jurnal kelompok 5
TRANSCRIPT
Tinjauan Ulang Nyeri Gigi Non-odontogenik
ABSTRAK
Walaupun nyeri yang berasal dari gigi merupakan nyeri orofasial yang paling
umum dijumpai, nyeri non-odontogenik lain dapat menyerang regio orofasial dan
terkadang menyerupai nyeri gigi. Nyeri non-odontogenik ini dapat menjadi suatu
dilemma dalam diagnostik bagi dokter gigi yang secara rutin mendiagnosis dan
memberi terapi nyeri gigi. Pengetahuan mengenai berbagai nyeri non-odontogenik
akan sangat bermanfaat untuk dapat mencegah misdiagnosis dan perujukan yang
tidak benar serta terkadang tindakan invasif dan irreversibel terhadap pasien.
Tujuan dari artikel ini adalah untuk meninjau gambaran klinis dari berbagai tipe
nyeri non-odontogenik yang dapat disalah artikan sebagai nyeri gigi: nyeri
miofasial, kardiak, sinus, neovaskular, neuropatik, neoplastik, dan psikogenik.
Kata kunci: nyerigigi non-odontogenik, nyeri orofasial
1. Pendahuluan
Regio orofasial merupakan tempat yang paling sering menjadi alasan
pasien untuk mencari pengobatan karena nyeri (1,2) dengan sebanyak 12.2% dari
populasi melaporkan nyeri dental sebagai nyeri yang paling umum untuk nyeri
orofasial (3). Sebagai konsekuensinya, sangat umum bila nyeri di regio orofasial
disalahartikan sebagai nyeri gigi, dan begitu pula, nyeri-nyeri lain di daerah
kepala dan leher yang menyerupai nyeri odontogenik. Oleh karena itu, nyeri
orofasial dapat menjadi dilemma dalam mendiagnostik nyeri bagi dokter gigi.
Memahami mekanisme yang kompleks dari nyeri odontogenik serta karakteristik
struktur-struktur orofasial lainnya yang dapat menimbulkan nyeri pada gigi
merupakan hal yang terpenting dalam menentukan diagnosis yang benar dan
terapi yang tepat untuk pasien.
Tujuandariartikeliniadalahuntuk: a) memberikan pemahaman kepada
dokter gigi mengenai etiologi nyeri ketika memikirkan differensial diagnosis
untuk nyeriorofasial, dan b) meninjau berbagai tipe nyeri non-odontogenik yang
dapat dianggap sebagai nyeri gigi. Akhirnya, artikel ini diharapkan akan
membantu dokter gigi dengan mencegah terjadinya misdiagnosis dan rujukan
yang tidak benar serta tindakan irreversibel untuk nyeri-nyeri non-odontogenik.
2. Karakteristik Klinis dari Nyeri Non-Odontogenik
Nyeri non-odontogenik secara umum berasal dari salah satu dari dua
struktur yang berhubungan dengan gigi: pulpa atau jaringan periodontal.
Walaupun mekanisme untuk keduanya berasal dari inflamasi, perbedaan fungsi
dan asal embriologis dari keduanya (4) menyebabkan nyeri yang dirasakan
darimasing-masing keduanya berbeda. Pulpitis merupakan penyebab yang paling
utama untuk nyeri odontogenik (2) dan dapat dibagi menjadi dua kategori:
raversibel dan irreversibel. Pulpitis reversible mengindikasikan bahwa jaringan
pulpa dapat mengalami repair dengan penghilangan struktur gigi iritan lokal atau
restorasi. Ini juga sering ditandai dengan nyeri yang cepat membaik setelah
adanya provokasi dan tidak berlangsung secara spontan. Pulpitis irreversibel
mempunyai durasi nyeri yang lebih panjang apabila terstimulasi tetapi dapat pula
berlangsung spontan.
Sebagaimana organ visceral, nyeri pulpa dentis ditandai dengan nyeri yang
dalam, tumpul dan gatal yang sulit dilokalisasi (5). Ini dapat muncul secara
intermiten atau kontinyu, sedang atau berat, tajam atau tumpul, terlokalisasi atau
difus, dan dapat dipengaruhi oleh waktu dalam sehari atau posisi tubuh (6).
Setelah periode panjang dari nyeri yang intens, nyeri alih dapat muncul karena
efek eksitatori (7). Kualitas nyeri dapat bervariasi bergantung pada vitalitas gigi
begitu pula dengan inflamasi yang luas. Pada periode panjang inflamasi
selanjutnya, nekrosis pulpa dapat terjadi. Juga terdapat kasus-kasus lain dari nyeri
pulpa yang sulit untuk diidentifikasi seperti “cracked tooth syndrome”, di mana
keretakan dan perubahan warna menjadi kekuningan dapat berkembang di dalam
gigi (6).
Nyeri periodontal lebih sering terlokalisasi dan dapat diidentifikasi karena
lokasi proprioseptif di dalam ligament periodontal. Oleh karena itu, nyeri
periodontal akandiikutiolehnyeri yang khas berasal dari muskuloskeletal. Reseptor
periodontal mampu untuk melokalisasi nyeri baik yang terletak di lateral atau
apex gigi. Periodontitis apikal akut dapat menyebabkan nekrosis pulpa. Hampir
serupa dengan hal tersebut, abses periodontal lateral dapat menjadi sumber nyeri
odontogenik dan dapat berhubungan dengan tanda-tanda klinis berupa edema,
eritema, dan pembengkakan ginggiva (6). Diagnosis nyeri pulpa dan periodontal
dapat dengan mudah ditegakkan dan saat telah sekali ditegakkan, terapi yang
diberikan langsung ditujukan untuk menghilangkan etiologinya. Pada kasus-kasus
yang jarang, nyeri odontogenik dapat dikeluhkan oleh pasien dengan bahasa yang
membingungkan dokter. Namun, dokter tetap harus menyadari bahwa nyeri
gigimerupakannyeri yang paling banyakterjadi di orofasial.
3. Karakteristik-karakteristik Klinis dari Nyeri Non-Odontogenik
Manifestasi klinis dari nyeri non-odontogenik bervariasi dan dapat
menyerupai nyeri lain yang tidak berasal dari regio orofasial. Perluasan nyeri
dapat bervariasi dari ringan dan intermiten hingga berat, tajam, dan terus-menerus.
Selanjutnya, nyeri yang dirasakan di gigi tidak selalu berasal dari struktur dental,
sehingga penting untuk dapat membedakan antara lokasi dan sumber nyeri yang
dapat membawa pada diagnosis yang benar dan terapi yang tepat. Lokasi dari
nyeri adalah tempat dimana nyeri dirasakan oleh pasien, sedangkan sumber nyeri
adalah struktur dimana nyeri sebenarnya berasal. Pada nyeri primer, lokasi dan
sumber nyeri terjadi pada tempat yang sama. Nyeri dirasakan ketika kerusakan
struktur tersebut telah terjadi. Terapi untuk nyeri primer jelas dan tidak
menyebabkan dilemma dalam mendiagnostik untuk dokter.
Nyeri dengan perbedaan lokasi dan sumber, dikenal sebagai nyeri
heteropik, yang menjadi tantangan dalam mendiagnosis. Apabila telah
terdiagnosis, terapi harus diberikan pada sumber nyeri, bukan lokasi nyeri.
Mekanisme neurologic dari nyeri heteropik tidak sepenuhnya dimengerti tetapi ini
berhubungan dengan efek sentral dari input nosiseptif konstan dari struktur yang
dalam seperti otot, sendi, dan ligamen. (8).
Walaupun istilah nyeri heteropik dan referred pain dapat digunakan dalam
pengertian yang sama, terdapat perbedaan spesifik di antara keduanya. Nyeri
heteropik dapat dibagi menjadi tiga jenis yang umum: a) nyerisentral, b) projected
pain, dan c) referred pain (4). Nyerisentraladalahsuatunyeri yang sederhana yang
berasal dari sistem saraf pusat yang menyebabkan dirasakannya nyeri di daerah
perifer. Contoh untuk nyeri sentral ini adalah suatu tumor intrakranial, di mana ia
biasanya tidak menyebabkan nyeri di system saraf pusat karena tidak sensitifnya
otak terhadap nyeri, tetapi ia lebih dirasakan di daerah perifer. Projected pain
adalah nyeri yang dirasakan di perifer pada distribusi saraf yang sama yang
memediasi input nosiseptif. Contohdariprojected paininiadalahnyeri yang
dirasakan di daerah distribusi dermatom pada neuralgia post-herpetik. Referred
pain merupakansuatunyeriheteropikspontan yang dirasakan di lokasi nyeri dengan
penyebaran inervasi ke sumber primer nyeri. Ini juga dimediasi oleh sensitisasi
interneuron yang terletak di dalam system saraf pusat. Nyeri yang dirujuk dari
otot sternokleidomastoideus ke artikulasio tempotomandibular merupakan contoh
dari referred pain (4). Pembahasan artikel ini selanjutnya akan fokus pada nyeri-
nyeri non-odontogenik yang berasal dari odontogenik.
3.1. Nyeri Gigi Miofasial
Trigger dari nyeri otot rangka telah diketahui pada wacana-wacana
sebelumnya dan diilustrasikan dari pencapaian trigger point melalui perabaan otot
sampaipenggambaran lokasi dari nyeri alihnya. Trigger point, lokasi nodul
hipereksitabilitas pada otot, secara teori merupakan sebuah disfungsi
neuromuskuler mikroskopik pada motor endplate. Karena tidak dapat
digambarkan secara histologi maupun oleh foto, terjadi kontroversi mengenai
keberadaan trigger point ini.Secara klinis, dengan perabaan yang tegas, nodul
yang lembut pada otot yang mengalami iritabilitas dapat menghasilkan nyeri alih
pada daerah yang jauh yang masih mendapat tekanan.Hong dkk, telah mampu
untuk menghasilkan kembali nyeri alih 80% dari waktu dengan perabaan pada
trigger point dengan tekanan yang cukup sampai 10 detik. Sebuah studi tambahan
telah mampu untuk menghasilkan kembali nyeri otot dengan dry needling oto
pada 62% kasus.
Beberapa teori mendukung gagasan mekanisme yang menyebabkan nyeri
alih pada kompleks sensoris trigeminal dari area lain input nosiseptif walaupun
hal ini tidak dimengerti dengan baik. Telah dilaporkan bahwa kurang lebih
setengah dari neuron nosiseptif trigeminal dapat teraktivasi dengan stimulai diluar
reseptor normalnya. Studi dari nyeri alih miofasial ke regio orofasial telah
menemukan bahwa :
a.) otot temporalis mempunyai nyeri alih ke gigi-gigi maxilla
b.) otot masseter mempunyai nyeri alih ke gigi-gigi maxilla dan posterior
mandibula, telinga, dan sendi temporomandibula
c.) otot pterygoid lateral mempunyai nyeri alih ke region sinus maxilla dan sendi
temporomandibular
d.) otot digastrics anterior mempunyai nyeri alih ke incisor mandibula
e.) otot sternocleidomastoideus mempunyai nyeri alih ke struktur oral dan dahi
Sebagai tambahan, perabaan dari otot trapezius sering mempunyai nyeri alih ke
region mandibula dan temporalis.
Nyeri gigi miofasial dideskripsikan sebagai nyeri non pulsatil yang terjadi
lebih kontinyu dibandingkan nyeri pulpa. Pasien tidak dapat menunjukkan secara
tepat lokasi dari sumber nyeri dansering percaya bahwa nyeri benar-benar berasal
dari gigi. Sensitivitas gigi terhadap suhu, perkusi, dan tekanan oklusal dapat
dirasakan sebagai nyeri alih dari otot lain yang terserang. Pengobatan nyeri disini
lebih mengarah pada otot yang terkait dan tereksaserbasi juga dengan stressor
emosional, daripada penanganan langsung ke gigi yang terkait.Perabaan dari
trigger point dapat menghasilkan kembali nyeri gigi, termasuk juga modulasi
nyeri dengan meningkatkan atau menghilangkan nyeri. Meskipun demikian, telah
dilaporkan bahwa 7% kasus dimana dilakukan perawatan endodontis ketika
sumber dari nyeri merupakan otot pengunyah.Linn dkk melaporkan 37% dari
pasien yang didiagnosis dengan nyeri orofasial mendapatkan perawatan
endodontis dan eksodontis sebagai usaha untuk menghilangkan nyeri.
Pengurangan dari nyeri gigi sering dicapai ketika diberikan anestesi lokal
pada otot yang terkait ( sumber nyeri) dibandingkan dengan pada gigi (nyeri
alihnya). Kompres hangat atau dingin, stretching otot, pijatan, dan istirahat cukup
dapat mengurangi nyeri ada otot dan gigi. Eliminasi dari trigger point otot
sebaiknya menjadi tujuan dari perawatan dibandingkan perawatan gigi.
3.2. Nyeri Gigi Kardia
Nyeri kardia merupakan sumber lain dari nyeri alih ke rahang yang
disebabkan karena iskemi kardia. Angina pectoris adalah gejala yang tampak dari
penyakit jantung iskemik yang sering dihubungkan dengan iskemi kardia. Iskemi
kardio lebih sering tampak dengan nyeri substernal dan menjalar ke bahu dan
lengan kiri.Ketika nyeri kardia tampak di region orofasial seringnya mengenai
beberapa area termasuk nyeri pada leher, tenggorokan, telinga, gigi, mandibula,
dan sakit kepala.Pada beberapa kasus, nyeri orofasial merupakan satu-satunya
yang dikeluhkan terkait dengan iskemi kardia.Pada suatu studi, 6% pasien dengan
gejala koronari hanya mempunyai gejala nyeri pada region orofasial, sedangkan
32% lainnya mempuyai nyeri pada tempat lain. Menariknya, nyeri alih
kraniofasial secara bilateral lebih sering tampak dibandingkan unilateral dengan
perbandingan 6:1.
Mekanisme dari nyeri kardia dipengaruhi oleh mediator nosiseptif yang
multiple dengan bradikinin yang utama, menimbulkan refleks simpatoeksitatorik
dan menginduksi respon simpati dari jantung.Walaupun secara luas hal ini dapat
diterima, masih terdapat kontroversi apakah respon simpatis ini bertanggungjawab
untuk transmisi dari nyeri. Studi pada pasien yang mengalami simpatektomi
menunjukkan 50-60% sembuh sempurna dari angina pectoris, sementara 40%
sembuh sebagian, dan 10-20% tidak mengalami kesembuhan.
Respon afferent vagal merupakan gagasan yang juga berperan pada respon
dari iskemi kardia walaupun peran tetrsebut tidak dapat dijelaskan.Berdasarkan
pada distribusi anatomi, afferent vagal dapat teraktivasi ketika permukaan
inferoposterior jantung terkena, sementara respon simpatis menyebabkan
stimulasi dari bagian anterior.Laporan kasus terbaru menyatakan adanya
hubungan antara stimulasi vagal dengan nyeri gigi pada pasien yang mengalami
perawatan eksperimental dengan stimulasi nervus vagal untuk terapi depresi.
Episode dari nyeri gigi tergantung dari durasi dan frekuensi dari stimulasi nervus
dan dan ketika dilakukan penyesuaian terhadap parameter stimulator maka
nyeridental akan reda. Stimulasi vagal digunakan sebagai terapi untuk eplilepsi
resisten obat, dan dilaporkan mempunyai efek samping nyeriseperti nyeri rahang
dan gigi, juga pada tenggorok dan leher. Oleh karena itu, terdapat hubungan
fisiologis antara stimulasi vagal yang terinisiasi oleh iskemi kardia dan nyeri
odontogenik
Mekanisme dari sensitiasi konvergen dan sentral pada kompleks nervus
trigeminal dapar menjelaskan nyeri alih struktur orofasial. Input nosiseptif kardia
berjalan kearah sistem saraf pusat dan naik ke pusat yang lebih tinggi untuk
berproses, dimana neuron nosiseptif yang berdekatan dapat juga teraktivasi.
Stimulasi dari neuron yang berdekatan secara tidak langsung dipengaruhi oleh
sumber utama nyeri yang mungkin diinterpretasikan salah di korteks,
menyebabkan input nyeri yang tidak disengaja menjadi nyeri alih pada bagian lain
dan menghasilkan nyeri yang heterotopik.
Perlu dipertimbangkan adanya sumber lain dari nyeri ketika analgetik dan
anastesi gagal untuk menghilangkan gejala nyeri dental. Pertanyaan yang
mendukung dan melalui riwayat medis pasien penting untuk mengetahui sumber
dari nyeri, terutrama bila terjadi nyeri gigi kardia.Karakteristik klinis dari nyeri
dapat bervariasi pada tiap-tiap pasien.Nyeri dapat terjadi secara episodic, dapat
bertahan dari beberapa menit sampai beberapa jam, dan terdapat pada beberapa
intensitas, walaupun kebayakan ditimbulkan oleh aktivitas dan berkurang dengan
istirahat. Anehnya, pasien dengan nyeri kardia dilaporkan mempunyai ‘tekanan’
yang lebvih sering dibandingkan pada kelainan lainnya.
Jika suatu nyeri berhubungan dengan kardia atau nyeri dada, biasanya
nyeri berkurang dengan nitroglycerin sublingual dan penting ditangani oleh dokter
yang ahli di bidangnya.
3.3 Nyeri Gigi Sinus
Sinusitis merupakan penyakit yang sering terjadi di US, menyebebkan 16
juta kunjungan ke dokter tiap tahunnya [39,40]. Sekitar 15% kasus merupakan
penyakit kronis, {41] 10% merupakan kasus sinusitis maksilaris yang berasal dari
odontogenik [42]. Karena akar dari gigi daerah maksilaris berhubungan dan
menonjol pada cavum sinus, menyebabkan gigi sebagai asal dari peradangan sinus
dan infeksi.
Ketika sinus maksilaris berkembang, pada titik akhir perkembangannya
bertepatan dengan pertumbuhan prosesus alveolaris maksilaris dan erupsi dari gigi
permanen.Keadaan ini menyebabkan penonjolan akar gigi ke dalam cavum sinus
yang pada beberapa kasus dipisahkan hanya oleh membrane schneiderian
(mukoperiosteum) [43].
Karena adanya kedekatan yang erat antara akar maksilaris posterior dan
sinus maksilaris, proses infeksi pada gigi atau yang berasal dari daerah sekitar
jaringan periodontal dapat bermanifestasi sebagai sinusitis akut atau kronis,
sebaliknya peradangan dan infeksi yang berasal dari sinus maksilaris dapat
dirasakan sebagai suatu nyeri odontogenik.Pasien dapat datang dengan keluhan
nyeri wajah dan tekanan pada daerah maksilaris posterior. Keluhan lain seperti
nyeri kepala, bau mulut, kelelahan, batuk, pilek, hidung tersumbat, dan nyeri
telinga dapat diidentifikasi sebagai sesuatu yang berkaitan dengan penyakit sinus
[44]. Nyeri sinus dapat muncul sebagai nyeri yang bersifat tumpul dan kontinu
atau nyeri difus yang terasa pada gigi daerah maksilaris[8,45] dengan adanya
sensitive terhadap perkusi, penekanan, dan temperature. Keadaan hipersensitif ini
sering terasa pada beberapa gigi, membuat nyeri tersebut lebih diindikasikan
sebagai nyeri yang berasal dari sinus dari pada suatu nyeri odontogenik.[8,46]
Acapkali riwayat infeksi saluran pernafasan, hidung tersumbat, dan
penyakit sinus dapat mendahului munculnya nyeri gigi [8]. Nyeri dapat
ditimbulkan oleh palpasi pada daerah infraorbita atau dengan mengerakan kepala
lebih rendah dari pada lutut, terjadilah perpindahan cairan dalam sinus oleh
adanya gaya gravitasi [8,47]. Ketiadaan gigi yang terlibat atau tidak adanya
inflamasi ginggiva saat pemeriksaan intraoral membawa pada kesimpulan lebih
lanjut bahwa terdapat adanya inflamasi sinus atau infeksi.Walaupun sinusitis
kronis dapat mengikis dinding sinus, hal tersebut jarang berhubungan dengan
pembengkakan jaringan lunak intraoral atau nyeri [48].Foto panoramic atau
intraoral dapat berguna untuk mengeksklusi gigi sebagai sumber
penyakit.Didapatkan gambaran sinus yang berkabut, opasitas dan kongesti pada
foto panoramic.Peningkatan air fluid level dan penebalan pada membrane mukosa
dapat tampak pada CT scan [8].
Sekali teridentifikasi, penatalaksanan harus diarahkan terhadap infeksi
sinus maksilaris.Banyak kasus sinusitis akut yang berasal dari virus dan
membutuhkan nasal dekongestan, terapi bertujuan untuk mengurangi edema
jaringan lunak sehingga memudahkan terjadinya drainase sinus melalui ostium ke
meatus media [46]. Pada kasus sinusitis yang penyebabnya adalah bakteri, perlu
diberikan antibiotic [46]. Penatalaksanaan diluar jangkauan dokter
gigi.Penatalaksanaan tepatnya dilakukan oleh seorang sepesialis telinga hidung
tenggorok atau dokter umum karena telah dimengerti bahwa asal dari nyeri
odontogenik berasal dari sinus.
3.4 Nyeri Gigi Neurovaskular
Nyeri neurovascular atau nyeri kepala merupakan keluhan yang
umum.Secara umum nyeri kepala didefinisikan sebagai suatu nyeri yang berlokasi
pada cranium.Namun, nyeri kepala dapat juga timbul sebagai variasi yang
mengikut sertakan daerah orofacial yang menyerupai nyeri gigi. Dua tipe nyeri
kepala primer yang dapat muncul menyerupai nyeri gigi yakni migren dan
trigeminal autonomic cephalgia. (tabel 1). Dalam periode 1 tahun, prevalensi
migren sebesar 11,7% ( 17,1% pada wanita dan 5,6 % pada pria) [49]. Migren
merupakan nyeri yang bersifat unilateral, dengan derajat nyeri sedang hingga
berat, dan berdenyut sehingga menyebabkan aktivitas pasien terganggu.Nyeri
biasanya terjadi 4-72 jam dan diperburuk dengan aktivitas harian.Migrain sering
disertai dengan mual, muntah, phonophobia dan atau photophobia dan dapat
muncul dengan (20%) atau tanpa aura (80%). Aura merupakan gejala neurologis
fokal yang reversible ( fenomena visual, sensoris, dan motorik) yang terjadi
selama 5-20 menit, berkurang dalam 60 menit dan seketika diikuti oleh nyeri
kepala [50].
Walaupun prevalensinya tidak diketahui, migren dapat timbul pada bagian
tengah wajah tanpa adanya keterlibatan dari cabang pertama nervus trigeminus
[51]. Dilaporkan ada beberapa laporan kasus pasien dengan nyeri oral dan gigi
yang kemudian didiagnosis sebagai migraine [52,53]. Obermann et al. [54]
menggunakan case series menyertakan 7 pasien yang dilaporkan menderita
migraine pada wajah dan timbul lebih sering pada cabang maksilaris daripada
cabang mandibular.Terlepas dari lokasi, migraine yang terbatas pada daerah
orofacial disebut migranin cranial. Penarrocha et al [55] mengulas mengenai 11
pasien dengan “lower-half facial migraine” dan melaporkan sekitar 45% telah
menjalani terapi endodontic terlebih dahulu pada awal munculnya rasa nyeri.
Empat dari pasien ini dilaporkan mempunyai riwayat migraine yang kemudian
diikuti oleh munculnya “lower-half facial migraine”. Sebagai perhatian, waktu
rata-rata yang dibutuhkan untuk mendapatkan diagnosis yang tepat kurang lebih
selama 101 bulan ( 6-528 bulan). Sekitar 36% kasus menjalani ekstraksi gigi
sebagai penatalaksanaan untuk nyerinya. Benoliel et al. [56] mendiagnosis 23 dari
328 pasien dengan “neurovascular orofacial pain” lebih dari 2 tahun dan
mengusulkan pengembangan klasifikasi dari International Headache Society
untuk memasukkan sindrom nyeri orofacial.
Trigeminal autonomic cephalgias (TACs) merupakan sebutan yang
mengacu pada sekelompok karakteristik nyeri kepala dimana nyeri dirasa
unilateral kepala dan atau nyeri wajah dengan adanya fitur autonomic [50,57]. The
International Classification of Headache Disorders II (ICHD-II)
mengklasifikasikan TACs sebagai berikut 1) nyeri kepala kluster episodic atau
kronik/ episodic or chonic cluster headache (CH); 2) episodic or chronic
paroxysmal hemicranias (PH) dan 3) short-lasting unilateral neuralgiform
headache attacks with conjungtival injection and tearing (SUNCT) [50].
Walaupun jarang, TACs dapat memberikan tantangan kepada dokter gigi
karena seringnya terjadi tumpang tindih dan kemiripan dengan nyeri odontogenik
(tabel 1). Individu sering menggambarkan lokasi nyeri yang disebabkan oleh CH
dari daerah tengah wajah yang mana dapat diinterpretasikan sebagai nyeri yang
berasal dari gigi, rahang atau temporo-mandibular joints [58,59]. Bahra dan
Goadsby [60] melaporkan sebanyak 45% dari pasien CH yang berobat ke dokter
gigi mendapatkan diagnosis yang tepat.Mereka juga menemukan adanya
kesalahan diagnosis dengan dilakukannya prosedur yang tidak penting. Studi lain
menemukan bahwa sekitar 42% dari 33 pasien CH menerima tindakan gigi yang
invansif dan irreversible sebagai treatmen [61]. Telah didalilkan bahwa ekstraksi
gigi merupakan salah satu factor timbulnya CH. Penarrocha et al., [62] melakukan
penelitian terhadap 54 pasien CH dan menemukan bahwa ekstraksi gigi atau
endodontic menyebabkan timbulnya nyeri pada daerah yang dicabut pada 31
(58%) subyek dan pada daerah kontralateralnya pada 18 (33%) subyek. Sebagai
tambahan, mereka menemukan pada 24 (44%) kasus, ekstraksi gigi dilakukan
setelah timbulnya rasa nyeri dalam rangka untuk menghilangkan rasa nyeri
tersebut dan dilaporkan hanya 1 pasien yang mengalami perbaikan.
Karena durasi yang pendek dari serangan, rekurensi, dan nyeri yang
berdenyut ditemukan pada PH, memungkinkan kelainan tersebut didiagnosis
sebagai sebuah pulpitis dental [63].PH juga dapat timbul pada daerah maksilaris
sehingga sering salah didiagnosis sebagai suatu nyeri gigi [64].Benoleil dan
Sharav [65] melaporkan 7 kasus PH, 4 diantaranya masih belum jelas apakah
nyeri tersebut berasal dari gigi.Dua dari pasien menerima tretmen gigi yang
irreversible. Studi lain menyebutkan bahwa spectrum kegagalan treatmen gigi
berkisar dari kesalahan obat sampai rekonstruksi mulut [52,66-68].
Walaupun jarang, terdapat laporan kasus mengenai SUNCT, terdapat nyeri
wajah, pasien mengeluhakan adanya nyeri yang berasal dari gigi. Untk
mengatasinya dokter gigi melakukan terapi seperti ekstraksi, occlusal splints dan
obat-obatan yang tidak tepat [69-70]. Untuk menghindari adanya kesalahan
diagnosis dan treatmen, maka dokter gigi harus menanyakan riwayat nyeri dan
melakukan pemeriksaan yang komprehensif. Bila pada pemeriksaan dibidang gigi
tidak mempunyai dasar nyeri itu berasal dari gigi maka perlu dikonsultasikan ke
bagian lain.
3.5 Nyeri Gigi Neuropatik
Nyeri neuropatik merujuk pada nyeri yang berasal dari abnormalitas pada
struktur saraf dan tidak berasal dari jaringan yang diinervasi oleh struktur saraf
tersebut. Nyeri ini menyebabkan kesulitan yang berarti bagi dokter karena pasien
mengeluhkan nyeri yang normal secara klinis. Terdapat dua jenis nyeri neuropatik
yang dapat dirasakn di gigi: episodik dan kontinyu.
Nyeri neuropatik episodik ditandai dengan nyeri yang menyerupai
sengatan listrik yang terjadi tiba-tiba dan berturut-turut merujuk pada neuralgia.
Contoh yang paling sering dari nyeri tipe ini adalah neuralgia trigeminal. Apabila
tipe nyeri paroksismal ini dirasakan di gigi, ini akan menjadi suatu tantangan bagi
dokter dalam mendiagnosis. Presentasi klinis dari nyeri gigi neuropatik episodik
adalah nyeri yang berat, pendek, dan menyerupai sengatan listrik yang
berlangsung hanya dalam beberapa detik (4,72,72). Nyeri tidak selalu terbatas
pada gigi tetapi juga sering pada area yang lebih luas. Nyeri tidak dapat berubah
dengan stimulus suhu intraoral. (4,6,72). Nyeri ini jarang membangunkan pasien
dari tidurnya, tidak seperti pada nyeri gigi. Cabang utama dari nervus trigeminal
mencakup nervus mandibularis, nervus maxillaries, dan terakhir nervus
ophtalmicus (4,72). Nyeri sering dirasakan berat dan pasien mengeluhkan sebagai
nyeri yang paling berat yang pernah ia rasakan. Seringkali pasien dapat
menunjukkan penyebaran nyeri ke bawah mengikuti distribusi saraf pada gigi (6).
Dengan neuralgia trigeminal, seringkali terdapat trigger zone, yang ketika
mendapat stimulus yang ringan, akan membangkitkan nyeri paroksismal yang
berat. Anestesi blok pada trigger zone ini akan menghilangkan nyeri gigi dan
episode paroksismal secara sempurna selama periode anestesi. Terkadang, gigi
dapat menggambarkan trigger zone, dan jika ini terjadi, ini dapat menjadi
tantangan yang besar bagi dokter. Pasien dengan neuralgia trigeminal seringkali
menerima terapi endodontik untuk nyeri gigi mereka (74,75). Kasus lain yang
juga memberikan contoh diagnostik yang bersebrangan pernah dilaporkan: pasien
dengan nyeri gigi odontogenik didiagnosis sebagai neuralgia trigeminal (76).
Kedua jenis misdiagnosis ini, serta kurangnya respon terapi merupakan faktor
kunci dalam meninjau kembali differensial diagnosis yang tepat.
Nyeri neuropatik kontinyu adalah nyeri yang mempunyai asal dari struktur
saraf dan diekspresikan secara konstan, terus-menerus dan tanpa remisi. Mereka
seringkali mempunyai intensitas yang tinggi dan rendah, tetapi tidak ada periode
remisi total sama sekali. Nyeri neuropatik yang kontinyu telah dirujuk sebagai
suatu odontalgia atipik (77,78) atau terkadang nyeri gigi ‘bayangan’ (79,80).
Nyeri neuropatik kontinyu muncul pada asalnya dan berhubungan dengan
plastisitas sentral dalam kompleks nuklei trigeminus di batang otak (81). Dalam
beberapa contoh, terdapat komponen simpatetik pada nyeri (82). Pasien dengan
nyeri gigi neuropatik kontinyu sering melaporkan riwayat trauma atau terapi gigi
yang tidak efektif pada area nyeri (83). Dalam suatu penelitian terhadap 42 pasien
dengan odontalgia atipik, sebanyak 86% dari populasi pasien adalah wanita dan
78% di antraanya melaporkan nyeri maxillar. Dari sebanyak 119 area nyeri yang
dilaporkan, sebagian besar adalah daerah molar (59%), premolar (27%), dan
caninus (4%) (84,85). Nyeri dapat berubah lokasi; beberapa penelitian melaporkan
adanya pergeseran lokasi nyeri hingga 82% dari seluruh subjek yang diteliti
(82,86).
Terapi endodontik multipel biasa diterima oleh pasien dengan nyeri gigi
neuropatik kontinyu untuk keluhan yang mereka rasakan (84,86-90). Pada banyak
kasus, kurangnya respon terhadap terapi merupakan faktor kunci dalam
melakukan assessment ulang terhadap differensial diagnosis yang dibuat (91).
Ram et al (92) dalam penelitian retrospektif mereka yang melibatkan 64 pasien
yang melaporkan bahwa sebanyak 71% telah melakukan konsultasi ke dokter gigi
untuk keluhan nyeri gigi mereka, dan sebanyak 79% pasien di antaranya
menerima terapi dental yang tidak menghilangkan nyeri. Pada sebuah laporan
kasus, kurangnya efek lokal enestesi dalam mereduksi intensitas nyeri juga
ditemukan yang mendukung kea rah nyeri gigi non-odontogenik (90).
Karakteristik-karakteristik dari nyeri gigi neuropatik berikut dapat
digunkan untuk membedakannya dari nyeri odontogenik: a) nyeri difus, b) nyeri
tidak selalu terbatas pada gigi (seperti daerah edentulous), c) nyeri yang hampir
selalu kontinyu, d) kualitas nyeri sering dideskripsikan berupa nyeri yang tumpul,
gatal, berdenyut, atau terbakar, c) nyeri dapat atau tidak dapat hilang dengan
anestesi blok local intraoral, f). nyeri yang berlangsung setidaknya 4 bulan, dan g)
nyeri tidak berubah dengan stimulus panas intraorak. (4,6,82,85,88,93,94).
Tabel 1. Perbedaan Gambran Nyeri Neurovaskular dengan Nyeri GIgI (111,112)
Gambaran Migrain Nyeri Kepala
Kluster
Hemikrania
Paroksismal
SUNCT Nyeri Pulpa
Akut
Nyeri Pulpa
Kronis
Nyeri
Periodontal
Sex (laki-
laki:wanita)
Usia (tahun)
Tipe nyeri
Beratnya
nyeri
Lokasi nyeri
Durasi nyeri
Frekuensi
Nyeri
Gambaran
Autonomik
Pemicu
1:3
10-50
Berdenyut
Sedang-
berat
Frontotempo
ral
4-72 hari
1x/bulan
Tidak ada,
dapat
disertai aura
Stress,
makanan,
vasodilator,p
erubahan
pola tidur,
stimulus
aferen,
5:1
20-40
Nyeri tajam
Sangat berat
Orbital
15-180 menit
1-8x/hari
Ya
Alkohol,
nitrat
1:2
30
Nyeri tajam
Sangat berat
Orbital
2-30 menit
2-40/hari
Ya
mekanik
2:1
40-70
Seperti
sengatan
listrik
Sangat berat
Orbital
15-240 detik
3-200x/hari
Ya
kutaneus
1:1
Semua usia
Berdenyut/sakit
Ringan-berat
Gigi
2x/hari
Bervariasi
Tidak
Stimulus
elektrik dan
suhu, perkusi
gigi
1:1
Semua usia
Perih/sakit
Ringan
Gigi
konstan
setiap hari
tidak
inkonsisten
1:1
Semua usia
Perih/sakit
Ringan
Gigi/ginggiva/
tulang
Bervariasi
Setiap hari
Tidak
Tekanan gigi
apikal atau
lateral
perubahan
hormon
3.6 Nyeri Gigi Neoplastik
Nyeri orofasial dapat menjadi simptom inisial dari kanker oral dan dapat
mendorong pasien untuk mencari pengobatan kepada dokter gigi. Karsinoma sel
skuamosa primer dari mukosa mulut dapat muncul dengan keluhan nyeri dan
gangguan sensorik yang menyerupai dengan simptom nyeri gigi khususnya
apabila berlokasi di ginggiva, vestibulum oris atau dasar mulut. Suatu penelitian
prospektif serial menemukan bahwa nyeri merupakan tanda klinis pertama dari
kanker oral pada 19.2% kasus (95), sedangkan literatur lainnya menunjukkan
bahwa sebanyak dua per tiga dari pasien-pasien dengan kanker oral melaporkan
keluhan rasa tidak nyaman lokal dalam 6 bulan sebelum didiagnosis sebagai
kanker (96). Karsinoma intraoseus primer adalah suatu karsinoma sel skuamosa
yang terjadi di rahang, tidak ada hubungannya dengan mukosa oral, dan muncul
dari kista odontogenik sebelumnya atau de novo (97). Malignansi sangat jarang,
tetapi apabila terjadi, ia bisa disalahartikan sebagai nyeri yang berasal dari
odontogenik karena presentasi klinis karena hilangnya struktur tulang lokal dapat
muncul sebagai penyakit periodontal lokal.
Kanker Nasofaring dapat muncul dengan tanda dan gejala yang dapat
membingungkan, dan diterapi sebagai penyakit temporomandibular (98,99), lesi-
lesi kelenjar parotis (100), dan infeksi odontogenik dengan trismus (101).
Sementara tanda dan gejala karsinoma nasofaring dapat menyerupai penyakit
temporomandibular, seperti adanya nyeri fasial, keterbatasan membuka rahang,
deviasi dalam pembukaan rahang, nyeri telinga, dan nyeri kepala (98,99), tetapi
beberapa dari tanda-tanda ini dapat juga ditemukan dan membingungkan dengan
suatu etiologi yang berasal dari odontogenik.
Kanker sistemik seperti limfoma dan leukemia dapat mempunyai
manifestasi intraoral yang menyerupai dengan nyeri gigi. Beberapa jenis kanker
dapat menginfiltrasi struktur yang sensitif terhadap nyeri seperti periosteum dan
gingiva, yang dapat menyebabkan nyeri lokal yang dapat membingungkan dengan
kelainan pada odontogenik dan/atau periodontal (102). Pada kondisi yang jarang,
lesi-lesi osteolitik pada tulang pada multipel myeloma dapat mengenai struktur
gigi di sekitarnya. Apabila hal ini terjadi, nyeri odontogenik biasanya muncul dan
menimbulkan suatu tantangan dalam diagnostik radiologik karena gambaran lesi
osteolitik yang muncul berhubungan dnegan gigi tetapi sebenarnya berhubungan
dengan penyakit sistemik (103).
Nyeri orofasial juga telah dilaporkan berkaitan dengan kanker non-
metastasis yang letaknya jauh, paling sering pada paru (104-107). Pada keadaan
tertentu, nyeri fasial hampir selalu mengenai telinga, rahang unilateral, dan regio
temporal, seringkali dideskripsikan sebagai nyeri yang berat dan biasanya terus-
menerus dan progresif. Presentasi ini dapat membingungkan dengan nyeri alih
yang berasal dari odontogenik.
Nyeri orofasial dapat berkaitan dengan malignansi yang bermetastasis dan
apabila terjadi metastasis tumor orofasial, ia menyerang tulang rahang lebih sering
daripada jaringan lunak dalam oral (108). Metastasis paling sering berkembang
dari payudara pada wanita serta dari paru dan prostat pada laki-laki, dengan lokasi
yang paling sering terjadi pada rahang adalah di mandibula posterior, angulus
mandibula, dan ramus mandibula (108, 109). Nyeri merupakan keluhan yang
jarang dikeluhkan pada metastasis jaringan lunak (110), sedangkan pada kasus
metastasis pada tulang rahang, nyeri dilaporkan pada 39% dan parestesia pada
23% pasien (111). Nyeri dan manifestasi klinis yang ada dapat menjadi
misinterpretasi dengan nyeri yang berasal dari sumber odontogenik. Dalam suatu
kasus retrospektif serial terhadap penyakit metastasis pada rahang, sebanyak 60%
dari 114 kasus melaporkan lesi metastasis pada regio oral sebagai indikasi
pertama pada keganasan primer yang tidak diketahui pada lokasi yang jauh (109).
Tanda dan gejala dari keganasan orofasial dapat menyerupai dengan yang
berasal dari odontogenik. Penting bagi dokter gigi untuk menentukan assessment
yang tepat apabila menemukan penemuan klinis yang tidak berhubungan dengan
hasil dari pemeriksaan diagnostik odontogenik. Nyeri gigi neoplastik harus
dipertimbangkan apabila terjadi perubahan jaringan keras atau lunak lokal yang
dekat dengan struktur odontogenik dan tidak ditemukan hasil pemeriksaan klinis
yang mengarah ke diagnostik.
3.7 Nyeri Gigi Psikogenik
Nyeri psikogenik merupakan nyeri yang berkaitan dengan faktor-faktor
psikogenik tanpa adanya penyebab psikologik. American Psychiatric Association
telah mengklasifikasikan kondisi ini sebagai nyeri somatoform (112), yang
mengindikasikan bahwa bukti yang jelas mengenai hubungan sebab akibat antara
nyeri dengan faktor-faktor psikologik tidak diperlukan (113). Sementara faktor-
faktor psikologik dapat terlibat, kondisi nyeri diklasifikasikan sebagai yang
melibatkan peran faktor-faktor psikologik dan tidak (113).
Pasien seringkali mendeskripsikan nyeri sebagai nyeri yang difus, tidak
jelas, dan sulit untuk dilokalisir (113). Jika nyeri somatoform dirasakan di gigi,
seringkali banyak gigi yang terlibat (6). Nyeri dapat tajam, menikam, intens, dan
sensitif terhadap perubahan suhu, semua karakteristik ini hampir serupa dengan
nyeri yang berasal dari odontogenik. Namun, nyeri yang dikeluhkan tidak
konsisten dengan bentuk normal dari nyeri psikologik dan penyebab patologiknya
sulit diidentifikasi. Apabila disertai dengan gambaran psikiatrik seperti halusinasi
atau delusi, akan mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mengalami nyeri
yang berasal dari faktor psikologik (113).
Dengan mengetahui bahwa nyeri gigi merupakan kelainan somatoform,
terapi dental tidak akan menghilangkan symptom nyeri dan dapat menyebabkan
terjadinya respon terapi yang tidak diharapkan atau tidak biasa (6). Pasien harus
dirujuk ke psikiater atau psikolog untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
4. Simpulan
Terdapat banyak nyeri non-odotogenik yang dapat muncul pada gigi dan
menyerupai dengan nyeri gigi. Dokter gigi harus memiliki pemahaman yang baik
terhadap mekanisme nyeri odontogenik yang kompleks dan bagaimana struktur-
struktur orofasial dapat menstimulasi nyeri gigi. Pada pasein yang mengalami
keluhan nyeri gigi, dokter gigi harus mempertimbangkan etiologi nyeri tersebut
apabila pemeriksaan-pemeriksaan diagnosis yang tepat tidak mendukung ke arah
etiologi odontogenik. Kegagalan dalam menegakkan etiologi nyeri akan
menyebabkan diagnosis yang tidak benar dan terapi yang tidak tepat.