jurnal
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Transient ischemic attack (TIA) merupakan faktor risiko untuk
stroke iskemik, dan diagnosis klinis TIA adalah kesempatan untuk pencegahan
stroke. Kejadian stroke setelah TIA mudah diketahui, khususnya selama jangka
pendek. Meta-analisis dari penelitian kohort pasien dengan diagnosis klinis TIA
menunjukkan risiko jangka pendek stroke setelah TIA sekitar 3% pada 2 hari, 5%
pada 7 hari, 8% pada 30 hari, dan 9% pada 90 hari. Beberapa penelitian yang
termasuk dalam meta-analisis diikuti pasien dengan TIA untuk waktu yang lama,
menemukan risiko stroke 7% sampai 21% pada 1 tahun setelah TIA. Namun,
kebanyakan studi dari TIA dan risiko stroke difokuskan pada pasien dengan TIA
tanpa merujuk pada kelompok pembanding dari individu bebas TIA. Oleh karena
itu, risiko stroke pada pasien dengan TIA dibandingkan dengan individu bebas
TIA belum bisa diketahui.
Penelitian yang membandingkan kejadian stroke setelah TIA dengan
resiko stroke berdasarkan usia dan jenis kelamin telah menunjukkan bahwa risiko
relatif stroke setelah TIA tertinggi selama periode awal setelah TIA dan kemudian
menurun dari waktu ke waktu namun tetap meningkat untuk beberapa tahun.
Penelitian tentang follow up pasien dengan TIA dan bebas TIA menemukan
bahwa risiko stroke iskemik meningkat lebih dari dua kali lipat pada pasien TIA
selama follow up bertahun-tahun tapi tidak dinilai risiko tersebut jangka pendek
dan jangka panjang. Untuk memperbaiki pengetahuan kita tentang jangka waktu
antara TIA dan risiko stroke iskemik, kami berusaha untuk memperkirakan risiko
insiden stroke iskemik jangka pendek dan jangka panjang terkait dengan diagnosis
klinis TIA pada populasi umum dalam perawatan rutin.
1
1.2. Tujuan
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengamati dan memperkirakan faktor
resiko jangka pendek dan resiko jangka panjang dari stroke iskemik yang
berhubungan dengan TIA.
1.3. Manfaat
1. Menambah wawasan mengenai penyakit Stroke Iskemik
2. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti
kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit syaraf.
2
BAB II
TELAAH JURNAL
2.1. Bahan dan Metode Penelitian
2.1.1. Bahan Penelitian
2.1.1.1. Sampel Penelitian
Pria dan wanita dengan hipertensi yang diobati secara farmakologi
dan wanita menopause, usia 30 sampai 79, dengan kunjungan KK > 4 kali
memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam penelitian ini dan terdiri dari studi
populasi. Kasus layak dan subyek kontrol yang menolak untuk memberikan izin
catatan medis mereka untuk digunakan dalam penilitian dikeluarkan dari studi.
Sebanyak 93,5% dari semua kasus stroke yang memenuhi syarat dan 89,7% dari
semua subjek kontrol yang memenuhi syarat dimasukkan dalam penelitian.
Kasus peserta yang memenuhi syarat dengan insiden fatal atau fatal stroke
iskemik yang terjadi antara tanggal 1 Juli 1989, dan 31 Desember 2005. Kriteria
diagnostik untuk stroke diadaptasi dari Cardiovaskular Health Study. Stroke
didefinisikan sebagai onset cepat dari defisit neurologis atau perdarahan
subarachnoid dengan defisit bertahan setidaknya 24 jam (kecuali kematian terjadi
dalam waktu 24 jam gejala atau ada bukti adanya iskemik atau lesi hemoragik
pada CT atau MRI yang konsisten dengan gejala) dan ada trauma yang mendasari
otak, tumor, atau infeksi yang menyebabkan timbulnya gejala. Stroke iskemik
didefinisikan sebagai defisit fokal tanpa bukti adanya darah pada CT atau MRI
(kecuali perdarahan sekunder iskemia) atau pembedahan atau otopsi bukti infark.
Insiden kasus stroke iskemik atau hemoragik diidentifikasi oleh International
Classification of Diseases, kode Revisi ke 9 (430 sampai 438) dan International
Classification of Diseases, Kode Revisi ke 10 (G 45 dan I 60 sampai I 64) dari
catatan rawat inap KK, termasuk rumah sakit tetap di fasilitas KK dan di fasilitas
non-KK dan dari catatan kematian Washington State cocok dengan file
keanggotaan KK. Petugas rekam medis Terlatih mengklasifikasikan kasus stroke
iskemik atau hemoragik menggunakan data dari catatan rawat inap atau sertifikat
kematian. Ketika petugas tidak bisa menentukan jenis stroke berdasarkan
diagnosa dokter atau laporan pencitraan, seorang dokter penelitian
3
mengkonsultasikan dengan ahli saraf. Ulasan dokumentasi untuk
mengklasifikasikan jenis stroke. Secara total, 2470 stroke diidentifikasi. Hanya
dikonfirmasi stroke iskemik (n = 1914) dimasukkan dalam analisis ini; stroke
hemoragik (n = 535) dan stroke unclassified (n=21) dikeluarkan. Tanggal indeks
untuk masing-masing kasus ini adalah tanggal stroke.
Subyek kontrol merupakan sampel acak anggota KK disesuaikan dengan
usia (dengan dekade), jenis kelamin, status hipertensi, dan kalender tahun untuk
kasus infark miokard dan seluruh kasus stroke yang telah disebutkan dalam
penelitian sebelumnya. subyek kontrol yang termasuk dalam analisis memenuhi
kriteria yang sama seperti kasus stroke iskemik dan tidak memiliki riwayat stroke.
Tanggal indeks untuk setiap subjek kontrol adalah tanggal yang dipilih secara
acak dalam tahun kalender dimana mereka dipilih sebagai subjek kontrol.
2.1.2. Metode Penelitian
Pengaturan untuk studi ini adalah Kelompok Kesehatan (KK), terintegrasi
sistem kesehatan di Washington State bagian barat. Data untuk analisis ini
diperoleh sebagai bagian dari penelitian yang sedang berlangsung berdasarkan
populasi studi kasus-kontrol dari infark miokard dan stroke, dilakukan antara
anggota KK dari 1989 pasien. Studi ini disetujui oleh Komite Review KK Subyek
Manusia. Pelepasan persetujuan diberikan untuk pasien dengan kesulitan bahasa
atau kesulitan kognitif dan bagi pasien yang telah meninggal. Semua peserta lain
disediakan persetujuan secara verbal melalui telepon atau persetujuan tertulis.
2.1.2.2. Analisis Statistik
Kami menggunakan regresi logistik ganda untuk model asosiasi antara
TIA dan stroke iskemik
2.2. Hasil Penelitian
Penelitian ini melibatkan 1914 kasus stroke iskemik (usia rata-rata,
69,7 tahun; 1282 [67,0%] wanita) dan 9874 subyek kontrol (usia rata-rata, 65,9
tahun; 5304 [53,7%] wanita). Kasus stroke iskemik dibandingkan dengan subyek
control lebih cenderung memiliki kondisi kardiovaskular seperti sebagai penyakit
jantung koroner, gagal jantung kongestif kronis, dan atrial fibrilasi dan memiliki
4
faktor risiko beban vaskular yang lebih besar seperti diabetes dan merokok saat ini
(Tabel 1).
Ada 215 (11,2%) kasus stroke iskemik dan 252 (2,5%) subyek kontrol
dengan TIA sebelum tanggal indeks (Tabel 2). Diantara kasus stroke iskemik
dengan riwayat TIA, stroke lebih sering terjadi pada kelompok yang didiagnosa
TIA dalam beberapa bulan sebelum tanggal indeks, sedangkan antara peserta
kontrol, angka kejadiannya relatif seragam dan prevalensi itu jauh lebih rendah
(Gambar 1).
OR stroke iskemik berkaitan dengan riwayat TIA kapanpun waktunya
adalah 4,21 (95% CI, 3,45-5,14) disesuaikan untuk pencocokan faktor usia, jenis
kelamin, hipertensi, dan tahun kalender, dan 3,85 (95% CI, 3,08-4,82) disesuaikan
5
untuk tambahan faktor risiko stroke iskemik. Analisis untuk waktu TIA paling
baru sebelum tanggal indeks mengungkapkan risiko jangka pendek relatif tinggi
dan risiko jangka panjang relatif cukup tinggi untuk stroke iskemik (Gambar 2).
OR sebenarnya adalah 30,4 (95% CI, 10,4-89,4) untuk TIA 1 bulan sebelum
indeks tanggal, 18,9 (95% CI, 8,58-41,6) selama 1 sampai 3 bulan, dan 3.16 (95%
CI, 1,27-7,82) untuk 4 sampai 6 bulan sebelum tanggal indeks. Untuk TIA 7 bulan
sampai 5 tahun sebelum tanggal indeks, OR berkisar dari 1,88 (95% CI, 0,97
untuk 3.64) ke 4,70 (95% CI, 2,67-8,26). Akhirnya, untuk sebagian TIA > 5 tahun
sebelum tanggal indeks, OR adalah 1,87 (95% CI, 1,22-2,85).
Dalam analisis eksplorasi, ketika kita mengelompokan waktu interval dari
TIA terbaru ke tanggal indeks menjadi satu kategori jangka pendek (< 3 bulan)
dan satu jangka panjang kategori
(> 4 bulan), OR adalah 22,2 (95% CI, 11,8-41,9) untuk TIA < 3 bulan sebelum
tanggal indeks dan 2,58 (95% CI, 2,00-3,32) untuk TIA > 4 bulan sebelumn
tanggal indeks. Pola dari timgginya risiko relative jangka pendek dan cukup
tingginya risiko jangka panjang mirip di semua strata kita diperiksa. Kami
mengamati tidak ada yang signifikan dari OR jangka pendek dan jangka panjang
untuk usia muda (usia 30 sampai 69 tahun) dibandingkan tua (70-79 tahun
kelompok umur) (P 0,24), untuk wanita dibandingkan pria (P 0,06), atau untuk
wanita nonhypertensive dibandingkan wanita hipertensi (P 0,12).
6
BAB III
PEMBAHASAN
Dalam populasi ini meliputi pria dan wanita dengan hipertensi yang
diobati, dan wanita menopause, TIA didiagnosis paling baru dalam 3 bulan
terakhir dikaitkan dengan resiko jangka pendek stroke iskemik lebih besar 20
sampai 30 kali dari risiko stroke iskemik untuk pasien tanpa riwayat klinis TIA.
Risiko stroke iskemik juga tinggi, meskipun ke tingkat yang lebih rendah, untuk
TIA didiagnosis 4 bulan sampai 5 tahun di masa lalu. Untuk pasien dengan TIA
didiagnosis > 5 tahun terakhir, risiko jangka panjang stroke iskemik hampir dua
kali lebih tinggi seperti untuk pasien tanpa riwayat TIA klinis didiagnosis.
Risiko jangka pendek dan jangka panjang yang kami amati dalam
penelitian kami sama dengan risiko yang diamati pada penelitian sebelumnya.
Dalam Proyek Stroke Komunitas Oxfordshire, kejadian stroke diamati di antara
pasien dengan TIA dibandingkan dengan kejadian stroke diperkirakan
berdasarkan usia dan jenis kelamin. usia dan jenis kelamin disesuaikan risiko
stroke setelah TIA diperkirakan 80,0 selama bulan pertama, 13,4 selama tahun
pertama, dan berkisar 4,7-6,4 selama 5 tahun berikutnya, mirip dengan pola yang
diamati pada penelitian kami. Di Rochester, Minn, kejadian stroke diamati antara
pasien dengan TIA dibandingkan dengan stroke yang berdasarkan usia dan jenis
kelamin menghasilkan perkiraan risiko relative sebesar 16,5 selama tahun pertama
setelah TIA dan 9,5 selama periode follow up rata-rata 7 tahun setelah TIA.
Dalam penelitian Rotterdam, risiko relatif stroke setelah TIA diperkirakan
menggunakan perbandingan kohort antara individu TIA bebas dan individu
berpotensi. potensi Resiko stroke iskemik rata-rata 10 tahun follow up,
disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, dan skor kecenderungan berdasarkan TIA
dan faktor risiko stroke, diperkirakan 2,5, mirip dengan risiko jangka panjang
dalam penelitian kami.
Kekuatan dari studi kami adalah bahwa kasus stroke iskemik dan subjek
kontrol diambil dari populasi dengan diagnosis klinis TIA didefinisikan secara
prospektif dan didokumentasikan dalam catatan medis sebelum terjadinya stroke.
Kekuatan penelitian kami lainnya adalah proporsi tinggi peserta merupakan
populasi yang melakukan perawatan rutin, pengumpulan data sesuai dengan
7
protokol terstruktur yang sama untuk kasus dan subjek kontrol, dan penyesuaian
untuk faktor risiko stroke dan TIA.
Keterbatasan studi kami adalah kurang rincinya informasi tentang riwayat
TIA antara pasien stroke iskemik dan subyek kontrol. Kami tidak memiliki data
spesifik mengenai karakteristik TIA yang akan memungkinkan digunakan sebagai
kriteria diagnostik TIA, melainkan, kita mengandalkan diagnosis dokter yang
merawat tentang TIA seperti yang didokumentasikan dalam catatan medis. Kami
juga tidak memiliki hasil neuroimaging yang dilakukan pada saat evaluasi klinis
untuk TIA, meskipun neuroimaging telah diakui sebagai komponen penting
diagnosis akurat TIA. Kami tidak memiliki tanggal pertama pernah didiagnosa
TIA secara klinis atau total jumlah TIA di masa lalu (kita hanya memiliki bulan
dan tahun dari TIA paling baru). Oleh karena itu, kami tidak bisa mengatasi
Pertanyaan risiko stroke yang berhubungan dengan TIA pertama. Namun, studi
lain pada pasien dengan riwayat TIA dan stroke mengatakan bahwa distribusi
waktu dari kelompok TIA serangan terbaru ke stroke mirip dengan distribusi
waktu dari kelompok TIA serangan pertama ke stroke. Keduanya, baik yang
kelompok TIA serangan pertama dan kelompok TIA serangan terbaru terjadi pada
ssaat mendekati sebelum stroke bukan jauh sebelum stroke. Keterbatasan lain dari
penelitian kami adalah kemungkinan bias diagnostik, di mana diagnosis masa lalu
TIA dapat membuat pasien lebih mungkin untuk mencari perawatan untuk gejala
stroke dan dokter lebih mungkin untuk mendiagnosa stroke berdasarkan gejala
tertentu. Keterbatasan lain dari studi kami adalah bahwa
pria nonhypertensive tidak dimasukkan, dan data kovariat dikumpulkan untuk
periode waktu sebelum tanggal indeks tidak dibatasi secara pasti untuk periode
waktu sebelum TIA yang paling terakhir. Akhirnya, jumlah TIA terjadi selama
beberapa interval waktu diskrit sebelum stroke kecil; Oleh karena itu, penyesuaian
untuk pembaur tidak begitu baik untuk kategori yang lebih kecil seperti untuk
kategori yang lebih besar.
TIA dan stroke iskemik mempunyai faktor risiko yang sama; Oleh karena
itu, hubungan antara TIA dan stroke iskemik bisa timbul hanya karena faktor-
faktor ini bersama. Namun, ketika kita menyesuaikan model kami untuk faktor
risiko termasuk usia, seks, hipertensi, riwayat penyakit jantung, diabetes, saat ini
8
merokok, dan penggunaan estrogen, hubungan antara TIA dan stroke iskemik
tetap kuat, menunjukkan bahwa TIA tidak hanya penanda untuk faktor risiko
stroke yang tercatat dalam rekam medis, tetapi juga merupakan penanda yang
mendasari risiko iskemik stroke berdasarkan faktor lainnya yang tidak
didokumentasikan dalam catatan medis.
Faktor-faktor yang dapat menjelaskan sebagian hubungan antara TIA dan
iskemik stroke meliputi manifestasi subklinis penyakit pembuluh darah seperti
plak arteri karotis atau stenosis. Kami tidak mengevaluasi dampak dari TIA pada
evaluasi faktor risiko berikutnya dan manajemen diantara peserta penelitian kami.
Upaya pencegahan stroke dimulai atau ditingkatkan setelah TIA mungkin telah
meningkat selama tahun-tahun dalam penelitian kami (1989-2005) karena TIA
menjadi semakin diakui secara luas sebagai kesempatan emas untuk mencegah
stroke. Sejauh ini bahwa stroke iskemik sebenarnya dicegah setelah TIA dalam
populasi yang kami pelajari, hasil kami akan meremehkan hubungan antara TIA
dan stroke iskemik.
Hasil penelitian kami menekankan bahwa baik jangka pendek dan risiko
jangka panjang stroke iskemik relevan untuk pasien dengan TIA. Berdasarkan
bukti dari studi observasional dan eksperimental terakhir, pedoman mencegah
stroke menekankan pentingnya mengevaluasi pasien dengan TIA dan
melaksanakan pengobatan dan mengendalikan faktor risiko Stroke. Berdasarkan
hasil penelitian kami, kesempatan untuk pencegahan stroke lebih efektif dalam
jangka pendek, dalam yaitu 3 bulan pertama setelah TIA, tetapi peluang
pencegahan akan bertahan selama jangka panjang, bahkan 5 tahun lebih setelah
TIA.
BAB III
9
PENUTUP
Kesimpulan yang dapat diambil adalah Risiko stroke iskemik tinggi untuk
pasien yang didiagnosa TIA dalam 3 bulan terakhir dan cukup tinggi untuk TIA
yang didiagnosis 5 tahun lalu apabila dibandingkan dengan pasien yang tidak ada
riwayat TIA.
DAFTAR PUSTAKA
10
1. Wu CM, McLaughlin K, Lorenzetti DL, Hill MD, Manns BJ, Ghali
WA. Early risk of stroke after transient ischemic attack: a
systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med.
2007;167:2417–2422.
2. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient
ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis.
Lancet Neurol. 2007;6:1063–1072.
3. Hill MD, Yiannakoulias N, Jeerakathil T, Tu JV, Svenson LW,
Schopflocher DP. The high risk of stroke immediately after
transient ischemic attack: a population-based study.
Neurology. 2004;62:2015–2020.\
4. Correia M, Silva MR, Magalha˜es R, Guimara˜es L, Silva MC.
Transient ischemic attacks in rural and urban northern
Portugal: incidence and short-term prognosis. Stroke.
2006;37:50 –55.
5. Lisabeth LD, Ireland JK, Risser JM, Brown DL, Smith MA, Garcia
NM, Morgenstern LB. Stroke risk after transient ischemic
attack in apopulation-based setting. Stroke. 2004;35:1842–
1846.
6. Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Warlow C. Prognosis of
transient ischemic attacks in the Oxfordshire Community
Stroke Project. Stroke. 1990;21:848–853.
7. Whisnant JP, Matsumoto N, Elveback LR. Transient cerebral
ischemic attacks in a community. Rochester, Minnesota, 1955
through 1969. Mayo Clin Proc. 1973;48:194 –198.
8. Bos MJ, van Rijn MJ, Witteman JC, Hofman A, Koudstaal PJ,
Breteler MM. Incidence and prognosis of transient
neurological attacks. JAMA. 2007;298:2877–2885.
9. Klungel OH, Heckbert SR, Longstreth WT Jr, Furberg CD,
Kaplan RC, Smith NL, Lemaitre RN, Leufkens HG, de Boer A,
11
Psaty BM. Antihypertensive drug therapies and the risk of
ischemic stroke. Arch Intern Med. 2001;161:37– 43.
10. Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell TD, Siscovick DS,
Raghunathan TE, Weiss NS, Rosendaal FR, Lemaitre RN,
Smith NL, Wahl PW, Wagner EH, Furberg CD. The risk of
myocardial infarction associated with antihypertensive drug
therapies. JAMA. 1995;274:620–625.
11. Price TR, Psaty B, O’Leary D, Burke G, Gardin J. Assessment of
cerebrovascular disease in the Cardiovascular Health Study.
Ann Epidemiol. 1993;3:504–507.
12. Heckbert SR, Weiss NS, Koepsell TD, Lemaitre RN, Smith NL,
Siscovick DS, Lin D, Psaty BM. Duration of estrogen
replacement therapyin relation to the risk of incident
myocardial infarction in postmenopausal women. Arch Intern
Med. 1997;157:1330 –1336.
13. Rodrigues L, Kirkwood BR. Case– control designs in the study
of common diseases: updates on the demise of the rare
disease assumption and the choice of sampling scheme for
controls. Int J Epidemiol. 1990;19:205–213.
14. Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts MJ, Chaturvedi S,
Feldmann E, Hatsukami TS, Higashida RT, Johnston SC,
Kidwell CS, Lutsep HL, Miller E, Sacco RL. Definition and
evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement
for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association Stroke Council;
Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on
Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on
Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on
Peripheral Vascular Disease. The American Academy of
Neurology affirms the value of this statement as an
educational tool for neurologists. Stroke. 2009;40:2276–2293.
12
15. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke:
time window for prevention is very short. Neurology.
2005;64:817– 820.
16. Johnston SC. Editorial comment: transient ischemic attacks
are emergencies. Stroke. 2005;36:724.
17. Johnston SC, Nguyen-Huynh MN, Schwarz ME, Fuller K,
Williams CE, Josephson SA, Hankey GJ, Hart RG, Levine SR,
Biller J, Brown RD Jr, Sacco RL, Kappelle LJ, Koudstaal PJ,
Bogousslavsky J, Caplan LR, van Gijn J, Algra A, Rothwell PM,
Adams HP, Albers GW. National Stroke Association guidelines
for the management of transient ischemic attacks. Ann
Neurol. 2006;60:301–313.
18. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie
K, Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston
SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Schwamm
LH, Tomsick T. Guidelines for prevention of stroke in patients
with ischemic stroke or transient ischemic attack: a
statement for healthcare professionals from the American
Heart Association/American Stroke Association Council on
Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular
Radiology and Intervention: the American Academy of
Neurology affirms the value of this guideline. Circulation.
2006;113:e409–e449.
13