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FEMINIZACIÓN FACIAL EN PACIENTES TRANSGENERO: Revisión de la literatura y
propuesta de un algoritmo de manejo.
Juan Carlos Sánchez González
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía Plástica
Bogotá, Colombia
2021
FEMINIZACIÓN FACIAL EN PACIENTES TRANSGENERO: Revisión de la literatura y
propuesta de un algoritmo de manejo.
Juan Carlos Sánchez González
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Cirujano plástico, estético y reconstructivo
Director (a):
Oswaldo Javier Gomez Diaz
Cirujano Plastico – Cirujano craneomaxilofacial
Línea de Investigación:
Feminización facial en pacientes transgenero
Grupo de Investigación:
PLASTICUN
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía Plástica
Bogotá, Colombia
2021
A mis padres y mi hermana, por toda la
paciencia y apoyo en estos años
A la universidad Nacional de Colombia,
compañeros y profesores que me ayudaron a
construir-me.
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
___ ________________
Juan Carlos Sanchez Gonzalez
Fecha 31/03/2021
Resumen y Abstract IX
Resumen
FEMINIZACIÓN FACIAL EN PACIENTES TRANSGENERO: Revisión de la literatura y
propuesta de un algoritmo de manejo.
La feminización facial en pacientes con disforia de género mejora la calidad de vida y los
síntomas de ansiedad y depresión, sin embargo, son pocas las guías de manejo
interdisciplinario y quirúrgico basada en objetivos de feminización facial. Materiales y
método: Se revisaron 1398 artículos de los cuales se seleccionaron 89 bajo los criterios
de inclusión de feminización facial en paciente transgénero, excluyendo los artículos de
manejo psicológico y ético. Resultados: En la revisión se identificaron los requisitos
preoperatorios (Hormonoterapia, valoración por Uro/ginecología, entre otras), los objetivos
de feminización facial en el paciente transgénero y se propuso un algoritmo de manejo
basado en tercios faciales guiado por objetivos de feminización facial, así como las
recomendaciones preoperatorias y postoperatorias. Conclusiones: El manejo estructurado
y por algoritmo en la feminización facial del paciente transgénero es ideal y mejora los
resultados obtenidos, comprendiendo menores complicaciones y mayor tasa de
satisfacción del paciente
Palabras clave: Transgenero, Disforia de genero, feminización facial
X Título de la tesis o trabajo de investigación
Abstract
FACIAL FEMINIZATION IN TRANSGENDER PATIENTS: LITERATURE REVIEW AND
PROPOSAL OF A MANAGEMENT ALGORITHM
Facial feminization in patients with gender dysphoria improves quality of life and symptoms
of anxiety and depression; however, interdisciplinary and surgical management guidelines
based on facial feminization objectives are scarce. Materials and method: 1398 articles
were reviewed, 89 of which were selected using the inclusion criterion of facial feminization
of transgender patients; papers on psychological and ethical management were excluded.
Results: The review identified preoperative requirements (hormonotherapy,
urological/gynecological assessment, among others), facial feminization goals in the
transgender patient, and a facial management algorithm was proposed based on facial
thirds guided by facial feminization goals; preoperative and postoperative
recommendations were also given. Conclusions: A structured and algorithm-based
management for facial feminization in the transgender patient is ideal and improves the
outcomes, with fewer complications and a higher rate of patient satisfaction.
Keywords: Transgender dysphoria; facial feminization
Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de tablas ............................................................................................................... 13
1. Introducción………………………………………………………………………………… 15 2. Materiales y metodos……………………………………………………………………… 16
3. Resultados……………………………………………………………………………………16
4. Manejo interdisciplinario………………………………………………………………… 18
5. Manejo Prequirúrgico……………………………………………………………………….18
6. Objetivos de Feminización……………………………………………………………….. 19
6.1 Objetivos de feminización por tercios faciales……………………………………… 20
6.2 Tercio superior…………………………………………………………………………… 22
6.3 Tercio medio……………………………………………………………………………… 22
6.4 Tercio inferior y cuello……………………………………………………………………23
7. Algoritmo de manejo por tercios faciales………………………………………………23
7.1 Tercio superior……………………………………………………………………………. 24
7.1.1 Linea de implantacion capilar………………………………………………………...24
7.1.2 Frente y barra frontoorbitaria…………………………………………………………25
7.1.3 Cejas……………………………………………………………………………………….26
7.2. Tercio medio……………………………………………………………………………….29
7.2.1 Angulo cantal y parpados……………………………………………………………...29
7.2.2. Rinoplastia……………………………………………………………………………….29
7.2.3 Otoplastia…………………………………………………………………………………30
XII Título de la tesis o trabajo de investigación
7.2.4 Malares……………………………………………………………………………………30
7.3 Tercio inferior……………………………………………………………………………..34
7.3.1 Labios…………………………………………………………………………………..…34
7.3.2 Mentón…………………………………………………………………………………….35
7.3.3 Linea mandibular………………………………………………………………………..36
7.3.4 Cuello………………………………………………………………………………………38
8. Manejo no quirurgico adicional…………………………………………………………..40
8.1 Rellenos y liposucción……………………………………………………………………40
8.2 Neurotoxina…………………………………………………………………………………41
8.3 Manejo del vello no deseado………………………………………………………….…41
9. Discusión……………………………………………………………………………………..41
Bibliografía .................................................................................................................... 43
Contenido 13
Lista de tablas
Pág.
Contenido suplementario digital 1. Tabla que ilustra el numero de publicaciones
desde 1990 hasta 2019 16
Contenido suplementario digital 2. Tabla que ilustra los tipos de estudio revisados en
el estudio 17
Contenido suplementario digital 3. Tabla que ilustra los requisitos del tratamiento
multidisciplinario para iniciar la feminización facial 19
Contenido suplementario digital 4. Tabla que ilustra los objetivos de la feminización
facial guiada por tercios 20
Contenido suplementario digital 5. Figura que muestra la diferencia en tejidos duros y
blandos en cara en hombre y mujer 21
Contenido suplementario digital 6. Figura que muestra un avance quirurgico de cuero
cabelludo 25
Contenido suplementario digital 7. Figura que ilustra la reducción y remodelación de
la barra frontoorbitaria 26
Contenido suplementario digital 8. Algoritmo que ilustra el algoritmo de manejo para
feminización facial de tercio superior 28
Contenido suplementario digital 9. Figura que muestra una opción de osteotomía de
malar 31
Contenido suplementario digital 10. Algoritmo que ilustra el algoritmo de manejo para
feminización facial de tercio medio 33
Contenido suplementario digital 11. Figura que ilustra la resección de una banda de
piel para mejorar la muestra de bermellón 34
Contenido suplementario digital 12. Figura que ilustra la mentoplastia de reducción y
la osteotomía de gonion y línea basal mandibular 36
14 Título de la tesis o trabajo de investigación
Contenido suplementario digital 13. Figura que ilustra la reducción de rama
mandibular 37
Contenido suplementario digital 14. Figura que ilustra la reducción de cartílago
tiroides 38
Contenido suplementario digital 15. Algoritmo que ilustra la feminización facial de
tercio inferior 39
Bibliografía 15
INTRODUCCIÓN
La identidad de género es una variante normal de expresión de género; si hay disconfort o
afectación por la discrepancia con el género otorgado al nacer se considera disforia de
género (Definición del manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales
DSM V)1. La sensación de incongruencia con su cuerpo experimentada por pacientes
transgénero está relacionada con ansiedad, depresión, consumo de sustancias y suicidio.
El rostro es el área más expuesta y por ende una de las que más disforia produce2. Por lo
cual dentro del manejo quirúrgico la feminización facial, la mamoplastia de aumento
(Feminización de tórax) y otros procedimientos, como la agudización de la voz deben
usualmente realizarse previo a la reasignación genital, ya que disminuyen la disforia3.
Es importante aclarar que argumentar la feminización facial como procedimiento cosmético
y negar su cobertura es una forma de discriminación. No dar acceso a este tratamiento
reporta tasas de depresión y suicidio hasta del 40% en esta población, así como abuso de
sustancias y violencia social, en comparación con cifras entre 10-20% en población sin
disforia de género4.
El manejo del paciente transgénero moderno empezó en el periodo entre guerras en
Alemania por Magnus Hishfeld, activista homosexual dedicado, siendo posteriormente
quien acuño el término de disforia de género. Aunque el primer paciente transgénero fue
Rudolph Ritcher en la segunda década del siglo XX, los primeros reportes de feminización
facial no se aplicaron hasta los años 80s por el Dr. Douglas Ousterhout, quien realizó un
estudio en cráneos sobre diferencias esqueléticas entre géneros y desarrolló
procedimientos feminizantes en tejidos duros y blandos de la cara. El Dr. Spiegel anota en
sus múltiples descripciones de casos la correlación entre la cirugía de feminización de
paciente transgénero y la mejoría en calidad de vida. Posteriormente en 2017, el Dr.
Deschamps y el Dr. Braly describen el primer reporte de masculinización facial5.
En la actualidad la cirugía más solicitada dentro de la comunidad transgénero es la
feminización facial, seguida por masculinización en tórax6, a pesar que la feminización de
cara y cuello es importante en la transición por disforia de género, falta evidencia y
estandarización para la evaluación de la satisfacción y los resultados en estos pacientes7.
Desde 2016 en Estados Unidos se inició la cobertura completa de salud para manejo de
disforia de género en 12 de los 51 estados4 y a través de la inclusión en el DSM-V 2013
de la disforia de género y la facilidad administrativa para aplicar a estos procedimientos
quirúrgicos y no quirúrgicos feminizantes y masculinizantes. Ha habido avances
significativos que mejoran el acceso a la atención en salud de la población transgénero a
nivel mundial, regional y nacional, así como la colaboración continua entre cirujano y el
especialista en salud mental3.
16 Título de la tesis o trabajo de investigación
Dentro de los pacientes sometidos a procedimientos de feminización se reportaron menos
comportamientos evitativos, mayor participación en relaciones sociales, menos disforia en
el día a día y aunque algunos se mostraban inconformes a causa de las limitaciones con
respecto a los resultados esperados con los procedimientos y la cantidad ninguno mostró
arrepentimiento2.
Es ideal lograr un equilibrio entre los modelos de salud-enfermedad (Estandarización y
algoritmos de manejo) y un modelo enfocado en las necesidades de cada paciente
transgénero8. Por lo cual se debe realizar un cambio de paradigma a una cirugía de
conformación de género (conformar, moldear) en cirugía plástica como un proceso de
múltiples etapas y multidisciplinario9 siendo cada procedimiento complejo y un reto para el
cirujano a la hora de combinarlos correctamente, requiriendo una amplia curva de
aprendizaje y sentirse cómodo con los pacientes transgénero para tener éxito10. El objetivo
de este estudio es exponer la actualidad del manejo quirúrgico en feminización facial de
pacientes transgénero, y proponer un algoritmo de manejo para la optimización de tiempos
quirúrgicos, propuestas terapéuticas y resultados en esta población.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una revisión de la literatura en los metabuscadores y bases de datos
PUBMED/MEDLINE, Scielo, Google Scholar, Medscape y ClinicalKey siguiendo un patrón
de búsqueda por términos MESH [(FACIAL FEMINIZATION), (FACIAL
MASCULINIZATION), (FACIAL CONFIRMATION SURGERY), (FACIAL GENDER
CONFIRMATION SURGERY), (SEX REASSIGNMENT SURGERY), (TRANSGENDER
SURGERY) y (DYSPHORIA SURGERY) haciendo una búsqueda cruzada a través de los
términos Booleanos AND/OR así: FACIAL FEMINIZATION OR FACIAL CONFIRMATION
SURGERY OR FACIAL GENDER CONFIRMATION SURGERY, SEX REASSIGMENT
SURGERY OR TRANSGENDER SURGERY OR DYSPHORIA SURGERY. Como
criterios de inclusión se definió manejo preoperatorio, manejo quirúrgico y no quirúrgico de
la feminización facial y del cuello. Se excluyeron artículos dedicados a psicología y bioética.
Se revisaron y analizaron en un grupo de investigación compuesto por Un cirujano plástico
y un residente en formación, Una cirujana maxilofacial y un residente en formación, una
médica general y una epidemióloga.
RESULTADOS
La búsqueda abarcó desde el año 1990 hasta el año 2019; evidenciando un auge en la
documentación y publicación bibliográfica al inicio de la segunda década del año 2000
Bibliografía 17
congruente a los cambios en la cobertura de salud. Contenido suplementario digital 1.
Tabla que ilustra el numero de publicaciones desde 1990 hasta 2019
El resultado de la búsqueda fueron 1398 artículos para este trabajo, feminización facial
en pacientes transgénero, se seleccionaron 89 artículos que cumplían los criterios de
inclusión y exclusión correspondientes, sin filtrar los tipos de estudio, se eliminaron los
artículos repetidos y las referencias tipo Carta al autor. Contenido suplementario digital
2. Tabla que ilustra los tipos de estudio revisados en el estudio
Se presenta el resultado de la revisión de literatura dividido en una introducción pertinente,
puntos clave del manejo interdisciplinario y prequirúrgico, objetivos de la feminización facial
y finalmente un algoritmo de manejo guiado por tercios faciales (en 3 tiempos quirúrgicos
aproximadamente) en la feminización quirúrgica y no quirúrgica de los pacientes
transgénero.
18 Título de la tesis o trabajo de investigación
MANEJO INTERDISCIPLINARIO
El manejo interdisciplinario es crucial en todo el proceso reconstructivo del paciente
transgénero. El acompañamiento de los servicios quirúrgicos (Cirugía Plástica, Oral y
maxilofacial, Otorrinolaringología) y servicios médicos (Ginecología/Urología, psiquiatría,
psicología, fonoaudiología) debe ser una condición sine qua non para inicio de todo el
manejo médico y quirúrgico11.
La terapia hormonal previa es necesaria, en algunos servicios por lo menos 1 año previo
a procedimientos quirúrgicos3 y deben seguirse los criterios diagnósticos pronósticos y
terapéuticos de la Asociación americana de endocrinólogos clínicos para lograr una
reasignación exitosa12.
El manejo por psiquiatría es obligatorio, y será este quien guíe y aconseje el momento
oportuno en el que el paciente pueda iniciar el manejo hormonal y feminizante facial y de
cuello. Los pacientes que inician su proceso siendo mayores de 30 años, que tengan mala
red de apoyo social, bajo nivel económico, inestabilidad personal o abuso de sustancias
presentan una predisposición a tener resultados inadecuados o insatisfacción de los
mismos3.
La psicoterapia sola no es un método efectivo para el manejo de la disforia de género, lo
más conveniente es adaptar el cuerpo a la mente, por lo cual los pilares terapéuticos serán
la Terapia Hormonal – psicoterapia – y la Cirugía13.
Es importante explicarle al paciente y hacer un uso racional de los procedimientos no
quirúrgicos como rellenos, toxina botulínica, entre otros, así como sus limitaciones, debido
a que las características óseas y de tejidos blandos son difíciles de modificar sin cirugía14.
MANEJO PREQUIRÚRGICO
El uso de terapia hormonal previo a procedimiento, idealmente 1 año anterior a primer
procedimiento quirúrgico ha demostrado mejorar los resultados finales5. El manejo
hormonal con estrógenos y progestágenos se debe suspender mínimo 2 semanas previo
al procedimiento (idealmente 1 mes)9, los bloqueadores de andrógenos como la
espironolactona se pueden continuar15. La tromboprofilaxis debe guiarse por guías según
procedimiento y comorbilidades del paciente1. Es importante recalcar que la terapia
hormonal con estrógenos puede tener efectos deseados, así como efectos adversos, tales
como aumento de riesgo tromboembólico y mayor fragilidad capilar16.
Es importante ser claros con el paciente y explicar los alcances de la cirugía para que las
expectativas sean reales, el consentimiento informado debe contener todas las posibles
complicaciones y riesgos. El acompañamiento por parte de psiquiatría durante la
transición, así como el adecuado manejo y control de las comorbilidades psiquiátricas y la
Bibliografía 19
valoración en el preoperatorio inmediato por dicho servicio debe ser una de las piedras
angulares del proceso9 16.
Se le debe explicar al paciente que el proceso de feminización va más allá de la
feminización quirúrgica, el apoyo psiquiátrico y psicoterapia, así como el manejo
hormonal también son importantes17; Se debe hacer énfasis en los alcances y
limitaciones de los métodos no invasivos, como la neurotoxina y rellenos faciales, como
opción temporal mientras se espera efecto máximo de la terapia hormonal, recordando
que son una opción interesante, pero limitada18. Se presentan los requisitos y
recomendaciones en manejo preoperatorio e interdisciplinario. Contenido
suplementario digital 3. Tabla que ilustra los requisitos del tratamiento
multidisciplinario para iniciar la feminización facial
OBJETIVOS DE FEMINIZACIÓN
El contorno facial debe estar guiado bajo los principios de la reconstrucción y estética
craneofacial. Se prefiere el uso de tejidos autólogos, a excepción de casos puntuales que
requieran uso de material aloplástico, donde es importante hacer énfasis en la reacción a
cuerpo extraño (extrusión) como una de las complicaciones más problemáticas, por lo cual
se reserva el uso de material aloplástico para casos específicos11. Para la feminización
facial exitosa se requiere de la estandarización de rasgos faciales de hombres y mujeres
para facilitar el planeamiento y ejecución de las correcciones faciales a realizar15; no se
trata de exagerar los rasgos correspondientes de cada sexo19. Los resultados simétricos
se asocian a buena salud y desarrollo psicológico estable20.
20 Título de la tesis o trabajo de investigación
La belleza corresponde a cánones derivados por la sociedad, el arte, la escultura
económica, la pintura y ahora las redes sociales. Para un análisis más objetivo se tienen
modelos y exámenes cefalométricos, con algunas medidas longitudinales y angulares
pertinentes en estos casos21 Algunas medidas y objetivos serán más dinámicos, como son
la mayoría de la estética facial femenina debido a la influencia social y mediática22.
Actualmente en los rasgos más importantes en la estética diferenciadora femenina de la
masculina se encuentra la frente convexa y plana, la nariz cóncava y estrecha, malares
prominentes, mentón en punta y labios voluminosos23. Por lo tanto, la línea mandibular
(incluyendo el mentón), la frente y las cejas son las áreas de mayor variabilidad entre un
sexo y otro, por lo cual son las más idóneas a intervenir en cirugías de cambio de genero24.
OBJETIVOS DE FEMINIZACIÓN POR TERCIOS
FACIALES:
Entre los objetivos generales de la feminización facial se optará por el grosor de la piel
más delgada, más lisa y suave, menos poros y no vello evidente18 mayor tejido adiposo y
menos masa muscular24 lo que implica menos rítides22, así mismo transformaremos
contornos angulados en redondeados, el rostro femenino es en forma de corazón o
triángulo de base superior, más suave, más redonda y corta25. Se resumen los objetivos
de feminización facial. Contenido suplementario digital 4. Tabla que ilustra los
objetivos de la feminización facial guiada por tercios y Contenido suplementario
digital 5. Figura que muestra la diferencia en tejidos duros y blandos en cara en
hombre y mujer.
Bibliografía 21
22 Título de la tesis o trabajo de investigación
TERCIO SUPERIOR
Las diferencias principales en el tercio superior facial corresponden a la altura y forma de
la frente, el diseño de la línea de implantación capilar, el reborde supraorbitario (barra
supraorbitaria) y la forma y posición de las cejas.
En mujeres hay una frente más plana, curvatura sutil y continua hasta el vertex con un
ángulo nasofrontal más obturo26 menor proyección de glabela en mujeres22 secundario a
un seno frontal menos prominente.
El reborde supraorbitario y las cejas son menos prominentes27. La ceja curvada con cola 1
a 2 mm más elevada que cabeza (siempre superior a reborde supraorbitario) ascendiendo
en pico hacia el tercio lateral para luego caer (1-2 mm más arriba de la cabeza)22, Sin
embargo, debido a la influencia social y mediática las cejas cada vez tienden más a ser
rectas. La órbita es proporcionalmente más grande pero menos prominente26.
La línea de implantación capilar es baja y plana con forma en U26, la altura de la frente es
5 cm de nasion a triquion (con respecto a 7 cm en hombres), no hay alopecia
temporoparietal (“Entradas”) y en línea media la densidad capilar es mayor con una
configuración en punta26 27.
TERCIO MEDIO
En el tercio medio facial las diferencias corresponden a la forma de la nariz, la forma y
proyección de los malares y en menor medida a la forma y prominencia del pabellón
auricular.
Los malares son más proyectados en mujeres27 28 y menos voluminosas26. El maxilar y el
área nasal lateral son más voluminosos en comparación con la mandíbula29. Es importante
no sobreproyectar el malar para no dar un resultado poco natural26.
La nariz debe ser delgada en su pirámide ósea y cartilaginosa, sin giba ni
septodesviaciones27, la presencia de supratip debe ser sutil, una base alar estrecha con
una punta nasal definida, con los dos puntos luminosos explícitos26. Dentro de las medidas
antropométricas usuales de la rinoplastia estética y reconstructiva se prefieren: Ángulo
nasofrontal más obtuso (130-140°), proyección de punta nasal de 0.67 con relación a plano
nasofacial, rotación de punta nasal en mujeres (90-100°), las relaciones de base alar y
punta nasal, así como los principios reconstructivos de la rinoplastia clásica y la presencia
y corrección de obstrucción nasal y laterorrinias27.
Los pabellones auriculares deben ser pequeños no prominentes27, los lóbulos auriculares
se prefieren pequeños y perforados29.
Bibliografía 23
TERCIO INFERIOR Y CUELLO
Las diferencias principales en el tercio inferior y cuello corresponden a una relación
dentofacial armoniosa y aunque en la feminización facial se prefiere un perfil recto con
tendencia a la convexidad, es indispensable corregir las anomalías dentofaciales y
asimetrías que el paciente presente dentro de su proceso reconstructivo transicional11 26 28.
Los labios y las características de la sonrisa, la línea mandibular y mentón y el cartílago
tiroides serán el foco de manejo quirúrgico en estos pacientes.
En la mujer se optará por un arco dentario más pequeño, si es posible, incisivos más
visibles y grandes y caninos más sutiles24.
Los labios son más rellenos en la mujer, el labio superior es más proyectado y rotado a
expensas de un bermellón más voluminoso29. Una sonrisa con muestra de corona incisal
mínima y comisuras orales menos obtusas27. Se prefiere mayor definición de arco de
cupido26.
El músculo masetero es menos voluminoso aportando 25% de grosor facial (con respecto
a 35% en hombres), así como el esternocleidomastoideo (ECM) es más grande en
mujeres18.
La línea mandibular se caracteriza por un ángulo goniaco menos prominente y más
agudo26 28. Una distancia bigonial menor que el ancho bicigomático18. La mandíbula y la
rama mandibular menos ancha en mujeres27 El mentón menos cuadrado (menos longitud
transversal)26. Es importante tener en cuenta las relaciones de tercios faciales de forma
simétrica 1:1:1 para en la feminización mandibular no producir un tercio inferior corto ni la
deformidad en “Mentón de bruja”11 28.
En el cuello propendemos a la ausencia de Ritides y bridas platismales, un ángulo
cervicofacial agudo (idealmente 90°) sin redundancia submental (papada)28. El cartílago
tiroides menos proyectado27 con ángulo más obtuso de 120°, con respecto a 90° en
hombres18.
ALGORITMO DE MANEJO POR TERCIOS
FACIALES
Se propone un algoritmo de manejo quirúrgico en la feminización facial basado en la
realización de todos los procedimientos que requiera el paciente por cada tercio facial en
cada uno de los tres tiempos quirúrgicos. Como ejemplo, se realizará el manejo de línea
24 Título de la tesis o trabajo de investigación
de implantación, frente, barra supraorbitaria y cejas en un solo tiempo quirúrgico,
correspondiente al tiempo quirúrgico de la feminización del tercio facial superior.
Se realizarán tiempos quirúrgicos adicionales a los anteriormente propuestos por el
algoritmo como es el manejo temporal con rellenos y toxina botulínica en pacientes en
quienes se considere esta terapéutica para lograr una disminución del impacto social y
psicológico de la disforia de género11 26.
Asimismo, se realizan tiempos quirúrgicos adicionales posteriores para manejo de
asimetrías, complicaciones y pacientes candidatos a mejorar los resultados ya obtenidos.
Se recomienda iniciar por el tercio inferior o superior, que representan el mayor estigma de
facciones masculinas dentro de la disforia de género11 27 28 29. Esta elección puede variar
dependiendo de las necesidades de cada paciente.
A continuación, se presenta el manejo por cada tercio facial, y dentro de este el manejo
por cada segmento corporal correspondiente. Finalmente, el algoritmo gráfico que resume
la propuesta quirúrgica.
TERCIO SUPERIOR
LÍNEA DE IMPLANTACIÓN CAPILAR
La línea de implantación se debe avanzar para lograr el patrón femenino ya descrito,
también se podrá usar el trasplante capilar enfocado en las “Entradas” (alopecia
frontotemporal de patrón androgénico) y en la línea media10. Si la frente es alta se usarán
los dos procedimientos, en caso de ser un patrón en M se optará solo por el trasplante
capilar29.
El Dr. Capital et al (2017), propone una clasificación para el patrón de línea de implantación
así: Tipo I altura normal y forma redondeada (U invertida), Tipo II altura normal y forma en
M (con entradas), Tipo III altura aumentada naturalmente, Tipo IV altura aumentada por
alopecia, y Tipo V indefinido alopécico30. Es importante tener en cuenta que el avance del
cuero cabelludo no cambiará el patrón de implantación si no se realizan resecciones
asimétricas26.
Dentro del planeamiento quirúrgico se revisa la laxitud del cuero cabelludo y se visualiza
cuánto podría avanzar con y sin incisión de relajación en la galea31. El avance total del
cuero cabelludo suele ser de 1 a 3 cm30.
Se diseña la línea de implantación capilar deseada (se puede guiar por la medida desde
la cabeza de la ceja al triquion, no mayor a la distancia interpupilar)21.
Se realiza un abordaje coronal a nivel de la línea de la implantación del cabello del
paciente, disección subgaleal, sin lesionar el pericráneo, hasta el occipucio. Se aconseja
Bibliografía 25
el uso de clips de Raney como hemostasia. Se realizan galeotomias paralelas a cada
centímetro con bisturí frío y finalmente se realiza la resección de la frente alopécica
teniendo especial atención que el cierre de la neo línea de implantación no se sutura bajo
tensión. Se aconseja el uso de drenes pasivos a nivel supraauricular bilateral32
Contenido suplementario digital 6. Figura que muestra un avance quirurgico de
cuero cabelludo.
En promedio se trasplantan 1498 unidades foliculares por paciente los cuales se implantan
con el paciente despierto bajo anestesia local, según la cohorte del Dr. Capital et al (2017),
en pacientes con patrones I a V30.
FRENTE Y BARRA FRONTOORBITARIA
El procedimiento más común que se realiza es la reducción de la barra frontoorbitaria28.
Dentro o fuera del manejo de la línea de implantación capilar, a través de un abordaje
coronal, se realiza la disección subgaleal a nivel de la frente hasta la barra supraorbitaria27.
Dependiendo del tamaño del seno frontal, la barra frontoorbitaria puede ser modificada a
través de la reducción ósea por osteotomías y limado extracorpóreo y reposicionamiento,
así como únicamente el fresado de la barra y tabla anterior de seno frontal o incluso su
26 Título de la tesis o trabajo de investigación
reemplazo con microplacas7. Contenido suplementario digital 7. Figura que ilustra
la reducción y remodelación de la barra frontoorbitaria.
El Dr. Ousterhout menciona la clasificación de pacientes en 3 grupos de acuerdo a las
características y grosor de tabla anterior y presencia de seno frontal. Es necesaria la
solicitud de una Tomografía para el planeamiento de las osteotomías, teniendo en cuenta
la extensión de la tabla anterior del seno frontal. El grupo I tiene proyección leve a
moderada de la ceja y una barra protruida, no existe seno frontal o el grosor de la tabla
anterior es suficiente para que la reducción no comprometa el espacio paranasal25. El
manejo consta de la reducción con fresado de la barra y la tabla anterior del seno frontal33.
El grupo II tiene las cejas de apariencia y proyección normal, pero con una sobreproyección
a nivel de la tabla anterior del seno frontal. En el manejo con fresado puede ocurrir una
deformidad secundaria superior a la reducción en línea media que requerirá manejo
inmediato con rellenos, normalmente cemento de hidroxiapatita el cual tiene menor tasa
de infección comparado al metilmetacrilato25 33.
El grupo III (88% de los pacientes), tendrá una sobreproyección de las cejas (barra
frontoorbitaria) junto a la tabla anterior del seno frontal, estos pacientes se beneficiarán de
reducción, limado y reposicionamiento con osteosíntesis de la tabla anterior del seno
frontal, sin realizar exenteración de la mucosa33. En este grupo también es fundamental la
reducción ósea a nivel de la glabela y el radix nasal25, teniendo en cuenta siempre el ángulo
nasofrontal objetivo (130°)33.
CEJAS
El objetivo es aumentar la percepción de distancia entre el párpado y la ceja, sin crear un
resultado antinatural45. Dentro del manejo del tercio superior (a través del manejo coronal)
es posible realizar la pexia de toda la ceja31. Se realizan 2 puentes óseos 0.5cm a 1cm
sobre barra frontoorbitaria, se pasa una sutura por estos túneles para asegurar la dermis
al borde superior de la ceja (40). Es importante llevar un plano de disección subperióstica
Bibliografía 27
más que todo a nivel medio, y que la elevación de la ceja sea simétrica en sus tercios32.
Es posible realizar la miomectomía de los corrugadores si el paciente presenta hipertrofia
de estos36.
Dentro del tiempo quirúrgico dedicado al tercio superior, si el paciente es candidato, se
puede realizar a través de un abordaje coronal, todo el manejo de la línea de implantación
capilar, barra frontoorbitaria y posición de cejas27. En caso de diferir implantes capilares se
pueden realizar 7 a 10 días en el posoperatorio37.
En el manejo postoperatorio es recomendable la formulación de antibioticoterapia guiada
a senos de foco parameningeo (amoxicilina o ampicilina/sulbactam) se deben evitar las
maniobras de Valsalva32.
La incidencia de cicatriz alopécica disminuye con incisiones tricofíticas (no paralelas a
dirección del folículo) normalmente con crecimiento capilar a las 8-12 semanas. El manejo
únicamente con implantes capilares tiene la ventaja de la ausencia de cicatrices visibles,
por lo cual el avance de cuero cabelludo debería realizarse solo en pacientes Tipo III y Tipo
IV, que corresponden a 1 de cada 20 pacientes30.
Las parestesias del territorio del nervio supraorbitario y supratroclear y la neuroapraxia de
la rama frontotemporal del nervio facial33 suelen ser auto resolutivas30. El mucocele, fístulas
durales, rinoliquia y equimosis palpebrales varían según la cohorte25.
Contenido suplementario digital 8. Algoritmo que ilustra el algoritmo de manejo
para feminización facial de tercio superior
28 Título de la tesis o trabajo de investigación
Bibliografía 29
TERCIO MEDIO
En el manejo del tercio medio se agrupa la rinoplastia feminizante (el procedimiento más
complejo y de mayor tiempo quirúrgico), junto al manejo de los párpados y el ángulo cantal,
la optimización de la posición y proyección malar y finalmente la otoplastia. Dependiendo
de la complejidad de la técnica, se podrá realizar la otoplastia y/o manejo de los malares
en un tiempo quirúrgico adicional.
ÁNGULO CANTAL Y PÁRPADOS
En la mayoría de las mujeres las órbitas son más altas, redondas y proporcionalmente más
grandes, así como una fisura palpebral mayor y una inclinación cantal neutra con tendencia
a Mongoloide (1-2 mm)27. El manejo por abordaje de cantotomía lateral dará la ventaja de
realizar el aumento de la hendidura palpebral, así como la desinserción y
reposicionamiento superior del canto lateral7.
También es posible realizar una blefaroplastia superior para acortar el pliegue supratarsal,
el cual es más amplio en hombres. Es importante realizar este procedimiento posterior al
manejo de la ceja en el tercio superior con el fin de obtener resultados estables y disminuir
el riesgo de lagoftalmo y exposición corneal25.
RINOPLASTIA
Por lo general la rinoplastia feminizante será de reducción11 31. Se recomienda esperar por
lo menos 1 año posterior al inicio del manejo hormonal, con el fin de obtener el efecto
estrogénico en la calidad de la piel nasal, antes del primer procedimiento quirúrgico38. Cabe
anotar que únicamente se señalan las técnicas más usadas por los autores, así como las
recomendaciones obtenidas en nuestra revisión bibliográfica y no se pretende explicar en
totalidad la técnica de la rinoplastia y sus principios reconstructivos.
El manejo estará enfocado en corregir el ángulo nasofrontal (Objetivo: 130-140°),
disminución del ancho nasal y la giba del dorso, el ángulo nasolabial (Objetivo: 90-100°),
proyección de punta nasal congruente a la estética facial, una punta nasal definida y las
alas nasales con su base alar estrecha. La reconstrucción de la válvula nasal interna y
30 Título de la tesis o trabajo de investigación
externa, manejo de la septodesviación y la hipertrofia de cornetes son objetivos primarios,
y no deben tomarse a la ligera7 27 39 40.
El abordaje debe ser sistémico, modificado según la experiencia de cada cirujano, pero
siempre debe ser abierto11 31.
En la pirámide ósea se realizará la resección y raspado de la giba osteocartilaginosa,
produciendo una concavidad sutil39 40. Se corregirá las prominencias a nivel del radix27. Se
debe prestar atención de no realizar una sobreresección que producirá pliegues
epicantales40.
Se rotará la punta nasal hasta obtener un ángulo nasolabial entre 90 a 100°. Es importante
la resección adecuada del segmento más caudal del septum cartilaginoso y separación de
componentes para evitar el supratip excesivo (Deformidad en Pollybeak)40. La
deproyección de la crura lateral (plegamiento en libro) es una técnica con buenos
resultados para esta deformidad39.
Se usa un injerto del septo nasal como poste columelar para obtener una rotación óptima,
o extensión septal si se requiere optimizar la proyección nasal39. Se usarán suturas
interdomales y transdomales para definir la punta, en caso de una piel gruesa será
necesario injertos cartilaginosos tipo Sheen. Las suturas para disminuir los pies de crura
también son una técnica usualmente utilizada40.
Es usual la reducción de la base alar en cuña, sin comprometer el flujo de aire. Se
recomienda su realización posterior al cierre del abordaje abierto40. Se prefiere las
osteotomías percutáneas (laterales y mediales) con mini incisiones, al final de la
rinoplastia39.
OTOPLASTIA
Como en la estética facial de pacientes CIS (Sexo biológico e identidad de género
congruente), la nariz constituye el centro estético de la cara y mientras más lateral la
estructura se encuentre menos aparente será así como menor será su importancia estética
global de la cara11. La Otoplastia en pacientes trans se limita al manejo de la oreja
prominente y la reducción de los lóbulos auriculares, donde se encuentran diferentes
técnicas como son las resecciones escalonadas o el uso de zetaplastias opuestas, similar
a la técnica para los lóbulos bífidos traumáticos 7. La perforación de los lóbulos auriculares
también aporta apariencia femenina al rostro27 28.
MALARES
La ampliación de la prominencia malar es el objetivo28 29. El manejo puede darse por
osteotomías, injertos óseos autólogos, lipoinjertos o implantes aloplástico11 25 35. La
intersección de los planos trago auricular-ala nasal y canto lateral-comisura oral señalan
Bibliografía 31
el punto de mayor proyección malar, y nuestro objetivo reconstructivo27. La simetría es más
importante que la hiperproyección malar28.
A excepción de los Lipoinjertos, se prefiere el abordaje vestibular superior12. Se usará
injerto autólogo monocortical posicionado en un bolsillo de igual tamaño14.
El manejo con osteotomía Lefort I alto y en ocasiones escalonados debe realizarse junto a
planeación de cirugía ortognática con el fin de prevenir desarreglos oclusales14. Dentro de
las modificaciones se encuentran la osteotomía en sándwich la cual incluye en el segmento
osteotomizado hidroxiapatita11.
El Dr. Lundgren describe una técnica de osteotomía para avance del rostro medio,
argumentado el resultados definitivos y ausencia de cirugía de revisión (con respecto a la
cirugía de prótesis)41 42. El abordaje es coronal y vestibular superior. Las osteotomías
serán mediales a la sutura maxilomalar, vertical medial al foramen infraorbitario y
horizontal superior al arco alveolar. Finalmente se realiza osteotomía de pared posterior
de seno maxilar y cigomático. Describe el avance de 5mm de los cigomáticos y una
rotación antihoraria de 3mm. Los tres pilares se fijan con sistema de 2.0 (Arco
cigomático, reborde infraorbitario y pilar lateral (maxilomalar))41. Contenido
suplementario digital 9. Figura que muestra una opción de osteotomía de malar
Sin embargo, la técnica más usada, junto a los lipoinjertos, son los implantes aloplásticos.
El polietileno de alta densidad (Medpor) es el más usado25. Se deben fijar de forma
32 Título de la tesis o trabajo de investigación
simétrica con tornillos de 2.0 para evitar la asimetría y la movilización, que junto a la
infección y la extrusión son las complicaciones más comunes14.
Se recomienda en pacientes jóvenes y en avances mayores de 5mm el uso de osteotomías
(Como la técnica del Dr. Lundgren)41 Osteotomías le fort I alto (Asociado a manejo de ADP,
dentro del contexto de cirugía ortognática) e injertos óseos7 14. Se reserva el manejo con
lipoinjertos y aloplásticos para el manejo de asimetrías y en pacientes que no se beneficien
o no consientan procedimientos más complejos11 14.
Contenido suplementario digital 10. Algoritmo que ilustra el algoritmo de
manejo para feminización facial de tercio medio
Bibliografía 33
34 Título de la tesis o trabajo de investigación
TERCIO INFERIOR
LABIOS
Los objetivos son un labio superior con igual o mayor proyección que el inferior, con mayor
muestra de bermellón (rotación) y muestra coronal incisal11 28. La rotación y la proyección
de labio superior y la rotación del inferior se logra con lipoinjertos o relleno dérmico en la
línea roja (separación de bermellón seco de húmedo) con volúmenes normalmente entre
0.5 a 1cc. Así como la tunelización en el mismo plano de un injerto dérmico, este último
con resultados más estables5.
La mayor muestra incisal y rotación del labio superior se logra a través de la resección de
una banda de piel y tejido celular subcutáneo a nivel de piso nasal con márgenes laterales
sin comprometer las bases alares y produciendo una cicatriz lo menos aparente posible44.
Es importante no resecar el músculo orbicularis oris ni resecar más de 1/3 la altura total
del labio superior38. Contenido suplementario digital 11. Figura que ilustra la
resección de una banda de piel para mejorar la muestra de bermellón
Bibliografía 35
MENTÓN
El procedimiento más común a realizar será la mentoplastia de reducción14 28. El uso de
implantes en dos piezas de polietileno de alta densidad (Medpor) tallados a medida son
una opción, con la limitante que solo modifican una dimensión43. Se debe realizar un
planeamiento adecuado con radiografía panorámica, ubicando la osteotomía horizontal
mínimo 5 mm bajo reborde alveolar6 25 43.
La técnica más utilizada es la mentoplastia de deslizamiento y reducción en T descrita por
el Dr. Ousterhout y Wolfe. El procedimiento se realiza a través de un abordaje vestibular
inferior25, sin embargo, algunos autores describen el uso de abordaje submental44. Se
procede a la disección subperióstica, disección y protección de los nervios mentoneros, si
se realiza planeación virtual se posicionan guías de corte26 28, en caso contrario se
determina primero la osteotomía horizontal y con ella la reducción vertical de la mandíbula.
Posteriormente se realiza la osteotomía vertical (terminando la T) disminuyendo la
dimensión horizontal del mentón. Se aseguran los segmentos osteotomizados con placas
de titanio25 43. Contenido suplementario digital 12. Figura que ilustra la
mentoplastia de reducción y la osteotomía de gonion y línea basal mandibular
36 Título de la tesis o trabajo de investigación
Dentro de las complicaciones de la cirugía feminizante de mentón encontramos la
asimetría, las alteraciones sensitivas del nervio mentonero (normalmente autoresolutivas)
y la prótesis móvil (la cual se previene con fijación con tornillos autoperforantes bicorticales,
2 mm por pieza)43 33.
LÍNEA MANDIBULAR
La disminución de la proyección del gonion y la línea mandibular junto al manejo del
músculo masetero hipertrófico es la meta terapéutica14 28. Se realiza planeamiento con
radiografía panorámica. La valoración por odontología para la desfocalización y manejo de
caries será de forma preoperatoria25.
El abordaje será vestibular inferior (igual abordaje que la mentoplastia, pero con extensión
distal al ángulo mandibular), disección subperióstica lateral del ángulo mandibular,
protección de la cincha pterigomaseterina y los vasos faciales6. Se realiza el fresado u
osteotomía del ángulo y cuerpo mandibular hasta el foramen mentonero exponiendo hueso
esponjoso, sin afectar el reborde alveolar ni el canal dental (ubicado radiográficamente)25.
Bibliografía 37
Contenido suplementario digital 13. Figura que ilustra la reducción de rama
mandibular
Se puede reducir más con el adelgazamiento del segmento medial del masetero a través
del mismo abordaje, en este caso es importante la hemostasia cuidadosa y la protección
del ligamento pterigomaseterina6 25.
El manejo posoperatorio consistirá en medios físicos fríos y cálidos, mentonera o máscara
facial, cobertura antibiótica por 1 semana, enjuague de clorhexidina tres veces al día, dieta
blanda por 4 semanas y cabecera elevada por 3 meses10 25.
Dentro de las complicaciones más comunes se encuentra la lesión del nervio dentario
inferior (y mentonero) y lesión de las raíces dentales, prevenible a través de la planeación
guiada por radiografía panorámica6.
38 Título de la tesis o trabajo de investigación
CUELLO
El manejo quirúrgico en feminización de cuello se centrará en la tiroplastia, procedimiento
realizado junto a otorrinolaringología11. La remoción de la proyección anterior del tiroides
preservando la comisura anterior del tendón del músculo tiroepiglótico45. Clásicamente se
describe una incisión directamente sobre el cartílago tiroides, sin embargo, se prefiere una
incisión más cefálica, idealmente submental27.
A este nivel no hay fibras platismales, se realizará una disección subcutánea, protección
de la vena yugular anterior y posteriormente disección inferior a la fascia cervical hasta
identificar el pericondrio del anillo tiroideo superior. Se realiza una incisión en pericondrio
del anillo protegiendo la membrana tirohioidea. Posteriormente se realizará un fresado
del cartílago disminuyendo su proyección. Se recomienda el cierre del pericondrio al
finalizar45. Contenido suplementario digital 14. Figura que ilustra la reducción de
cartílago tiroides
Junto a la tiroplastia, se recomienda la mejoría del ángulo cervicomental (idealmente 90°)
con la plicatura medial del platisma, la lipoaspiración de la papada y resección de piel
redundante24 45.
Las complicaciones no son frecuentes, pero se han descrito disfagia, odinofagia y debilidad
de la voz, principalmente en los primeros 5 días postoperatorios; se recomienda el manejo
sintomático. Las asimetrías en tejidos blandos se pueden corregir mediante corticoides de
depósito intralesionales11.
Contenido suplementario digital 15. Algoritmo que ilustra la feminización facial
de tercio inferior
Bibliografía 39
40 Título de la tesis o trabajo de investigación
MANEJO NO QUIRÚRGICO ADICIONAL
El manejo no quirúrgico en la feminización facial de pacientes transgénero se divide en
tres grupos: Rellenos (Fillers y Lipoinjertos), Uso de neurotoxina y manejo del vello facial
no deseado21 42 46 47. El uso de estas herramientas hará parte del manejo transversal del
paciente transgénero, manejo preoperatorio temporal, adyuvante y corrección de
pequeños defectos y asimetrías; por lo cual el manejo interdisciplinario con Dermatología
es fundamental11 21 27.
RELLENOS Y LIPOINYECCION
El manejo con rellenos y lipoinyección se basará en el objetivo de la lipoestructura de un
rostro femenino como manejo único o adyuvante. Los rellenos alogénicos son temporales
y costosos. La lipoinyección facial dependerá de la tasa de reabsorción (20-80%)
requiriendo más de un tiempo quirúrgico usualmente, pero con resultados duraderos21.
Los segmentos faciales objetivos serán varios: Aumento del ángulo nasofrontal, la mejoría
del contorno de cejas, la corrección de las rítides, aumento de la proyección malar, el
aumento del ángulo nasolabial, la forma y volumen de los labios, entre otras21 42. Algunas
nuevas técnicas enfocadas en la feminización facial son el manejo del hundimiento de la
fosa temporal y la recuperación de la convexidad de la frente46.
El relleno ideal tendrá una duración longeva, maleabilidad sin difusión tisular y facilidad en
la infiltración. Es importante la educación del paciente acerca de las características y
limitaciones de estos, así como el uso junto a toxina botulínica y cirugía para mejorar sus
resultados21 46.
Dentro de los materiales de relleno se dispone del ácido hialurónico y la hidroxiapatita
principalmente, usados para restitución de volumen en tejido blando y tejido duro
respectivamente. Sin embargo, en la práctica clínica en el manejo de asimetrías del tercio
superior e inferior su uso indistinto es común45. El relleno menos usado es el ácido L-
poliglactico normalmente indicado en el manejo de la concavidad temporal de paciente con
antirretrovirales42.
Las complicaciones del manejo con rellenos y lipoinjertos en cara pueden ser desastrosos.
Desde asimetrías, necrosis cutánea local y extensa, hasta inyecciones intravasculares que
pueden producir ceguera irreversible. Es importante tener en cuenta los diferentes planos
de aplicación, la inyección con cánulas romas y de forma retrógrada para disminución de
estas complicaciones; no siendo el objetivo principal de esta guía, se remite al lector a
bibliografía especializada42 43 46.
Bibliografía 41
NEUROTOXINA
La toxina botulínica causa una parálisis temporal (6-9 meses) del músculo estriado
esquelético. En la feminización facial se recomienda en dos circunstancias: el manejo de
las rítides faciales y en la hipertrofia de maseteros y bridas platismales24. Para el manejo
de rítides dinámicas faciales con toxina botulínica se remite al lector a textos
especializados, se recomiendan dosis mayores de toxina debido a la mayor masa muscular
en la mujer trans21.
La neurotoxina para la hipertrofia maseterina reduce el tamaño del masetero en un 22-30%
por 6 a 9 meses según diferentes autores24 27 45. En la técnica se dibuja una línea entre el
trago y la comisura oral que será el límite superior de la infiltración, el examen físico ubicará
el área de mayor contracción muscular dividiendo la dosis en tres puntos, 8-10 UI por
punto. La técnica de infiltración en platisma será la localización de 2 a 3 puntos superiores
y 2 y 3 puntos inferiores a nivel de cada brida muscular, realizando una aplicación de 15 a
100 UI en total24.
MANEJO DEL VELLO NO DESEADO
El manejo hormonal con estrógenos, progestágenos y bloqueadores androgénicos
cambiarán la densidad y distribución del vello corporal. En la feminización facial de
paciente transgénero el vello facial (bigote y barba) serán foco de manejo11 21.
Las modificaciones de estilo de vida como el ejercicio, nutrición adecuada y la restricción
del tabaquismo optimizarán los resultados obtenidos. Las intervenciones principales serán
la remoción del vello con diferentes costos y efectividad: Depilación con cera y eléctricos,
afeitado, electrolisis (destrucción folicular) y laser (destrucción folicular). Ninguna
terapéutica tendrá resultados definitivos y se requerirán múltiples sesiones para obtener
resultados adecuados21 47.
DISCUSIÓN
La revisión de la literatura propuesta, permite dar respuesta al objetivo planteado
ofreciendo un panorama del manejo interdisciplinario del paciente transgénero en su
proceso de feminización facial y una guía basada en objetivos y algoritmos para el cirujano
plástico y las especialidades afines que manejen esta población. Este trabajo está guiado
a otros estudios y guías de manejo (como la WPATH, World Professional Association of
Transgender Health) y experiencia de los autores representativos en esta patología (Dr.
Deschamps, Dr. Altman, Dr. Morrison, entre otros).
42 Título de la tesis o trabajo de investigación
Del total, 62 artículos fueron correspondientes revisiones de la literatura y descripciones
de casos y técnicas quirúrgicas, formando un panorama general de la actualidad en el
manejo preoperatorio del paciente transgénero que debido a disforia de género es
candidato a feminización facial; así como los requisitos para ser tratado quirúrgicamente
(manejo por psiquiatría, hormonoterapia, valoración de Uro ginecología). El manejo por
guías y algoritmos unifica el tratamiento en cada patología, ofreciendo resultados
comparables y reduciendo complicaciones e insatisfacción en el paciente.
Este trabajo permitió la estructuración de objetivos de feminización facial que serán las
bases para tener resultados satisfactorios y reproducibles siguiendo el algoritmo de manejo
propuesto por tercios faciales; guiado en 3 tiempos quirúrgicos (uno por cada tercio facial),
identificando según las necesidades faciales de cada paciente los procedimientos y
abordajes quirúrgicos a realizar. Se propone iniciar el proceso ya sea por el tercio superior
o inferior, que en la mayoría de los casos es el que presenta mayor participación en la
disforia de género. Los tiempos quirúrgicos adicionales podrán ser utilizados para el
manejo secundario de complicaciones y asimetrías, así como el manejo no quirúrgico
enfocado en tres grandes áreas (Rellenos faciales, Toxina botulínica y manejo del vello
facial no deseado).
El manejo de los pacientes transgénero que requieren feminización facial secundaria a
disforia presenta una reducida estandarización y aun así diverso número de
procedimientos y guías disponibles; este trabajo tiene aplicación práctica al ser una guía
resumida y enfocada de la terapéutica y objetivos en la feminización facial. Sin embargo,
está limitado por la evidencia actual y requiere actualización constante por parte del
personal médico que maneje esta población.
Bibliografía 43
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