kahilingan ng pasyente para sa pag-access sa …/media/files/providence...kahilingan ng pasyente...
TRANSCRIPT
Patient Identification Sticker
KAHILINGAN NG PASYENTE PARA SA PAG-ACCESS SA NAKATAKDANG SET NG TALAAN
PATIENT REQUEST FOR ACCESS TO DESIGNATED RECORD SET (TAGALOG)
Sa ilang lugar, maaaring iimbak ng Swedish Health Services at ng mga kaanib nito ang mga talaan ng pasyente sa klinika
nang hiwalay sa mga rekord ng pasyente sa ospital. Ikalulugod naming mag-fax ng kopya ng form na ito sa ibang pasilidad
kapag hiniling.
Maaari kang maglakip ng karagdagang pahina kung hindi pa sapat ang nasa form ng kahilingan.
Mangyaring isumite ang form na ito sa isa sa mga lokasyon na ito, kung saan mo natanggap ang pangangalaga:
Maaaring may bayad ang kahilingang ito.
Mahalaga: Hindi na nagpi-print o nagbibigay ng mga social security number ng pasyente ang Swedish at ang mga kaanib nito maliban na lang kung kinakailangan para sa pagsingil. Gayunpaman, maaaring kasama ang mga social security number sa mga talaan ng pasyente na mahigit ilang taon na. Maaaring kasama ang iyong social security number sa mga talaang iyong hinihiling.
Sa pamamagitan nito, walang anumang legal na responsibilidad o pananagutan ang pasilidad, ang mga empleyado, opisyal at manggagamot nito, para sa pagbubunyag ng impormasyong nasa itaas sa paraang nakasaad at pinahihintulutan.
Hindi nagtatangi ang Swedish Health Services at Mga Kasosyo nito sa kanilang mga programa at aktibidad na
pangkalusugan batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, kasarian, edad, o kapansanan.
ATTENTION: If you do not speak English, you have at your disposal free language assistance services. Call (888) 311-
9127 (Swedish Edmonds (888) 311-9178) (TTY: 711).
ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (888) 311-
9127 (Swedish Edmonds (888) 311-9178) (TTY: 711).
注意:如果您講中文,我們可以給您提供免費中文翻譯服務,請致電 (888) 311-9127 (Swedish Edmonds
(888) 311-9178) (TTY: 711).
Page 1 of 2 Form 408393 - TAGALOG
Swedish Medical Center
Release of Information
747 Broadway, Seattle, WA 98122
Telepono: (206) 320-3850
Fax: (206) 320-2626
Email: [email protected]
Swedish Medical Group
Centralized Services Department
800 5th Avenue, Suite 800
Seattle, WA 98104
Telepono: (206) 320-3025
Fax: (425) 454-2935
Patient Identification Sticker
KAHILINGAN NG PASYENTE PARA SA PAG-ACCESS SA NAKATAKDANG SET NG TALAAN
Petsa ng Kapanganakan: Pangalan ng Pasyente:
Naunang (mga) Pangalan na Ginamit: Telepono:
Estado: ZIP Code:
Address ng Pasyente:
Lungsod:
Mangyaring ibunyag ang aking mga rekord kay: Aking sarili sa address sa itaas o sa sumusunod na
tatanggapPangalan: Address:
Estado: ZIP Code: Lungsod:
Email:
Mangyaring ipadala ang aking mga rekord sa pamamagitan ng:
MyChart Email Disc Papel Fax
Humihiling ako ng impormasyon mula sa sumusunod na (mga) pasilidad:
Ilista ang (mga) Ospital o (mga) Pangalan ng Provider AT/O Ilista ang (mga) Klinika o (mga) Pangalan ng Provider
Para sa mga petsa mula: hanggang:
Impormasyong ibubunyag:
Kasaysayan at Pisikal
Ulat sa Operasyon
Mga Ulat ukol sa Diagnosis (lab, x-ray, EKG, atbp.)
Buod ng Paglabas
Ulat ng Departamento ng Emergency Mga Tala ng Progreso
Iba pa (tukuyin): Huling 2 taon lamang
Maaaring may bayad ang kahilingang ito. Maaaring hindi available ang ilang rekord gamit ang MyChart.
Lagda ng Pasyente: Petsa:
(I-print ang form at lagdaan sa pamamagitan ng kamay)
Petsa: Pangalan ng Kinatawan:
Lagda ng Kinatawan: Kaugnayan sa Pasyente:
Rev. 03/20 Page 2 of 2 Form 408393 - TAGALOG
1ROI
Email ng Pasyente:
Fax: Telepono:
(I-print ang form at lagdaan gamit ang kamay. Mangyaring ilakip ang mga sumusuportang dokumento.)