kafa ve yüz kemiklerinin fibroosseöz lezyonlar› · key words: cranial and facial bones, fibrous...

ÖZET

Kafa ve yüz kemiklerinin fibroosseöz lezyonlar› genel-likle yavafl geliflen, klinik olarak agresif seyir gösterebi-len benign tümörlerdir. Kemiklerde deformiteye nedenolabilen lokal destrüktif karakterdeki bu lezyonlarda,cerrahi olarak tam ç›kar›lmad›klar› taktirde nüks riskiyüksektir. Uzun süreli nüks lezyonlarda sarkomatözdejenerasyonun geliflti¤i bildirilmektedir. Bu lezyonlar›s›n›fland›rmak, tan›mak ve tedavi etmek uzun y›llar çe-flitli zorluklara neden olmufltur. Maksilla ve mandibulaen s›k görülen yerleflim yeridir. Çocuklarda ve gençeriflkinlerde s›k görülürler.

Bu çal›flmada 1976-2004 y›llar› aras›nda Ege Üniversi-tesi T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›'nda tan› alm›fl43 olgu ile, 2003-2006 y›llar› aras›nda Uluda¤ Üniversi-tesi T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›’nda tan› alm›fl12 olgu incelendi. Olgular›n yafl ve cins da¤›l›m›, lezyon-lar›n yerleflim yeri, lezyonlar›n tipi ve histopatolojiközellikleri ile nüks ve sarkomatöz dejenerasyon göste-ren olgular belirtildi.

Çal›flmam›z›n sonucunda kafa ve yüz kemiklerinin fib-roosseöz lezyonlar›nda spesifik tan›ya giderken patolo-jik kriterlerin yan› s›ra, klinikopatolojik korelasyonunve radyolojik görüntülerin esas al›nmas› gerekti¤i lite-ratür bulgular› eflli¤inde bir kez daha vurguland›.

Anahtar sözcükler: Kafa ve yüz kemikleri, fibröz disp-lazi, ossifiye fibrom, fibroosseöz lezyonlar

ABSTRACT

Fibroosseous lesions of the cranial and facial bones areusually benign and tend to grow slowly, yet act aggres-sively clinically. If not totally excised, recurrence iscommon in these locally destructive and deforming lesi-ons. Degeneration into sarcoma has been reported inrecurred lesions, as well. Diagnosis, classification andtreatment of these lesions have exposed various difficul-ties in the past. Predilection sites are maxillae and man-dibles. They are often seen in children and youngadults.

In this study 43 cases from Ege University MedicalSchool Surgical Pathology Department between 1976and 2004, and 12 cases from Uludag University MedicalSchool Surgical Pathology Department between 2003and 2006 were reviewed. Cases were noted as for age,gender, lesion site, lesion type, histological properties,recurrence, and degeneration into sarcoma.

In conclusion we suggest that specific diagnosis of fibro-osseous lesions of cranial and facial bony regions shouldrely on clinicopathological correlation and radiologicalfindings along with pathological criteria.

Key words: Cranial and facial bones, fibrous displasia,ossifying fibroma, fibroosseous lesions

G‹R‹fi

Kafa ve yüz kemiklerinin fibroosseöz lez-yonlar› genellikle yavafl geliflen, klinik olarakagresif seyir gösterebilen benign tümörlerdir.Kemiklerde deformiteye neden olabilen lokaldestrüktif karakterdeki bu lezyonlarda cerrahi

olarak tam ç›kar›lmad›klar› taktirde nüks riskiyüksektir (1-4). Maksilla ve mandibula en s›kgörülen yerleflim yeri olmas›na ra¤men kran-yum, nazal kemikler, etmoid ve orbitada da yer-leflebilirler (4,5). Bu lezyonlar› s›n›fland›rmak,tan›mak ve tedavi etmek uzun y›llar çeflitli zor-luklara neden olmufltur (1,3,6). Fibröz displazi(FD), ossifiye/sementifiye fibrom (OF/SF), pe-riapikal semental displazi (PSD), fibroosseözdisplazi (FOD) fibroosseöz lezyonlar›n prototip-

Kafa ve yüz kemiklerinin fibroosseöz lezyonlar›

Craniofacial fibroosseous lesions

Ulviye YALÇINKAYA1, Baflak DO⁄ANAVfiARG‹L2, Murat SEZAK2, Fikri ÖZTOP2

Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›1, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›2, BURSA

XVII. Ulusal Patoloji Sempozyumunda (01-06.10.2004,Gaziantep) çal›flman›n bir bölümü poster bildirisi olarak sunul-mufltur.Yaz›flma adresi: Dr. Ulviye Yalç›nkaya, Uluda¤ Üniversitesi T›pFakültesi Patoloji AD, 16059, Bursa

68

Türk Patoloji Dergisi 2006;22(2):68-73

leri olarak kabul edilmektedir (7). Çocuklardave genç eriflkinlerde s›k görülen bu lezyonlardaspesifik tan›ya ulaflmada klinikopatolojik kore-lasyon, özellikle radyolojik görüntüler önem ta-fl›maktad›r (7-11).

GEREÇ ve YÖNTEM

Bu çal›flmada 1976-2004 y›llar› aras›ndaEge Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji Anabi-lim Dal›'nda tan› alm›fl 43 olgu ile, 2003-2006y›llar› aras›nda Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakül-tesi Patoloji Anabilim Dal›'nda tan› alm›fl 12 ol-gu incelendi. Olgulara ait Hematoksilen-Eozinboyal› preparatlar tekrar gözden geçirilerek his-topatolojik özellikler kaydedildi. Olgular›n yafl,cins, tümör lokalizasyonlar› arfliv raporlar›ndanelde edildi.

BULGULAR

Olgular›n 35'i kad›n (%64), 20'si erkekti(%36). Olgular›n ortalama yafl› 23.8+13.8 ola-rak bulundu (aral›k 4-87 yafl). Lezyonlar›n 22'simaksilla, 20'si mandibula, 3'ü frontal kemik, 4'üpariyetal kemik, 1'i etmoid kemik, 1'i oksipitalkemik ve 2'si orbita yerleflimli olup 2 olguda ka-fa ve yüz kemiklerinde multipl tutulum mevcut-tu (Tablo 1).

On dokuz olgunun FD, 16 olgunun FOD,19 olgunun OF ve 1 olgunun fibroosseosemen-tal lezyon (FOSL) tan›lar›n› ald›¤› saptand›(Tablo 2).

On olguda lokal nüks izlenirken, 3 olguda sar-komatöz dejenerasyon saptand› (Tablo 3). Sar-komatöz dejenerasyon gösteren olgular frontal(n=1), mandibular (n=1) ve multipl kemik (n=1)yerleflimli FD olgular› olup, sarkomatöz dejene-rasyonun osteosarkom oldu¤u belirlendi.

Befl olguda lezyona sekonder anevrizmalkemik kistinin efllik etti¤i izlendi. Bu olgular›n 4tanesi OF, 1 tanesi ise FOD tan›l› olgulard›.

TARTIfiMA

Kafa ve yüz kemiklerinin fibroosseöz lez-yonlar› çok say›da olup heterojen bir grubuoluflturur. Bu lezyonlar› s›n›fland›rmak, tan›makve tedavi etmek uzun y›llar çeflitli zorluklara ne-den olmufltur (1,3,6,12). Bugün OF, SF, semen-to-ossifiye fibrom (SOF), FD ve PSD (semento-ma) bu grup içerisinde en s›k tan›mlanan lez-yonlard›r. ‹lk üç lezyon fibröz stroma içerisindesement benzeri materyal ve osteoid üretimi te-mel al›narak subjektif olarak s›n›fland›r›lmakta-d›r. Bu lezyonlar›n reaktif süreç olarak kabuledilen FD ve PSD'nin aksine, neoplastik yap›da

Tablo 1. Fibroosseöz lezyonlar›n lokalizasyonu.

Lokalizasyon

MaksillaMandibulaFrontal kemikPariyetal kemikEtmoid kemikOksipital kemikOrbitaMultipl kafa kemi¤i

Toplam

Olgu say›s›

2220341122

55

Oran (%)

4036572244

100

Tablo 2. Fibroosseöz lezyonlar.

Lezyon tipi

Fibröz displaziFibroosseöz displaziOssifiye fibromFibroosseosemental lezyon

Toplam

Olgu say›s›

1916191

55

Oran (%)

34,529

34,52

100

Tablo 3. Lokal nüks gösteren olgular.

Yafl

15361123311411311640

Lokalizasyon

MaksillaMandibulaMaksillaEtmoidMandibulaMaksillaMaksillaMaksillaMaksillaMandibula

Histopatolojik tan›

Fibröz displaziFibroosseöz displaziFibröz displaziFibröz displaziFibroosseosemental displaziFibröz displaziFibröz displaziFibröz displaziOssifiye fibromOssifiye fibrom

Cinsiyet

KEKKKKKEEK

69


olduklar› kabul edilmektedir (1). Bugün bu lez-yonlar›n en s›k görülenleri “fibro-osteo-semen-tal lezyonlar” genel bafll›¤› alt›nda toplanmakta-d›r (10). Benign, iyi s›n›rl›, uniloküler ya damultiloküler karakterdeki fibroosseöz lezyonlaryavafl ve fliflirgen büyüme gösterir ve tam cerra-hi eksizyon nüksü önlemede yeterlidir (3). Na-diren, tümör h›zla büyüyüp genifl çaplara ulafla-bilir ve çeflitli kozmetik ve fonksiyonel prob-lemlere neden olabilir. Böyle agresif seyir gös-teren tümörler “agresif”, “jüvenil” veya “aktif”OF, SF ya da SOF olarak tan›mlan›r (3,8,9).Özellikle çocuk ve genç eriflkin popülasyondagörülen lezyonlarda “jüvenil” terimi kullan›l-maktad›r (3,9). Bu olgular›n orta yüz yerleflimli-lerinde görülen agresif seyir, lokal destrüksiyonve nükse neden olabilir (5,11,13). Her ne kadarsellüler, kemi¤i erode ya da invaze etmifl tümör-lerde agresif seyir beklense de histolojik görü-nüm ile klinik davran›fl aras›ndaki iliflki yeterin-ce aç›k de¤ildir (3,7). Bu nedenle bu tümörlerinözellikle agresif olanlar›n› klinik, radyolojik vecerrahi alandaki tecrübelerle osteosarkom gibimalign tümörlerden ay›rt etmek gerekir (1,2,7).Yap›lan pek çok retrospektif çal›flmada maksillayerleflimli lezyonlar›n daha agresif seyir göster-di¤i belirtilmifltir. Marvel ve arkadafllar› ortayüz ve paranazal sinüs yerleflimli OF olgular›n›ndaha agresif oldu¤unu belirterek kontrolü sa¤la-mada genifl lokal eksizyonu önermektedir (5).Çal›flmam›zda lokal nüksün izlendi¤i 10 olgu-nun 6's› maksilla, 3'ü mandibula ve 1 tanesi iseetmoid kemik yerleflimlidir. Lokal nüks göste-ren olgular›n 6's› FD tan›s› alm›flt›r (Tablo 3).

Histopatolojik ve klinik bulgular› birbirinebenzer olan bu lezyonlar› s›n›fland›rmak olduk-ça zordur (1,3,6,7,10,12). Bununla birlikte baz›görüfller fibroosseöz lezyonlar› FD ve OF olmaküzere iki büyük grupta toplamaktad›r(5,6,11,13). OF'un çeflitli alt tipleri jüvenil ossi-fiye fibrom, jüvenil agresif ossifiye fibrom, ju-venil aktif ossifiye fibrom, semento-ossifiye fib-rom ya da psammomatoid ossifiye fibrom ola-rak adland›r›labilmektedir ki bu terimlerin hepsigünümüzde OF yerine kullan›lmaktad›r. Ancak

bu terimlerin aç›k bir tan›sal de¤eri yoktur(6,11). Menzel 1872 y›l›nda 35 yafl›ndaki bir ka-d›nda mandibula yerleflimli büyük bir tümörüOF'un varyant› SOF olarak ilk kez tan›mlam›fl-t›r. Montgomery 1927'de OF terimini, Liech-tenstein ve Jaffe ise 1938'de FD terimini ilk kezkullanm›flt›r. Liechtenstein ve Jaffe FD'nin mo-nostotik formunu tan›mlarken Albright 1937'depoliostotik formunu tan›mlam›flt›r. Böylece de-ride pigmentasyon de¤ifliklikleri, endokrin bo-zukluklar ve poliostotik FD ile seyreden McCu-ne Albright Sendromu (Albright 1937, McCuneve Bruch 1937) tan›mlanm›flt›r (5,11). Liech-tenstein ve Jaffe yüz kemiklerinin tüm fibroos-seöz lezyonlar›n›n FD'nin tipleri oldu¤unu ilerisürmüfl ve bu görüfl 1963 y›l›na kadar kabul gör-müfltür (4). Reed 1963'de bu lezyonlar› kliniko-patolojik özelliklerine göre ay›rm›fl ve FD'yi ge-liflimsel kusur, OF'u benign neoplazm olarak ka-bul etmifltir (5). Hamner bu lezyonlar› 1968'desement içeren tümörler olarak grupland›rm›flt›r(14). Bu lezyonlar›n genifl kapsaml› ilk s›n›flan-d›rmas› ise 1971'de WHO taraf›ndan yap›lm›flve 4 alt grupta toplanm›flt›r: 1) FD, 2) OF, 3) SFve 4) SOF (Pindborg ve Kramer, 1971) (12, 14).Zamanla bu s›n›fland›rman›n baz› sorulara ce-vaps›z kald›¤› görülmüfl, yeniden gözden geçi-rilmifl ve yeni lezyonlar eklenmifltir (12). Örne-¤in Makek 1983'de kafa ve çene kemiklerindengeliflen, agresif seyir gösteren, osteoblastik ori-jinli, psammöz ve trabeküler tip olmak üzere 2tipi bulunan Desmo-Osteoblastomay› tan›mla-m›flt›r (10,12). Daha sonra Makek 1987 y›l›ndafibroosseöz lezyonlar› 4 büyük alt gruba ay›r-m›flt›r: 1) geliflimsel bozukluklar, 2) reaktif-re-peratif lezyonlar, 3) fibromatozis ve 4) tümörler.Benign tümörler odontojenik kökenliler ve non-odontojenik kafa-yüz kemi¤i yerleflimliler ol-mak üzere 2 grupta toplanm›flt›r (10). Oral pato-loglar bu lezyonlar› geleneksel olarak odontoje-nik kökenlerinin olup olmamas›na göre s›n›flan-d›rmaktad›r (11).

Yaflam›n 2. ile 4. on y›llar› aras›nda s›k gö-rülen bu lezyonlar kad›nlarda daha s›kt›r(5,8,11,13). Bizim serimizde de genç eriflkin ve

70


kad›n üstünlü¤ü mevcuttur. Baz› çal›flmalardaeriflkinlerdekinin aksine çocuklarda daha h›zl›ve daha agresif bir seyrin izlendi¤i belirtilmek-tedir (4,9). Otörler bunu zamanla tümörün proli-feratif aktivitesinin azald›¤› fleklinde yorumla-maktad›r (4).

FD'nin aksine OF monostotiktir ve %5'tenaz oranda multipl kemik tutulumu izlenir. Baz›serilerde %75 oran›nda gösterilen mandibula tu-tulumu en s›k görülen yerleflim yeridir. Bunuetmoid, frontal ve sfenoid sinüsler ile orbita, ok-siput ve temporal kemikler izler (11). FD ise ens›k maksilla yerleflimlidir, etmoid ve sfenoid si-nüs tutulumu daha nadirdir. Monostotik form%70-75 oran›nda izlenirken, bu lezyonlarda ka-fa ve yüz kemi¤i tutulumu %30'dur. Poliostotikform %30 oran›nda izlenir ve daha erken yafllar-da görülen bu lezyonlarda kafa ve yüz kemi¤itutulumu yaklafl›k %50'dir (11). Olgular›m›zdamaksilla ve mandibula en s›k görülen yerleflimyeri olup bunu frontal, pariyetal, etmoid, oksipi-tal ve orbital kemikler izlemektedir. Multipl ke-mik tutulumlu 2 olgu FD tan›s› alm›flt›r (Tablo1).

Klinik bulgular tümör taraf›ndan tutulankemi¤e göre çeflitlilik göstermekle birlikte,özellikle çene kemi¤i yerleflimlilerde flifllik, du-yu bozuklu¤u ve asimetri en s›k rastlanan semp-tomlard›r (3-5). Orta yüz ve paranazal sinüs yer-leflimlilerde unilateral propitozis, diplopi, per-sistan nazal obstrüksiyon, rinore, epifore, rekür-ren epistaksis ve hemoptizi görülebilir (5). Ça-l›flmam›zdaki olgularda da, arfliv raporlar›ndanelde edebildi¤imiz kadar›yla flifllik en s›k görü-len klinik bulgu olup, buna baz› olgularda a¤r›,baz› olgularda ise duyu bozuklu¤u efllik etmek-tedir.

Radyolojik görünüm de¤iflken olup yerle-flim bölgesine ve ossifikasyon oran›na ba¤l›d›r.Uniloküler ya da multiloküler karakterdeki lez-yonlar radyolüsen veya mikst radyolüsen-radyo-dens olabilir. Genellikle lezyon radyodens birs›n›rla çevrilidir (3,4,6). Bazen çevre kemi¤e in-vazyon veya erozyon görülebilir (3). FD'de buz-lu cam görünümü karakteristiktir (Resim 1)

(4,11).Histopatolojik olarak bu lezyonlarda nor-

mal lamellöz kemik yerini vaskülarize fibrözstroma içerisinde yerleflmifl ço¤unlu¤u keçemsitipte izlenen osteoid veya kemi¤e b›rakm›flt›r(13). OF'da fliflkin fibroblastlar›n izlendi¤i hüc-reden zengin karakterdeki stromada kemik tra-bekülleri çevresinde, osteoblastik zincir ve rast-

Resim 1. Frontal kemik yerleflimli fibröz displazi. ‹ki ve üçboyutlu bilgisayarl› tomografik görüntüler.

Resim 2. Ossifiye fibrom (HE x200).

Resim 3. Fibröz fisplazi (HE x200).

71


gele da¤›lm›fl halde osteoklastlar izlenir (Resim2) (3,7,8,13). Özellikle lezyonun periferinde ke-mik trabeküllerinde lameller transformasyongörülür (4). Baz› lezyonlarda psammom benzerisferoid kalsifikasyon mevcuttur ki bu lezyonlar“psammomatoid” OF olarak da adland›r›l›r(3,6,8,9). Periodontal ligamandan kaynaklanansementom ya da flimdiki ad›yla PSD ve semen-to-osseöz displazi lezyonlar› SF, sementoblas-tom gibi sement üreten lezyonlar› kapsar. Bulezyonlar mandibula pre-molar ve molar bölgeyerleflimli olup çok say›da, oval yuvarlak flekil-li, mineralize sferüller içerirler. Bu sement sfe-rülleri morfolojik olarak psammomatoid sferül-lere benzer ve literatürde psammomatoid OF,semento-ossifiye fibrom olarak da adland›r›l-maktad›r (9). Baz› otörler SF ile OF'un ayn› lez-yon oldu¤unu düflünmektedir (9,13). FD'de isekemik trabekülleri keçemsi kemik özelli¤indeolup lameller transformasyon göstermez ve tra-beküller çevresinde osteoblast ya da osteoklast-lara rastlanmaz (4). Stroma OF'un aksine hücre-den fakirdir ve fibroblastlar fliflkin görülmezler(Resim 3) (9,11,13).

Kemiklerde deformiteye neden olabilenlokal destrüktif karakterdeki bu lezyonlarda cer-rahi olarak tam ç›kar›lmad›klar› taktirde nüksriski yüksektir (3). Radikal rezeksiyon, konser-vatif olarak lokal eksizyon ya da küretajla enük-leasyon tedavi seçenekleridir (3,7,8). Özellikleagresif tümörlerde inkomplet rezeksiyon nüks-lere neden olmaktad›r (2,7-9). Uzun süreli nükseden lezyonlarda, sarkomatöz dejenerasyonungeliflti¤i bildirilmektedir (14). FD'de sarkoma-töz dejenerasyon riski %0,5 olarak bildirilmekteve radyasyona maruziyet malign transformas-yonda suçlanan en önemli faktör olarak görül-mektedir (11,14). Osteosarkom baflta olmaküzere kafa ve yüz kemi¤i yerleflimli sarkomlar›netiyolojisinde radyasyona maruziyet, travma veFD, OF gibi öncesinde benign bir kemik lezyo-nunun varl›¤› suçlanmaktad›r (2,3,11,14). Çal›fl-mam›zda FD tan›l› 3 olgunun birinde mandibu-la yerleflimli lezyonun bir y›l sonra görülen nük-sünde osteosarkom saptan›rken, di¤er olguda

poliostotik formda FD ile osteosarkom birlikte-li¤i görülmektedir. Son olguda frontal kemikyerleflimli FD ve osteosarkom birlikteli¤i mev-cuttur. Olgular s›ras›yla 17 yafl›nda erkek, 20yafl›nda kad›n ve 25 yafl›nda erkek hastad›r.

Sonuç olarak kafa ve yüz kemiklerinin fib-roosseöz lezyonlar›nda spesifik tan›ya giderkenpatolojik kriterlerin yan› s›ra klinikopatolojikkorelasyonun ve mutlaka radyolojik görüntüle-rin esas al›nmas› gerekti¤ini literatür bulgular›eflli¤inde bir kez daha vurgulamak istedik.

Teflekkür

Bilgi, fikir ve olgu birikimlerini hiç sak›n›p sak-lamadan sonuna kadar paylaflan de¤erli hocam›zProf . Dr. Fikri Öztop'a sonsuz teflekkürlerimiz-le.

KAYNAKLAR

1. Charles ER, Richard WS, Richard KW. Aggressive os-sifying fibroma of the mandibula. J Oral MaxillofacSurg 1985;43:631-635.

2. Bundgaard T, Frost-Jensen V, Buhl L. Sarcomatouschange in a previously benign osteofibroma in the ma-xillary sinus. Arch Otorhinolaryngol 1988;245:22-24.

3. Zupi A, Ruggiero AM, Insabato L, Senghore N, Cali-fano L. Aggressive cemento-ossifying fibroma of thejaws. Oral Oncol 2000;36:129-133.

4. Vlachou S, Terzakis G, Doundoulakis G, Barbati C,Papazoglou G. Ossifying fibroma of the temporal bo-ne. J Laryngol and Otol 2001;115:654-656.

5. Marvel JB, Marsh MA, Catlin FI. Ossifying fibroma ofthe mid-face and paranasal sinuses: diagnostic and the-rapeutic considerations. Otolaryngol Head and NeckSurg 1991; 104:803-808.

6. Vaidya AM, Chow JM, Goldberg K, Stankiewicz JA.Juvenile aggressive ossifying fibroma presenting as anethmoid sinus mucocele. Otolaryngol Head and NeckSurg 1998;119:665-668.

7. Koury ME, Regezi JA, Perrott DH, Kaban LB. “Atypi-cal” fibro-osseous lesions: diagnostic challenges andtreatment concepts. Int J Oral Maxillofac Surg1995;24:162-169.

8. Martinez-Manas RM, MJ Rey, Gaston F. Aggressivepsammomatoid ossifying fibroma. Ann Otol RhinolLaryngol 2002;111:466-468.

9. Wenig BM, Vinh TN, Smirniotopoulos JG, FowlerCB, Houston GD, Heffner DK. Aggressive psammo-matoid ossifying fibromas of the sinonasal region.Cancer 1995; 76:1155-65.

10. Makek MS. So called “Fibro-Osseous Lesions” of tu-morous origin. J Craniomaxillofac Surg 1987; 15:154-167.

72


11. Commins DJ, Tolley NS, Milford CA. Fibrous dyspla-sia and ossifying fibroma of the paranasal sinuses. JLaryngol Otol 1998;112:964-68.

12. Störkel S, Wagner W, Makek MS. Psammous desmo-osteoblastoma. Virchows Arch A 1987;411:561-568.

13. Morris MR, Blakeslee DB, Zajtchuk JT. Aggressiveparanasal sinus ossifying fibroma. Ear Nose Throat J

1989; 68:260-264.14. Brademann G, Werner JA, Janig U, Mehdorn HM, Ru-

dert H. Cemento-ossifying fibroma of the petromasto-id region: case report and review of the literature. JLaryngol and Otol 1997; 111:152-155.

73


kafa ve yüz kemiklerinin fibroosseöz lezyonlar› · key words: cranial and facial bones, fibrous...

Documents