Manajemen otitis media akutS. Krissattryo Rosarianto.I11-2014-164

Mengapa otitis media akut menyerang anak-anak?OMA sangat sering terjadi pada anak-anak, pada kenyataanya, sebanyak 75% anak setidaknya mengalami satu episode serangan dalam satu tahun. Defek primer yang mengarah pada terjadinya OMA adalah disfungsi dan obstruksi dari tuba eustachius. Dibandingkan dengan orang dewasa, anak-anak lebih rentan terkena OMA karena ukuran tuba Eustachius yang lebih pendek, lebih horisontal, dan cenderung lebih mudah mengalami obstruksi karena adenoid yang membesar. Selain itu, infeksi virus dan alergi sering terjadi pada anak-anak, dan kedua hal tersebut dapat menyebabkan terjadinya inflamasi pada tuba eustachius. Pada anak-anak (terutama dengan riwayat OMA yang rekuren) biasanya ditemukan kadar IgA yang rendah.Ketika tuba eustachius mengalami obstruksi, terjadi dua hal utama. Pertama, klirens mukosiliar menjadi terganggu, mukus terakumulasi di telinga tengah. Kedua, terjadinya resorpsi udara di dalam telinga tengah yang membuat perbedaan tekanan, sehingga menarik bakteri dari nasofaring menuju ke telinga tengah. Ketika masuk ke telinga tengah, bakteri dapat berproliferasi dan mengakibatkan terjadinya infeksi sekunder. Oleh karena itu, OMA jarang terjadi tanpa didahului dengan adanya infeksi saluran pernapasan atas akibat virus, gejala OMA biasanya muncul beberapa hari setelah infeksi virus terjadi.

Apakah kelompok tertentu memiliki resiko lebih tinggi untuk terkena OMA?Anak-anak merupakan kelompok yang paling beresiko terkena OMA. Hal ini berkaitan dengan anatomi tuba eustachius dan sekresi IgA yang rendah, tetapi juga berkaitan dengan peningkatan eksposur terhadap infeksi virus bersamaan dengan terjadi kolonisasi bakteri di nasofaring. Faktor resiko lain termasuk abnormalitas orofacial (seperti bibir sumbing), paparan asap rokok, kelahiran prematur, tidak mendapat ASI, immunodefisiensi dan riwayat keluarga dengan otitis media.

Bagaimana cara mendiagnosa OMA?Untuk mendiagnosa OMA, dapat dilakukan dengan menilai apakah terdapat cairan di belakang membran timpani (efusi telinga tengah) serta menilai adanya tanda dan gejala spesifik dari inflamasi telinga tengah (Tabel 1)

TABEL 1Tanda dan gejala pada otitis media akut

Tanda efusi di telinga tengah: Membran timpani yang immobile atau adanya cairan di liang telinga luar akibat membran timpani yang ruptur. +/- Opasitas pada membran timpani (bukan dari jaringan parut) +/- Hilangnya sebagian tulang di belakang membran timpani Air fluid level yang terlihat pada membran timpani

Tanda inflamasi telinga tengah: Terdapat bulging pada membran timpani dan terlihat perubahan warna( merah, abu-abu atau kekuningan)

Gejala akut: Nyeri telinga dengan onset cepat, atau iritabilitas yang tidak dapat dijelaskan pada anak-anak.

Apakah terapi antimikroba masih relevan berdasarkan kriteria diagnosis di atas?Untuk dapat menjawab pertanyaan ini, dibutuhkan pemahaman mengenai etiologi dari efusi dan inflamasi akut dari telinga tengah. Virus memegang peranan penting dalam patofisiologi OMA, karena mereka juga ditemukan di dalam cairan telinga tengah. Tetapi penelitian menggunakan timpanosentesis menunjukkan bahwa bakteri hampir selalu ditemukan. Strain bakteri yang ditemukan juga berubah dari waktu ke waktu. Sebelum diperkenalkannya vaksin pneumococcal, bakteri yang paling sering diisolasi dari OMA adalah Streptococcus pneumoniae( 42% kasus), Haemophillus influenzae (31% kasus) dan Moraxella catarrhalis (16% kasus). Bakteri lain seperti Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus lebih jarang ditemukan. Setelah diperkenalkan vaksin pneumococcal, Studi di Amerika menganalisa isolasi bakteri dari anak berusia diatas 2 tahun yang sudah divaksinasi dan sedang mengalami OMA yang berat atau refrakter. Studi menemukan data bahwa proposi kasus OMA yang disebabkan oleh S. pneumoniae berkurang dari 48% menjadi 31% dan proporsi kasus yang disebabkan oleh H. influenzae meningkat dari 41% menjadi 56%.

Beberapa studi meta analisis telah membahas tentang peran antimikroba dalam pengobatan OMA. Bukti yang sudah ada saat ini menunjukkan perbaikan gejala yang cepat dengan penggunaan antimikroba. Tetapi, efek pengobatan dengan antimikroba masih kecil-sekitar 15 anak yang harus diobati, 1 anak membutuhkan waktu 48 jam untuk mengalami perbaikan. Ada beberapa kritik mengenai hasil dari penelitian ini. Pertama, dalam beberapa penelitian, diagnosis pada kasus OMA dibuat berdasarkan gejala klinis, yang memungkinkan terjadinya misdiagnosis, tetapi hal yang sama terjadi pada anak-anak di Kanada saat ini. Kedua, pengobatan secara klinis lebih dipilih daripada pengobatan secara bakteriologis karena memiliki hasil yang baik dan kesulitan melakukan timpanosentesis saat terapi awal dan follow-up. Anak-anak dengan pengobatan secara bakteriologis yang lebih awal, memiliki resiko rendah terkena OMA rekuren dengan bakteri yang sama. Disamping semua kritik ini, penyembuhan secara spontan juga sering terjadi pada banyak kasus. Tidak semua anak dengan OMA harus menerima terapi dengan antibiotik secepatnya, observasi yang ketat serta penggunaan analgesia dapat digunakan pada banyak kasus.

Kapan diperlukan observasi yang ketat?Jika umur anak lebih dari enam bulan dengan tanda dan gejala yang ringan, observasi tanpa penggunaan antimikroba selama 48 hingga 72 jam dapat dijadikan pilihan tentunya dengan melakukan follow-up. Enam bulan dijadikan batas umur minimal karena data dalam menggunakan metode ini pada anak dengan usia lebih muda masih sangat terbatas dan gejala yang lebih berat sulit untuk dikenali. Jika menggunakan metode observasi yang ketat, penting untuk memberikan anjuran tentang penggunaan analgesia yang baik, dengan pilihan acetaminofen dan ibuprofen yang biasanya digunakan. Direkomendasikan kepada keluarga untuk kembali memeriksakan anaknya apabila tidak terjadi perubahan atau menyediakan resep antibiotik yang sesuai dengan persetujuan dari orang tuanya. Penelitian menunjukkan bahwa walaupun penyembuhan gejala dengan menggunakan metode observasi ketat memakan waktu yang lebih lama, secara umum orang tua lebih puas dengan hasil yang didapat melalui metode ini dan hanya sepertiga dari anak-anak tersebut yang menerima antimikroba.

Pengobatan dengan observasi yang ketat kurang efektif apabila dilakukan pada anak-anak dengan gejala yang berat ( terlihat toksik, nyeri telinga yang berat, dan/atau demam tinggi lebih dari 390C(oral)). Insiden terjadinya otitis media kronis ditemukan lebih tinggi pada anak dari suku pribumi, tetapi belum diketahui apakah pengobatan dengan menggunakan metode observasi ketat meningkatkan resiko terjadinya komplikasi ini. Walaupun demikian, peresepan obat antimikroba untuk anak dari suku pribumi dianggap wajar.TABEL 2Metode observasi ketat

Observasi selama 48 jam hingga 72 jam tanpa antimikroba dapat dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: Umur anak lebih dari 6 bulan Anak tidak dalam keadaan immunodefisiensi, penyakit jantung kronis atau penyakit paru, abnormalitas anatomi kepala dan leher, atau riwayat otitis media kompleks (disertai dengan komplikasi supuratif atau perforasi kronis) atau Down Syndrome. Gejala penyakit tidak berat- Otalgia ringan dan demam kurang dari 39oC tanpa antipiretik Orangtua mampu mengenali tanda perburukan gejala penyakit dan dapat segera meminta pertolongan medis apabila anak tidak mengalami perbaikan

Jika keadaan anak memburuk atau tidak mengalami perbaikan selama periode observasi, dan diagnosis primer tetap otits media akut, terapi antimikroba harus dimulai

Apakah resiko komplikasi jika antimikroba tidak digunakan dalam pengobatan OMA?Sudah jelas bahwa penggunaan antimikroba sedini mungkin akan mengurangi insiden terjadinya komplikasi serius pada OMA, seperti mastoiditis, meningitis dan abses intrakranial. Di Belanda, dimana penggunaan antimikroba untuk OMA mencapai 30%, insiden terjadinya mastoiditis pada anak-anak berkisar 2 kali lipat dibanding dengan insiden di negara yang penggunaan antimikrobanya mencapai 90%. Namun, karena mastoiditis juga jarang terjadi, pengarang mengkalkulasi bahwa setidaknya 2500 peresepan antimikroba harus dilakukan untuk mencegah satu kasus. Mereka juga menunjukkan bahwa hanya 25% kasus mastoidits yang memerlukan mastoidektomi, dan hanya 15% anak yang mengalami mastoiditis walaupun sebelumnya menggunakan antimikroba untuk OMA. Belum terdapat studi banding mengenai komplikasi supuratif lain dari OMA, tetapi, nampaknya 1000 anak tetap harus diobati untuk mencegah terjadinya satu komplikasi.

Penggunaan antimikroba juga memiliki resiko. Sekitar 20% anak mengalami diare, dengan komplikasi seperti Steven-Johnson syndrome atau anafilaksis yang sangat jarang terjadi tetapi mengancam jiwa. Selain itu, munculnya organisme resisten antibiotik juga terjadi terutama karena penggunaan antimikroba yang berlebihan.

Bagaimanakah resistensi mempengaruhi pemilihan antimikroba?S. pneumoniae resisten antimikroba adalah masalah yang terjadi di Kanada dan di seluruh dunia. OMA yang disebabkan S. pneumoniae setidaknya adalah yang dapat sembuh secara spontan. Dalam beberapa kasus, adalah mungkin untuk mengidentifikasi anak dengan resiko terinfeksi S. pneumoniae yang resisten dengan antimikroba. Faktor resiko termasuk anak dengan usia lebih muda dari 2 tahun, anak yang sering terkena otitis media dan/ atau menggunakan antibiotik baru-baru ini ( dalam 3 bulan yang lalu), atau yang gagal dengan terapi awal antimikroba untuk OMA.

Organisme lain yang berhubungan dengan OMA adalah H. influenzae dan M. catarrhalis. Hampir semua M. catarrhalis dan 25% H.influenza menghasilkan betalactamase. Beberapa antimikroba beta-lactam masih efektif terhadap organisme-organisme ini, termasuk sefalosporin generasi kedua dan ketiga dengan penambahan inhibitor beta-lactamase (seperti klavulanat). Efek klarithromisin atau azitromisin tidak terpengaruh dengan adanya produksi beta-lactamase.

Apakah pilihan antimikroba pertama untuk OMA?Terapi lini pertama pada anak-anak tanpa alergi beta-lactam adalah amoksisilin. Belum ditemukan adanya antimikroba oral lain yang memiliki efikasi lebih superior pada OMA dalam percobaan uji teracak. Obat ini memilki daya peneterasi ke telinga tengah yang baik, harganya murah, dapat ditoleransi dengan baik dan memiliki spektrum yang relatif sempit. Dengan diberikan dosis yang adekuat, obat ini cukup efektif terhadap S.pneumoniae yang resisten terhadap penisilin. Karena faktor resiko anak dengan infeksi S.pneumonia resisten penisilin tidak selalu tampak, kami merekomendasikan untuk menggunakan amoksisilin dosis tinggi sebanyak 75mg/kg/hari sampai 90mg/kg/hari. Pada dosis ini, obat akan efektif terhadap strain bakteri dengan tingkat resistensi sedang sampai tinggi terhadap penisilin.

Jika anak memiliki atau pernah memiliki riwayat hipersensitivitas tipe 1 terhadap amoksisilin atau antimikroba beta-lactam lain (urtikaria dan/atau anafilaksis sistemik), maka penggunaan makrolid (klaritromisin atau azitromisin) merupakan suatu pilihan. Jika reaksi alergi dengan amoksisilin sebelumnya bukan reaksi tipe 1, sefalosporin generasi kedua adalah pilihan yang tepat. Jika anak memiliki riwayat reaksi alergi terhadap antimikroba beta-lactam dan gagal dengan terapi makrolid, klindamisin atau kuinolon, harus dipertimbangkan untuk berkonsultasi dengan ahli penyakit infeksi. Alternatif lain, dapat dilakukan rujukan ke bagian otolaringologi dan diakukan timpanosentesis untuk menentukan organisme penyebab dan menentukan terapi.

Jika gejala tidak teratasi, apakah perlu mengganti antibiotik?Gejala berkembang dalam satu sampai dua hari dan mereda dalam dua sampai tiga hari setelah memulai penggunaan antimikroba. Di sisi lain, efusi telinga tengah dapat bertahan selama sebulan, meskipun terdapat perbaikan secara klinis dan bakteriologis. Karena itu, adanya efusi telinga tengah tidak mengharuskan penggantian antimikroba. Tetapi, jika gejala tidak membaik setelah dua hari, antimikroba harus diganti dengan yang efektif terhadap S.pneumoniae resisten penisilin dan organisme penghasil beta-laktam, dua pilihan antimikroba antara lain amoksisilin/klavulanat atau seftriakson parenteral.

Amoksisilin/klavulanat harus diberikan sebanyak 90mg/kg/hari untuk amoksisilin dan 6,4mg/kg/hari untuk klavulanat dibagi dalam dua dosis. Metode untuk menggunakan dosis ini, dimana diperlukan kombinasi amoksisilin/klavulanat dengan amoksisilin, ditunjukkan dalam tabel 4.

TABEL 3Antimikroba untuk OMA

Terapi lini pertama (tanpa alergi penisilin): Amoksisilin- 75mg/kg/hari sampai 90mg/kg/hari dua kali sehari

Terapi lini kedua : Cefprozil- 30mg/kg/hari dua kali sehari Cefuroxime axetil-30mg/kg/hari dua kali sehari Ceftriaxone- 50mg/kg IM(atau IV) x 1 dosis Azitromisin- 10mg/kg sekali per hari x 1 dosis, selanjutnya 5mg/kg sekali per hari x 4 dosis Klaritromisin- 15mg/kg/hari dua kali sehari

Jika terapi awal gagal (contoh, tidak ada perbaikan gejala setelah 2 sampai tiga hari): Amoksisilin-klavulanat-90mg/kg/hari amoksisilin, 6,4 mg/kg/hari klavulanat dua kali sehari selama 10 hari Jika gejala OMA tidak membaik dengan amoksisilin/klavulanat, pemberian seftriakson 50mg/kg/ hari secara intramuskuler (atau intravena) sekali perhari sebanyak 3 dosis dapat dipertimbangkan. Alternatif lain, dapat dilakukan rujukan ke bagian otolaringologi untuk diakukan timpanosentesis untuk menentukan organisme penyebab dan menentukan terapi.

TABEL 4Tabel penentuan dosis amoksisilin-klavulanat ditambah untuk mencapai 90mg/kg/hari komponen amoksisilin dan 6,4 mg/kg/hari komponen klavulanat untuk otitis media akut yang gagal dalam terapi antimikroba awal

DrugDosis amoksisilin dari amoksisilin-klavulanatDosis penambahan amoksisilin

Clavulin-125F suspensiClavulin-250F suspensiApo-Amoxi Clav 125 mg suspensiApo-Amoxi Clav 250 mg suspensiClavulin-500F tablet atauApo-Amoxi Clav 500 mg tablets (formulasi 4:1)

25 mg/kg/hari65 mg/kg/hari

Clavulin 200 suspensi atauClavulin 400 suspensiClavulin 875mg tablet atauApo-Amoxi Clav 875mg tablet (formulasi 7:1)

45 mg/kg/hari45 mg/kg/hari

Clavulin 250mg tablet atauApo-Amoxi Clav 875mg tablet (formulasi 2:1)12.5 mg/kg/hari77.5 mg/kg/hari

Formulasi 14:1 (belum diresmikan di Kanada90 mg/kg/hariNone

*Dosis total maksimum untuk amoksisilin adalah 4 gram (berlaku untuk anak dengan berat badan 45kg atau lebih)

Berapakah durasi yang tepat untuk terapi antimikroba pada OMA?Pengobatan selama lima hari dengan amoksisilin atau sefalosporin generasi kedua selama setidaknya sepuluh hari efektif pada anak dengan umur lebih dari 2 tahun dengan OMA tanpa komplikasi.

Apakah beberapa anak memerlukan pengobatan sepuluh hari untuk OMA?Terapi antimikroba selama sepuluh hari cocok untuk anak dengan usia dibawah dua tahun, anak dengan OMA rekuren yang sering atau otitis media dengan perforasi membran timpani, dan anak yang gagal dengan terapi antimikroba awal, karena pada anak ini terjadi peningkatan resiko kegagalan terapi. Keuntungan terapi dengan jangka waktu yang lebih panjang dialami pada anak dalam keadaan profilaksis terhadap infeksi saluran pernapasan atas baru selama terapi sepuluh hari untuk OMA. Tetapi, ketika terjadi reaksi tidak terduga diantara hari kelima dan kesepuluh terapi antimikroba, sebaiknya terapi antimikroba dihentikan daripada membuat resep antimikroba baru.

Apa yang bisa orangtua lakukan untuk mengurangi resiko terjadinya OMA pada anak?Orangtua dapat mengurangi resiko terjadinya OMA pada anak mereka dengan mengimplementasikan beberapa latihan yang mengurangi resiko terjadinya infeksi saluran pernafasan oleh virus atau mencegah faktor lain yang memicu terjadinya inflamasi tuba eustachius. Berlatih untuk menjaga higiene tangan (setelah mengatasi sekret pernafasan atau cairan dari hidung) dengan sabun atau hand sanitizer berbahan alkohol dapat berdampak positif pada kesehatan keluarga. Asi ekslusif sampai setidaknya usia 3 bulan dapat mengurangi insiden OMA, dan efek ini bertahan selama 4 sampai 12 bulan setelah menyusui selesai. Berkurangnya resiko terjadi karena adanya komponen di ASI yang meningkatkan immunitas bayi terhadap patogen. Hal ini mungkin juga terjadi karena bayi tidak diberikan susu melalui botol. Ketika bayi diberikan susu melalui botol, tekanan negatif di dalam botol mengakibatkan bayi menghisap secara berlebihan dan menimbulkan tekanan negatif pada tuba eustachius, yang memicu terjadinya OMA. Hal ini tidak terjadi dengan diberikannya ASI ekslusif , atau penggunaan botol yang berventilasi. Penggunaan dot pada anak-anak dibawah tiga tahun meningkatkan resiko terjadinya otitis media rekuren sampai 25%. Resiko berhubungan dengan frekuensi penggunaan. Membatasi penggunaan tempat penitipan anak untuk anak yang masih kecil dapat mengurangi resiko terjadinya infeksi saluran pernapasan atas dan OMA. Resiko berhubungan dengan banyakya kontak dengan anak-anak lain dan resiko tertinggi pada tahun pertama kehidupan. Mendorong penyedia layanan penitipan anak untuk mengembangkan dan mengimplementasikan prosedur higiene tangan, seperti halnya membersihkan mainan dan lingkungan. Dalam penelitian, yang melibatkan 60 tempat penitipan anak dimana higiene tangan, pembersihan lingkungan dan peningkatan pembersihan mainan dan pakaian ditekankan, terdapat penurunan kejadian infeksi saluran pernapasan pada anak dibawah tiga tahun sebanyak 26%. Jangan merokok. Orang tua yang merokok saat tahun pertama kehidupan anak memiliki resiko yang signifikan untuk terjadinya otitis media rekuren pada anak, terutama pada bayi dengan berat badan lahir rendah.

Vaksin apa yang akan memproteksi serangan dari OMA?Penggunaan vaksin influenza sangat ditekankan untuk kesehatan anak dengan umur lebih dari 6 bulan dan untuk orangtua mereka dan pemberi layanan. Influenza memegangperanan penting dalam patogenesis OMA, dan vaksin influenza telah terbukti memberi proteksi terhadap OMA pada anak-anak. Walaupun belum tersedia di Kanada, vaksin influenza menunjukkan efikasi tinggi dalam mencegah OMA pada anak usia 15 sampai 71 bulan.

Vaksin pneumococcal adalah bagian dari jadwal rutin anak-anak di Kanada. Vaksin ini memiliki efikasi terbatas terhadap OMA karena hanya tujuh serotipe pneumococcal yang terdapat dalam vaksin saat ini, dan bukti mengenai kelainan lain dari serotipe yang tidak terdapat dalam vaksin meningkat. Studi awal mengenai vaksin pneumococcal yang akan datang menunjukkan efikasi yang lebih baik terhadap OMA. Vaksin tersebut mengandung serotipe pneumococcal yang lebih banyak dan beberapa terkonjugasi dengan protein D seperti pada H. influenzae dan, demikian, efikasi menjadi lebih baik dalam mencegah terjadinya OMA akibat penumococci dan atipikal H. influenzae.

RekomendasiBukti yang dilaporkan terkait dengan rekomendasi telah dideskripsikan menggunakan evaluasi dari kriteria bukti yang dirangkum oleh Canadian Task Force on Preventive Health Care Untuk mendiagnosis OMA secara tepat, harus terdapat tanda dari efusi telinga tengah, inflamasi telinga tengah dan onset gejala yang akut. Tanda dari efusi telinga tengah yaitu membran timpani yang immobile dengan atau tanpa opasitas, hilangnya tanda tulang, atau rupturnya membran timpani disertai dengan keluranya cairan di liang telinga luar. Tanda dar inflamasi telinga tengah yaitu bulging dan perubahan warna pada membran timpani. Gejala dari OMA yaitu nyeri telinga dengan onset yang cepat atau iritabilitas pada anak yang tidak dapat dijelaskan. Selain itu, untuk anak sehat dengan usia lebih dari 6 bulan tanpa abnormalitas kraniofasial yang memiliki tanda dan gejala ringan, observasi ketat selama 48 sampai 72 jam adalah pilihan yang tepat dengan follow up yang teratur. Perlu diberikan penjelasan mengenai analgesik. Direkomendasikan kepada keluarga untuk kembali memeriksakan anaknya apabila tidak terjadi perubahan atau menyediakan resep antibiotik yang sesuai dengan persetujuan dari orang tuanya. Jika menggunakan terapi dengan antimikrobial, amoksisilin dosis tinggi (75mg/kg/hari sampai 90mg/kg/hari) adalah pilihan pertama untuk terapi OMA. Terapi selama 5 hari dapat dilakukan untuk kebanyakan anak dengan usia lebih dari dua tahun. Terapi selama 10 hari diberikan untuk anak dengan usia yang lebih muda atau mereka yang terkena OMA rekuren atau dengan komplikasi. Orangtua harus diberitahu mengenai faktor-faktor yang meningkatkan resiko tejadinya OMA pada anak mereka. Vaksin influenza dan vaksin pneumococcal harus diberikan pada semua anak sesuai umur.