junta directiva nacional de la s.c.a.r.e. contenido · 2015-08-19 · de última generación o en...

¿Entre la incertidumbre política y jurídica?

El juez de la salud

¿Cómo debe realizarse el análisis de la conducta del profesional de la salud para establecer responsabilidad?

La historia Clínica: Protagonista en la jurisprudencia sobre la responsabilidad médica

Reformas que introduce el nuevo Código General del Proceso en asuntos relacionados con la responsabilidad médica

Contenido

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Junta Directiva Nacional de la S.C.A.R.E.Diego G. Calero Llanes, MD. - Presidente (SARVAC)Mónica Montalvo Jiménez, MD.- Vicepresidenta (SARAT)Mauricio Echeverri Diez, MD. (SADEA)Édgar Franco Serrano, MD. (SSAR)Ricardo Navarro Vargas, MD.(SCA)Olga M. Restrepo Jaramillo, MD. (SCA)Germán G. Junca Luque, MD. (ASAME)Rafael G. Hernández Bonfante, MD. (SADEB)Francisco J. Saa Caicedo, MD. (ACAR)

Alta DirecciónDiego Peláez Mejía, MD.Director ejecutivo

Gustavo Reyes Duque, MD.Subdirector científico

Luis Gonzalo Peña AponteSubdirector jurídico

Fabián Francisco Londoño OspinaSubdirector empresarial

Comité EditorialLuis Gonzalo Peña AponteGustavo Reyes Duque, MD.Olga Cubides (Penal)Ricardo Barona (Laboral)

Ana Patricia Tolosa-VargasCoordinadora de socialización del conocimiento

Cristina Acosta SalcedoGerente de Mercadeo, Ventas y Servicio al cliente

Andrés F. Ruiz PeñaProfesional Comercialización y [email protected]

Cindy Johanna Morales CristanchoDiseño y diagramación

Panamericana Formas e Impresos S.A.quien sólo actúa como impresor

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©Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.)Bogotá, D.C., 2013-08-06 ISSN 0124-8286

La revista Medico-Legal es una publicación de la Sociedad Colombiana de Anes-tesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.) para el beneficio de sus socios y del sector de la salud

Los conceptos emitidos son responsabilidad de los autores y no comprometen el criterio de los editores o de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación.

La correspondencia puede ser dirigida a la carrera 15 A No. 120-74 piso 4 Teléfono: +57-1-6196077. Ext. 4110/4120Correo: [email protected]

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Tarifa Postal Reducida No 2011-171 4-72 La Red Postal de Colombia, vence 31 de Dic. 2013

Editorial

Panorama

Aspectos laborales

Normatividad / penal

Civil y administrativo

Reformas que introduce el nuevo Código General del Proceso en asuntos relacionados con la responsabilidad médica

Revista médico - legal

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En artículo publicado en el diario El Tiempo el 4 de di-ciembre de 2013 el Ministro de Salud, Alejandro Gavi-ria, señaló que el proyecto de reforma a la salud no se va a hundir en el Congreso. Sin embargo, y aun cuando no ha concluido la legislatura, lo cierto es que para la fecha de la publicación de este Editorial (15 de diciem-bre) el proyecto ni siquiera tiene ponencia favorable en la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes. Transcurren las semanas y en medio de los gigantes in-cendios que aparecen a diario en el país es muy poco probable que el proyecto de reforma (una de las bande-

ras más importantes del Gobierno) continúe adelante, máxime si tenemos en cuenta que los Congresistas y el propio Gobierno van a elecciones el próximo año, lo que les implicará concentrar su atención en las campañas y el trabajo con el electorado.

La única certeza que existe es la relacionada con la Ley Estatutaria de la Salud, la cual se encuentra en la Corte Constitucional surtiendo el respectivo examen de constitucionalidad. Allí están las bases para que más adelante –en la hipótesis que la reforma actual se hunda, pese a la opinión del Ministro– el modelo adoptado en

¿ENTRE LA INCERTIDUMBRE POLÍTICA Y JURÍDICA?

Editorial

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En el mundo de la Rama Judicial y en particular de la altas Cortes, ha sido un año de renovación, de im-portantes avances, de posturas novedosas, algunas garantistas, otras no tanto, pero en general de estudio y de trabajo, no solo por la actividad de los Magis-trados y de los Jueces, sino también por las distintas contribuciones que desde el mundo de la academia y de los abogados se realizan. Sin embargo, debemos resaltar que en lo estructural, esto es, en el diseño de los necesarios cambios constitucionales y de las tan anheladas reformas, fue un año atravesado por escándalos y frustraciones. El balance desde esta perspectiva es desolador: fue un espectáculo dantes-co el que presenció la sociedad colombiana de cara

la Ley 100 de 1993 y todas sus frustradas reformas, sea reemplazado por un modelo de salud que tenga como propósitos garantizar mejores condiciones de atención y calidad en los servicios de salud a toda la población y reconozca la importancia fundamental que tienen los trabajadores y profesionales de la salud en el complejo articulado de niveles, modelos, procedimientos y estruc-turas que conforman la salud en Colombia. Es aquí en

donde está lo fundamental y el deber ser de la reforma: una adecuada atención al paciente y sus familias.

En relación con la reforma a la salud se puede afirmar que la frustración es grande y la incertidumbre también. Nadie tiene la certeza de cómo será el mapa político del país en los próximos cuatro años; tan solo una vez éste se conozca, se podrán lanzar algunas conjeturas en orden al futuro del proyecto de la reforma a la salud.

al papel que hubo por parte de distintos actores inte-resados en hacer naufragar la reforma a la justicia, las líneas clientelistas y poco amigas de los avances democráticos se impusieron y al final, el Gobierno en un acto más o menos decoroso, no adoptó la malo-grada Reforma a la Justicia que resultó del trabajo de concertación de las comisiones de conciliación de Senado y Cámara.

De otra parte conocimos providencias, que si bien tienen efectos interpartes, plantean en la función de unificación de la jurisprudencia, escenarios ideales, casi mágicos, de responsabilidad objetiva en la pres-tación de los servicios de salud. Me refiero a la senten-cia del 29 de agosto de 2013 proferida por el Consejo


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de Estado relacionada con el expediente 30283, a propósito del riesgo por infección nosocomial. Dijo en uno de sus apartes la providencia:

38. Se tiene así que el Consejo de Estado, si bien no se ha ocupado de desarrollar una dogmática específica aplicable a los casos de daños deriva-dos de infecciones nosocomiales en los que no existe falla probada del servicio, sí ha trazado unas primeras pautas para afirmar, en consonancia con la tendencia que impera en el derecho compara-do, que éstos deben ser analizados desde un régi-men objetivo de responsabilidad, que en nuestro caso sería el de riesgo excepcional.

¿Responsabilidad sin culpa o falla del servicio de las IPS y de los profesionales de la salud? Creemos que no debe ser así. La responsabilidad médica por antonomasia debe valorarse con un rasero diferente. En hipótesis de conflictos derivados por daños a los pacientes deben imponerse la equidad y la justicia en cada caso. La salud no puede estar sometida al régi-men de responsabilidad del riesgo excepcional, que es el propio de las armas de fuego, de la conducción de energía eléctrica, de la conducción de automóvi-les, entre otros.

Cuando el paciente debe someterse al quirófano, por las circunstancias del destino, voluntariamente, las más de las veces, o excepcionalmente en ausencia de esta, como sucede en el caso de urgencias, es inevitable asumir riesgos y todos estamos expuestos a los ries-gos del quirófano, desde antes del nacimiento hasta la muerte y más allá. A este respecto es oportuno citar al Maestro Fernando Hinestrosa quien expone: “Todo el mundo está parejamente expuesto a causar daño a otro, como también recibirlo de quien sea, y el proble-

ma, tanto jurídico como político, consiste en determinar en qué condiciones o sobre la base de qué presupues-to la víctima puede trasladar a otra u otras personas, en todo o en parte, las consecuencias su infortunio” .1

La prestación de los servicios de salud debe pasar por la clásica distinción entre obligaciones de medio y de resultado, y no someterse a un régimen de respon-sabilidad objetiva, donde la culpa o falla del servicio -como elementos subjetivos- dejan de tener relevancia, y en consecuencia ya no será importante probar dili-gencia, cuidado, cumplimiento de la lex artis y de los protocolos, pues —en palabras del Consejo de Esta-do— la única forma de exclusión de la responsabilidad es romper la relación de causalidad probando que el paciente ya portaba el cuadro infeccioso antes de in-gresar al nosocomio, dado que la infección hospitalaria ni siquiera es considerada un caso fortuito eximente de responsabilidad pues para la Corporación es un riesgo interno de la actividad que no puede ser nunca trasla-dado o asumido por el paciente sino que estará siempre en cabeza de la persona natural o jurídica que presta el servicio médico. El descrito escenario, en el terreno de los hechos, hace extremadamente gravosa la prác-tica de los procedimientos en el quirófano. Si el país y las IPS asumieran con absoluto rigor la tesis propuesta en la sentencia que comentamos, se haría inviable la prestación de servicios médicos en el quirófano, pues no se pueden asumir riesgos desproporcionados o en algunos casos incontrolables, que en muchos casos ni siquiera podemos prever, piénsese por ejemplo en las nuevas bacterias o parásitos que se desarrollan amen de mutaciones, que crean resistencias a los antibióticos de última generación o en muchos casos de bacterias que aún son desconocidas por la ciencia, Bien decían los antiguos romanos “ad imposibilian nemo tenetur”, esto, es, nadie está obligado a lo imposible.

1 Fernando Hinestrosa. Tratado de las Obligaciones, Concepto, Estructura, Vicisitudes. Universidad Externado de Colombia, 2002, pág. 234.

Editorial


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Esta edición de la Revista Médico Legal ofrece a los lectores distintos trabajos relacionados con muchos de los temas polémicos que tienen relación con la conformación del sistema de salud, la función juris-diccional del Juez de la Salud, la adopción del es-quema de oralidad en el mundo del proceso civil, el estudio de la historia Clínica, el análisis sobre ¿Cómo debe realizarse el análisis de la conducta del profe-sional de la salud para establecer responsabilidad? y, finalmente, un artículo sobre un tema que nos es común: el cambio climático y la piel. Agradecemos a todos nuestros autores compartir sus conocimientos

y amplia experiencia. La invitación para que todos los interesados en la materia, nos formulen las observa-ciones y críticas, pero sobre todo la invitación para que participemos de manera activa en las decisiones que afectan nuestro futuro. Los artículos y las opinio-nes aquí expresadas son responsabilidad de cada uno de los distintos autores y no comprometen la posición oficial de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y sus directivas.

Esperamos contar con la presencia de ustedes en el año 2014 y va para todos un saludo cordial de ale-gría, paz y prosperidad en el año que comienza.


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Jimmy Rojas Suárez**Abogado egresado de la Universidad Externado de Colombia, experto en derecho probatorio y procesal, profesor de estas materias, Doctorando en derecho de la misma Universidad y Director Nacional de Capítulos del Instituto Colombiano de Derecho Procesal.

Dr. Ricardo Navarro Vargas**Profesor asociado, Universidad Nacional de Colombia

Panorama


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Jimmy Rojas Suárez**Abogado egresado de la Universidad Externado de Colombia, experto en derecho probatorio y procesal, profesor de estas materias, Doctorando en derecho de la misma Universidad y Director Nacional de Capítulos del Instituto Colombiano de Derecho Procesal.

Dr. Ricardo Navarro Vargas**Profesor asociado, Universidad Nacional de Colombia

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La profesión médica en particular y las ciencias de la salud en general, deberán celebrar la ya entrada en vigencia de algunas normas del Có-digo General del Proceso, y por supuesto, las

que están por entrar en rigor en poco tiempo.En efecto, la Ley 1564 de 2012, conocida como

Código General del Proceso, es el conjunto armónico de preceptos, que habrá de reemplazar el importante, pero ya vetusto Código de Procedimiento Civil de 1970 y las normas que lo complementan.

Preocupaciones como la morosidad en la admi-nistración de justicia, la dispersión y atomización de normas, la falta de igualdad real de las partes ante el juez, la lejanía e imposibilidad de acceso a la judicia-lización de los casos para un segmento amplio de la población, entre otras endemias, llevaron al legislador a promulgar el nuevo estatuto procesal, el cual ade-más de estar inspirado en armonización con la Consti-tución Política de 1991, desarrolla mecanismos expe-ditos para lograr una pronta y oportuna realización de los derechos sustanciales, la eficacia real y concreta de las instituciones y el desarrollo pleno de la orali-

dad en los juicios, con el apoyo de una tecnología de punta en la investigación, como en el campo de las comunicaciones.

La nueva ley es el producto de la inspiración, que naciera en el año 2003, en el seno del Instituto Co-lombiano de Derecho Procesal, institución eminente-mente académica, privada y sin ánimo de lucro, donde cerca de 100 prestigiosos juristas nacionales e inclu-so extranjeros, durante más de cinco años, capitanea-dos por su presidente Jairo Parra Quijano, nos dimos a ardua tarea de estudiar, observar, cotejar, discutir, para luego redactar la mayor parte del articulado que hoy comporta la normatividad mencionada, la cual des-pués de un amplio debate a nivel de foros, congresos, reuniones con distintos y muy variados sectores de la sociedad, fue llevada finalmente por el Gobierno na-cional, ante el parlamento, donde tuvo un importante transito de discusiones legislativas.

En este breve ensayo, procuraré resumir los más im-portantes tópicos procesales que contempla la nueva ley y que tienen incidencia directa, con el ejercicio de la profesión médica y otras ciencias de la salud.

Introducción


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Jimmy Rojas Suárez

Entrada en vigencia del Código General del ProcesoLo primero es aclarar, que el Código General del Proceso rompe la regla general, que dice que la ley entra a regir a partir de su promulgación, pues solo muy pocas dis-posiciones relativas a normas sobre funciones jurisdic-cionales de ciertas autoridades administrativas, sobre juramento estimatorio y la intervención en los procesos de la Agencia Nacional de Defensa jurídica del Estado, cobraron vigencia el día 12 de julio de 2012, cuando se produjo su inserción en el Diario Oficial núm. 48 489.

Otra buena parte de las disposiciones, en materia de competencia de los jueces, interrupción de la pres-cripción e inoperancia de la caducidad, desistimiento tácito, medidas cautelares en procesos declarativos, entre otras, ingresaron su vigencia el día primero (1) de octubre de 2012, y finalmente el grueso del articulado faltante se espera comience a regir el día primero (1) de enero del año 2014.

Ámbito de aplicación de la nueva normatividadEl Código General del Proceso, tiene aplicación directa en cuestiones de carácter civil, comercial, de familia y agrario, e indirecta en todos los demás asuntos de cual-quier jurisdicción o especialidad y a las actuaciones de particulares y autoridades administrativas, cuando ejerzan funciones jurisdiccionales, en cuanto no estén regulados expresamente en otros códigos; además pro-pugna por que todas las personas puedan acudir a la autoridad en busca de amparo jurisdiccional efectivo y oportuno, para el ejercicio de sus derechos y la defensa de sus intereses, bajo los esquemas del debido proceso constitucional con una duración razonable.

Así las cosas, todos los asuntos relacionados con el contrato de prestación de servicios médicos, al igual que los temas relacionados con los derechos y obliga-ciones de médicos y pacientes, la diligencia profesio-nal tanto de médicos como de personal asistencial, la

responsabilidad civil derivada de la mala praxis de EPS, centros de salud, laboratorios, clínicas, hospitales, cuer-po médico y asistencial, cuando actúan como particu-lares, le corresponde al ámbito del derecho civil, por lo tanto están cobijados para los aspectos procesales por el nuevo código.

Competencia de los jueces civilesCon lo expresado en el punto anterior, forzoso es con-cluir que bajo factor objetivo en razón de la naturaleza de los asuntos, el competente para conocer de estos temas, es el juez civil. Sin embargo, no en pocas oca-siones, se abrieron grandes debates y discusiones, en torno al punto si era este el juez natural, o, lo era más bien el juez laboral.

El legislador, para salirle al paso a la discusión y evitar los conflictos de competencia, entre los jueces civiles y los laborales, e incluso en ocasiones con los jueces ad-ministrativos, deja plasmado en la norma de manera expresa y obligatoria, la siguiente fórmula: “conocerá el juez civil de los procesos contenciosos por respon-sabilidad médica, de cualquier naturaleza y origen, sin consideración a las partes, salvo los que correspondan a la jurisdicción contencioso administrativa”.

También dispuso el código nuevo, que los procesos de responsabilidad médica que a fecha 12 de julio de 2012, se estuvieran tramitando ante los jueces labora-les, debieron ser remitidos a los jueces civiles compe-tentes, en el estado en que se encontraban.

Ahora bien, ¿cuál de los muchos jueces civiles que hay en el país, partiendo desde la propia Sala de Casa-ción Civil de la Corte Suprema de Justicia, hasta el juez promiscuo municipal del pueblo más humilde?

La respuesta a este interrogante empieza a ser re-suelta por los factores territorial y objetivo por cuantía. El primero de ellos no sufre modificación en la nueva legislación, la cual en términos generales dice que se debe demandar ante el juez del domicilio del deman-

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dado y si son varios los demandados, ante el domicilio de cualquiera de ellos a elección del demandante, pero si la demanda se dirige en contra de una persona jurí-dica, será competente el juez de su domicilio principal y, cuando se trata de asuntos vinculados a una sucursal o agencia, serán competentes, a prevención, el juez de aquel y el de esta.

Al contrario, el tema de cuantía si cambió drástica-mente en el comentado estatuto procesal, normas ya vigentes en la actualidad. Lo primero que hay que advertir, es que de acuerdo con el valor de lo pretendido en un proceso de responsabilidad médica hay tres clases de cuantías, así: i) la mínima, que va desde un ($1) un peso hasta el equivalente a cuarenta (40) sala-rios mínimos mensuales vigentes al día en que se presente la demanda, ii) la menor que va desde cifra que supere los cuarenta (40) salarios mínimos mensuales vigentes hasta el equivalente de ciento cincuenta (150) salarios mínimos mensuales vigentes al día en que se presente la demanda, y iii) la mayor que va des-de cifra que supere los ciento cincuen-ta (150) salarios mínimos mensuales vigentes en adelante y sin límite, al día en que se presente la demanda.

Con base en lo anterior, más el factor funcional, que determina la competencia de los jueces, en razón de si el proceso es de única o de doble instancia, tenemos en el nuevo código los mandatos que determinan bajo esquemas de normas de orden público, que ya no per-miten discusiones, lo siguiente:

Los jueces civiles municipales conocen en única ins-tancia de los procesos contenciosos de mínima cuan-tía por responsabilidad médica, sin importar su natura-

leza y origen, además sin tener en cuenta condiciones especiales de las partes, salvo los que correspondan a la jurisdicción contencioso administrativa.

Los jueces civiles municipales conocen en prime-ra instancia, de los procesos contenciosos de menor cuantía por responsabilidad médica, sin importar su naturaleza y origen, además sin tener en cuenta con-diciones especiales de las partes, salvo los que corres-pondan a la jurisdicción contencioso administrativa.


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Jimmy Rojas Suárez

Cabe anotar que cuando la sentencia sea apelada, la segunda instancia de estos procesos le corresponde al juez civil del circuito correspondiente.

Los jueces civiles del circuito conocen en primera instancia de los siguientes asuntos: de los procesos contenciosos de mayor cuantía por responsabilidad médica, sin importar su naturaleza y origen, además sin tener en cuenta condiciones especiales de las partes, salvo los que correspondan a la jurisdicción contencio-so administrativa. Cabe anotar que cuando la sentencia sea apelada, la segunda instancia de estos procesos le corresponde a la sala civil de los tribunales superiores de distrito judicial.

Además de lo anterior, es posible que una sentencia en materia de responsabili-dad médica, proferida en se-gunda instancia por la sala civil de un tribunal superior de distrito judicial, sea obje-to del recurso extraordinario de casación, en cuyo caso la autoridad judicial para desatarlo, será la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia. Es de aclarar que no toda senten-cia proferida por tribunal es susceptible de casación, será requisito indispensable para poder ir a la Corte Su-prema, que el valor actual de la resolución desfavora-ble al recurrente sea superior a un mil (1000) salarios mínimos legales mensuales vigentes, al momento de interponer el recurso extraordinario.

Por último, frente al punto de la competencia de los jueces civiles, para conocer de los conflictos nacidos entorno a asuntos relativos a la responsabilidad mé-dica, es muy pertinente comentar, el reciente fallo pro-

ferido por la Sala plena de la Corte Constitucional, el pasado 30 de octubre de 2013, en la Acción de incons-titucionalidad núm. D-9604, Magistrada Ponente: Ma-ría Victoria Calle Correa, Actor: Jesús Alberto Buitrago Duque, donde se demandó el artículo 625 numeral 8 (parcial) de la Ley 1564 específicamente el aparte que dice: “Sin embargo, los procesos de responsabilidad médica que actualmente tramitan los jueces laborales, serán remitidos a los jueces civiles competentes, en el estado en que se encuentren”.

En la demanda el actor contrae su reproche de in-constitucionalidad, a esta parte de la norma que or-dena la remisión de los procesos de responsabili-dad médica que estén tra-mitando los jueces labora-les, a los jueces civiles, con el argumento que se viola el debido proceso constitu-cional del artículo 29 de la Carta Política, pues allí se contempla que no se pue-den adelantar procesos, sino con base en normas procesales preexistentes, además que se abando-nan principios y garantías

muy importantes que ofrece el proceso laboral, que no tiene el proceso civil, verbigracia, la celeridad, el “indubio pro operario”, la posibilidad de dictar fallos “ultra” y extra” petita”. En el fallo mencionado arriba, la alta corporación judicial constitucional, no le haya razón al demandante, y decide que el aparte normati-vo denunciado permanezca en el nuevo código, bajo el entendido que el legislador tiene la facultad de asig-nar y modificar competencias de los jueces aún con posterioridad al acaecimiento de los hechos objeto

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Del proceso escrito al oralQuizás, el cambio conceptual más profundo que trae la nueva normativa procesal, estriba en el paso de un pro-ceso que se lleva de manera preeminentemente escrito a uno que habrá de adelantarse en forma oral.

En efecto, bajo la luz del agonizante Código de Pro-cedimiento Civil, los temas de responsabilidad médica, se deben tramitar por los procesos declarativos llama-dos ordinarios o abreviados, los cuales se desarrollan desde la demanda pasando por el periodo probatorio y de alegaciones conclusivas hasta la sentencia, de manera casi que exclusivamente escrita (salvo algunas audiencias de conciliación y práctica de pruebas, que más que orales son dictadas). Varias estadísticas han demostrado, que en Colombia este tipo de procesos judiciales duran en promedio tres años y ocho meses, convirtiendo así a nuestro país, en uno de los campeo-nes mundiales de morosidad judicial.

En el nuevo Código General la anterior denomina-ción de procesos desaparece, para dar campo a los procesos declarativos verbales y verbales sumarios, caminos expeditos para ventilar los asuntos de respon-sabilidad médica.

La inspiración en la regla técnica de la oralidad, hará procesos mucho más ágiles, con audiencias presencia-les y presididas por el juez de conocimiento, donde se impondrán los principios de celeridad, concentración, publicidad e inmediación probatoria, todos de alta va-lía para la administración de justicia, especialmente este último, que nos enseña que el juez que decreta la

prueba, debe ser el mismo que la práctica y el mismo que la valora, sin que nada ni nadie se interponga entre su capacidad de entendimiento y raciocinio y el medio de prueba, como puede ser los testigos, las partes que confiesan, los lugares y bienes que se inspeccionan, etc.; todo con constancias fílmicas, fotográficas y de grabaciones auditivas, que serán parte del expediente y sin necesidad de engorrosas transcripciones al papel.La regla general es que de practicadas las pruebas garantizándoles la contradicción a las partes., inmedia-tamente se permitirán las alegaciones verbales por un lapso de veinte (20) minutos a cada parte y también de manera inmediata el juez habrá de dictar sentencia oral.

El reciente estatuto procesal, contempla una formula novedosísima referida a la duración máxima del proce-so en primera instancia, pues advierte a los jueces, que transcurrido un año exacto desde cuando se notificó al extremo demandado su vinculación al proceso, no haya dictado sentencia, ese juez perderá su competencia, por lo cual, al día siguiente, deberá informarlo a la Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura y remitir el expediente al juez o magistrado que le sigue en turno, quien asumirá competencia y proferirá la pro-videncia dentro del término máximo de seis (6) meses.

La misma previsión se hace para la segunda instan-cia, solo que aquí, el plazo para resolver, no podrá ser su-perior a seis (6) meses, contados a partir de la recepción del expediente en la secretaría del juzgado o tribunal.

Vale la pena leer el desarrollo y cada paso que com-portan las dos audiencias del proceso verbal y la única audiencia el proceso verbal sumario, previstas en los ar-tículos 372, 373 y 392 del Código General del Proceso.

De la carga dinámica de la pruebaEspecial mención merece el punto de la denominada “carga dinámica de la prueba”, que fuera recibida en nuestro país a principios de los años noventa del siglo pasado, por la jurisprudencia del Consejo de Estado,

de juzgamiento, sin entrar a desconocer el principio de juez natural, ni hacer más gravosa la situación de ninguna de las partes, no encontrando la Corte que en el presente asunto resulte desventajoso para ningún extremo procesal, el cambio de la jurisdicción laboral a la civil. Siempre y cuando se persiga una finalidad legítima y una medida adecuada.


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Jimmy Rojas Suárez

precisamente en relación con los casos donde se dis-cutía el tema de la responsabilidad médica; frente al punto especifico se dijo que en un proceso judicial, donde se demanda a la clínica, al médico o al perso-nal asistencial, por haber ocasionado la muerte o le-sión de su paciente, le quedaba mucho más fácil al ex-tremo demandado demostrar que había actuado con total cuidado, ética y observancia del estado del arte de la ciencia médica, que no al paciente demandante o a sus herederos probar la falla en la prestación del servicio. Desde entonces y hasta ahora, mucho se ha hablado y criticado en todo sentido esta figura, pero lo cierto es que el código nuevo la ha positivisado como norma legal, no solo para los casos en que se inves-tiga la posible responsabilidad civil de los médicos; en efecto, en su artículo 167, dice el código en esen-cia, que el juez tiene la facultad a la hora de decretar

las pruebas de exigirle a la parte que este en mejor posición para probar en virtud de su cercanía con el material probatorio, por tener en su poder el objeto de prueba, por circunstancias técnicas especiales, por ha-ber intervenido directamente en los hechos que dieron lugar al litigio, o por estado de indefensión o de inca-pacidad en la cual se encuentre la contraparte, entre otras circunstancias similares.

Lo anterior es visto con recelo y cierto escepticismo por alguna minoría del cuerpo médico colombiano, ar-gumentando que va en contravía de los cánones de la medicina, e incluso del mismo derecho probatorio, el cual tradicionalmente se ha justificado con la formu-la que dice que la prueba la debe aportar el actor y no el demandado; empero, nosotros creemos todo lo contrario, es decir que la figura puede ser una magni-fica herramienta de probanza para inmensa mayoría

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de profesionales de la salud, que trabajan con impe-cable preparación académica y de manera decorosa honran con absoluta ética su bella profesión, que por circunstancias de la vida se pueden ver en el rol de demandados en el ámbito de la justicia civil e incluso contencioso administrativa.

La prueba pericialSin duda alguna en la actualidad procesal, la pericia, se erige como el más destacado medio de prueba, en virtud de los importantes e inusitados avances que las ciencias técnicas o exactas han experimentado en los últimos años, este fenómeno se eleva a su máxima ex-presión en el campo del derecho médico.

Efectivamente, lo que el científico, experto conoce-dor de una ciencia, técnica o arte tiene que decirle al juez en particular y en general, a todos los partícipes del escenario procesal, es muy valioso y con gran efi-cacia logra generar certeza.

Nuestro nuevo código a diferencia del anterior, privi-legia lo que se ha dado en llamar “prueba pericial de parte”, consistente en que demandante, o demandado individualmente, o ambos d consuno, contratan a un experto (médico especializado, laboratorio, academia, universidad, etc.), para que les elabore un concepto serio y basado en métodos científicos de vanguardia, para luego presentarlo ante el juez, y luego en las au-diencias sea debatido, con presencia del científico o

técnico que lo elaboró, y allí mismo en presencia del juez y las partes se efectúe la contradicción, pidien-do aclaraciones, complementaciones o destacado los errores en pudo incurrir ese perito.

La llamada lista de auxiliares de la justicia referen-te a peritos desaparece del nuevo contexto normativo, eso no implica que no se le pueda pedir al juez que directamente el designe el perito, para lo cual dicha autoridad oficiará a la entidad oficial o privada espe-cializada en el punto científico a demostrar, para que allí se realice la prueba y luego un represente asista a la audiencia a exponer en forma oral las conclusiones del trabajo.

Con una prueba pericial imparcial, bien elaborada, pero por sobre todo proveniente de verdaderos exper-tos, tanto la parte que demande, como la demanda tendrán tranquilidad de aproximarse a le verdad de los hechos investigados, en el punto especifico que nos ocupa, si el médico realmente cometió mala praxis o no lo hizo.

Por supuesto, lo aquí expuesto es una muy breve pre-sentación de los tópicos más importantes en materia Procesal Civil, que todo profesional de la salud debe co-nocer, sin embargo, es menester dejar claro que cada uno de los puntos serán objeto de estudios mucho más profundos, por parte de otros profesores, como por no-sotros mismos, en posteriores publicaciones en esta importante tribuna de divulgación científica.


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Ricardo Barona Betancourt

Aspectos laborales


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En Colombia está permitido que la Superintenden-cia Nacional de Salud pueda conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facul-tades propias de un juez, los siguientes asuntos:

a. Cobertura de los procedimientos, actividades e in-tervenciones del plan obligatorio de salud cuan-do su negativa por parte de las entidades promo-toras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario.

b. Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respec-tiva EPS cuando haya sido autorizado expresa-mente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, nega-tiva injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.

c. Conflictos que se susciten en materia de multia-filiación dentro del Sistema General de Seguri-dad Social en Salud.

d. Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los usuarios y las asegurado-ras y entre estos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movi-lidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

e. Sobre las prestaciones excluidas del Plan de Be-neficios que no sean pertinentes para atender las condiciones particulares del individuo.

f. Conflictos derivados de las devoluciones o glo-sas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud;

g. Conocer y decidir sobre el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por parte de las EPS o del empleador(1).

Introducción


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Sin embargo, es importante señalar qué ha pasado a la fecha con los asuntos anteriores:

a. La Acción de Tutela sigue constituyéndose como la mejor alternativa que tienen los co-lombianos para reclamar sus derechos ante las distintas entidades, cuando le han vulnerado algún derecho fundamental, por ejemplo: 1992 (10.732), 1993 (20.181), 1994 (26.715), 1995 (29.950), 1996 (31.248), 1997 (33.663), 1998 (38.248), 1999 (86.313), 2000 (131.764), 2001 (133.272), 2002 (143.887), 2003 (149.439), 2004 (198.125), 2005 (224.270), 2006 (256.166), 2007 (283.637), 2008 (344.468), 2009 (370.640), 2010 (403.380), 2011 (405.359), 2012 (424.400). Adicional-mente, el derecho de petición es el derecho fundamental más invocado (44.94 %), segui-do del derecho a la salud (26.94 %), derechos económicos sociales y culturales (15,06%), vida digna y dignidad humana (13.94.%) y se-guridad social (12,61 %).

b. Las tutelas en salud continúan en aumento, a pesar de que el objetivo primordial de la sen-tencia T-760 de 2008 era la disminución de estas acciones.

c. El 80.67 % de las decisiones judiciales en prime-ra instancia fue fallado a favor de los tutelantes. Sin embargo, las entidades demandadas han op-tado en gran medida no cumplir los fallos, obli-gando a los ciudadanos a interponer incidentes de desacato.

d. Teniendo en cuenta todas las solicitudes dentro del SGSSS (regímenes contributivo y subsidia-do), el 94.47 % de las citas médicas especiali-zadas se encuentran en el POS, seguida de los exámenes paraclínicos (92.07 %), imágenes diagnósticas (87.82 %), tratamientos (85.30 %), cirugías (80.33 %), procedimientos (72.66 %)(2), medicamentos (35.41 %) y prótesis, ortesis e insumos médicos con el (21.67%).

e. Se ha creado una línea jurisprudencial sobre el derecho a la salud por parte de la Corte Constitu-cional, así: i) El ámbito de protección, no está de-limitado por el plan obligatorio de salud porque puede existir un servicio de salud no incluido en el plan, que se requiera con necesidad y compro-meta en forma grave la vida dignidad de la per-sona o su integridad personal. ii) La negación de los servicios de salud contemplados en el POS es una violación del derecho fundamental a la

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salud, por tanto, se trata de una prestación clara-mente exigible y justiciable mediante acción de tutela. iii) El derecho a la salud es un derecho que protege múltiples ámbitos de la vida huma-na, desde diferentes perspectivas. Es un derecho complejo, tanto por su concepción, como por la diversidad de obligaciones que de él se derivan y por la magnitud y variedad de acciones y omi-siones que su cumplimiento demanda del Esta-do y de la sociedad en general. La complejidad de este derecho, implica que la plena garantía del goce efectivo del mismo, está supeditada en parte a los recursos materiales e institucionales disponibles(3). Teniendo en cuenta las consideraciones anterio-res, es importante analizar el alcance del juez de la salud, su parámetros, sus competencias y so-bre todo la aplicación del precedente de la corte constitucional en sus decisiones.

Fundamentos Jurídicos En principio podemos afirmar que las facultades juris-diccionales mencionadas anteriormente, no son exclu-sivas de la Superintendencia Nacional de Salud, por el contrario, han sido asignadas de igual manera a otras Superintendencias como son: Financiera, Sociedades e Industria y Comercio.

Igualmente, es necesario indicar que el Juez de la Sa-lud actúa con total validez y autonomía por lo siguiente:

a. Su competencia está precisada expresamente en la ley.

b. Está estructuralmente diferenciado el ámbito de la función judicial del correspondiente a las funciones administrativas de inspección, vigilan-cia y control. Es decir, las funciones judiciales y administrativas no son ejercidas por los mismos funcionarios, sino por funcionarios diferentes; lo cual garantiza la independencia e imparcialidad

propias de quien ejercita una función judicial. En definitiva, no puede el mismo funcionario de la Superintendencia Nacional de Salud ejercer fun-ciones jurisdiccionales respecto de casos en los cuales ya se hubiera pronunciado con anteriori-dad, con motivo del ejercicio de alguna de sus funciones administrativas, ya fuere de inspec-ción, vigilancia o control.

c. Las materias que son objeto de la función juris-diccional de la Superintendencia Nacional de Salud, no coinciden con aquellas proscritas por la Constitución como son la instrucción de su-marios y juzgamiento de delitos(4).

Aplicación del Precedente Constitucional por el Juez de la SaludEl artículo 230 de la Constitución Política establece que “Los jueces, en sus providencias, sólo están sometidos al imperio de la ley. La equidad, la jurisprudencia, los principios generales del derecho y la doctrina son crite-rios auxiliares de la actividad judicial”.

Una interpretación literal del artículo mencionado anteriormente indicaría que la jurisprudencia elaborada por las Altas Cortes es solo un criterio auxiliar de inter-pretación, es decir, una mera guía u orientación para los jueces, carente por tanto de verdadero efecto vinculante. Sin embargo, la anterior hermenéutica resulta inacepta-ble, en primer lugar porque la vinculatoriedad de los pre-cedentes de las altas cortes garantiza de mejor manera la vigencia del derecho a la igualdad ante la ley de los ciudadanos, por cuanto casos semejantes son fallados de igual manera. Asimismo, la sumisión del juez de la salud a los precedentes sentados por las Altas Cortes brinda una mayor seguridad jurídica para el tráfico jurí-dico entre los particulares; y en segundo lugar porque la línea jurisprudencial de la Corte Constitucional ha reco-nocido expresamente el carácter vinculante que ofrece la jurisprudencia elaborada por las Altas Cortes, así:


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1. la sentencia C-083 de 1995 indicó que el juez, vinculado tan solo al imperio de la ley, es en-teramente libre e independiente de obrar de conformidad con su criterio; sin embargo, un caso especial se presenta cuando el término de comparación está constituido por una sentencia judicial proferida por un órgano judicial coloca-do en el vértice de la administración de justicia cuya función sea unificar, en su campo, la juris-prudencia nacional.

2. la sentencia T- 260 de 1995 expresó que si bien la jurisprudencia no es obligatoria (artículo 230 de la Constitución Política), las pautas doctri-nales trazadas por la Corte Constitucional, que tiene a su cargo la guarda de la integridad y supremacía de la Carta Política, indican a todos los jueces el sentido y los alcances de la nor-matividad fundamental y a ellas deben atenerse. Cuando la ignoran o contrarían no se apartan simplemente de una jurisprudencia —como po-dría ser la penal, la civil o la contencioso admi-nistrativa— sino que violan la Constitución, en cuanto la aplican de manera contraria a aquélla en que ha sido entendida por el juez de consti-tucionalidad a través de la doctrina que le co-rresponde fijar.

3. la sentencia C- 836 de 2001 señaló que la fuer-za normativa de la doctrina dictada por la Cor-te Suprema proviene de la autoridad otorgada constitucionalmente al órgano encargado de establecerla y de su función como órgano en-cargado de unificar la jurisprudencia ordinaria; de la obligación de los jueces de materializar la igualdad frente a la ley y de igualdad de tra-to por parte de las autoridades; del principio de la buena fe, entendida como confianza legítima en la conducta de las autoridades del Estado; del carácter decantado de la interpretación del

ordenamiento jurídico que dicha autoridad ha construido, confrontándola continuamente con la realidad social que pretende regular.

4. la sentencia T- 571 de 2007 consideró que la autonomía judicial que se protege, en materia de interpretación, no es del todo absoluta. Por el contrario, existen criterios objetivos que per-miten fijar un límite legítimo a la interpretación judicial: a) El juez de instancia está limitado por el precedente fijado por su superior frente a la aplicación o interpretación de una norma con-creta, b) El tribunal de casación en ejercicio de su función de unificación puede revisar la inter-pretación propuesta por los juzgados y tribuna-les en un caso concreto, y fijar una doctrina que en principio será un elemento de unificación de la interpretación normativa que se convierte pre-cedente a seguir, c) Si bien, ese criterio o pre-cedente puede ser refutado o aceptado por el juzgado de instancia, lo claro es que no puede ser desoído abiertamente en casos iguales, sino que debe ser reconocido o refutado por el juez de instancia o tribunal, bajo supuestos especí-fico, d) El precedente, no es el único factor que restringe la autonomía del juez, sino que crite-rios como la racionalidad, razonabilidad y pro-porcionalidad, exigen que los pronunciamientos judiciales sean debidamente fundamentados y compatibles con el marco axiológico, deóntico y el cuerpo normativo y constitucional que com-promete el ordenamiento jurídico, e) Finalmente el principio de supremacía de la Constitución obliga a todos los jueces a interpretar el derecho en compatibilidad con la Constitución.

5. La Sentencia T-110 de 2011 determinó que la obligatoriedad de los precedentes constitucio-nales cobija a todas las autoridades judiciales y administrativas, quienes en desarrollo de sus

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competencias constitucionales están obligadas a acatar el principio de legalidad, y deben some-terse y cumplir lo dispuesto en la normatividad superior. Así, frente al claro enfrentamiento entre una disposición legal vigente y normas constitu-cionales amparadas por reglas judiciales vincu-lantes, la autoridad administrativa debe cumplir de manera preferente los postulados consagra-dos en la Constitución Política, sin eludir el res-peto a la ley. Adicionalmente, señaló la decisión mencionada que la Corte Constitucional como intérprete autorizado de la Constitución Política y guardiana de la integridad del texto superior, ha desarrollado una doctrina bien definida so-bre el carácter vinculante que en nuestro orde-namiento jurídico ostenta la ratio decidendi de las sentencias proferidas por esta Corporación, dictadas en procesos de constitucionalidad abs-tracta o en sede de revisión de tutela.

En conclusión, el Juez de la Salud está sometido al pre-cedente constitucional, pero, en caso de no aplicarlo podría configurarse el delito de prevaricato(5).

Principales precedentes judiciales de la Corte Constitucional en materia del Derecho a la Salud

Cubrimiento de Servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de SaludLa provisión de servicios no previstos en el Plan de Be-neficios, que se requieran con necesidad y sean perti-nentes en el caso particular de acuerdo con la pres-cripción del profesional de la salud tratante, deberá ser sometida por la Entidad Promotora de Salud al Comité Técnico Científico o a la Junta Técnico-Científica de pa-res de la Superintendencia Nacional de Salud (6).

Sin embargo, frente a la negativa de las Entidades Promotoras de Salud de suministrar al paciente los me-

dicamentos o tratamientos no contemplados en el Plan Obligatorio de Salud que le fueron formulados por su médico tratante, la Corte Constitucional ha señalado por línea jurisprudencial que:

a. En cuanto a la orden de entrega de medicamen-tos excluidos del Plan Obligatorio de Salud, en reiterada jurisprudencia, se han inaplicado las normas legales, siempre y cuando se cumplan los siguientes requisitos para ordenar su entre-ga: (i) que la exclusión amenaza sus derechos fundamentales, (ii) que el medicamento no pue-de ser reemplazado por uno que esté contem-plado en el POS y que tenga igual efectividad, (iii) que el paciente no puede asumir el costo del mismo y (iv) que haya sido prescrito por un médico de la EPS a la cual está afiliado(7) .

b. El concepto del médico tratante es, entonces, el criterio que se debe tener en cuenta para esta-blecer si se requiere un servicio de salud y ello en razón de que tiene el deber de velar por la salud y el bienestar de sus pacientes, generán-dose, en consecuencia, una responsabilidad por los tratamientos y medicamentos que prescri-ban para el efecto.

c. Los Comités Técnico Científicos deben evaluar cada caso en particular, para que el criterio mé-dico sobre un tratamiento en particular no sea subjetivo o caprichoso, sino que, por el contrario, las prescripciones médicas que ordenan servi-cios por fuera del POS, realmente obedezcan a la necesidad de ordenar un medicamento espe-cífico, requerido por una persona para el resta-blecimiento de su salud. Sin embargo, eso no obsta para que la orden de prestación del ser-vicio de salud expedida por el médico tratante, adscrito a la EPS, prevalezca respecto de la que niega la entrega, de modo que no basta que el Comité Técnico Científico aduzca que el medi-


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camento tiene sustitutos, pues en todo caso es necesario que el médico tratante sea el que de-termine dentro de las posibilidades de servicio, la que más convenga a la salud del paciente y en tal sentido, la EPS inexcusablemente sumi-nistrará la droga que señale la orden de servicio dada por aquel(8).

d. Finalmente, en los casos en los que el médi-co tratante indique que existe una urgencia, el suministro de los servicios o medicamentos excluidos de los planes de beneficios no debe-rá supeditarse ni a la aprobación del CTC de la respectiva EPS ni al de la JTCP de la Superin-tendencia Nacional de Salud, porque el servicio debe prestarse de manera inmediata por la co-rrespondiente EPS.

Negación de Servicios por no pagos moderadoresLa Corte Constitucional ha manifestado que una en-tidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud a una persona, vulnera su derecho a acceder a estos, si le exige como condición previa que cancele un pago moderador sin tener capacidad económica de asumirlo. Porque si bien los pagos mo-deradores son legítimos, estos o pueden constituir barreras para que los pacientes de escasos recursos accedan a la atención en salud que requieren. Cuan-do los servicios de salud están sometidos a cuotas moderadoras, y el paciente no puede asumir el cos-to, el ente territorial correspondiente debe asumir la totalidad del valor de la cuota. Se entiende que una persona carece de capacidad de pago cuando no tiene los recursos para sufragar cierto costo, o cuan-do ello afecta su mínimo vital. Cuando no existen las pruebas suficientes para determinar que una persona no tiene capacidad de pago, no pude concluirse que sí la tiene.

Negación de Servicios con menoresUna entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios requeridos, vulnera el derecho a la salud cuando no autoriza a un niño o una niña un servicio que requiere y sus responsables no lo pueden costear, por el hecho de que no se encuentra incluido en el plan obligatorio de salud o porque la vida o la integridad per-sonal del menor no dependen de la prestación del ser-vicio. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el derecho a la salud se viola especialmente, cuando el servicio requerido con necesidad es negado a una niña o a un niño, sujeto de especial protección consti-tucional. Se entiende que un servicio es requerido con necesidad cuando el paciente no puede proveérselo por sí mismo, es decir, cuando su la salud del paciente se encuentra afectada de forma tal que compromete gravemente sus derechos a la vida, a la dignidad o a la integridad personal, y carece de la capacidad eco-nómica para acceder por sí misma al servicio de salud que requiere. En definitiva, toda persona tiene derecho a que exista un sistema que le permita acceder a los servicios de salud que requiera, esto sin importar si los mismos se encuentran o no en un plan de salud, o de si la entidad responsable tiene o no los mecanismos para prestar ella misma el servicio requerido(9).

Negación de servicios ordenados por médicos no adscritos a entidad respectiva Existe violación al derecho fundamental a la salud cuan-do la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio requerido, niega el mismo, porque los servicios fueron ordenados por un médico que no está adscrito a la entidad respectiva, siempre y cuando se presentes los siguientes presupuestos adicionales:

a. Es un profesional reconocido que hace parte del Sistema General de Seguridad Social de Salud.

b. Que la entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones científicas que consideren el

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caso específico del paciente, es decir, correspon-de a la entidad someter a evaluación médica in-terna al paciente en cuestión y, si no se desvirtúa el concepto del médico externo, atender y cumplir entonces lo que éste señala. No obstante, ante un claro incumplimiento, y tratándose de un caso de especial urgencia, el juez de la salud podría or-denar directamente a la entidad encargada que garantice el acceso al servicio de salud ordenado por el médico externo, sin darle oportunidad de que el servicio sea avalado por algún profesional que sí esté adscrito a la entidad respectiva.

Negación de servicios por no pago de aportes den-tro del plazo establecidoLa entidad encargada de garantizarle al afiliado el pago de una incapacidad laboral, vulnera su derecho a la salud cuando se niega a autorizarlo porque no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello. Es decir, cuando una entidad promotora de salud no ha hecho uso de los diferentes mecanismos de cobro que se en-cuentran a su alcance para lograr el pago de los apor-

tes atrasados, se allana a la mora y, por ende, no puede fundamentar el no reconocimiento de una incapacidad laboral en la falta de pago o en la cancelación extem-poránea de las cotizaciones(10).

Referencias1. Artículo 41 de la ley 1122 de 2007 y artículo 126 de

la Ley 1438 de 2011.2. La tutela y el derecho a la salud 2012, defensoría

del pueblo.3. Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional.4. Sentencia C-117 de 2008 de la Corte Constitucional.5. Sentencia C-335 de 2008 de la Corte Constitucional.6. Artículo 116 del decreto 19 de 2012.7. Corte Constitucional. Sentencias T-926-1999, T-

975-1999, T-887-1999, T-1204-2000, T-1524-2000, T-344-2002, T-337-2003, T-002-2005, T-471-2005, T-099-2006, T-159-2006, T-265-2006 y T-282-2006, entre otras.

8. Sentencia T-706 de 2010 de la Corte Constitucional.9. http://swjuridico.scare.org.co:81/scare/home.html10. Sentencia T-706 de 2010 de la Corte Constitu-

cional.


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Olga Cubides Moreno*

Normatividad / Penal


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Olga Cubides Moreno*

El ejercicio de la actividad sanitaria involucra a varios actores, tales como entidades promoto-ras de salud, instituciones prestadoras de ser-vicios de salud, aseguradores, profesionales in-

dependientes de salud, servicios de transporte especial de pacientes, entidades que brindan de manera exclu-siva servicios de baja complejidad y consulta especia-lizada, y por supuesto el talento humano en salud, es decir todo el personal que interviene en la promoción, educación, información de la salud, prevención, diag-nóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad1. Los profesionales de la salud constituyen sin lugar a dudas, un eje fundamental en esta actividad, cuyas conductas bien sea por acción u omisión pue-den derivar responsabilidad en diversos ámbitos.

El análisis de la responsabilidad penal de los profe-sionales de la salud ha venido cobrando importancia, en tanto la atención en salud involucra los bienes más preciados del ser humano como lo son la vida, la inte-gridad personal y la salud.

1 Ley 1164 de 2007. Art. 1


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Los pronunciamientos de la Corte Suprema de Justicia en esta materia, se encuentran a tono con los plan-teamientos dogmáticos actuales de la responsabilidad penal, y a través de la jurisprudencia se han incorpo-rado conceptos de especial importancia para analizar la eventual responsabilidad en que pueda incurrir un médico o en general un profesional de la salud.

Recientemente la Sala Penal de la Corte en sen-tencia del 26 de julio de 2013, radicado 3894 y con ponencia del Magistrado Fernando Alberto Castro Ca-ballero, decidió casar una sentencia proferida el Tribu-nal Superior de Cúcuta en la que se condenó a varios profesionales de la medicina. Al casar la sentencia, la Corte, dejó en firme el fallo de primera instancia que absolvió a los médicos.

En el presente artículo abordaremos la sentencia mencionada y realizaremos un breve análisis sobre su importancia en la responsabilidad médica.

El aspecto fáctico del pronunciamiento de la Corte está relacionado con una situación que con bastante frecuencia se presenta en la atención en salud y es la valoración por parte de diferentes profesionales y especialistas en diversas instituciones. El caso se rela-ciona con un paciente menor atendido de manera per-manente por profesionales de la salud, toda vez que desde su nacimiento presentaba síndrome de Arnold Chiari que corresponde a una anomalía congénita con malformación de la columna vertebral y de la médula espinal, acompañada de hidrocefalia mielomeningo-cele, parálisis total y deformidad de las extremidades inferiores. Para el cinco (5) de agosto de 2002, al pre-sentar diversos síntomas urinarios fue llevado por sus padres al centro clínico donde es revisado por un mé-dico, quien ordenó exámenes paraclínicos que confir-maron la presencia de una posible infección urinaria.

A los ocho días de aquel chequeo, el paciente nue-vamente se presentó en la institución, por dificultades respiratorias, y de habla, que al ser examinadas por

otro médico, le permitieron concluir que posiblemente se trata de una neumonía. Por esto, se ordenó una ra-diografía en el área del pecho y valoración pediaátrica.

Efectivamente, al día siguiente fue atendido por el especialista, quién encontró al menor en buen estado general, sin signos de dificultad respiratoria y después de auscultar campos pulmonares diagnosticó infec-ción respiratoria no neumónica, implementando el manejo correspondiente. Diez días después, consultó nuevamente y otro médico valoró al paciente, encon-trando buena ventilación pulmonar, quien ordenó una radiografía de tórax, con base en la cual diagnosticó un síndrome de dificultad respiratoria que se trató me-diante medicamentos. Dos días después a este exa-men, el paciente consultó nuevamente y fue atendido por otro profesional de la medicina, en ese momento se hizo diagnostico de lumbalgia meningocele y se or-denó el tratamiento médico correspondiente.

Para el mes de octubre y con motivo de presen-tar, esta vez, fuertes y continuos dolores de cabeza y estomago, el paciente ingresó nuevamente al centro asistencial donde se le realizaron exámenes ordena-



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dos por otro médico quien diagnosticó cefalea, colon irritable y parasitosis. En esta ocasión el examen car-diopulmonar fue sin alteraciones.

El 17 de octubre se ordenó la hospitalización del pa-ciente previa consulta con especialista —para esta fe-cha no contaba con signos de dificultad respiratoria—. El estado de salud del paciente desmejoró y falleció.

En el proceso se discutió el tema relacionado con la responsabilidad penal de todos los médicos que atendieron al paciente, por cuanto con base en la necropsia que estableció un proceso neumónico y se señaló que el paciente no recibió una atención oportuna.

El análisis de la decisión mencionada plantea temas interesantes en responsabilidad médica como lo son el análisis de la causalidad material, la atribución del resultado, la valoración de ayudas diagnósticas, entre otros. Adicionalmente pone de presente la atención fre-cuente por parte de diferentes profesionales de la salud y la necesidad evidente de contar con una historia clí-nica unificada para acceder a información del paciente cuando es valorado en diferentes instituciones.

La causalidad material no es suficiente para la atribución del resultado

En este caso la decisión de segunda instancia con-sideró penalmente responsables a los médicos, al con-siderar que el proceso de neumonía bacteriana podía tardar dos meses en instaurarse, periodo que compren-día la atención de agosto hasta octubre, que fue la fe-cha en que falleció el paciente, considerando que se trató de una infracción al deber objetivo de cuidado por ausencia de diagnóstico y tratamiento oportuno que supuestamente se concretó en el resultado muerte. De-cisión esta que desconoció la prueba pericial que esta-blecía en cuestión de días y no de meses la evolución de esta enfermedad.

De las consideraciones realizadas por Tribunal que condenó en segunda instancia a los profesionales, se puede establecer que fue con base en el resultado que se estructuró la responsabilidad de todos los médicos que atendieron al paciente. Este análisis estaría basado solamente en un análisis de alguna simple de causali-dad material, sin establecer de manera precisa en qué consistió específicamente la infracción del deber obje-tivo de cuidado de cada profesional y de qué manera la conducta, bien por acción u omisión de cada uno de ellos fue determinante en el resultado. Simplemente se limitó a señalar que

… el menor presentaba un cuadro neumónico evo-lutivo y ante las continuas consultas a q era llevado, los médicos nada hicieron a favor de sus dolencias, lo que permitió la evolución del germen que desen-cadenó en una sepsis bacteriana que terminó con la vida de la víctima, sin desconocer que recomendaron unos medicamentos, pero éstos dada la evolución del paciente deterioro en su salud no fueron los perti-nentes para combatir el proceso infeccioso evolutivo, que como viene de verse su progresivo avance dio lugar a la internación del paciente y ello a su muerte.


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Al respecto consideró la Corte Entonces, la amplia reseña acerca de la duración de una neumonía bacteriana y el hecho de que el con-cepto de radiólogo - simplemente fuera provisional, el cual, como se vio, fue descartado por el pediatra - , permite hacer una nueva afirmación, esto es, que la eventual patología que se dijo tuvo el menor - en agosto de 2012, en modo alguno tiene relación con la que se le descubrió el 18 de octubre si-guiente, es decir, un día después de ser hospitali-zado en la clínica San José.”

Al respecto consideró la Corte que no es cierto que los procesados no hicieran nada a favor de sus dolencias, como tampoco que por ello produjo una sepsis bacteria-na que condujo a la hospitalización del menor y luego a su muerte, pues quedó suficientemente expuesto, que en el diagnóstico que realizó el radiólogo se descartó por el especialista y que las pruebas de laboratorio tam-poco evidenciaron patología de sepsis.

Como bien lo establece el Artículo 9º del Código Penal “Para que la conducta sea punible se requiere que sea típica, antijurídica y culpable. La causalidad por sí sola no basta para la imputación jurídica del resultado.”

Análisis ex ante en conductas culposasNo se constata entonces en términos de la Corte la rea-lización de un riesgo jurídicamente desaprobado por parte de los médicos que participaron en la atención el paciente . Menos aún, consideramos, puede partirse del resultado, bajo un análisis ex post, como presupues-to o fundamento para atribuir el resultado sin realizar de manera profunda el análisis frente a la creación del riesgo, su elevación y sobre todo su nexo de determina-ción, o si prefiere la relación de riesgos entre la conduc-ta y la muerte en este caso. Sobre este aspecto señaló la Corte de manera puntual:

Cobra entonces vigencia la postura de la Sala se-ñalada al comienzo en punto de cuándo es posible imputar el resultado, cuando sostiene que “frente a una posible conducta culposa, el juez, en primer lugar debe valorar si la persona creó un riesgo jurídicamente desaprobado desde una perspecti-va ex ante, es decir teniendo que retrotraerse al momento de la realización de la acción …[y] en segundo lugar, el funcionario tiene que valorar si ese peligro se realizó en el resultado, tenien-do en cuenta todas las circunstancias conocidas ex post”, pues de lo analizado en precedencia, se constata que los procesados en forma alguna rea-lizaron un riesgo que llevara al resultado muerte.

La prueba pericial en los procesos de responsa-bilidad penal médicaLa prueba pericial en los casos de responsabilidad profe-sional es una prueba estelar y en la mayoría de los casos determinantes para establecer el cumplimiento de la lex artis y permite realizar el juicio comparativo de la conduc-ta asumida por el profesional y la que otro profesional de las mismas calidades hubiera asumido en ese caso en concreto.

En lo específico, la prueba pericial fue valiosa para es-tablecer si era posible que el proceso neumónico pudiera haber estado presente en el menor durante todo el tiempo de la atención médica a la que fue sometida por diferen-tes profesionales entre ellos especialistas. Pues bien, con base, tanto en literatura científica como en el juicio de expertos, se determinó que este proceso se instauraba en horas y no en meses como inicialmente se había señala-do en el proceso. Es más, en este caso se estableció que en las “enfermedades de las características de lal niño M.M. las infecciones a repetición no se descartan, siendo factible que superada una vuelva a producirse otra” 2

2 Pág 99



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Si bien en la sentencia de la Sala Penal del 11 de abril de 2012 con ponencia del Magistrado. Augusto Ibañez, señaló que se debe respetar el principio de libertad probatorio y por lo mismo, el estado de salud de una persona puede acreditarse con medios diferentes a la prueba pericial, no obstante sobre este medio proba-torio señaló la alta corporación lo siguiente: “(…) no cabe duda que la prueba técnica ofrece un mayor grado de especificidad sobre la materia objeto de in-dagación (…).

La importancia de la historia clínica únicaOtro tema que si bien no se trata en la sentencia, es pertinente abordarlo y es el relacionado con la necesi-dad de implementación de la historia clínica única por paciente. Al respecto es preciso mencionar que una de las características con la que debe contar la historia clínica es que sea única, es decir que cada paciente debe tener un solo expediente, lo cual resulta difícil de cumplir en nuestro país principalmente por la movili-dad del paciente a través de las diferentes instituciones 3 Resolución 1995 de 1999. Art. 3º.

e incluso por los desplazamientos geográficos que el paciente tiene durante su vida.

En la normatividad colombiana, la resolución 1995 de 1999, se ocupa de regular este tema y señala que “los registros de la prestación de los servicios en sa-lud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención”. Igualmente establece que “Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.”4 En bue-na hora el parágrafo del artículo 112 de la Ley 1438, señaló que La historia clínica única electrónica será de obligatoria aplicación antes del 31 de diciembre del año 2013, ésta tendrá plena validez probatoria, lo cual de llegar a cumplirse en el plazo previsto redundará en beneficio del paciente y de los profe-sionales de la salud que participen en la atención de los pacientes.


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Iván Cediel

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Iván Cediel

El presente artículo, inspirado en la jurispruden-cia de la Sección Tercera del Consejo de Estado, ilustra cómo la historia clínica, elemento esen-cial en el ejercicio las profesiones de la salud,

ha cobrado un protagonismo preponderante en los úl-timos años en torno a los eventos de responsabilidad médica y ocupa mayor atención y relevancia en las acciones de reparación.

Este ejercicio académico busca, ante todo, ilustrar el panorama actual de la responsabilidad médica en Colombia, valiéndose de una serie de pronunciamien-tos jurisprudenciales para generar un sano debate en torno a un documento que está ligado de manera ines-cindible en el ejercicio de los profesionales de la salud

y cuya importancia —tanto teórica y como práctica— trasciende los textos científicos y jurídicos, los consul-torios, las salas de cirugía y se traslada con la mayor importancia a los estrados judiciales.

El nuevo escenario de la responsabilidad médica se dinamiza con el pasar del tiempo, evoluciona, senten-cia tras sentencia. Si la medicina se sorprende con los avances que por doquier cambian el sentido de nuestra vida, el derecho tampoco se detiene y trata de buscar respuestas efectivas a los cuestionamientos y censuras de pacientes y familias en lo referente a derechos y da-ños sufridos por actos médicos. Asistimos a un cambio vertiginoso del paradigma médico-paciente, el cual ha implicado una transformación de roles, donde el papel

Introducción


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Iván Cediel

del paciente y sus allegados ha mutado rápidamente, pasando de ser un mero sujeto de prestación de un servicio asistencial a un sujeto activo de derechos: • con prerrogativas cimentadas en la dignidad hu-

mana como pilar esencial de las atenciones médi-co-asistenciales

• como titulares del ejercicio de acciónLa nueva ecuación ha despertado el interés de los es-trados judiciales, visibilizando el papel de los pacientes y sus allegados, analizando, con más detenimiento y cuidado, cada acto asistencial y no asistencial que se desarrolla en cada prestación médica. Este nuevo aná-lisis ha superado los antiguos conceptos obligaciona-les que ubicaban cada prestación médica como una mera obligación de medios, para entronizarse en las intimidades de la relación médico paciente, analizadas con detalle en este escrito.

En los eventos de responsabilidad extracontractual, en lo relacionado con la falla del servicio por prestación de servicios médicos, la evolución jurisprudencial que

ha tenido el Consejo de Estado en los últimos 25 años ha resultado sumamente interesante. Con momentos bien identificados y de polémicos debates, como el suscitado a principios de la década de los noventa del pasado siglo, "los llamados tiempos de la Falla Presun-ta", época de excesivo favorecimiento al extremo pasi-vo. Pasando a inicios de la década del 2000 a debates relacionados con el escenario probatorio y las cargas que corresponden a las partes, y finalizando en la últi-ma etapa de la década pasada, con la reivindicación de la prueba indiciaria ante las dificultades de acome-ter los estudios causales a razón de pruebas directas . 1

Hecho el anterior recorrido, se pretende abordar el tema bajo los siguiente enunciados: 1) Uso de la his-toria clínica en el análisis de los casos de reparación directa por falla del servicio; 2) La prueba indiciaria a partir del estudio de la historia clínica; 3) Responsa-bilidad de la administración por pérdida de la historia clínica; 4) Recomendaciones para el ejercicio de los profesionales de la salud y 5) Conclusiones.

1 "Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa. La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción tras-lada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el álea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa.En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio. Por eso, el énfasis debe centrarse en la exigencia institucional de llevar las historias clínicas de manera tan completa y clara que su solo estudio permita al juez, con la ayuda de peritos idóneos si es necesario, establecer si hubo o no responsabilidad estatal en los daños que aduzcan sufrir los pacientes como consecuencia de la prestación del servicio médico.La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes. Consejo de estado sala de lo contencioso administrativo, sección tercera subsección B.Consejera ponente: Ruth Stella Correa. Acción de Reparación directa Sentencia de agosto 31 de 2006, expediente 15772. Exponiendo líneas similares se pueden citar también sentencias de octubre 3 de 2007, expediente 16.402, M.P. Mauricio Fajardo Gómez; de 23 de abril de 2008, expediente 15.750; de 1 de octubre de 2008, expedientes 16843 y 16933; de 15 de octubre de 2008, expediente 16270. M.P. Myriam Guerrero de Escobar; de 28 de enero de 2009, expediente 16700. M.P. Mauricio Fajardo Gómez; de 19 de febrero de 2009, expediente 16080, M.P. Mauricio Fajardo Gómez; de 18 de febrero de 2010, expediente 20536, M.P. Mauricio Fajardo Gómez; y de 9 de junio de 2010, expediente 18.683, M.P. Mauricio Fajardo Gómez



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2 "Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B. Acción reparación directa sentencia del 28 de febrero de 2011, Expediente: 17001-23-31-000-1997-08001-01(18515), Consejero Ponente: Stella conto diaz del castillo.3 Art. 264 Código de Procedimiento Civil: "Los documentos públicos hacen fe de su otorgamiento, de su fecha y de las declaraciones que en ellos haga el funcionario que los autoriza. Las declaraciones que hagan los interesados en escritura pública, tendrán entre éstos y sus causahabientes el alcance probatorio señalado en el artículo 258; respecto de terceros; se apreciarán conforme a las reglas de la sana crítica".4 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 10 de agosto de 2007, Expediente: 15178, Consejero Ponente: María Elena Giraldo Gómez.

Uso de la historia clínica en el análisis de los casos de reparación directa por falla del servicio

Resulta válido dedicarle unas líneas a la evolución de la jurisprudencia de la Sección Tercera del Con-sejo de Estado en su forma de afrontar los casos en materia de responsabilidad médica Estatal, acome-tiendo el estudio de los asuntos de reparación directa, con sumo detalle, en las pruebas vertidas dentro del proceso, para precisar si hubo o no falla del servicio atribuible al Estado y agentes en las historias clínicas suscritas en los asuntos puestos bajo su competencia.

Esta nueva forma de afrontar los asuntos objeto de su competencia, devela una tendencia definida en las sentencias proferidas por dicha Corporación relacio-nada con el análisis probatorio de la historia clínica. Así, año tras año, más providencias de la Sección Ter-cera hacen un recorrido causal estructurado en las notas y actuaciones registradas en la historia clínica por parte de los profesionales de la salud a cargo.

En un caso resuelto hace un par de años y el cual conviene resaltar , debido al estudio de eventos rea-lizado en la sentencia por el alto tribunal al evaluar una acción de reparación directa en donde se censu-ra a una IPS y dos gineco-obstetras por la muerte de un recién nacido, luego de un expulsivo prolongado —el niño nace con abundante meconio—, se puede evidenciar con suficiencia esta nueva tendencia juris-prudencial.

Del análisis exhaustivo de las atenciones medicas presentadas en el citado caso, de los tiempos y espa-cios de los mismas, se logra precisar que hubo una

demora injustificable, que representa, en términos de la lex artis esperada para el caso en concreto, una cla-ra falta de diligencia en la atención de la madre del menor, la cual terminó siendo la causa eficiente de la muerte del recién nacido, atribuible a la IPS y a los pro-fesionales de la salud llamados en garantía.Al respecto precisa la sentencia citada

"Establece la Historia Clínica que la señora OSORIO MARTÍNEZ no recibió en la Clínica Villa Pilar la aten-ción rodeada de la diligencia y cuidado que su situa-ción ameritaba y, como la causa de la muerte de la criatura fue la porción de meconio con interferencia de cordón umbilical, complicación derivada de la indebida atención médica, porque como se conoce, la ruptura de membranas con más de seis horas de evolución de-mandaba una intervención cesárea inmediata."

El uso de esta prueba ha sido resaltado por la Corpora-ción en repetidas ocasiones, expresando su importan-cia como documento público3, y dando especial alcan-ce a su contenido. Comentarios como el siguiente4 dan muestra del alcance de este documento en materia de responsabilidad médica: “... Es de resaltarse que la historia clínica asentada en entidades públicas es un documento público, que da fe, desde el punto de vista de su contenido expreso, de la fecha y de las anotacio-nes que en ella hizo quien la elaboró (art. 264 del C. P. C.), y desde el punto de vista negativo, también da fe de lo que no ocurrió, que para este caso revela que al paciente no se le practicó arteriografía”.


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Ha sido tal el proceso de reivindicación de la historia clínica en estos casos que el Consejo de Estado ha ido afianzando su criterio, sentencia tras sentencia, respecto al contenido y características de la institu-ción médica5. Desde hace años se ha configurado un preclaro llamado a los profesionales de la salud a ir suscribiendo con mayor atención sus anotaciones, a dejar testimonio en la "bitácora médica" de sus pa-

5 Nota original de la sentencia citada: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, Expe-diente: 15772, Consejera Ponente: Ruth Stella Correa Palacio. “… A su vez, esta Sala se ha pronunciado respecto de —y ahora reafirma— la necesidad de ela-borar historias clínicas claras, fidedignas y completas, las cuales permitan garantizar el adecuado seguimiento y el acierto en el diagnóstico y en la atención de los pacientes, así como también el pertinente control posterior, tanto interno por parte del centro médico asistencial, como externo por parte de entidades de vigilancia o del propio juez, de suerte que se haga posible el conocimiento y la fiscalización efectiva del proceder de los galenos, tal como resulta necesario dentro de los procesos a los cuales da lugar el ejercicio de la acción de reparación directa, por parte de los ciudadanos que se sienten perjudicados por la acción o la omisión de las instituciones que prestan este tipo de servicios o del personal a su cargo. En la anotada dirección se ha aseverado lo siguiente: «No debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su de-fensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio. Por eso, el énfasis debe centrarse en la exigencia institucional de llevar las historias clínicas de manera tan completa y clara que su solo estudio permita al juez, con la ayuda de peritos idóneos si es necesario, establecer si hubo o no responsabilidad estatal en los daños que aduzcan sufrir los pacientes como consecuencia de la prestación del servicio médico. La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimientos técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes».- 7 Art. 34. —La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.Art. 35. —En las entidades del sistema nacional de salud, la historia clínica estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud.Art. 36. En todos los casos, la historia clínica deberá diligenciarse con claridad. 7 Art. 1º—Definiciones: a. La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condicio-nes de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. b. Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario (...).Art. 3º—Características de la historia clínica.Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que, de manera cronológica, debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la ley.Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

cientes. Y este llamado lejos de ser una formulación caprichosa por parte del Consejo de Estado es un recordatorio a las normas éticas y de ejercicio de la profesión médica en Colombia. Normas como la ley 23 de 19816 y la Resolución 1995 de 19997 que con-minan a los todos los profesionales de la salud a aco-meter con diligencia y sumo cuidado los registros en la historia clínica.

Iván Cediel



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Del uso de la prueba indiciaria, a partir del estudio de la historia clínicaUno de los eventos más polémicos y que más ofrece discusión en los casos de responsabilidad extracon-tractual abordados por la jurisdicción contenciosa administrativa, es el derivado de la prueba de la falla del servicio en los casos de respon-sabilidad médica. Claramente, la prueba de la falla, se convierte en todo un reto por afrontar a las partes en la búsqueda de ilustrar a la Sala o al Juez sobre las causa o cau-sas eficientes en una acción de reparación, que permitan bien sean atribuir el resultado ante un incumplimiento obligacional a la administración, o por el contrario exo-nerarla por el cumplimiento de los deberes a cargo, por ausencia de daño, o sencillamente por no establecer el nexo de causalidad.

En estos casos, donde los medios de convicción encaminados a ilustrar un incumplimiento obliga-cional de la parte demandada, se ciñen sobre te-mas científicos tan complejos, llenos de aleas, de dificultades técnicas y económicas para acometer estudios periciales complejos y rigurosos, ha consi-derado el Consejo de Estado que es el escenario en donde la prueba indiciaria adquiere un significado especial a la hora de descifrar los rompecabezas causales en que se tornan estos asuntos jurisdic-cionales.

Frente a este tema la sección tercera ha expre-sado que los indicios pueden construirse a partir de lo plasmado en las historias clínicas, aportados por la instituciones que prestaron atenciones mé-dicas, analizando con detenimiento la renuencia de los centros asistenciales, por aportarla al trámi-te procesal o por las deficiencias en su contenido.


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Siguiendo los lineamientos anteriores, en un caso ana-lizado en donde se cuestiona la atención medica de una paciente que falleció con posterioridad a haber sufrido una herida abdominal, y en el cual las partes vierten procesalmente hablando versiones encontra-das sobre el manejo médico y en especifico sobre el traslado a la paciente a un mayor nivel de atención, el Consejo evidencia fallas en los registros de la Historia clínica de la paciente que lo llevan a inferir fallas en la atención médica analizada. Veamos a continuación el estudio realizado:

"Analizando la historia clínica en lo relacionado con la atención de la paciente Imelda Muñoz Túquerres el 24 de abril de 1996 en el Centro de Salud de La Sierra Cau-ca, la Sala echa de menos que no exista en la historia clínica anotación alguna del médico tratante en donde se registre la remisión de la paciente y las razones para que tal cosa ocurriera, de ahí que la sola presen-cia del formato de remisión no da certeza del momento en que tal remisión se decidió...Estas circunstancias, surgidas con plenitud de la prue-ba documental referida, permiten a la Sala tener como más probable que la paciente no hubiera sido remitida a un Hospital de mayor nivel como el San José de Popayán y que, en el puesto de salud de La Sierra, se limitaron a realizarle una sutura y someterla a observa-ción para luego darle de alta, enviándola para la casa -incluso- en una ambulancia del mismo centro de salud, consideraciones y procedimientos que sí se correspon-den con un diagnóstico de no gravedad y que explican que se hubiese utilizado en la historia clínica la expre-sión: “dada de alta”, que difiere sustancialmente de una orden de remisión....Destaca la Sala para robustecer la conclusión anotada, que no existe registro respecto a que el médico tra-tante hubiese indagado si la paciente presentaba al-gún tipo de lesión interna por compromiso de órganos

vitales, puesto que en tal evento otra habría sido la indicación que registrara la historia clínica, sospecha diagnóstica que, se repite, no formuló y que vino a poner-la de presente cuando se expidió la certificación médica en el mismo centro de salud de La Sierra, para asentar el Registro Civil de Defunción, en donde se consignó como causas del fallecimiento schok hipovolémico debido a hemorragia masiva, “debido a C.I.D., debido a trauma abdominal cerrado” (fol. 3 C.1).En este caso, la falta de claridad y de precisión en el diagnóstico de la enfermedad de la paciente conforme a lo consignado en la historia clínica, la ausencia de nota expresa sobre la supuesta negativa de los fami-liares a aceptar la remisión de la paciente al Hospital San José de Popayán, constituyen fundamento de la existencia de una falla en la prestación del servicio mé-dico imputable a la entidad demandada que -sin duda- guarda relación causal con el fallecimiento de la pacien-te, razón por lo que está en la obligación de responder.

Iván Cediel



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En el ejemplo expuesto, el juzgador, dirime las versiones encontradas y expuestas por las partes, decantándose a favor de los demandantes, advirtiendo del estudio de los registros historia clínica, o mejor de lo no registrado en la historia clínica, las fallas de la atención médica de la paciente. A razón de la prueba indiciaria, se de-duce en primer lugar que no había orden, por parte del médico tratante, de remitir la paciente; y en segundo lugar, que hubo fallas en el proceso de diagnóstico del paciente, deduciendo de la ausencia de registros que el manejo médico dado no fue el adecuado, y que este no cumplió con el rigor esperado.

El manejo dado a la prueba indiciaria, se puede con-desar en una frase : "Que lo escrito, escrito está, y es testimonio de lo sucedido con el paciente". Ante la au-sencia en las notas, que permitan ilustrar lo sucedido médicamente hablando8, se observa que lejos de suplir estos vacios en favor de las Instituciones Prestadoras de Salud o de los profesionales, la balanza se inclina

a favor de los demandantes, tomando como referencia las demás pruebas vertidas dentro del expediente. Esta práctica ha tenido resultados variables, en algunos ca-sos el Consejo de Estado con sumo acierto ha logrado que la justicia llegue a manos de los pacientes y/o fa-miliares, en otros ha realizado conclusiones científicas no tan afortunadas, condenando a pagar sumas impor-tantes a los demandados.

8 Consejo de Estado, Sección Tercera M.P. Stella Conto Díaz del Castillo, sen-tencia de 26 de julio de2012, Exp. 20732, Actor: Amparo Jaramillo Castro y Otros : "3.2.2 Ahora bien, la jurisprudencia ha sostenido de manera reiterada que, tratándose de la responsabilidad del Estado por la prestación de servicios de salud, el de-mandante deberá probar la concurrencia de “tres elementos fundamenta-les: 1) el daño antijurídico sufrido (…), 2) la falla del servicio propiamente dicho, que consiste en el deficiente funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivoca-da, y finalmente, 3) una relación de causalidad entre estos dos elementos, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio”. 3.2.3 Para resolver el problema jurídico formulado, respecto de la demostra-ción del nexo de causalidad entre el daño y la actividad médica, es preciso tener en cuenta dos criterios esenciales considerados por la jurisprudencia. El primero de ellos tiene que ver con la relevancia de la prueba indiciaria, so-bre la cual se ha sostenido que: “se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prue-ba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso”, de manera que, por ejemplo, de “la renuencia a suministrar la historia clínica, o hacerlo de manera incompleta,o no documentar datos relevantes de la prestación médica, puede inferirse el interés de la parte de ocultar un hecho que le resulta adverso a sus in-tereses” 3.2.4. El segundo, da respuesta a la cuestión de a quién corresponde de-mostrar la causalidad, así: “La demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial será carga de la parte demandante, a menos que aquélla resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva. Sólo en este evento y de mane-ra excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, que obliga-ría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado-, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial . ”


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Responsabilidad civil de la administración por pérdida de la historia clínicaComo se ha afirmado, los cambios de paradigma en la relación médico paciente han generado mutaciones vertiginosas en el análisis judicial de los eventos de responsabilidad médica. En ese orden de ideas, convie-ne destacar el reciente pronunciamiento de honorable Consejo de Estado9 en donde al analizar en segunda instancia una acción de reparación directa, tras el falle-cimiento de un paciente frente al cual se censura por los demandantes el diagnóstico efectuado en la IPS10 y si el mismo se adecuó a las pautas de manejo y a la lex artis para el caso en concreto, se entra analizar si existe falla del servicio en sí misma por no aportar la IPS demandada la historia clínica respectiva.

En el citado caso, la respetada Corporación analiza un asunto en donde la parte demandante activamente buscó el recaudo de la historia clínica, finalmente con posterioridad a un requerimiento judicial, la IPS respon-dió indicando que:

"... informó que la historia clínica había sido deterio-rada por “exposiciones a condiciones ambientales (como por ejemplo goteras), con la lamentable pérdi-da del documento".

En ese orden de ideas, la Corporación ante la ausencia por pérdida de la respectiva historia clínica, se encon-

tró ante un vacio probatorio insalvable para analizar las atenciones médicas prestadas al paciente, navegando en un océano de dudas sobre lo realmente ocurrido, sin poder precisar, si hubo o no, fallas médicas e institucio-nales en el caso bajo análisis.

De esta forma el alto Tribunal varía el estudio inicial de la acción presentada, y se pregunta si constituye una falla del servicio, es decir una violación al contenido obligacional de la IPS frente a su administrado, (díga-se paciente), la pérdida de la historia clínica respectiva; llegando a la inexorable conclusión de que esta situa-ción, es en sí misma una falla del servicio11 que guarda relación directa con los perjuicios demandados, y desde luego, con los intereses supuestamente conculcados.Al respecto expresó el Consejo de Estado:

"Como quiera que la parte demandada en este asun-to no puede beneficiarse de su propia culpa, la Sala considera que la situación descrita, constituye en sí misma una falla del servicio, por cuanto el ISS in-cumplió sus obligaciones institucionales y legales de llevar el registro médico del paciente, y brindar acce-so a la información requerida por los actores y por las autoridades. Ésta falla del ISS ocasionó un daño a las personas que hoy conforman el extremo activo de la relación procesal y, por lo tanto, la demandada está en el deber de indemnizarlos conforme se ex-pondrá en el acápite pertinente.

9 Consejo de estado sala de lo contencioso administrativo sección tercera subsección b. Consejero ponente: Danilo Rojas Betancourt Acción de Reparación directa Sentencia del 28 febrero de 2.013. Radicación: 66001-23-31-000-2001-00063-01(2507510 Resume el caso el Consejo de Estado de la siguiente manera el caso médico a destacar: "El 18 de mayo de 1999, el señor Marino Betancur Morales, de 58 años de edad, ingresó al servicio de urgencias de la Clínica Pío XII del ISS, Seccional Risaralda, donde fue atendido a las 7:30 de la mañana por el galeno de turno quien le diagnosticó “gastritis esofágica”. Luego de permanecer treinta minutos en observación, se ordenó su egreso por no presentar ninguna compli-cación. No obstante, al no encontrar mejoría en su residencia, minutos después fue llevado nuevamente al centro hospitalario, donde falleció a las 8:55 de la mañana, sin conocerse la causa de su deceso." 11 "… Esta precisión es de suma importancia porque nos muestra que la noción de violación del contenido obligacional supone el incumplimiento, con lo cual estamos frente a un régimen subjetivo de responsabilidad en el cual se habrá de hacer un juicio reproche respecto al comportamiento del responsable...". Cita extraída de artículo publicado por el Doctor Juan Carlos Henao (P.61). La noción de falla del servicio como violación del contenido obligacional, a cargo de una persona pública en el derecho colombiano y el derecho francés. En "homenaje a Fernando Hinestrosa por sus 50 años". P.61.

Iván Cediel



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12 Se debe estar a la espera de qué pronunciamientos surgen a futuro sobre este tema, por parte de la sección tercera del Consejo de Estado para determinar si este criterio -pérdida de la historia clínica-, para analizar las acciones de reparación directa por falla del servicio médico se convierte en un precedente sólido y decantado dentro de la jurisprudencia de esa Corporación. Analizando la evolución de la jurisprudencia me atrevería a decir que es cuestión de tiempo para que pronunciamientos similares se presenten.13 Frente a este tema es fundamental la lectura de la resolución 1995 del año 1999, en donde se establecen normas para el manejo de historias clínicas en Colombia. Recientemente el parágrafo 3 del citado artículo 13 de la resolución fue modificado por la llamada popularmente "Ley anti trámites" (Decreto 19 de 2.012), en su artículo 110 de donde se desprende: "Parágrafo 3. En caso de liquidación de una entidad perteneciente al Sistema General de Seguridad Social en Salud, responsable de la custodia y conserva-ción de las historias clínicas, esta entidad deberá entregar al usuario o a su representante legal la correspondiente historia clínica, para lo cual publicará como mínimo dos (2) avisos en un diario de amplia circulación nacional con un intervalo de ocho (8) días, en el cual se indicará el plazo y las condiciones para que los usuarios retiren sus historias clínicas, plazo que podrá extenderse hasta por dos (2) meses más, contado, a partir de la publicación del último aviso.Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal, el liquidador de la empresa levantará un acta con los datos de quienes no recogieron dichos documentos, y procederá a remitirla en cada caso a la última Entidad Promotora de Salud en la cual se encuentre afiliado el usuario, con copia a la dirección seccional, distrital o local de salud competente, la cual deberá guardar archivo de estas comunicaciones a fin de informar al usuario o a la autoridad competente, bajo la custodia de quien se encuentra la historia clínica.La Entidad Promotora de Salud que reciba la historia clínica la conservará hasta por el término previsto legalmente”.Un comentario adicional tiene la versión oficial del Decreto 19 de 2012, en donde se cita erradamente en el artículo 10 a la ley 23 de 1.981. Una interpreta-ción sistémica de estar prevención normativa, nos lleva a concluir que no se refiere al artículo 10 de la ley 23 , que nada tiene que ver con historia clínicas, sino al artículo 13 de la resolución 1995 de 1.999 (http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/decreto/2012/decreto_0019_2012_pr002.html#110). Tal interpretación es avalada por el Concepto 20971 del 16 de noviembre de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social.

28. De conformidad con lo expuesto, concluye la Sala que existe un nexo de causalidad directo entre la fa-lla en el servicio consistente en la no entrega de la copia de la historia clínica correspondiente al señor Marino Betancur Morales y el daño, es decir, la no obtención de dicho documento por parte de los aquí demandantes cuando tenían derecho a ello, lo cual hizo nugatoria su posibilidad de reparación ante la jurisdicción contenciosa administrativa."

Este pronunciamiento12, cambia totalmente la con-sideración de la historia clínica en los procesos de responsabilidad médica, dotando a esta prueba docu-mental de una importancia relevante y preponderante al momento de analizar los factores de atribución en una acción de reparación directa o en una acción or-dinaria. Llegando a precisar, sin ambages ni titubeos, que la pérdida de ella, por cualquier circunstancia, es por sí sola una falla o culpa atribuible al sujeto que se beneficia de su no concurrencia al proceso. Este criterio no resulta sorpresivo cuando claramente existe una expresa normatividad en la legislación colom-

biana, de la cual se predica diamantinamente la obli-gación, de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), públicas y privadas, de tener la custodia de las historias clínicas, tal y como lo dispone el artículo 13 de la resolu-ción 1995 de 199913, que señala:

De la anterior disposición jurídica, se ilustra claramen-te que hubo una violación a un deber legal por parte de la institución prestadora de salud del estado, al no acome-ter con la diligencia del caso la custodia y conservación de la historia clínica del paciente. Este caso parece ilus-trar un nuevo y preocupante evento de responsabilidad médica institucional, del cual se podría predicar una falla del servicio a cargo de las instituciones prestadoras de salud independiente de los eventos propios de los actos médicos ejecutados por sus agentes, verbigracia, médi-cos, odontólogos, enfermeros y auxiliares. Parece curioso pero esta evolución en materia de responsabilidad médi-ca institucional, se aleja un tanto del plano científico y se circunscribe más a deberes legales y formales, y a políti-cas de calidad por parte de las instituciones prestadoras de salud atañederas a la configuración y funcionamiento del sistema general de seguridad social en el salud.


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Desde la perspectiva del juicio, llama la atención la forma cómo el Tribunal de cierre de la jurisdicción con-tenciosa administrativa varía completamente la ecua-ción de responsabilidad propuesta por la parte actora.

Cambiando desde el daño, supuestamente conculcado a los demandantes, pasando por el nexo de causalidad, variando desde luego el fundamento de la responsabi-lidad estatal.

DEMANDA PRESENTADA POR LA PARTE ACTORADAÑO: Muerte de la víctima directa. IMPUTACIÓN: Relación eficiente entre la muerte de la víc-tima directa y la indebida atención médica prestada por la I.P.S. y sus agentes. FUNDAMENTO: falla del servicio por inadecuada prestación de servicios de salud.

DAÑO: Negación al acceso de justicia - Vulneración derecho de información a tener acceso a la historia clínica. IMPUTACIÓN: Relación eficiente entre la negación al acceso a la justicia a las víctimas indirectas y la conservación deficiente de la historia clínica (pérdida del documento) por parte de la I.P.S. demandada. FUNDAMENTO: Falla en el servicio por incumplimiento de un deber a cargo de la I.P.S., consistente en la custodia adecuada de la historia clínica.

JUICIO DE RESPONSABILIDAD QUE FINALMENTE HACE EL CONSEJO DE ESTADO

Ahora bien, desde el punto de vista del derecho de da-ños y específico en lo que refiere a la indemnización decretada, no resulta nada extraño que el Consejo de Estado se valiera del daño moral como tipología para englobar los perjuicios que supuestamente sufrió la parte actora. Bajo mi análisis, el uso del daño moral en este caso no corresponde con exactitud a la repa-ración ideal por la lesión o al interés conculcado por la administración a los demandantes, debió el Consejo de Estado14 detenerse y analizar qué perjuicios efecti-

vamente15 se causaron con certeza a los demandantes y, de esta forma, indemnizar de conformidad a la tipolo-gías decantadas jurisprudencialmente, y no hacerlo de forma automática por más que el daño moral ofrezca un concepto amplio y que por, su naturaleza, pueda aplicarse en la mayoría de juicios de responsabilidad.

Es claro que los casos expuestos constituyen ejem-plos representativos de la jurisprudencia, y son apenas una muestra de las providencias proferidas por el Con-sejo de Estado. Lo anterior no quiere decir que ante

14 “Si bien la indemnización a reconocer no corresponde al perjuicio moral ocasionado a los demandantes por la muerte del señor Mariano Betancur Morales, sino al ocasionado a los actores por la no entrega de la historia clínica del mencionado familiar, la Sala considera que dicho perjuicio es de similar envergadura, por lo tanto, confirmará la condena impuesta por el a quo." Debió hacerse un análisis más profundo y verificar la correspondencia entre la indemnización concedida, to-mando en cuenta el daño causado y de estar forma verificar que perjuicios probados, indemnizando de conformidad a las tipologías admitidas por la Corporación. 15Corte Constitucional. Magistrado Ponente: Jorge Ivan Palacio, Sentencia del once (11) de junio de dos mil once. Referencia: expediente T-2897707. Se puede consultar con mayor facilidad: T-464/2011. "Sin perjuicio del arbitrio citado, para cuantificar el daño el Tribunal se encontraba obligado a atender los parámetros establecidos por la jurisprudencia del Consejo de Estado y los criterios adscritos a los conceptos de “reparación integral” y de “equidad”, consignados en el artículo 16 de la Ley 446 de 1998. Como se advirtió, la amplitud de la citada disposición, no constituye carta abierta para que se definan cantidades dinerarias arbitrarias. Por el contrario, es absolutamente necesario atender las particularidades del caso y definir, por lo menos, qué aspectos hacen equiparable el caso con la pérdida definitiva de un ser querido. En definitiva, la ausencia de argumentos que expliquen por qué a la acción de reparación directa invocada por el señor Barahona Cabrera le es aplicable el monto máximo del perjuicio moral, llevan a que la Sala considere tal determinación como arbitraria y, por tanto, vulneradora de los derechos a la igualdad y al debido proceso".

Iván Cediel



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eventos similares no deba analizarse con detenimien-to lo sucedido en cada caso concreto. Se subraya que cada evento de responsabilidad médica es un universo particular y diferente, y merece, por tanto, un estudio detallado y juicioso en términos jurídicos y científicos.

De esta forma, no sería descabellado que en algunos casos donde exista una justificación respecto a la pérdi-da de la historia clínica, por ejemplo una fuerza mayor o un caso fortuito, o respecto a las anotaciones obrantes o faltantes en dicho documentos, se pueda ilustrar a los estrados judiciales con los medios de pruebas proce-salmente permitidos, los actos médicos desarrollados y de esta forma exponer lo verdaderamente acaecido.

Recomendaciones para el ejercicio de los profe-sionales de la saludSi bien es cierto que a la fecha no obra un pronun-ciamiento tan contundente, ni siquiera similar en la de jurisdicción ordinaria, no sería descabellado pensar que prontamente la honorable Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, siga o tenga como referencia los lineamientos trazados por el honorable Consejo de Estado tal y, como lo ha hecho en repetidas ocasiones en temas de responsabilidad médica.

Por lo anterior, es necesario que aquellos profesiona-les de la salud que ejercen su especialidad en consul-torios de su propiedad, como por ejemplo odontólogos, médicos y los distintos especialistas, evalúen la forma en la que están custodiando las historias clínicas de sus pacientes y de esta forma evitar a futuro acciones de responsabilidad civil derivadas de una indebida custodia de las mismas, censurando los demandantes que por la pérdida de estas no pueden acudir a la res-pectiva jurisdicción y acometer los reclamos judiciales pertinentes, por eventos relacionados con la práctica médica, con la cual se encuentran inconformes.

También es muy recomendable que los profesiona-les de la salud, acometan con debida diligencia las


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RML

anotaciones en la historia clínica, haciéndolo de forma cronológica, precisando con detalles, claridad y rigor científico las actuaciones médicas prestadas, y de esta forma evitar que los indicios y los sistemas de aligera-ción probatoria, determinen la suerte de los procesos judiciales iniciados en su contra, decantándose en fa-vor de los pacientes y sus familiares.

ConclusionesEn suma, se espera que con las líneas precedentes se supere la falsa ilusión acerca de que la historia clínica es un mero formalismo, y por el contrario, se hagan pro-fundas reflexiones respecto a lo que ha sido decantado por la jurisprudencia. Esto es, que cada vez más y más providencias se valen de este documento para hacer el estudio causal en los eventos de responsabilidad mé-dica. También que la renuencia a aportarla o la falta de diligencia en los registros pueden ser interpretados como indicios en contra de las instituciones prestadoras de sa-

lud y de los profesionales de la salud; finalmente que las deficiencias en su custodia de este documento pueden conducir a condenas judiciales sin importar que médi-camente se haya actuado de conformidad a la lex artis.

Bibliografía• Código de Procedimiento Civil• Constitución Política de Colombia de 1991• Ley 23 de 1.981 • Resolución 1995 de 1.999• Decreto 19 de 2012• Juan Carlos Henao Perez. La noción de falla del servi-

cio como violación del contenido obligacional a car-go de una persona pública en el derecho colombiano y el derecho francés. Estudios De Derecho Civil, Obli-gaciones Y Contratos, Libro De Homenaje A Fernando Hinestrosa, 40 Años De Rectoria. En: Colombia Depar-tamento de Publicaciones Universidad Externado de Colombia , v.1, p.57 - 114, 2003.

junta directiva nacional de la s.c.a.r.e. contenido · 2015-08-19 · de última generación o en...

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