Kamu(SGK) Sağlık Harcamalarının

Verimli ve Etkin Kullanımı

Özel Hastaneler Ve Sağlık Kuruluşları Derneği-(OHSAD)

Kamu Sağlık Harcamasını Rahatlatacak 3 Öneri

1-İlaç giderinin kontrolü

3-Kamu ve özelde eşit katılım bedeli(muayene-reçete başına)

3-Fark oranının artırılması

Sağlık Giderleri-2009(Milyar)

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

İlaç Devlet H Özel H Üniversite H Diğer

Seri 1

14.7 Milyar(%42) –yatan hasta hariç

3.3 Milyar(%10)

5.3 Milyar(%15)

10.7 Milyar(%31)

0.7 Milyar(%2)

Toplam 34.7 Milyar-TSH%7-İlaç %13

0 5 10 15 20

Türkiye-5.2

İtalya-8.9

OECD ort-9

Yunanistan-10.1

Almanya-10.7

Fransa-11.3

ABD-15.3

Seri 1

0 0,5 1 1,5 2

İngiltere-0.65

İtalya-0.8

Almanya-0,95

Meksika-0.95

Fransa-1.15

ABD-1.5

Türkiye-1.75

Seri 1

Sağlık Harcaması İlaç Harcaması

Muayene Katılım Bedelinin

İlaç Giderine ve Toplam Sağlık Harcamasına Etkisi;

Olumlu mu?-Olumsuz mu?

Kaynak:www.sgk.gov.tr

  2008                       2009    

  O Ş M N M H T A E E K A O Ş M

İlaç 921 849 892 894 894 866 896 870 925 991 947 1008 1104 1004 1119

TSH 2,140 2,013 2,012 2,194 2,057 2,111 2,220 2,160 2,115 2,125 2,172 2,027 2,302 2,227 2,386

SGK-İlaç Gideri

0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

O Ş M N M H T A E E K A O Ş M N

2008 2009

0.92 Milyar

1.172 Milyar

42.9 TL 50.1 TL

44.7 - 49.1 TL

2008-2009 Ocak-Şubat-Mart-Nisan Karşılaştırması

2008 2009 %-Dğş

Reçete Ortalaması 42.9 TL 50.1 TL %17+

Kişi başına ortalama 94.9 TL 107.9 TL %13.6+

Reçete sayısı-aylık ortalama 20.750 22.967 %5.9+

İlaç Gideri-aylık ortalama 889 M 1.100 M %24+

SONUÇ: Reçete sayısında %6, Reçete ortalamasında %17, İlaç Giderinde %24 artış.

Toplam sağlık harcamasında %16-18 artış0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000O

cak

Şub

at

Mar

t

Nis

an

May

ıs

Haz

iran

Tem

muz

Ağu

stos

Eyl

ül

Eki

m

Kas

ım

Ara

lık

Oca

k

Şub

at

Mar

t

2008 2009

Seri 1

*10 günlük bayram tatili

SGK-Toplam Sağlık Harcaması

2.08 Milyar

2.36 Milyar

Kaynak:www.sgk.gov.tr

Toplam sağlık harcamasında %16-18 artış

.

Hasta Sayıları(2008)* (SGK,Memur, yeşil kart dahil)

SB-1.basamak :170 milyon (yaklaşık 160 milyon reçete)-%54

SB-2.basamak :177 milyonSB-3.basamak : 40 milyon (yaklaşık 140 milyon reçete)-%46

Üniversite H. : 15 milyonÖzel SKK : 61 milyonToplam :463 milyon (yaklaşık 300 milyon reçete)

*Atasever M.(SB Strateji Geliştirme Başkanı) SAYED Dergisi. Sayı14:2009, 18-22.

2 ve 3. basamaklarda hasta azalmamış ama I.basamaklarda önemli hasta artışı olmuş.Çünkü bu hastaların %35-40’ı tedavi olamadıkları için tekrar 2-3. basamağa gitmiştir.Böylece I. Basamaktaki %35-40 hastanın tedavi ve ilaç gideri boşa gitmiştir. Geriye kalan%60’lık bölümde de yüksek reçeteleme ve IR gideri maliyeti artırmıştır. Sonuçta İlaç gideri%24, TSH %15-18 artmıştır.

Kamu Ve Özelde Farklı Katılım Bedeli Etkisi

İlaç Giderinde : %24Toplam Sağlık H : %15-18 artış

İlaç Giderimiz Neden Yüksek?Ne yapılmalı?

1-Tedavi fiyatlarımız(SUT) çok düşük

2-İlaç giderlerimiz çok yükseka)Reçete sayımız çok fazlab)Polifarmasi-IR oranı fazla

.

İlaç Gideri/TSH ve Reçeteleme Oranları:

İG/TSH Reçeteleme(%) İsviçre :%7 *AB ülkeleri :%7-15 (ort %9.7)* %15-25OECD ort. :%17**Türkiye :%42-44 %65-70 (I.basamaklarda %95)

(AB’nin 4.5 katı)***

*Vançelik S,Çalıkoğlu O,Güraksın A,Beyhun E:Pratisyen Hekimlerin Reçete Yazımını Şekillendiren Faktörler ve Akılcı

İlaç Kullanım Kriterlerini Önemseme Durumları*Hacettepe Eczacılık Dergisi;2006(2),65-75.

**OECD-Health Data (2007-2008)

***Yatan hasta ilaçları dahil edildiğinde en az %50 ve üzerinde

Yıllık Muayene :400-450 milyon

Yıllık Reçete :250-300 milyon(%65-70)

Reçeteleme Oranı: 1. basamaklarda : %95* 2.-3. basamaklarda : %40-45

I.basamaklarda IR: % 54-68 ** (I. Basamak hastaların %30-45’i aynı hastalık nedeni ile 2. basamaklara müracaat etmektedir)

* Kalyoncu Nİ. Kişisel (K-ilaç) İlaç Seçimi. 8. Pratisyen Hekimlik Kongre Program ve Özet Kitabı , 15-19 Ekim 2003, Antalya. 56-61.*Doç. Dr. Füsun Yarış.Birinci basamak hekimliğinde akılcı ilaç kullanımı.Aile Hekimliği Dergisi.1:1.2007*Vançelik S,Çalıkoğlu O,Güraksın A,Beyhun E:Pratisyen Hekimlerin Reçete Yazımını Şekillendiren Faktörler ve Akılcı İlaç Kullanım Kriterlerini Önemseme Durumları*Hacettepe Eczacılık Dergisi;2006(2),65-75.**Coşkun Ö. Akılcı İlaç Kullanımı. 8. Pratisyen Hekimlik Kongre Program ve Özet Kitabı Kitabı, 15-19 Ekim 2003, Antalya. 54-55.

Fark Oranı ve Sağlık Harcamasına Etkisi

Fark oranının %30 ile sınırlanması SGK faturalarının artmasına yol açmaktadır

Çünkü, merkezler frekansı yüksek hizmetlere yönelmektedir.

SUT fiyatları, maliyeti karşılamadığından, yatırım ve altyapı özellikleri volümlü çalışma esasına göre dizayn edilmektedir.

Bu nedenle fark oranı artırılmalıdır(ilk etapta %100).

Bunun kamu sağlık harcamasını arttırıcı hiçbir etkisi yoktur.

Kısa-orta vadede işletmeler yeni sisteme adapte olacağından kamu sağlık harcamalarında azalma yaşanır.

Öneri ve Taleplerimiz1-Hasta katılım bedeli;*Kamu ve özelde eşit olmalı, özel sektör hastasına ceza verilmemeli*Muayene ve ilaç için iki kademeli ve makul(2+2, 3+3…) olmalı*Hastaları sağlık ocağına yığmamalı-dengeli dağıtmalı*Hekime ve ilaca erişimi değil, mükerrer muayene ve IR’yi azaltmalı

2-Fark oranı acilen Bakanlar Kurulu yetki sınırına(%100) yükseltilmelidir. Sınıflandırma ile %100’e ilaveten ücret alınabilmeli.

3-SUT fiyatları, güncellenmeli-revize edilmelidir**

İlaç gideri ve TSH artışında

Sağlık Ocakları ve Muayene Katılım Paylarının

Etkisi

WHO RaporlarıÜlkemizde yapılan çalışmalar (1,2,3,4,5,6)

(Ankara,İstanbul,İzmir,Erzurum)

I. Basamaklarda; 1-Reçeteleme oranı çok yüksek(%95) 2-Akılcı ilaç kullanım oranı çok düşük3-İrrasyonel ilaç yazımı çok yüksek4-Polifarmasi oranı çok yüksek

Kaynaklar:1-Doç. Dr. Füsun Yarış.Birinci basamak hekimliğinde akılcı ilaç kullanımı.Aile Hekimliği Dergisi.1:1.2007 2-Vançelik S, Çalıkoğlu O, Güraksın A, Beyhun E : Pratisyen hekimlerin reçete yazımını şekillendiren faktörler ve akılcı ilaç kullanım kriterlerini önemseme durumları The Aurasian J Medicine, 2006,38:1:7-12 3-Mollahaliloğlu S. Ankara il Merkezinde bulunan sağlık ocaklarında yazılan reçetelerin değerlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilim Uzmanlığı Tezi, 2000, Ankara4-Akıcı A, Uğurlu MÜ, Gönül N. Pratisyen hekimlerin akılcı ilaç kullanımı konusunda bilgi ve tutumlarının değerlendirilmesi. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi 2002; 11: 253-256 5-Akıcı A ve ark:Pratisyen hekimlerin yaşlılarda akılcı ilaç kullanımı alışkanlıklarının değerlendirilmesi Turkish Journal of Geriatrics, Geriatri 4 (3):100-105, 20016-Dr.Hatice Şahin: Sağlık Ocaklarında Çalışan Pratisyen Hekimlerin "Gerçek reçeteleme" ve "Olguya uygun reçeteleme“ Davranışlarının Değerlendirilmesi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı Uzmanlık Tezi(İzmir)

.

I. Basamaklardaki reçetelerin:*• % 80.7’sinde hastanın talep ettiği ilaç yazılıyor. (100/81)• (5 yıldan az çalışan hekimler %74; 5 yıldan fazla çalışan hekimler %80.7 hasta talebini dikkate almakta)

%84.3’üne ağrı kesici

%75.2’sine romatizma ilacı

%74.1’ine anti gripal

%53.1’ine vitamin

%51.7’sine antibiyotik

• Sonuç:I basamaklarda yazılan reçetelerin 2/3’ü tıbbi gereklilik nedeni ile değil hasta talebi ile yazılmaktadır.

*Vançelik S,Çalıkoğlu O,Güraksın A,Beyhun E:Pratisyen Hekimlerin Reçete Yazımını Şekillendiren Faktörler ve Akılcı İlaç

Kullanım Kriterlerini Önemseme Durumları. Hacettepe Eczacılık Dergisi;2006(2),65-75.

Reçete ve ilaçlarEn çok yazılanlar:* 1-Antibiyotikler %16.7

2-Romatizma ilaçları %12.83-Ağrı kesiciler %8.64-Anti gripaller %8.45-Kalp-damar ilaçları %7.4 (Dünyada 1.-OECD-

2004)

I. Basamaklarda En çok yazılan ilaçlar:**1-Ağrı kesiciler %59.152-Antibiyotikler %57.75 (WHO’ya %20’yi geçmemeli)*Tr-%16.73-Vitaminler %38.85

Reçetelerin;%88 ’i B grubu (ortalaması: 24 TL)%12 ’si A grubu (yüksek tutarlı)

* Doç. Dr. Füsun Yarış.Birinci basamak hekimliğinde akılcı ilaç kullanımı.Aile Hekimliği Dergisi.1:1.2007

** Dr.Hatice Şahin: Sağlık Ocaklarında Çalışan Pratisyen Hekimlerin "Gerçek reçeteleme" ve "Olguya uygun reçeteleme“ Davranışlarının Değerlendirilmesi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Ana Bilim DalıUzmanlık Tezi(İzmir)

.I. Basamaklarda hekimlerin; • % 80.7’si hastaların ilaçla ilgili taleplerini dikkate alıyor.• (5 yıldan az çalışan hekimler %74; 5 yıldan fazla çalışan hekimler %80.7 hasta talebini dikkate almakta)

• % 72.5’i hastaların istediği ilaçları direkt reçeteliyor. (10/8-rpt)– Bunlar; 1-Ağrı kesici %100

2-Romatizmal ilaç %75.2 3-Soğuk algınlığı %74.1 4-Vitamin-mineral %53.1 5-Antibiyotik %51.7

• Tedavi seçeneği dışında ağrı kesici yazım oranı %84.3. • Hastaların % 66.7’si aynı ilacın tekrar yazımı için geliyor• Hastaların %75.2’sine muayene edilmeden ilaç yazılıyor• Hastaların %63.3’ne hastalığının adı bile söylenemiyor• Hastaların %90.6’sına ilaç ve yan etki bilgisi verilmiyor• Hastaların %91’i aldığı hizmetten memnun kalıyor• Sonuç:I basamaklarda yazılan reçetelerin 2/3’ü tıbbi

gereklilik nedeni ile değil hasta talebi ile yazılmaktadır.

İki Kademeli(muayene+reçete)Hasta Katılım Bedeli

Kamu ve özelde eşit ve 3+3 TL olursa;

I. Basamaklarda reçete sayısını artıran faktörler

1-Hasta baskısı-talebi, ilaç bulundurma alışkanlığı2-Hekimlerin başka tedavi seçeneği bilmemeleri3-Hastaya ayrılan sürenin birkaç dakika olması4-İlaç bilgisinin eksikliği, mezuniyet sonrası eğitimsizlik5-Tüm ihtimallere göre tedavi düzenlenmesi6-Tetkik imkanının olmaması-yetersiz olması7-Bilgi eksikliğine bağlı güvensizlik8-Pratisyen hekimlere ilaç yazımı için getirilen yasal kısıtlamaların çözüm olamaması(olamaz da)

*Pratisyen hekimlerin yazdıkları reçeteleri belirleyen en etkin faktör ilaç tanıtım elemanları ve hasta talebi-baskısıdır.

*Vançelik S, Çalıkoğlu O, Güraksın A, Beyhun E : Pratisyen hekimlerin reçete yazımını şekillendiren faktörler ve akılcı

ilaç kullanım kriterlerini önemseme durumları The Aurasian J Medicine, 2006,38:1:7-12

Aile Hekimliği Uygulaması Sonrasında Eczane Satışlarında Kutu Ve Tutar Bazında Değişimler(2009 Raporu)*

*TEB Raporu(www.teb.org.tr)

Kutu Bazında Tutar Bazında1-Düzce artış artış2-Adana artış artış3-Bolu artış artış4-Edirne artış artış5-Isparta artış artış6-Samsun artış artış7-Çorum artış artış8-Osmaniye artış artış9-Eskişehir artış artış10-Karaman artış artış 11-Manisa fark yok fark yok12-Amasya veri yok veri yok

*1 bölgeden veri yok *Diğer 11 bölgenin 10’unda kutu ve tutar bazında %15-20 artış var*Reçete ortalaması 35 TL(B grubu ort olan 24 TL üstünde)

.Sonuç:Yüksek İlaç Giderimizin Nedenleri

1-Reçeteleme oranımız çok yüksek(%65-70) ve bu oranı en çok yükselten %95 reçeteleme ile sağlık ocaklarıdır

2-Özellikle I. Basamaklarda irrasyonel reçeteleme(IR) ve polifarmasi oranımız yüksek *

3-Kamuda ve özelde farklı katılım bedeli uygulaması reçete sayısı ve ilaç giderimizi artırmakta

3-Birim ilaç maliyetimiz AB’ye endeksli ve görece yüksek(tedavi fiyatlarına göre)**

* Müdahale edilebilir** Müdahale edilemez

%

0

10

20

30

40

50

60

70

2003-HM 2004-HM 2005-HM 2006-HM 2007-HM 2008-HM

%

%66,5

%63,5

%39,5

Hasta Memnuniyet Oranı-Kaynak:TÜİK

Kim kazandı?-Kim kaybetti?

Katılım Bedeli Uygulaması İle Kazanan ve Kaybedenler

1-Özel Sağlık S :kaybeden (karlılık, yatırım,vergi/istihdam gücü)

2-Vatandaş-Hasta :kaybeden (bedel ödeme) 3-Kamu(SGK) :kaybeden (İlaç ve TSH giderleri arttı)

4-Siyasi otorite :kaybeden (2007-2008 MA-%66.5-%63.5)*

5-İlaç sektörü :kazanan (satışları %15-20 arttı)**

*Atasever M. SAYED Dergisi. Sayı 14:2009, 18-22.*TÜİK

**TEB Raporu-2009

İlaç Giderini Azaltmak İçin Ne Yapılmalı

1-Pratisyen hekimlere mezuniyet sonrası ve hizmet içi eğitim verilmeli (uzun süreli çözüm???)

2-Vatandaşa eğitim-ilaç bilinci, kültürü(???)

3-Kamu ve özelde eşit muayene katılım bedeli uygulanmalı(kısa ve etkili çözüm)

4-Tüm basamaklarda reçete başına makul ölçüde katılım bedeli(kısa ve etkili çözüm)

5-MEDULA ile muayene-reçete takibi yapılmalı(tüm basamaklarda)

Hasta katılım bedeli;

Muayene ve Reçete başına iki kademeli uygulanmalı. Örnek;

2+2 TL :4-5 Milyar TL tasarruf3+3 TL :5-7 Milyar TL tasarruf

Kaynaklar:

1-Vançelik S,Çalıkoğlu O,Güraksın A,Beyhun E:Pratisyen Hekimlerin Reçete Yazımını Şekillendiren Faktörler ve Akılcı İlaç Kullanım Kriterlerini Önemseme Durumları. Hacettepe Eczacılık Dergisi;2006(2),65-75.2-Doç. Dr. Füsun Yarış.Birinci basamak hekimliğinde akılcı ilaç kullanımı.Aile Hekimliği Dergisi.1:1.20073-Kalyoncu Nİ. Kişisel (K-ilaç) İlaç Seçimi. 8. Pratisyen Hekimlik Kongre Program ve Özet Kitabı , 15-19 Ekim 2003, Antalya. 56-61. 4-Coşkun Ö. Akılcı İlaç Kullanımı. 8. Pratisyen Hekimlik Kongre Program ve Özet Kitabı Kitabı, 15-19 Ekim 2003, Antalya. 54-55.5-Atasever M. SAYED Dergisi. Sayı 14:2009, 18-22.6-WHO Raporları 7-OECD-Health Data Raporları8-SGK verileri(www.sgk.gov.tr)9-İlaç İşverenleri Sendikası Raporları(www.ieis.org.tr)10-TEB Raporları(www.teb.org.tr11-Sağlık Bakanlığı verileri(www.saglik.gov.tr)12-Mollahaliloğlu S. Ankara il Merkezinde bulunan sağlık ocaklarında yazılan reçetelerin değerlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilim Uzmanlığı Tezi, 2000, Ankara13-Akıcı A, Uğurlu MÜ, Gönül N. Pratisyen hekimlerin akılcı ilaç kullanımı konusunda bilgi ve tutumlarının değerlendirilmesi. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi 2002; 11: 253-256 14-Akıcı A ve ark:Pratisyen hekimlerin yaşlılarda akılcı ilaç kullanımı alışkanlıklarının değerlendirilmesi Turkish Journal of Geriatrics, Geriatri 4 (3):100-105, 200115-Dr.Hatice Şahin: Sağlık Ocaklarında Çalışan Pratisyen Hekimlerin "Gerçek reçeteleme" ve "Olguya uygun reçeteleme“ Davranışlarının Değerlendirilmesi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı Uzmanlık Tezi(İzmir) 16-TÜİK Raporları