jurnal tutorial klinik 2

7/26/2019 Jurnal Tutorial Klinik 2

http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-tutorial-klinik-2 1/17

ANASTESI UNTUK PERAWATAN GIGI KHUSUS

TUTORIAL ANESTESI MINGGU INI

18 Februari 2013

Pertanyaan

Sebelum melanjutkan, cobalah untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut. Jawaban

dapat ditemukan pada akhir artikel, bersama dengan penjelasan

1. Mengenai Perawatan Gigi Khusus :

a. Pasien selalu membutuhkan anestesi umum

b. Sebagian besar pekerjaan dilakukan pada saat terdapat kasus

c. Ketika seorang pasien tidak memiliki kapasitas dan tidak memiliki keluarga

terdekat, dokter gigi bertindak yang terbaik

d. Perawatan kedokteran gigi khusus termasuk pasien dengan fobia kedokteran

gigi

2. Premedikasi:

a. ketamine intramuscular lebih dihindari

b. Midazolam termasuk premedikasi yang lebih disukai

c. Efek dari obat penenang dapat diprediksi dalam kelompok ini

d. Ketika dilakukan premedikasi dengan obat penenang, sedasi yang mendalam

harus menjadi target untuk memenuhi induksi anestesi

3. Pertimbangan intraoperatif:

a. MAC > 1,5 disarankan intraoperatif

b. Pengisapan orofaring dengan melihat langsung sangat dianjurkan

c. Pasien biasanya membutuhkan opiat intraoperatif

d. Penggunaan checklist WHO tidak diperlukan untuk operasi gigi

4. Perawatan Post Operasi

a. Penggunaan gigitan blok dianjurkan baik dengan masker laring ataupun pipa

endotrakeal.

b. Ketentuan untuk menginap harus tersedia



c. Penjaga harus disediakan petunjuk pasca operasi baik secara tertulis maupun

lisan dan nomor yang bisa dihubungi saat keadaan darurat.

PENGANTAR

Cacat diketahui merugikan pasien, terutama orang dewasa, dalam mengakses

pelayanan kesehatan dan dikaitkan dengan hasil kesehatan yang lebih buruk.

Prevalensinya tidak diketahui secara akurat, sebagian karena sifat subjektif dari pelaporan

kecacatan, namun diperkirakan bahwa sekitar 15% dari penduduk usia kerja di Eropa

mempunyai hambatan dalam kegiatan sehari-hari mereka dengan masalah kesehatan fisik

atau mental, sakit atau cacat. Dalam klasifikasi internasional Organisasi Kesehatan Dunia

mengenai fungsi, cacat dan kesehatan, mereka yang memerlukan perawatan khusus

Kedokteran Gigi (SCD) adalah mereka dengan kecacatan atau adanya hambatan yang

secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi kesehatan mulut mereka. SCD

termasuk perawatan mulut untuk orang dewasa yang membutuhkan anestesi umum (GA)

untuk perawatan gigi. Banyak dari pasien ini adalah orang dewasa yang rentan, yang

tidak dapat mengakses secara independen dan menyetujui perawatan gigi. SCD berkaitan

dengan penyediaan dan pemberian perawatan oral untuk orang dengan gangguan atau

cacat yang didefinisikan secara luas:

" Peningkatan kesehatan mulut individu dan kelompok dalam masyarakat, yang memiliki

gangguan fisik, sensorik, intelektual, mental, kesehatan, emosional atau sosial atau cacat

atau, lebih sering, kombinasi dari faktor-faktor ini".

Kebutuhan medis, sosial, fisik dan mental individu yang mendapatkan manfaat dari SCD

bervariasi. Dokter gigi mungkin dapat memenuhi beberapa. Bagi yang lain, pendekatan

yang lebih komprehensif dan holistik diperlukan ketika merencanakan dan melakukan

perawatan gigi. Kelompok ini mencakup mereka yang tinggal di rumah, dalam perawatan

perumahan, di unit kesehatan mental dan tunawisma.

Sebuah pendekatan multi-disiplin yang kuat diperlukan ketika mengevaluasi risiko

dibandingkan manfaat GA untuk perawatan gigi. Dalam rangka merencanakan kasus ini

secara komprehensif, penting untuk mempertimbangkan faktor-faktor yang berlaku untuk

semua kedokteran gigi di bawah GA, seperti implikasi dari saluran napas. Faktor

tambahan yang sangat relevan untuk kelompok pasien ini adalah isu-isu spesifik penilaian



kapasitas dan persetujuan, serta pemahaman yang menyeluruh tentang masalah medis,

sosial dan perilaku individu.

Makalah ini termasuk diskusi pertimbangan praktis dan persyaratan GA untuk pasien

perawatan khusus dan mengeksplorasi strategi manajemen perioperatif untuk kelompok

pasien ini.

DIVERSE PASIEN GROUP

Kelompok pasien mengakses SCD adalah salah satu yang beragam. Contoh pasien

yang mungkin tidak sesuai dengan perawatan gigi dan mungkin memerlukan GA

meliputi:

• Pasien dengan kesulitan belajar berat

• Pasien dengan kecemasan dan fobia

• Pasien dengan gangguan kejiwaan berat

• Pasien dengan kelemahan dan gangguan gerak

• Pasien dengan komorbiditas yang signifikan, seperti kelainan bawaan, dimana sedasi

mungkin tidak aman dan monitoring perioperatif adalah wajib.

PERTIMBANGAN PRAKTIS

Perencanaan kunjungan untuk pra-penilaian dan untuk operasi itu sendiri menyajikan

beberapa tantangan praktis:

1. Transportasi ke dan dari rumah sakit mungkin diperlukan.

2. Lokasi harus memungkinkan akses untuk kursi roda dan penggunaan peralatan seperti

kerekan.

3. Lokasi juga harus memiliki ruang yang cukup untuk pengawalan.

4. Idealnya, layanan tambahan seperti radiologi, phlebotomi dan elektrokardiogram

(EKG) harus berada di area jangkauan.

5. Waktu yang memadai harus tersedia karena kompleksitas kasus campuran yang lebih

tinggi dan tantangan potensial dalam memperoleh informasi.

6. Pendidikan dan pelatihan diperlukan untuk semua staf yang terlibat dalam jalur pasien.

7. Penunjukan konsultan anestesi, dengan pengalaman dalam Perawatan Gigi Khusus.

Mempromosikan penghubung yang baik dengan dokter gigi dan pengembangan



pelayanan yang efektif.

8. Anestesi harus hadir di klinik gigi sehingga penilaian risiko yang tepat dapat

dilakukan.

9. Sebagian besar pekerjaan dilakukan sebagai kasus operasi. Sebagian kecil pasien akan

memerlukan rawat inap. Meskipun penerimaan semalam tidak direncanakan (karena

komplikasi dari operasi atau anestesi) yang tidak biasa, penyisihan ini harus tersedia di

rumah sakit dengan fasilitas semalam.

10. Jalur pasien dapat diperpanjang karena masalah dengan persetujuan dan kebutuhan

untuk mencari informasi tambahan dari dokter lain, catatan medis atau investigasi

PRE-PENILAIAN KLINIK

Penilaian sebelum operasi oleh dokter anestesi yang akan melakukan anestesi

merupakan syarat penting untuk merencanakan perawatan yang tepat. Hal ini juga dapat

mengurangi pembatalan pada hari itu. Faktor-faktor berikut perlu dipertimbangkan:

Sejarah

Pendekatan sensitif, memeriksa tingkat komunikasi pasien, pemahaman dan

mobilitas sangat penting. Sejarah harus mencakup evaluasi kesehatan medis umum,

termasuk riwayat obat secara rinci, dan rincian kondisi kronis seperti epilepsi, dan

penyakit yang dialami baru-baru ini. Antisipasi komunikasi perlu sebelum operasi akan

membantu dan mungkin memerlukan penggunaan alat bantu seperti Makaton, alat bantu

visual dan kotak suara.

Informasi tidak selalu mudah tersedia dari pasien. Sejarah dari wali atau kerabat

mungkin diperlukan. Ini selanjutnya dapat dilengkapi dengan permintaan informasi dari

para profesional kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan pasien. Informasi

mengenai GA sebelumnya harus secara khusus dicari.

Informasi mengenai keadaan sosial dan masalah perilaku penting dalam perencanaan

perawatan. Hal ini memungkinkan faktor-faktor seperti pengawasan dan perawatan yang

tepat.

Pertimbangan harus diberikan untuk melakukan prosedur tambahan atau

penyelidikan yang mungkin diperlukan oleh spesialisasi lain selama GA yang sama.



Contoh ini meliputi podiatri, penilaian ENT, tes darah.

Pemeriksaan

Pemeriksaan harus dilakukan setelah diizinkan oleh pasien. Jika pemeriksaan formal

tidak mungkin, respon pasien terhadap orang asing dan kontak fisik seperti berpegangan

tangan adalah salah satu aspek yang paling berharga untuk menentukan perawatan

anestesi masa depan. Hal ini memungkinkan dokter anestesi untuk mengukur tingkat

kerjasama dan kepatuhan, yang pada gilirannya menentukan kebutuhan untuk

premedikasi penenang.

Pengamatan dasar, penilaian saluran napas dan penilaian dari akses vena yang

penting. Estimasi dari pengukuran tinggi dan berat badan akan sangat membantu.

Kerjasama pasien yang terbatas juga dapat membatasi kemampuan dokter gigi untuk

melakukan pemeriksaan oral. Dokter gigi mungkin tidak dapat mengidentifikasi

kebutuhan pengobatan khusus gigi sampai pasien benar-benar dibius.

Investigasi

Pasien mungkin tidak dapat bekerja sama. Tes praoperasi seperti EKG,

echocardiogram dan venipuncture mungkin mustahil. Pendekatan pragmatis dari dokter

anestesi yang terbaik, karena tidak selalu mungkin untuk melakukan semua tes

ditunjukkan.

Skrining untuk MRSA (methicillin resistant staphylococcus aureus) kolonisasi harus

dilakukan sesuai dengan pedoman lokal, mengingat insiden yang lebih tinggi dari infeksi

pada perawatan di rumah. Jika pengujian tidak memungkinkan, kita harus

mempertimbangkan mengelola pasien seolah-olah mereka MRSA positif.

Banyak pasien tidak dapat menjelaskan gejala fisik yang mereka alami, penting

untuk memiliki ambang yang rendah untuk skrining investigasi, khususnya tes darah

termasuk hitung darah lengkap, fungsi ginjal dan fungsi tiroid. Polifarmasi juga

merupakan masalah bagi banyak pasien SCD sehingga kadar obat untuk obat anti-epilepsi

dan lithium harus dipantau mana yang sesuai.



Persetujuan

Kepentingan terbaik pasien harus tetap diutamakan pada proses pengambilan

keputusan. Dokter gigi yang bertanggung jawab untuk kesehatan mulut pasien harus

membuat penilaian yang seimbang untuk perawatan terbaik, dengan mempertimbangkan

kemampuan perilaku, fungsi kognitif dan kesehatan umum. Ini akan dilakukan dalam

kemitraan dengan pasien dan keluarga terdekat atau wali dari pasien.

Penting bahwa dokter gigi mampu menyampaikan estimasi tingkat keberhasilan

pengobatan. Ketika pasien tidak memiliki kapasitas dan tidak memiliki keluarga terdekat,

prosedur lokal yang tepat harus diikuti. Di Inggris, sebuah IMCA (Independen Mental

Care Advocate) harus ditunjuk sesuai dengan Undang-Undang Kesehatan Jiwa. Ketika

anestesi umum direncanakan, baik dokter gigi dan dokter anestesi harus terlibat dalam

proses persetujuan untuk menentukan risiko dan manfaat dari pengobatan.

Instruksi tertulis

Instruksi tertulis dan lisan sangat penting karena pasien mungkin memiliki variasi

yang mungkin perlu merujuk ke informasi ini. Petunjuk untuk pasien dan perawat (baik

lisan dan tertulis) harus mencakup sebagai berikut:

a. Saran puasa sebelum tindakan operasi

b. Premedikasi (anxiolysis, antasid, obat penenang)

c. Saran yang obat rutin harus diambil atau dihilangkan

d. Jam kedatangan

e. Transportasi atau Escort

f. Fasilitas parkir pada hari operasi

g. Tas dengan pakaian dan obat-obatan

h. Saran pemulihan pasca operasi, analgesia dan diet rutin dan obat

i. Nomor kontak untuk bedah dan anestesi untuk pertanyaan dan pengelolaan

komplikasi

Pada Hari Pembedahan

Premedikasi

Dokter anestesi harus bertemu dengan pasien dan memperhatikan hari operasi dan

memberikan resep premedikasi yang relevan. Sedasi premedikasi umumnya digunakan



dalam populasi ini. Perlu diingat bahwa pasien ini sering membutuhkan beberapa anestesi

umum sepanjang hidup mereka untuk kedua perawatan gigi dan intervensi medis lainnya.

Dengan demikian, penting untuk meletakkan pengalaman baik anestesi untuk pasien,

mempromosikan kepatuhan di masa depan.

Minimal (anxiolysis) sampai sedang (sadar) sedasi harus menjadi target untuk

memenuhi induksi anestesi, dimana pasien dapat merespon perintah verbal atau stimulus

taktil ringan. Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi cukup penting sebelum operasi,

ketika supervisi klinis dan lingkungan tidak aman untuk sedasi dan konsekuensi

berbahaya dari depresi pernapasan.

Efek obat penenang mungkin bervariasi dan pasien mungkin sudah mengambil

sejumlah obat dengan efek depresan pada aktivitas SSP. Pengalaman kami adalah bahwa

dosis yang lebih kecil daripada yang biasanya dianjurkan oleh sebagian formularium

sering berhasil untuk premedikasi dan meningkatkan kepatuhan pada induksi. Idealnya,

ahli anestesi melakukan daftar hadir, atau di sekitarnya, untuk mengamati efek sedasi.

Pasien dapat menolak untuk mengkonsumsi semua atau beberapa dosis yang

ditentukan, di mana strategi kasus alternatif atau rute administrasi perlu dipertimbangkan.

Selera bisa ditutupi dengan penggunaan jumlah terbatas minuman manis. Pembedahan

jarang membuat dokter gigi melakukan anestesi lokal. Oleh karena itu, obat penenang

dengan paruh waktu yang panjang dan efek sistemik cenderung dihindari.

Midazolam paling sering diresepkan sebagai persiapan oral (0,1-0,4 mg/kg) dan

strategi dosis tambahan dapat lebih efektif dalam titrasi. Dosis ini lebih kecil, tapi

pengalaman kami adalah bahwa pasien biasanya membutuhkan dosis total yang lebih

rendah. Populasi ini mungkin lebih sensitif terhadap efek depresan pernafasan

benzodiazepin, dan di samping itu, polifarmasi dengan agen seperti antiepileptics dan

obat-obatan penenang, dapat menyebabkan oversedation, dan efek kurang dapat

diprediksi dari yang terlihat pada populasi umum. Setelah diperiksa oleh dokter anestesi

dosis kedua midazolam tidak melebihi total rentang dosis yang dijelaskan di atas. Sedasi

mungkin tidak memadai, atau pasien mungkin kurang sesuai dengan jumlah awal

diresepkan. Kebijakan titrating ini menghindari efek potensi berbahaya dari over-sedasi

pada populasi ini. Jika pasien tidak mau mengambil obat oral, rute lain yaitu rute

intranasal untuk midazolam (0,05-0,2 mg/kg) atau intranasal ketamin (3-5mg/kg). Hanya



sebagai pilihan terakhir (dalam pengalaman kami) harus intramuskular ketamin (1-2

mg/kg) digunakan untuk mengelola sedasi. Penekanan harus selalu ditempatkan pada

pendekatan simpatik dan tidak mengancam. Jika ditoleransi, krim topikal anestesi lokal

(EMLA atau Ametop) diterapkan dalam persiapan untuk memperoleh akses vena.

Intranasal midazolam

Intranasal midazolam merupakan alternatif yang berguna ketika premedikasi oral

tidak diterima atau tidak cukup. Pengasuh atau anggota keluarga mungkin dapat

mengelola midazolam intranasal. Sebuah perangkat atomisasi mukosa (MAD) dipasang

ke hub jarum suntik yang memberikan aerosolisation baik pada mukosa hidung.

Penambahan lignocaine untuk midazolam untuk atomisasi dengan rute intranasal telah

terbukti mengurangi efek menyengat.

Pemahaman tentang perbedaan farmakokinetik dan farmakodinamik midazolam

diberikan intranasal cukup penting, karena hal ini akan mempengaruhi waktu administrasi

dan dosis. Bioavailabilitas intranasal midazolam adalah sekitar 70%. Midazolam

intranasal mencapai konsentrasi plasma yang cukup untuk sedasi sadar cepat. Penulis

mempelajari profil farmakokinetik intranasal midazolam pada orang dewasa dan

menunjukkan bahwa konsentrasi darah maksimal dicapai dua puluh lima menit setelah

intranasal midazolam (0,25 mg/kg), meskipun waktu untuk mencapai ambang batas yang

memadai untuk sedasi secara signifikan lebih pendek, dan lebih dekat sampai sepuluh

menit.

Sebuah audit multi-pusat besar yang dilakukan di Inggris menunjukkan baik tingkat

kepatuhan pada orang dewasa dengan ketidakmampuan belajar yang tidak dapat

menerima kanulasi intravena atau sedasi inhalasi. Intra-nasal midazolam (kisaran

4-15mg), diikuti oleh kanulasi intravena dan dosis tambahan dari midazolam IV yang

diperlukan, memberikan kondisi yang memadai untuk perawatan gigi di 91,4% (n = 203)

dari kelompok ini. Hanya 8,5% (n = 19) yang tidak dapat mentoleransi pengobatan

dengan strategi sedasi ini. Satu pasien memerlukan oksigen untuk memperbaiki sebuah

episode desaturasi.



Tabel 1. Rentang dosis untuk midazolam dan ketamin yang diberikan sebagai premedikasi sebelum dilakukan anestesi umum pada pasien perawatan khusus kedokteran

gigi.Oral route Intranasal Rute Intramuscular Route

Midazolam (mg/kg) 0.1 – 0.4 mg/kg 0.05-0.2 mg/kg N/A

Ketamine (mg/kg) 15 mg/kg up to

500 mg*

3 – 5 mg/kg 1 – 2 mg/kg

(rarely used)

* Harus diberikan bersamaan dengan midazolam untuk mengurangi efek sampingketamine.

Sementara obat lain termasuk barbiturat dan clonidine, dengan efek obat penenang dan

analgesik yang digunakan dalam anestesi pediatrik, kami belum menemukan yang

diperlukan tersebut untuk anestesi dalam perawatan khusus kedokteran gigi. Efek

samping jangka panjang dari obat-obatan ini tidak membuat mereka membuat pilihan

baik dalam day-case setting untuk SCD, di mana anestesi lokal dengan analgesik

sederhana meredakan penyembuhan nyeri.

Perencanaan anestesi akan kembali dikunjungi pada hari operasi bersama pasien dan

pengasuh, memperhatikan tingkat fleksibilitas yang perlu dibangun untuk rencana ini.

Keputusan apakah induksi anestesi secara intravena atau inhalasi tergantung sejumlah

faktor, dan seperti anestesi anak, rencana akan tetap dinamis, menilai kemungkinan mana

yang akan ditoleransi dengan baik oleh pasien.

Induksi

Induksi melalui inhalasi atau intravena dilakukan, idealnya dihadapan pengasuh/wali

dan dokter gigi, yang dapat memberikan dukungan dan bantuan. Penekanan pada

penyiapan obat-obatan dan peralatan tidak dapat lebih ditekankan. Pendekatan yang

sensitif akan kebutuhan pasien penting dalam penyiapan kamar operasi. Mengurangi

stressor yang potensial dapat membantu. Termasuk menyingkirkan jarum dari pandangan

dan mengurangi cahaya ambient, terutama jika pasien dibius ringan dan mungkin

terbangun pada saat pemindahan ke kamar anestesi yang terang benderang. Pasien

mungkin mampu menjalani induksi inhalasi tanpa terbangun. Intervensi dengan clinical



holding pada induksi anestesi harus sesuai dengan undang-undang lokal mengenai

persetujuan dan intervensi dan harus dibahas dengan keluarga terdekat dan pengasuh saat

penilaian sebelum operasi.

Pada kasus yang layak, memperbolehkan pasien memegang maskernya sendiri (atau

bahkan mengelola obat-obatan IV mereka sendiri) dapat membuat proses lebih ditoleransi

bagi mereka.

Clinical Holding

Clinical holding pada SCD (Perawatan gigi khusus) kadang-kadang dibutuhkan

untuk memberikan perawatan yang aman untuk pasien. The British Society for Disability

and Oral Health telah mengembangkan istilah ini dan guideline terkait agar mencegah

penyalahgunaan dan melindungi orang dewasa yang rentan. Hal ini didefinisikan sebagai:

Penggunaan pshysical hold (clinical hold), untuk membantu atau mendukung

pasien dalam mendapatkan perawatan gigi klinis atau pengobatan pada situasi

dimana perilaku mereka dapat membatasi kemampuan tim dokter gigi untuk

memberikan pengobatan dengan efektif, atau dimana perilaku pasien dapat

menimbulkan resiko keamanan pada mereka, anggota tim dokter gigi atau orang

menemani pasien.

Clinical holding harus dihindari pada semua tetapi perilaku yang paling menantang.

Penggunaan clinical holding harus dibicarakan dengan kerabat pasien dan pengasuh

dalam mengantisipasi kebutuhan tersebut, dan juga kepada semua anggota tim yang

terlibat pada perawatan pasien. Setiap upaya harus selalu dilakukan untuk menjaga

martabat pasien dan melindungi kepentingan terbaik pasien.

Point yang harus dipertimbangkan dalam anestesi gigi

• Shared airway

• Nasal tube biasanya diperlukan

• Throat pack

• Vasoconstrictor (e.g. Co-phenylcaine)

• Eye care (lubricant/padding)



• Risk of laryngospasm

• Analgesia

• PONV (post-operative nausea and vomiting)

Pengendalian Jalan Nafas

Nasal tube memberikan lapangan operasi yang paling baik untuk dokter gigi dan ini

merupakan jalan nafas yang paling sering digunakan. Terkadang dokter gigi meminta

lubang hidung tertentu digunakan untuk meningkatkan akses pembedahan dan imaging

intra oral.

Vasokonstriktor, seperti co-phenylcaine seharusnya digunakan untuk mengurangi

resiko trauma dan epistaksis. Pengasuh dan pasien harus diperingatkan, pada saat

kunjungan pre operatif, akan kemungkinan terjadinya sakit tenggorokan dan mimisan.

Pemeriksaan jalan napas yang menyeluruh tidak memungkinkan sebelum operasi dan

dokter anestesi harus mengambil ambang rendah untuk mempersiapkan peralatan

tambahan, seperti fiberoptic scope, video-laryngoscope dan laryngeal mask airways pada

saat mengalami kesulitan. Jika laryngeal mask digunakan, dengan berbagai macam

kelenturan, lebih disukai karena tube tersebut dapat diposisikan jauh dari lapangan

operasi, sementara mempertahankan seal yang baik untuk ventilasi yang adekuat.

Diskusikan pengendalian jalan napas Anda dengan dokter gigi, yang mungkin

memiliki kesulitan akses dengan laryngeal mask in-situ dan mungkin berharap alat

tersebut diamankan dengan cara khusus untuk mengoptimalkan lapangan pandang.

Sangat penting untuk melanjutkan penilaian ventilasi yang adekuat setelah reposisi pada

meja operasi dan mengikuti permulaan kasus, karena laryngeal mask dapat dipindahkan

dengan manipulasi jalan nafas atau selama pemindahan. Throat pack dapat digunakan dan

insersi throat pack disorot ke staf kamar operasi.

Dokter anestesi harus mengetahui sindrom-sindrom kongenital dengan jalan nafas

yang sulit dikenali, contohnya Treacher Collins and Cornelia de Lange Syndrome, dan

rencana yang sesuai, dengan rencana cadangan harus dilakukan jika rencana awal gagal .

The Difficult Airway Society (DAS) telah membuat algoritma untuk diikuti dalam hal

kesulitan jalan napas yang tak terduga. Dokter anestesi dan dokter gigi harus mengetahui

bentuk gigi yang jelek atau goyang dengan resiko yang melekat pada dislogment gigi.



Monitoring

Induksi, monitoring standar harus dipertahankan seluruhnya. Monitoring penuh

mungkin tidak praktis untuk induksi dan saturasi akan cukup pada kebanyakan kasus.

Berdasarkan pengalaman kami, penggunaan kedalaman monitoring anestesi dapat

membantu dan sering membuat dokter anestesi menjadi konservatif dengan anestesi intra

operatif. MAC 0,5 seringkali cukup pada pre medikasi pasien sebagai anestesi lokal yang

digunakan dokter gigi yang berarti bahwa operasi melibatkan stimulasi yang minimal.

Pemeliharaan Anestesi

Pemeliharaan anestesi harus mencerminkan pengaturan kasus, menghindari agen

yang dapat berkontribusi pada mual dan muntah setelah operasi dan depresi pernapasan.

Sevoflurane dan desflurane merupakan lini pertama agen volatile dan teknik anestesi

intravena total dengan propofol juga dapat membantu mengurangi mual dan muntah

setelah operasi.

Pemberian dua obat antiemetik, ondansetron dan dexamethasone (0,1 mg/kg) dapat

mengurangi kebutuhan akan pemberian antiemetik lebih lanjut saat pemulihan.

Profilaksis antimikroba dan tromboemboli dapat diindikasikan, tergantung pada

kebijakan dan kebutuhan pasien dan harus didiskusikan sebelum operasi dan ditujukan

pada saat menandai checklist WHO.

Analgesi

Analgesi dengan parasetamol dan analgesik non steroid biasanya cukup untuk

prosedur gigi. Dokter gigi akan menginfiltrasi dengan anestesi lokal sebelum memulai

operasi dan anastesi long acting sering digunakan pada akhir operasi ketika ekstraksi gigi

sudah dilakukan. Opioid harus dianggap penting, obat-obatan short acting harus dipilih

yang tidak akan memperlambat pelepasan obat sedatif dan tidak memiliki efek depresi

pernapasan.

Memposisikan

Kepedulian dan perhatian harus diberikan ketika memposisikan pasien untuk operasi.

Kelompok ini lebih cenderung untuk terjadi deformitas fleksi yang telah ada sebelumnya



dan rentan terhadap cidera yang terkait tekanan. Perlindungan mata selama operasi

merupakan tanggung jawab dokter anestesi dan sangat penting selama kasus jalan napas

yang dibagikan, ketika lapangan operasi cukup dekat.

Jenis prosedur gigi

Sejumlah besar dan berbagai prosedur dilakukan di bawah anestesi umum dan akan

berbeda dari pasien ke pasien. Seperti yang dibahas sebelumnya, beberapa pasien yang

berada dalam kepentingan terbaik mereka untuk menghindari beberapa anestesi umum,

ekstraksi mungkin lebih disukai dari pekerjaan restoratif dengan kesempatan berhasil

yang buruk dan menjaga kebersihan gigi dengan baik. Hal ini akan dibahas dengan pasien

dan pengasuh dan diulangi dengan jelas saat persetujuan.

Dokter gigi dalam beberapa kasus dapat memilih meninggalkan kamar operasi,

setelah penilaian dilakukan di bawah anestesi umum, untuk membahas dengan keluarga

terdekat atau pengasuh mengenai perluasan penyakit dan perencanaan pengobatan.

Pendekatan ini menunjukkan hubungan kerja yang baik antara dokter gigi dan keluarga

terdekat, terutama ketika ekstraksi dianjurkan.

Prosedur khusus termasuk pemeriksaan gigi menyeluruh, kebersihan gigi dan

perawatan periodontal ( scalling ) dan melakukan radiograf untuk menilai perluasan

penyakit gigi. Intervensi meliputi pekerjaan restoratif untuk gigi yang rusak, mengisi

karies gigi dan ekstraksi.

Emergence dan ekstubasi

Poin penting untuk dipertimbangkan dalam jalan napas adalah kemungkinan

peningkatan darah dan debris di orofaring dan hipofaring. Jika tidak di suction dengan

hati-hati dapat menyebabkan laringospasme, obstruksi jalan napas, aspirasi dan darah

yang tertelan dan merangsang muntah. Di bawah penglihatan langsung dengan

laringoskop, suction orofaring dengan hati-hati. Dokter gigi mungkin meninggalkan

dental pack dan komunikasi yang jelas harus dilakukan mengenai pack tersebut dan

terutama pelepasan throat pack. Pastikan blokade neuromuskular dilawan.

Keputusan apakah ekstubasi sadar atau ekstubasi dalam tergantung pada

keterampilan dan pengalaman dokter anestesi dan karateristik pasien. Nasal tube biasanya



ditoleransi dengan baik dan ekstubasi sadar tidak mungkin menyebabkan batuk

berlebihan dan meningkatakan tekanan vena, yang dapat menyebabkan perdarahan.

Ekstubasi dalam, menukar endotracheal tube menjadi laryngeal mask atau oropharyngeal

airway, membuat kondisi jalan napas baik untuk mempermudah bangun. Selalu

menggunakan sebuah pengalang gigitan (bite block) dengan laryngeal mask untuk

mencegah gigitan pada tube, yang dapat menyebabkan oklusi tube dan obstruksi jalan

napas. Peringatan untuk ekstubasi dalam harus selalu bahwa dokter anestesi ada untuk

mengatasi komplikasi jalan napas yang mungkin terjadi saat bangun dan seharusnya tidak

memulai kasus berikutnya.

MANAJEMEN SETELAH OPERASI

Pemulihan

Setelah perawatan gigi selesai dan perhatian waspada pada pembuangan throat pack

apapun diikuti dengan suction dengan melihat langsung orofaring, pasien dapat

diekstubasi dengan aman. Seperti semua kasus jalan napas, resiko laringospasme tinggi

dan dokter anestesi perlu berhati-hati mengenai ini. Jangan memulai kasus lain sampai

Anda puas bahwa refleks protektif telah sepenuhnya pulih. Kehadiran pengasuh atau wali

di kamar pemulihan akan memberikan hiburan untuk pasien dan harus secepat mungkin

dilakukan.

Staf pemulihan harus diberitahu mengenai tingkat komunikasi pasien yang

biasanya/sehari-hari dan menerima penyerahan penuh dari dokter anestesi. Termasuk

semua keterbatasan gerakan dan juga anjuran penanganan dan posisi. Jika perilaku

menantang atau agresif diantisipasi, ini harus ditangani. Terlebih dahulu membalut

cannula sebelum pasien sepenuhnya terbangun menghindari distress dan decannulation

(pencabutan canul) yang tidak disengaja.

Analgesi

Analgesi yang biasa/sederhana harus diresepkan untuk pasien pulang.

Keamanan pulang

Semua pasien harus dilihat dan dikaji oleh dokter anestesi dan dokter gigi sebelum



pulang. Kebanyakan pasien akan memenuhi kriteria pulang pada hari yang sama,

meskipun sebagian kecil akan memerlukan menginap semalam, baik itu direnacakan atau

tidak direncanakan. Dokter gigi dan dokter anestesi perlu mengatur biaya rumah sakit

semalam ( surgical cover overnight ) dan bekerja sama dengan tim medis dan psikatri jika

tenaga dan keahlian mereka diperlukan.

Pengasuh harus diberikan instruksi tertulis dan verbal untuk perawatan setelah

operasi, termasuk analgesi dan juga nasihat meneruskan obat-obatan dan diet sebelumnya.

Informasi kontak, termasuk normor telepon emergensi 24 jam, harus diberikan jika ada

permasalahan atau komplikasi. Dokumentasi pulang harus disertai di rumah pasien selain

dikirim ke dokter umum pasien.

Meskipun banyak pasien ini tinggal di tempat perlindungan dan perumahan

perawatan, fasilitas di sana sepertinya tidak memiliki perlengkapan medis dan penting

untuk tidak membuat dugaan seperti itu. Periksa tingkat pengawasan yang biasa pasien

dapatkan dan pastikan bahwa orang dewasa yang kompeten akan menemani pasien

semalaman, setelah anestesi umum.

RANGKUMAN

Orang dewasa dengan disabilitas/kecacatan dan kebutuhan khusus umumnya

mengalami hambatan dalam mengakses layanan kesehatan. Penyediaan cabang spesialis

kedokteran gigi didedikasikan untuk kebutuhan pasien mengurangi ketidaksetaraan ini.

Anestesi umum untuk prosedur gigi merupakan bagian penting perawatan gigi khusus

dan memerlukan hubungan kerja yang erat antara dokter gigi, dokter anestesi dan tim lain

yang terlibat pada perawatan pasien ini.

Membangun layanan anestesi perawatan gigi khusus yang sukses di rumah sakit

membutuhkan tantangan perioperatif khusus dalam kelompok ini dan juga pengalaman

dalam pengendalian jalan napas, implikasi dari persetujuan orang dewasa yang tidak

memiliki kapasitas dan pendekatan simpatik dan pragmatik dalam kemitraan dengan

pasien dan pengasuh.



PRACTICAL TIPS FOR ANAESTHESIA FOR SPECIAL CARE

DENTISTRY

Perawatan pra operasi

Melibatkan pengasuh utama pasien untuk mengenal kebutuhan komunikasi dan

karakteristik perilaku pasien Anda.

Memiliki ambang yang rendah untuk meminta catatan lama dan investigasi baru.

Pasien sering memiliki banyak komorbiditas.

Meninjau dan menilai kecukupan sedasi sebelum induksi.

Selain dari lidocaine untuk intranasal, midazolam dapat mengurangi rasa sakit.

Perawatan intraoperatif

- Mendapatkan dukungan dari pengasuh dan dokter gigi di kamar anestesi untuk

induksi

- Menyembunyikan benda tajam dan peralatan yang dapat membuat pasien merasa

takut dan menimbulkan stress.

- Pasien dapat memilih untuk tidak memakai baju rumah sakit dan tetap

mengenakan baju sendiri saat induksi.

- Mentolerir monitoring kesalahan minimal untuk induksi (monitor SpO2 tidak

dapat ditolerir)

- Selain dari lidocaine, propofol intravena untuk induksi dapat mengurangi rasasakit.

Perawatan pasca operasi

- Memberikan penjelasan kepada staff recovery pada saat penyerahan pasien secara

menyeluruh tentang intervensi klinis dan kebutuhan komunikasi dan karakteristik

perilaku pasien.

- Memperbolehkan pengasuh atau wali pasien untuk berasa di ruang pemulihan

- Bandage cannula prior to emergence

Planning Safe Discharge

- Selalu meninjau pasien Anda sebelum diperbolehkan pulang

- Pastikan memberikan instruksi secara tertulis dan instruksi verbal untuk pengasuh

atau yang merawat di rumah, menyertakan nomor kontak telepon 24 jam untuk

keadaan darurat



JAWABAN PERTANYAAN

1. FTFT

SCD menyediakan berbagai macam pasien yang tidak mampu menerima perawatan gigi

rutin karena kelemahan fisik, intelektual, medis, emosi, sensori, psikis, atau sosial, atau

kombinasi dari faktor-faktor tersebut. Anastesi umum tidak selalu dibenarkan, meskipun

pasien cenderung memiliki perawatan yang gagal di masyarakat dan membutuhkan

tenaga spesialis dalam perawatan mereka.

Dalam hal ini ketika pasien tidak memiliki kapasitas dan tidak memiliki kerabat dekat,

IMCA (indenpendent mental care advocate) harus ditunjuk sesuai dengan undang-undang

kesehatan mental.

2. TTFF

Sedasi ringan (anxiolysis) sampai sedang (kesadaran) harus ditargetkan untuk memenuhi

induksi anestesi. Midazolam (oral atau intranasal) memberikan sedasi sadar yang aman

dan efektik pada pasien dan merupakan premedikasi sedatif yang paling sering digunakan

pada SCD. Efek premedikasi sedatif kurang dapat diperkirakan pada kelompok ini dan

lebih sulit untu menentukan tingkat sedasi pasien yang tidak mampu merespon dengan

baik komunikasi verbal. Tingkat komunikasi pasien yang biasanya harus dijaga untuk

teknik sedasi sadar.

3. FTFF

Opioid sangat jarang diperlukan saat operasi. Operasi merupakan rangsangan yang

minimal, mengurangi kebutuhan akan MAC dan opioid. Infiltrasi anestesi lokal hampir

selalu dilakukan oleh dokter gigi sebelum memulai perawatan.

4. TTTF

Cannule intravena harus ditinggalkan in situ sampai pasien sepenuhnya pulih. Informasi

mengenai perawatan dan kontak emergensi harus selalu diberikan pada pengasuh dan

keluarga terdekat.

jurnal tutorial klinik 2

Documents