Kalp Yetmezlikli Hasta

Serap Erdine

Epidemiyoloji (ESC Kılavuzu)

Avrupa’da 10 milyon hasta Prevalans: % 0.4 -% 2 (erkeklerde daha yüksek) Prevalans yaşla artar (55-64 yaşlarında % 0.9’dan >85

yaş %17.4) Miyokard fonksiyon bozukluğu olan asemptomatik

hastalarda benzer prevalans

† Survival for 75-yr-olds. Roger et al JAMA 2004‡ Brenner H Lancet 2002

ERKEKERKEK KADINKADINSSaağğkalkalıımm %%

100100

8080

6060

4040

2020

00

ZamanZaman (y(yııll))00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

ZamanZaman (y(yııll))00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

19961996--20002000

Prostat kanseriProstat kanseri Meme kanseriMeme kanseri

19911991--1995199519851985--19901990

19791979--19841984

Kalp yetmezliği tanısından sonra kadında ve erkekte 5 yıllık sağkalım

SSaağğkalkalıımm %%

100100

8080

6060

4040

2020

00

Kalp Yetmezliği Gelişiminde Majör Risk Faktörleri

HipertansiyonMiyokard infarktüsü Angina pektoris Diyabet Sol ventrikül hipertrofisi Kapak hastalığı

<140/90<140/90 140140--159/90159/90--9999 >160/100>160/100KBKB (mm Hg)(mm Hg)

AgeAgeLloyd-Jones et al Circulation 2002

3343 3343 Erkek veErkek ve 4199 4199 KadKadıınn -- 25 y25 yııllllıık izlemk izlem–– baslangbaslangııççta kalp yetersizlita kalp yetersizliğği yoki yok

ErkekErkek KadKadıınn ErekekErekek KadKadıınn ErkekErkek KadKadıınn00

55

1010

1515

2020

2525

3030YaYaşşam boyuam boyu risk %risk %

KB ile İlişkili Yaşam Boyu Kalp Yetmezliği Riski

40 y40 yaaşş 80 80 yayaşş60 ya60 yaşş

Kearney et al Lancet 2005

Pazar

Ekonomile

ri

Latin A

merika

ve

Karayip

lerOrta

Doğ

u

Diğer A

sya

Ülkeler

i &

Adalar

Sahra-

altı

Afrika

Eski S

osoya

list

Ekonomile

r

HT Sıklığı%

Dünyanın çeşitli bölgelerinde hipertansiyon prevalansı: 2000’in verileri – 2025 yılı için tahmin

Hindistan Çin

01020304050

2025

01020304050 Erkek 2000

Kadın

HT hasta sayısı(milyon)

HT hasta sayısı(milyon)

116.2 40.8 60.4 60.0 35.9 98.5 38.4 38.2123.3 52.5 57.8 54.3 37.9 83.1 33.0 41.6

147.9 44.0 107.3 102.1 72.2 151.7 67.3 73.6161.8 59.7 106.2 98.5 80.4 147.5 62.1 77.1

WolfWolf--Maier K et al. Hypertension 2004. JNCMaier K et al. Hypertension 2004. JNC--VII. Hypertension 2003VII. Hypertension 2003

FinlandFinlandiyaiya%%2121

İİtaltalyaya%%99--2323

İİspanyaspanya%%55--1616

FraFransansa%%2727

İİngilterengiltere%%66--1010

İİskoskoççyaya%%1818

AlmanyaAlmanya%%88--2323

KanadaKanada%16%16--1717

U.S.A.U.S.A.% 27% 27--2929

İİsvesveçç%%66

KBKB<140/90<140/903535--64 y64 yııll

Tedavisiz ve kan basTedavisiz ve kan basııncncıı kontrol altkontrol altıına alna alıınmamnmamışış ççok sayok sayııda hastada hasta

Hipertansiyon: yeterli kontrol edilemeyen bir hastalık

Agresif antihipertansif tedaviyeni KY gelişimini azaltır

Agresif KB kontrolü Önceden MI geçiren hastalarda agresif kan basıncı kontrolü

Yeni KY gelişimini~%501-

% 56 (T2DM2) azaltırYeni KY gelişimini

~%803 azaltır

1. Dahlöf B et al. Lancet. 1991;338:1281-1285;2. UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-13;3. Kostis JB et al. JAMA. 1997;278:212-6.

0

10

20

Kardiyovask

Kardiyovask üüler Olaylar

ler Olaylar(( 5 y5 y ııllll ıık k % )% )

Organ Organ HasarHasarııB. B. İİnmenme

VarVaryokyokvarvaryokyok

4.84.85.85.8

15.315.3

18.718.7

1.31.32.12.1

5.45.4

7.47.4

UU

A. ToA. Toplam Mortaliteplam MortaliteOrgan HasarOrgan Hasarıı

SSUUSSUUSSUUSS

Zanchetti J Hypertens 2009Zanchetti J Hypertens 2009

Organ hasarı ilerlemiş ve hastalık klinik olarak ortaya çıkmışsa

sıkı kan basıncı kontrolü ve diğer risk faktörlerinde azalmaya

rağmen kardiyovasküler olay insidansındaki yükseklik devam

eder.

Hipertansiyon TanHipertansiyon Tanıı ve Takip Programve Takip Programıı

Risk faRisk faktktöörlerirleri: : HHİİPERTPERTAANSNSİİYYON, ON, DM, DM, KolesterolKolesterol, ,

İİnsulin nsulin direncidirenci

Kalp YetmezliKalp Yetmezliğğii

KAHKAH

Miyokard iskemisiMiyokard iskemisi

Koroner trombozKoroner tromboz

Miyokard infarktMiyokard infarktüüssüü

Yeniden Yeniden şşekillenmeekillenme

Sol Sol V SV Siistolistolikkfonksiyon fonksiyon bozuklubozukluğğuu

EndotEndotel fonksiyon el fonksiyon bozuklubozukluğğuu

AterosklerozAteroskleroz / / Sol Sol VH / MAVH / MA

Hipertansiyondan Kalp YetmezliHipertansiyondan Kalp Yetmezliğğineine

Diyastolik ve sistolik fonksiyon bozuklukları

Normal Diyastolik fonksiyon bozukluğu

Sistolikfonksiyon bozukluğu

Kalp Yetmezliği Gelişiminde Bir Risk FaktörüOlarak Hipertansiyon

SolSol VentriVentrikküül Hl Hiipertropertrofisifisi DiDiyyabetabet AtriAtriyyal al FFibriibrilasyonlasyon

Kan BasKan Basııncncıınnıın n ÖÖtesinde Etkili Ditesinde Etkili Diğğer Fakter Faktöörlerrler: :

Normal

Sistolik kalpyetmezliği

Korunmuş sistolik fonksiyonlu kalp

yetmezliği

KY’nin değişik formlarında sol V kalınlığının patolojik/ekokardiyografik farklılıkları

Aurigemma GP et al. Circulation. 2006;113:296-304.

RAS, renin-angiotensin system; SNS, sympathetic nervous system.

Miyokard hasarMiyokard hasarıı ((KAHKAH, HTN, , HTN, KKMP, MP, kapak hastalkapak hastalığıığı) )

MMorbidite ve mortaliteorbidite ve mortaliteAAritmilerritmiler

Pompa bozukluPompa bozukluğğuu

Periferik vazokonstriksiyonPeriferik vazokonstriksiyonSodyum retansiyonuSodyum retansiyonu

Hemodinamik deHemodinamik değğiişşiklikleriklikler

Kalp yetmezliKalp yetmezliğği semptomlari semptomlarıı

Yeniden Yeniden şşekillenmeekillenme veve Sol V Sol V fonksiyonunda progresif fonksiyonunda progresif

kkööttüüleleşşmeme

Sol Sol V performanV performanssıında ilk dnda ilk düüşşüüşş, , duvar gerilimiduvar gerilimi

RAS RAS veve MSS aktivasyonuMSS aktivasyonu

YorgunlukYorgunlukGGüünlnlüük aktivitelerde k aktivitelerde dedeğğiişşiklikiklikGGööğğüüs konjesyonus konjesyonuÖÖdemdemNefes darlNefes darlığıığı

Kalp Yetmezliğinde Nörohormonal Aktivasyon

FibroFibrozzis, apoptois, apoptozzis,is,hipertrofihipertrofi, , hhüücreselcresel//

molekmoleküüler ler dedeğğiişşiklikleriklikler,,miyotoksisitemiyotoksisite

VazokonstriktörlerVazokonstriktörler VazodilatörlerVazodilatörler

norepinefrinanjiotensin IIaldosteronendotelin

vasopressin

norepinefrinanjiotensin IIaldosteronendotelin

vasopressin

ANP, BNPnitrik oksitbradikinin

prostasiklin

ANP, BNPnitrik oksitbradikinin

prostasiklin

RAAS+MSS

RAAS+MSS

Dekompanse KY:RAAS ve MSS ile İlişkili Bir Durum

Kalp Yetmezliğinde İlaç Tedavisi Seçenekleri

Semptomlara YSemptomlara Yööneliknelik

DiDiüüretiklerretikler DigoDigoksinksin

HastalHastalığıığı Modifiye EdiciModifiye Edici

ACE inhibACE inhibititöörlerirleri/an/anjjiotensin II reiotensin II ressepteptöör r antagonistantagonistlerileri

BetaBeta--blokeblokerlerrler AldosteronAldosteron reressepteptöör r

antagonistantagonistlerileri

2007 ESH/ESC KılavuzuTercih Edilen İlaçlar

ISH (ISH (yayaşşllıı))MS (MS (ya daya da DMDM riskiriski))DMDMGebelikGebelikZencilerZenciler

Sol Sol VHVHAsAseempt. aterosmpt. ateroskklerolerozzMAMARenal Renal fonksiyon bozuklufonksiyon bozukluğğuu

GeGeççirilmiirilmişş inmeinmeGeGeççirilmiirilmişş MIMIAngina peAngina pekktoristorisKKYKKYAF (reAF (rekküürrenrren))AF (AF (ssüüreklirekli))SDBYSDBY/protein/proteinüüririPAPAHH

D / CAD / CA ACEI / ARB (+CA / ACEI / ARB (+CA / ddüüşşüük dozk doz D)D) ACEI / ARBACEI / ARB CA / MD / BBCA / MD / BB D / CAD / CA

ACEI / CA / ARBACEI / CA / ARB CA / ACEICA / ACEI ACEI / ARBACEI / ARB ACEI / ARBACEI / ARB

Herhangi bir antiHT ajanHerhangi bir antiHT ajan BB / ACEI / ARBBB / ACEI / ARB BB / CABB / CA D / BB / ACEI / ARB / antialdo aD / BB / ACEI / ARB / antialdo ajanlarjanlar ARB / ACEIARB / ACEI BB / nonDHCABB / nonDHCA ACEI / ARB / loop DACEI / ARB / loop D CACA

DurumDurum

SubSubkklinilinikk OOHH

KlinikKlinik OlayOlay

KY

n =460

n =355

(0.63 – 0.85)

0.73*

MI

n =324

n =391

(0.69 – 0.95)

0.80*

Ölüm ve Majör KV Olaylar

Plasebo (n = 2971)ACE-I (n = 2995)

Ölüm/MI ya da KY

Olay (%)

0

10

20

30

40

n =1049

n =1244

(0.67 – 0.83)

0.75*

Flather MD et al. Lancet. 2000;355:1575-1581.

TRACEEkokardiyagrafikEF 35%

AIREKY’nin klinik ve/veya radyolojik bulguları

SAVERadyonükidEF 40%

KY’de -Blokaj ile İlgili Major Plasebo Kontrollü Araştırmalar

34% 34%

KKüü mm

üü lat

if m

orta

lite

latif

mor

talit

e(( %

)%

)

GGüünlernler

2020

1515

55

00

1010

PP=0.0062 (adjusted)=0.0062 (adjusted)

Metoprolol CR/XLMetoprolol CR/XL(n=1990)(n=1990)

Placebo (n=2001)Placebo (n=2001)US Carvedilol TrialsUS Carvedilol Trials11

Ola

ysO

laysıı z

sa

z sağğ k

alkal ıı m

ola

sm

ola

s ııll ığı

ığı

Carvedilol (n=696)Carvedilol (n=696)

Placebo (n=398)Placebo (n=398)

GGüünlernler

PP<0.001<0.001

0.00.000 100100 200200 300300 400400

65% 65%

1.01.0

0.80.8

0.70.7

0.90.9

MERITMERIT--HFHF22

SaSa ğğ

kal

kal ıı mm

(%

(% h

asta

hast

a )) 100100

9090

8080

6060

7070

0060060000 400400300300200200100100

GGüünlernler

Carvedilol (n=1156)Carvedilol (n=1156)

Placebo (n=1133)Placebo (n=1133)

500500

60060000 400400300300200200100100 500500

3355% % PP=0.00013=0.00013

COPERNICUSCOPERNICUS44

GGüünlernler

0.00.0200200 400400 800800

1.01.0

0.80.8

0.60.6

PP<0.0001<0.000134% 34%

Bisoprolol (n=1327)Bisoprolol (n=1327)

Placebo (n=1320)Placebo (n=1320)

CIBISCIBIS--IIII33

00 600600

SaSa ğğ

kal

kal ıı mm

1Packer M et al. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355. 2MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:2001-2007. 3CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13. 4Packer M et al. N Engl J Med. 2001;344:1651-1658.

Tedavide güncel durum

ACE inhibitACE inhibitöörrüü+ + --blokerbloker kullankullanıımmıına rana rağğmenmen

ÖÖllüüm riski ym riski yüüksek ksek ((≥≥%%12/y12/yııll))

ÖÖllüüm ya da kardiyovaskm ya da kardiyovasküülar hospitalizasyon riski ylar hospitalizasyon riski yüüksek ksek

((≥≥%%25/y25/yııll))

SakatlSakatlıık riski yk riski yüüksekksek

RAAS Blokajı ile KY Çalışmaları

Çalışma Sonlanım noktası Sonuçlar

CHARM preserved1 KV mortalite ve KY’ye bağlıhospitalizasyon

Mortalitede değişiklik yokKY’ye bağlı hospitalizasyon da azalma(sadece düzeltildiği zaman-16%, p<0.05)

I-PRESERVE2Tüm nedenlere bağlımortalite ve KY’ye bağlıhospitalizasyon

İrbesartan ve plasebo arasında fark yok. HR 0.95; 95% CI 0.86-1.05; p=0.35

PEP-CHF3Tüm nedenlere bağlımortalite ve KY’ye bağlıhospitalizasyon

Perindopril ve plasebo arasında fark yok.HR 0.92; 95% CI 0.70-1.21; p=0.545

TOPCAT4Tüm nedenlere bağlımortalite ve KV nedenlere bağlı hospitalizasyon

Henüz bildirilmedi.

1. Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777–781. 2.Massie N Engl J Med 2008;359:epub 11 Nov. 3. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345. 4.

http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00094302?order=1

Sonraki adım nedir?

ÜçüÜçüncncüü bir ajan eklemekbir ajan eklemek

ACE inhibitörü β-bloker++

Anjiotensinreseptör blokeri

Aldosteronantagonisti

Sonraki adım nedir?

ACE inhibitorü b-bloker++

ValVal--HeFTHeFT

VALIANTVALIANT

CHARMCHARM

Sonraki adım nedir?

Anjiotensinreseptör blokeri

ACE inhibitörü b-bloker++

Val-HeFT: ARBler ACE Inhibitörüne eklendi

AylarAylar

Ola

ysO

laysıı z

sa

z sağğ k

alkal ıı mm

(%)

(%)

100100

00 66 1212 1818 2424

7070

8080

9090 ValsartanValsartan

PP=0.80=0.80

66 1212 1818 242400

ValsartanValsartan

100100

9090

8080

7070

6060PlaPlasseboebo

PP=0.009=0.009

AylarAylar

TTüüm Nedenlere Bam Nedenlere Bağğllıı MortaliteMortalite ÖÖllüümm ya daya da KKYKKY’’ye baye bağğllııHospitalizaHospitalizasysyonon

13%13%PlaPlasesebobo

Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345:1667-1675

EPHESUSEPHESUS

RALESRALES

Sonraki adım nedir?

AldosteronAldosteronantagonistantagonistii

ACE inhibitörü b-bloker++

Randomizasyon sonrasRandomizasyon sonrasıı aylaraylar

KKüü mm

üü lat

if in

sida

nsla

tif in

sida

ns(%

)(%

)2222

0000 3636

22

2020

1616

1818

1414

1212

1010

88

66

44

33 66 99 1212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333

EplerenoneEplerenone

PlaPlasseboebo

RR=0.85 (0.75RR=0.85 (0.75--0.96) 0.96) PP=0.008 =0.008

EPHESUS: Tüm nedenlere bağlı mortalite

Pitt B, et al. N Engl J Med. 2003; 348: 1309-1321.

Aldosteron Antagonisti ACE İnhibitörü + -Blokerden Sonraki Adım Olmalı mı?

AldosteronAldosteronAntagonistAntagonistii

AnAnjjiotensin iotensin ReRessepteptöör Blokerr Blokerii

Mortalite Mortalite üüzerine etkizerine etki %%1515--%%3030 %%55--%%1010

ÖÖllüüm riski ya dam riski ya da KKYKKY’’ye ye babağğllıı hospitalizahospitalizasysyononüüzerine etkisizerine etkisi

%%1515--%%3030 %%1010--%%1515

Kan basKan basııncncıı üüzerine etkizerine etki DeDeğğiişşiklik yokiklik yok AzaltAzaltıırr

DiDiğğerer Renal Renal yetmezlikyetmezlikHHiiperkalemiperkalemi

Renal Renal yetmezlikyetmezlikHHiiperkalemiperkalemi

ESC KALP YETMEZLİĞİ KILAVUZU(GÜNCELLEME 2009)

Aldosteron antagonistAldosteron antagonistlerininlerinin ACEi ACEi veve ββ--blokerbloker tedavisine tedavisine eklenmesi MI sonraseklenmesi MI sonrasıı sol V fonksiyon bozuklusol V fonksiyon bozukluğğundaunda KY KY semptomlarsemptomlarıı olsun ya da olmasolsun ya da olmasıın n öönerilmektedir.nerilmektedir. ((kankanııt dt düüzeyizeyi IB)IB)..

Kontrol: Kontrol: serum potasserum potasyyum <5 um <5 veve kkreatinin <2.5.reatinin <2.5.:D:Düüşşüük doz k doz Eplerenone Eplerenone ekle (ekle (25 mg25 mg))..

44--66 ggüün sonran sonra potaspotasyyum um seviyesiseviyesi 55--5.5 5.5 ise dozuise dozu %%50 azalt50 azaltıın.n.PPotasotasyyum > 5.5 um > 5.5 ise ilacise ilacıı kesinkesin. . SeSemptommptomlarlar devam edersedevam ederse vevenormokaleminormokalemiyeye bir aydan sonra dbir aydan sonra döönnüüllüürse rse , 50 mg, 50 mg/g/güünn’’e e ççııkkıınn. . Bir Bir hafta sonra bhafta sonra biiyyookikimmya kontrolya kontrolüü yapyapıın.n.

Yoğun vs Standard KB DüşüşününKontrolsüz HT ve Diyastolik Disfonksiyonlu

Hastalarda Diyastolik Fonksiyon Üzerine Etkisi

Solomon Sd et al. Hypertension 2010;55:241

Hipertansiyonu ve kalp yetmezliği olan hastalardakan basıncı ne kadar düşürülmeli?

Agresif antihipertansif tedaviyeni KY gelişme riskini azaltır

Agresif kan basıncı kontrolü Önceden MI geçiren hastalarda agresif kan basıncı kontrolü

Yeni KY gelişimini~%501-

% 56 (T2DM2) azaltırYeni KY gelişimini

~%803 azaltır

1. Dahlöf B et al. Lancet. 1991;338:1281-1285;2. UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-13;3. Kostis JB et al. JAMA. 1997;278:212-6.

Sistolik fonksiyon bozukluğu olanve NYHA sınıf I II semptomu olan hastalarda,düşük SKB ve DKB daha yüksek mortalite ile ilişkili

Lee TT et al. Am Heart J 2006;151:76

KY’de KB ve mortalite arasındaki ilişki

Özet

Hipertansiyon kalp yetmezliği gelişiminde major bir risk faktörüdür

Hipertansiyon tedavisi kalp yetmezliğinde belirgin bir azalma ile ilişkilidir

Hipertansiyonun tanısı ve tedavisi istenen düzeyin altındadır

Kanıtlara dayalı olarak, tüm antihipertansif ilaç sınıfları kalp yetmezliğini azaltma yönünden eşit değildir.