( , )

2012

Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (КАРДИОЛОГИЯ, ПУЛЬМОНОЛОГИЯ)

Учебное пособие

Специальность 060101 «Лечебное дело» Специальность 060103 «Педиатрия»

Петрозаводск Издательство ПетрГУ

2012

УДК 616 ББК 54.1

С414 А в т о р ы :

О. П. Дуданова, М. Э. Шубина, Н. С. Крат, И. А. Правдолюбова, И. А. Белавина, Н. А. Ларина

Р е ц е н з е н т ы : В. Г. Радченко, д-р мед. наук, профессор СЗГМУ им. И. И. Мечникова; Н. Н. Везикова, доктор медицинских наук, профессор ПетрГУ; Т. Ю. Кузнецова, доктор медицинских наук, доцент ПетрГУ

Издается в рамках реализации комплекса мероприятий Программы стратегического развития ПетрГУ на 2012—2016 гг.

С414 Ситуационные задачи по пропедевтике внутренних болез- ней (кардиология, пульмонология) : учеб. пособие / О. П. Дудано- ва, М. Э. Шубина, Н. С. Крат, И. А. Правдолюбова, И. А. Белавина, Н. А. Ларина. – Петрозаводск : Изд-во ПетрГУ, 2012. – 48 с.

ISBN 978-5-8021-1562-6

В учебном пособии представлены наиболее типичные клиниче-ские ситуационные задачи по пропедевтике внутренних болезней при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Эталоны ответов позволяют студентам контролировать правильность решения задач. Данный вид интерактивной формы обучения позволяет на ос-нове метода конкретных ситуаций развивать у студентов основы клинического мышления. Решение клинических ситуационных задач направлено на формирование у студентов профессиональных компе-тенций в рамках компетентностно-ориентированного обучения.

Учебное пособие предназначено для самостоятельной работы и обсуждения на практических занятиях студентов 2-3 курсов специ-альностей 060101 «Лечебное дело» и 060103 «Педиатрия».

УДК 616 ББК 54.1

ISBN 978-5-8021-1562-6

© Дуданова О. П., Шубина М. Э., Крат Н. С., Правдолюбова И. А., Белавина И. А., Ларина Н. А., 2012

© Петрозаводский государственный университет, 2012

3

СОДЕРЖАНИЕ

Введение .............................................................................................4

Формируемые компетенции ............................................................. 8

Клинические ситуационные задачи

по кардиологии .................................................................................. 10

Клинические ситуационные задачи

по пульмонологии ............................................................................. 19

Комментарии к клиническим задачам

Кардиология ............................................................................... 25

Пульмонология .......................................................................... 37

Список рекомендуемой литературы ............................................. 45

4

ВВЕДЕНИЕ

Важнейшая задача медицинского образования – формиро-вание у будущего врача профессиональных навыков, верши-ной которых является развитие клинического мышления. Ос-новой клинического мышления является способность врача к построению картины болезни, к переходу от восприятия внешних проявлений заболевания (симптомов) к воссозданию «внутреннего» течения болезни – патогенеза. Врач должен обладать аналитико-синтетическим типом восприятия и на-блюдения, способностью охватить картину заболевания как в целом, так и в деталях. Для будущего врача необходимо раз-вить в себе умение формировать логическую цепочку развития болезни, научиться анализировать, рассуждать. Навыки кли-нического мышления формируются в процессе всего периода обучения и в последующие годы работы. Это огромный тяже-лый труд, связанный с самовоспитанием, самоконтролем, са-мообразованием и требующий больших усилий со стороны человека, посвятившего свою жизнь врачебной профессии.

Краеугольным камнем всей мыслительной деятельности врача остается непосредственное изучение пациента и болез-ни. Даже в современном мире высокотехнологичных методов обследования никакие лабораторные и инструментальные ме-тоды не могут полностью заменить диагностический процесс. Больной человек – это всегда специфический объект познания с многообразием его биологических характеристик, личност-ных качеств и социальных связей, что предопределяет важность непосредственного изучения пациента. Лишь владея знаниями и умениями непосредственного объективного обследования больного, врач сможет определить объем необходимых лабо-раторных и инструментальных методов исследования в рамках диагностического поиска: постановки правильного диагноза, назначения корректного лечения, определения прогноза.

5

Пропедевтика внутренних болезней – первая клиническая дисциплина, которая дает основы знаний, используемых в дальнейшем для углубленного изучения внутренних болезней (как на старших курсах обучения, так и в повседневной дея-тельности практического врача любой специальности), фор-мирует навыки клинического мышления. Именно в процессе изучения пропедевтики внутренних болезней студенты впер-вые начинают исследовать пациентов, выявляя у них признаки болезней и обретая практические навыки диагностики основ-ных заболеваний внутренних органов и умение анализировать полученные данные. Пропедевтика внутренних болезней явля-ется фундаментальной частью клинической подготовки врача.

Процесс диагностики терапевтических заболеваний сло-жен и основывается на умении врача комплексно обследовать пациента для выявления симптомов болезни: проводить рас-спрос и осмотр больного, оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. На основании анализа жалоб (субъективных симптомов заболевания), а так-же объективных симптомов, полученных при обследовании у постели больного и при изучении результатов лабораторных и инструментальных исследований, студент (так же, как и прак-тикующий дипломированный врач) синтезирует полученную информацию в синдромы поражения внутренних органов, а в последующем устанавливает предварительный и клинический диагноз.

Весь этот диагностический процесс требует совершенных практических навыков, больших теоретических знаний и по-степенно перерастает в искусство, которому врач-клиницист учится всю жизнь, накапливая бесценный опыт при работе с каждым пациентом.

Студент в процессе обучения должен не только получать знания, но и уметь использовать их для решения типовых профессиональных задач (диагностики, лечения, профилакти-ки болезней). Обучение профессиональной деятельности на клинических дисциплинах предполагает максимальное при-ближение к реальным ситуациям, что может быть сконструи-

6

ровано в процессе решения алгоритмизированных клиниче-ских задач-моделей (ситуационных задач), как имитации на-чального и основополагающего этапа профессиональной дея-тельности.

Работа студента в процессе обучения на клинических дис-циплинах осложняется тем, что у него нет еще практического опыта, нет в кладовой памяти образов конкретных больных с яркими характерными симптомами, которые позволяют врачу быстро выстроить диагностическую гипотезу порой по не-скольким патогномоничным симптомам. Кроме того, не всегда в клинике находятся больные с тем или иным «тематическим» заболеванием.

Клинические ситуационные типовые профессиональные задачи являются одной из форм интерактивного обучения, на-правленной на формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций в рамках компетентностно-ориентированного обучения. Клинические ситуационные за-дачи имитируют (в максимальном приближении) истинные клинические ситуации, которые возникают в клинической практике у врача при непосредственном контакте с больным, приближая тем самым студента к настоящей практической деятельности. Описание конкретных клинических случаев в стандартном изложении данных о больном и о развитии бо-лезни позволяет студенту запомнить стройную последова-тельную систему классического обследования больного, де-монстрируя важность расспроса, осмотра и физикального ис-следования, способствуя формированию у студента навыков клинического мышления. В представленных клинических си-туационных задачах приведены основные характерные субъ-ективные и объективные симптомы, наиболее типичные для поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, на ба-зе которых достаточно просто (при наличии теоретических знаний) сформулировать синдромы и предварительный диаг-ноз (в рамках изучаемой дисциплины – пропедевтики внут-ренних болезней). Если в изучении симптомов заболевания студент, как правило, не испытывает трудностей, то в отноше-

7

нии формулировки синдромов возникают определенные про-блемы. В клинической задаче учебного пособия представлена не вся информация о больном. В зависимости от целей задачи акцент делается на различные методы обследования: данные опроса и осмотра, результаты пальпации, перкуссии и аускуль-тации – те методы, которыми должен хорошо овладеть сту-дент II-III курса. Задача предполагает возможность многосто-роннего рассуждения студента при ответе на вопросы. Недос-тающие для постановки клинического диагноза данные и исследования студент должен предложить сам и обосновать их, выбрав самые важные по их диагностической значимости.

В комментариях к клиническим задачам в краткой форме излагаются основные блоки ответа на поставленные вопросы: обоснование синдромов, формулировка предварительного ди-агноза и перечисление наиболее значимых для постановки клинического диагноза методов лабораторной и инструмен-тальной диагностики. Отсутствие подробных ответов на по-ставленные в задачах вопросы позволяют студенту самостоя-тельно производить поиск необходимой информации в учеб-ных и научных литературных источниках, что позволяет использовать эти задачи при контроле уровня освоения учеб-ного материала и стимулирует самостоятельную работу сту-дента.

В список рекомендуемой для изучения литературы вошли современные учебные пособия, монографии и руководства по медицине, основанные на современных стандартах оказания медицинской помощи и клинических рекомендациях.

Контроль качества усвоения учебного материала студен-тами на кафедре пропедевтики внутренних болезней осущест-вляется через тестовый контроль, опрос студентов, контроль над уровнем овладения студентами практических навыков, решение ситуационных клинических задач.

Учебное пособие рассчитано на студентов III курса, но бу-дет полезно студентам IV-VI курсов, интернам для контроля их знаний.

8

ФОРМИРУЕМЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ

Результа-ты обра-зования

Краткое содержание и характеристи-ка порогового (обязательного) уровня сформированности компетенции

Номер компе-тенции

Общекультурные компетенции

Знать

Способность и готовность исполь-зовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении (законы РФ, технические регламенты, между-народные и национальные стандарты, приказы, рекомендации, терминоло-гию, международные системы единиц (СИ), международные классификации (например, МКБ-10), и т. д., а также документацию для оценки качества и эффективности работы лечебно-про-филактических учреждений

ОК-7

Уметь

Способность и готовность работать с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами; выполнять установленные требования по хранению и контролю ее состоя-ния; владеть компьютерной техникой; получать информацию из различных источников; работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности современных информационных технологий для ре-шения профессиональных задач.

ОК-8

9

Владеть

Способность и готовность осущест-влять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм; соблюдения правил врачебной этики; сохранения врачеб-ной тайны; соблюдения законов и нормативных актов по работе с кон-фиденциальной информацией.

ОК-11

Профессиональные компетенции

Уметь

Способность и готовность анализи-

ровать закономерности функциониро-вания отдельных органов и систем; ис-пользовать основные методики клини-ко-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма человека для успешной ле-чебно-профилактической и реабили-тационной деятельности

ПК-5

Владеть

Способность и готовность соблю-дать этические требования при сбо-ре анамнеза; проводить физикальный осмотр и общее клиническое обсле-дование больного; интерпретировать результаты лабораторных методов, оп-ределять симптомы и синдромы пора-жения различных органов и систем; использовать алгоритм постановки ди-агноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом МКБ; написать историю болезни.

ПК-8

10

КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Кардиология

Задача 1

Больную 25-ти лет беспокоит одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, приступы инспиратор-ного удушья по ночам, кровохарканье, субфебрильная темпе-ратура.

В 15-летнем возрасте диагностирован ревматизм (обследо-вана в условиях стационара).

При осмотре выявляется цианоз губ, «митральная бабоч-ка». Верхушечный толчок не пальпируется, определяется сим-птом диастолического «кошачьего мурлыканья». Правая гра-ница относительной сердечной тупости находится в IV меж-реберье на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – на верхнем крае II ребра по дополнительной линии, левая – в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Выслушивается трехчленный ритм «перепела», I тон на вер-хушке громкий, хлопающий, акцент II тона на легочном ство-ле. На верхушке слышен диастолический шум, убывающий.

Назовите синдромы поражения внутренних органов, пред-варительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

Задача 2 У больной 19-ти лет, не предъявляющей жалоб, впервые

при профилактическом осмотре выявлен расширенный, высо-кий, сильный верхушечный толчок в 5 межреберье на 1,5 см

11

кнаружи от среднеключичной линии. Левая граница относи-тельной сердечной тупости смещена влево на 1,5 см от сред-неключичной линии, верхняя граница – на верхнем крае II ребра по дополнительной линии. Ритм сердечных сокращений правильный, I тон ослаблен, акцент II тона на легочной арте-рии. На верхушке выслушивается систолический шум, кото-рый проводится в левую подмышечную область, точку Ботки-на-Эрба.

Назовите синдромы поражения внутренних органов, пред-варительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

Задача 3 Больного в течение месяца беспокоит субфебрильная ли-

хорадка, периодически бывают ознобы, подъемы температуры до 39,5о, профузные поты по ночам, похудание на 4 кг.

1,5 месяца назад выполнялась операция – холецистэктомия по поводу флегмонозного холецистита.

Состояние больного средней тяжести. Кожа бледная с жел-тушным оттенком («кофе с молоком»). Петехиальная сыпь на коже туловища, рук и ног. Пляска каротид. Верхушечный тол-чок куполообразный в 6-м межреберье по передне-аксил-лярной линии. Ритм сердечных сокращений правильный, I тон ослаблен, II тон ослаблен на аорте, на аорте выслушивается диастолический шум, который проводится в точку Боткина-Эрба и на верхушку сердца. Пульс высокий и скорый, частый. АД 160 и 20 мм рт. ст.

Назовите синдромы поражения сердца, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования.

Задача 4 Больной 78-ми лет жалуется на сжимающие боли за груди-

ной при малейшей физической нагрузке. Кожа бледная, тургор и эластичность снижены. Пульс ред-

кий (62 в минуту), малый, медленный. Верхушечный толчок куполообразный, в 6-м межреберье по передне-подмышечной

12

линии. I тон на верхушке ослаблен, II тон ослаблен на аорте. На аорте выслушивается грубый, скребущий систолический шум, который проводится на сосуды шеи и в межлопаточную область.

Назовите синдромы поражения сердца, предварительный диагноз.

Задача 5 Больного 35-ти лет беспокоит одышка при незначительной

физической нагрузке, перебои в области сердца. 2,5 недели назад перенес острое респираторное заболева-

ние. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на

2 см кнаружи от среднеключичной линии, расширенный (3см). Граница сердца смещена влево: в 5-межреберье на 2 см кна-ружи от среднеключичной линии. I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона – на легочной артерии. ЧСС – 84 в минуту, оп-ределяется аритмия: 6 экстрасистол за минуту. В нижних от-делах легких выслушивается крепитация, единичные влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы.

На ЭКГ выявляются левожелудочковые экстрасистолы, замедление атриовентрикулярной проводимости (интервал PQ=0,26 сек.) без выпадения комплексов QRS, двухфазный зубец Т.

Назовите синдромы поражения сердца, предварительный диагноз.

Задача 6 Больного 45-ти лет беспокоят головные боли в затылоч-

ной, теменной, височной областях, чаще по утрам. Периодиче-ски у больного на фоне нервного перенапряжения возникают интенсивные головные боли, сопровождающиеся тошнотой, мельканием мушек перед глазами, головокружением.

АД – 175 и 100 мм рт. ст. Пульс высокий, твердый – 60 в минуту. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, широкий, высо-

13

кий, сильный, резистентный. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии. I тон на верхушке ослаблен, акцент II то-на – на аорте.

Назовите синдром поражения органов кровообращения, предварительный диагноз.

Задача 7 Больного 48-ми лет беспокоят тупые ноющие боли в об-

ласти сердца, слабость, субфебрильная температура по вече-рам.

2 недели назад перенес острое респираторное заболевание. Границы сердца не изменены. При аускультации определя-

ется ослабление тонов сердца. У левого края грудины выслу-шивается шум без четкой связи с фазами деятельности сердца, который усиливается при наклоне туловища вперед. Шум ни-куда не проводится.

Назовите синдромы поражения внутренних органов, пред-варительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

Задача 8 Больного 55-ти лет беспокоят сжимающие боли за груди-

ной, возникшие впервые 10 дней назад при значительной фи-зической нагрузке. Боли иррадиируют в левое плечо, левую руку, быстро в течение 5-7 минут проходят в покое.

Больной повышенного питания, ИМТ – 32. Верхушечный толчок не пальпируется. Левая граница сердца определяется в V межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца рит-мичные, I тон ослаблен на верхушке.

На ЭКГ в покое выявляются признаки гипертрофии лево-го желудочка. При суточном мониторировании определяют-ся эпизоды депрессии сегмента ST ниже изоэлектрической линии > 2 мм в стандартных I, II и грудных отведениях V3-6.

Назовите синдромы поражения внутренних органов, пред-варительный диагноз, дополнительные методы исследования.

14

Задача 9 Больная 75-ти лет жалуется на боли за грудиной в течение

последних 3 месяцев. Боли сжимающего характера, возни-кающие при ходьбе на расстояние 50-100 м, длительностью 10-15 минут, иррадиирующие в левое плечо и руку, сопровож-дающиеся чувством нехватки воздуха, купирующиеся прие-мом нитроглицерина через 1-2 минуты.

Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца при-глушены, I тон на верхушке ослаблен.

На ЭКГ выявляется депрессия сегмента ST ниже изолинии на 2 мм в I стандартном, V4-6 грудных отведениях.

Назовите синдромы поражения внутренних органов, пред-варительный диагноз, дополнительные методы исследования.

Задача 10 Больной 60-ти лет жалуется на сильные давящие боли за

грудиной, иррадиирующие в обе руки, под лопатки, резкую слабость. Боли возникли во время физической нагрузки, длят-ся около часа, нитроглицерин облегчения не приносит. Появи-лось чувство страха смерти.

Состояние больного тяжелое. Холодный липкий пот. Кожа бледная, цианоз губ и кончика носа. Тоны сердца аритмичные, глухие. ЧСС – 88 в минуту. АД – 100 и 70 мм рт. ст.

На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST над изолинией, сливающийся с зубцом Т в I, II стандарном отведениях и в V2-V4 грудных отведениях, частые левожелудочковые экстрасис-толы.

Назовите синдромы поражения внутренних органов, пред-варительный диагноз, дополнительные методы исследования.

Задача 11 Больной 65-ти лет жалуется на внезапно возникшие боли в

эпигастральной области, тошноту, дважды была рвота, беспо-коит резкая слабость, потливость. Боли длятся более часа, не купируются спазмолитиками и анальгетиками.

15

Состояние средней тяжести. Отмечается бледность, цианоз губ, холодный липкий пот на лбу. Левая граница относитель-ной сердечной тупости смещена на 1 см влево от среднеклю-чичной области. Тоны сердца глухие, ритмичные.

На ЭКГ выявлен подъем сегмента ST выше изолинии в III стандартном и AVF отведениях.

Назовите синдромы поражения внутренних органов, пред-варительный диагноз, дополнительные методы исследования.

Задача 12

Больной 72-х лет длительно страдает ИБС, перенес ин-фаркт миокарда 5 лет тому назад. Давно беспокоит одышка и преходящие отеки на ногах. В течение последней недели одышка усилилась, появилась в покое, не проходят отеки на ногах, появилось вздутие живота, тяжесть в правом подребе-рье.

Состояние средней тяжести, положение ортопноэ, кожа и склеры желтушные, акроцианоз, набухшие шейные вены, одышка в покое – 28 в минуту. Артериальное давление – 100 и 70 мм рт. ст., пульс – 99 в минуту, слабого наполнения, рит-мичный. Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 2 см. Тоны сердца ритмичные, глухие. I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона – на легочном стволе. При перкуссии легких перкуторный тон тупой с обеих сторон ниже угла лопаток. Дыхание здесь не прослушивается, над остальной поверхностью легких дыхание жесткое. Живот «ля-гушачий», в боковых фланках – притупление перкуторного тона. Печень вступает из-под ребра на 5 см, край закруглен-ный, болезненный. Отеки стоп, голеней, бедер.

Назовите синдромы поражения внутренних органов, объяс-ните механизм возникновения симптомов и синдромов.

Задача 13 Больного 34-х лет доставили в приемный покой больницы

с выраженной одышкой, кровохарканьем, отеками нижних конечностей.

16

Из медицинской документации известно, что 10 лет назад был констатирован стеноз митрального отверстия.

Назовите синдромы поражения сердца. Опишите данные объективного обследования больного, которые могут быть выявлены при осмотре, перкуссии и аускультации сердца. На-зовите причины (механизмы) указанных клинических прояв-лений. Определите необходимый объем обследования.

Задача 14

Больная 45-ти лет страдает ревматизмом, сочетанным мит-ральным пороком сердца с преобладанием стеноза. Внезапно у больной появилась слабость в правой руке и правой ноге, на-рушение речи. Была вызвана скорая помощь.

Врач провел обследование больной. При этом выявил аускультативные данные, типичные для сочетанного митраль-ного порока, мерцательную аритмию, ЧСС – 110 в минуту, пульс – 85 в минуту, аритмичный; дефицит пульса (25).

Назовите синдромы поражения сердечно-сосудистой сис-темы, имеющиеся у больной. Что с ней случилось? В чем при-чина появившихся внезапно клинических проявлений? Какие исследования необходимо выполнить?

Задача 15 К ревматологу обратился мужчина 35-ти лет с жалобами

на ознобы, проливные поты по ночам, артралгии, боли в пояс-ничной области, повышение температуры в течение месяца до 37,5–38,0˚ с периодическим подъемом до 39,5˚.

Анамнез: в детстве находился на диспансерном учете у ревматолога по поводу артралгий, «говорили» о возможном пороке сердца. В армии не служил, так как был выявлен порок сердца: недостаточность митрального клапана.

Объективно: кожные покровы бледные, с умеренным жел-тушным оттенком. В области конъюнктивы – единичные пете-хии. Пульс – 90 в мин., ритмичный, удовлетворительного на-полнения. Верхушечный толчок пальпируется в области шес-того межреберья по передней аксиллярной линии. Левая

17

граница относительной тупости сердца находится по передней аксиллярной линии. Тоны сердца ритмичные. I тон на верхуш-ке ослаблен. Выслушивается грубый пансистолический шум на верхушке сердца, который проводится в левую подмышеч-ную область; протодиастолический шум на аорте, в точке Бот-кина–Эрба, проводится на верхушку сердца. Артериальное давление – 150/40 мм рт. ст. Перкуторно: умеренно увеличены печень и селезенка.

Назовите синдромы поражения сердечно-сосудистой сис-темы.

Какие исследования необходимо назначить для подтвер-ждения диагноза?

Задача 16

Больной 47-ми лет предъявляет жалобы на слабость, пе-риодические пульсирующие головные боли.

В анамнезе указания на перенесенный инфекционный эн-докардит.

При обследовании отмечается бледность кожных покро-вов, пульсация сонных артерий, покачивание головы в такт систоле. Верхушечный толчок смещен влево и вниз, широкий, высокий, сильный, резистентный. Перкуторно: левая граница относительной тупости сердца находится на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Поперечник сердечной ту-пости 16 см. Конфигурация сердца аортальная. При аускуль-тации сердца второй тон резко ослаблен на аорте; на верхушке и на аорте, в точке Боткина-Эрба выслушивается диастоличе-ский шум.

При каком синдроме поражения сердца наблюдается по-добная симптоматика? Каковы особенности пульса у такого больного? Назовите примерный уровень артериального давле-ния у этого больного. Перечислите сосудистые симптомы при этом пороке сердца. Как будет меняться I тон, почему? Дайте характеристику шумов при этом пороке сердца. Какие методы исследования следует назначить для подтверждения этого по-рока сердца?

18

Задача 17 Больная 38-ми лет обратилась с жалобами на одышку при

незначительной физической нагрузке, периодически отмечает учащенное сердцебиение. В анамнезе – ревматизм.

При осмотре: на лице цианотичный симметричный «румя-нец». При оценке пульса – «pulsus differens». При пальпации области сердца определяется сердечный толчок, симптом диа-столического "кошачьего мурлыканья" в области верхушки. Перкуторно сердечная тупость смещена вверх и вправо. При аускультации выслушивается трёхчленный ритм. I тон у вер-хушки – хлопающий. Над легочным стволом определяется ак-цент II тона. На верхушке – диастолический шум.

О каком синдроме идет речь? Чем обусловлены вышепере-численные симптомы? Назовите наиболее характерное нару-шение ритма при этом синдроме. Как называется описанный трехчленный ритм, чем он обусловлен? Назовите особенности диастолического шума. Какие исследования необходимо про-вести для верификации диагноза?

19

КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Пульмонология Задача 1 Больного беспокоит лихорадка (38-39˚С), кашель со ржа-

вой мокротой, боли в грудной клетке слева под лопаткой при глубоком дыхании и кашле, слабость, потливость, плохой ап-петит.

При осмотре определяется отставание области правой ло-патки в дыхании. При пальпации ниже 6-го ребра справа меж-ду задней подмышечной и паравертебральной линиями усиле-но голосовое дрожание; над этой же зоной – тупой перкутор-ный тон; при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание и шум трения плевры.

Назовите синдром поражения органов дыхания, предвари-тельный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

Задача 2 Больной, 75 лет, жалуется на одышку смешанного харак-

тера при незначительной физической нагрузке, слабость. В покое частота дыхания 22 в минуту. Цианоз губ. Грудная

клетка бочкообразной формы. Верхние границы легких сме-щены вверх на 5 см выше ключиц с обеих сторон, расширены поля Кренига до 9см. Нижние границы смещены вниз на 1 ребро по всем линиям. Перкуторный тон коробочный. При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыха-ние.

Назовите синдромы поражения органов дыхания, предва-рительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

20

Задача 3 Больной, злоупотребляющий алкоголем, жалуется на ли-

хорадку до 39,5˚ С, ознобы в вечернее время, профузный пот, резкую слабость, отсутствие аппетита, боли под правой лопат-кой при глубоком дыхании. Болен 5 дней, к врачу не обращал-ся, принимал жаропонижающие средства.

Состояние тяжелое. Пониженного питания. Кожа влажная, горячая. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыха-ния. При сравнительной перкуссии определяется тупой перку-торный тон ниже угла лопатки от задней аксиллярной линии до паравертебральной. Здесь же дыхание резко ослаблено, вы-слушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы.

На рентгенограмме легких слева в проекции 10 сегмента определяется округлой формы гомогенное затемнение с не-четкими границами.

Назовите синдромы поражения органов дыхания, предва-рительный диагноз.

Задача 4 Больной жалуется на боли в грудной клетке слева в аксил-

лярной области; на кашель с отхождением большого количе-ства мокроты: за сутки около 500 мл, гнойного характера, с неприятным запахом; температуру 37,7˚, слабость, потливость, отсутствие аппетита.

При осмотре грудной клетки определяется отставание ле-вой ее половины в акте дыхания; слева в аксиллярной области усилено голосовое дрожание; перкуторный тон – тимпаниче-ский, ниже 6-го ребра от передней до задней подмышечных линий; здесь же выслушивается бронхиальное дыхание.

Назовите синдром поражения органов дыхания, предвари-тельный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

Задача 5 Больного беспокоят приступы затрудненного дыхания,

чаще в ночное время суток. Перед приступом появляется пер-шение в горле, сухой надсадный кашель, становится трудно дышать, особенно затруднен выдох.

21

При осмотре во время приступа ЧД – 28 в минуту, в дыха-нии участвует вспомогательная мускулатура, затруднен вы-дох. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких, перкуторный тон коробочный, при аускультации ды-хание везикулярное ослабленное, большое количество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких.

Назовите синдромы поражения органов дыхания, предва-рительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

Задача 6 Больного беспокоит субфебрильная температура, тяжесть в

левой половине грудной клетки, одышка при незначительной физической нагрузке, больше затруднен вдох.

При осмотре левая лопатка отстает в акте дыхания от пра-вой. При пальпации: слева, ниже угла лопатки не проводится голосовое дрожание, при перкуссии – тупой перкуторный тон ниже косой линии, начинающейся от 5 ребра по заднеподмы-шечной линии до остистого отростка 9 грудного позвонка; выше нее – притупленно-тимпанический тон, при аускульта-ции ниже данной линии: дыхание резко ослаблено, выше ли-нии – бронхиальное.

Назовите синдром поражения органов дыхания, предвари-тельный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

Задача 7 Больного беспокоит кашель со слизистой мокротой с про-

жилками крови, субфебрильная температура, отсутствие аппе-тита, похудание за последние полгода на 9 кг. Более 25 лет больной курит по пачке папирос в день.

При осмотре выявляется дефицит веса: рост – 184 см, вес – 59 кг, ИМТ – 17,5. Перкуторный тон справа ниже 4 ребра спе-реди от края грудины до средней аксиллярной области приту-плен, дыхание резко ослаблено.

На рентгенограмме справа в проекции среднего бронха правого легкого обнаружена округлая тень с неровными кон-турами диаметром 4 см. При бронхоскопии в среднем бронхе

22

справа выявлено бугристое образование, кровоточащее при контаткте с бронхоскопом.

Назовите синдромы поражения органов дыхания, предва-рительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

Задача 8 Больного 48-ми лет беспокоит кашель с небольшим коли-

чеством слизистой мокроты, чаще по утрам; одышка при зна-чительной физической нагрузке. В холодное время года ка-шель усиливается, бывает со слизисто-гнойной мокротой, пе-риодически беспокоит субфебрильная температура. Кашель с мокротой по утрам беспокоит около 3 лет. В течение полугода отмечает появление одышки при подъеме на второй этаж и при быстрой ходьбе. Курит с 20-летнего возраста по пачке си-гарет в день, работает строителем-каменщиком, работа связана с частым переохлаждением.

Кожа обычной окраски. Частота дыхания в покое – 18. Грудная клетка цилиндрической формы. Голосовое дрожание симметрично ослаблено с обеих сторон. Перкуторный звук коробочный. Дыхание везикулярное ослабленное, выслуши-ваются единичные сухие свистящие хрипы.

Назовите синдромы поражения внутренних органов, пред-варительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

Задача 9 Больная жалуется на внезапно появившуюся одышку, боли

в левой половине грудной клетки под лопаткой, температуру 38о, кровохарканье.

В течение недели и накануне беспокоили боли в правой ноге, отек правой стопы. Вены нижних конечностей варикозно расширены; правая нога в области голени увеличена в объеме; отек правой стопы; болезненна пальпация икроножной мыш-цы. Грудная клетка правильной формы, левая половина не-сколько отстает в дыхании, голосовое дрожание усилено слева ниже 7 ребра в аксиллярной области, здесь же притуплен пер-

23

куторный тон, выслушивается бронхиальное дыхание, мелко-пузырчатые влажные хрипы.

Назовите синдромы поражения внутренних органов, пред-варительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

Задача 10 Больной жалуется на сухой кашель, температуру 37,7˚,

слабость, потливость, головную боль, боль в мышцах и суста-вах. Заболел остро после переохлаждения.

Грудная клетка правильной формы, обе половины одина-ково участвуют в дыхании. Голосовое дрожание симметрично проводится во все отделы легких. Перкуторный тон ясный ле-гочный над всей поверхностью легких. Дыхание жесткое, хри-пов нет.

Назовите синдром поражения внутренних органов, предва-рительный диагноз.

Задача 11 У больного 56-ти лет, страдающего гипертонической бо-

лезнью, после приема диротона появился отек губ, языка, охриплость голоса, чувство нехватки воздуха, затрудненное дыхание (преимущественно на вдохе).

Больной возбужден, пытается глубоко вдохнуть. Дыхание шумное, стридорозное. Кожа цианотичная, губы, язык отеч-ные. Вены шеи набухшие. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС – 100 в минуту. Дыхание стридорозное.

Назовите синдром поражения органов дыхания, предвари-тельный диагноз.

Задача 12 Больной 52-х лет жалуется на кашель со слизисто-гнойной

мокротой с прожилками крови, чаще всего по утрам, одышку при физической нагрузке, слабость, потливость, субфебриль-ную температуру, плохой аппетит, похудание. В детстве и в юности часто болел простудными заболеваниями, неодно-кратно были очаговые пневмонии. Курит более 20 лет по 1-1,5 пачке сигарет в день.

24

Пониженного питания, пальцы – в виде барабанных пало-чек, ногти – подобие часовых стекол. Диффузный цианоз. Грудная клетка правильной формы. Голосовое дрожание уси-лено слева ниже угла лопатки, перкуторный тон здесь притуп-лено-тимпанический, дыхание бронхиальное, выслушиваются звучные среднепузырчатые хрипы.

Назовите синдромы поражения внутренних органов, пред-варительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

Задача 13 Больной 58-ми лет жалуется на кашель, который сопрово-

ждается выделением гнойной мокроты с неприятным гнилост-ным запахом до 150 мл в сутки, чаще в утреннее время. Выде-ление мокроты усиливается в положении больного на левом боку. Болен в течение нескольких лет. В последнее время от-мечает нарастание слабости, снижение трудоспособности, субфебрильную температуру.

При осмотре пациента были выявлены пальцы в виде «ба-рабанных палочек», эмфизематозная грудная клетка, отстава-ние правой половины грудной клетки в дыхании.

Назовите заболевание, сопровождающееся таким кашлем. Укажите локализацию процесса в данном случае. Назовите, что можно обнаружить при аускультации легких. Какая мок-рота, по вашему мнению, будет у пациента?

Задача 14 Мужчина 45-ти лет обратился в поликлинику к участково-

му терапевту. Основной жалобой является кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, без запаха, преимущественно по утрам. Беспокоит больного в течение 10 лет и усиливается в весенне-осенний период времени, тогда же появляется одышка при быстрой ходьбе.

Из анамнеза известно, что пациент курит на протяжении 20 лет до 10-15 сигарет в сутки.

Для какого заболевания характерен подобный кашель? Опишите возможные изменения при осмотре больного.

25

КОММЕНТАРИИ К КЛИНИЧЕСКИМ ЗАДАЧАМ

Кардиология Задача 1 Синдром поражения эндокарда, синдром стеноза митраль-

ного клапана (или сужения левого атриовентрикулярного от-верстия), синдром недостаточности кровообращения, синдром острой левопредсердной недостаточности.

О синдроме сужения левого атриовентрикулярного отвер-стия свидетельствуют, прежде всего, аускультативные данные: трехчленный ритм «перепела», диастолический шум на вер-хушке, а также симптом «кошачьего мурлыканья», увеличение границ относительной сердечной тупости вверх и вправо из-за гипертрофии левого предсердия и правого желудочка.

О синдроме левопредсердной недостаточности свидетель-ствуют кровохарканье и приступы инспираторного удушья по ночам, когда малый круг переполняется кровью вследствие нарушенного опорожнения легочных вен в левое предсердие и возросшего притока крови в малый круг кровообращения из вен нижних конечностей в горизонтальном положении.

О недостаточности кровообращения II А свидетельствует одышка и сердцебиение при незначительной физической на-грузке, цианоз губ, «митральная бабочка», акцент II тона на легочной артерии.

Предварительный диагноз: ревматизм, активная фаза; сте-ноз левого атриовентрикулярного отверстия; недостаточность кровообращения IIA; сердечная астма.

26

Для подтверждения диагноза необходимо выполнить эхо-кардиоскопию, исследование титра антител к бета-гемолити-ческому стрептококку, белков острой фазы воспаления, рент-генографию легких.

Задача 2

Синдром поражения эндокарда, синдром недостаточности митрального клапана.

О синдроме недостаточности митрального клапана свиде-тельствует систолический шум на верхушке, который прово-дится в левую подмышечную область; ослабление первого то-на на верхушке; смещение левой и верхней границ относи-тельной сердечной тупости; усиленный, смещенный влево верхушечный толчок. Акцент II тона обусловлен повышением давления в малом круге кровообращения из-за затрудненного оттока крови по легочным венам в переполненное кровью ле-вое предсердие.

Учитывая молодой возраст больной, недостаточность мит-рального клапана, вероятнее всего, обусловлена ревматиче-ским эндокардитом.

Предварительный диагноз: ревматизм, латентное течение; недостаточность митрального клапана.

Необходимо дополнительное обследование для подтвер-ждения диагноза: эхокардиография, определение титра анти-стрептококковых антител, белков острой фазы воспаления.

Задача 3

Синдром бактериемии, токсинемии, синдром геморрагиче-ского васкулита, синдром поражения эндокарда, синдром аор-тальной недостаточности.

О синдроме бактериемии и токсинемии свидетельствует гектическая лихорадка, ознобы, профузные поты, похудание, признаки гемолитической анемии (бледность с желтушным оттенком). Источником бактериемии явился флегмонозный холецистит.

27

О наличии геморрагического васкулита свидетельствует петехиальная сыпь на туловище и конечностях. Необходимо выполнить также исследование мочи на белок и эритроциты.

О синдроме септического эндокардита с поражением аор-тального клапана и формированием недостаточности этого клапана свидетельствуют следующие симптомы: диастоличе-ский шум на аорте, который проводится в точку Боткина и на верхушку; ослабление I тона вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов в систолу; ослабление II тона на аорте вследствие разрушения створок аортального клапана; куполо-образный, смещенный влево и вниз верхушечный толчок вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка, полу-чающего кровь в диастолу не только из левого предсердия, но и из аорты.

Пляска каротид, высокий и быстрый пульс, повышенное систолическое и низкое диастолическое давление обусловле-ны усиленным наполнением аорты и отходящих от нее арте-рий во время систолы и слабым наполнением сосудов в пери-од диастолы, когда кровь оттекает обратно из аорты в левый желудочек, не задерживаясь разрушенным створками аорталь-ного клапана.

Предварительный диагноз: подострый септический эндо-кардит, недостаточность аортального клапана.

Для подтверждения диагноза септического эндокардита необходимо выполнить эхокардиографию с целью обнаруже-ния вегетаций на полулунных створках клапана аорты и мно-гократные посевы крови, взятой во время озноба, для обнару-жения микроорганизмов, обусловивших развитие эндокарди-та.

Задача 4 Синдром поражения эндокарда, синдром стеноза устья

аорты, синдром стенокардии. О синдроме поражения эндокарда с развитием стеноза

устья аорты свидетельствуют следующие симптомы: систоли-ческий шум на аорте, который проводится на сосуды шеи и в

28

межлопаточную область; ослабление I тона на верхушке из-за длительной систолы левого желудочка; ослабление II тона на аорте из-за сниженного наполнения аорты кровью; признаки гипертрофии левого желудочка: смещение границы влево, ку-полообразный верхушечный толчок.

Синдром стенокардии подтверждается типичными болями сжимающего характера с локализацией за грудиной.

Предварительный диагноз: атеросклеротический стеноз устья аорты, стенокардия IV ФК.

Для подтверждения диагноза необходимо выполнить эхо-кардиографию, ЭКГ, коронарографию, исследовать показате-ли липидного обмена.

Задача 5

Синдром поражения миокарда, синдром аритмии, синдром нарушения проводимости, синдром недостаточности кровооб-ращения.

О синдроме поражения миокарда свидетельствуют симпто-мы, связанные с нарушением возбудимости, проводимости и сократимости миокарда: перебои в работе сердца; левожелу-дочковые экстрасистолы; а-в блокада I степени; нарушение реполяризации миокарда (двухфазный зубец Т); снижение вольтажа зубцов на ЭКГ; ослабление I тона на верхушке серд-ца из-за уменьшения его мышечного компонента; смещение левой границы относительной сердечной тупости влево и из-менение свойств верхушечного толчка из-за воспалительной инфильтрации миокарда, дистрофии и гипертрофии миокар-диоцитов.

О синдроме недостаточности кровообращения II А степени свидетельствует тахикардия в покое (84 в минуту), одышка, акцент II тона на легочной артерии и наличие крепитации и незвучных мелкопузырчатых влажных хрипов в нижних отде-лах легких из-за застоя крови в малом круге кровообращения и интерстициального отека легких.

Предварительный диагноз: вирусный миокардит; наруше-ние сердечного ритма по типу левожелудочковой экстрасисто-

29

лии; нарушение проводимости (а-в блокада I степени); недос-таточность кровообращения II А степени.

Для подтверждения диагноза необходимо выполнить эхо-кардиографию, определить титры антистрептококковых анти-тел для исключения ревматической этиологии миокардита, определить титры антител к вирусам Коксаки, ЕСНО, гриппа А и В, полиовируса, которые чаще всего вызывают миокардит. Наиболее достоверный метод – выполнение биопсии миокарда с гистологическим исследованием для оценки активности вос-паления и ПЦР-диагностикой в ткани миокарда на наличие вирусных геномов.

Задача 6 Синдром артериальной гипертонии. О синдроме артериальной гипертонии свидетельствуют

следующие симптомы: головная боль типичной локализации в теменной и затылочной областях, связанная со спазмом цереб-ральных артерий и ишемией головного мозга; сердцебиение из-за повышенного уровня катехоламинов и преобладания то-нуса симпатической нервной системы; мелькание мушек перед глазами из-за спазма сосудов глазного дна. Ослабление I тона на верхушке, смещение левой границы относительной сердеч-ной тупости, изменение свойств верхушечного толчка связаны с гипертрофией левого желудочка. Акцент II тона на аорте обусловлен повышением давления в сосудах большого круга кровообращения. Твердый и высокий пульс обусловлен по-вышенным тонусом артерий мышечно-эластического типа.

Предварительный диагноз: гипертоническая болезнь II cтадии.

О II стадии гипертонической болезни свидетельствует ги-пертрофия левого желудочка и цифры артериального давле-ния: 175 и 100 мм рт. ст.

Необходимо выполнить дополнительные методы исследо-вания для оценки поражения других органов-мишеней, кроме миокарда: осмотр сосудов глазного дна, допплерографическое

30

исследование сосудов (аорты, церебральных, почечных), ис-следование почечных функциональных проб, анализ мочи на белок и микроальбуминурию.

Задача 7 Синдром поражения перикарда. О синдроме поражения перикарда свидетельствует систоло-

диастолический шум трения перикарда, который выслушива-ется в зоне абсолютной тупости сердца и усиливается при на-клоне туловища вперед, когда листки перикарда более плотно соприкасаются друг с другом.

Предварительный диагноз: фибринозный перикардит. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить эхо-

кардиографию, при которой можно обнаружить утолщение листков перикарда и небольшое количество выпота в нем.

Задача 8 Синдром стенокардии. О синдроме стенокардии свидетельствуют типичные боли

и выявленная при суточном мониторировании ишемия мио-карда: депрессия сегмента ST ниже изолинии >2 мм. Ишемию испытывает миокард передней и боковой стенок левого желу-дочка (V3-6). Смещение левой границы относительной сер-дечной тупости, ослабление I тона на верхушке связаны с ишемической дистрофией и гипертрофией миокарда.

Недельная давность стенокардии позволяет отнести ее к нестабильной, впервые возникшей стенокардии.

Предварительный диагноз: ишемическая болезнь сердца – нестабильная, впервые возникшая стенокардия.

Визуализировать зону ишемизированного миокарда можно при эхокардиографии, сцинтиграфии с радиоактивным талли-ем. Для подтверждения диагноза, определения локализации стеноза коронарных артерий необходимо выполнить корона-рографию.

Также необходимо исследовать показатели липидного об-мена: уровень свободного холестерина, триглицеридов, липо-протеидов низкой и высокой плотности.

31

Задача 9 Синдром стабильной стенокардии напряжения. О синдроме стенокардии свидетельствуют: типичные боли

за грудиной; ишемия миокарда, проявляющаяся на ЭКГ де-прессией сегмента ST ниже изолинии; ослабление I тона вслед-ствие уменьшения мышечного компонента I тона из-за ише-мической дистрофии и гипертрофии миокардиоцитов; смеще-ние по этой же причине левой границы относительной сердеч-ной тупости влево. Стабильный тип стенокардии подтвержда-ет неизмененный характер болевых приступов на протяжении 3 месяцев.

Предварительный диагноз: ишемическая болезнь сердца – стенокардия напряжения IV функционального класса.

Визуализировать зону ишемизированного миокарда можно при эхокардиографии, сцинтиграфии с радиоактивным талли-ем. Для определения локализации стеноза коронарных артерий необходимо выполнить коронарографию. Необходимо иссле-дование крови на содержание холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности.

Задача 10

Синдром инфаркта миокарда, синдром аритмии. Синдром инфаркта миокарда диагностируется на основа-

нии характерных длительных болей, возникших в результате некроза миокардиоцитов. Боли интенсивные, не купируются нитроглицерином; зона иррадиации болей широкая в отличие от стенокардии; выраженная вегетативная реакция: липкий пот, чувство страха смерти. О повреждении миокарда свиде-тельствует типичное изменение ЭКГ по типу «кошачьей спин-ки», появление желудочковой экстрасистолии. Зона некроза локализуется в переднеперегородочно-верхушечной области (V2-4). О снижении сократительной функции миокарда свиде-тельствует цианоз и бледность кожи, снижение АД до 100 и 70 мм рт. ст., тахикардия – 88 в минуту.

Синдром аритмии проявляется аритмичным пульсом, час-тыми левожелудочковыми экстрасистолами на ЭКГ.

32

Предварительный диагноз: ишемическая болезнь сердца – инфаркт миокарда в передне-перегородочной и верхушечной области, осложненный нарушением ритма по типу левожелу-дочковой экстрасистолии.

Для подтверждения диагноза необходимо исследовать кровь в первые 6-24 ч. на содержание тропонина, миоглобина, креа-тинфосфокиназы, через 2-4 суток – на содержание аспартата-минотрансферазы, лактатдегидрогеназы -1.

Для визуализации зоны некроза необходимо выполнить эхокардиографию, сцинтиграфию с пирофосфатом технеция.

Задача 11 Синдром инфаркта миокарда нижней стенки левого желу-

дочка. Синдром инфаркта миокарда нижней стенки левого желу-

дочка подтверждается характерным болевым синдромом, не купирующимся нитроглицерином, и наличием признаков по-вреждения миокарда вышеупомянутой локализации на ЭКГ в виде подъема сегмента ST в III и AVF-отведениях. Глухость тонов сердца, смещение левой границы относительной сер-дечной тупости влево также свидетельствуют о поражении левого желудочка.

Предварительный диагноз: ишемическая болезнь сердца – инфаркт миокарда, гастралгическая форма, с локализацией в нижней стенке левого желудочка.

Для подтверждения диагноза необходимо исследовать кровь в первые 6-24 ч. на содержание тропонина, миоглобина, креа-тинфосфокиназы, через 2-4 суток – на содержание аспартата-минотрансферазы, лактатдегидрогеназы -1. Для визуализации зоны некроза необходимо выполнить эхокардиографию, сцин-тиграфию с пирофосфатом технеция.

Задача 12 Синдром поражения миокарда. Синдром хронической сер-

дечной недостаточности. Синдром недостаточности кровооб-ращения.

33

Больной 5 лет назад перенес крупноочаговый инфаркт миокарда, в результате которого возник постинфарктный ру-бец. Произошло ремоделирование миокарда, гипертрофия его, которую сменила дилатация, поэтому расширена левая грани-ца сердца и тоны сердца глухие. Сократительная способность миокарда уменьшилась, возникли циркуляторные нарушения в виде застоя крови в малом и большом кругах кровообращения, анасарка. Компенсаторные нейрогуморальные реакции (в виде усиления активности симпатической нервной и ренин-ангио-тензин-альдостероновой систем), направленные на поддержа-ние давления и перфузии внутренних органов, усугубили дис-трофию миокарда, вызвали задержку соли и жидкости в орга-низме. О застое крови в малом круге кровообращения и уси-лении давления в легочной артерии свидетельствует акцент II тона на легочной артерии. С застоем крови в малом круге кро-вообращения связано жесткое дыхание (из-за отека слизистой бронхов). Тупой перкуторный тон ниже угла лопаток обуслов-лен выпотом транссудата в плевральных полостях – гидрото-раксом. О застое в большом круге кровообращения свидетель-ствуют следующие признаки: набухшие шейные вены, увели-ченная печень, отеки на ногах, асцит. При застойных явлениях в печени нарушается функция гепатоцитов, развивается па-ренхиматозная желтуха. Цианотичное, желтушное лицо боль-ного носит название: «лицо Корвизара». Распространенные отеки подкожной клетчатки, двусторонний гидроторакс и ас-цит объединяются понятием анасарка.

Задача 13

Синдром поражения эндокарда. Синдром порока сердца – митральный стеноз. Синдром хронической сердечной недоста-точности. Объективно у больного должны выявляться: мит-ральная бабочка (симметричный цианоз в области щёк и пере-носицы – в результате застоя крови в малом круге кровообра-щения); эпигастральная пульсация (из-за гипертрофии правого желудочка в результате повышения давления в системе лёгоч-ной артерии и повышенной нагрузки на него); неодинаковый

34

пульс (симптом Попова-Савельева – из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием, а также рефлекторным спазмом этой артерии из-за сдавления предсердием симпатического сплетения). Перкуторно опреде-ляется увеличение относительной границы сердечной тупости вверх и вправо (гипертрофия и дилятация левого предсердия и правого желудочка). Ааускультация при митральном стенозе на верхушке сердца выявляет хлопающий первый тон вследст-вие быстрой систолы левого желудочка из-за его малого диа-столического наполнения; после второго тона – тон открытия митрального клапана; второй тон акцентирован на легочном стволе, так как имеет место легочная гипертензия (обязатель-ный признак митрального стеноза); на верхушке выслушива-ется короткий мезосистолический шум с пресистолическим усилением, который никуда не проводится, усиливается в по-ложении больного на левом боку, когда левый желудочек ближе прилежит к грудной клетке. Вследствие относительной недостаточности клапанов легочной артерии (из-за расшире-ния ее устья при высоком давлении в малом круге кровообра-щения) на легочном стволе может выслушиваться диастоличе-ский функциональный шум Грэма-Стилла.

Одышка и кровохарканье – проявление синдрома застоя в малом круге кровообращения, несостоятельности рефлекса Китаева (значительная легочная гипертензия, вероятно, уже пассивная). Отёки нижних конечностей связаны с присоеди-нением застоя крови в большом круге кровообращения.

Больному необходимо провести эхокардиоскопию для уточнения степени сужения митрального отверстия, рентгено-графию грудной клетки (оценка степени застойных явлений)

Задача 14 Синдром поражения эндокарда, синдром поражения мит-

рального клапана (стеноз и недостаточность), синдром арит-мии (мерцательной аритмии).

У пациентки возникло острое нарушение мозгового крово-обращения с типичными клиническими проявлениями (геми

35

парез и афазия). Возможный источник тромбов – левое пред-сердие, где они могли образоваться на фоне мерцательной аритмии. Под действием потока крови тромбы оторвались и направились в сосуды большого круга кровообращения, на-рушили циркуляцию крови в сосудах головного мозга и при-вели к ишемическому инсульту.

Необходимо назначить консультацию невролога, компью-терную томографию головного мозга, выполнить эхокардио-графию для исключения тромбообразования в левом предсер-дии.

Задача 15 Синдром поражения эндокарда. Синдром недостаточности

митрального клапана. Синдром недостаточности аортального клапана.

Клинически необходимо заподозрить инфекционный эндо-кардит, вторичный, т. е. возникший на фоне уже имеющегося заболевания сердца (ревматического порока) и сопровождаю-щийся бактериемией и иммунокомплексным васкулитом, неф-ритом, гепатитом.

Необходимо назначить исследование крови на стериль-ность на высоте лихорадки 4-5 раз с определением чувстви-тельности флоры к антибиотикам; ЭХОКС для выявления бак-териальных вегетаций на створках митрального и аортального клапанов.

Задача 16

Подобная симптоматика наблюдается при синдроме пора-жения эндокарда – пороке сердца – аортальной недостаточно-сти. Для аортальной недостаточности характерен пульс: ско-рый, частый, большой. Уровень АД: умеренное повышение систолического и снижение (почти до 0) диастолического дав-ления, повышение пульсового давления. У пациента систоли-ческое давление – 160 мм рт. ст.; диастолическое давление – 40 мм рт. ст.

36

Сосудистые симптомы при недостаточности аортального клапана: симптом Мюссе, капиллярный пульс Квинке, двой-ной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье.

I тон на верхушке сердца ослаблен (отсутствие периода замкнутых клапанов, нарушение мышечного компонента I то-на).

Выслушивается диастолический шум на аорте, на верхуш-ке, в точке Боткина-Эрба – мягкий, дующий, убывающий про-тодиастолический. На верхушке – протодиастолический функ-циональный шум Флинта.

Задача 17 Синдром поражения эндокарда. Синдром митрального

стеноза. Синдром аритмии. Наиболее частое нарушение ритма – мерцательная арит-

мия. Сердцебиение может быть проявлением синдрома арит-мии (пароксизмы тахисистолической формы мерцательной аритмии). Появление сердечного толчка обусловлено гипер-трофией и дилятацией правого желудочка. Диастолическое «кошачье мурлыканье» обусловлено низкочастотными коле-баниями, возникающими в результате колебания структур сердца при прохождении крови через суженное левое атрио-вентрикулярное отверстие.

Трехчленный ритм называется ритмом «перепела» – I хло-пающий тон, II тон + тон открытия митрального клапана.

Диастолический шум при митральном стенозе – убываю-щий, с пресистолическим нарастанием.

Необходимые исследования: ЭКГ, холтеровское монито-рирование, эхокардиоскопия.

37

Пульмонология

Задача 1 Синдром сегментарного уплотнения легочной ткани. Признаками синдрома сегментарного уплотнения легочной

ткани воспалительного генеза являются: усиление голосового дрожания, тупой перкуторный тон и бронхиальное дыхание в проекции 10 сегмента левого легкого. Уплотнение легочной ткани имеет воспалительный характер и по клинической кар-тине соответствует стадии разгара крупозной пневмонии. Об этом свидетельствуют симптомы воспаления и интоксикации: фебрильная лихорадка, слабость, потливость. Наличие ржавой мокроты характерно для разгара крупозной пневмонии и па-томорфологической стадии красного опеченения легкого. Вследствие повышенной проницаемости сосудов в очаге вос-паления происходит диапедез эритроцитов, они захватывают-ся макрофагами, в которых гемоглобин превращается в гемо-сидерин, что придает мокроте коричневую «ржавую» окраску. О сегментарной пневмонии свидетельствует вовлечение в вос-палительный процесс плевры, так как больного беспокоят бо-ли в грудной клетке при глубоком дыхании и кашле и выслу-шивается шум трения плевры.

Предварительный диагноз: левосторонняя крупозная пневмония, II стадия разгара заболевания.

Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рент-генограмму легких, анализ мокроты и посев мокроты (пневмо-кокки I – III серотипов).

Задача 2 Синдром повышенной воздушности легочной ткани, син-

дром дыхательной недостаточности. Признаками синдрома повышенной воздушности легочной

ткани являются: увеличение передне-задних и боковых разме-

38

ров грудной клетки, которая приобрела бочкообразный вид; коробочный перкуторный тон и увеличение верхних и нижних границ легких; ослабленное везикулярное дыхание вследствие снижения эластичности альвеол.

Признаками синдрома дыхательной недостаточности II степени является одышка в покое и при незначительной физи-ческой нагрузке, цианоз слизистых. Инспираторный характер одышки обусловлен снижением эластических свойств легоч-ной ткани, а экспираторный характер связан со спадением ды-хательных путей на выдохе из-за снижения эластической тяги легких.

Возникновение эмфиземы после 80 лет без предшествую-щего «легочного» анамнеза свидетельствует в пользу старче-ской (сенильной) эмфиземы.

Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рент-генограмму легких, исследовать функции внешнего дыхания, определить парциальное давление кислорода и углекислого газа в крови.

Задача 3 Синдром уплотнения легочной ткани воспалительного ха-

рактера. Синдром наличия полости в легочной ткани? О синдроме уплотнения легочной ткани воспалительного

характера свидетельствуют следующие симптомы: лихорадка, боли в грудной клетке, отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, тупой перкуторный тон в зоне 10 сег-мента правого легкого, ослабленное везикулярное дыхание и мелкопузырчатые влажные звучные хрипы, гомогенное затем-нение в данной зоне на рентгенограмме легких.

О синдроме формирующейся полости в легочной ткани можно думать на основании гектического характера лихорад-ки, выраженных симптомов интоксикации в виде резкой сла-бости, отсутствия аппетита и анамнестических данных о зло-употреблении алкоголем (у таких лиц чаще происходит аспи-рация ротоглоточной слизи, содержащей анаэробную флору, в нижние дыхательные пути с развитием абсцесса легких).

39

Предварительный диагноз: правосторонняя сегментарная пневмония. Абсцесс легкого, I стадия?

Дальнейшее течение заболевания определит характер по-ражения легочной ткани.

Задача 4

Синдром наличия полости в легких. Признаками его явля-ются: усиление голосового дрожания, тимпанический перку-торный тон и бронхиальное дыхание в проекции 8 сегмента нижней доли левого легкого.

Имеются признаки II стадии течения абсцесса легкого, ко-гда произошло вскрытие гнойника в бронх с полной эвакуаци-ей его содержимого. Над образовавшейся пустой полостью определяется тимпанический перкуторный тон. В связи с тем, что она окружена воспалительным валом, уплотненной легоч-ной тканью и сообщается с сегментарным бронхом, выслуши-вается бронхиальное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов нет, так как в полости не осталось мокроты. Гнойный характер мокроты и неприятный запах свидетельствуют о гнойном расплавлении легочной ткани. Боли в грудной клетке говорят о сочувственном воспалении плевры.

Предварительный диагноз: абсцесс левого легкого с лока-лизацией в 8 сегменте нижней доли.

Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рент-генограмму легких и анализ мокроты.

Задача 5

Синдром бронхиальной обструкции, синдром повышенной воздушности легочной ткани, синдром острой дыхательной недостаточности.

О наличии синдрома бронхиальной обструкции свидетель-ствует экспираторное удушье, свистящие хрипы, выслуши-ваемые над всей поверхностью легких.

Синдром повышенной воздушности легочной ткани диаг-ностирован на основании обнаружения коробочного перку-

40

торного звука над всей поверхностью легких, ослабленного везикулярного дыхания.

О синдроме острой дыхательной недостаточности говорит одышка в покое (30 в минуту), участие в дыхании вспомога-тельных мышц.

Внезапно возникающие приступы удушья, особенно в ночное время, когда преобладает тонус парасимпатической нервной системы, с предвестниками в виде першения в горле и сухого кашля характерны для бронхиальной астмы.

Предварительный диагноз: бронхиальная астма. Для подтверждения данного диагноза необходимо выпол-

нить анализ мокроты на наличие эозинофилов, которые вызы-вают аллергическое воспаление в бронхах, кристаллов Шарко-Лейдена, образующихся из эозинофилов, а также – спиралей Куршмана, формирующихся в спазмированных бронхах из вязкой мокроты. Необходимо исследовать функции внешнего дыхания, выполнить пробу Тиффно с бета-миметиками, рас-ширяющими бронхи. Если проба Тиффно улучшится больше, чем на 15% после ингаляции бета-миметиками, это будет сви-детельствовать в пользу роли спазма гладкой мускулатуры в нарушении бронхиальной проходимости, что подтвердит на-личие бронхиальной астмы у больного.

Задача 6 Синдром наличия жидкости в полости плевры, синдром

компрессионного ателектаза легкого, синдром дыхательной недостаточности.

Признаками данного синдрома являются: отсутствие голо-сового дрожания, тупой перкуторный тон, резкое ослабление везикулярного дыхания ниже указанной косой линии. Выше данной линии легкое поджимается, воздух из него вытесняет-ся, развивается компрессионный ателектаз, поэтому над этим участком выявляется притупленно-тимпанический перкутор-ный тон и бронхиальное дыхание.

О синдроме дыхательной недостаточности свидетельству-ет одышка при незначительной физической нагрузке.

41

Предварительный диагноз: левосторонний экссудативный плеврит.

Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рент-генограмму легких, плевральную пункцию с исследованием плевральной жидкости. При высоком удельном весе плевраль-ной жидкости (> 1015), положительной пробе Ривальта, нали-чии белка (> 30 г/л), наличии в осадке лейкоцитов и бактерий можно говорить об экссудативном характере выпота в плев-ральной полости.

Задача 7

Синдром уплотнения легочной ткани вследствие обтура-ционного ателектаза средней доли правого легкого.

Признаки синдрома уплотнения легочной ткани вследст-вие обтурационного ателектаза: тупой перкуторный тон, ос-лабление голосового дрожания и резкое ослабление везику-лярного дыхания в проекции средней доли правого легкого. Причиной обтурации явился рак среднедолевого бронха. В результате обтурации бронха опухолью соответствующая часть легкого плохо аэрируется и постепенно спадается, то есть развивается обтурационный ателектаз. При этом маловоз-душное или безвоздушное легкое уплотняется, в результате перкуторный тон притупляется или становится тупым, везику-лярное дыхание ослабляется или совсем не выслушивается при полной обтурации бронха.

Предварительный диагноз: центральный рак правого лег-кого.

Для уточнения диагноза необходимо гистологическое ис-следование биоптата опухолевого образования бронха.

Задача 8 Синдром бронхиальной обструкции и повышенной воз-

душности легочной ткани. Признаками данных синдромов являются: цилиндрическая

форма грудной клетки, ослабленное голосовое дрожание над

42

всей поверхностью легких, коробочный перкуторный тон, ос-лабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы. Признаком синдрома дыхательной недостаточности II степени является одышка при значительной физической нагрузке.

Предварительный диагноз: хронический обструктивный бронхит.

Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рент-генограмму легких, анализ мокроты, исследовать функции внешнего дыхания.

Задача 9

Синдром сегментарного уплотнения легочной ткани (S7 левого легкого) вследствие инфаркт-пневмонии.

О синдроме сегментарного уплотнения легочной ткани вследствие инфаркт-пневмонии свидетельствуют жалобы на кровохарканье, температуру, боли слева в грудной клетке, усиление голосового дрожания в проекции 7 сегмента нижней доли левого легкого, притупление здесь же перкуторного тона, бронхиальное дыхание и мелкокалиберные влажные хрипы.

В результате тромбэмболии ветвей легочной артерии про-изошло кровоизлияние, пропитывание легочной ткани кровью, присоединение вторичной инфекции. Источником эмболов явился тромбофлебит правой голени.

Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рент-генограмму легких, анализ мокроты, вентиляционную скано-грамму легких с ксеноном и перфузионную сканограмму с альбумином, меченным радиоактивным технецием, легочную артериографию.

Задача 10 Синдром острого воспаления слизистой бронхов. В результате воспалительного отека стенки бронхов про-

исходит усиление везикулярного дыхания, которое называется жестким. У больного начальная стадия воспаления, так как кашель сухой, нет мокроты и нет хрипов в легких. Судя по

43

отсутствию одышки и сухих свистящих хрипов, в воспали-тельный процесс не вовлечены мелкие бронхи.

Предварительный диагноз: острый бронхит.

Задача 11 Синдром обструкции гортани, синдром острой дыхатель-

ной недостаточности. Главным признаком обструкции гортани является стридо-

розное дыхание, инспираторное удушье. Синдром острой дыхательной недостаточности подтвер-

ждается цианотичной окраской кожи, инспираторным удушьем.

Предварительный диагноз: отек Квинке с поражением гор-тани, стеноз гортани, острая дыхательная недостаточность.

Задача 12 Синдром наличия полости в легком вследствие бронхоэк-

татической болезни. О наличии бронхоэктазов свидетельствуют следующие

признаки: кашель со слизисто-гнойной мокротой с прожилка-ми крови преимущественно по утрам, усиление голосового дрожания, притуплено-тимпанический перкуторный тон и среднепузырчатые влажные звучные хрипы.

Предварительный диагноз: бронхоэктатическая болезнь. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить

бронхографию легких.

Задача 13

Вероятно, имеет место бронхоэктатическая болезнь с ло-кализацией процесса в правом легком, так как выделение мок-роты происходит именно на левом боку, то есть бронх дрени-руется положением.

При аускультации над зоной бронхоэктазов можно выслу-шать бронхиальное дыхание, стойкие влажные хрипы – сред-

44

непузырчатые или крупнопузырчатые в зависимости от разме-ра бронхоэктазов.

Мокрота слизисто-гонойная, при отстаивании разделяется на три слоя: нижний – гной, средний – серозная жидкость, верхний – слизь.

Задача 14 Учитывая длительность анамнеза, речь идет о хроническом

обструктивном бронхите. При осмотре у такого больного, скорее всего, уже будет наблюдаться начальная стадия фор-мирования бочкообразной грудной клетки, голосовое дрожа-ние может быть несколько ослаблено в нижних отделах лег-ких, перкуторный тон может быть там же с коробочным от-тенком, дыхание везикулярное ослабленное.

45

Список рекомендуемой литературы

Основная литература:

1. Ивашкин В. Т. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум / В. Т. Ивашкин, В. К. Султанов, О. М. Драп-кина. – М. : Литера, 2007.

2. Ивашкин В. Т. Пропедевтика внутренних болезней. Кар-диология: Учебное пособие / В. Т. Ивашкин, О. М. Драп-кина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.

3. Ивашкин В. Т. Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология: Учебное пособие / В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.

4. Мухин Н. А Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. – 2-е изд., доп. и перераб. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007.

5. Мухин Н. А. Основы клинической диагностики внутрен-них болезней (пропедевтика) / Н. А. Мухин, В. С. Моисе-ев. – М. : Медицина, 2007.

6. Пропедевтика внутренних болезней: Атлас; пер. с англ.; под ред. И. Н. Денисова, В. Т. Ивашкина, Н. А. Мухи-на, В. И. Покровского. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003.

46

7. Струтынский А. В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Атлас / А. В. Струтынский, А. Л. Баранов, Г. Е. Ройтберг, Ю. П. Гапоненков. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2004

8. Яхонтова О . И. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов / О. И. Яхонтова, Я. М. Рутгайзер, Л. Н. Валенкевич. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб. : ДЕАН, 2002.

Дополнительная литература: 9. Аронсон Ф. Наглядная кардиология / Ф. Аронсон, Дж.

Вард, Г. Винер; пер. с англ. С. Л. Дземешкевич / Под ред. С. Л. Дземешкевича. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005.

10. Мурашко В. В., Струтынский А .В. Электрокардиогра-фия. – М. : Медпресс, 2000.

11. Ройтбер Г. Е., Струтынский А. В. Лабораторная и инст-рументальная диагностика заболеваний внутренних ор-ганов: Руководство для врачей и студентов. – М. : Бином, 2000.

12. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов дыхания. М. : Бином, 2005.

13. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. М. : Бином, 2007.

Учебное издание

Дуданова Ольга Петровна

Шубина Марина Эдуардовна Крат Наталья Сергеевна

Правдолюбова Ирина Александровна Белавина Ирина Александровна Ларина Надежда Алексеевна

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (КАРДИОЛОГИЯ , ПУЛЬМОНОЛОГИЯ )

Учебное пособие

Специальность 060101 «Лечебное дело» Специальность 060103 «Педиатрия»

Редактирование и компьютерная верстка А. И. Солоповой

Подписано в печать 31.10.2012. Формат 60×84 1/16. Бумага офсетная. Уч.-изд. л. 3. Тираж 100 экз. Изд. № 289.

Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Отпечатано в типографии Издательства ПетрГУ 185910, Петрозаводск, пр. Ленина, 33