32 Finska Läkaresällskapets Handlingar

Kärlkirurgi på Kirurgiska sjuk-huset

Mauri Lepäntalo och Olof Lindfors

Kärlkirurgin är en ung specialitet; rekonstruktiv kärlkirurgi har ut-förts i cirka 50 år. Specialiteten har i flera länder utvecklats som endel av hjärt- och thoraxkirurgin eller som en profilerad del av all-mänkirurgin. I Finland var det främst på Kirurgiska sjukhuset i Hel-singfors som denna utveckling ägde rum under en tidrymd av 40 år.Perioden inleddes i början av 1950-talet och kulminerade på 1990-talet. I början utvecklades kärlkirurgin av thoraxkirurger, urologer ochallmänkirurger tills den 1980 officiellt anknöts till thoraxkirurgin - dåden nya specialiteten fick namnet thorax- och kärlkirurgi. På Mejlanssjukhus bedrevs kärlkirurgin alltid i skuggan av hjärtkirurgin, på Ki-rurgiska sjukhuset som en profilerad egen verksamhet. Förändringar-na inom HUCS ledde till att kärlkirurgin överfördes till Mejlans sjuk-hus 1998, till vilket all kärlkirurgisk verksamhet från Helsingfors, VästraNyland och Borgå sjukhusdistrikt koncentrerades. I enlighet med enallmäneuropeisk trend avskildes kärlkirurgin från hjärt- och thorax-kirurgin och blev en självständig specialitet 1.1.1999. I detta nu ärkärlkirurgiska kliniken vid HUCS den största kärlkirurgiska enheteni Norden.

Venkirurgi

Venkirurgin började med vena saphena mag-na-resektioner. Den första anteckning därom,som kunnat hittas, är från år 1903 på Mariasjukhus (1). Under ledning av Henry Bardyskrev A.V. Ulfves, en avhandling om kirur-gisk behandling av åderbråck baserat på ma-terial från Maria sjukhus (2). På 1930-taletundersökte Väinö Seiro åderbråckens pato-fysiologi med hjälp av tryckmätning (3). I år-tionden var den enda använda metoden liga-tura alta, d.v.s. ligatur av v. saphena magnavid safenofemorala junkturen, med eller utansamtidig injektion av skleroserande medel.P.E.A.Nylanders f.d. elev Kalle Grönqvist hadefrån sitt nya hemland USA med sig en ny tek-nik, enligt vilken man avlägsnade v. saphenamagna samt via otaliga små incisioner försök-te ligera såväl anslutna perforanter som för-storade ytliga vengrenar (4). Viljo Tuomiko-ski presenterade 1955 sitt material som om-fattande 57 patienter (5). Med modifikatio-ner var denna metod i bruk ända in på 1990-

Opublicerat material:

mm = muntligt meddelandesm = skriftligt meddelandeea = eget arkiv

BL Björn Lindström (ea, sm, mm)JR Juhani Railo (mm)TL Teuvo Larmi (mm)CGW Carl Gustav Wallgren (mm)PTH Pekka-Tapani Harjola (sm)PT Pekka Tala (mm)TMS T.M. Scheinin (mm)SM Severi Mattila (mm)BE Björn Eklund (mm)OL Olof Lindfors (sm, mm)VT Väinö Turjanmaa (mm)C-G S-N Carl-Gustaf Standertskjöld-

Nordenstam (sm)IL Ilmo Louhimo (sm)JPS Juha-Pekka Salenius (mm)

33Årgång 163 Nr 1, 2003

FÖRFATTARNA

Mauri Lepäntalo är professor i kärlkirur-gi vid HU och överläkare vid HUCS,Kärlkirurgiska kliniken

Olof Lindfors är docent och specialistlä-kare i thorax- och kärlkirurgi. Han ärpensionerad från sin specialistläkartjänstvid HUCS, IV Kirurgiska kliniken

talet. Det som i dag gäller är precisionsdiag-nostik med noggrann lokalisering av insuffi-ciensen och en mycket sparsam excision avåderbråcken genom minimala snitt, knapptstörre än incisioner (6). Björn Lindström fö-respråkade på 1950-talet en noggrann ligaturav perforanterna (BL eget arkiv, JR m.fl.). Nudiskuterar man för och emot endoskopiskocklusion av perforanterna.

Under Aarno Lehtolas ledning har man påHUCS strävat efter en reparativ precisions-kirurgi baserad på utvecklad noninvasiv di-agnostik (6). Avsikten med den rekommen-dation till aktuell terapi, som har publiceratsi år är att förändra undersöknings- och vård-rutinerna vid venös insufficiens: de kliniskatesterna skall ersättas med fysiologiska under-sökningar baserade på noninvasiv doppler-teknik (7).

Kärlkirurgi före angiografiepoken

Efter en studieresa till Tyskland publiceradeTauno Kalima 1915 i Duodecim en vidlyftigöversikt i tre delar över kärlkirurgin. Hanskrev: ”Kärlkirurgin hör till den moderna ki-rurgins framsteg. Dess främsta uppgift är attsäkerställa cirkulationen i det skadade blod-kärlet och sålunda bevara det organ som för-sörjes av nämnda blodkärl.” I rapporten be-skrevs arteriotomi, lokal embolektomi, kärl-resektion, kärlanastomos samt bypass (8).Efter detta gjordes de första embolektomier-na, men med dåligt resultat. Diagnostiken för-senades, extraktionsmetoderna var primitivaoch man klarade ännu inte av att påverkakoagulationssystemet. Heparinet hade i prin-cip upptäckts redan 1916, men det skulle dröjadrygt tre decennier innan Johan Jorpes hadegjort det möjligt att utnyttja heparin kliniskt.Därför lade man snart ned verksamheten. Dåden rekonstruktiva kärlkirurgin misslyckadesentusiasmerades man på 1930-talet av sym-patektomin. I fråga om trombangitis oblite-rans skedde en betydande överdiagnostik, ochaterosklerosens betydelse underskattades. På1940-talet var Tauno Kalima och efter honomVäinö Seiro aktiva sympatikuskirurger (9). Tillen början utfördes periarteriala sympatekto-mier, senare lumbala. Seiro pläderade för ens.k. hög sympatektomi: han utvecklade enegen teknik att avlägsna de högre belägnaganglierna (10). Sympatektomi utfördes en-dast om man vid temperaturmätning på ex-tremiteten kunde påvisa effekt av lumbalbe-dövning (JR mm). Trots de dåtida primitivaundersökningsmetoderna drog Tor Gunnar

Nyström som efterundersökte sympatekto-mimaterialet på Kuopio länssjukhus den rät-ta slutsatsen, att långtidsresultaten var tvek-samma eftersom endast var tredje patient hadenytta av ingreppet (11).

Innan kärlrekonstruktionerna infördes, varprognosen dålig vid cirkulationsrubbningar inedre extremiteterna; amputationsfrekvensenoch mortaliteten var höga (9). Vid NordiskKirurgisk Förenings möte 1959 presenterademan från Finland fortfarande resultat av sym-patektomi, medan man i andra länder redanhade samlat kliniska serier av rekonstruktivkärlkirurgi (12). De närvarande uppfattade det

Bild 1: Björn Lindström, den finländska kärl-kirurgins pionjär.

34 Finska Läkaresällskapets Handlingar

som pinsamt (TL mm). Trots detta gjordesännu på 1970-talet sympatektomier i syfte attförbättra artärcirkulationen. Numera utförs iFinland endast ett tiotal sympatektomier år-ligen närmast på indikationerna vasospasmoch hyperhidros (13).

Den rekonstruktiva kärlkirurginsinledande skede

En förutsättning för rekonstruktiv kärlkirur-gi är en tillräcklig preoperativ kartläggning avartärerna. Den första arteriografin på en ne-dre extremitet utfördes 1937 (14). Att avbildaaorta var svårare: Matti Sulamaa beskrev enteknik där kontrasten injicerades via a.femo-ralis retrograda vägen i iliacaträdet, samtidigtsom man komprimerade buken med en pe-lott för att minska aortaflödet (15). Ett verk-ligt framsteg i avbildandet av artärerna inträf-fade när Björn Lindström (Bild 1) 1948 trotsVäinö Seiros dubier började göra aortografi-er genom direkt punktion, på Kirurgiska sjuk-huset (Bild 2) och senare tillsammans medradiologerna Carl Gustav Wallgren och Step-han Schauman (BL sm) på Maria sjukhus dit

han hade flyttat. Lindström och Schaumanhade med sig den färska Seldinger-teknikenfrån Lund i mitten av 1950-talet (1954 –1956)(CGW mm). Efter detta övertog radiologernaså småningom utförandet av angiografier (16).

Ålänningen Johan Jorpes, som verkade iSverige, hade i början av 1940-talet utrettheparinets kemiska natur och sålunda tillförtmedicinen ett medel som effektivt och fysio-logiskt motverkar koagulation, vilket är engrundförutsättning för framgångsrik kärlkirur-gi. År 1956 utförde Björn Lindström den för-sta kärlrekonstruktionen i Finland på Mariasjukhus (8, BL mm), en endarterektomi avarteria femoralis (JR mm). Sin första artär-plastik med autolog ven gjorde Lindström1957 (1). Han grundade en blodkärlsbank påMaria sjukhus och planerade själv den därtillbehövliga utrustningen samt tog egenhändigttill vara de nödvändiga vävnaderna. Han gjor-de den första aortoiliacala rekonstruktionen1959 och använde då en homotransplante-rad aortabifurkation (1).

År 1959 inledde Olavi Peräsalo på Kirurgi-ska sjukhuset sin artärkirurgiska verksamhetmed ingrepp under ljumsknivån (17, 18). Tillen början användes frystorkade artärtrans-plantat, men snart övergick man till polyes-ter- och teflonproteser, homologa vener ochendarterektomier (PTH sm). Det är oklart vemsom inledde aneurysmkirurgin. I det förstatvåårsmaterialet av artärrekonstruktioner, ut-förda på Kirurgiska sjukhuset, omfattande 33patienter, ingår en patient som opererades pågrund av ett aneurysm ( 19). Det berättas dockatt Kari Asp 1962, från sin mottagning påMehiläinen till Pekka Tala på Kirurgiska sjuk-huset skickade en patient, som misstänktesha ett rupturerat men tamponerat, aorta-aneu-rysm. Diagnosen var korrekt. Pekka Tala ochKaarlo Kyllönen opererade patienten fram-gångsrikt. Det berättas också att den tacksam-ma patienten sände Asp en låda drickbart,men huruvida innehållet var whisky eller röd-vin beror på vem som är berättaren (PT mm,SM mm).

År 1962 inledde Björn Lindström carotiski-rurgi och supraaortala rekonstruktioner påMaria sjukhus (BL eget arkiv). T.M. Scheinin(Bild 3) utförde i Åbo (20) långa öppna aor-tobifemorala endarterektomier och fortsattedärmed sedan han flyttat till Kirurgiska sjuk-huset 1971. Han hade före det inlett en regel-bunden kärlkirurgisk verksamhet 1963 i Ule-åborg, där han 1964 gjorde den första embo-lektomin med Fogartys teknik (TMS mm).Scheinin införde en teknik, där man gjorde

Bild 2: Angiografi med direkt punktion 24.9.1948 av Björn Lindström.

35Årgång 163 Nr 1, 2003

eversionsvalvulektomi på vena saphena mag-na, som sedan sattes in som graft (21).

Det är osäkert vem som först inledde kärl-kirurgisk behandling av portal hypertension.Den första portokavala shunten kan ha gjortsav Olavi Peräsalo i början av 1960-talet (PTHsm) eller av Väinö Seiro redan tidigare (TMSmm). Det är känt att Björn Lindström tillMaria sjukhus hade inbjudit en kirurg frånSverige, (sannolikt Kurt Franksson) som lär-de ut tekniken till Lindström och Juhani Rai-lo (JR mm). Lindström gjorde den första Ci-mino-fisteln 1967 (BE mm).

Det är lika osäkert när den rekonstruktivabehandlingen av renal hypertension inleddes.Nefrektomi var ännu 1962 den enda kirurgi-ska behandlingsformen (22). Martti Turunenkorrigerade en njurartärstenos med endarte-rektomi i juli 1963 samt tillsammans med Juk-ka Oravisto med ven-patch i februari 1964(23). T.M. Scheinin gjorde sin första aortore-nala bypassoperation 1964 (24). Vid dennatidpunkt höll Björn Lindström på Finska Lä-karesällskapets och Duodecims gemensam-ma möte ett föredrag om diagnostisering ochbehandling av renovaskulär hypertension –han gjorde alltid aortorenal bypass med ven-transplantat (BL, eget arkiv).

Då II och III kirurgiska klinikerna flyttattill det nybyggda Mejlans sjukhus år 1967övertogs Kirurgiska sjukhuset nästan i sinhelhet av den expanderande IV kirurgiskakliniken. Den framsynte prefekten, professorK.R. Inberg, såg kärlkirurgins möjligheter ochinbjöd Björn Lindström att flytta från det kom-munala Maria sjukhus till Kirurgiska sjukhu-set (Bild 4) för att där fortsätta sin kärlkirur-giska verksamhet. På Maria sjukhus övertogsdet kärlkirurgiska ansvaret av Juhani Railo.Railo hade gått i Lindströms lära 1958–1961och senare kompletterat sina kunskaper påen av Sauli Viikari ledd kurs i Åbo.

På HUCS utfördes kärlkirurgi från 1969fram till 1980-talet såväl på II och III somIV kirurgiska kliniken. På 1970-talet fanns detpå HUCS två skolor: T.M. Scheinin var denledande kirurgen på Kirurgiska sjukhuset ochP-T. Harjola på Mejlans sjukhus. Som behand-ling vid stenoserande ateroskleros i aorta fö-redrog man på Kirurgiska sjukhuset endarte-rektomi och på Mejlans konstgjorda kärlpro-teser. Vid ingrepp under ljumsknivå föredrogman på Kirurgiska sjukhuset profundoplastier,även långa sådana, medan man på Mejlanssjukhus i första hand gjorde bypass till arteriapoplitea eller ännu mer distalt. På Mejlanssjukhus utfördes årligen 400 kärlkirurgiska

Bild 3: Professor T.M. Scheinin, till vänster hans efterträdare, pro-fessor Juhani Ahonen och till höger dennes efterträdare professorKrister Höckerstedt (1988).

Bild 4: Professor K.R. Inbergs ”stora rond” Närmast kameran BjörnLindström och andra till vänster om honom professor Inberg, delvisi skuggan(1968).

Bild 5: I mitten andra generationens kärlkirurg Olof Lindfors. Tillvänster tredje generationens kärlkirurg och Finlands första profes-sor i kärlkirurgi Mauri Lepäntalo. Till höger tredje generationenskärlkompetens, koagulationsspecialisten Riitta Lassila(1984).

36 Finska Läkaresällskapets Handlingar

ingrepp på 1970-talet (25), på Kirurgiska sjuk-huset hälften så många (OL sm). På Kirurgi-ska sjukhuset fortsatte Olof Lindfors ochMauri Lepäntalo kärlkirurgin efter BjörnLindström och T.M. Scheinin (Bild 5). Vas-kulär accesskirurgi utvecklades och finslipa-des av Kirurgiska sjukhusets kirurger såsomen nödvändig förutsättning för dialysbehand-ling. Ingreppen utfördes i samarbete med di-alysavdelningen på IV medicinska kliniken.Efter Björn Lindström övertogs operationer-na av Olof Lindfors, som efterträddes av BjörnEklund. Eklund hann konstruera över 1 300Cimino-shunter innan accesskirurgin kringsekelskiftet flyttades till den nya kärlkirurgi-ska kliniken (BE mm, OL mm).

Mikael Luther, som fått såväl sin kirurgi-ska som kärlkirurgiska utbildning på Kirurgi-ska sjukhuset gjorde den första ven-bypass-operationen in situ i Finland 1986.

Det hemodynamiska tänkandetvinner insteg

Björn Lindström insåg redan tidigt att enbarten anatomisk kartläggning av artärerna integer tillräckligt underlag för diagnostisk be-dömning. Kärlkirurgin måste även baseras påhemodynamiska fakta. Han byggde sin av-handling på noninvasiva kärlfysiologiskametoder (26). På 1950-talet fanns det tillgångtill oscillometri, oscillografi och pletysmogra-fi. År 1965 började T.M. Scheinin i Åbo medperoperativa flödesmätningar (27). Våren1968 prövade Lindström indirekt flödesmät-ning genom att mäta hur hastigt radioaktivt

Xenon, injicerat i vadmuskeln, sköljdes ut (OLmm). I det kliniskt fysiologiska laboratoriumsom Arto Uusitalo hade grundat i Tammer-fors inleddes kärlfysiologiska mätningar 1968(VT mm), men kirurgerna kunde inte tillgo-dogöra sig dem. 1969 sändes Olof Lindfors avLindström till Karolinska Institutet i Stockholmför att studera tåtrycksmätning med strain-gau-ge-metoden och en primitiv men fungerandeapparat konstruerades sedan på Kirurgiskasjukhuset. Först 1977 grundades det ett blod-kärlslaboratorium på Kirurgiska sjukhuset.Initiativet togs av Björn Lindström, och OlofLindfors ”hittade” Mauri Lepäntalo som se-dan i praktiken har svarat för och utvecklatlaboratoriet till det det är i dag. Det har fåttstarkt stöd av T.M. Scheinin som klinikchef ochRuben Gordin som laboratorieöverläkare.

Till en början prövades olika slag av tek-nik, men så småningom konsolideras en an-vändbar rutin (28). Kirurgiska sjukhusets kärl-laboratorium, vars verksamhet år 1998 flyt-tade till Mejlans sjukhus, har bokfört över47 294 patientbesök fram till mars 2003. I 15år var Maritta von Bell kärllaboratoriets godafe (Bild 6) – efter henne har främst PäivikkiMäättälä svarat för de perifera tryckmätning-arna. Dopplerapparaten har så småningomblivit kärlkirurgens stetoskop och duplexdopplermetoden har så småningom av radio-logerna överlåtits på kärlkirurgen och blivitett verktyg i hans händer.

Tiden mognar för endovaskuläraingrepp

På 1980- talet började kärlkirurgin ändra ka-raktär. Angioradiologerna nöjde sig inte längremed att endast avbilda. Den första ballongdi-latationen i Helsingfors utfördes den 7 juni1979 av Carl-Gustaf Standertskjöld-Norden-stam (C-GS-N sm). Snart därefter börjademan utföra ballongdilatationer på Kirurgiskasjukhuset trots att kirurgerna i början varskeptiska. Kompletterande stödjande, intra-luminala nät började användas i början av1990-talet. År 1990 satte Mauri Lepäntalooperativt in den första intraarteriella prote-sen på Kirurgiska sjukhuset (29), men manövergick snart till stentproteser som fördes invia en liten femoral arteriotomi (1996) ellermed punktionsteknik. Tekniken fick allt stör-re användning vid behandling av aneurysm,AV-fistlar och sedermera även stenoserandeateroskleros. Kärlkirurgin och angioradiolo-gin förenades då Lepäntalo och Johan Edgren1996 inledde behandling av bukaortaaneu-

Bild 6: Kärllaboratoriets mångåriga stöttepelare Maritta von Bellmäter vristtrycket.

37Årgång 163 Nr 1, 2003

rysm med endoproteser. Metoden söker ännusin plats (30): den verkar att passa bäst förålderstigna högriskpatienter. En ny nisch ärminiinvasiv behandling i lokalanestesi av sta-bila rupturerade bukaortaaneurysm.

De endovaskulära radiologiska ingreppenutgör en tredjedel av alla revaskularisationerinom det perifera kärlområdet. Percutantransarteriell angioplasti, PTA, har nästan helteliminerat behovet av rekonstruktiv kärlkirur-gi vid renal hypertension. Den endovaskulä-ra tekniken har ändå inte gjort kärlkirurgenöverflödig. Kärlkirurgen svarar fortfarande förvalet av terapiform, största delen av interven-tionerna och uppföljningen av patienten. Närbefolkningen åldras växer behovet av kärlki-rurgi. När venkirurgin utvecklas ökar kärlki-rurgens roll.

Kvalitetskontroll, registerverksam-het och kunskapsbaserad kärlkirurgi

Kärllaboratorierna har gjort det möjligt attobjektivt bedöma effekten av kärlkirurgi. IFinland inleddes relativt tidigt en systematiskregistrering av kärlkirurgins resultat. Initiati-vet togs av Juha-Pekka Salenius från Tammer-fors. Tanken väckte entusiasm runt om i lan-det, och i pilotprojektet som inleddes 1989deltog åtta sjukhus, bland dem Kirurgiskasjukhuset. I Sverige hann man före Finland,men Finlands register var 1991 det första ivärlden, som täckte hela landet. Ansvarig le-dare för Finnvascregistret 1991–1999 varJuha-Pekka Salenius i Tammerfors. Till led-ningsgruppen hörde dessutom Mauri Lepän-talo, Michael Luther och Kari Ylönen. Medhjälp av registret kunde man bedöma och för-bättra behandlingsnormerna (31). Nu finnsdet motsvarande register i alla andra nordis-ka och många europeiska länder, men i Fin-land fungerar det nationella registret inte läng-re, eftersom register som inte specifikt ärnämnda i lag har blivit fredlösa. Det överdriv-na betonandet av datasekretess har gjort detomöjligt, att på nationell nivå följa upp vård-rutinerna och kontrollera vårdkvaliteten.Många register fortsätter verksamheten lokalt,och genom att sammanställa dessa data kanFinland kvarstå i det 1997 grundade EU-RVasc, som dock i huvudsak bara registrerarverksamhet, inte kvalitet.

Effekten av kärlkirurgi och faktorer sompåverkar den har bedömts i flera avhandling-ar (Lepäntalo 1985, Lassila 1989, Lindgren1992, Luther 1997, Kantonen 1999, Peräkylä1999, Albäck 1999, Biancari 2000, Ihlberg

2001, Kauhanen, 2001, Bäcklund 2001). Ve-tenskaplig verksamhet skulle ha varit mycketsvår utan hjälp av Anita Mäkelä, som harfungerat som forskningssköterska sedan 1993.Michael Luther var den första som börjadesystematiskt behandla kritisk perifer ischemi,och han lyckades i början av 1980-talet sän-ka amputationsfrekvensen i Vasa sjukvårds-distrikt. Han visade i sin avhandling (1997)att blodkärlskirurgi i syfte att rädda en hotadextremitet, trots alla komplikationer och alluppföljning, blir billigare för samhället ochutgör ett humanare alternativ för patienten(32). Efter detta inleddes kärlkirurgins egent-liga uppsving på 1990-talet. Antalet kärlki-rurgiska ingrepp har mångdubblats under desenaste åren (Bild 7 och Tabell I).

Kärlkirurgin nu och i framtiden

För att kärlkirurgin skall kunna utvecklas,krävs det kunskapscentra med kärlkirurgiskoch angioradiologisk jourberedskap samt etttillräckligt patientunderlag. Helsingfors ochTammerfors har här varit pionjärer. På HUCShar man under 1990-talet försökt att koncen-trera kärlkirurgin, sedan 1995 som en egenverksamhetsgren – till en början på Kirurgi-ska sjukhuset. Kärlkirurgin flyttades 1998 frånKirurgiska sjukhuset till Mejlans sjukhus tillvilket all verksamhet koncentrerades. År 2000skedde ytterligare en koncentration inomHNS genom att också kärlkirurgin från Ma-ria sjukhus flyttades till Mejlans. All venki-rurgi inom Helsingfors överfördes till kärlki-rurgins ansvarsområde 2001. Man har beslu-tat koncentrera kärlkirurgin inom det övrigaNyland till Jorvs sjukhus fr.o.m. 2004; i ma-trisorganisationen hör enheterna vid Mejlansoch Jorv till samma klinik och följer sammaverksamhetsprinciper. Jourverksamheten ochelektiva specialfall koncentreras till Mejlans.Ytterligare kommer Jorv att ansvara för Lojo-,Jorv-, Pejas- samt Hyvingedistrikten och Mej-lans för Helsingfors samt västra och östraNyland. HNS-distriktet betjänas av två kärl-kirurgiska jourringar, med ständig primärjourpå Mejlans sjukhus.

För kärlkirurgins behov byggdes på Mejlanssjukhus nya operationsavdelning en opera-tionssal, som med all nödvändig diagnostiskoch terapeutisk utrustning har fullständig be-redskap för såväl öppna som endovaskulärakärlrekonstruktioner. En liknande s.k. ”hy-bridsal” togs även i bruk i maj 2001 i Tam-merfors. De kirurgiska rekonstruktionernagäller allt periferare och allt mindre kärl. Att

38 Finska Läkaresällskapets Handlingar

systematiskt ordna behandlingen av kritiskischemi leder till resultat – minsta antaletamputationer utförs där kärlkirurgin är bästorganiserad (33).

Stora ischemiska vävnadsdefekter korrige-ras i samarbete med plastikkirurgerna. Förstrekonstrueras kärlen och sedan täcks vävnads-defekten med ett mikrovaskulärt muskeltrans-plantat. Frukterna av det samarbete som Erk-ki Tukiainen och Mauri Lepäntalo inledde1991 utgör ett av världens största material (34).

Nordiska och internationella kon-takter

Nordisk kirurgisk förenings sektion för kärl-kirurgi verkade från 1987 till 1996, då Scan-dinavian Association for Vascular Surgery,SAVS grundades. Europeiska specialistläkar-förbundets (UEMS) kärlkirurgiska sektion(Division of Vascular Surgery) grundades1994, och samma år definierades de europe-iska målen för utbildning (European Train-ing Charter for Medical Specialists). MauriLepäntalo verkade som Finlands första repre-sentant i båda organisationerna. Till Finlandsandra representant utnämndes Juha-PekkaSalenius och till hans parhäst efter Lepänta-lo, Mikael Railo. Alla tre har fungerat somexaminatorer vid europeiska kärlkirurgiskaexamina, av vilka den första ägde rum11.9.1996 i Venedig. I harmoni med den eu-

ropeiska utvecklingen strävar de nordiska län-derna efter att förenhetliga sina utbildnings-system. Under Lepäntalos tid som ordförandeför SAVS, 2000–2002, skapades en konkret basför ett samnordiskt utbildningssystem.

Hur specialiteten har utvecklats

Kärlkirurgin utvecklades till en början utanegen identitet, av några pionjärer. Inlärningenskedde från mästare till lärling; klinisk bedöm-ningsförmåga och manuell färdighet gick i arvfrån en kirurggeneration till en annan. Majori-teten av pionjärerna var thoraxkirurger. I slu-tet av 1970-talet var T.M. Scheinin och BjörnLindström av den åsikten att kärlkirurgin bor-de utvecklas till en egen subspecialitet (TMSmm, OL mm). I enlighet med den åsikt somförfäktades av Pekka Tala och Severi Mattila,fastställde Medicinalstyrelsen 1.1.1980 att sub-specialiteten thoraxkirurgi skulle ändras tillthorax- och kärlkirurgi (IL sm). En motsattutveckling skedde i det övriga Europa ochNorden. Utbildningen i kärlkirurgi avskiljdesfrån thoraxkirurgin och blev självständig iNorge 1986 och Danmark 1990 – ocksåSverige kommer att få en egen kärlkirurgiskgrenspecialitet i år. Kärlkirurgin är en självstän-dig specialitet i tio EU-länder och en profile-rad del av allmänkirurgin i fem länder. I Fin-land blev kärlkirurgin en självständig speciali-tet den första januari 1999 i samband med att

ProduktionskurvaHUCS, Kärlkirurgiska kliniken

0

200

400

600

800

1000

1200

1971

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

Artärrekonstruktioner

Endovaskuläraingrepp

År

Ant

al

Bild 7: En växande produktionskurva.

39Årgång 163 Nr 1, 2003

specialistläkarutbildningen reformerades. Juha-ni Ahonen var ordförande för den kommissi-on som planerade utbildningsreformen ochhan spelade också en betydande roll när denfinländska kärlkirurgiska utbildningen harmo-niserades med den europeiska förebilden. TimoLehtonen på HUCS och Ossi Auvinen i Tam-merfors var de första att på sina sjukhus skapaförutsättningar för denna reform (JPS mm).Helsingfors universitet beslutade våren 2000att grunda en lärostol i kärlkirurgi; till tjänstenutnämndes Mauri Lepäntalo från den förstajanuari 2002. På kärlkirurgiska kliniken påHUCS finns det sex tjänster för specialiseringi kärlkirurgi och en tjänst för grundutbildning.

Föreningsverksamhet

Då Thoraxkirurgiska föreningen koncentre-rade sig på thoraxkirurgi, insåg koronarkirur-gins finländske pionjär, Pekka-Tapani Harj-ola, behovet av att utveckla kärlkirurgin i Fin-land. Hans sätt att närma sig problemet varmycket modernt, multidisciplinärt. Han toginitiativet till att grunda Finska Föreningen

för Angiologi och kallade kirurger, kardiolo-ger, radiologer och kliniska fysiologer till stift-ande medlemmar. Föreningen grundades föratt främja teoretisk och praktisk utvecklinginom angiologin samt för att bevaka de angi-ologiska patienternas intressen i Finland.Kärlkirurgiska och angioradiologiska temandominerade föreningens möten. I början av1980-talet ordnade angiologföreningen ävenårliga post-graduate kurser. Pekka-T. Harjolavar ordförande under de första 18 åren ochefterträddes av Mauri Lepäntalo under de tioföljande. Även om Angiologföreningen är ge-mensam för många discipliner, har den haftstor betydelse i synnerhet för kärlkirurginsutveckling i Finland. Medlemstalet är nu 175.

I slutet av 1980-talet och i början av 1990-talet dryftades inom Thoraxkirurgiska fören-ingen också kärlkirurgiska teman, men tyngd-punkten låg alltid i hjärtkirurgi. Föreningenför kärlkirurgi i Finland grundades 8.3.1996för att bevaka kärlkirurgiska intressen. Initi-ativtagare var Mauri Lepäntalo, Michael Luth-er och Juha-Pekka Salenius ; den sistnämndevaldes också till föreningens ordförande. Se-

Tabell I: Ingrepp vid HUCS kärlkirurgiska klinik år 2002.

Ingrepp Antal

Access 126Carotis 86Aortoiliakala segmentet

Öppen operation p.g.a. aneurysm 101Stentgraft pga. aneurysm 10Bypassoperation pga. ateroskleros 39

FemoralisområdetFemoropopliteala bypassoperationer 100

Kärlsegmentet nedanom knätBypassoperationer till infrapopliteala kärl 132

Extra-anatomiska kärlrekonstruktioner 25Övriga artäroperationer (tromboembolektomier,

lokala endarterektomier osv.) 266Reoperationer 80Artärrekonstruktioner totalt 965

Endovaskulära ingrepp 705Venkirurgi 419Icke-vaskulära operationer (amputationer osv.) 224

Ingrepp totalt 2313

40 Finska Läkaresällskapets Handlingar

nare ordföranden har varit Rainer Zeitlin frånTammerfors och Kimmo Korhonen från Åbo.Antalet medlemmar är 105.

I Finland arrangerades på 1990-talet tre sto-ra internationella kärlkirurgiska möten – allai nordiskt samarbete. Sommaren 2002 hadeESCV (European Society for Vascular Sur-gery) på sitt möte ett digert kärlkirurgiskt pro-gram. SAVS möttes i Tammerfors 2003, och2005 håller ESVS sitt årsmöte i Helsingfors.

Professor Mauri LepäntaloHUCS, Kärlkirurgiska klinikenPB 340, 00029 HNSmauri.lepantalo@hus.fi

Docent Olof LindforsKasabergsvägen 7 A02700 Grankulla

Referenser:

1. Railo, J.E. Marian sairaalan kirurgian osasto. I: Turunen, M.I.Kalima, T.V (red.). Suomen kirurgiyhdistys 50 vuotta. SKY,Vammala, 1975.

2. Ulfves, A.V. Bidrag till frågan om behandlingen av åderbråck.Avhandling, HU 1926.

3. Seiro, V. Uber Blutdruck und Blutkreislauf in den Krampfa-dern der unteren Extremitäten Acta Chir Scand 1938; 80:41–81.

4. Grönkvist, K. “Vein stripping”. Finlands Läkartidning 1953; 8:446–449.

5. Tuomikoski, V. Alaraajojen laskimonlaajentumien poisto-leikkauksesta (exhaeresis, stripping). Duodecim 1955; 71:110–117.

6. Lehtola, A. Asko-Seljavaara, S,. Laurikka, J. Perhoniemi ,V.Laskimoiden kroonisen vajaatoiminnan ja säärihaavan ki-rurginen hoito. Duodecim 1997; 113: 2077–2088.

7. Suomen verisuonikirurgisen yhdistyksen asettama työryhmä.Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta. Käypä hoito-suosi-tus. Duodecim 2003; 119: 560–572

8. Kalima, T. Katsaus nykyaikaiseen verisuonikirurgiaan I–III.Duodecim 1915; 31: 52–63, 100–115, 171–192.

9. Scheinin, T.M. Häyry, P: The Surgical Hospital in Helsinki.Ann Chir Gynaecol 1989; 78: 158–227.

10. Seiro, V. A technique for high lumbar sympathectomy andsubdiagphragmatic splancnicotomy. Acta Chir Scand 1956;109: 215.

11. Nyström, T.G. Lumbar sympathectomy. Late results in chro-nic obstructive arterial disease of the legs. Acta Chir Scand1949; 99: suppl 142.

12. Lehmann, K. Klossner, A.K, Harbitz, H.F, Wulff, H. Hasner,E. Nyström, T.G. Hallgrimsso,n S. Efskind, L. Nordisk ki-rurgisk förening 80 år. En krönika. Berlinska Boktryckeriet,Lund 1973.

13. Lepäntalo, M. Salenius, J-P. Harjola, P-T. Trends in vascularsurgery - an evaluation of operative activity in Finland 1976–1992. Ann Chir Gynaecol 1996; 85: 225–229.

14. Tuovinen, P.I. Raajojen arteriografiasta. Duodecim 1939; 40:204–215.

15. Sulamaa, M. Arteriografiska iakttagelser hos patienter lidan-de av claudicatio intermittens. Nord Med 1946; 30: 1441–1442.

16. Köhler, R. Valtimosysteemin röntgentutkimuksista. Duode-cim 1961; 77: 395–399.

17. Tala, P., Laustela, E. Virkkula, L. Elomaa, P. Havaintoja ko-keellisesta ja kliinisestä valtimonsiirrosta. Duodecim 1960;76: 374–385.

18. Linden, L. Arterioskleroosin kirurgiaa. Duodecim 1960; 76:924–930.

19. Tala, P. Milloin verisuonen korvikkeita käytetään. Duode-cim 1961; 77: 388–394.

20. Inberg, M.V, Scheinin, T.M. Vänttinen, E. Experiences ofextended open endarterectomy in the management of aor-toilicofemoral arteriosclerotic obstructions. Acta Chir Scand1974; 140: 118–123.

21. Scheinin, T.M, Linna, M.I: Eversion-valvulectomy of unre-versed femoropoliteal venous autografts. J Cardiovasc Surg1969: 10: 12–15.

22. Siltanen, P. Pyörälä, K. Turunen, M. Munuaisten valtimove-renkiertohäiriöiden aiheuttama verenpainetauti. Duodecim1961; 77: 183.

23. Turunen, M. Autio, V. Munuaisvaltimoperäinen verenpaine-tauti. Duodecim 1964; 80: 1065–1070.

24. Scheinin, T.M, Inberg, M. Artärkirurgi vid renovaskulär hy-pertension. Nord Med 1966; 75: 617–621.

25. Tala, P. Merikallio, E. III kirurgian klinikka. I: Turunen, M.I.Kalima, T.V (red.). Suomen kirurgiyhdistys 50 vuotta. SKY,Vammala, 1975.

26. Lindström, B.L. Function test for peripheral arterial circula-tory insufficiency in the lower extremities in obstructive ar-terial disease. Acta Chir Scand 1959; suppl 242: 1-128.

27. Scheinin, T.M. Inberg, M. Determination of blood flow inarterial surgery. Acta Chir Scand 1968; 134: 55–61.

28. Lepäntalo, M. von Bell, M. Määttälä, P. Malmberg, P. Vascu-lar laboratory for the surgeon. Int J Angiol 1997; 6. 104–109.

29. Vuorisalo, S. Albäck, A. Kantonen, I. Railo, M. Lepäntalo,M. Conversion of endovascular grafting due to late infec-tion. Cardiovasc Surg 2002; 10 (Suppl 1): 135.

30. Aho, P.S. Pimenoff, G. Salenius, J.P. Leinonen, S. Ylönen, K.Manninen, H. Jaakkola, P. Perälä, J. Edgren, J. Keto, P. Roth,W.D. Salo, J. Sipponen, J. Aarnio, P. Jalonen, T. Lepäntalo,M. Endovascular treatment of aortic aneurysms in Finland:the first four years’ experience. Scand J Surg 2002; 91: 155–159

31. Kantonen, I. Registry-derived outcome assessment of vascu-lar surgery in Finland. Avhandling. HU 1999. Yliopistopai-no, Helsinki.

32. Luther, M. Kantonen, I. Lepäntalo, M. Salenius, J.P. Ylönen,K. Finnvasc Study Group. Arterial interventions and reduc-tion in amputation for chronic critical leg ischaemia. Br JSurg 2000; 87: 454–458

33. Luther, M., Treatment of chronic critical leg ischemia - a costbenefit analysis. Ann Chir Gynaecol 1997; 86 suppl 213: 1–142

34. Lepäntalo, M. Tukiainen, E. Combined vascular reconstruc-tion and microvascular muscle flap transfer for leg salvage inischaemic legs with major tissue loss and wound complica-tions. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: 65–69.

Tacksägelser:

Denna artikel har vuxit fram under åren1999–2003.

Vi önskar rikta vårt tack till följande per-soner: Juhani Ahonen, Johan Edgren, BjörnEklund, Arto Haapanen, Pekka-T. Harjola,Gerd Haglund, Pauli Hekali, Päivi Hiltunen,Antero Järvinen, Pentti Ketonen, Kimmo Ky-ösola, Pentti Kärkölä, Teuvo Larmi, RiittaLassila, Erkki Laustela, Margareta Lindfors,Björn L. Lindström, Ilmo Louhimo, MichaelLuther, Elina Malkki, Hannu Manninen, Se-veri Mattila, Anita Mäkelä, Ilkka Oksala,Vesa Perhoniemi, Juhani Railo, Juha-PekkaSalenius, T.M. Scheinin, Tero Sisto, Carl-Gus-taf Standertskjöld-Nordenstam, Pekka Tala,Esko Taulaniemi, Väinö Turjanmaa, CarlGustaf Wallgren, Sauli Viikari, Esko Väntti-nen.