jurding dr septian
DESCRIPTION
jurnal reading tentang resusitasi cairanTRANSCRIPT
Jurnal Reading
Cairan Resusitasi
dan
Resusitasi Cairan Awal Pasien dengan Syok Septik di
Unit Perawatan Intensif
Disusun Oleh :
Ratu Siti Khadijah Sarah G99142022
Pembimbing :
Septian Adi Permana, dr., Sp. An, M. Kes
Kepaniteraan Klinik Anestesi RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Universitas Sebelas Maret
Surakarta
2016
Cairan Resusitasi
Resusitasi cairan dengan larutan koloid dan kristaloid adalah intervensi
yang sering digunakan dalam pengobatan akut. Pemilihan dan penggunaan cairan
resusitasi didasarkan pada prinsip-prinsip fisiologis, namun pada praktik klinis
ditentukan sebagian besar oleh preferensi dokter, dengan variasi regional. Tidak
ada cairan resusitasi yang ideal. Ada bukti bahwa jenis dan dosis cairan resusitasi
dapat mempengaruhi hasil.
Dari prinsip-prinsip fisiologis, larutan koloid tidak memberikan
keuntungan substantif terhadap solusi kristaloid sehubungan dengan efek
hemodinamik. Albumin dianggap sebagai pengganti cairan koloid, tetapi biaya
menjadi keterbatasan penggunaannya. Meskipun albumin aman digunakan
sebagai cairan resusitasi pada kebanyakan pasien yang sakit kritis dan mungkin
memiliki peran dalam sepsis awal, penggunaannya dikaitkan dengan peningkatan
mortalitas di antara pasien dengan cedera otak akibat trauma. Penggunaan cairan
Hydroxyethyl Starch (HES) berkaitan dengan tingkat peningkatan terapi dialisis
dan efek samping pada pasien di unit perawatan intensif (ICU). Tidak ada bukti
untuk merekomendasikan penggunaan larutan koloid semisintetik lainnya.
Cairan garam seimbang merupakan cairan resusitasi awal pragmatis,
meskipun ada sedikit bukti secara langsung mengenai komparasi keamanan dan
khasiatnya. Penggunaan salin normal telah dikaitkan dengan perkembangan
asidosis metabolik dan cedera ginjal akut. Keamanan larutan hipertonik belum
ditetapkan.
Semua cairan resusitasi dapat berkontribusi untuk pembentukan edema
interstitial, khususnya dalam kondisi inflamasi di mana cairan resusitasi
digunakan berlebihan. Dokter harus mempertimbangkan penggunaan cairan
resusitasi karena mereka akan penggunaan obat intravena lainnya. Pemilihan 2
cairan spesifik harus didasarkan pada indikasi, kontraindikasi, dan potensi efek
toksik untuk memaksimalkan efektivitas dan meminimalkan toksisitas.
Sejarah Resusitasi Cairan
Pada tahun 1832, Robert Lewins menggambarkan efek dari pemberian
intravena larutan garam basa dalam mengobati pasien selama pandemi kolera. Dia
mengamati bahwa “kuantitas yang diperlukan untuk disuntikkan mungkin akan
ditemukan bergantung pada jumlah serum yang hilang; objek yang menempatkan
pasien pada keadaan hampir seperti biasa sebagai kuantitas darah yang beredar di
dalam pembuluh.” Pengamatan Lewins relevan hari ini sebagaimana 200 tahun
yang lalu.
Resusitasi cairan Asanguinosa di era modern diajukan oleh Alexis
Hartmann, yang memodifikasi larutan garam fisiologis yang dikembangkan pada
tahun 1885 oleh Sidney Ringer untuk rehidrasi anak dengan gastroenteritis.
Dengan perkembangan fraksinasi darah pada tahun 1941, albumin manusia
digunakan untuk pertama kalinya dalam jumlah besar untuk resusitasi pasien yang
terkana luka bakar dalam serangan di Pearl Harbor di tahun yang sama.
Saat ini, cairan asanguinosa digunakan di hampir semua pasien yang
menjalani anestesi umum untuk operasi mayor, pasien dengan trauma dan luka
bakar berat, dan pasien di ICU. Cairan ini merupakan intervensi yang paling
sering digunakan pada pengobatan akut.
Terapi cairan adalah satu-satunya komponen dari strategi resusitasi
kompleks hemodinamik. Terapi cairan ditargetkan terutama memulihkan volume
intravaskular. Karena darah balik vena berada dalam kesetimbangan dengan curah
jantung, respon saraf simpatis mengatur sirkulasi kapasitansi eferen (vena) dan
konduktansi aferen (arteri) selain kontraktilitas miokardium. Terapi ajuvan untuk
resusitasi cairan, seperti sebagai penggunaan katekolamin untuk meningkatkan
kontraksi jantung dan darah balik vena, perlu dipertimbangkan lebih awal untuk
3
mengatasi gagal sirkulasi. Selain itu, perubahan pada mikrosirkulasi di organ vital
bervariasi dari waktu ke waktu dan di bawah keadaan patologis yang berbeda, dan
efek pemberian cairan pada fungsi organ akhir harus dipertimbangkan bersama
dengan efek pada volume intravaskular.
Fisiologi Resusitasi Cairan
Selama beberapa dekade, para dokter memilih cairan resusitasi
berdasarkan model kompartemen klasik - khususnya, kompartemen cairan
intraseluler dan interstitial dan komponen intravaskular dari kompartemen cairan
ekstraseluler dan faktor-faktor yang menentukan distribusi fluid di kompartemen
ini. Pada tahun 1896, Fisiologis Inggris Ernest Starling menemukan bahwa kapiler
dan venula postkapiler bertindak sebagai membran semipermeabel yang menyerap
cairan dari ruang interstisial. Prinsip ini diadaptasi untuk mengidentifikasi gradien
tekanan hidrostatik dan onkotik yang melintasi membran semipermeabel sebagai
penentu utama pertukaran transvaskular.
Deskripsi terbaru telah mempertanyakan model klasik ini. Sebuah lapisan
dari glikoprotein yang dilapisi membran dan proteoglikan pada sisi luminal sel
endotel telah diidentifikasi sebagai lapisan glikokaliks endotel (Gambar 1).
Ruangan subglikokaliks menghasilkan tekanan onkotik koloid yang merupakan
faktor penentu penting dari aliran transkapiler. Kapiler tak terfenestrasi
teridentifikasi di sepanjang ruang interstitial, menunjukkan bahwa penyerapan
cairan tidak terjadi melalui kapiler vena tapi dari ruang interstitial, yang masuk
melalui beberapa pori-pori besar, dikembalikan ke sirkulasi terutama sebagai
getah bening yang diatur melalui respon saraf simpatis.
4
Gambar 1. Peran lapisan glikokaliks endotel dalam penggunaan cairan resusitasi.
Struktur dan fungsi dari lapisan glikokaliks endotel, jaring dari glikoprotein
terlapisi membran dan proteoglikan pada sel endotel, yang menjadi penentu utama
dari permeabilitas membran di berbagai sistem organ pembuluh darah. Panel A
menunjukkan lapisan glikokaliks endotel sehat, dan panel B menunjukkan lapisan
glikokaliks rusak dan efek yang diakibatkan pada permeabilitas, termasuk edema
interstitial pada beberapa pasien, terutama mereka dengan kondisi inflamasi
(misalnya, sepsis).
5
A
B
Glikokaliks sehat
Glikokaliks rusak
Protein plasma
Sel endotel
Lumen kapiler
Protein plasma
Sel endotel
Struktur dan fungsi lapisan glikokaliks endotel merupakan penentu utama
dari membran permeabilitas di berbagai sistem organ pembuluh darah. Keutuhan
atau kebocoran dari lapisan ini, yang berpotensi terjadinya pengembangan edema
interstitial, bervariasi secara substansial antara sistem organ, terutama di bawah
kondisi inflamasi, seperti sepsis, dan setelah operasi atau trauma, ketika cairan
resusitasi umumnya digunakan.
Cairan Resusitasi Ideal
Cairan resusitasi yang ideal harus dapat memprediksi dan menghasilkan
peningkatan volume intravaskular, memiliki komposisi kimia semirip mungkin
dengan cairan ekstraselular, dimetabolisme dan benar-benar dikeluarkan tanpa
akumulasi dalam jaringan, tidak menghasilkan metabolik yang merugikan atau
efek sistemik, dan cost-effective dalam hal meningkatkan pasien outcome. Saat ini,
belum ada cairan yang seperti disebutkan diatas.
Cairan resusitasi dikategorikan menjadi koloid dan kristaloid (Tabel 1).
Larutan koloid adalah suspensi molekul dalam larutan pembawa yang relatif
mampu melintasi membran semipermeabel kapiler sehat karena berat molekul dari
molekul. Kristaloid adalah larutan ion yang bebas permeabel tapi mengandung
konsentrasi natrium dan klorida yang menentukan tonisitas cairan.
Para pendukung larutan koloid berpendapat bahwa koloid lebih efektif
dalam memperluas volume intravaskular karena mereka ditahan dalam ruang
intravaskular dan memelihara tekanan onkotik koloid. Efek perbandingan volume
koloid, dibandingkan dengan kristaloid, dianggap menguntungkan, yang secara
konvensional dijelaskan dalam rasio 1:3 pada koloid terhadap kristaloid untuk
mempertahankan volume intravaskular. Koloid semisintetik memiliki efek durasi
yang lebih singkat dari solusi albumin manusia tetapi aktif dimetabolisme dan
diekskresikan.
6
Para pendukung larutan kristaloid berpendapat bahwa koloid, albumin
manusia tertentu, mahal dan tidak praktis untuk digunakan sebagai cairan
resusitasi, khususnya pada kondisi tertentu. Kristaloid yang murah dan luas
tersedia dan telah mapan, meskipun belum terbukti, berperan sebagai cairan
resusitasi lini pertama. Namun, penggunaan kristaloid memiliki hubungan klasik
dengan terjadinya edema interstitial yang signifikan.
Tipe Cairan Resusitasi
Secara global, ada variasi yang luas dalam praktek klinis sehubungan
dengan pemilihan cairan resusitasi. Pilihannya ditentukan terutama oleh daerah
dan preferensi dokter yang didasarkan pada protokol institusi, ketersediaan, biaya,
dan pemasaran komersial. Dokumen konsensus tentang penggunaan cairan
resusitasi telah dikembangkan dan diarahkan terutama pada populasi pasien
tertentu, namun rekomendasi tersebut sebagian besar didasarkan pada pendapat
ahli atau bukti klinis kualitas rendah. Systematic review dari randomized,
controlled trials secara konsisten menunjukkan bahwa ada sedikit bukti bahwa
resusitasi dengan satu jenis cairan dibandingkan dengan yang lain mengurangi
risiko kematian atau salah satu cairan lebih efektif atau lebih aman daripada yang
lain.
Albumin
Albumin manusia (4 sampai 5%) dalam garam dianggap menjadi cairan
referensi koloid. Hal ini dihasilkan oleh fraksinasi darah dan pemanasan untuk
mencegah penularan patogen virus. Ini adalah cairan yang mahal untuk diproduksi
dan didistribusikan, dan ketersediaannya terbatas di negara berpenghasilan rendah
dan menengah.
Pada tahun 1998, Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers
menerbitkan meta analisis membandingkan efek albumin dengan cairan kristaloid
pada pasien dengan hipovolemia, luka bakar, atau hipoalbuminemia dan
7
menyimpulkan bahwa pemberian albumin dikaitkan dengan peningkatan tingkat
kematian yang signifikan (risiko relatif, 1,68; 95% interval keyakinan, 1,26-2,23;
P <0,01). Meskipun dengan keterbatasannya, termasuk ukuran kecil studi yang
termasuk, meta-analisis ini menyebabkan alarm substansial, khususnya di negara-
negara yang menggunakan albumin dalam jumlah besar untuk resusitasi.
Akibatnya, peneliti di Australia dan Selandia Baru melakukan studi
Evaluasi Cairan Saline versus Albumin (SAFE), sebuah studi blinded, acak, dan
terkontrol untuk memeriksa keamanan albumin pada 6997 orang dewasa di ICU.
Studi tersebut menilai pengaruh resusitasi dengan 4% albumin, dibandingkan
dengan garam, tingkat kematian terjadi pada 28 hari. Studi ini menunjukkan tidak
ada perbedaan yang signifikan antara albumin dan saline sehubungan dengan
tingkat kematian (risiko relatif, 0.99; 95% CI, 0,91-1,09; P = 0,87) atau kegagalan
organ baru.
Analisis tambahan dari studi SAFE memberikan wawasan baru dalam
resusitasi cairan pasien di ICU. Resusitasi dengan albumin dikaitkan dengan
peningkatan yang signifikan dalam tingkat kematian pada 2 tahun di antara pasien
dengan cedera otak traumatis (risiko relatif, 1,63; 95% CI, 1,17-2,26; P = 0,003).
Hasil ini dikaitkan dengan peningkatan tekanan intrakranial, terutama selama
minggu pertama setelah cedera. Resusitasi dengan albumin dikaitkan dengan
penurunan risiko kematian yang disesuaikan pada 28 hari pada pasien dengan
sepsis berat (odds ratio, 0.71; 95% CI, 0,52-0,97; P = 0,03), menunjukkan potensi
manfaat, tetapi tidak berdasar, pada pasien dengan sepsis berat. Tidak ada
perbedaan signifikan antarkelompok dalam tingkat kematian pada 28 hari yang
diamati pada pasien dengan hipoalbuminemia (tingkat albumin, ≤25 g per liter)
(odds ratio, 0,87; 95% CI, 0,73-1,05).
Dalam studi SAFE, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam titik akhir
resusitasi hemodinamik, seperti mean arterial pressure atau denyut jantung,
meskipun penggunaan albumin dikaitkan dengan peningkatan signifikan namun
8
secara klinis kecil pada tekanan vena sentral. Rasio volume albumin terhadap
volume saline diberikan untuk mencapai titik akhir ini terpantau 1:1,4.
Pada tahun 2011, peneliti di Afrika Sub-sahara melaporkan hasil
percobaan acak terkontrol – studi Ekspansi Cairan sebagai Terapi Suportif
(FEAST) – membandingkan penggunaan bolus albumin atau saline tanpa bolus
cairan resusitasi pada 3141 anak demam dengan gangguan perfusi. Dalam
penelitian ini, resusitasi bolus dengan albumin atau saline menghasilkan tingkat
kematian yang sama pada 48 jam, tapi peningkatan signifikan tingkat kematian
pada 48 jam terkait dengan kedua terapi, dibandingkan tanpa terapi bolus (risiko
relatif, 1,45; 95% CI, 1,13-1,86; P = 0,003). Penyebab utama kematian pada
pasien ini adalah kolaps kardiovaskular daripada kelebihan cairan atau penyebab
neurologis, hal ini menunjukkan interaksi yang berpotensi merugikan antara bolus
resusitasi cairan dan respon kompensasi neurohormonal. Meskipun percobaan ini
dilakukan dalam popupasi pediatri tertentu dalam suatu lingkungan di mana
fasilitas perawatan kritis terbatas atau tidak ada, hasil percobaan mempertanyakan
peran bolus resusitasi cairan dengan albumin atau saline pada pasien sakit kritis
populasi lain.
Pengamatan ini menjadi tantangan studi konsep dasar fisiologis tentang
khasiat albumin dan perannya sebagai suatu cairan resusitasi. Pada penyakit akut,
tampak bahwa albumin setara dengan saline dalam memberi efek hemodinamik
dan hasil yang mengutamakan pasien. Pada pasien populasi tertentu, terutama
mereka dengan sepsis berat, manfaat dari resusitasi albumin masih dipertanyakan.
Koloid semisintetik
Terbatasnya ketersediaan dan biaya relatif albumin manusia telah
mendorong perkembangan dan meningkatkan penggunaan larutan koloid
semisintetik selama 40 tahun terakhir. Secara global, cairan HES merupakan
koloid semisintetik yang paling umum digunakan, terutama di Eropa. Koloid
semisintetik lain termasuk succinylated gelatin, urealinked gelatin – sediaan
9
polygeline, dan cairan dekstran. Penggunaan cairan dekstran sebagian besar telah
digantikan oleh penggunaan cairan semisintetik lainnya.
Cairan HES diproduksi dengan substitusi hidroksietil dari amilopektin
yang diperoleh dari sorgum, jagung, atau kentang. Sebuah substitusi tingkat tinggi
pada molekul glukosa melindungi terhadap hidrolisis oleh amilase nonspesifik di
dalam darah, sehingga memperpanjang ekspansi intravaskular, tetapi hal ini
meningkatkan potensi HES untuk terakumulasi dalam jaringan retikuloendotelial,
seperti kulit (yang mengakibatkan pruritus), hati, dan ginjal.
Penggunaan HES, terutama sediaan dengan berat molekul tinggi, berkaitan
dengan perubahan dalam koagulasi – khususnya perubahan viskoelastik dan
fibrinolisis – meskipun konsekuensi klinis efek ini terjadi pada populasi pasien
tertentu, seperti yang menjalani operasi atau pasien dengan trauma, masih belum
dapat dipastikan. Laporan studi yang pernah mempertanyakan keamanan cairan
HES terkonsentrasi (10%) dengan berat molekul lebih dari 200 kD dan rasio
substitusi molar lebih dari 0,5 pada pasien dengan sepsis berat, mengutip
peningkatan tingkat kematian, cedera ginjal akut, dan penggunaan terapi dialisis.
Cairan HES yang digunakan saat ini telah berkurang konsentrasinya (6%)
dengan berat molekul 130 kD dan rasio substitusi molar 0,38-0.45. Mereka
tersedia dalam berbagai jenis cairan kristaloid pembawa. Cairan HES secara luas
digunakan pada pasien yang menjalani anestesi untuk operasi besar, terutama
sebagai komponen strategi cairan perioperatif yang mengarah pada tujuan, sebagai
lini pertama cairan resusitasi di militer, dan pada pasien di ICU. Karena potensi
cairan tersebut dapat terakumulasi dalam jaringan, rekomendasi dosis harian
maksimal HES yang dianjurkan adalah 33-50 ml per kilogram berat badan per
hari.
Dalam blinded RCT yang melibatkan 800 pasien dengan sepsis berat di
ICU, 30 peneliti Skandinavia melaporkan bahwa penggunaan 6% HES (130 /
0.42), dibandingkan dengan ringer asetat, berkaitan dengan peningkatan
signifikan tingkat kematian pada 90 hari (Risiko relatif, 1,17; 95% CI, 1,01-1,30;
10
P = 0,03) dan 35% peningkatan relatif signifikan dalam tingkat terapi ginjal
pengganti. Hasil ini konsisten dengan percobaan sebelumnya dari 10% HES (200 /
0.5) dalam populasi pasien yang sama.
Pada studi blinded RCT, yang disebut Percobaan Kristaloid versus
Hydroxyethyl Starch (CHEST), yang melibatkan 7000 orang dewasa di ICU,
penggunaan 6% HES (130 / 0.4), dibandingkan dengan saline, tidak memiliki
perbedaan yang signifikan dalam tingkat kematian di 90 hari (risiko relatif, 1,06;
95% CI, 0,96-1,18; P = 0,26). Namun, penggunaan HES memilikipeningkatan
relatif 21% yang signifikan dalam tingkat terapi pengganti ginjal.
Kedua percobaan Skandinavia dan CHEST menunjukkan tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam titik akhir resusitasi hemodinamik jangka
pendek, selain dari kenaikan sementara tekanan vena sentral dan keperluan
vasopressor lebih rendah dengan HES pada CHEST. Rasio yang diamati dari HES
untuk kristaloid dalam ujicoba tersebut adalah sekitar 1: 1.3, yang konsisten
dengan rasio albumin untuk saline yang dilaporkan dalam studi SAFE dan dalam
studi blinded RCT lain tentang HES baru-baru ini.
Di CHEST, HES dikaitkan dengan peningkatan output urin pada pasien
yang berisiko rendah untuk cedera ginjal akut dan peningkatan kadar serum
kreatinin pada pasien risiko tinggi cedera ginjal akut. Selain itu, penggunaan HES
dikaitkan dengan peningkatan penggunaan produk darah dan peningkatan efek
yang berlawanan, terutama pruritus.
Tidak diketahui apakah hasil ini dapat digeneralisasikan terhadap
penggunaan larutan koloid semisintetik lainnya, seperti gelatin atau larutan
polygeline. Sebuah studi observasional terbaru telah mengangkat perhatian
tentang risiko cedera ginjal akut terkait dengan penggunaan larutan gelatin.
Namun, larutan ini belum diteliti dengan percobaan acak terkontrol kualitas
tinggi. Dengan sedikitnya bukti saat ini tentang kurangnya manfaat klinis, potensi
nefrotoksisitas, dan peningkatan biaya, penggunaan koloid semisintetik untuk
resusitasi pada pasien kritis adalah sulit untuk dibenarkan.
11
Kristaloid
Natrium klorida (garam) adalah yang paling umum digunakan sebagai
cairan kristaloid secara global, terutama di Amerika Serikat. Saline normal (0,9%)
mengandung natrium dan klorida dalam konsentrasi yang sama, yang
membuatnya isotonik dibandingkan dengan cairan ekstraseluler. Istilah "saline
normal" berasal dari studi lisis sel darah merah oleh fisiologis Belanda Hartog
Hamburger pada tahun 1882 dan 1883, yang menunjukkan bahwa 0,9% adalah
konsentrasi garam dalam darah manusia, bukan konsentrasi sebenarnya yaitu
0,6%.
Perbedaan ion kuat garam 0,9% adalah nol, dengan hasil bahwa pemberian
sejumlah besar volume garam menghasilkan asidosis metabolik hiperkloremik.
Efek samping seperti disfungsi imun dan disfungsi renal telah dikaitkan dengan
fenomena ini, meskipun konsekuensi klinis dari efek ini belum jelas.
Perhatian tentang natrium dan kelebihan air terkait dengan resusitasi saline
telah menghasilkan konsep "volume kecil" resusitasi kristaloid dengan
penggunaan larutan saline hipertonik (3%, 5%, dan 7,5%). Namun, penggunaan
awal salin hipertonik untuk resusitasi, terutama pada pasien dengan cedera otak
traumatis, belum meningkatkan hasil baik jangka pendek atau jangka panjang.
Kristaloid dengan komposisi kimia yang mendekati cairan ekstrasel telah
disebut sebagai larutan "seimbang" atau "fisiologis" dan derivatif dari Hartmann
dan larutan ringer. Namun, tidak ada larutan yang benar-benar seimbang atau
fisiologis (Tabel 1).
Larutan garam seimbang relatif hipotonik karena mereka memiliki
konsentrasi natrium lebih rendah dari cairan ekstrasel. Karena ketidakstabilan
larutan yang mengandung bikarbonat dalam wadah plastik, anion alternatif,
seperti laktat, asetat, glukonat, dan malat, telah digunakan. Pemberian larutan
garam seimbang yang berlebihan dapat mengakibatkan hiperlaktatemia, alkalosis
metabolik, dan hipotonisitas (dengan campuran natrium laktat) dan
12
cardiotoksisitas (dengan asetat). Penambahan kalsium dalam beberapa larutan
dapat menghasilkan microthrombi dengan transfusi sel darah merah mengandung
sitrat.
Mengingat perhatian tentang kelebihan natrium dan klorida yang terkait
dengan normal saline, larutan garam yang seimbang semakin direkomendasikan
sebagai cairan resusitasi lini pertama pada pasien yang menjalani operasi, pasien
dengan trauma, dan pasien dengan ketoasidosis diabetikum. Resusitasi dengan
larutan garam seimbang adalah elemen kunci dalam pengobatan awal pasien
dengan luka bakar, meskipun ada peningkatan kekhawatiran tentang efek samping
dari kelebihan cairan, dan strategi "hipovolemia permisif" pada beberapa pasien
telah disetujui.
Sebuah studi matched-cohort observational membandingkan tingkat
komplikasi mayor dalam 213 pasien yang hanya menerima 0,9% garam dan 714
pasien yang hanya menerima larutan garam seimbang bebas kalsium (PlasmaLyte)
untuk penggantian kehilangan cairan pada hari pembedahan. Penggunaan larutan
garam seimbang dikaitkan dengan penurunan signifikan tingkat komplikasi mayor
(Odds ratio, 0,79; 95% CI, 0,66-0,97; P <0,05), termasuk insiden lebih rendah
dari infeksi pasca operasi, terapi pengganti ginjal pengganti, transfusi darah, dan
pemeriksaan terkait asidosis.
Pada studi observasional ICU, secara sekuensial, penggunaan strategi
cairan klorida restriktif (menggunakan laktat dan larutan seimbang bebas kalsium)
untuk menggantikan cairan intravena kaya klorida (0,9% garam, succinylated
gelatin, atau 4% albumin) dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam
kejadian cedera ginjal akut dan terapi pengganti ginjal. Mengingat meluasnya
penggunaan saline (> 200 juta liter per tahun di Amerika Serikat), data ini
menunjukkan bahwa studi RCT memeriksa keamanan dan kemanjuran dari saline
dibenarkan dibandingkan dengan larutan garam yang seimbang.
13
14
Tabe
l 1. T
ipe
dan
Kom
posi
si C
aira
n R
esus
itasi
Dosis dan Volume
Kebutuhan dan respon resusitasi cairan sangat bervariasi untuk setiap
penyakit kritis. Tidak ada satupun pengukuran fisiologis atau biokimia yang
secara memadai mencerminkan kompleksitas kehilangan cairan atau respon
terhadap resusitasi cairan pada penyakit akut. Namun, hipotensi sistolik dan
khususnya oliguria banyak digunakan sebagai pemicu untuk pemberian cairan
mulai 200-1000 ml kristaloid atau koloid untuk pasien dewasa.
Penggunaan cairan resusitasi kristaloid dan koloid yang sering diresepkan
oleh anggota tim klinis paling junior, selain sebagai cairan “maintenance”
hipotonik, meningkatkan dosis kumulatif natrium dan air. Peningkatan ini terkait
dengan perkembangan edema interstitial dengan akhir disfungsi organ.
Hubungan antara peningkatan positif keseimbangan cairan kumulatif dan
efek samping jangka panjang yang merugikan telah dilaporkan pada pasien
dengan sepsis. Dalam uji coba strategi liberal dibandingkan strategi bertujuan atau
strategi pembatasan cairan pada pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut
(terutama pada pasien perioperatif), strategi pembatasan cairan dikaitkan dengan
penurunan morbiditas. Namun, karena tidak ada konsensus tentang definisi
strategi ini, percobaan pada populasi pasien tertentu diperlukan.
Meskipun penggunaan cairan resusitasi adalah salah satu intervensi yang paling
umum dalam kedokteran, saat ini tidak ada cairan resusitasi yang dapat dianggap ideal.
Mengingat kurangnya bukti berkualitas tinggi saat ini, penilaian kembali tentang
bagaimana penggunaan cairan resusitasi pada pasien sakit akut sangat diperlukan (Tabel
2). Pemilihan, waktu, dan dosis cairan intravena harus dievaluasi secermat mungkin
dalam kasus obat intravena lainnya, dengan tujuan memaksimalkan khasiat dan
meminimalkan toksisitas iatrogenik.
Tabel 2. Rekomendasi untuk Resusitasi Cairan Pada Pasien Sakit Akut.
Cairan harus diberikan dengan perhatian yang sama dengan obat intravena.
Mempertimbangkan jenis, dosis, indikasi, kontraindikasi, potensi toksisitas, dan
15
biaya.
Cairan resusitasi adalah komponen dari proses fisiologis yang kompleks.
Mengidentifikasi cairan yang paling mungkin hilang dan mengganti cairan yang
hilang dalam volume setara.
Pertimbangkan natrium serum, osmolaritas, dan status asam-basa ketika memilih
cairan resusitasi.
Pertimbangkan keseimbangan cairan kumulatif dan berat badan yang sebenarnya
ketika memilih dosis cairan resusitasi.
Pertimbangkan penggunaan awal katekolamin sebagai pengobatan beriringan pada
syok.
Kebutuhan cairan berubah dari waktu ke waktu pada pasien sakit kritis.
Dosis kumulatif resusitasi dan pemeliharaan cairan berhubungan dengan edema
interstitial.
Edema patologis dikaitkan dengan hasil yang merugikan.
Oliguria adalah respon normal terhadap hipovolemia dan tidak boleh digunakan
sebagai pertimbangan satu-satunya atau titik akhir untuk resusitasi cairan,
terutama dalam periode pascaresusitasi.
Penggunaan cairan dalam periode pascaresusitasi (≥24 jam) diragukan.
Penggunaan cairan pemeliharaan hipotonik diragukan setelah dehidrasi telah
diperbaiki.
Pertimbangan khusus berlaku untuk kategori yang berbeda dari pasien.
Pasien dengan perdarahan memerlukan kontrol perdarahan dan transfusi dengan
sel darah merah dan komponen darah seperti yang diindikasikan.
Isotonik, larutan garam yang seimbang adalah cairan resusitasi awal pragmatis
bagi mayoritas pasien akut.
Pertimbangkan garam pada pasien dengan hipovolemia dan alkalosis.
Pertimbangkan albumin selama resusitasi awal pasien dengan sepsis berat.
Saline atau kristaloid isotonik diindikasikan pada pasien dengan cedera otak
traumatis.
Albumin tidak diindikasikan pada pasien dengan cedera otak traumatis.
HES tidak diindikasikan pada pasien dengan sepsis atau mereka yang berisiko
16
untuk cedera ginjal akut.
Keamanan koloid semisintetik lainnya belum ditetapkan, sehingga penggunaan
solusi ini tidak dianjurkan.
Keamanan salin hipertonik belum ditetapkan.
Jenis yang sesuai dan dosis cairan resusitasi pada pasien dengan luka bakar belum
ditentukan.
17
Resusitasi Cairan Awal Pasien dengan Syok Septik di
Unit Perawatan Intensif
Abstrak
Latar Belakang: Cairan adalah andalan resusitasi pasien dengan syok septik,
namun komposisi optimal dan volume tidak diketahui. Tujuan kami adalah untuk
mengevaluasi awal praktik resusitasi pada pasien dengan syok septik di unit
perawatan intensif (ICU) dan karakteristik pasien dan hasil terkait dengan volume
cairan.
Metode: Ini adalah prospektif, studi kohort semua pasien dengan syok septik
(n=132) dalam enam ICU selama periode 3 bulan. Pasien dibagi menjadi dua
kelompok sesuai dengan volume median keseluruhan resusitasi cairan yang
diberikan selama 24 jam pertama setelah diagnosa. Karakteristik dasar, perawatan
lainnya, pemantauan, dan hasil dibandingkan antarkelompok.
Hasil: Volume rata-rata cairan resusitasi adalah 4,9 l (Median 4,0 l dan SD 3,5).
Pasien dalam kelompok volume yang lebih tinggi menerima lebih kristaloid (3,7
vs 1,2 l, P<0.0001), koloid (1,8 vs 0,9 l, P<0.0001), produk darah (1,8 vs 0,6 l,
P=0.0004), dosis vasopressor maksimum yang lebih tinggi (0,37 vs. 0,21 mg / kg /
min, P<0.0001) dan memiliki konsentrasi plasma laktat awal yang lebih tinggi
(4.0 vs 3.0 mM, P=0.009) dibandingkan dengan kelompok volume yang lebih
rendah. Skor fisiologi akut II yang disederhanakan pada kelompok dosis rendah
dan tinggi adalah 52 dan 58 (P=0.07). Tidak ada perbedaan dalam 30-, 90- atau
365 hari kematian antara volume dua cairan kelompok.
Kesimpulan: Dalam ICU, pasien dengan syok septik diresusitasi dengan
kombinasi kristaloid, koloid dan produk darah. Meskipun pada syok yang lebih
18
parah pasien menerima volume yang lebih tinggi dari kristaloid, koloid, dan
produk darah, kematian tidak berbeda antara kelompok.
Latar Belakang
Sepsis ditandai dengan disfungsi endotel akibat peradangan yang
menyebabkan pembuluh darah mengalami kebocoran dan vasodilatasi. Pada
akhirnya, berakhir menjadi hipovolemia relatif dan absolut, hipoperfusi organ dan
syok septik. Jika syok berlanjut, hasilnya adalah kegagalan progresif multi organ
dan kematian. Faktor risiko untuk hasil yang buruk meliputi tekanan darah rendah
dan saturasi oksigen vena sentral rendah (ScvO2) dan vasopressor dosis tinggi,
durasi asidosis laktat, tekanan vena sentral tinggi (CVP) dan skor yang tinggi
untuk derajat keparahan penyakit.
Pengobatan utama pasien dengan syok septik adalah resusitasi cairan dan
inotropik / obat vasopressor untuk mengoptimalkan preload jantung dan perfusi
organ. Volume dan komposisi yang optimal dari cairan resusitasi pada saat ini
tidak diketahui, tetapi Surviving Sepsis Campaign merekomendasikan kristaloid
atau koloid dan sel darah merah (RBC) dalam kasus hipoperfusi persisten. Hanya
beberapa studi yang telah menggambarkan praktek resusitasi cairan dari syok
septik. Karena itu, tujuan kami adalah untuk menggambarkan praktek inisiasi
resusitasi cairan pada pasien dengan syok septik di unit perawatan intensif (ICU)
dan karakteristik pasien dan hasil terkait dengan volume cairan.
Metode
Ini adalah prospektif, studi kohort pengobatan dan pemantauan pasien
syok septik di 24 jam pertama setelah diagnosis di ICU. Studi ini adalah penelitian
observasional dan dengan demikian mewakili praktek saat ini. Dengan demikian,
jenis cairan dan endpoint untuk resusitasi dipilih oleh dokter di unit yang
berpartisipasi.
19
Para pasien dilibatkan dari ICU umum di Rumah sakit Rigshospitalet
dan Herlev, Hvidovre, Slagelse, Holbæk dan Hillerød selama 3 bulan masa
belajar. Tiga di antaranya adalah rumah sakit universitas dan tiga rumah sakit
daerah. 3 bulan masa studi bervariasi antara unit, tapi semua dimulai antara 1
September 2007 dan 1 Januari 2008.
Semua pasien yang didiagnosis dengan syok septik menurut kriteria
konsensus dimasukkan: (1) didokumentasikan atau dicurigai infeksi, (2) dua dari
berikut: suhu <36 atau ≥38°, leukosit <4 atau ≥12 x 109 / L, frekuensi pernapasan
20 napas / menit atau ventilasi mekanis atau denyut jantung 90 kali / menit, (3)
tanda-tanda kegagalan organ (Cerebral, ginjal, hati, paru-paru atau koagulasi) atau
plasma laktat 2 mmol / l dan (4) darah sistolik Tekanan <90 mmHg atau
vasopressor infus meskipun terapi cairan.
Kedua pasien yang mengalami syok septik sebelum yang masuk ICU
dan pasien yang dikembangkan syok septik di ICU dilibatkan dalam penelitian
tersebut. Etika panitia Copenhagen and the Danish Data Protection Agency
menyetujui penelitian. Persetujuan dibebaskan karena semua pengukuran dan
intervensi ditunjukkan secara klinis. Rincian lebih lanjut dari kelompok ini telah
dipublikasikan dimanapun.
Akuisisi data
Karakteristik umum berikut dicatat: jenis kelamin, usia, sumber
infeksi, simplified acute physiology score (SAPS) II berdasarkan observasi selama
24 jam pertama masuk ke ICU dan 30-, 90 hari dan 1 tahun kematian dari Catatan
Pasien Nasional.
Untuk pasien dirawat di ICU dengan syok septik, semua cairan yang
diberikan 6 jam tercatat sebelum masuk ICU, namun karena kelas yang lebih
rendah dari dokumentasi di bagian gawat darurat dan bangsal, kami tidak
menyertakan data tersebut dalam analisis akhir.
Karakteristik monitoring berikut dicatat dalam 24 jam setelah diagnosis
syok septik: Yang pertama dan 24 jam nilai dan jumlah pengukuran konsentrasi 20
laktat plasma, CVP, dan ScvO2 dalam vena kava superior dan penggunaan
perangkat untuk pengukuran curah jantung .
Intervensi berikut dicatat dalam 24 jam setelah diagnosis syok septik:
volume dan jenis cairan resusitasi diberikan. Dalam penelitian ini, cairan
resusitasi didefinisikan sebagai: kristaloid (isotonik NaCl atau Ringer laktat atau
asetat), koloid [albumin, HES (HES), dextran atau gelatin] dan produk darah (sel
darah merah, plasma beku segar atau trombosit). Produk darah dimasukkan karena
data menunjukkan bahwa ini digunakan untuk resusitasi di ICU Skandinavia.
Selain itu, jenis dan dosis maksimum inotropik / obat vasopressor infus terdaftar.
Dosis dopamin 10mg / kg / min dikonversi menjadi dosis sebanding noradrenalin
sehingga 10 mg / kg / min dopamine menyamai 0,1 mg / kg / min noradrenaline.
Dosis dikonversi dopamin ditambahkan ke setiap dosis noradrenalin dan disebut
sebagai dosis maksimum vasopressor.
Semua data dikumpulkan pada satu halaman kasus bentuk laporan oleh
dokter pasien di ICU khusus dan mengadakan lembar data Excel oleh perawat
tunggal penelitian. Kontrol kualitas adalah data dilakukan dari 40 pasien (31%)
secara acak diambil dari kohort. Data terdaftar dibandingkan dengan data dalam
dokumen sumber (grafik pengamatan dan catatan medis) oleh satu orang, yang
tidak terdaftar atau masuk salah satu data. Penyimpangan dari 20% atau kurang
diterima antara sumber data dan data yang terdaftar.
Statistika
Data dinyatakan sebagai berarti dengan standar deviasi (SD) untuk
terus-menerus, variabel terdistribusi secara normal dan persentase dari total untuk
variabel kategori. Menurut protokol, pasien dibagi menjadi dua kelompok sesuai
dengan nilai median kohort penuh resusitasi. Resusitasi diberikan 24 jam pertama.
Ini telah dilakukan sebelumnya untuk pertama 6 jam dari sepsis berat dan
merupakan cara sederhana untuk menyelidiki karakteristik pasien yang menerima
volume yang lebih rendah dan lebih tinggi dari cairan.
21
T-test berpasangan dengan koreksi Welch digunakan untuk
membandingkan data kontinu berpasangan antara kelompok volume yang lebih
rendah lebih tinggi dan. Oleh relevansi, uji eksak Fisher atau tes w2 digunakan
untuk data kategori. Beberapa variabel yang logaritmis ditransformasikan untuk
mendapatkan distribusi normal.
Analisis regresi linier dibuat untuk total kohort pada variabel
independen yang dipilih terhadap volume resusitasi cairan. Analisis regresi linier
juga dilakukan setelah membagi pasien ke dalam kelompok volume cairan yang
lebih tinggi dan lebih rendah untuk menentukan apakah korelasi mungkin antara
volume cairan dan variabel dapat ditemukan dalam kelompok cairan.
Analisis regresi logistik dilakukan untuk memperkirakan apakah
variabel yang berhubungan dengan kematian. Model termasuk jenis kelamin, usia
dan SAPS II dibangun sebagai faktor-faktor ini dianggap mempengaruhi
kematian. Variabel independen berikut kemudian dimasukkan ke dalam model:
pertama dan 24 jam nilai-nilai CVP, laktat plasma dan ScvO2, total volume cairan
resusitasi, volume kristaloid, koloid dan produk darah dan dosis maksimum
vasopresor.
Nilai dari P<0.01 digunakan sebagai tingkat signifikansi statistik. P-
nilai antara 0,01 dan 0,05 ditafsirkan dengan hati-hati karena beberapa
perbandingan. GraphPad Prism v. 5 dan Analisis Statistik Sistem v. 9.1.2
digunakan untuk menganalisis data.
Hasil
Total kohort
Sebanyak 134 pasien yang terdaftar dalam masa studi 3 bulan. Dua
pasien dikeluarkan; salah satu tidak memenuhi kriteria untuk syok septik dan lain
memiliki kualitas data yang buruk. Kohort akhir terdiri 132 pasien, di antaranya
22
40% dimasukkan di rumah sakit Rigshospitalet, 19% di Hillerød, 14% di Slagelse,
10% di Herlev, 8% di Hvidovre dan 8% di Holbæk.
42% pasien dirawat dari bangsal umum, 23% dirawat dari operasi, 19%
dari departemen darurat dan 14% dipindahkan dari rumah sakit lain. 65 pasien
syok septik di ICU, 39 pasien mengembangkan syok septik dengan 6 jam masuk
ICU dan 26 pasien yang tersisa melakukannya setelah 6 jam di ICU. Di antara 65
pasien, yang memiliki syok septik di ICU, 47 pasien (72%) memiliki catatan
cairan yang diberikan [berarti 2,3 (SD 1,9) l] dalam 6 jam sebelum masuk ICU.
Volume rata-rata cairan resusitasi diberikan di ICU adalah 4,9 (3,5) l
(median 4,0 l). 74% dari pasien menerima kombinasi kristaloid dan koloid dan
kristaloid 53% diterima, koloid dan produk darah. Pengobatan cairan itu
dilengkapi dengan inotropik / vasopressor di 98% dari pasien dan 35% menerima
dua atau lebih jenis obat inotropik / vasopressor. Noradrenalin diberikan kepada
90% dan dopamine sampai 20% dari pasien. Dosis maksimum rata-rata
vasopressor diberikan adalah 0,29 (0,23) mg / kg / min. 62% dari pasien memiliki
rata-rata lima pengukuran didokumentasikan CVP; untuk ScvO2 dan laktat
plasma, angka-angka ini adalah 83% dari pasien dan tiga pengukuran dan 99%
dan 11 pengukuran, masing-masing. Selain itu, semua pasien menerima antibiotik
spektrum luas, 84 menerima steroid, dan 71 dirawat dengan insulin dalam masa
studi 24-jam. Tidak ada pasien yang mendapatkan protein C aktif.
Cairan resusitasi volume tinggi vs rendah
Ketika pasien dibagi menjadi dua kelompok sesuai dengan volume
rata-rata cairan resusitasi diberikan selama 24 jam pertama masuk ICU (4.0 l),
mereka menunjukkan perbedaan keparahan penyakit. Pasien dalam kelompok
volume cairan yang lebih tinggi memiliki nilai yang pertama secara signifikan
lebih tinggi dari laktat plasma [4.0 (SD 3,8) vs 3,0 (3,4) mmol / l, P = 0,009] dan
menerima dosis maksimum secara signifikan lebih tinggi dari vasopressor [0,37
(0,27) vs. 0,22 (0,16) mg / kg / min, P<0.0001] dari pasien dalam kelompok cairan
23
volume yang lebih rendah. Juga, kelompok volume yang lebih tinggi memiliki
lebih banyak penilaian parameter kardiovaskular.
Analisis regresi linier menunjukkan kecenderungan koherensi linear
pada kelompok volume cairan yang lebih tinggi antara dosis vasopressor
maksimum dan volume resusitasi cairan (r2 = 0,063, P = 0,05). Tidak ada
hubungan antara maksimum dosis vasopressor dan resusitasi cairan ditemukan
dalam kelompok volume yang lebih rendah (r2 = 0.50).
Tidak ada perbedaan dalam mortalitas antara kedua kelompok di 30, 90
atau 365 hari. Analisis regresi logistik menunjukkan tidak ada hubungan antara
volume resusitasi cairan yang diberikan dan mortalitas 90 hari. Ini termasuk
kristaloid, koloid, produk darah dan total volume cairan resusitasi. Hasil analisis
menunjukkan kecenderungan nilai pertama tinggi ScvO2 dan meningkatkan
kelangsungan hidup (P = 0,05). Tidak ada koreksi untuk usia atau jenis kelamin
dibuat, karena hal tersebut tidak ditemukan ko-variabel. penyimpangan 20%
antara data yang terdaftar dan sumber data ditemukan pada 140 dari 1320
pendaftaran (10,6%). Satu variabel, '0,9% NaCl' memiliki deviasi 20% (32,5%).
Semua analisis dilakukan dengan data yang terdaftar asli, sehingga analisis di
mana '0,9% NaCl' termasuk harus ditafsirkan dengan hati-hati.
Diskusi
Temuan utama dari studi ini adalah pasien dengan syok septik
menerima rata-rata 4,9 l cairan resusitasi dan mayoritas pasien diresusitasi dengan
di kombinasi kristaloid, koloid dan produk darah. Pasien yang menerima volume
cairan yang lebih tinggi memiliki nilai pertama lebih tinggi dari laktat plasma,
menerima volume yang lebih tinggi dari vasopressor dan lebih sering dilakukan
pemantauan kardiovaskular invasif pada semua syok yang lebih parah. Terlepas
dari ini, tingkat kematian yang sama di kelompok volume cairan yang lebih tinggi
dan lebih rendah pada 30 dan 90 hari dan 1 tahun.
24
Sebagian besar pasien memiliki penilaian plasma laktat dan nilai-nilai
ScvO2, dan kelompok cairan yang lebih tinggi mengalami lebih banyak
pengukuran daripada kelompok volume yang lebih rendah. Sebaliknya, hanya
62% memiliki nilai CVP didokumentasikan dalam 24 jam independen dari
kelompok dosis cairan, menunjukkan bahwa parameter ini kurang digunakan oleh
dokter untuk memandu terapi cairan. Sebagai kelompok volume yang lebih tinggi
juga menerima dosis vasopressor lebih tinggi dan ada kecenderungan untuk
korelasi antara volume cairan dan dosis vasopressor dalam kelompok ini,
mungkin bahwa klinisi mengelola cairan dan vasopressor. Di sisi lain, pasien ini
juga memiliki asesmen curah jantung yang lebih sering. Beberapa dari sistem
monitor juga menyediakan penanda statis preload dan penanda dinamis
hipovolemia, tapi kita tidak tahu apakah ini digunakan untuk memandu terapi
cairan. Selain itu, ada kecenderungan bahwa ScvO2 yang merupakan penanda
output jantung - dinilai lebih sering pada kelompok cairan volume yang lebih
tinggi. Dalam skenario klinis yang kompleks ini, sangat sulit untuk menentukan
persis mengapa klinisi memberi lebih banyak cairan untuk kelompok dari pasien
yang lebih mengalami syok.
Temuan dalam penelitian ini didukung oleh orang-orang dari penelitian
retrospektif dari resusitasi cairan dalam pertama 6 jam pasien dengan sepsis berat
di ICU Kanada. Dr McIntyre dan rekan menemukan bahwa pasien yang menerima
cairan volume yang lebih tinggi memiliki kecenderungan tekanan darah lebih
rendah, denyut jantung yang lebih tinggi dan lebih tinggi APACHE 2 skor pada
baseline. Mereka tidak menemukan hubungan antara kematian di rumah sakit dan
jumlah atau jenis cairan diberikan kepada pasien septik . Berbeda dengan
penelitian ini, produk darah apalagi digunakan, tetapi mereka tercatat hanya 6 jam
pertama resusitasi. Hasil kami juga didukung oleh data Skandinavia sebelumnya
yang menunjukkan preferensi untuk HES 130 / 0,4 untuk ICU patients dan
penggunaan kombinasi koloid, kristaloid dan produk darah shock patients.
Komposisi cairan resusitasi untuk sepsis adalah kontroversial. Secara
khusus, penggunaan koloid masih didebatkan. Dalam penelitian ini, administrasi
25
koloid dalam bentuk HES 130 / 0.4, dekstran 70 dan albumin tidak berhubungan
dengan hasil yang buruk. Baik dari dua Randomised Clinical Trials (RCT) yang
membandingkan koloid dengan kristaloid menunjukkan perubahan signifikan
dalam hasil, tapi ada kecenderungan membaik kelangsungan hidup dengan
albumin dan mengurangi kelangsungan hidup dengan HES 200 / 0.5. Ini hasil
yang berbeda menggarisbawahi kebutuhan untuk RCT besar pada efikasi dan
keamanan pengobatan koloid pada pasien dengan sepsis berat, di HES khususnya
130 / 0.4 dan dekstran 70, seperti koloid ini sebagian besar belum dipelajari pada
kelompok pasien ini. Kontroversi lain adalah apakah solusi resusitasi yang
mengandung konsentrasi tinggi dari klorida harus dihindari karena risiko asidosis
hiperkloremik. Ini adalah tradisi untuk menggunakan 0,9% NaCl untuk resusitasi
di Denmark, yang menjelaskan jumlah tinggi, yang digunakan dalam kelompok
kami. Kami tidak mengukur konsentrasi klorida, tapi cairan yang mengandung
154 mM klorida terutama digunakan dan tidak ada efek samping yang diamati
dengan menggunakan solusi ini. Sekali lagi RCT besar harus dilakukan pada
pasien ICU untuk menjawab pertanyaan ini.
Juga penggunaan darah di resusitasi pasien septik adalah kontroversial.
Data kami mendukung dua survei sebelumnya yang menunjukkan bahwa produk
darah yang digunakan untuk resusitasi di ICUs. Skandinavia Dalam penelitian ini,
administrasi sel darah merah, plasma dan trombosit tidak berhubungan dengan
hasil. Dua percobaan randomisasi pasien septik untuk strategi transfusi RBC yang
berbeda telah menunjukkan hasil yang berbeda. Rivers et al. Ditemukan
peningkatan survival dengan protokol kompleks tindakan awal yang bertujuan
seperti transfusi sel darah merah jika hipoperfusi bertahan. Di sisi lain, percobaan
TRICC menemukan kecenderungan peningkatan mortalitas dengan RBC transfusi
liberal dalam subkelompok pasien septik, tapi ini hanya termasuk setelah
resusitasi. Sekali lagi, RCT besar diperlukan pada efikasi dan keamanan transfusi
sel darah merah dalam resusitasi pasien dengan sepsis berat. 45 dan 20% dari
pasien dalam kelompok ini menerima plasma dan trombosit, masing-masing,
tetapi untuk pengetahuan kita tidak ada data tentang kemanjuran dan keamanan
26
dari intervensi pada pasien sepsis. Juga untuk intervensi ini kita perlu data klinis
lebih. Sebagai unit Skandinavia memiliki penggunaan tertinggi produk darah
untuk resusitasi ICU di dunia, kita harus mendokumentasikan bahwa praktek ini
aman.
Kekuatan penelitian ini meliputi inklusi prospektif pasien berturut-turut
di beberapa universitas dan non-universitas ICU didefinisikan syok septik dan
tindak lanjut melalui Catatan nasional pasien menggunakan nomor identifikasi
nasional. Sebagai studi ICU berada di tiga universitas dan tiga rumah sakit daerah,
sampel yang diperoleh dapat mewakili perawatan syok septik di ICU Denmark.
Selanjutnya, kontrol kualitas dibuat dan merupakan penyimpangan dari <20%
ditemukan antara data yang terdaftar dan data sumber kecuali bagi mereka pada
0,9% NaCl.
Ada keterbatasan yang jelas untuk penelitian ini. Pertama-tama, desain
deskriptif menghalangi kesimpulan yang kuat mengenai efek dari resusitasi pada
pasien sepsis. Juga, data komorbiditas, kegagalan organ dan intervensi berikutnya
tidak terdaftar untuk alasan praktis dan keuangan. Waktu dan tingkat infus cairan
tertentu tidak dinilai tidak juga tujuan resusitasi tertentu yang digunakan klinisi.
Penelitian kami sepenuhnya observasional, jenis sehingga cairan dan titik akhir
dipilih oleh dokter. Kami mencatat parameter yang dicatat pada grafik, tetapi tidak
bisa mengecualikan bahwa penanda lainnya juga digunakan. Periode sebelum ICU
masuk cenderung menjadi sangat penting, tetapi sumber data pra-ICU kami
memiliki kualitas rendah dan tidak dimasukkan dalam analisis. Semua data
tambahan ini mungkin telah mempengaruhi hasilnya dan idealnya harus
dimasukkan dalam analisis multivariat pada survival , tetapi ini akan memerlukan
sampel yang jauh lebih besar untuk menjadi valid. Mayoritas pasien diberi
antibiotik spektrum luas sebelum diagnosis, tetapi mereka yang tidak menerima
hal itu, tidak memiliki hasil yang lebih buruk seperti yang dilaporkan dalam
publikasi. Akhirnya, desain deskriptif penelitian kami menghalangi kesimpulan
yang kuat mengenai efek dari cairan resusitasi pada pasien septik.
27
Kesimpulan
Pasien syok septik yang diresusitasi dengan kombinasi kristaloid, koloid dan
produk darah dalam 24 jam pertama setelah diagnosis di ICU. Pasien yang
menerima cairan resusitasi volume yang lebih tinggi termasuk kristaloid, koloid
dan produk darah memiliki kejutan yang lebih berat, tapi sama skor SAPS II dan
mortalitas jangka panjang sebagai orang-orang yang menerima cairan resusitasi
yang kurang.
28