jurding ca buli dr. bambang

8/17/2019 Jurding CA Buli Dr. Bambang

1/14

JOURNAL READING

RECENT ADVANCES IN THE DIAGNOSIS AND

TREATMENT

OF BLADDER CANCER

“ Kemajuan Terbaru dalam Diagnosis Tatalaksana

Kanker Buli”

Pembimbing:

Mayor CKM dr. Bambang Triyono, S!

Disusun "le#:

$ndriansya# Karnanda %&%'((%'('

Kementerian )iset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

!ni*ersitas Pembangunan +asional “eteran” -akarta

akultas Kedokteran

Kese#atan Daera# Militer // 0 Sri1ijaya

)S TK // T+/ $D dr. $.K 2ani Palembang

SM Beda#


2/14

Telah dipresentasikan journal reading berjudul

)3C3+T $D$+C3S /+ T43 D/$2+"S/S $+D

T)3$TM3+T

" B5$DD3) C$+C3)

“ Kemajuan Terbaru dalam Diagnosis Tatalaksana

Kanker Buli”

Diajukan untuk memenuhi syarat kegiatan Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu

Bedah RS TK II dr. A.K Gani Palembang

Disusun Oleh

Andriansyah Karnanda !"!#$$!#$#

Pada tanggal $$ April $#!%

&engetahui'

D(kter Pembimbing

&ay(r )K& dr. Bambang Triy(n(' Sp*


3/14

K$T$ P3+2$+T$)

Bismillahirrahmanirrahim.

Puji syukur saya panjatkan kepada Allah S+T karena atas rahmat dan

hidayah,-ya saya dapat menyelesaikan tugas ini. Shalaat dan salam marilah

senantiasa kita junjungkan kepada -abi &uhammad SA+.

Saya u/apkan terima kasih kepada para pengajar' 0asilitat(r' dan

narasumber S&1 Bedah' terutama 2etk(l )K& dr. Bambang Triy(n(' Sp* selaku

pembimbing saya.

Saya sadari j(urnal reading ini masih jauh dari kesempurnaan. Kritik dan

saran yang membangun dari semua pihak sangat saya harapkan demi

kesempurnaannya.Demikian yang dapat saya sampaikan' sem(ga makalah ini dapat

berman0aat khususnya bagi saya yang sedang menempuh pendidikan dan dapat

dijadikan pelajaran bagi yang memba/anya.

Palembang' April $#!%

Penulis

Kemajuan terbaru dalam diagnosis dan enatalaksanaan kanker buli6buli

Gra/e )heung!' Arun Sahai!' &i/helle Billia!' Pr(kar Dasgupta$ dan &uhammad

S Khan!3

$bstrak

Kanker buli,buli merupakan keganasan yang paling sering terjadi pada traktus

urinarius. Dalam kajian ini' kita akan melihat perkembangan terbaru dalam


4/14

diagn(sis dan penatalaksanaan k(ndisi ini. Sist(sk(pi dan sit(l(gi urin merupakan

pemeriksaan penting dalam penegakan diagn(sis dan follow-up dari kanker buli,

buli. Berbagai alternati0 telah diselidiki' mulai dari mengurangi 0rekuensi

sist(sk(pi' hingga memperbaiki sensiti4itasnya dalam mendeteksi tum(r. 5al ini

meliputi penanda berbasis,urin dan tes point-of-care. Pen/itraan jalur,sempit dan

diagn(sis 0(t(dinamik6sist(sk(pi sinar,biru telah menunjukkan hasil yang

menjanjikan dalam memperbaiki kemampuan deteksi tum(r dan mengurangi

kekambuhan tum(r buli,buli' dengan menyempurnakan penyelesaian dari reseksi

buli,buli bila dibandingkan reseksi standar dengan sinar putih. &ay(ritas pasien

dengan diagn(sis baru kanker buli,buli mengalami kanker buli,buli n(n,in4asi0,

ke,(t(t' yang membutuhkan kem(terapi aju4an 7tambahan8 intra4esika dan6atau

imun(terapi. Akan didiskusikan perkembangan terbaru dalam rejimen pas/a

reseksi intra4esika. *ntuk pasien dengan kanker buli,buli in4asi ke (t(t' baik

lapar(sk(pi sistekt(mi radikal dan sistekt(mi radikal,yang,dibantu,r(b(t telah

menunjukkan penurunan m(rbiditas peri,(perati0' meskipun se/ara (nk(l(gi

ekui4alen dengan sistekt(mi radikal terbuka dalam jangka aktu menengah.

Strategi mempertahankan buli,buli yang diikuti reseksi dan kem(radiasi' pada

beberapa pasien memberikan hasil yang ekui4alen dengan tindakan pembedahan.

Perkembangan' keuntungan' dan kerugian dari pendekatan terbaru ini juga akan

kita diskusikan.

Kata kun7i : kanker buli,buli' sist(sk(pi' pen/itraan jalur,sempit' diagn(sis

0(t(dinamik' sistekt(mi radikal' penanda urin

Penda#uluan

Kanker buli merupakan keganasan yang paling sering terjadi di traktus urinarius'

dengan insidensi empat kali lebih tinggi pada pria daripada anita 9!:. Banyak

perubahan yang terjadi dalam diagn(sis dan penatalaksanaan kanker buli,buli

selama " hingga !# tahun terakhir ini. ;ang menarik' di


5/14

dalam mendeteksi dan mengaasi adanya kanker buli' tum(r papiler ke/il atau

karsin(ma in situ 7)IS8 dapat terleatkan dengan mudah pada pemeriksaan

sist(sk(pi sinar,putih 7+2)8 standar' yang dapat menyebabkan kekambuhan dini.

5al ini memi/u perkembangan tekn(l(gi terbaru seperti sist(sk(pi pen/itraan

jalur,sempit 7narrow-band imaging > -BI8 dan diagn(sis 0(t(dinamik 7PDD8 9?:.

Beberapa tes urin m(lekuler yang membantu dalam deteksi kanker buli,buli telah

dipasarkan selama beberapa tahun belakang. &eskipun aalnya menjanjikan'

belum ada yang /ukup sensiti0 atau spesi0ik dalam men/egah pengaasan dengan

sist(sk(pi 9@:. Aspek diagn(sis terbaru ini akan didiskusikan pada bagian terpisah

di baah nanti.

Sekitar " hingga "= pasien akan memiliki penyakit yang terbatas pada

muk(sa 7Ta8 atau submuk(sa 7T!8' yaitu' kanker buli,buli n(n,in4asi,ke (t(t

7-&IB)8' yang sebelumnya dikenal dengan istilah kanker buli,buli Csuper0isial.

-&IB) membutuhkan kem(terapi aju4an intra4esika dan6atau imun(terapi. Eenis

dan jumlah tetesan intra4esika diberikan bergantung pada sejumlah 0akt(r'

meliputi derajat' stadium' multi0(kalitas tum(r' dan t(leransi. -&IB) memiliki

risik( tinggi kekambuhan dan berbagai risik( pr(gresi4itas. )IS 7tum(r in situ>

Tis8 merupakan penyakit dengan risik( tinggi in4asi ke (t(t. Penyakit )IS dan T!

yang sulit disembuhkan dengan imun(terapi B)G' T! rekuren derajat tinggi'

kanker buli,buli dengan in4asi ke (t(t 7&IB)8 7stadium F T$8' atau penyakit

dengan 4(lume tinggi yang tidak bisa diterapi se/ara end(sk(pi sebaiknya

ditangani dengan sistekt(mi radikal 9":. Teknik sistekt(mi in4asi0 minimal' seperti

lapar(sk(pi 7dengan atau tanpa bantuan r(b(t8 telah mulai dikembangkan 9%':.

Strategi mempertahankan buli,buli untuk meng(bati &IB) juga tampaknya

merupakan penatalaksanaan yang e0ekti0' dan dengan pemilihan pasien yang tepatakan sama dengan tindakan pembedahan radikal 9:. Kajian ini akan membahas

perkembangan terbaru dalam diagn(sis dan penatalaksanaan dari kanker buli,buli

tanpa adanya metastasis.

Klasi8ikasi

Klasi0ikasi kanker buli,buli sangat penting untuk menentukan strategi

penatalaksanaan yang tepat dan memprediksi hasilnya. Grading +5O untuk


6/14

kanker buli,buli telah berubah' dengan sistem penderajatan 7 grading) $##@ yang

menggabungkan berbagai deskripsi hist(l(gi seperti papil(ma ur(telial 7lesi

jinak8' ne(plasma ur(telial papiler dengan p(tensi rendah keganasan 7P*-2&P8'

dan kanker derajat,rendah dan derajat,tinggi' daripada tiga grading sebelumnya

yang meliputi karsin(ma ur(telial papiler well-differentiated 7G!8' moderately-

differentiated 7G$8 atau poorly differentiated 7G?8 9'!#:. Klasi0ikasi T-&

7tum(r' n(dul' metastasis8 se/ara umum masih sama' dengan perubahan minimal

pada klasi0ikasi n(dul yang dibuat pada lap(ran terakhir di tahun $## 9!!:.

Diagnosis

Sistoskopi

+2) standar telah digunakan untuk mendeteksi dan mereseksi tum(r buli,buli

selama beberapa dekade. Tekn(l(gi baru telah dikembangkan untuk memperbaiki

kualitas sist(sk(pi dan reseksi tum(r buli,buli transuretra 7 transurethral resection

of bladder tumor > T*RBT8 yang baru,baru ini ditemukan' dengan tujuan

men/egah kekambuhan serta pr(gresi4itas penyakit.

Diagnosis fotodinaik!sistoskopi sina"#$i"%

PDD meningkatkan laju deteksi untuk kanker buli,buli yang tak kasat mata.

Pearna ",aminolevulinate acid 7",A2A8' atau heksil estel heksamin(le4ulinat

75A2> 5eH4iH> Ph(t/ure ASA' Osl(' -(regia8' disuntikkan ke dalam buli,buli

dan diserap (leh jaringan dysplasia' menyebabkan reaksi 0(t(sensiti4itas. Earingan

abn(rmal akan meman/arkan arna merah di baah pen/ahayaan sinar biru.

Earingan n(rmal akan tampak berarna biru 7Gambar !8. PDD direk(mendasikan

untuk membantu diagn(sis selama T*RBT aal' dan untuk pasien dengansit(l(gi urin yang p(siti0 namun hasil +2) yang negati0' untuk penilaian

kekambuhan tum(r pada pasien yang sebelumnya belum pernah diperiksa dengan

PDD. Tindakan ini juga direk(mendasikan pada follow-up aal pasien dengan

)IS atau tum(r multi0(kal 9!$:. Sebuah meta,analisis dan tinjauan sistematis

menunjukkan baha sist(sk(pi sinar,biru 7B2)8 mendeteksi lebih banyak tum(r

buli,buli daripada +2)' termasuk diantaranya tum(r,tum(r risik( tinggi.

Berdasarkan empat uji k(ntr(l a/ak yang melap(rkan e0ekti4itas klinis' B2)


7/14

dengan ",A2A yang dilakukan saat T*RBT mem0asilitasi reseksi yang lebih baik

dan memperpanjang masa bebas,kekambuhan. Akan tetapi' pemberian terapi

aju4an intra4esika ber4ariasi antara keempat R)T yang dianalisis' yang mungkin

dapat mengurangi man0aat dari PDD 9!?:. 5ingga saat ini' PDD belum

menunjukkan kemampuannya dalam men/egah pr(gresi4itas atau memperbaiki

laju bertahan,hidup.

&a' &$'

9a 2ambaran sistoskoi sinar uti# 9;5C dan 9b gambaran sinar biru

dengan 8lat lesions adja7ent to a small aillary tumor

()n*it"aan +a,%"#s)pit

Sist(sk(pi -BI memperjelas gambaran struktur halus dari permukaan muk(sa

buli,buli tanpa menggunakan k(ntras. Semakin panjang gel(mbang sinar maka

semakin dalam penetrasinya. Bila B2) membutuhkan pemberian agen 0(t(sensiti0

pre,(perati0 4ia kateter uretra' maka sist(sk(pi -BI tidak memerlukan tindakan

tersebut. Sist(sk(pi -BI juga dapat dilakukan dengan menggunakan sist(sk(p

yang 0leksibel' dan (leh karena itu /(/(k untuk dilakukan di klinik,klinik raat

jalan. Sist(sk(pi -BI dapat meningkatkan deteksi -&IB) rekuren dibandingkan

+2) standar' dengan tingkat p(siti0,palsu yang dapat diperbandingkan 9!@:.

T*RBT yang dilakukan dengan -BI mengurangi risik( kekambuhan -&IB)

setidaknya !#= dalam jangka aktu ! tahun 9!":. &eskipun demikian' saat ini

belum ada uji klinis yang membandingkan antara sist(sk(pi -BI 4ersus +2)

atau B2).


8/14

()nanda %"in

Tes urin n(n,in4asi0 yang paling banyak dilakukan adalah sit(l(gi urin' yang

memiliki spesi0isitas dan sensiti4itas yang baik dalam mendeteksi tum(r derajat

tinggi' namun sensiti4itasnya kurang untuk tum(r derajat rendah 9!%:' dan

hasilnya sering tertunda. Sejumlah penanda urin telah diin4estigasi 7Tabel !8'

dengan tujuan mengurangi 0rekuensi sist(sk(pi 9@:. Beberapa pemeriksaan

tersedia se/ara k(mersil' namun belum ada satupun yang diad(psi menjadi standar

pemeriksaan rutin' akibat sensiti4itas yang rendah dan6atau biayanya yang /ukup

mahal. Penanda,penanda ini dapat menjadi uji diagn(stik tambahan pada kasus

dimana sit(l(gi urin memberikan hasil yang samar,samar.

Fluorescence in situ hybridization 71IS58 dapat digunakan untuk

mendeteksi sel,sel urin yang memiliki abn(rmalitas kr(m(s(m yang k(nsisten

dengan diagn(sis kanker buli,buli. Sebagai /(nt(h' satu perangkat k(mersial

7*r(Jysi(n> Abb(tt &(le/ular In/' Des Plaines' I2' AS8 menggunakan probe

D-A yang telah diberi tanda dengan 0lu(resensi untuk mendeteksi aneupl(id(

pada kr(m(s(m ?' ' dan !' dan hilangnya l(kus p$! pada gen tum(r supres(r

P!% 9!:. Pada banyak penelitian k(mparati0' 1IS5 melebihi kemampuan sit(l(gi

dalamseluruh stadium dan grading kanker buli,buli 9!,$#:. -amun' tingkat hasil

p(siti0,palsu masih /ukup tinggi' dan harga dari pemeriksaan yang /ukup mahal'

sehingga 1IS5 utama dilakukan hanya bila hasil dari sit(l(gi urin memberikan

gambaran yang kurang jelas terhadap k(ndisi penyakit. Selain itu' dalam sebuah

penelitian terbaru' 1IS5 ternyata mampu mengidenti0ikasi pasien dengan risik(

kekambuhan tum(r dan pr(gresi4itas saat imun(terapi B)G 9$!:> in0(rmasi ini

dapat digunakan dalam k(nseling dengan pasien mengenai alternati0 strategi penatalaksanaan.

Pr(tein nuclear mitotic apparatus 7-&P8 $$ merupakan penanda lain

yang dapat dideteksi dalam urin. Tes penanda tum(r point-of-care 7-&P$$

Bladder/hek > Stellar Pharma/euti/als' 2(nd(n' O-' AS8 telah disetujui (leh

Food and Drug Administration Amerika Serikat untuk pengaasan kanker buli,

buli. Telah ditunjukkan baha untuk pasien dengan hasil negati0 pada sist(sk(pi

dan tes -&P$$ Bladder/hek' sangat sedikit kanker yang terleatkan' dan sit(l(gi


9/14

tidak memberikan in0(rmasi diagn(sis yang lebih lanjut 9$$:. Pasa kasus,kasus

dimana d(kter akan melakukan sist(sk(pi bahkan bila risik( pr(gresi4itas 7!=8

dan kekambuhannya 7"=8 rendah' penggunaan -&P$$ tidak begitu membantu

dalam pengambilan keputusan klinis 9$?:> akan tetapi' bila nilai ambangnya

meningkat menjadi ?= dan = untuk pr(gresi4itas dan kekambuhannya' se/ara

berurutan' -&P$$ dapat membantu membedakan pasien mana yang

membutuhkan sist(sk(pi atau tidak.

Penatalaksanaan

-ank)" $%,i#$%,i tanpa#in.asi#k)#otot

T*RBT merupakan terapi lini pertama untuk pasien dengan -&IB). Sayangnya'

tingginya angka kekambuhan dan pr(gresi4itas pas/a T*RBT membutuhkan

penggunaan terapi aju4an 9"' $@' $":. 5al ini kemudian dilanjutkan dengan

pemberian kem(terapi' biasanya mitomycin-C 7&&)8' atau agen imun(terapeutik

seperti B)G' baik diberikan sendiri maupun dalam berbagai k(mbinasi. D(sis

tunggal dari kem(terapi intra4esika yang diberikan pas/a T*RBT namun masih

dalam satu hari yang sama se/ara signi0ikan mengurangi angka kejadian tum(r

rekuren sebesar ?= pada pasien,pasien dengan tum(r dengan risik( kekambuhan

dan pr(gresi4itas yang rendah 9$%:' meskipun sesungguhnya teknik ini jarang

digunakan 9$:. B)G intra4esika merupakan terapi standar untuk -&IB) grade

tinggi dan )IS' dan sebaiknya diberikan sebagai terapi pemeliharaan yang

terjadal 9$:. Sayangnya' beberapa pasien tidak mampu men(leransi e0ek

samping hematuria atau gejala iritasi saluran kemih bagian baah' dan6atau

resisten terhadap pemberian terapi.

T)"api Ba*i,,) Ca,)tt)#G%)"in dan p)$)"ian o$at adinistatif ),)kt"ootif ito/*in#C

Di Stasi et al melap(rkan baha B)G intra4esika yang berkelanjutan' yang

dilanjutkan dengan pemberian elektr(m(ti0 7


10/14

Eadal penatalaksanaan terdiri atas minggu aktu induksi' yang terdiri dari $

minggu untuk pemberian B)G dan akan tetapi' tinjauan ini terbatas hanya pada

sejumlah ke/il R)T yang tersedia. Penulis memperkirakan baha di masa yang

akan datang' &&),5T mungkin dapat menjadi terapi standar untuk pasien,pasien

dengan risik( tinggi kekambuhan tum(r' pasien yang tidak dapat dilakukan


11/14

sistekt(mi radikal' dan pasien yang dik(ntraindikasikan mendapatkan terapi B)G

9?@:.

G)*ita$in) int"a.)sika

Gemcitabine baru,baru ini diperkenalkan sebagai agen kem(terapi untuk kanker

buli,buli dengan metastasis 9?":. Pemberian gemcitabine intra4esika untuk

-&IB) telah diekspl(rasi dan dianggap aman' dengan pr(0il e0ek samping yang

dapat diterima. Sebuah tinjauan dari )(/hrane mengenai bukti dasar saat ini

dalam uji klinis a/ak masih terbatas karena p(pulasi pasien yang heter(gen.

Pasien dengan -&IB) risik( tinggi dijumpai memiliki peningkatan risik(

kekambuhan dan pr(gresi4itas saat mendapatkan gemcitabine intra4esika

dibandingkan dengan B)G> namun' pasien B)G,re0rakter risik( tinggi yang

diterapi dengan gemcitabine intra4esika mengalami kekambuhan yang lebih

sedikit daripada pasien yang mendapatkan B)G semata. &ungkin dibutuhkan

d(sis ganda' daripada satu d(sis tunggal semata pas/a pembedahan 9?%:. he

!outh-"est #ncology Group saat ini sedang melakukan pengujian terhadap

gemcitabine 7pemberian tiap minggu selama % minggu yang dilanjutkan dengan

terapi pemeliharaan selama !$ bulan8 pada pasien,pasien yang resisten terhadap

B)G. Setelah ! tahun' hanya $= pasien yang memberikan resp(n yang tahan

lama 9?:.

-ank)" $%,i#$%,i d)ngan in.asi#k)#otot

T)knik in.asif inia, da,a sist)ktoi "adika,

Sistekt(mi radikal terbuka 7OR)8 saat ini merupakan terapi baku emas untuk

&IB) dan untuk -&IB) rekuren risik( tinggi. Idealnya' seluruh pasien dengan

&IB) seharusnya mendapatkan kem(terapi ne( aju4an berbasis,platinum 9?'?:.OR) memiliki angka k(mplikasi peri,(perati0 sebesar $" hingga %$= 9@#:. Oleh

karena itu' teknik in4asi0 minimal pada sistekt(mi radikal sedang dikembangkan.

Sebagian besar data yang tersedia terdiri dari penelitian,penelitian k(h(rt.

Keuntungan dari sistekt(mi radikal laparask(pi 72R)8 meliputi berkurangnya

kehilangan darah' berkurangnya nyeri pas/a (perasi' kembalinya 0ungsi usus lebih

/epat' dan durasi raat inap yang lebih singkat 9%'@!:. -amun' data sebaiknya

diinterpretasikan dengan hati,hati' karen masalah bias selekti0 pada sebagian besar


12/14

serial kasus. Se/ara keseluruhan' bukti terbaru menunjukkan baha 2R)

memiliki keluaran (nk(l(gi yang lebih baik dengan m(rbiditas yang lebih rendah

dalam k(h(rt dengan follow-up selama " tahun 9@$:. -amun demikian' 2R)

dianggap sebagai pr(sedur laparask(pi terbaru' karena banyak langkahnya yang

/ukup sulit dan keterbatasan pergerakan bila dibandingkan dengan OR).

Di tahun $##!' r(b(t da Jin/i 7Intuiti4e Surgi/al In/.' )A' AS8 diperkenalkan

sebagai suatu sistem in(4ati0 untuk pembedahan in4asi0 minimal. 2apang pandang

(perasi ditingkatkan dengan ka/a mata end(sk(pik ?,dimensi de0inisi tinggi.

$ndowrist L pada ujung tiap instrumen dapat menghasilkan pergerakan seperti

tangan manusia. Pada R)T ke/il (leh -iH et al mengenai sistekt(mi radikal yang,

dibantu,r(b(t 7RAR)8 4ersus OR) menunjukkan baha RAR) membuat

penurunan jumlah kehilangan darah intra(perati4e' mempersingkat aktu

kembalinya 0ungsi usus' dan mempermudah kebutuhan akan analgesik' bila

dibandingkan dengan OR)' dengan n(dus lim0a yang sama 9:. Sebuah penelitian

k(h(rt pr(spekti0 menunjukan k(mplikasi berat yang lebih sedikit dalam ?# dan

# hari pas/a RAR) dibandingkan dengan OR) 9@?:. 5asil jangka pendek RAR)

/ukup menjanjikan' dengan angka OS sebesar #,#= selama $,? tahun follow-up

9@@,@:. he %nternational &obotic Cystectomy Consortium meliputi ! institusi'

yang telah melap(rkan angka perbandingan dengan OR) dan angka marjin

(perasi yang p(siti0 9@'@:. 5ingga saat ini' !$## sistekt(mi telah ter/atat dalam

k(lab(rasi sumber data mereka 9"#:.

Sebagian ahli ur(l(gi yang melakukan 2R) atau RAR) menganjurkan

melakukan sistekt(mi dan diseksi 2- se/ara intrak(rp(ral' dan dilanjutkan

dengan pengalihan urin ekstrak(rp(ral melalui insisi rendah di garis tengah.

Pembedah dengan jam terbang tinggi mampu melakukan rek(nstruksi pengalihanurin intrak(rp(ral' baik melalui kanal ileal atau pembentukan orthotopic

neobladder . Sudah jelas' kur4a pembelajaran untuk teknik ini /ukup sulit. +aktu

(perasinya lebih lama' meskipun pasien membutuhkan jumlah nark(se yang lebih

sedikit dan keluaran klinis jangka pendek yang dapat dibandingkan dengan

pengalihan ekstrak(rp(ral 9"!,"?:.

Akan tetapi' R)T yang membahas perbedaan antara RAR) dengan OR)

masih terlalu sedikit. Beberapa diantaranya masih dalam pr(ses penelitian'


13/14

meliputi uji )ORA2 7 &andomized Control rial of #pen' &obotic and

laparoscopic &adical Cystectomy8 9"@:' sebuah pengujian di Pusat Kesehatan

TeHas *ni4ersitas TeHas' Amerika Serikat 7#pen (ersus &obotic-Assisted &adical

Cystectomy A &andomised rial 8 9"":' dan uji BO2


14/14

menggantikan pengaasan sist(sk(pi regular untuk -&IB). Berbagai terapi

intra4esika untuk -&IB) telah diselidiki' meliputi &&),5T' B)G dengan

k(mbinasi 2R) laparoscopic radical cystectomy> &IB)

muscle-invasive bladder cancer > &&) mitomycin )> &&),5T mitomycin )

with hyperthermia > -BI narrow-band imaging > -&IB) non-muscle-invasive

bladder cancer > OR) open radical cystectomy> RAR) robot-assisted radical

cystectomy> R)T randomized controlled trial

jurding ca buli dr. bambang

Documents