jÜvenİl İdyopatİk artrİt - faromder.org · tanımlamalar Özdoğan h, kasapçopur Ö, dede h,...

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT

Özgür KASAPÇOPUR İstanbul Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

Çocuk Romatoloji Bilim Dalı [email protected]

mailto:[email protected]


Jüvenil idyopatik artrit (JİA) çocukluk çağında ortaya çıkan, süregen, yangısal kökenli bir hastalıklar grubudur.

Hastalık daha çok bir dışlama tanısıdır. Hastalık tekil bir hastalık olmaktan çok farklı klinik tabloları içermektedir.

Hastalık kendisini özellikle belirgin periferik artrit ile gösterir.

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT - Tarihçe

Hastalık ilk olarak 1800’li yılların sonunda tanımlandı.

1970 ‘li yıllarda ACR hastalığı jüvenil romatoid artrit (JRA), EULAR ise jüvenil kronik artrit (JKA) adı ile adlandırdı.

1995’de toplanan ILAR komitesi (Pediatric Task Force for ILAR) hastalığı jüvenil idyopatik artrit adı ile adlandırdı.

Tanımlamalar

Özdoğan H, Kasapçopur Ö, Dede H, Arısoy N, Beceren T, Yurdakul S, Yazıcı H. Juvenile chronic arthritis in a Turkish population. Clinical and Experimental Rheumatology 1991;9: 431-5 Kasapçopur Ö, Sever L, Taşdan Y, Çalışkan S, Arısoy N.Hypercalciuria and hematuria in juvenile rheumatoid arthritis. The Journal of Rheumatology 1998; 25: 993-6 Özdoğan H, Kasapçopur Ö, Arısoy N. Prevalance of juvenile chronic arthritis and familial Mediterranean fever in Turkey: A field study. (letter) The Journal of Rheumatology 1999;26:1638-9 Kasapçopur Ö, Altun S, Arslan M,Karaarslan S, Kamburoglu-Goksel A, Sarıbas S, Arısoy N, Kocazeybek B. Diagnostic accuracy of anti-cycliccitrullinated peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis. Annals of Rheumatic Diseases 2004;63:1687-9

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Tarihçe

ILAR tanı ölçütlerinin 1997 Durban (J Rheumatology

1998;25:1991-4) ve 2001 Edmonton (J Rheumatology

2004;31:390-2) düzenlemeleri yapıldı.

ILAR tanı ölçütlerinin kullanılabilirliği ve geçerliliği

çeşitli ülkelerde ve ülkemizde de sınandı. – Kasapçopur Ö, Çalışkan S, Yoloğlu N, Ercan G, Sever L, Özdoğan H, Arısoy N. Evaluation of ILAR

classification criteria for juvenile idiopathic arthritis in Turkish children. Ann Rheum Dis 2001;60(suppl

11): ii22 (P032)

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT - Tanı ölçütleri

Hastalığın 16 yaşından önce başlaması

Aynı eklemde 6 haftadan uzun sürmesi

Söz konusu artrite yol açabilecek tüm nedenlerin dışlanmış olması

– Hastalığın başlangıç tipi tanımlanırken, ilk altı aydaki tipi başlangıç tipi olarak kabul edilir.

ARTRİT

Tanım

– Herhangi bir eklemde

şişlik, kızarıklık, ısı artışı ya

da fonksiyon kaybından

herhangi birisinin

görüldüğü yangısal durum

– Artralji ise salt ağrının

bulunduğu diğer yangısal

ölçütlerin saptanmadığı

durum

Artrit ve artralji arasındaki klinik farklılıklar

ARTRİT

Şişlik ön planda

Sabah tutukluğu belirgin

Bulgular aktivite ile düzelir

Hareket kısıtlılığı var

Eklem yüzeyi sıcak

Bulgular sürekli

ARTRALJİ

Şişlik yok

Sabah tutukluğu yok

Bulgular aktivite ile

belirginleşir

Hareket kısıtlılığı yok

Eklem yüzeyleri arasında ısı

farkı yok

Bulgular aralıklı

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflama

Sistemik JİA

Oligoartiküler JİA

– Sürekli oligoartrit

– Uzamış oligoartrit

Seronegatif poliartiküler JİA

Seropozitif poliartiküler JİA

Jüvenil psoriatik artrit

Entezit ile ilişkili artrit

Sınıflandırılamayan artritler

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflamadaki belirleyiciler

Yaş

Cinsiyet

Eklem tutulumunun dağılımı

Romatoid faktör

Antinükleer antikor

HLA B27 doku grubu

Üveit

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflamadaki klinik belirleyiciler

Artrit

Entesit

Yangısal lumbosakral ağrı

Tırnak yenikleri

Psoriasis

Ateş

Serözit

Jüvenil idyopatik artrit sınıflamasındaki dışlayıcılar

Psoriasis ya da birinci derece aile yakınlarında psoriasis

varlığı

HLA B27 pozitif bir hastada 6 yaştan önce artrit ortaya

çıkması

Birinci dereceden yakınlarda seronegatif spondilartropati

varlığı

Sistemik bulguların varlığı

Sınıflama

Science is the systematic classification of experience. George Henry Lewes (1817-1878) İngiliz düşünür,

eleştirmen ve bilimci

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflama farklılıkları

Değişken ACR EULAR ILAR

Hastalık adı JRA JKA JİA

Başlangıç tipi 3 6 7

Başlangıç yaşı <16 <16 <16

Artrit süresi > 6 hafta >3 ay >6 hafta

Jüvenil spondilartropati

Yok Var Var

Sedef artriti Yok Var Var

Gidiş Yok Yok Var

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflama farklılıkları ve alt gruplar

ACR(1977)

JRA

EULAR(1978)

JCA

ILAR(1997)

JİA

Sistemik

Poliartiküler

Pausiartiküler

- Tip I

- Tip II

Sistemik

Poliartiküler

JRA

Pausiartiküler

- Erken başlangıç

- Geç başlangıç


Sistemik JİA


Sürekli oligoartrit

Uzamış oligoartrit

Seronegatif poliartiküler JİA

Seropozitif poliartiküler JİA


Entezit ile ilişkili artrit

Diğer

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Epidemiyoloji

Görülme sıklığı ve tiplere göre dağılımı ülkeden ülkeye göre değişmekte

Ülkemizde görülme sıklığı 64/100.000 • Ozen S. J Rheumatol 1998

Gelişmiş ülkelerde en çok görülen tip oligoartiküler JİA ve kız çocuklarda sık

Gelişmekte olan ülkelerde en çok görülen tip sistemik, entezitle ilişkili artrit ve poliartiküler JİA, erkek çocuklarda sık

• Kasapcopur O. Uveitis and Anti Nuclear antibody Positivity in Children with Juvenile Idiopathic Arthritis. Indian Pediatrics 2004;41:1035-1039.

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Etyopatogenez

İmmünolojik yatkınlık

– HLA sınıf I A2 ve HLA sınıf II HLADRB1*08, DQA1*08

– HLA B27 ve HLA DR4

– Yardımcı T hücre özellikle de Th1 yanıtında bozukluk

Çevresel etkenler

– Yineleyen viral ve bakteriyel enfeksiyonlar

– Özellikle entezitle ilişkili artritte yineleyen enterik

enfeksiyonlar – Aslan M et al. Do infections trigger juvenile idiopathic arthritis? Rheumatol Int Dec 2009 (epub)

Etyopatogenezdeki sitokin yolağı

Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.

Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

TNF-a, IL-1 IL-6

IFN-g IL-12

IL-4 IL-10

Makrofaj

RF

IL-4 IL-6 IL-10 Plazma

hücresi

B cell

Interferon-g

Th0

Th2

Sinovyum

OPGL

CD4 + T cell

CD69 CD11

CD11 CD69

Osteoklast Fibroblast Kondrosit

Metalloproteinaz ve diğer ileticilerin oluşumu

Nötröfil göçü

Kemik ve kıkırdak hasarı

JİA’da etyopatogenez

Minden K. Z Rheumatol 2008

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Dağılım (n=198)

Kasapcopur et al. Uveitis and ANA positivity in children with JIA. Indian Pediatr 2004;41:1035-1039.

Olguların tanısal dağılımı

25%

19%

17%

4%

5%

6%

21%

3%

Sistemik JİA


RF negatif poliartiküler

JİA

RF pozitif poliartiküler JİA

Uzamış oligoartrit


Entezitle ilişkili artrit

Diğer

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Sistemik JİA

Yineleyen ateş ve döküntü ile ortaya çıkar. Ateş, genellikle sabah-

akşam yükseklikler yapar. Çoğunlukla da gövdeye yerleşen

makülopapüler döküntü ile birliktedir.

Daha az sıklıkta hastalığa hepatosplenomegali ve lenfadenopati

eşlik eder.

Hastalığa nadiren perikardiyal efüzyon da eşlik edebilir.

Klinik tablodan asıl sorumlu olan artmış interlökin 1 ve interlökin 6

düzeyleridir.

Sistemik JİA- Döküntü


Cinsiyet dağılımında fark

yoktur.

Hastalık 3 farklı şekilde

sürer:

– Monosiklik

– Polisiklik

– Poliartiküler tipe dönüş:

Prognozu en kötü olan tipi

Sistemik JİA’da klinik bulgular (n=57)

57 57

3833

15

7

0

10

20

30

40

50

60

Ateş

Poliartrit

Döküntü

Hepatomegali

Splenomegali

Perikardit


Antinükleer antikor ve romatoid faktör negatiftir.

Üveit görülmez.

Akut faz yanıtı belirgin olarak artmıştır.

Eklem tutulumu çoğunlukla destrüktif niteliktedir.

Amiloidoz gelişme riski oldukça yüksektir.

Kalça eklem tutulumu çok sıktır.

Sistemik JİA’nın en belirleyici özelliklerinden birisi

de klasik tedavilere yanıtsız kalmasıdır.

Sistemik JİA’da ayırıcı tanı

Enfeksiyonlar

Maligniteler

Akut romatizmal ateş

Bağ dokusu hastalıkları

Otoenflamatuar hastalıklar

Yangısal barsak hastalıkları

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Sistemik JİA - Tanı ölçütleri

En az bir eklemde artritle birlikte, 2 haftadan beri

süren gün içinde 2 kez yükselen ateşe eşlik eden;

– Eritematöz döküntü

– Genel lenf bezi büyüklüğü

– Hepatosplenomegali

– Poliserözit

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Sistemik JİA-Makrofaj Aktivasyon sendromu

Aktif hastalık gidişi sırasında karşılaşılan ikincil

hemofagositozdur.

Ana klinik bulguları tüketim koagülopatisi ile

uyumludur.

Hızla pansitopeni gelişir ve akut faz göstergeleri

düşer.

Hipertrigliseritemi ve hiperlipidemi görülür.

Tanı kemik iliğinde ikincil hemofagositozun

gösterilmesi ile konulur.

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Oligoartiküler JİA

Hastalık erken yaşta başlar.

(Çoğunlukla 5 yaş altı)

Çoğunlukla kız çocuklarda

görülür.

Genellikle ANA pozitifliği ve

üveit varlığı ile birliktedir.

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Oligoartiküler JİA


Hastalığın oluşumu doku grupları ile ilintili olabilir.

Özellikle HLAA2 ve HLADR8, DR5 ve DR 6 ile ilintili

– Woo P. Genetic aspects of JCA. 1999

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Oligoartiküler JİA

Çoğunlukla alt

ekstremitenin büyük

eklemleri tutulur. En çok

tutulan eklemler diz ve

ayak bileğidir.

Üveit sıklıkla ön üveit

şeklindedir. Çok nadiren

tam körlüğe yol açar.

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Uzamış oligoartiküler JİA

Oligoartiküler olarak başlayıp poliartikülere

dönüşen tiptir. Erkek çocuklarda daha sık görülür.

Çoğunlukla ANA, RF ve HLA B27 negatiftir. Üveit

görülmez.

Çoğunlukla destrüktif eklem hasarı yapar.

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Poliartiküler JİA

Özellikle kız çocuklarda

ortaya çıkar. Vücudun tüm

büyük ve küçük eklemlerini

tutabilir. Tedavisiz

olgularda servikal vertebra

tutulumu da olabilir.

RF’nin pozitif ya da negatif

olmasına iki ana gruba

ayrılır.

RF pozitifliği kötü gidişin

öncül bulgusudur.

Küçük eklem artriti


RF pozitifliğinin anti-CCP

pozitifliği ile birlikte olması

eklem hasarını arttırır. • Kasapcopur O,et al. Diagnostic

accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in JIA. Ann Rheum Dis 2004;63:1687-1689.

ANA pozitifliği düşük

orandadır.

Nadiren üveit görülebilir.


Servikal vertebra

tutulumu sıklıkla

ortaya çıkabilir.

Düzenli tedavi

edilmeyen olgularda

ciddi eklem

kontraktürleri görülür.

Poliartiküler JİA Mikrognati

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Entezitle ilişkili artrit

Pediatrik romatolojinin en tartışmalı

konularından birisidir.

Eski sınıflamalarda Tip II oligoartiküler JRA, geç

başlangıçlı pausiartiküler JKA, HLAB27 ile ilişkili

artrit ve SEA (seronegativite, entezopati,

artropati) sendromu adları ile de

tanımlanmıştır.

Hastalık spondilartropatilerin öncül tipidir.


Hastalık özellikle 10 yaş üzeri erkek çocuklarda

görülür.

ANA ve RF pozitifliği görülmez. Varlığı bu tanıyı

ortadan kaldırır.

HLA B27 doku grubu % 70 olguda pozitiftir.

Üveit % 30 olguda ortaya çıkar.

Özellikle oligoartiküler tipte, asimetrik alt

ekstremite artriti ile belirginleşir.


Hastalığın en önemli

bulgusu özellikle aşil

tendonunda

belirginleşen ve

kendini topuk ağrısı ile

belli eden

entesopatidir.

Asimetrik alt ekstremite artriti

Tarsometatarsal artrit (HLA B27 pozitif)


Daha nadiren sakroiliit

ve yangısal bel ağrısı

görülür.

Bu grupta yer alan

çocukların bir çoğu

erişkin dönemde klasik

ankilozan spondilite

dönüşürler.

Jüvenil spondiloartropatili olgularda klinik bulguların dağılımı(n=62 olgu)

Kasapçopur Ö, Demirli N, Özdoğan H et al. Evaluation of classification criteria for juvenile-onset spondyloarthropathies. Rheumatol Int 2005;25:414-8

Klinik bulgu Görülme sıklığı

Entesit 41(%66)

Asimetrik oligoartrit 56(%90)

Pozitif aile öyküsü 12(%19)

Sakroiliit 24(%39)

Üveit 10(%16)

HLA B27 pozitifliği 42(%68)

Kalça ağrısı 27(%44)

Yangısal bel ağrısı 25 (%40)

NSAID ilaçlara olumlu yanıt 39(%63)

On yaşından sonra başlangıç 32(%52)

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Entezitle ilişkili artrit(Tanı ölçütleri)

Artrit

Entesopati

– İkisi olursa tanı ya da bunlara

ek olarak

• Sakroilyak eklem

duyarlılığı

• Yangısal bel ağrısı

• HLA B 27 pozitifliği

• Pozitif aile öyküsü

• Ön üveit

Periferik artrit ve sakroiliit

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Entezitle ilişkili artrit (Tanı ölçütleri)

Tanımlanan erişkin ve çocuk tanı

ölçütleri hastalığı çocukluk

çağında hastalığı tanımada yeterli

değil. – Kasapçopur Ö et al. Evaluation of classification criteria

for juvenile-onset spondyloarthropathies.

Rheumatology International 2005;25:414-8

Yeni tanı ölçütlerinin

oluşturulması vazgeçilmez

zorunluluk

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Jüvenil psoriatik artrit

Çocuklarda görülen sedef hastalığına ikincil olarak

ortaya çıkar. Bazen sedef döküntüsü olmadan da

görülebilir.

Her yaşta ortaya çıkabilir ve cinsiyet farkı

gözetmez.


En önemli klinik

bulgusu daktilit ve

tırnak yenikleridir.

Nadiren ANA pozitifliği

ve ön üveit görülebilir.

Daktilit-Psoriasis

Daktilit


Kesin juvenil psoriatik artrit

– Tipik psoriatik cilt döküntüsü ile birlikte artrit ya da

– Artrit ve aşağıdaki 4 küçük ölçütten 3'ü

• Daktilitis

• Tırnaklarda noktalanma veya onikolizis

• Birinci ve ikinci dereceden akrabalarda psoriasis

• Psoriasis benzeri cilt döküntüsü

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflandırılamayan artritler

Bu grupta hem sınıflandırılamayan olgular hem de

birden çok sınıfa giren olgular yer almaktadır.

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tanı

Tanı tamamı ile klinik ölçütler ile konur.

Tam kan sayımı

Akut faz göstergeleri


Romatoid faktör

HLA B27

Üveit değerlendirmesi


Tam kan sayımı

– Süregen hastalık anemisi ile uyumlu

– Nötrofil egemenliğinde olan lökositoz

– Trombositoz

• Özellikle akut faz göstergesi



– Akut faz yanıtı:

~ 30 protein,

- Karaciğerde sentezlenir.

- IL-6, IL-1, TNF-alfa gibi yangısal sitokinlerin etkisi ile

ortaya çıkar.

- Özgün olmayan yanıt


Pozitif akut faz göstergeleri

– Eritrosit çökme hızı

– CRP

– Fibrinojen

– Ferritin

– Serum amiloid A (SAA)

– Haptoglobin

– Protein elektroforezi (alfa-1, alfa-2, beta)

– Alfa-1 antitripsin

– Seruloplazmin

Negatif akut faz göstergeleri

– Albumin

– Prealbumin

– Transferrin


En sık kullanılanı ve en kolay uygulananı eritrosit çökme hızıdır.

Eritrosit çökme hızı, antikoagülanlı kan içeren bir tüpte belli bir zaman diliminde (genellikle 1 saat)

çöken eritrositlerin yüksekliğidir.

Çocuklarda 20 mm/saatin altı olarak normal değer olarak kabul edilmektedir.

Romatoid faktör

IgG’nin Fc kısmına karşı oluşur.

– Sıklıkla IgM yapısında, diğerleri de olabilir.

– Sinovyada plazma hücrelerinde sentez edilir.

– RA için duyarlılığı yüksek, özgüllüğü düşük

– Nefelometrik yöntem ile değerlendirilir.

– RA dışı bir çok hastalıkta bulunabilir

• Diğer bağdokusu hastalıkları, karaciğer hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları (viral, bakteriyel, paraziter), neoplaziler, sarkoidoz, kriyoglobulinemi, yaşlılık

• Jüvenil idyopatik artritli çocuklarda pozitiflik oranı % 3,5 Kasapcopur O et al. Uveitis and ANA positivity in children with JİA. Ind Pediatr 2004;41:1035-1039.

• Sağlıklı çocuklarda görülme oranı % 4 Kasapçopur Ö et al. The frequency of antinuclear antibodies and rheumatoid factors in healthy Turkish children.

Turkish J Pediatr 1999;41:67-71


• Nükleus içindeki DNA, RNA, histonlar, sentromer, nukleolus,

diğer nukleoproteinlere karşı oluşan antikorlar

• Özellikle SLE, sonra diğer bağ dokusu hastalıkları,

oligoartiküler JİA, viral enfeksiyonlar, ilaçlar, gebelik

• Jüvenil idyopatik artritli çocukların % 18’inde pozitif Kasapcopur O et al. Uveitis and ANA positivity in children with JİA. Ind Pediatr 2004;41:1035-1039.

• Sağlıklı çocuklarda görülme oranı % 4 Kasapçopur Ö et al. The frequency of antinuclear antibodies and rheumatoid factors in healthy Turkish children. Turkish

J Pediatr 1999;41:67-71

• Immünflöresan yöntemi ile çalışılır. Hep-2 epiteloid hücre

dizisi kullanılması ile duyarlılık artmıştır.

Antinükleer antikor boyanma şekilleri

Doku Grupları

HLA B27 Entezitle ilişkili artrit ve Jüvenil spondiloartropatiler

HLA DR4 Oligoartiküler JİA ve Seropozitif poliartiküler JİA

HLA B5 Behçet hastalığı

HLA B-27 doku grubu

HLA B–27, entezit ile ilişkili artrit hastalarının

%70’inde pozitif olan bir hücresel belirleyicidir.

Sağlıklı toplumdaki sıklığı ise çok daha düşüktür

(%5–8).

Üveit

Gözün damar tabakasının yangısal reaksiyonudur.

Çoğunlukla ön üveit (iridosiklit) şeklindedir.

Çocukluk çağında en sık tanılandırılamayan üveitler görülür.

Ayrıca oligoartiküler JİA, sarkoidoz, jüvenil

spondilartropatiler ve Behçet hastalığında üveit görülebilir.

Ülkemiz JİA olgularında üveit görülme sıklığı % 10.1’dir. Kasapcopur O et al. Uveitis and ANA positivity in children with JİA. Ind Pediatr 2004;41:1035-1039.

Üveit

Sinovyal sıvı değerlendirmesi

Renk ve görünüm

Müsin pıhtı testi

Akışkanlık ve viskozite

Şeker ve protein

düzeyi

Hücre sayımı

Kültür

Müsin pıhtı testi


Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi ise yukarıdaki

göstergelere ek olarak sağlık değerlendirme yöntemleri ile

yapılır.

– CHAQ (Child health assesment questionnaire)

• Özdoğan H, Ruperto N, Kasapçopur Ö, et al. The Turkish version of childhood

health assesment questionnariae (CHAQ) and the child health questionnariae.

Clinical and Experimental Rheumatology 2001;19(suppl 4):S158-S162

– JAFAR (juvenile arthritis functional assesment report)

– JAFAS (juvenile arthritis functional assesment scale)

– CHQ (Child health questionnaire)

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- CHAQ

Giyinme ve Kişisel Bakım

Ayağa Kalkma

Yemek Yeme

Yürüme

Vücut Bakımı (Hijyen)

Uzanma

Tutma

Günlük aktiviteler

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-

Aktivite ve tedavi yanıtı değerlendirilmesi

Hekim toplam iyilik değerlendirmesi (Görsel analog skala)

Aile ve hasta sağlık değerlendirmesi (GAS)

İşlevsel etkilenim (CHAQ - Türkçe değerlendirmesi)

Aktif eklem sayısı

Hareket yeteneği kısıtlanmış eklem sayısı

Eritrosit çökme hızı

– ACR-Pedi 30 yanıtı: >3/6 kriterde en az %30 iyileşme, sadece bir kriterde >%30 kötüleşme

– ACR-Pedi 50 yanıtı: >3/6 kriterde en az %50 iyileşme, sadece bir kriterde %30 kötüleşme

– ACR-Pedi 70 yanıtı: >3/6 kriterde en az %70 iyileşme, sadece bir kriterde %30 kötüleşme

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavisinde ana ilkeler

Ana amaç ağrının azaltılıp, yok edilmesi ve yangısal sürecin

baskılanmasıdır. Bunun yanı sıra eklemlerin fizyolojik

hareket yeteneklerinin korunması da çok önemlidir.

Tedavi yalnız ilaçla değil aynı zamanda aktif fizyoterapi ile

sürdürülmelidir.

Tedavi aşamalarının tümünde çocuk romatologu

fizyoterapist, göz hekimi, çocuk psikiyatristi, ortopedist,

tedavi hemşiresi ile ortak çalışma yürütmelidir.

78

Klasik Tedavi Yaklaşımı

Biyolojik ve sitotoksik ilaçlar

Hastalık gidişini değiştiren

antiromatizmal ilaçlar

(DMARDs)

Eklem içi ya da sistemik glukokortikoidler

Steroid olmayan antiromatizmal ilaçlar (NSAIDs)

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi(steroid olmayan antienflamatuarlar)

Grup adı Doz En üst doz Kullanım aralığı

ASA 80-100 mg/kg/gün

4000 mg/gün 2-4 doz/gün

Ibuprofen 30-40 mg/kg/gün

2400 mg/gün 3-4 doz gün

Naproksen 10-20 mg/kg/gün

1000 mg/gün 2 doz/gün

Endometazin 1.5-3 mg/kg/gün

200 mg/gün 3 doz/gün

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi(uzun etkili ilaçlar, DMARDs)

Adı Dozu En üst doz Kullanım aralığı

Sülfasalazin 50 mg/kg/gün 2000 mg/gün 2-3 doz/gün

Metotreksat 10 mg/m2/hafta 30 mg/m2/hafta

Haftada bir

Siklosporin 3-7 mg/kg/gün 200 mg/gün Her gün bir doz

Leflunomit 20-40 mg/gün 100 mg/gün Her gün 2 doz

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi (uzun etkili ilaçlar, eski DMARDs)

Adı Dozu En üst doz Kullanım aralığı

Altın tuzları 0.75-1 mg/kg/hafta

50 mg/hafta Haftada bir

Hidroksiklorokin 5-7 mg/kg/gün 400 mg/gün 2 doz/gün

D-Penisilamin 10 mg/kg/gün 1000 mg/gün 2 doz/gün

10-15 mg/m2/hafta

Etkinin başlaması 6 -12 hafta

Tedavi süresi 9 -12 ay

6. ayda tedaviye cevap %65

Purin ve pirimidin sentezini inhibe eder

Erken tedaviye başlanması etkin cevap

Karaciğer enzimlerinde artış, hematolojik bozukluklar

Metotreksat

595 hasta

8-12.5 mg/m2/hf sc (n=430)

15 mg/m2/hf sc (n=40)

30 mg/m2/hf sc (n=40) PRINTO, Arhrit Rheum 2004

Albers HM., et al. Arthrit Rheum 2009;61:46-51

Metotreksat kullanımındaki sorunlar

Cilt altı ya da kas içi kullanım başlangıçta yeğlenen yol ama uygulama sorunlu

Ağızdan kullanımda bulantı ve kusma gibi gastrointestinal sorunlar belirgin.

Uzun süreli kullanımda karaciğer etkilenmesi söz konusu olabiliyor.

Sistemik jüvenil idyopatik artritte etkinlik sağlama olasılığı çok düşük

Uzun erimde metotreksat kullanımı çocukluk çağında oldukça etkin ve güvenilir bir ilaç olarak değerlendirilebilir.

Sülfasalazin etkinliği (Van rossum MA et al. Sulfasalazine in the treatment of juvenile chronic arthrtis

: a randomized , double-blind, placebo-controlled multicenter study.

Arthritis Rheum 1998;41:808-16

24 haftalık tedavi sonunda, 69 JKA’li çocukta ilacın etkinliği plaseboya göre belirgin olarak yüksek (% 69/%45).

İlaç kullanım dozu 50 mg/kg/gün(en üst doz 2000mg/gün)

Ama ilacın yan etkilerinden ötürü kesilme oranı oldukça yüksek. (1/3)

Sonuçta, yan etki oranı yüksekte olsa güvenle kullanılabilen bir ilaç

103 hasta

47 Mtx 47 Leflunamid

44 Mtx 42 Leflunamid 16. Hafta

31 Mtx 24 Leflunamid 48. hafta

Primidin sentez inhibitörü

3-17 yaş, Poli, Mtx yada Lef almamış

MTX: 0.5mg/kg/hf (Max:25 mg/hf)

LEF DOZU: 20kg< 100mg ilk gün ve 10mg/GA

20-40kg 100mg, 2 gün ve 10mg/gün

>40kg 100mg, 3 gün ve 20mg/gün Silverman E. 2005

P=0.02

Silverman E., et al. N Eng J Med 2005;

16 hf sonra ACR Pedi 30 cevabı; MTX %89, LEF %68

p>0.05

Silverman E., et al. N Eng J Med 2005;

48. hf sonunda, ACR %30, 50, 70 cevabı açısından fark yok

Başlangıçta Lef. Alan 3 hastada ciddi yan etki

16. hf da MTX daha güvenilir fakat 48. hf da fark yok

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi(Kortikosteroidler)

Tedavinin her aşamasında çeşitli yollar ile

kullanılabilir.

– Yüksek doz (30 mg/kg/doz)

– Normal doz (2 mg/kg/gün)

– Düşük doz (10 mg/gün)

– İntraartiküler steroid uygulaması

• Triamnisolon heksasetonit

• Metilprednisolon asetat

– Yerel oftalmik solüsyon

İntraartiküler steroid uygulaması

37 hasta (K/E=30/7) poli ve oligo JİA (39 çift eklem)

TA: 2mg/kg (max:80mg), TH: 1mg/kg (max: 40mg)

0, 3, 6, 9, 12, 18, 24. ayda değerlendirilmiş

(24. ay nüks) TA, %53, TH, %15.4, p=0.008

Süre TH TA p

6.ay % 89.7 % 61.5 0.008

12.ay % 84.6 % 48.6 0.001

24.ay % 76.9 % 38.5 0.001

KALICI CEVAP ORANLARI

Zulian F. et al., Rheumatology, 2004;43:1288-91

Kök hücre transplantasyonu Brinkman DM. Autologous stem cell transplantation in children with severe

progressive systemic or polyarticular juvenile idiopathic arthritis: long-term follow-up of a prospective clinical trial.Arthritis Rheum 2007;56:2410_21

Ortalama 80 ay süre ile izlenmiş tedaviye dirençli 22 JİA olgusu üzerinde yürütüldü.

22 olgunun 15’inde belirgin düzelme ya da tam remisyon görüldü.

2 hasta MAS nedeni ile kaybedildi.

Kalan hastaların tümü son 5 yıl içinde hala immün baskılayıcı tedaviyi sürdürmekte.

Biyolojik ilaçlar çağı

2000’li yıllardan sonra kullanıma giren bu ilaçlar ile birlikte hastalığın tedavi sonuçlarında oldukça olumlu sonuçlar elde edilmiştir.

Bu başlık altında toplanan ilaçlar, RA’da olduğu kadar JİA patogenezinde de anahtar rol üstlenen tümör nekrozis faktör-alfa (TNFα), interlökin–1 (IL-1), interlökin–6 (IL-6) gibi sitokinler ile B ve T hücre yanıtının ayarlanmasında görev alan sinyal moleküllerini hedef almaktadır.

Günümüze kadar biriken veriler bu moleküllerin bloke edilmesi ile kronik, inflamatuar romatizmal hastalıkların tedavisinde önemli adımlar atıldığını göstermektedir.

Buna karşılık bu iltihap süreçlerinin engellenmesinin doğurabileceği enfeksiyon ve malignite riski, aşı yanıtı, nörolojik ciddi yan etkilerin yakından izlenmesi gerektiği de ortadadır.

Etyopatogenezdeki sitokin yolağı

Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.

Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

TNF-a, IL-1 IL-6

IFN-g IL-12

IL-4 IL-10

Makrofaj

RF

IL-4 IL-6 IL-10 Plazma

hücresi

B cell

Interferon-g

Th0

Th2

Sinovyum

OPGL

CD4 + T cell

CD69 CD11

CD11 CD69

Osteoklast Fibroblast Kondrosit

Metalloproteinaz ve diğer ileticilerin oluşumu

Nötröfil göçü

Kemik ve kıkırdak hasarı

JİA’da etyopatogenez

Minden K. Z Rheumatol 2008

Biyolojik ilaçlar çağı

juvenil idiyopatik artrit (JIA)’de biyolojik

tedaviler

İlaç Hedef FDA onayı Veriliş yolu Doz

• Etanercept TNFα Poli JIA sc 0.8 mg/kg/doz/hft,

(Enbrel) >2 yaş enj max 50 mg/doz

• Infliximab TNFα Hayır iv 6 - 10 mg/kg/doz 0, 2, 6. hft

(Remicade) enfuzyon sonra her 4- 8 hft

• Adalimumab TNFα Poli JIA sc 24 mg/m2/ 2 hft,

(Humira) >4 yaş enj max. 40 mg/doz• Anakinra IL-1 Hayır sc 1- 2 mg/kg/g,

(Kineret) enj max. 100 mg/doz

• Rilonacept IL-1 Hayır sc 2.2 - 4.4 mg/kg/hft

(IL-1 Trap) enj

• Abatacept sitotoksik Poli JIA Iv 10 mg/kg 0, 2. 4. hft;

(Orencia) T-lym. ass. >6 yaş enfuzyon 4hft bir, max. 1000 mg/doz antigen 4

• Rituximab CD20 Hayır iv 750 mg/m2; 2 hft ara ile 2 dozt

(Rituxan) enfuzyon veya 375 mg/m2;hft bir 4 doz ×4 max. 1,000 mg/doz

• Tocilizumab IL-6 Hayır iv 8 - 12 mg/kg/ 2 hft

(MRA) enfuzyon

FDA, Food and Drug Administration.

Etanersept

Etanersept (Enbrel) insan TNF reseptörüne karşı üretilmiş olan dimerik bir füzyon proteinidir. Rekombinan DNA teknolojisi ile üretilir. TNF yolunun baskılanması ile diğer enflamatuar sitokin düzeyleri, lökosit göçü ve matriks metalloproteinazlarının üretimi de baskılanır. Etanerseptin hem RA’lı hem de JİA’lı olgulardaki etkinliği yapılan çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. İlacın metotreksat (MTKS) ile birlikte kullanılması etkinliğini belirgin olarak arttırmaktadır. Etanersept, özellikle periferik eklem artritleri üzerinde çok etkilidir. Poliartiküler JİA’lı olgularda ise en etkin tedavi seçeneğidir. Uzun erimli çalışmalarda yan etki sıklığının da düşük olması ilacın güvenle kullanılabilirliğini çok arttırmaktadır. Çocuklardaki kullanımda ilk FDA onayı olan anti-sitokin tedavi seçeneğidir. İlaç 0.4 mg/kg/doz olarak haftada iki kez cilt altına uygulanır. Her bir enjeksiyonda en yüksek kullanılabilir doz 25 mg’dır. Çocuklarda ilaç sarfını önlemek amacı ile 0.8 mg/kg/haftalık cilt altı uygulamalarının da etkili olduğu yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir.

Lovell DJ et al. Arthrit Rheum, 2008:58:1496-1504

58 hasta/4. yıl n=42/8. yıl n=26

0.4 mg/kg haftada iki uygulama SC

ACR Pedi 30 (%83) , 50 (%77) , 70 (%61), 90 (%41) , ve 100

(%18)

Herhangi bir yan etki yok.

JİA’da güvenli ve etkin bir ilaç

Tedaviye yanıt istenilen düzeyde (8 yıllık izlemde)

n=20 (4 -17 yaş), aktif Poliartiküler JİA

3 aylık metotreksa ve steroid

0.8mg/kg/hft doz şeması

ACR 30/50/70 → %75/35/10 (4. hafta sonu)

ACR 30/50/70 → %90/75/35 (8. hafta sonu)

ACR 30/50/70 → %95/75/75 (12. hafta sonu)

Yan etki yok, tek doz uygulaması etkili ve tolere

Horneff G et al, Rheumatology 2009;48:916-19

Long term follow-up on effectiveness and safety of etanercept in juvenile idiopathic arthritis: the Dutch experience

Annals of Rheumatic Diseases 2009;68:635-41

Geriye dönük olarak 146 çocuğun verileri değerlendirildi.

Hastaların tümünde 3 aylık tedaviden sonra iyileşme başlamakta

Hastalarda oluşan belirgin iyileşme 27 aylık izlem sonrasında azalmakta

Sistemik JİA’lı olgularda pedi ACR 30, 50 ve 70 göre iyileşme belirgin olarak düşük.

Çalışmada toplam 33 olgu yanıtsız olarak kabul edilmiş. Bunların ise 22’si sistemik JİA

Etanersept JİA tedavisinde etkin ve güvenilir bir tedavi ajanıdır.

İlacın etkinliği sistemik JİA olgularında belirgin olarak düşmekte ve yanıtsızlık oluşabilmektedir.

Infliksimab

İnfliksimab (Remicade), kimerik insan/fare anti-TNF etkili monoklonal antikorudur. Hücre yüzeyindeki tüm TNF-alfa reseptörlerini bağlar. İnfliksimab, etanerseptten farklı olarak hem çözünen hem de hücre üzerindeki TNF reseptörlerini etkiler.

İnfliksimab’ın, erişkin RA’da, ankilozan spondilit’de, yangısal barsak hastalıklarında, psoriatik artritte ve üveitlerde FDA onayı vardır. İnfliksimabın MTKS ile birlikte kullanılması ilacın etkinliğini belirgin olarak arttırmaktadır.

İnfliksimab, 3–6 mg/kg/doz olarak damar içi enfüzyonlar şeklinde uygulanmaktadır. İlaç ilk uygulamadan sonra, 15. günde, 6. haftada ve daha sonra 4-8 haftalık aralarla enfüzyonlar halinde yinelenir. İlacın etkinliği yaklaşık birinci ayda ortaya çıkar.

İnfliksimabın uygulaması diğer anti-TNF ajanlara göre daha zordur. Hastane koşullarında ve yakın izlem altında enfüzyonun yapılması gerekmektedir. Enfüzyon sırasında anafilaktik reaksiyonlar yanında ürtiker, kasılma, baş ağrısı ve ateş nöbetleri görülebilir.

Ruperto N et al. Long-term efficacy and safety of infliximab plus methotrexate for the treatment of polyarticular-course juvenile

rheumatoid arthritis: findings from an open-label treatment extension. Ann Rheum Dis 2010;69:718-22

İnfliksimabın JİA’daki etkinliği çok merkezli, kontrollü, randomize bir çalışmada 122 poliartiküler, MTKS tedavisine dirençli JİA’lı çocuk üzerinde çalışılmıştır. MTKS tedavisi devam eden bu çocuklar infliksimab ya da plasebo kollarına randomize edilmişlerdir. Aynı çalışmada 3 mg/kg/enfüzyon dozu ile 6 mg/kg/enfüzyon dozu uygulama farkları da değerlendirilmiştir. Bu çalışmada ilacın plaseboya üstünlüğü 14. hafta sonunda spatanmamıştır. Bu çalışmada 52 haftanın sonunda ACR Pedi 50 yanıtı % 69.6 bulunmuştur. Fakat oluşan enfüzyon reaksiyonlarından (%32) ötürü ilacı bırakma oranı da oldukça yüksek olmuştur. Bu çocukların % 58’inde (15/26) infliksimaba karşı antikor oluştuğu görülmüştür. Bu verilere dayanarak çocuklarda infliksimab dozu 6–10 mg/kg/inf olarak önerilmektedir.

Tugal-Tutkun I, Ayranci O, Kasapcopur O, Kir N. Retrospective analysis of children with uveitis treated with infliximab.

J AAPOS. 2008;12:611-3.

Geriye dönük bu çalışmada non-enfeksiyöz, klasik tedaviye dirençli üveiti olan 20 çocuk değerlendirildi.

Çocukların 16(%80)’sı tedaviye oldukça iyi yanıt verdi. Ek tedavi seçenekleri kesildi.

Yanıtsız 4 çocuğa ise başka tedavi seçenekleri eklendi.

Adalimumab

Adalimumab (Humira), TNF-alfa’ya karşı üretilmiş bir insan monoklonal antikorudur.

Adalimumab, infliksimaba göre daha az immünojenik ve yarı ömrü daha uzundur. İlaç her iki haftada bir 40 mg, cilt altı enjeksiyonu olarak kullanılmaktadır.

Çocuklardaki kullanım dozu ise 24 mg/m2/15 gündür. İlacın MTKS ile birlikte kullanılması etkinliğini belirgin olarak arttırmaktadır

Lovell DJ et al. Adalimumab with or without methotrexate in Juvenile

rheumatoid arthritis. N Eng J Med 2008,359:810-20

Adalimumabın JİA’daki etkinliğini değerlendiren faz III çift kör, randomize, plasebo kontrollü çalışma 171 poliartiküler JİA’lı çocuk üzerinde yürütülmüştür.

Çalışmaya alınan çocuklar ya hiç MTKS kullanmamış ya da MTKS’ye yanıtsızdı.

Çocuklara 15 günlük aralar ile 24 mg/m2 adalimumab uygulanmıştır.

16. haftada MTKS kullananlarda ACR pedi 30 yanıtı % 94, kullanmayanlarda % 74 olarak bulunmuştur. Bunun ardından plasebolu çift kör faza alınan çocuklarda adalimumabın plaseboya göre belirgin olarak daha etkin olduğu saptandı.

Bu çalışmada 14 hastada enfeksiyon ya da enjeksiyon bölgesinde duyarlılık gibi yan etkiler bildirilmiştir

Abatasept

Abatasept (Orencia) (CTLA4-Ig), aktive edilmiş T hücrelerin verdiği bağışık yanıtın ön uyarısını bloke eder.

Abatasept 2008 yılından bu yana 6 yaşından büyük poliartiküler JİA’lı olgularda FDA onayı ile kullanılmaktadır. İlaç 10 mg/kg dozundan aylık enfüzyonlar halinde uygulanmaktadır.

Abataseptin JİA’daki etkinliği 190 poliartiküler JİA’lı çocuk üzerinde yürütülen çift kör randomize çalışma ile gösterilmiştir. Yapılan bu çalışmada abataseptin etkinliği (%20, 12/60) plaseboya göre (%53, 33/62) belirgin olarak etkin bulunmuştur. İlaç kullanımına ait belirgin bir yan etkiye de rastlanmamıştır.

• Ruperto N et al. Abatacept in children with Juvenile idiopathic arthritis: a randomised, double-blind, placebo controlled withdrawal study. Lancet 2008;371:383-91

Anti-interlökin 1 ilaçlar

Ankinra (Kineret): İnterlökin-1 reseptör karşıtı

Rilonasept: İnterlökin1 reseptör-İnterlökin 1FC-füzyon proteini

Kanakunimab (Ilaris): İnsan interlökin-1 antikoru

Anakinra

Anakinra (Kineret), insan rekombinan IL–1 reseptör antagonistidir. IL-1’i yansılayarak doğrudan IL–1 reseptörüne bağlanır. IL–1 aktivitesini belirgin olarak düşürür. IL–1 aracılıklı oluşan sinovyal hipertrofiyi belirgin olarak geriletir.

Çocuklarda 1–2 mg/kg/gün dozundan, cilt altı enjeksiyon yolu ile kullanılır. En üst dozu ise 100 mg/gündür.

Cilt altına enjeksiyon olarak uygulanan anakinranın yarılanma ömrü 4–6 saattir ve bu nedenle her gün yinelenmesi gerekir.

Anakinra temel olarak Muckle Wells sendromu, CİNCA/NOMİD gibi kriyopirinle ilişkili periyodik sendromlarda (CAPS) kullanılmaktadır ve çok etkileyici sonuçlar bildirilmektedir.

Anakinra

Anakinranın etkinliği ilk olarak 20 sistemik JİA’lı ve 15 erişkin Stil hastalığı olan olgu üzerinde denenmiştir. Buradaki 5 hastada ilk altı ay içinde ACR Pedi 50 yanıtı elde edilmiş. 10 hasta ise yanıtsız olarak değerlendirilmiştir. 14 hastada ise ateş ve döküntü tamamı ile kaybolmuştur.

• Ann Rheum Dis 2008;67:302-8

Bir diğer çalışma ise 22 sistemik JİA’lı olgu üzerinde yürütülmüş. Bu çocukların 10’unda dramatik düzelme saptanmış, 11’inde ise kısmi yanıt alınmıştır. Bu verilere dayanarak, sistemik JİA’nın tek bir hastalık olup olmadığı tartışmaya açılmıştır.

• Arthritis Rheum 2008;58:1505-15

Ruperto N et al. A phase II study to evaluate dosing and preliminary safety and

efficacy of canakinumab in systemic juvenile idiopathic arthritis with active systemic features.

Arthritis Rheum. 2011 Sep 27. doi: 10.1002/art.33342.

Kanakunimab bir insan interlökin 1 beta antikorudur.

En büyük avantajı ayda bir 5 mg/kg dozundan uygulanmasıdır.

Çalışmaya 23 hasta alındı. İlk dozdan sonra % 60 hastada ACR-Pedi 50 yanıtı oluştu.

Hiçbir hastada herhangi bir yan etki gözlenmedi.

Oldukça etkin bir ilaç olarak değerlendirilebilir.

Tosilizumab

Özellikle ateş ve döküntü gibi sistemik bulguların ve akut faz yanıtının nedeni olan IL-6’nın karşıtı olan MRA genetik olarak üretilmiş olan insan monoklonal antikorudur.

İlaç faz III çalışmalarda 8 mg/kg/2 hafta dozundan kullanılmaktadır.

Yokota ve arkadaşlarının Japonya’da yaptıkları faz III çalışmaya 56 standart tedaviye yanıtsız sistemik JİA’lı olgu alınmıştı. Bu olguların 50’sinde başlangıçta ACR Pedi 30 yanıtı saptandı. Daha sonra randomizasyona alınan hastaların 12 hafta sonra yapılan değerlendirmelerinde ilaç alanların % 80’inde almayanlarınsa %17’sinde ACR Pedi 30 yanıtı gözlenmiştir.

Oldukça hafif enfüzyon reaksiyonları dışında herhangi bir yan etki gözlenmeyen çocuklarda ilacın etkin ve güvenilir olduğu gösterilmiştir.

• Yokota S et al. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with systemic Juvenile idiopathic arthritis: a randomised, double-blind, placebo controlled withdrawal phase III study. Lancet 2008;371:998-1006

Biyolojik ilaç kullanımında dikkat edilmesi zorunlu noktalar

TNF yanıtının engellenmesi ile birlikte azalan bağışık yanıt ve özellikle de tip IV aşırı duyarlılık yanıtının baskılanması bu yanıtla ilişkili hastalıkların özellikle de tüberkülozun aktive olmasına yol açabilmektedir. Bundan ötürü anti-TNF tedavi sırasında ve başlama öncesinde mutlaka tüberküloz varlığı aranmalı eğer saptanmış ya da en ufak bir şüphe var ise mutlaka etkin bir anti-tüberküloz tedavi uygulanmalıdır.

TNF karşıtı tedavi alınması oluşabilecek aşı yanıtını da belirgin olarak olumsuz yönde etkilemektedir. Özellikle bu süreçte canlı aşıların yapılmasından kaçınılmalıdır.

Biyolojik ilaç kullanımında dikkat edilmesi zorunlu noktalar

Anti-TNF uygulamasındaki bir diğer uzun erimli sorun ise bu ilaçların uzun dönemdeki olası karsinojenik ve üreme ve merkez sinir sistemi üzerindeki etkilerinin bilinmemesidir.

FDA’in 28/8/2009 tarihli sayfasında ki son değerlendirmede anti-TNF alan çocuklarda bildirilen malignitelerin ayrıntılı dökümü verilmektedir. Buna göre 2001-2008 yılları arasında 48 hastada değişik maligniteler saptanmıştır.Bu çocukların on tanesi hepatosplenik T-hücre lenfomaları nedeni ile 6-merkaptopürin ve azatiyopurin kullanmış yangısal barsak hastalığı olan çocuklardır.

Kilic O, Kasapcopur O, Camcioglu Y, Cokugras H, Arisoy N, Akcakaya

N. Is it safe to use anti-TNF-α agents for tuberculosis in children

suffering with chronic rheumatic disease?

Rheumatol Int. 2011 Jul 26.

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Romatoloji Polikliniği’nde JİA, kronik idiopatik üveit ve ailesel Akdeniz ateşi (AAA) tanılarıyla izlenen, en az 6 ay süre ile anti-TNF-α ilaç tedavisi (etanersept,

infliksimab, adalimumab) uygulanan 144 hasta tüberküloz gelişimi açısından geriye dönük olarak değerlendirildi.





Anti TNF- α tedavisi öncesinde ve izlemde 3 ay aralıklarla,

hastalar tüberküloz açısından anamnez, fizik muayene, tüberkülin cilt testi (TCT), akciğer grafisi ve gerek görülenlerde balgam/açlık mide sıvısı incelemesi ve toraks tomografisi ile değerlendirildi.

Tüberkülin cilt testi 10 mm’nin üzerinde olması pozitif olarak kabul edildi. 5-10 mm arası değerler ise şüpheli olarak değerlendirildi.

Pulmoner tüberküloz tanısı, akciğer grafisinde nodüler parankimal infiltrasyon varlığına göre konuldu.





Çalışmaya 132 JİA, 4 kronik idyopatik üveit ve 8 Ailesel Akdeniz ateşine ikincil süregen eklem bulgusu olan çocuk alındı.

Hastaların yaş ortalaması 12.25 yıl, ortalama hastalık süresi 5.86 yıl, ortalama anti TNF- α tedavi süresi 2.41 (0.6-7 yıl)

idi.

Kullanılan anti-TNF-α ilaçlar ise etanersept (n:133),

infliksimab (n:30), adalimumab (n:6) idi. Bazı hastalarda anti-TNF- α ilaçlar arasında tedavi yanıtsızlığı nedeni geçiş

söz konusu idi.





BCG aşı skarı 20 hastada bulunmazken, 96 hastada 1 adet, 39 hastada ise 2 adet ve bir hastada 3 adet BCG aşı skarı vardı.

Hastaların hiçbirinde tüberkülozlu birey ile temas öyküsü yoktu.

Tedavi öncesi yapılan değerlendirmede, güçlü tüberkülin cilt testi pozitifliği olan 21 (% 14.5) hastaya latent tüberküloz enfeksiyonu tanısıyla INH profilaksisi başlandı.

Açlık mide suyunda üreme olan 2 (% 1.3) poliartiküler JİA’lı hasta ise pulmoner tüberküloz tanısı ile antitüberküloz tedavi altına alındı.





İzlem sırasında tüberkülin cilt testi pozitifliği oluşan 7 (% 4.8) hastaya INH koruması başlandı.

Bu hastaların 5’i etanersept, 2’si ise infliksimab kullanmakta idi. 6’sı JİA, 1’i ise kronik idyopatik üveit tanılı idi.

Hastaların tümünde açlık mide suyunda basil görülmedi, üreme olmadı. Qunatiferon testi negatif ve radyolojik incelemeler normal sınırlar içinde idi.

Oligoartiküler JİA ve üveit tanısı ile izlemde olan 11 yaşındaki erkek hasta

(PPD 20 mm endüre ve Quantiferon pozitif)

Oligoartiküler JİA’ya ikincil üveit tanısıyla beş yıldan beri izlenip iki yıl boyunca infliksimab kullanan, TCT pozitifliği nedeniyle INH profilaksisi verilen bir hastaya (% 0.69), izlemde TCT ve Quantiferon testi pozitif bulunarak üçlü anti tüberküloz tedavi başlandı.

18 aylık antitüberküloz tedavi sonunda hastada tüberküloz bulguları geriledi ve alevlenme olmadı.





Çalışmamıza göre süregen enflamatuvar hastalığı olan çocuklarda anti-TNF-α ilaç kullanımı tüberküloz gelişimi açısından güvenlidir ve ek bir risk taşımamaktadır.

Anti-TNF-α ilaç kullanan çocukların enfeksiyon birimince 3 aylık aralar ile değerlendirilmesi oluşabilecek komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir.

İzlem altında tutulan hiçbir hastada ikincil malignite görülmedi.

Jüvenil idyopatik artritte destek tedavi

Osteoporoz koruması

– Kalsiyum(1 gr/gün) ve vitamin D (400 U/gün) desteği

– Oluşmuş ise kalsitonin, aktif D vitamini ve bifosfonat

uygulaması

Mide koruması

Anemiden koruma

Büyüme ve gelişmenin izlenmesi

Toparlama

Toparlama

İlk seçilecek steroid olmayan yangı giderici ilaçlar ibuprofen ve naproksen

İlk seçilecek uzun etkili ilaç metotreksat

Yanıtsızsa leflunamit

Sistemik steroid kullanımından olabildiğince kaçınılmalı

Eklem içi steroid kullanımı sürekli düşün

İlk seçilecek biyolojik ilaç etanersept

Yanıtsız ise adalumimab

Anti-TNF yanıtsızlığı var ise abatasept

JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi (fizyoterapi)

Egzersiz

Atelleme

Egzersiz uygulaması

Aktif Dönemde???

Pasif egzersiz,izometrik hareketler


Kronik dönem

Aktif asistif - aktif egzersizler


Kronik dönem

güçlendirme egzersizleri


Kronik dönem

Aktif germe egzersizleri

Atelleme

Ortopedik tedavi

Jüvenil idyopatik artritte gidiş

Jüvenil idyopatik artritli çocukların hemen hemen yarısı hastalığını erişkin döneme taşır.

Sistemik başlangıçlı poliartiküler hastalık en ağır prognoza sahiptir. Sıklıkla kalıcı kalça tutulumu oluşur.

Ülkemizde üveit oluşumu ve kalıcı görme sekeli oluşma oranı çok düşüktür.

Entesitle ilişkili artrit hastalrın çoğunluğu erişkin dönemde spondiloartropatiye dönüşür.

Ölüm çok nadirdir, ancak amiloidoz ve makrofaj aktivasyon sendromuna bağlı olarak oluşur.

Jüvenil idyopatik artrit- Uzun süreli izlem

jÜvenİl İdyopatİk artrİt - faromder.org · tanımlamalar Özdoğan h, kasapçopur Ö, dede h,...

Documents