Juan Carlos Restrepo G. Juan Carlos Restrepo G. MD.,Esp.,MSc.,PhDMD.,Esp.,MSc.,PhDProfesor UdeAProfesor UdeA

Grupo de Gastrohepatología-Departamento de Medicina interna. UdeAGrupo de Gastrohepatología-Departamento de Medicina interna. UdeAUnidad de Hepatología, Cx Hepatobiliar y Pancreática. HPTUUnidad de Hepatología, Cx Hepatobiliar y Pancreática. HPTU

Programa de Trasplante Hepático HPTU-UdeAPrograma de Trasplante Hepático HPTU-UdeA

MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCION MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCION POR VIRUS B Y VIRUS CPOR VIRUS B Y VIRUS C

•Hepadnaviridae• Existen varios genotipos: A-F• Virus envuelto

HBsAgHBsAg

22 nm22 nm

HBsAgHBsAg

HBV DNAHBV DNA

HBcAgHBcAg42 nm42 nm

ESTRUCTURA

Distribución Geográfica de la Infección Crónica de VHBDistribución Geográfica de la Infección Crónica de VHB

HBsAg Prevalence

8% - High

2-7% - Intermediate

<2% - Low

Epidemiología

Portadores 350 millones en el 90

Año 2000: 400 millones

Mueren 40 millones/año

6 millones hepatocarcinoma

Mapa de RiesgoHepatitis B y D en ColombiaESPINAL C.

Mapa de RiesgoHepatitis B y D en ColombiaESPINAL C.

Alto Riesgo> 8% HBsAg

Mediano Riesgo2-7% HBsAg

+ VHD Virus Delta)

San AndrésSan Andrésy Providencia y Providencia

Perú

OcéanoPacífico

Ecuador

Brasil

Venezuela

Amazonas

Caquetá

PutumayoVaupés

Guaviare

Meta

Vichada

Guainía

Casanare

Arauca

Boyacá

SantanderAntioquia

Chocó

Nortede Santander

Guajira

Nariño

Cáuca

Tolima

Caldas

C/marcaRisaralda

Quindio

Atlántico

MagdalenaCesar

Bolívar

SucreCórdoba

Huila

Océano Atlántico

Valle

Panamá

Hepatitis B (VHB)

La prevalencia de portadores en Colombia esta entre el 1% al 10% de la población, en Antioquia en donantes

sanos del Urabá se reportan prevalencias hasta del 28%.

Características clínicas de la Hepatitis BCaracterísticas clínicas de la Hepatitis B

• Período de incubación: promedio 60-90 díasrango 45-180 días

• Enfermedad clínica: <5 años, <10%(ictericia) >5 años, 30%-50%

• Tasa de fatalidad aguda: 0.5%-1%

• Infección crónica: <5 años, 30%-90%>5 años, 2%-10%

• Mortalidad prematura unavez diagnosticada laenfermedad crónica : 15%-25%

Infección aguda de VHB con recuperación

Evolución serológica típica

Semanas después de la exposición

Títulos

Síntomas

HBeAg anti-HBe

anti-HBc Totales

IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Progresión de la Infección Crónica VHB

Evolución serológica característica

Semanas después de la exposición

Título

IgM anti-HBc

Total anti-HBc

HBsAg

Aguda(6 meses)

HBeAg

Crónica(años)

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Años

Según el GGH actualmente existen activos con hepatitis crónica aproximadamente60 pacientes de los cuales 10% tienen CH.

Se han trasplantado por enfermedad asociada al VHB de la serie del Grupo de Trasplante hepático de la UdeA (en el HUSVP y en el HPTU) de una serie de 279 Trasplantes Hepáticos (TH) (11.8%).

Manejo farmacológico

Objetivos. Supresión de la replicación viral Seroconversión de HBeAg a anti-HBe Seroconversión de HBsAg a anti-HBs Negativización de HBV DNA Normalización de ALT Mejoría histológica Observar respuesta durante el tto y 6-12

meses después de finalizarlo

Otros objetivos del tratamiento

•Estabilizar la progresión de la enfermedad

•Reducir la infectividad

•Inducir la remisión de la enfermedad

•La prolongación de supervivencia

•Disminuir riesgo de hepatocarcinoma

Introducción

Hepatitis C es la causa principal de mortalidad y morbilidad asociada a enfermedad hepática en el mundo

En la última década grandes avances en diagnóstico y tratamiento

Siguen puntos sin resolver Especialmente en patogénesis Manejo de los no-respondedores Detección y manejo de la hepatitis aguda

Factores de riesgo

Hoy en día OMS: 170-200 millones infección crónica x VHC

Europa/Mediterráneo: mayor prevalencia a mayor edad

USA: mayor prevalencia 30-47 años Nuevas infecciones: en países

desarrollados (35.000 c/año), no varía en países en vía de desarrollo

Prevalencia de infección por VHC en donantes de sangre

PROBLEMÁTICA DE HEPATITIS C ESTIMADA PARA COLOMBIAPROBLEMÁTICA DE HEPATITIS C ESTIMADA PARA COLOMBIA

POBLACIÓN: 42.000.000 POBLACIÓN: 42.000.000 PREVALENCIA HCV 1% PREVALENCIA HCV 1%

(420.000 con Serología +)

Remisión Espontanea (20%) Remisión Espontanea (20%) 84.000 Pacientes

Infección Persistente (80%) Infección Persistente (80%) 336.000 Pacientes

Hepatitis Crónica Leve (70%) Hepatitis Crónica Leve (70%) 235.200 Pac. Hep.Crónica Moderada-Severa (30%) Hep.Crónica Moderada-Severa (30%) 100.800 Pac.

Cirrosis (25%) Cirrosis (25%) 25.200 Pacientes

HepatocarcinomaHepatocarcinoma Insuficiencia Hep.Insuficiencia Hep.

MuerteMuerte

Trasplante HepáticoTrasplante HepáticoCOLOMBIACOLOMBIA

Pacientes Conocidos, Diagnosticados y Estudiados para Tratamiento : 500 (0.5%)

Pacientes Tratados: 250 (0.25%)

•Aproximadamente 40 han recibido tratamiento antiviral con respuesta viral sostenida mas o menos en 11(55%).

•Se han trasplantado por CH asociada al VHC de la serie del TOH-UdeA de una serie de 250 TH (11.7%) lo cual esta muy distante de las estadísticas mundiales,

Período de incubación: Promedio 6 - 7 sem

Rango 2 - 26 sem

Enfermedad aguda (ictericia) ≤20%

Infección crónica 60%-85%

Hepatitis crónica 70%

Cirrosis 5%-20%

Características clínicas de la Hepatitis C

Sintomas +/-

Tiempo después de la exposición

Títu

loanti-HCV

ALT

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AñosMeses

HCV RNA

Infección aguda de Hepatitis C con

recuperación

Sintomas +/-

Títu

loanti-HCV

ALT

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AñosMeses

HCV RNA

Evolución de Infección aguda de HCV con progresión a infección crónica

Tiempo después de la exposición

Historia naturalHepatitis agudaHepatitis aguda

Hepatitis crónicaHepatitis crónica50 – 85%50 – 85%

Cirrosis 20-30%Cirrosis 20-30%

MuerteMuerte5 – 10%5 – 10%

DescompensaciónDescompensación6 – 10%6 – 10%

Carcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular5 – 10%5 – 10%

J of hepatology 2003; 38:S104-118

Papel de la Papel de la Biopsia Biopsia

Hepática en Hepática en Hepatitis CHepatitis C

Confirma el diagnóstico

Evalúa severidad de Evalúa severidad de fibrosis y fibrosis y

necroinflamaciónnecroinflamación

Descarta Descarta enfermedad enfermedad

asociadaasociada (p.ej.,(p.ej.,alcohol, NASH)alcohol, NASH)

Decide Decide intervención intervención terapéuticaterapéutica

1. NIH Consensus Statement Online. Management of hepatitis C. 20022. British Liver Trust Information Service. A guide to liver function tests.

Clasificación METAVIR para Fibrosis

Bedossa P, Poynard T. Hepatology 24:289, 1996

Vena Central

Fibrosis Tracto Portal Septos Escasos

Septos Numerosos Cirrosis

F1 F2

F3 F4

Nuevos estándares de terapia para hepatitis C

Progresiva mejoría en los últimos 10 años

NIH: sugiere combinar IFN PEG + Ribavirina

Existen en el mercado 2 presentaciones: PEG-INF 2 a (40 KDa) PEG-INF 2 b (12 KDa)

Ambas formas están aprobadas en USA

Nuevos estándares de terapia para hepatitis C

INF-PEG-Alfa 2a : 180 Micogramos/semINF-PEG-Alfa 2b : 1.5 Micogramos/k/sem

Ribavirina (800 Mgr/d VHC 2 o 3; 1000-1200 Mgr/d VHC 1).

24 Semanas a los fáciles de tratar (VHC 2 ó 3)

48 semanas a los difíciles de tratar (VHC 1 ó 4) + enfermedad metabólica – inmunosupresión– comorbilidad

IFN PEG + RibavirinaIFN PEG + Ribavirina

PCR PCR NegativaNegativa

PCR positivaPCR positivaCaída > 2 logCaída > 2 log

PCR -PCR -

ContinúaContinúa ContinúaContinúa

PCR positva PCR positva Caída< 2 logCaída< 2 log

StopStop

PCR +PCR +

StopStopContinúaContinúa

StopStopStopStop

1212

2424

4848

Virus C y ALT normales 30% de los pacientes con infección crónica por

el VHC tiene ALT normales independientes de edad y sexo. (Hepatology 2002; 36: S179-184)

Algunos de estos pacientes con ALT normales tienen fibrosis ó cirrosis en la Bx

NIH en junio-1992 (hepatology 2002; 36 S3-20) “Se deberán tratar con base en: Bx, edad, motivación, genotipo, carga viral, contraindicación y comorbilidad”.......

Hepatitis C leve

Bx con poca fibrosis y ALT “casi” normales

La mayoría muestran progresión a fibrosis en 3-10 años

NIH sugiere tto a: “..pacientes jóvenes, altamente motivados e infectados con VHC 2 ó 3 y sin contraindicaciones..”

Re-tratamiento

Su beneficio depende de: Tto inicial (solo el que recibió

monoterapia) malo. Tipo de respuesta alcanzado en el

primer mes

La respuesta antiviral es igual en Naive que en re-tratamiento

Terapia en no respondedores

“......Por ahora debe considerarse la observación clínica.....”

REPEAT

Vacunación y Virus C

Problema no resuelto Por qué?

Se desconoce la inmunología de los que se recuperen en forma espontánea después de la infección aguda

VHC heterogénea, supera a la respuesta inmune

No se ha podido cultivar el virus Intentos con proteinas estructurales (E1-E2) y las

no estructurales Por último esperar y no adelantar en vacuna sino

en alternativas de potencializar la respuesta inmunológica

Universidad de AntioquiaFacultad de Medicina

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