Kacsdiuretikumok a nephrologiában Kacsdiuretikumok a nephrologiában napjainkbannapjainkban

Dr. Haris Ágnes

Szent Margit Kórház, Budapest

DNN – 2011.

Diuretikum rezisztens oedema Diuretikum rezisztens oedema

67 éves ffi - súlyos tüdőfibrosis és szívelégtelenség Tüdőosztályon gyógyszeres kezelés

- sildenafil (3x20 mg) + bosentan (2x125 mg)- i.v. furosemid + eplerenon - a kombináció ellenére diur.rezisztens oedema, ezért 4 alkalommal ultrafiltráció (HD kezelés)

Kérik átvételét további ultrafiltráció - gyógyszeres terápia beállítására

Átvételkor a diuretikus terápia:Furosemid AL (3x250 mg) + eplerenon (50 mg) + Kaldyum 3x3 caps.

Leletek az első napokbanLeletek az első napokban

Nátrium 136-135 mmol/l

Kálium 3,5-3,2 mmol/l

Magnézium 1,45-0,85 mmol/l

Klór 92-91 mmol/l

Vér pH 7,55

CN 10,5-14,5 mmol/l

Kreatinin 121-161 umol/l

eGFR 52-37 ml/min

Húgysav 841 umol/l

Albumin 39 g/l

Testsúly 80-81,7 kg

Az első teendők diuretikum rezisztens Az első teendők diuretikum rezisztens oedema eseténoedema esetén

Mennyi a vizelet Na exkréció? Milyen a K exkréció? Milyen a Na/K arány a

vizeletben?

UNa=27 mmol/die

UK = 94 mmol/die

UNa/K = 0,29

Egészségesekben az átlagos napi Na exkréció 150-250 mmol, K exkréció 60-80 mmol. Oedemás betegben javasolt napi Na bevitel<100 mmol (5,8gNaCl)A diuretikus terápia célja: Na exkréció > Na bevitel

Az első teendők diuretikum rezisztens Az első teendők diuretikum rezisztens oedema eseténoedema esetén

Mennyi a sóbevitel? Tartja-e a sószegény diétát a beteg? - igen

Kap-e olyan gyógyszert, ami gátolja a Na exkréciót?- NSAID ? - nem - pioglitazon? - nem- endothelin receptor antagonista? - Bosentan!

A furosemid alkalmazásának „kis titkai”A furosemid alkalmazásának „kis titkai”

Keressük meg a Fsd egyszeri hatékony dózisát: - Ha az adott dózis hat, de az oedema nem csökken, adjuk naponta többször

A hatékony dózist nem célszerű tovább növelni, mert csak a mellékhatások szaporodnak

Ha az adott dózis nem hat, duplázzuk meg azt - (ne ismételjük az ineffektiv dózist: ha 2 tabl. nem hat, 2x2 sem fog)

Egyszeri hatékony Fsd dózisok normális Egyszeri hatékony Fsd dózisok normális vesefunkció eseténvesefunkció esetén

Cirrhosis: 40 mgSzívelégtelenség: 40-80 mgNephrosis szindróma: 120 mg

A furosemid alkalmazásának „kis titkai”A furosemid alkalmazásának „kis titkai”

Miért kell a dózist növelni veseelégtelenségben?- Fsd fehérjéhez kötött organikus sav, nem filtrálódik, hanem a prox.tubulusban szekretálódik- uremiában kompetició a szekrécióért más org. savakkal

Miért kell a dózist növelni nephrosisban? - hypalbuminaemiában nem marad intravascularisan a Fsd- proteinuriában a tubulusban fehérjéhez kötődik a Fsd

Uregyt – ethacrin savUregyt – ethacrin sav

Uregyt - ugyanott hat, ahol a Fsd - nincs értelme Fsd-del kombinálni- ototoxikusabb, mint a Fsd- indikációja: Fsd allergia esetén

Diuretikum rezisztencia – rebound hatás – Diuretikum rezisztencia – rebound hatás – ellenregulációs mechanizmusok aktivizálódása ellenregulációs mechanizmusok aktivizálódása

GFR

Ang II. Na+ és víz reabsz. bikarbonát reabsz. urát kiválasztás

Kompenzatorikus hypertrophia Veseperfúzió

Szimp.aktivitás

aldosteron Na+ reabsz. K exkr. ADH hatás HypoNa renin szekréció

A diuretikum rezisztencia áttörése – A diuretikum rezisztencia áttörése – Szekvenciális nephron blokádSzekvenciális nephron blokád

Na+-Cl-kotranszporter

Na+-K+-2Cl-

kotranszporter Na+ csatorna

FSD + Thiazid + K-megtakarító

FSD

Thiazid

K-megtakarítóFSD

A diuretikum kombináció felépítése A diuretikum kombináció felépítése betegünkbenbetegünkben

Kacsdiuretikum: hatalmas dózis ellenére elégtelen natriurézis csökkentsük a dózist és inkább alkalmazzunk kombinációt

+ 50 mg Hydrochlorothiazid Eplerenon ellenére magas a K kiválasztás és

alacsony a vizelet Na/K arány adjunk még K megtakarító diuretikumot

+ Amilorid comp.

A beteg állapotának alakulásaA beteg állapotának alakulása

Vizelet Na exkréció: 27 81 166 mmol/die

Testsúly: 81,3 75 kg 9 nap alatt

Diuretikus terápiája hazabocsájtáskor:2x80 mg Fsd + 50 mg hydrochlorothiazid + 5 mg amilorid + 50 mg eplerenon

Ultrafiltrációra nem szorult!

Amikor nagy dózisú furosemidet kell adnunk: Amikor nagy dózisú furosemidet kell adnunk: Diuretikus terápia dializált betegekbenDiuretikus terápia dializált betegekben

KDOQI – 2006: - a CV mortalitás csökkentésére cél az euvolemia és normotenzió: - Ha a betegnek legalább 100 ml vizelete van javasolt nagy dózisú kacsdiuretikum alkalmazása

Oxford Textbook of Nephrology: - javasolt 500-1000 mg/die furosemid napi 80-100 mmol NaCl bevitel mellett

Furosemid AL 500 mg tabl. Adagolási útmutató:- dializált vagy GFR<20 ml/min betegben, napi maximum 1000 mg dózisban

Nagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekbenNagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekben van Olden et al. PDI 2003van Olden et al. PDI 2003

7 CAPD-vel kezelt beteg, napi diuresis >100 ml

Kontroll periódus, majd 2 napig napi 2x1000 mg Fsd

Plazma Fsd szint 50 mg/l alatt

Nagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekbenNagy dózisú Fsd akut hatása PD-s betegekben

van Olden et al. PDI 2003van Olden et al. PDI 2003

A diuretikus th. hosszú távú eredményei a diurézis növelésében A diuretikus th. hosszú távú eredményei a diurézis növelésében Hatása a reziduális vesefunkcióra CAPD-s betegekbenHatása a reziduális vesefunkcióra CAPD-s betegekben

Kacsdiuretikum: Növekszik a Na, K és vízkiválasztás(1070±193 vs. 733 ±124 ml 12 hónap múlva)

Nem befolyásolja a RRF „természetes” alakulását

61beteg, FSD 250 mg/nap + thiazid ha diur<500 ml

Fsd hosszú távú hatása a diuresisre PD-s betegekbenFsd hosszú távú hatása a diuresisre PD-s betegekbenFlinn et al, CANNT Journal 2006Flinn et al, CANNT Journal 2006

61 beteg, átlag Fsd dózis 172 mg/die, 40-250 mg/die

Reziduális vesefunkció, Reziduális vesefunkció, Furosemid terápia dialízis állomásunkonFurosemid terápia dialízis állomásunkon

Átlagos FSD dózis >100 ml/nap diuresis esetén:

562 ± 268 mg/die 749 ± 333 mg/die

48%

32%

20%

>500 ml100-500 ml

<100 ml 14%

11%

75%

>500 ml

<100 ml100-500 ml

93 HD-s beteg 28 PD-s beteg

Diurézis, Na és K exkréció 12 HD-s betegünkben Diurézis, Na és K exkréció 12 HD-s betegünkben

Diurézisml/die

UNa

mmol/dieUK

mmol/dieFsd

mg/die

Átlag ±SD 1446 ±742 127 ± 68 28 ±17 524 ± 288

Min-max. 250-2600 32-226 4-68 160-1000

A furosemid mellékhatásai A furosemid mellékhatásai

Lowe et al. BMJ 1979 40-250 mg Fsd/die 585 beteg közül

mellékhatás 177 betegben (21%)

2

Volumen depléció

Hyperuricaemia

Hypokalaemia

Hyponatraemia

GI panaszok

Zavartság

Thr.csökk.Glucosuria

Kiütés

85

54

21

66 2 1

Egyéb mellékhatások: Metabolikus alkalózis Hypercalciuria Hypomagneziemia Ototoxicitás

Van jelentősége a kalciuriának?Van jelentősége a kalciuriának?

Fsd hatására csökken a (passzív) Ca reabszorpció a Henle kacsban Ca exkréció vesekő képződés, nephrocalcinosis

Thiazidok és az amilorid a calciuriás hatást ellensúlyozzák

Diuretikum terápia és sHPT 3616 Diuretikum terápia és sHPT 3616 veseelégtelen betegben (eGFR 20-70 ml/min)veseelégtelen betegben (eGFR 20-70 ml/min)

Isakova et al. NDT 2011

Van jelentősége a magneziuriának?Van jelentősége a magneziuriának?

Hypomagneziemia: - hypokalaemia, hypocalcaemia- pitvari és kamrai arritmiák, myocardium kontraktilitási zavara, digitális toxicitás- csökkent glukóz tolerancia - PTH és aktív D vit. szekréció zavara- neuromuscularis irritabilitás - tetania, görcsrohamok - depresszió

Mg hiány és szívelégtelenségMg hiány és szívelégtelenségCohen et al. Heart 2003Cohen et al. Heart 2003

Furosemiddel kezeltek

10-30%-ában Mg hiány igazolható K-megtakarítók SeMg-t Kacsdiuretikummal kezelt szívbetegekben a szérum Mg ellenőrzést igényel!

OtotoxicitásOtotoxicitás

Fülcsengés, fülzúgás, hallászavar, süketség Fsd, Uregyt a belsőfül Na-K-2Cl

kotranszporterének működését is gátolja A mellékhatás dózis dependens, i.v, gyorsan

beadott nagy dózisoknál jelentkezik elsősorban, pl. iv. 240 mg/h felett

Az ototoxicitás veszélyét növeli egyidejű aminoglikozid terápia

GyógyszerinterakciókGyógyszerinterakciók

Fsd és aminoglikozidok otoxoticitás

Fsd és cisplatin otoxoticitás

Fsd és aminoglikozidok nephrotoxicitás

Fsd és szalicilátok szalicilát toxicitás

Fsd és litium litium kardio- és neurotoxicitása

BefejezésülBefejezésül

A diuretikumok kulcsfontosságú gyógyszerek. Megfelelően alkalmazva egyértelműen javítját betegeink életkilátását és életminőségét.

Fsd hatása a bal kamra tömegére KVE betegekben Zamboli et al. NDT 2010