kalp durmas› ve canland›rmakalp durmas› ve canland›rma • 3. nab›zs›z elektriksel...

9

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

‹ç Hastal›klar›nda AcillerSempozyum Dizisi No: 29 • Mart 2002; s. 9-28

Kalp Durmas› ve Canland›rma

Prof. Dr. Bar›fl ‹lerigelen

TANIMLAMALAR

Kalp Durmas›: Kalbin pompa fonksiyonunun aniden kesilmesi ve bu ne-denle etkin kalp debisinin sağlanamaması olarak tanımlanır. Beraberinde (ön-cesinde ya da kısa bir süre sonrasında) solunum fonksiyonunun da kesilmesisöz konusu olduğundan kalp-solunum durması deyimi de kullanılabilir. Acilgirişim ile normale dönüş mümkündür, ancak kendiliğinden düzelme çok na-dirdir. Girişimin başarı şansı kalp durmasının oluşum mekanizmasına ve has-tanın klinik durumuna bağlıdır.

Kardiyovasküler Kollaps: Kardiyak ve/veya periferik damar faktörleriyleilgili olarak etkin kan akımının aniden ortadan kalkmasıdır. Kendiliğinden(vasodepresor senkop) ya da girişim ile (kalp durması) düzelebilir. Spesifik ol-mayan bir terimdir. Kalp durması ve sonuçlarını kapsadığı gibi kendiliğindendüzelmeyi de içerir.

Ani Kalp Ölümü: Daha önce bilinen bir kalp hastalığı olan, ya da olmayanbir kişide, akut semptomların başlangıcını izleyen 1 saatlik süre içerisinde or-taya çıkan, ani bilinç kaybı ve kalp-solunum durması ile karakterize, zamanve biçim olarak önceden beklenmeyen, kalp nedenli doğal ölüm olarak tanım-lanabilir.

Geçmişte klinik, patoloji, fizyopatoloji ve epidemiyoloji açısından aniölümle ilgili farklı tanımlamalarda bulunulması bir karmaşaya yol açmıştır.Yukardaki güncel tanımlamayla birlikte ani ölümün dört döneminin belirtil-mesi tıbbi, bilimsel, legal ve sosyal disiplinleri tatmin edici niteliktedir.

Ani kalp ölümünün dönemleri şöyle sıralanabilir:

1. Prodromal dönem: Göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, halsizlik gibi kar-diyovasküler semptomlar söz konusudur.

Günler ya da aylar sonra 2. döneme geçilir.

• Bar›fl ‹lerigelen

2. Bafllang›ç dönemi: Klinik durumda ani değişiklik oluşur; Kalp ritm bo-zuklukları, hipotansiyon, göğüs ağrısı, nefes darlığı, baş dönmesi gibi.

Hemen ya da 1 saat içinde 3. döneme geçilir.

3. Kalp durmas›: Ani kollaps, efektif dolaşımın ortadan kalkması ve bilinçkaybıyla karakterizedir.

Dakikalar ya da haftalar sonra 4. döneme geçilir.

4. Biyolojik ölüm: Yeniden canlandırma çabasının yetersiz kalması ya dabaşlangıçtaki yeniden canlandırma girişimi sonrasında elektriksel, mekanik,ya da merkez sinir sistemiyle ilgili düzelmenin yeterli olmamasıdır.

Bazı olgularda prodromal dönem saptanamaz, yine bazı olgularda biyolo-jik ölüm kalp durmasından haftalar sonra ortaya çıkar (dönüşümsüz beyin ha-sarı).

Klinisyenler açısından özellikle başlangıç ve kalp durması dönemleriönem taşır. Buna karşın legal ve sosyal açıdan biyolojik ölümün oluşum zama-nı önemlidir. Tanıksız ölüm söz konusu olduğunda patologların ve epidemi-yologların tanımlamasına göre 24 saat önce yaşamsal fonksiyonları normal şe-kilde sürmekte olan bir kişinin ölümü ani ölüm olarak kabul edilir.

Ani Kalp Ölümünün Taklitçileri: Ani kalp ölümüne benzerlik gösteren,kalp-dışı nedenlerle oluşan durumlar şunlardır:

1. "Cafe coronary": Bir yiyeceğin (genellikle çiğnenmemiş bir et parçası)orofarinkse geçmesi ve glottisi aniden tıkaması ile ortaya çıkan tablodur. Kla-sik olarak, sohbet sırasında yemek yerken ortaya çıkan ani siyanoz ve kollapsile karakterizedir.

2. Tatil kalbi sendromu: Akut alkol alımı sonrası ortaya çıkan, kalp ritm bo-zukluklarının (genellikle atriyal) eşlik ettiği tablodur. Letal ritm bozukluklarısöz konusu olmadıkça dikkati çekmez. Akut alkolik durumlara eşlik eden aniölümler de tanımlanmıştır.

3. Massif akci¤er embolisi: Kardiyovasküler kollaps ve ani ölüm tablosunaneden olabilir.

4. Akut ast›m ataklar›: Ağır astım ataklarında, hastanın genel durumundagiderek bozulma söz konusu olmaksızın ani ölüm oluşabilir.

5. Hava ya da amnios s›v›s› embolisi: Gebelik ya da doğum sırasında oluşanbu durum ani ölüme neden olabilir.

Kardiyak Canland›rma (Resüssitasyon): Kalp durması saptanan kişideoksijenlenmiş kanın vital organlarda dolaşımını, kalp ritmi ve hemodinamikdurumun kararlı hale gelmesini sağlayan tüm girişimler kardiyak canlandır-ma başlığı altında toplanır.

Ölüm: Tüm biyolojik fonksiyonların dönüşümsüz olarak ortadan kalkma-sıdır.

10

11

KALP DURMASI NEDENLER‹ 1. Miyokard perfüzyonunun azalmas›a. Koroner arter hastalıklarıb. Şok (çeşitli nedenlerle)2. Elektrolit ya da asit-baz dengesizli¤i (potasyum, kalsiyum, sodyum

ya da magnesyumun hücre dışı ya da hücre içi konsantrasyonundaki değişik-likler)

3. ‹laçlara. Prokainamid, kinidin ve fenitoin gibi antiaritmik ilaçların toksisitesib. Dijital entoksikasyonuc. Narkotik ve sedatif ilaçlarla solunum depresyonud. Anestetikler, radyolojik incelemelerde kullanılan kontrast maddeler4. Elektrik çarpmas›5. Bo¤ulma6. Akci¤er embolisi ve infarktüsü7. Çeflitli nedenlere ba¤l› hipoksemi

KALP DURMASINDA SEMPTOM VE BULGULAR1. Etkin kalp debisinin olmamas›na ba¤l›;Semptomlar: Senkop, bilinç kaybı, siyanozFizik muayene bulgular›:a. Karotis nabz›nın (palpasyon tekniği Şekil 1'de görülüyor) alınamaması

ya da belirgin olarak azalması (radiyal nabız dikkate alınmamalı, 1 yaşın altın-daki çocuklarda femoral nabız değerlendirilmeli)

b. Prekordiyal pulsasyonların ol-maması

c. Kalp seslerinin duyulmamasıd. Gövde ve ekstremitelerin so-

ğuk, nemli ve siyanotik olmasıe. Pupillaların dilate olması: Be-

yin perfüzyonu yetersizliğine bağlı-dır. Canlandırma girişimi öncesindepupillaların genişlemiş olması kötüprognoza işaret eder. Girişim sıra-sında pupillalar daralırsa beyin per-füzyonunun ve oksijenlenmeninsağlandığı düşünülür. Ancak can-landırma girişimi sırasında kullanı-lan ilaçlar pupilla dilatasyonunuetkileyebilir.

Kalp Durmas› ve Canland›rma •

fiekil 1. Karotis nabz›n›n palpe edilmesi

12


2. Solunum fonksiyonunun bozulmas›na ba¤l› bulgular:

a. Solunum seslerinin duyulmaması

b. Burun ve a¤›z yoluyla solunum hareketinin ortadan kalkması ya da azal-ması.

c. Kar›n ve toraksta solunum hareketinin olmaması

KALP DURMASINDA EKG

Hastalar EKG bulgularına göre üç gruba ayrılır. Bu gruplandırma tedaviyaklaşımı ve prognoz açısından önem taşır.

1. Ventrikül fibrilasyonu/nab›zs›z ventrikül taflikardisi: Miyokard iskemisine bağlı kalp durmasında en sık rastlanan ritm bozukluğu ventrikül fibri-lasyonudur. EKG’de tam bir düzensizlik vardır, herhangi bir ritm ya da koor-dine kasılmayı düşündüren bulgu yoktur. EKG’de başlıca iki tür ventrikül fib-rilasyonu kaydedilebilir. Kaba ventrikül fibrilasyonu (Şekil 2) ve düzgün vent-rikül fibrilasyonu (Şekil 3). Ventrikül taşikardisinde ise düzenli, ventrikül kay-naklı vurular saptanır (Şekil 4), ventrikül hızı 100/dakika'nın üstündedir (ge-nellikle 150-220/dakika).

2. Asistoli: Ventrikül kasılması yoktur. EKG’de ventrikül etkinliğinin tü-müyle ortadan kalktığı gözlenir (Şekil 5).

fiekil 4. Ventrikül taflikardisi

fiekil 2. Kaba ventrikül fibrilasyonu

fiekil 5. Asistoli

fiekil 3. Düzgün ventrikül fibrilasyonu


3. Nab›zs›z elektriksel etkinlik: Klinik olarak kalp durmasının varlığınakarşın EKG’de ventrikül etkinliksinin devam ettiği gözlenir. Başlangıçta kıs-men normal QRS bileşiklerinin görülmesine karşın daha sonra tamamen garipQRS görünümü ortaya çıkar (Şekil 6).

KARD‹YAK CANLANDIRMA

Canlandırma girişimi iki dönemde ele alınabilir; Temel yaşam desteği veileri yaşam desteği.

Temel Yaflam Deste¤i

Kısaca primer ABCD olarak adlandırılan yaklaşımda; A: Airway = havayollarının değerlendirilmesi ve invazif olmayan tekniklerle açılması, B: Breat-hing = solunum fonksiyonunun değerlendirilmesi ve pozitif basınç vantilas-yonu ile tedavisi, C: Circulation = dolaşım fonksiyonunun değerlendirilmesive defibrilasyon öcesinde destek, D: Defibrillation = kalp ritminin değerlendi-rilmesi ve defibrilasyon uygulaması.

A. Hava Yollar›n›n Aç›lmas›

Hava yollarının açılması çok önemlidir ve gözardı edilmemelidir. (Yukarı-da sözü edilen, "cafe coronary" gibi bir durumda ana neden hava yollarının tı-kalı olmasıdır).

a. A¤›zda t›kay›c› madde araştırılmalı ve kusmuk ya da yabancı madde var-sa elle ya da (varsa) forsepsle ortadan kaldırılmalıdır (Şekil 7). Bu arada (var-sa) diş protezi çıkarılmalıdır.

b. Hava yollar›ndaki t›kay›c› maddenin elle çıkarılması mümkün olmuyorsaşunlar denenir:

1. Kuvvetle sırta vurmak (Şekil 8).

2. Heimlich manevrası (çok sıkı kucaklamak): Hasta ayaktayken ya dayatar konumdayken yapılabilir. Elle hastanın karnına bastırılarak büyük hava

13

fiekil 6. Nab›zs›z elektriksel etkinlik


yollarında basınç arttırılır (Şekil 9). İşlem beş kez kadar tekrarlanabilir. Bu ma-nevranın çok sert şekilde yapılmaması gerekir (karın organlarının-mide gibi-rüptürüne neden olabilir).

c. Bilinci kapalı olan hastada, dil hava yollarını tıkar (Şekil 10). Bunu or-tadan kaldırmak için dili destekleyen çene kaslarının gevşetilmesi gerekir. Ba-şın boyun üzerinde ekstansiyonu ve boyunun hafifçe öne itilmesi ile bu tıkan-ma önlenebilir. Bu amaçla bir elle hastanın başı arkaya doğru itilir (Şekil 11),diğer el ile çene açısının ya da alt çenenin ön kısmı öne doğru çekilir, böylecedilin tabanı öne gelir ve farenks açılır (Şekil 12). Bu uygulama yapılırken ba-şın altına küçük bir yastığın konması idealdir. Bir elle hastanın başı arkayadoğru itilirken diğer elle boynunun yukarı doğru kaldırılması şeklindeki eskiyöntem günümüzde kullanılmamaktadır (boyun hasarı söz konusu olabilir).

14

fiekil 7. A¤›zdaki t›kay›c› maddelerin elle ç›kar›lma yöntemi

fiekil 8. Kuvvetle s›rta vurmak fiekil 9. Heimlich manevras›


B. Solunum Deste¤iEn sık kullanılan yöntem, ağızdan ağıza solunumdur. Uygun şekilde yapı-

lırsa ağızdan buruna solunum ile de aynı başarı sağlanabilir.

a. A¤›zdan a¤›za solunum tekni¤i (Şekil 13).

1. Hasta yatar konumda iken ve havayolu yukarda belirtilen şekilde açılmışiken hastanın burnu, baş ve işaret parma-ğıyla sıkıştırılarak kapatılır, diğer elle ağızbir parmak kadar açılacak şekilde çenedesteklenir,

2. Uygulamayı yapacak olan kişi has-tanın başının yanında yer alır, derin birnefes aldıktan sonra ağzını hastanın ağ-zıyla sıkıca birleştirir ve normal bir solu-numda olduğu gibi hastanın göğsü yük-selene kadar üfler,

3. Daha sonra, ağzını hastanın ağzın-dan ayırarak tam bir pasif soluk vermeyeolanak tanır.

Ağızdan ağıza solunum işlemi başlan-gıçta ardarda iki kez (her biri iki saniyesüreli) yapılır. Daha sonra solunum prob-lemi sonlanana kadar dakikada yaklaşık10-12 kez tekrarlanır.

b. A¤›zdan buruna solunum tekni¤i (Şekil 14).

1. Hasta yatar konumda iken ve hava yolu yukarda belirtilen şekilde açıl-mış iken bir elle baş arkaya doğru itilir, diğer elle ağız kapalı tutulacak şekil-de çene desteklenir,

2. Uygulamayı yapacak olan kişi hastanın başının yanında yer alır, derin

15

fiekil 10. Bilinci kapal›olan hastada di-lin hava yolla-r›n› t›kamas›

fiekil 11. Hastan›nbafl›n›n arkayado¤ru itilmesi

fiekil 12. Bir elle hastan›nbafl› arkayado¤ru itilirkendi¤er elleçenenin önedo¤ru çekilmesi

fiekil 13. A¤›zdan a¤›za solunumtekni¤i


bir nefes aldıktan sonra ağzını hastanın bur-nuyla sıkıca birleştirir ve normal bir solu-numda olduğu gibi hastanın göğsü yüksele-ne kadar üfler,

3. Daha sonra, ağzını hastanın burnun-dan ayırarak ve hastanın ağzını çeneyi des-tekleyen eliyle açarak tam bir pasif solukvermeye olanak tanır.

Ağızdan buruna solunum işlemi başlan-gıçta ardarda iki kez (her biri iki saniye süre-li) yapılır. Daha sonra solunum problemisonlanana kadar dakikada yaklaşık 10-12kez tekrarlanır.

C. Dolafl›m Deste¤i

Kalp durmasında, solunum desteğiylebirlikte dolaşım desteğinin de verilmesi ge-rekir.

a. Gö¤üs kompresyonu (Kalp masaj›): Yay-gın olarak kullanılmakta olan "kalp masajı"deyiminin yerine "göğüs kompresyonu" kav-ramının kullanılması daha uygundur, çünküyapılan işlemi daha iyi ifade eder. Göğüs kompresyonu ile elde edilen yararçok fazla olmasa da (ancak %20 oranında kalp debisi sağlanıyor) bu yönteminuygulama gereği tartışmasızdır. Göğüs kompresyonunun ne şekilde etkili ol-duğu konusu ise halen tartışma konusudur. Kompresyon sonucunda kalpboşluklarının dolup boşaldığı şeklindeki teorinin (kardiyak kompresyon teori-

si) yanısıra, toraks-içi ba-sınçta genel artışa bağlıolarak kan akımınınoluştuğunu öne süren te-oriler de vardır (torasikpompa teorisi). Bu ikimekanizmanın da birlik-te rol oynadığı düşünül-mektedir. Bu işlem sıra-sında kalbin, sternumunarka kısmı ile vertebralararasında kompresyonusöz konusudur (Şekil 15).

16

fiekil 14. A¤›zdan buruna solu-num tekni¤i

fiekil 15. Gö¤üs kompresyonu


Uygulama şu şekilde yapılmalıdır:

1. Hasta sert bir zemin üzerinde (işlemin etkili olabilmesi için çok önem-li) yatırılır. Eğer mümkünse venöz dönüşü arttırmak için ayaklar yükseltilir.

2. Uygulama yerini belirlemek için sağ ya da sol elin iki parmağı ksifoidinhemen üst kısmına konur, parmakların bitimine diğer elin baş parmağı getiri-lerek el ayasının uygun yerleşim pozisyonu belirlenir (Şekil 16).

3. Sternum üzerinde doğru olarak yerleştirilmiş elin üzerine diğer el geti-rilir ve parmaklar birbirinin arasında girecek şekilde (Şekil 17) tutulur, ya daüstteki elin bileği ile alttaki elin sırtına bastıracak konum (Şekil 18) oluşturu-lur.

17

fiekil 16. Gö¤üs kompresyonu için uygun yerleflim pozisyonunun belirlenmesi

fiekil 17. Gö¤üs kompresyonu s›ras›n-da ellerin konumu (parmaklariçiçe)

fiekil 18. Gö¤üs kompresyonu s›ras›n-da ellerin konumu (alternatifpozisyon)


4. Dirsekler düz; omuzlar hastanıngöğüs duvarının tam üstünde olacak şe-kilde (Şekil 19) göğüs kafesini 4-5 cm ka-dar aşağıya doğru hareket ettirecek ka-dar bastırılır. Bu işleme ritmik olarak de-vam edilir. Basınç mümkün olduğu ka-dar dik uygulanmalıdır ve kaburgalarüzerine bastırılmamalıdır.

Kompresyon hızı yaklaşık 100/ da-kika olmalıdır. Canlandırma girişiminetek kişiyle başlanıyorsa her 15 göğüskompresyonuna 2 solunum desteği(vantilasyon) eşlik etmelidir (Şekil 20).Eğer iki kişiyle yeniden canlandırma gi-rişimi yapıyorsa her 5 göğüs kompres-yonuna karşın 1 solunum desteğinin(vantilasyonunun) yapılması uygunolur (Şekil 21).

b. Öksürtme: Bazen kalp durması sırasında hastaların ritmik olarak öksür-tülmeleri ve arada derin nefes almaları toraks içi basıncı arttırarak etkin kalpdebisinin sürmesini sağlayabilir ve böylece 1-2 dakika süreyle hastanın bilin-cinin açık olması söz konusu olabilir. Ventrikül taşikardisi olan bazı hastalar-da yine öksürtme ile ritm normale dönebilir. Bu yöntem pratik uygulamadafazla önem taşımaz.

18

fiekil 19. Gö¤üs kompresyonununuygulanmas›

fiekil 20. Tek kifliyle yeniden canlan-d›rma

fiekil 21. ‹ki kifliyle yeniden canland›r-ma


c. Prekordiyal yumruk (thump):Bu yöntem ile, durmuş olan kalbinyeniden çalışması mümkün olabilir.Prekordiyal yumruk ile ventrikülfibrilasyonunun ya da asistolininnormal sinüs ritmine döndüğünügösteren çok sayıda yayının yanısıra,bu yöntemle ventrikül fibrilasyonu-nun asistoliye dönüştüğünü belirtenyayınlar da vardır. Ayrıca bu uygu-lama doğru şekilde yapılmazsa ka-burga kırıkları ya da iç organ perfo-rasyonu gibi komplikasyonlar da or-taya çıkabilir. Ventrikül fibrilasyonuvarlığının saptandığı, tanıklı kalpdurmalarında (defibrilatörün olmadığı koşullarda), kalp bloklarının neden ol-duğu asistolide (pacing öncesinde) ya da nabzın palpe edildiği ventrikül taşi-kardisi olgularında (öksürük ile sonuç alınamazsa ve defibrilatör mevcutsa)prekordiyal yumruk yöntemi denebilir. Kalp durmasında ilk yumruk ventri-kül taşikardisini ya da ventrikül fibrilasyonunu sonlandırabilirken ikinci yum-ruk asistoliye neden olabilir. Uygulamanın başarılı olabilmesi için ritm bozuk-luğunun ortaya çıkışından sonraki 30 saniye içinde yapılması gerekir. Uygu-lama hasta yatar konumdayken yapılır, yumruğun ulnar kısmı ile sternumunalt 1/3 kısmına vurulur (Şekil 22).

D. DefibrilasyonTemel yaşam desteğinde A,B,C aşamalarının D (defibrilasyon) ile devam

etmesi çok önemlidir. Defibrilasyon olanağı sağlanamadığı sürece başarılı ol-ma şansı çok düşüktür.

Elektriksel defibrilasyon ventrikül fibrilasyonunun ve nabızsız ventrikültaşikardisinin spontan kalp debisini sağlayan bir ritme dönüştürülmesi konu-sunda en etkin yöntemdir. Bununla beraber, başarılı olabilmesi için erken dö-nemde uygulanması gerekir. Primer ventrikül fibrilasyonunda ilk 1-2 dakikaiçinde defibrilasyonun uygulanması halinde başarı oranı yüksektir, 4. dakika-dan sonra metabolik asidoz ve hipoksinin miyokard üzerindeki diğer etkilerinedeniyle başarı oranı giderek düşer. Ventrikül fibrilasyonunda miyokard lif-lerinin organize olmayan şekilde kasılması söz konusudur. Kalbe elektrik şo-ku uygulanması tüm miyokard liflerini aynı zamanda uyarır ve koordine kalpkasılması ortaya çıkar. Defibrilasyonda kullanılan enerjinin birimi joule(watt/saniye) ile belirtilir. Düşük enerji ventrikül fibrilasyonunda etkili ol-maz, orta derecedeki enerji ile başarılı defibrilasyon oranı yüksektir, enerjimiktarının yüksek tutulması her zaman başarı oranını arttırmaz, ayrıca kalp

19

fiekil 22. Prekordiyal yumruk vuruflu


kasında hasara neden olabilir. Uygulanması gereken optimum enerji hastanınvücut ağırlığına göre belirlenir. 70 kg’ın üstünde vücut ağırlığı olan kişilerdeen iyi sonucun 200 joule’lük enerjiyle başlanarak alındığı bildirilmektedir. İlkdefibrilasyon işleminin 200 joule ile, ikincisinin 200-300 joule ile ve üçüncüsü-nün 360 joule ile yapılması öngörülmektedir. Sonraki defibrilasyon girişimle-rinde 30-60 saniye arayla 360 joule ile devam edilmesi önerilir.

Başlıca üç tür defibrilatör vardır: manuel, yarı-otomatik ve otomatik. Oto-matik defibrilatörlerin giderek daha yaygın kullanım alanı bulması işlemi ko-laylaştırmaktadır.

Manuel DefibrilatörlerModern defibrilatörlerin kaşıkları (öngörülen akım miktarını hastaya ver-

meyi sağlayan elektrodlar) aynı zamanda EKG kayıtlarının gözlenmesine ola-nak tanır. Bu elektrodların çapı 10 cm kadardır (erişkinler için). Manuel defib-rilatörlerde başlıca şu düğmeler vardır: açıp-kapama düğmesi, enerji ayardüğmesi, şarj-deşarj düğmesi ve defibrilasyon düğmesi (Şekil 23).

Defibrilasyon uygulamasında şu basamaklar izlenir:

1. Defibrilatörün açma düğmesine basılır,

2. Defibrilatörün kaşıkları yerinden çıkartılır ve üstlerine göğüs kafesineteması sağlamak ve ortaya çıkabilecek deri yanıklarını önlemek için jel sürü-lür,

3. Göğüs kompresyonuna ve vantilasyona ara verilir,

20

fiekil 23. Manuel defibrilatör ve kont-rol dü¤meleri

fiekil 24. Defibrilatör kafl›klar›n›n ko-numu


4. Defibrilatörün kaşıklarından biri apekse (kadınlarda meme üzerine de-ğil, direkt olarak göğüs kafesi üzerine) diğeri sağ sternum kenarına (klaviku-la’nın hemen altına) yerleştirilir (Şekil 24).

5. Monitörde EKG kaydı izlenerek ritm değerlendirilir,

6. Enerji ayarı yapılır, şarj düğmesine basılır ve bu arada şarj işlemininyapıldığı konusunda tüm ekip elemanları uyarılır, hastadan ve yataktan uzakdurmaları sağlanır,

7. Defibrilasyon işlemini uygulayan kişi defibrilatör tamamen şarj olduk-tan sonra ekip elemanlarını bir kez daha uyarır, kendisinin ve tüm elemanla-rın hastaya, yatağa ve aletlere (trakeal tüp de dahil olmak üzere) temas etme-diğini belirledikten sonra kaşıklara hafif baskı uygular ve her iki kaşığın defib-rilasyon düğmesine aynı anda basarak işlemi gerçekleştirir.

8. Monitörde EKG kaydı izlendikten sonra defibrilatörün kaşıkları çekilir.

Gerekiyorsa göğüs kompresyonuna ve vantilasyona devam edilir ve yinegerekiyorsa yeni bir defibrilasyon işleminin hazırlığı ve uygulaması yapılır.

Otomatik Defibrilatörler

Otomatik defibrilatörlerde başlıca şu düğmeler vardır: açıp-kapama düğ-mesi, analiz kontrol düğmesi, ve şok düğmesi.

Defibrilasyon uygulamasında şu basamaklar izlenir:

1. Defibrilatörün açma düğmesine basılır,

2. Yapışkan defibrilatör elektrodları açılır ve defibrilatör kabloları bunla-ra bağlanır.

3. Elektrodlardan biri apekse (kadınlarda meme üzerine değil, direkt ola-rak göğüs kafesi üzerine) diğeri sağ sternum kenarına (klavikula’nın hemenaltına) yapıştırılır.

4. Göğüs kompresyonuna ve vantilasyona ara verilir,

5. Analiz kontrol düğmesine basılır. Monitörde EKG kaydı izlenerek ritmdeğerlendirilir, bu arada analiz işleminin yapıldığı konusunda tüm ekip ele-manları uyarılır, hastadan ve yataktan uzak durmaları sağlanır,

6. Ventrikül fibrilasyonu ya da ventrikül taşikardisi söz konusuysa aletbir yandan şarj olmaya başlar ve bir yandan da defibrilasyonun gerekli oldu-ğu konusunda uyarı verir. İşlemi yöneten kişi ekip elemanlarını bir kez dahauyarır, kendisinin ve tüm elemanların hastaya, yatağa ve aletlere (trakeal tüpde dahil olmak üzere) temas etmediğini belirledikten sonra şok düğmesine ba-sar.

7. Monitörde EKG kaydı izlenir.

Gerekiyorsa göğüs kompresyonuna ve vantilasyona devam edilir ve yinegerekiyorsa yeni bir defibrilasyon işleminin hazırlığı ve uygulaması yapılır.

21


‹leri Yaflam Deste¤i

Temel yaşam desteğininin ardından genellikle ileri yaşam desteğine gerek-sinim vardır. Kısaca sekonder ABCD olarak adlandırılan bu yaklaşımda; A:Airway = hava yollarının değerlendirilmesi ve trakeal tüp gibi aletlerle açıl-ması, B: Breathing = solunum fonksiyonunun tüp yerleştirilerek değerlendiril-mesi ve tüp aracılığıyla pozitif basınç vantilasyonu tedavisi, C: Circulation =dolaşım fonksiyonunun değerlendirilmesi, EKG elektrodlarının yerleştirilipkayıtların alınması, periferik iv yolun açılması ve uygun ilaçların kullanılma-sı, D: Differential Diagnosis = ayırıcı tanın yapılması ve dönüşümlü nedenle-rin ortadan kaldırılması.

A. Hava Yollar›n›n Aç›lmas›

Temel yaşam desteği aşamasında başarı sağlanamazsa acilen kriko-tiroidponksiyonu ve küçük tüp yerleştirilmesi gerekir. Hava yolu bir kez açıldıktansonra ağızdan ağıza ya da ağızdan buruna solunum, trakeal entübasyon ya dakendiliğinden şişen "bag" kullanı-larak vantilasyonun sağlanmasımümkün olur.

B. Solunum Deste¤i

Temel yaşam desteği aşama-sında başarı sağlanamıyorsa veileri solunum desteğini sağlamaolanağı varsa orofarengeal ya danasofarengeal tüplerden yararla-nılabilir (Şekil 25), kendiliğindenşişen maskeler (Şekil 26) kullanıla-bilir ya da endotrakeal entübas-

22

fiekil 25. Orofarengeal ve nasofarengeal tüplerin yerlefltirilmesi

fiekil 26. Kendili¤inden fliflen maske-ler

yon yapıldıktan sonra (Şekil 27)oral ya da nasotrakeal tüp kulla-nılarak (Şekil 28) solunum desteğiverilebilir.

C. Dolafl›m Deste¤i

Göğüs kompresyonuna ve de-fibrilasyona ek olarak bazı ilaçla-rın kullanılması da söz konusu-dur. Bu amaçla periferik iv yolaçılır. Kalp durmasında kullanı-lan ajanlar kullanım sırasına veönemine göre üç grupta sınıflandırılabilir. İlk basamak ilaçların belirli koşul-larda kullanıldıklarında yarar sağladıkları gösterilmiştir ve bunlar tedavi kıla-vuzlarında önerilmektedir. İkinci basamak ilaçlar tedavi kılavuzlarında yer al-maktadır, yararları tartışmalıdır, ancak bazı durumlarda denenebilirler. Üçün-cü basamakta yer alan ilaçların yararı ve kullanımı tartışmalıdır, bu ilaçlara te-davi kılavuzlarında da yer verilmemektedir.

1. ‹lk Basamak ‹laçlar

a. Epinefrin (Adrenalin): Gerek alfa ve gerekse beta adrenerjik özelliği olanbir katekolamindir. Sistemik damar direncini arttırarak koroner ve serebralkan akımını düzeltir. Koroner perfüzyon basıncını arttırarak miyokard kont-raktilitesini ve canlılığını arttırır. Ancak beta adrenerjik etkiyle miyokard ok-sijen tüketimini de arttırır. Böylece miyokard kan akımını arttırıcı etkisi enazından kısmen antagonize olur.

fiekil 27. Endotrakeal entübasyon


23

fiekil 28. Nazotrakeal tübün yerleflti-rilmesi


Endikasyonlar›: Ventrikül fibrilasyonu /nabızsız ventrikül taşikardisi, asis-toli, nabızsız elektriksel etkinlik (Şekil 29, 30 ve 31).

Uygulama: Erişkinde epinefrin tedavisine 1/1000’lik solüsyondan iv yolla10 ml (l mg) vererek başlanır. Eğer istenen etki elde edilemezse aynı doz 3-5dakikalık aralarla tekrarlanabilir, ancak başlangıçta alınan yanıt iyi değilsesonraki kullanımdan elde edilen yarar da sınırlıdır. Epinefrin sürekli iv infüz-yon şeklinde de verilebilir (250 ml serum fizyolojik ya da %5 dekstroz solüs-

24

Primer ABCD‹lk 3 defibrilasyon giriflimi

Sekonder ABCD

• Antiaritmikler• Sodyum bikarbonat

Yan›t yok

• Defibrilasyon giriflimleri

‹zlemYan›t var

• Epinefrinya da

• Vazopressin

• Defibrilasyon1 kez, 360 JYan›t yok

fiekil 29. VF/Nab›zs›z VT tedavi algoritmi

Primer ABCD

Sekonder ABCD

• Canland›rma girifliminin kalitesi• Atipik tablo?• Destek sonland›r›ls›n m›?

Yan›t yok

‹zlemYan›t var

Transkutan pacing

Yan›t yok

Epinefrin

Atropin

fiekil 30. Asistoli algoritmi


yonu içine 30 mg epinefrin hidroklorid eklenip 100 ml/saat hızında perfüz-yon). Epinefrin ayrıca trakeobronşiyal yoldan da uygulanabilir (10 ml,1/10000’lik solüsyon).

b. Vasopressin: Koroner perfüzyon basıncını ve miyokard kan akımını art-tırıcı etkisinin epinefrine kıyasla daha fazla olduğu düşünülmektedir. Günü-müzde kardiyak canlandırma girişiminde epinefrin’e alternatif olarak kullanı-mı kabul edilmiştir.

Endikasyonlar›: Ventrikül fibrilasyonu/nabızsız ventrikül taşikardisi (Şekil29).

Uygulama: Vasopressin’in bir kez 40 U, iv kullanımı önerilmektedir.

c. Atropin: Parasempatolitik etkisi vardır, vagal etkinlik artışını baskılar.

Endikasyonlar›: Asistoli, nabızsız elektriksel etkinlik (Şekil 30, 31).

Uygulama: Atropin 1 mg iv kullanılır. Gereğinde 0.04 mg/kg’lık toplamdoza ulaşana kadar 3-5 dakika arayla tekrarlanabilir. Endotrakeal tüp aracılı-ğıyla da uygulanabilir.

2. ‹kinci Basamak ‹laçlar (Antiaritmikler)

a. Lidokain: Ventriküler ritm bozukluklarının akut tedavisinde kullanılanlidokain’in kalp durmasında sağladığı yarar net değildir. Lidokain otomasite-yi azaltır, rezistan yollarda iletiyi baskılar, ventrikül fibrilasyonu oluşumunuve tekrarını önler, yüksek dozlarda miyokard kontraktilitesini ve arteriyal kanbasıncını düşürür.

25

Primer ABCD

Sekonder ABCD

• Hipovolemi• Hipoksi• Hidrojen ionu-asidoz• Hiper-/hipokalemi• Hipotermi

Yan›t yok

‹zlemYan›t var

Transkutan pacing

Epinefrin

Atropin

• Tabletler• Tamponad, kardiyak• Tansiyon pnömotoraks• Tromboz, koroner• Tromboz, pulmoner

Altta yatan nedenler

fiekil 31. Nab›zs›z elektriksel etkinlik algoritmi


Endikasyonlar›: Ventrikül fibrilasyonu/nabızsız ventrikül taşikardisindedefibrilasyon girişimine yanıt vermeyen olgularda kullanılabilir (Şekil 29).

Uygulama: Lidokain tedavisine 1-1.5 mg/kg dozunda iv başlanır, 3 mg/kgdozuna ulaşıncaya kadar 3-5 dakika arayla tekrarlanabilir.

b. Bretilyum: Kompleks farmakolojik etkileri vardır, önce adrenerjik re-septörleri uyarır, daha sonra adrenerjik blokaj yapar. Ventrikül fibrilasyonu-nun ya da ventrikül taşikardisinin tekrarlama olasılığını azaltır. Lidokain’dendaha etkili olmadığı için, kalp durmasında lidokain’den sonra ikinci seçenekolarak kabul edilmektedir.

Endikasyonlar›: Ventrikül fibrilasyonu/nabızsız ventrikül taşikardisindedefibrilasyon girişimine ve lidokain’e yanıt vermeyen olgularda kullanılabilir(Şekil 29).

Uygulama: Bretilium uygulamasına iv 5 mg/kg dozunda başlanır. 5 daki-ka aralarla 10 mg/kg ile devam edilir. Maksimum total doz 30 mg/kg’dır.

c. Prokainamid: Presinaptik gangliyon blokajı, vazodilatasyon ve hafif ne-gatif inotropik etkilere sahip sınıf I antiaritmik ajandır.


Uygulama: Prokainamid uygulamasına 20 mg/dakika hızında infüzyonlabaşlanır, 17 mg/kg’lik total doza ulaşılır. Refrakter olgularda 5 dakika arayla100 mg iv bolus şeklinde verilebilir.

d. Amiodaron: İstirahat membran potansiyelini ya da depolarizasyon hızı-nı değiştirmeden refrakter periyodu uzatan sınıf III antiaritmik ajandır.


Uygulama: Amiodaron, 1-1.5 mg/kg dozunda iv yoldan uygulanır.

e. Magnezyum sülfat: Kalp durmasındaki yararı sınırlıdır.

Endikasyonlar›: Ventrikül fibrilasyonu/nabızsız ventrikül taşikardisinderefrakter olgularda kullanılabilir (Şekil 29). Torsades de pointes ya da hipo-magnesemi saptanan hastalarda yarar sağlayabilir.

Uygulama: Magnezyum sülfat 1-2 gr dozunda iv yoldan uygulanır.

3. Üçüncü Basamak ‹laçlara. Sodyum bikarbonat: Uzun süreli kalp durmasının neden olduğu metabo-

lik asidozun tedavisinde geleneksel olarak kullanılan bir ilaçtır. Fakat geçmiş-teki protokollar gözden geçirildiğinde çok erken dönemde, çok fazla kullanıl-dığı dikkati çekmektedir.

26


Endikasyonlar›: Uzun süreli (20 dakikadan fazla) kalp durmasının söz ko-nusu olduğu olgularda kullanılabilir.

Uygulama: Sodyum bikarbonat kalp durmasından 20 dakika sonra "körle-mesine" 1 mEq/kg dozunda verilebilir. Daha sonraki doz kan gazı ölçümleri-ne göre düzenlenmelidir. Verilecek total bikarbonat dozunu hesaplamak içinaşağıdaki formül kullanılabilir.

Sodyum bikarbonat (mEq) =

Başlangıçta bu dozun yarısı verilir, daha sonra baz eksikliği hesaplanarakbuna göre sonraki uygulamalar yapılır (5 mEq baz eksikliği kabul edilebilir sı-nırdır).

Sodyum bikarbonat aşırı derecede irritan olduğundan damar dışına sızmaderi nekrozuna yol açabilir, bu nedenle daima santral ven kateteri yoluyla uy-gulanmalıdır.

b. Di¤er ilaçlar: Bu grupta destekleyici tedavi yaklaşımı olarak düşünüle-bilecek çok sayıda ajan yer alır; isoproteronol, norepinefrin, dopamin, dobuta-min, kalsiyum klorid, kalsiyum glukonat, nitrogliserin, furosemid vb.

D. Ay›r›c› Tan›

Ayırıcı tanıda yer alan, dönüşümlü olabilecek nedenlerin dikkate alınmasıgerekir. Bunlar H ve T harfleriyle başlayan beşer neden olarak sınıflandırılabi-lir. Hipovolemi, Hipoksi, Hidrojen iyonu-asidoz, Hiper-/hipokalemi, diğermetabolik nedenler, Hipotermi, Tabletler (ilaç), Tamponad, kardiyak, Tansi-yon pnömotoraks, Tromboz, koroner ve Tromboz pulmoner (embolizm) ola-rak sıralanabilir.

Canland›rma Giriflimi Ne Zaman Sonland›r›lmal›?

Burada çok sayıdaki etkenin dikkate alınması gerekir; eğer biliniyorsa kalpdurmasını presipite eden faktör, eşlik eden hastalıklar, ve canlandırma girişi-minin sonucu. Eğer ritm hala ventrikül fibrilasyonu ise canlandırma girişimi-ne yarım saat ya da daha fazla devam edilir. Genç hastalarda, elektriksel et-kinlik saptanıyorsa bir saat ya da daha uzun sürmelidir.

KAYNAKLAR1. Baskett PJ. Resuscitation Handbook. Wolfe Publishing. London. 1993.

2. Braunwald E. Heart disease. WB Saunders Company. Philadelphia, 2001.

3. Hazinski MF, Cummins RO, Field JM. 2000 Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Provi-ders. American Heart Asssociation 2000.

4. İlerigelen B. Kalp durması ve tedavisi. In: Acil Hekimlik. Göksoy E ed. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Eği-tim Komisyonu yayınları 1997; 3: 187-207.

5. Johnston PW, Adgey AA Jennifer. Resuscitation. In: Difficult Cardiology III. Jackson G ed. Martin Dunitz Ltd.London, 1997; 281-300.

27

Baz eksikliği (mEq) X vücut ağırlığı (kg)

4


6. Kern KB, Paraskos JA. Task Force 1: Cardiac arrest. JACC 2000; 35:832-846.

7. Kumar P, Clark M. Acute general medicine. Reed Healthcare Publishing. Sutton, 2000.

8. Ornato JP. Cardiopulmonary resuscitation. In: Cardiology. Crawford MH, DiMarco JP ed. Mosby InternationalLtd. London 2001; 4: 18.1-18.10.

9. Page G, Mills K, Morton R. Cardio-pulmonary resuscitation techniques. Wolfe Medical Publications Ltd. Lon-don, 1986.

10. Swanton RH. Cardiology. Blackwell Science Ltd. Oxford, 1994.

28

kalp durmas› ve canland›rmakalp durmas› ve canland›rma • 3. nab›zs›z elektriksel...

Documents