
Mortalidad y Morbilidad Mortalidad y Morbilidad Cardiovascular según FGc en Cardiovascular según FGc en Pacientes post-IMA (Estudio Pacientes post-IMA (Estudio
VALIANT)VALIANT)
Anavekar, N. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1285-1295
Índ
ice e
nfe
rmed
ad
esti
mad
o (
%)
GFR, <45,0 ml/min/1,73 rr
GFR, 45,0-59,9 ml/min/1,73 rr
GFR, 60,0-74,9 ml/min/1,73 rr
GFR, 75,0 ml/min/1,73 rr
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
1 año 2 años 3años 4 años
Complicaciones CVCs según Complicaciones CVCs según FGc en pacientes post-IMA FGc en pacientes post-IMA
(Estudio SAVE)(Estudio SAVE)
Tofmakova et al. Circulation 2004
%
en
ferm
ed
ad
es
Años tras infarto
FGc < 60 placebo
FGc < 60 captopril
FGc > 60 captopril
FGc > 60 placebo
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Síndrome Anemia Cardiorrenal
Van der Meer P. et al Eur Heart J. 2004;25:285-291
Anemia
Fallo Renal Fallo Cardíaco
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Variable Odds ratio IR (IC 95%) P
Enalapril 1,204 (1085-1337) <0,001
Estudio (referencia=prevención)
Tratamiento 1,274 (1,124-1,446) <0,001
Edad 1,019 (1,013-1,025) <0,001
Género (referencia=mujer) Hombres 1,243 (1,057-1,462) 0,009Raza (referencia=Caucásica)
Negra 2,156 (1,824-2,548) <0,001
Hispánica 1,318 (0,951-1,828) 0,097 Otra (incluida nativa americana) 0,718 (0,455-1,132) 0,154
Creatinina (mg/dl) randomización 1,906 (1,569-2,314) <0,001
Diabetes 1,400 (1,223-1,604) <0,001
FE (%)randomización 1,011 (1,002-1,020) 0,015Clase funcional NYHA randomización (referencia=clase I o II) III o IV 1,301 (1,088-0,992) 0,004
Peso (lbs) randomización 0,990 (0,989-0,992) <0,001
Ishani A, et al J Am Coll Cardiol 2005;45:391-9
Determinantes de la Anemia en la ICC. Estudio SOLVD
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Riesgo de muerte asociado a incremento de 10ml/min
Insuficiencia Renal como Predictor Independiente de Mortalidad en Mujeres con
Insuficiencia Cardíaca
Bibbins-Domingo K, et al J Am Coll Cardiol 2004;44:1593-600
0 5 10 15 20 25 30
FA
Clase NYHA III/ IV
+ de 1 IAM
Fumador
Sedentarismo
Edad>70 años
Diabetes
Acl Creat<60 ml/ min
Proporción de mortalidad con exposición a factores de riesgo
Facto
r d
e r
iesg
o
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Seguimiento (años)
2,52,01,51,0,50,0
Pro
bab
ilid
ad
de s
up
erv
iven
cia
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
TFG > 60
30 < TFG < 60
TFG < 30
p (global) < 0.0001
RR 430% (p<0.001)
RR 63% (p=0.021)
Función Renal y Pronóstico. ICC Función Renal y Pronóstico. ICC SantiagoSantiago
Grigorian L, Varela A, González-Juanatey JR. REC 2005 (en pr.)
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Predictores de Mortalidad en Pacientes con IC y Función
Sistólica Preservada
Jones et al, J.L. JACC 2004;44:1025-9.
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
Edad (años) IFG(ml/ min/ m2)
IMC (Kg/ m2) Clase NYHA
Mort
alid
ad
3 a
ños
<62
62-68 68-74
>74 <47
47-60
60-73
>73 <24
24-28
28-31
>31 I II III-IV
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
n(%)IR
ajustado (IC 95%)
P n(%) IR ajustado (IC 95%) P
Acl Creatinina<60 ml/min 183 1.0 --- 114 1.0 ---
40-60 ml/min 189 0.9(0.6-1.6)
0.8 94 2.1(1.3-
3.2) 0.001
<40 ml/min 88 1.7(0.9-3.0)
0.1 34 3.1(1.8-
5.0)<0.00
1
Estratificación según el uso de IECAs
Insuficiencia Renal como Predictor Independiente de Mortalidad en
Mujeres con Insuficiencia Cardíaca
Bibbins-Domingo K, et al J Am Coll Cardiol 2004;44:1593-600
Con IECAs Sin IECAs
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
0 3 6 9 12 15
Sepsis
AS/ MS<1,0CM2
Neumonía
EPOC severa/ Asma
FA/ Flutter/ TSV
Insuficiencia Renal
SCA
RM/ RA
Abandono terapéutico
PAS>200mmHg
Condiciones Médicas o CVCs Relacionadas con Hospitalización en la ICC con FEVI Preservada
Pacientes(%)Klappholz, M. JACC
2004;43:1432-8
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Predictores de Hospitalización en la ICC. Estudio MAHLER
HR 95% IC P
NYHA IIINYHA IVHosp. ICC/12 m.Adher. GuíasEt. Isquém. (IM)FADiabetesInsuf. RenalHTA
1.942.481.970.581.491.291.391.200.70
1.43-2.641.06-5.821.47-2.650.36-0.931.11-2.000.96-1.731.02-1.890.80-1.80
0.52-0.922
0.050.04
<0.00010.020.010.080.030.380.01
Komajda M, .., González-Juanatey JR, et al. Eur Heart J 2005.
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
BNP y Diagnóstico de ICC.
Edad, a 59±14 54±13
61±14
<0.01
Sexo, % hombres 71 65 74 <0.01
Patogenia, % isquemia
51 19 65 <0.01
FEVI, % 25±10 28±10
24±10
<0.01
DTD VI, mm 60±11
59±9 61±11
0.04
FA 51 30 61 <0.01
Creatinina 1.5 mg/dL
22 6 28 <0.01
Cq causa (n=558)
Sintomática con
BNP<100 pg/mL
(n=106)
Sintomática con
BNP100 pg/mL
(n=343)
P
Tang et al, Circulation 2003;108:2964-2966
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Marcadores de lesión renal y Marcadores de lesión renal y objetivos de la intervenciónobjetivos de la intervención
Marcador Objetivo
Creatinina Reducir la velocidad de progresión
Filtrado glomerular calculado
Reducir la velocidad de progresión
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Definición de microalbuminuria para Definición de microalbuminuria para riesgo de enfermedad CV según riesgo de enfermedad CV según
diversos estudiosdiversos estudiosAutores Población Umbral de
riesgoRiesgo RR
Dammsgard, 1990
Ancianos >10.0 mg/g Mortalidad total
Borch-Johnsen 1999
Población general >6.5 mg/g Cardiopatía isquémica
2.3
Jager, 1999
Población general >20.0 mg/g MortalidadTotal
Cardiovascular2.02.4
Roest, 2001
Postmenopausicas
>24.1 mg/g Mortalidad cardiovascular 4.0
Gerstein, 2001
Alto riesgo CV >16.2 mg/g Objetivo primario
1.9
Klausen, 2004
Población general >6.8 mg/g Cardiopatía isquémica
Mortalidad total
2.01.9
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Influencia de la Hipertension Influencia de la Hipertension y del Metab. de la Glucosa en y del Metab. de la Glucosa en
la Microalbuminuria la Microalbuminuria (AusDiab)(AusDiab)
25,418,3
10,3 8,313,8
3,7 4,8 2,505
1015202530
Porc
enta
je d
e
MALB
DM IGT IFG NG
HTN
No HTN
Estado Glucosa
Atkins et al. Nephrol Dial Transplant 2003
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
1 10 100 10000,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
1 10 100 1000
Microalbuminuria y Muerte CV y Microalbuminuria y Muerte CV y no CV en Población General no CV en Población General
(PREVEND)(PREVEND)
Hillege et al. Circulation 2002
Muerte cardiovascularMuerte cardiovascularMuerte no cardiovascularMuerte no cardiovascular
Concentración albúmina en orina (mg/L)Concentración albúmina en orina (mg/L)
IRIRIRIR
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Microalbuminuria y Riesgo de Microalbuminuria y Riesgo de Mortalidad CV y Total en HTN con Mortalidad CV y Total en HTN con
HVI (n=7143)HVI (n=7143)
Wachtell et al. Ann Intern Med 2003
0
1
2
3
<0.25 0.25-0.41
0.41-0.59
0.59-0.82
0.82-1.16
1.16-1.67
1.67-2.53
2.53-4.32
4.32-9.43
>9.43
Índice Albúmina-creatinina
IR a
justa
do Mortalidad CV
Mortalidad cualquier causa
Riesgo relativo adjustado por masa-EKG, edad,Riesgo relativo adjustado por masa-EKG, edad,sexo, fumador, creatinina y allocation tratamientosexo, fumador, creatinina y allocation tratamiento
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
La Microalbuminuria Predice La Microalbuminuria Predice Enfermedades CVC en Sujetos Enfermedades CVC en Sujetos
Diabéticos y no DiabéticosDiabéticos y no Diabéticos
0
1
2
3
4
RR
Q1 Q2 Q3 Q4
Adaptado de Gerstein et al. JAMA 2001
IAM, Ictus, Muerte CV Mortalidad total Hospitalización IC
0
1
2
3
4
RR
Q1 Q2 Q3 Q4
Población General
0
1
2
3
4
RR
Q1 Q2 Q3 Q4
No diabéticos Diabéticos
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Global Cardiopatía 47% MAU 12% Mc
ICC 65% MAU 17% Mc
Card. Isquémica 52% MAU 13% Mc
Fibril. Aurc. 41% MAU 9% Mc
Microalbuminuria en Microalbuminuria en CardiologíaCardiología
Estudio KORAL-CARDIOEstudio KORAL-CARDIO
SEC-HTA. Rev Esp Cardiol 2005.
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Marcadores de lesión renal y Marcadores de lesión renal y objetivos de la intervenciónobjetivos de la intervención
Marcador Objetivo
Creatinina Reducir la velocidad de progresión
Filtrado glomerular calculado
Reducir la velocidad de progresión
Microalbuminuria Reducir la excreción urinaria de albúmina
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
ConclusionesConclusiones
Enfermedad renal y CV discurren en paralelo
Marcadores de enfermedad renal crónica indican un incremento del riesgo CV
Alteraciones renales pueden ser objetivos intermedios para la monitorización de los cambios en el riesgo CV