kan Örneklerİne laboratuvar yaklaŞimi

KAN ÖRNEKLERİNE

LABORATUVAR YAKLAŞIMI

Dr. Ayşe Esra KARAKOÇ

S.B.Ankara EAH

KLİMUD-Sürekli Tıp Eğitimi/Sürekli Mesleki Gelişim Etkinlikleri

ANKARA EĞİTİM TOPLANTILARI-4

Hastanenizdeki kan kültür sürecinde aşağıdakilerden hangisi en

önemli sorunu teşkil etmektedir?

A-Tek şişede kan kültürü

B-Yetersiz hacimde kan kültürü

C-Yetersiz sayıda kan kültürü

D-Etken kontaminant ayrımında sorunlar

E-Gram boyama sonucu ile subkültür uyumsuzluğu

F-Yüksek kontaminasyon oranı

G-Raporlamada gecikme (kritik sonuç bildirimi ve nihai rapor)

H-…..……………………

Hastanenizdeki kan kültür sürecinde aşağıdakilerden hangisi en

önemli sorunu teşkil etmektedir?


B-Yetersiz hacimde kan kültürü



E-Gram boyama sonucu ile subkültür uyumsuzluğu


G-Raporlamada gecikme (kritik sonuç bildirimi ve nihai rapor)

H-…..……………………

3623 hastada

%79.4 üreme olmadı

%6.8 kontaminasyon

%13.8 klinik yönden anlamlı üreme

Anlamlı üreme Üreme olmayan

tek kan kültürü %45.1 %69.8

iki kan kültürü %27 %19.1

üç kan kültürü %13.1 %6.0

dört kan kültürü %14.5 %5.1

210 KNS / 337gram pozitif kok

Karakoç AE, Ayyorgun Ş, Yücel M, Gündüz E. Bir yıllık kan kültürü sonuçlarınınmikrobiyolojik değerlendirilmesi. Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(2):101-106





3623 hastada

%79.4 üreme olmadı

%6.8 kontaminasyon

%13.8 klinik yönden anlamlı üreme

Anlamlı üreme Üreme olmayan

tek kan kültürü %45.1 %69.8

iki kan kültürü %27 %19.1

üç kan kültürü %13.1 %6.0

dört kan kültürü %14.5 %5.1

210 KNS / 337gram pozitif kok

Karakoç AE, Ayyorgun Ş, Yücel M, Gündüz E. Bir yıllık kan kültürü sonuçlarınınmikrobiyolojik değerlendirilmesi. Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(2):101-106

SUNUM AKIŞIKlinik özellikler

Kültür sonucuna etki eden faktörler

Kültürün alınması, nakli, inkübasyonu

Değerlendirilmesi-etken kontaminasyon

Raporlama

Katetere bağlı KDİ değerlendirmesi

Kalite güvence parametreleri

SUNUM AKIŞIKlinik özellikler

Kültür sonucuna etki eden faktörler

Kültürün alınması, nakli, inkübasyonu

Değerlendirilmesi-etken kontaminasyon

Raporlama

Katetere bağlı KDİ değerlendirmesi

Kalite güvence parametreleri

Vaka 56yaşında erkek hasta, 4 gün önce hiperglisemi, dehidratasyonla acil

dahiliye ünitesine yatırılıyor. Öyküsünde hipertansiyon ve diyabet var.

Yatışında sağ subklavyen vene CVC takılıyor. Acilde kateter takıldıktan

sonra kan kültürleri alınıyor.

IV hidrasyon, insülin tedavisi ve yakın glukoz takibi ile hastanın genel

durumu düzeliyor. Dördüncü günde dört kan kültüründen birinde

Corynebacterium, bir diğerinde alfa hemolitik streptokok ürüyor.

Afebril olan hastanın taburcu edilmesi düşünülüyor.

56yaşında erkek hasta, 4 gün önce hiperglisemi, dehidratasyonla acil

dahiliye ünitesine yatırılıyor. Öyküsünde hipertansiyon ve diyabet var.

Yatışında sağ subklavyen vene CVC takılıyor. Acilde kateter takıldıktan

sonra kan kültürleri alınıyor.

IV hidrasyon, insülin tedavisi ve yakın glukoz takibi ile hastanın genel

durumu düzeliyor. Dördüncü günde dört kan kültüründen birinde

Corynebacterium, bir diğerinde alfa hemolitik streptokok ürüyor.

Afebril olan hastanın taburcu edilmesi düşünülüyor.

Bu hasta için en uygun yaklaşım:

A)Taburculuğu ertele, Vankomisin başla, kan kültürlerini tekrarla

B)Taburculuğu ertele, Vankomisin başla, kan kültürlerini tekrarla,

EKG iste

C)Kateteri çıkart, kan kültürlerini tekrarla, Vankomisin vererek hastayı

izle

D)Kateteri çıkart, hastayı taburcu et

E)Enfeksiyon hastalıklarından konsültasyon iste

Bu hasta için en uygun yaklaşım:

A)Taburculuğu ertele, Vankomisin başla, kan kültürlerini tekrarla

B)Taburculuğu ertele, Vankomisin başla, kan kültürlerini tekrarla,

EKG iste

C)Kateteri çıkart, kan kültürlerini tekrarla, Vankomisin vererek hastayı

izle

D)Kateteri çıkart, hastayı taburcu et

E)Enfeksiyon hastalıklarından konsültasyon iste

FUNGEMİ VE BAKTEREMİNİN TESPİT

EDİLMESİ EN ÖNEMLİ

FONKSİYONLARDAN

• Kan kültürlerinin sadece % 10-15’inde üreme

• Bunun da yarısı kontaminasyon

- duyarlılık sorunları???

- klinisyen tarafından hatalı klinik endikasyonlar kullanılması???

• Kan kültürlerinin sadece % 10-15’inde üreme

• Bunun da yarısı kontaminasyon

- duyarlılık sorunları???

- klinisyen tarafından hatalı klinik endikasyonlar kullanılması???

Fungemi-bakteremi Ekstravasküler (lenfatikler yolu ile)

İntravasküler İnfektif endokardit

Enfekte arteriyovenöz fistül

Mikotik anevrizma

Süpüratif tromboflebit

Kolonize intravasküler cihaz (iv kateter, arteryel kateter, subkutanöz port,

vasküler graft)

Ekstravasküler (lenfatikler yolu ile)

İntravasküler İnfektif endokardit

Enfekte arteriyovenöz fistül

Mikotik anevrizma

Süpüratif tromboflebit

Kolonize intravasküler cihaz (iv kateter, arteryel kateter, subkutanöz port,

vasküler graft)

Bakteremi-tanım Geçici

Lokalize ya da sistemik enfeksiyon seyri

Enfekte dokularla ilgili manipülasyonlar (apse, fronkül, sellülit)

Kontamine mukozal yüzey enstrümantasyonu (dental işlemler, ürolojik işlemler (örn.sistoskopi, üretral dilatasyon ve kateterizasyon,

suction küretaj, üst ve alt GIS endoskopisi)

Kontamine alan cerrahisi (TUR, vajinal histerektomi, enfekte yanık debridmanı)

Aralıklı İntraabdominal, pelvik, perinefrik, hepatik, prostatik ve diğer apse

Sürekli Endovasküler enfeksiyon (akut, subakut infektif endokardit)

Tifo, bruselloz

Geçici Lokalize ya da sistemik enfeksiyon seyri

Enfekte dokularla ilgili manipülasyonlar (apse, fronkül, sellülit)

Kontamine mukozal yüzey enstrümantasyonu (dental işlemler, ürolojik işlemler (örn.sistoskopi, üretral dilatasyon ve kateterizasyon,

suction küretaj, üst ve alt GIS endoskopisi)

Kontamine alan cerrahisi (TUR, vajinal histerektomi, enfekte yanık debridmanı)

Aralıklı İntraabdominal, pelvik, perinefrik, hepatik, prostatik ve diğer apse

Sürekli Endovasküler enfeksiyon (akut, subakut infektif endokardit)

Tifo, bruselloz

Patojenler Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Enterobacteriaceae

Bacteroides

Pseudomonas aeruginosa

Candida species

Bailey Sott’s Diagnositic Microbiology, 2007

Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Enterobacteriaceae

Bacteroides

Pseudomonas aeruginosa

Candida species

Bailey Sott’s Diagnositic Microbiology, 2007

Kan kültürü-yöntem Kan kültürü = kan kültür seti

Aseptik koşullarda tek venden

Tek ven veya tek kateterden alınan kanla inoküle edilen

şişeler ayrı değerlendirilmez

Şişelerden birinin pozitif olması durumunda kan kültürü pozitif

Kanın ml’sinde mikroorganizma sayısı yükseldikçe pozitifleşen şişe

sayısı yükselir

Kan kültürü = kan kültür seti

Aseptik koşullarda tek venden

Tek ven veya tek kateterden alınan kanla inoküle edilen

şişeler ayrı değerlendirilmez

Şişelerden birinin pozitif olması durumunda kan kültürü pozitif

Kanın ml’sinde mikroorganizma sayısı yükseldikçe pozitifleşen şişe

sayısı yükselir

Kan kültürü-yöntem Bir aerobik ve bir anaerobik şişe

1990’larda anaerobik bakteremiler

İki aerobik şişe

Anaerobik bakteremi olasılığının yüksek olduğu hastalarda

anaerobik şişe Hastanenizdeki anaerobik bakteremi sıklığı

Laboratuvarın rutin kan kültür sistemi/protokolü

Lojistik

Bir aerobik ve bir anaerobik şişe

1990’larda anaerobik bakteremiler

İki aerobik şişe

Anaerobik bakteremi olasılığının yüksek olduğu hastalarda

anaerobik şişe Hastanenizdeki anaerobik bakteremi sıklığı

Laboratuvarın rutin kan kültür sistemi/protokolü

Lojistik

Kan kültürü-kan hacmi TEK VE EN ÖNEMLİ DEĞİŞKEN

10ml’den 40ml’ye kadar izolasyon oranı artıyor

10ml ile karşılaştırıldığında;

20ml, %30

30ml, %47

40ml, %7 artış sağlıyor

Erişkin hastada; kültür başına önerilen hacim 10-20ml(>5ml %92, <5ml %69 yield; her ml ile %3 )

TEK VE EN ÖNEMLİ DEĞİŞKEN

10ml’den 40ml’ye kadar izolasyon oranı artıyor

10ml ile karşılaştırıldığında;

20ml, %30

30ml, %47

40ml, %7 artış sağlıyor

Erişkin hastada; kültür başına önerilen hacim 10-20ml(>5ml %92, <5ml %69 yield; her ml ile %3 )

Pediatrik hasta-kan hacmi Düşük düzey bakteremi (≤10CFU/ml)

< 2 ay’da %68

Doğumdan 15y’a kadar %60

Epizotların %23’ünde düşük düzey bakteremi

(≤10CFU/ml)

Önerilen kan hacmi 1-5 ml

Düşük düzey bakteremi (≤10CFU/ml) < 2 ay’da %68

Doğumdan 15y’a kadar %60

Epizotların %23’ünde düşük düzey bakteremi

(≤10CFU/ml)

Önerilen kan hacmi 1-5 ml

Optimal kan kültürü sayısı

Sadece 2 kan kültürü ile febril epizotların %10-18’i X

Kan dolaşımı enfeksiyonlarının yakalanmasında

3 (60ml) veya 4 (80ml) kan kültürü

Akut epizotta 2 (40ml) yeterli

Sadece 2 kan kültürü ile febril epizotların %10-18’i X

Kan dolaşımı enfeksiyonlarının yakalanmasında

3 (60ml) veya 4 (80ml) kan kültürü

Akut epizotta 2 (40ml) yeterli

Kan kültürleri arasındaki süre 30-60

dakikalık

aralıklarla

kan kültürü

alınması

Klinik duruma göre kan kültürü alınma zamanı

Akut primer bakteremi veyafungemi, menenjit,osteomiyelit, artrit veyapnömoni

2 veya 3 kan kültürü; farklıbölgelerden, ardışık

30-60

dakikalık

aralıklarla

kan kültürü

alınması

Akut primer bakteremi veyafungemi, menenjit,osteomiyelit, artrit veyapnömoni

Sebebi bilinmeyen ateş (okültapse, tifo, brusella, febrilsendrom)

2 veya 3 kan kültürü; farklıbölgelerden, ardışık; 24-48saat sonra neg. ise 2 kankültürü daha, farklıbölgelerden, ardışık

Şüpheli bakteremi/fungemi,önceki kan kültürlerinegatifse

Mikobakteri, mantar, nadir vefastidiyözler için alternatifyöntemler

Birden çok sayıda kan kültürü (kankültür seti) isteminin önemi

Tanısal duyarlılık

2-4 kan kültürü ile optimal tanısal duyarlılık

Kontaminantların değerlendirilmesi

Mikroorganizmanın ürediği kan kültür setlerinin sayısı

Tanısal duyarlılık

2-4 kan kültürü ile optimal tanısal duyarlılık

Kontaminantların değerlendirilmesi

Mikroorganizmanın ürediği kan kültür setlerinin sayısı

Antisepsi Kontaminasyonun önlenmesinde en önemli

Kontaminasyon oranı Povidon iyot %3.8

Tincture of iodine %2.4

Kontamine kan kültürleri hastane maliyetini tahmini

4100 dolar artırıyor

Kontaminasyonun önlenmesinde en önemli

Kontaminasyon oranı Povidon iyot %3.8

Tincture of iodine %2.4

Kontamine kan kültürleri hastane maliyetini tahmini

4100 dolar artırıyor

Kateterden alınan kan

Problem !!!

Kontaminasyon oranları;

Periferik venden % 3 veya daha az,

Kateterden % 11

Problem !!!

Kontaminasyon oranları;

Periferik venden % 3 veya daha az,

Kateterden % 11

Dwivedi S, Bhalla R, Hoover DR ve Weinstein MP. Discarding the initial aliquot of blood does notreduce contamination rates in intravenous-catheter-drawn blood cultures. J Clin Microbiol 2009;47:2950-2951

Kan kültür alımı Eldiven giyilir

Kan alınacak ven seçilir

Kan almadan önce deri dezenfekte

edilir

%70 alkol ile yaklaşık 5 cm alan silinir

Kuruması beklenir

Merkezden başlayarak % 2 alkolde

iodin veya povidone iyodine

En az 1-2 dk. kuruması beklenir

(Zaman kritik)

Eldiven giyilir

Kan alınacak ven seçilir

Kan almadan önce deri dezenfekte

edilir

%70 alkol ile yaklaşık 5 cm alan silinir

Kuruması beklenir

Merkezden başlayarak % 2 alkolde

iodin veya povidone iyodine

En az 1-2 dk. kuruması beklenir

(Zaman kritik)

Kan kültür alımı Dezenfeksiyondan sonra cilt tekrar

palpe edilmez

Dezenfekte alan tekrar palpe edilecekse

eldivenli parmak dezenfekte edilir

Kan alınır

Kan kültür şişesine aktarılır

Kan kültür şişesine aktarılmadan önce

kültür şişelerinin tıpaları alkolle

dezenfekte edilir

Kan alınan bölge %70 alkol ile yeniden

temizlenir

Dezenfeksiyondan sonra cilt tekrar

palpe edilmez

Dezenfekte alan tekrar palpe edilecekse

eldivenli parmak dezenfekte edilir

Kan alınır

Kan kültür şişesine aktarılır

Kan kültür şişesine aktarılmadan önce

kültür şişelerinin tıpaları alkolle

dezenfekte edilir

Kan alınan bölge %70 alkol ile yeniden

temizlenir

Kan kültürünün alınması

Perkütan yol tercih edilir

KATETERDEN ALINAN KAN,

PERİFERİK VENDEN ALINAN

İLE BİRLİKTE GÖNDERİLMELİ

Yavaşça karıştırma

Doğru etiketleme

Hastanın,

Kanı toplayan kişinin,

Kanın toplandığı bölgenin

(hangi ven, kol, kateter vs.)

tanımlanması

Elektronik veya yazılı talep

Toplama tarihi ve zamanı

Hacim düşükse, inoküle edilen

miktar

Perkütan yol tercih edilir

KATETERDEN ALINAN KAN,

PERİFERİK VENDEN ALINAN

İLE BİRLİKTE GÖNDERİLMELİ

Yavaşça karıştırma

Doğru etiketleme

Hastanın,

Kanı toplayan kişinin,

Kanın toplandığı bölgenin

(hangi ven, kol, kateter vs.)

tanımlanması

Elektronik veya yazılı talep

Toplama tarihi ve zamanı

Hacim düşükse, inoküle edilen

miktar

Kan kültürünün taşınması ve kabulü Süre – 2 saat

Sıcaklık – 37 ºC

Güvenlik önlemleri

Hatalı etiketleme

Sızıntı – şişe kan ile kontamine

Şişenin çatlaması – kırılması

SKT geçmiş şişe

Hatalı örnek hacmi

Tek şişede kan kültürü

24 saatte önerilenden fazla sayıda kan kültürü

2 saatten uzun beklemiş kan kültürü

8 saatten uzun beklemiş lysis sent.tüpü

Hatalı etiketleme

Sızıntı – şişe kan ile kontamine

Şişenin çatlaması – kırılması

SKT geçmiş şişe

Hatalı örnek hacmi

Tek şişede kan kültürü

24 saatte önerilenden fazla sayıda kan kültürü

2 saatten uzun beklemiş kan kültürü

8 saatten uzun beklemiş lysis sent.tüpü

RED KRİTERLERİ ve

LAB’IN İZLEMESİ

GEREKENLER

LABORATUVAR DOĞRU ETİKETLENMİŞ TÜM KAN

KÜLTÜR ŞİŞELERİNİ İŞLEME ALIR; SONUÇ

RAPORUNA, SONUCU ETKİLEYEBİLECEK,

OLUMSUZ ŞARTLARI BELİRTEREK, ELDE EDİLEN

SONUÇLARIN GÜVENİLİR OLMAYABİLECEĞİ

KONUSUNDA UYARI NOTU KOYAR

LABORATUVAR DOĞRU ETİKETLENMİŞ TÜM KAN

KÜLTÜR ŞİŞELERİNİ İŞLEME ALIR; SONUÇ

RAPORUNA, SONUCU ETKİLEYEBİLECEK,

OLUMSUZ ŞARTLARI BELİRTEREK, ELDE EDİLEN

SONUÇLARIN GÜVENİLİR OLMAYABİLECEĞİ

KONUSUNDA UYARI NOTU KOYAR

Kan kültürünün inkübasyonu Antibiyotik tedavisi ???

Reçine – aktif kömür tozu (charcoal-Gram boyamanın

değerlendirilmesinde güçlük)

Kan:besiyeri oranı = 1:5 – 1:10 (5-10ml kan:50ml by)

< 1:5 izolasyon oranlarında azalma

> 1:10 pıhtı oluşması

İnkübasyon süresi = otomatize sistem:5, manuel sistem:7 gün

Brucella, Capnocytophaga, Campylobacter, HACEK grubu (Haemophilus,

Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) gibi fastidiyözler için

sürenin uzatılması gerekli değil

Antibiyotik tedavisi ???

Reçine – aktif kömür tozu (charcoal-Gram boyamanın

değerlendirilmesinde güçlük)

Kan:besiyeri oranı = 1:5 – 1:10 (5-10ml kan:50ml by)

< 1:5 izolasyon oranlarında azalma

> 1:10 pıhtı oluşması

İnkübasyon süresi = otomatize sistem:5, manuel sistem:7 gün

Brucella, Capnocytophaga, Campylobacter, HACEK grubu (Haemophilus,

Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) gibi fastidiyözler için

sürenin uzatılması gerekli değil

Sinyal pozitif kan kültür şişesininişleme alınması-1

Sinyal pozitif kan kültür şişesi

en önemli test Gram boyama

Mümkün olan en ayrıntılı tanımlama

Sinyal pozitif kan kültür şişesi

en önemli test Gram boyama

Mümkün olan en ayrıntılı tanımlama

gram pozitif diplokok, pnömokok?

gram pozitif, kısa zincir yapan koklar

Kültür: Enterococcus fecalis

Küme yapan gram pozitif koklar

Kültür: Staphylococcus aureus

Zincir yapan gram pozitif koklar

Kültür: Streptococcus agalactiae

gram pozitif, zincir yapan basil

Kültür: Bacillus antracis

gram pozitif, silindirik yapıda, yuvarlak uçlu, tekli, ikili, kısa zincirli

Kültür: Bacillus cereus

gram pozitif, kalın, düz uçlu basil

Kültür: Clostridium spp

gram negatif, pleomorfik basiller

Kültür: Fusobacterium necrophorum

gram negatif kokobasil

Kültür: Xanthomonas maltophilia

gram negatif kokobasil

Kültür: Brucella

Gram negatif basiller

Kültür: Enterobacteriaceae(E.coli, Enterobacter, Serratia)

Filamentöz, pleomorfik, arada şişkinliklergösteren gram negatif basil

Kültür: Streptobacillus moniliformis


Sinyal pozitif kan kültür şişesinde Gram boyama

negatifse,

Akridin oranj boyama ve UV

mikroskopta değerlendirme

Akridin oranj boyama ve UV

mikroskopta değerlendirme

•Zıt boyamada zayıf özellik gösteren Campylobacter,

Brucella spp ve Mycoplasma vb.türlerin belirlenmesi

•Kültür gerçekten hatalı pozitifse, bunun tespit edilmesi

Coryneiform basiller


%5 koyun kanlı agar, çikolata agar,

35-37C, %3-5CO2’li ortam, 48 saat inkübasyon, günlük

değerlendirme

Anaerobik üremede, Vitamin K ve hemin katkılı

anaerobik kanlı agar

48-72 sa, anaerobik inkübasyon

EMB veya MacConkey agar

Bulanık görünüm, gaz oluşumu, kırmızıdan kahveye renk

değişimi, hava kabarcıkları, minik yüzen koloniler, tüysü

yapılar

Kolistin nalidiksik asit agar (CNA)

Mikolojik besiyerleri

AB’li tarama besiyerleri (vankomisin, metisilin

tarama besiyerleri)

BCYE agar, tavşan kanlı agar

vb.immünkompromize hastada ya da

fastidiyözler düşünülüyorsa

gram boyamada coryneiform gram pozitif

basiller, uçları noktasal boyanmış hayalet

basiller???) hızlı üreyen mikobakteriler için, asit

fast boyama

Uygun besiyerlerine pasaj, inkübasyon ve değerlendirme

%5 koyun kanlı agar, çikolata agar,

35-37C, %3-5CO2’li ortam, 48 saat inkübasyon, günlük

değerlendirme

Anaerobik üremede, Vitamin K ve hemin katkılı

anaerobik kanlı agar

48-72 sa, anaerobik inkübasyon

EMB veya MacConkey agar

Bulanık görünüm, gaz oluşumu, kırmızıdan kahveye renk

değişimi, hava kabarcıkları, minik yüzen koloniler, tüysü

yapılar

Kolistin nalidiksik asit agar (CNA)

Mikolojik besiyerleri

AB’li tarama besiyerleri (vankomisin, metisilin

tarama besiyerleri)

BCYE agar, tavşan kanlı agar

vb.immünkompromize hastada ya da

fastidiyözler düşünülüyorsa

gram boyamada coryneiform gram pozitif

basiller, uçları noktasal boyanmış hayalet

basiller???) hızlı üreyen mikobakteriler için, asit

fast boyama

Etken-kontaminasyon>%90 gerçek enfeksiyon etkeni

S.aureus

E.coli

Diğer Enterobacteriacae

P.aeruginosa

S.pneumoniae

C.albicans

Clin Microbiol Rev 1997 Update on Detection of Bacteremia and Fungemia

>%90 gerçek enfeksiyon etkeni

S.aureus

E.coli


P.aeruginosa

S.pneumoniae

C.albicans

Clin Microbiol Rev 1997 Update on Detection of Bacteremia and Fungemia

Etken-kontaminasyon<%5 gerçek bakteremi etkeni

Corynebacterium spp

Bacillus spp

Propionibacterium acnes

Clin Microbiol Rev 1997

<%5 gerçek bakteremi etkeni

Corynebacterium spp

Bacillus spp

Propionibacterium acnes


Etken-kontaminasyonProblem bakteriler: gerçek bakteremi oranları

KNS %15

Enterokoklar %78

Viridan grup streptokoklar %38


Problem bakteriler: gerçek bakteremi oranları

KNS %15

Enterokoklar %78

Viridan grup streptokoklar %38


Etken-kontaminasyon Toplam 948 bakteri

Etken

214 KNS 21 (%9.8)

291 MRKNS 29 (%9.9)

18 Corynebacterium spp. 3 (%16)

54 S.aureus 47 (%87)

53 E.coli 46 (%87)

9 S.pneumoniae 9 (%100)

Flora 2006

Toplam 948 bakteri

Etken

214 KNS 21 (%9.8)

291 MRKNS 29 (%9.9)

18 Corynebacterium spp. 3 (%16)

54 S.aureus 47 (%87)

53 E.coli 46 (%87)

9 S.pneumoniae 9 (%100)

Flora 2006

Vaka 75 yaşında erkek hasta, 10 gün önce CVO ve ÜSİ

tanıları ile hastaneye yatırılıyor. İdrar kültüründe E.coliüreyen hastaya kateterinden siprofloksasin tedavisiuygulanıyor. Ateşi olan hastadan alınan kankültürlerinden 4’ün 3’ünde Staphylococcus epidermidisürüyor.

75 yaşında erkek hasta, 10 gün önce CVO ve ÜSİtanıları ile hastaneye yatırılıyor. İdrar kültüründe E.coliüreyen hastaya kateterinden siprofloksasin tedavisiuygulanıyor. Ateşi olan hastadan alınan kankültürlerinden 4’ün 3’ünde Staphylococcus epidermidisürüyor.

Hastaya en uygun yaklaşım A) vankomisine başlanması ve 14 gün tedavi B) kateterin çıkartılması ve 5-7 gün vankomisin

tedavisi C) kateterin çıkartılması, 7 gün vankomisin tedavisi ve

EKG D) kateterin korunması, üreme kontaminant olduğu

için tedavi verilmemesi E) A veya B

Hastaya en uygun yaklaşım A) vankomisine başlanması ve 14 gün tedavi B) kateterin çıkartılması ve 5-7 gün vankomisin

tedavisi C) kateterin çıkartılması, 7 gün vankomisin tedavisi ve

EKG D) kateterin korunması, üreme kontaminant olduğu

için tedavi verilmemesi E) A veya B

Kontaminasyon Sık

Maliyetli

Tanı ve tedavi güçlüklerine yol açıyor

Laboratuvar iş yükünü ve hasta bakımını

olumsuz etkiliyor

Gerçek patojenleri, kontaminantlardan ya

da klinik önemi belirsiz olanlardan ayırmak

için altın standart ya da kesin algoritma

yok

İki önemli belirleyici:

Pozitif kan kültür seti sayısı

Mikroorganizma identifikasyonu

Pozitif kan kültürlerinin klinik anlamınınyorumlanmasında kullanılan araçlar

Kriter Öneri

Mikroorganizma identifikasyonu √

Sık

Maliyetli

Tanı ve tedavi güçlüklerine yol açıyor

Laboratuvar iş yükünü ve hasta bakımını

olumsuz etkiliyor

Gerçek patojenleri, kontaminantlardan ya

da klinik önemi belirsiz olanlardan ayırmak

için altın standart ya da kesin algoritma

yok

İki önemli belirleyici:

Pozitif kan kültür seti sayısı

Mikroorganizma identifikasyonu

Mikroorganizma identifikasyonu √Klinik bulgular (ateş, lökositoz,radyolojik görüntüleme vs.) √Alınan toplam kan kültür setiiçinde pozitif set sayısı √Pozitifleşme süresi ΧBir kan kültür setindeki pozitif şişesayısı Χ

Etken-kontaminasyonOrganizmanın identifikasyonu

Hemen daima gerçek bakteremi veya

fungemiyi düşündüren

organizmalar

S.aureus

E.coli


P.aeruginosa

S.pneumoniae

S.agalactia

L.monocytogenes

N.meningitidis

N.gonorrhoea

H.influenzae

B.fragilis grup

C.neoformans

C.albicans

S.pyogenes

Hemen daima gerçek bakteremi veya

fungemiyi düşündüren

organizmalar

S.aureus

E.coli


P.aeruginosa

S.pneumoniae

S.agalactia

L.monocytogenes

N.meningitidis

N.gonorrhoea

H.influenzae

B.fragilis grup

C.neoformans

C.albicans

S.pyogenes

Yalancı pozitif oranlarClin İnfect Dis 1997

Organizma Tüm pozitif kültürlerin %(1585)

Kontaminasyon oranı %

KNS 44.3 82

Corynebacteriumspp(C.jeikeum hariç)

33.4 96Corynebacteriumspp(C.jeikeum hariç)

33.4 96

Bacillus spp 0.8 91.7

P.acnes 3.0 100

Viridans grupstreptokoklar

4.5 49.3

C.perfringens 0.8 76.9

Etken-kontaminasyonPozitif kültür seti sayısı

2 veya 3 set kültürden tek bir set pozitif ise ve bakteriler

*KNS

*Difteroidler

*Viridans grup streptokoklar

*Propionibacterium

*Bacillus spp.

Minimum identifikasyon yapılır

Olası kontaminant olarak rapor edilir

Antibiyotik duyarlılık testi yapılmaz

Laboratuvarla iletişime geçmesi önerilir

2 veya 3 set kültürden tek bir set pozitif ise ve bakteriler

*KNS

*Difteroidler

*Viridans grup streptokoklar

*Propionibacterium

*Bacillus spp.

Minimum identifikasyon yapılır


Antibiyotik duyarlılık testi yapılmaz

Laboratuvarla iletişime geçmesi önerilir

Etken-kontaminasyonPozitif kültür seti sayısı

Eğer hastadan tek kan kültürü gönderilmişse ve muhtemel

kontaminant bakteri üremişse


İlave çalışma isteniyorsa klinisyenin laboratuvarla

iletişime geçmesi önerilir

Eğer hastadan tek kan kültürü gönderilmişse ve muhtemel

kontaminant bakteri üremişse


İlave çalışma isteniyorsa klinisyenin laboratuvarla

iletişime geçmesi önerilir

Etken-kontaminasyonSet içindeki pozitif şişe sayısı

Kan kültür seti içindeki 1,2 veya 3 şişede üreme olması

infeksiyonla korele olmayabilir

Etken-kontaminasyonÜreme zamanı

Kontaminant ve gerçek bakteremi etkeni KNS’ler

açısından üreme zamanı açısından anlamlı fark yok

Etken-kontaminasyonKlinik ve laboratuvar sonuçları

Laboratuvar verileri ve klinik kriterler kombine edilmeli

1 veya 2 sette izole edilen KNS laboratuvar verileri

kullanıldığında %84.3

Laboratuvar ve klinik değerlendirildiğinde %73.9 kontaminant

olarak yorumlanmış

Üreyen bakteriyi klinisyen sepsisle ilgili düşünmüyorsa olası

kontaminant

Clin Microbiol Rev,2006

Laboratuvar verileri ve klinik kriterler kombine edilmeli

1 veya 2 sette izole edilen KNS laboratuvar verileri

kullanıldığında %84.3

Laboratuvar ve klinik değerlendirildiğinde %73.9 kontaminant

olarak yorumlanmış

Üreyen bakteriyi klinisyen sepsisle ilgili düşünmüyorsa olası

kontaminant

Clin Microbiol Rev,2006

Etken-kontaminasyonKateter veya perkutanöz alım

Kateter yerine perkutanöz kan alımı tercih edilmelidir

Santral venöz kateterlerin %15-25 KNS ile kolonize

Eğer kateterden kültür alınıyorsa en az 1 set de

perkutanöz alınmalı

Kateter yerine perkutanöz kan alımı tercih edilmelidir

Santral venöz kateterlerin %15-25 KNS ile kolonize

Eğer kateterden kültür alınıyorsa en az 1 set de

perkutanöz alınmalı

Etken-kontaminasyonPolimikrobiyal bakteriyemi

Birden fazla bakteri üremişse muhtemel kontaminant

fakat her zaman kontaminasyonu göstermez

Yüksek risk grubundaki hastalarda gerçek bakteremilerin

%6-21 polimikrobiyal

Birden fazla bakteri üremişse muhtemel kontaminant

fakat her zaman kontaminasyonu göstermez

Yüksek risk grubundaki hastalarda gerçek bakteremilerin

%6-21 polimikrobiyal

Etken-kontaminasyonİnfeksiyon yeri-kan kültürü

İnfeksiyonun primer yerindeki mikroorganizma ile kan

kültüründen izole edilen mikroorganizma aynı değilse

muhtemel kontaminant

İnfeksiyonun primer yerindeki mikroorganizma ile kan

kültüründen izole edilen mikroorganizma aynı değilse

muhtemel kontaminant

Etken-kontaminasyon

Farklı zaman veya

Farklı anatomik yerlerden alınan tekrarlayan kültürlerde

aynı organizma üremişse muhtemel etken

Farklı zaman veya

Farklı anatomik yerlerden alınan tekrarlayan kültürlerde

aynı organizma üremişse muhtemel etken

Etken-kontaminasyonLaboratuvara dayalı

algoritm

Etken-kontaminasyonLaboratuvara dayalı

algoritm

Laboratuvara dayalı algoritm Muhtemel kontaminant olarak rapor edilen olgularda

gereksiz antibiyotik kullanımı azalacaktır

Kontaminant bakterilere antibiyotik duyarlılık testi

yapılması vankomisin gibi ilaçların gereksiz kullanımını

artıracaktır

Muhtemel kontaminant olarak rapor edilen olgularda

gereksiz antibiyotik kullanımı azalacaktır

Kontaminant bakterilere antibiyotik duyarlılık testi

yapılması vankomisin gibi ilaçların gereksiz kullanımını

artıracaktır

Laboratuvara dayalı algoritm Kontaminant düşünülen bakteri tek kültürde üremişşe veya

ilave kültürlerde aynı bakteri üremişse klinik önemi için laboratuvar sorumlusuna

danışılmalı

Laboratuvar sorumlusu

Hastanın hikayesi

Lökosit sayısı

Vücut ısısı

Pozitif kan kültürlerinin sayısı

Diğer vücut bölgelerindeki kültürlerinin sonuçları

Radyolojik bulgular

Histopatolojik bulgular

Hastanın şu andaki durumunu değerlendirmelidir

Kontaminant düşünülen bakteri tek kültürde üremişşe veya

ilave kültürlerde aynı bakteri üremişse klinik önemi için laboratuvar sorumlusuna

danışılmalı

Laboratuvar sorumlusu

Hastanın hikayesi

Lökosit sayısı

Vücut ısısı

Pozitif kan kültürlerinin sayısı

Diğer vücut bölgelerindeki kültürlerinin sonuçları

Radyolojik bulgular

Histopatolojik bulgular

Hastanın şu andaki durumunu değerlendirmelidir

Laboratuvara dayalı algoritm Klinik mikrobiyoloji laboratuvarları klinisyenlerle iletişim

kurarak kan kültürlerindeki kontaminasyonları

değerlendirmelidir

Klinik mikrobiyoloji laboratuvarları klinisyenlerle iletişim

kurarak kan kültürlerindeki kontaminasyonları

değerlendirmelidir

Vaka 62 y erkek Titreme Halsizlik KusmaHikayesinde Tip 2 diabetes mellitus Kronik Böbrek hastalığı Otomatize implante kardiyak defibrilatör (AICD)

62 y erkek Titreme Halsizlik KusmaHikayesinde Tip 2 diabetes mellitus Kronik Böbrek hastalığı Otomatize implante kardiyak defibrilatör (AICD)

Vaka Ateş yokFM: Kronik periferal nöropati Belirgin başka özellik yokKlinisyen: 2 periferal kan kültürü alınmasını istiyor Nonspesifik viral sendrom teşhisi Hasta evine gönderiliyor

Ateş yokFM: Kronik periferal nöropati Belirgin başka özellik yokKlinisyen: 2 periferal kan kültürü alınmasını istiyor Nonspesifik viral sendrom teşhisi Hasta evine gönderiliyor

Vaka Rutin lab. Testleri yapılıyor Sadece normositik anemi 5 gün sonra her iki kan kültür setinde

Corynebacterium spp. Ürüyor Primer doktoru bu sonucu nasıl yorumlayacağını

bilemiyor Kontaminant ? Etken?

Rutin lab. Testleri yapılıyor Sadece normositik anemi 5 gün sonra her iki kan kültür setinde

Corynebacterium spp. Ürüyor Primer doktoru bu sonucu nasıl yorumlayacağını

bilemiyor Kontaminant ? Etken?

Vaka İzole edilen Corynebacterium spp. İçin enfeksiyon hastalıklarından

konsültasyon Hasta hastaneye yatırılıyor IV antibiyotik başlanıyor Hastanın durumu değerlendiriliyor İnfeksiyona dair bir bulgusu yok Abdominal CT özellik yok Transtorasik ekokardiyogram (TTE) normal Antibiyotik başlanmadan önce kan kültürleri tekrarlanıyor. Kan

kültürlerinde üreme olmuyor. Hastanın durumu stabil görülünce antibiyotik kesiliyor ve hasta evine

gönderiliyor Corynebacterium spp. Cilt kontaminasyonu olarak yorumlanıyor

İzole edilen Corynebacterium spp. İçin enfeksiyon hastalıklarındankonsültasyon

Hasta hastaneye yatırılıyor IV antibiyotik başlanıyor Hastanın durumu değerlendiriliyor İnfeksiyona dair bir bulgusu yok Abdominal CT özellik yok Transtorasik ekokardiyogram (TTE) normal Antibiyotik başlanmadan önce kan kültürleri tekrarlanıyor. Kan

kültürlerinde üreme olmuyor. Hastanın durumu stabil görülünce antibiyotik kesiliyor ve hasta evine

gönderiliyor Corynebacterium spp. Cilt kontaminasyonu olarak yorumlanıyor

Vaka 1 ay sonra hasta bulantı ve kusma acil servise başvuruyor FM ve laboratuvar test sonuçlarında anormallik yok IV sıvıyla semptomları düzeliyor 18 saat gözlemden sonra hasta evine gönderiliyor 2 gün sonra acil serviste alınan 2 kan kültüründe Corynebacterium spp.

ürüyor Sonuçlar daha önce hastayı veya önceki kültür sonuçlarını bilmeyen

başka bir doktora raporlanıyor

1 ay sonra hasta bulantı ve kusma acil servise başvuruyor FM ve laboratuvar test sonuçlarında anormallik yok IV sıvıyla semptomları düzeliyor 18 saat gözlemden sonra hasta evine gönderiliyor 2 gün sonra acil serviste alınan 2 kan kültüründe Corynebacterium spp.

ürüyor Sonuçlar daha önce hastayı veya önceki kültür sonuçlarını bilmeyen

başka bir doktora raporlanıyor

Vaka Dr. kan kültür sonuçlarını kontaminasyon olarak

değerlendiriyor A-Doğru karar B-Yanlış karar

Dr. kan kültür sonuçlarını kontaminasyon olarakdeğerlendiriyor A-Doğru karar B-Yanlış karar

Vaka 3 hafta sonra hasta kendi defibrilatörüyle (Otomatize implante

kardiyak defibrilatör (AICD) şok olduktan sonra tekrarhastaneye kabul ediliyor

Transözefagial ekokardiyogramda triküspid vejetasyonsaptanıyor

Kan kültürlerinde tekrar Corynebacterium spp. ürüyor Subakut bakteriyel endokardit teşhisiyle IV vankomisin veriliyor

ve hasta tamamen iyileşiyor

3 hafta sonra hasta kendi defibrilatörüyle (Otomatize implantekardiyak defibrilatör (AICD) şok olduktan sonra tekrarhastaneye kabul ediliyor

Transözefagial ekokardiyogramda triküspid vejetasyonsaptanıyor

Kan kültürlerinde tekrar Corynebacterium spp. ürüyor Subakut bakteriyel endokardit teşhisiyle IV vankomisin veriliyor

ve hasta tamamen iyileşiyor

Vakayla ilgili tıbbi Hatalar Hasta infeksiyona zemin oluşturan multipl altta yatan medikal

problemlere sahip Kontaminasyon-etken ayırımı (prostatik kalp kapakları,

pacemaker, eklem protezi,AICD vb) Pozitif kan kültür sonuçlarının klinik öneminin yanlış

yorumlanması Hastanın primer doktoru ve diğer doktorlar arasında iletişim

eksikliği nedeniyle teşhisin gecikmesi, artmış hasta morbiditesi

Hasta infeksiyona zemin oluşturan multipl altta yatan medikalproblemlere sahip

Kontaminasyon-etken ayırımı (prostatik kalp kapakları,pacemaker, eklem protezi,AICD vb)

Pozitif kan kültür sonuçlarının klinik öneminin yanlışyorumlanması

Hastanın primer doktoru ve diğer doktorlar arasında iletişimeksikliği nedeniyle teşhisin gecikmesi, artmış hasta morbiditesi

Suşların saklanması Tüm kan kültür izolatları

İleri ek testler yönünden

minimum 6 ay

Olası/muhtemel kontaminantlar

Aynı hastanın sonraki kan kültürlerindeki üremeler ile

karşılaştırmanın sağlanabilmesi için

10gün-2 hafta

Tüm kan kültür izolatları

İleri ek testler yönünden

minimum 6 ay

Olası/muhtemel kontaminantlar

Aynı hastanın sonraki kan kültürlerindeki üremeler ile

karşılaştırmanın sağlanabilmesi için

10gün-2 hafta

Raporlama-1 Klinik yönden anlamlı pozitif kan kültürleri kritik

değerlerdir

Pozitif kan kültürünün Gram boyama sonucu

telefonla, kritik sonuç prosedürüne göre bildirilir

Kritik sonucun bildirildiği kişi, geri okunması, bildirimin

tarih ve saati

Klinik yönden anlamlı pozitif kan kültürleri kritik

değerlerdir

Pozitif kan kültürünün Gram boyama sonucu

telefonla, kritik sonuç prosedürüne göre bildirilir

Kritik sonucun bildirildiği kişi, geri okunması, bildirimin

tarih ve saati

Raporlama-2 Hastaya ait idrar, balgam, yara vb.diğer kültürler

Raporda bulunması gerekli bilgiler:

Pozitif set sayısı

Toplam set sayısı

Kanın toplanmasından pozitifleşmesine kadar

geçen süre

Gram boyamada görülen organizmanın

tanımlanması

Hastaya ait idrar, balgam, yara vb.diğer kültürler

Raporda bulunması gerekli bilgiler:

Pozitif set sayısı

Toplam set sayısı

Kanın toplanmasından pozitifleşmesine kadar

geçen süre

Gram boyamada görülen organizmanın

tanımlanması

Raporlama-3 İnkübasyon süresi

Şişe tipi

Örneğin kaynağı (kateter tipi, yeri vb.)

Sonuca etki eden olumsuz şartlar: örn.şişenin cihaza girmeden uzun

süre bekletilmiş olması, yetersiz hacim

yorumlar açık ve anlaşılır ifadeler içermeli

“kontaminasyon” yerine “elde edilen üreme kanın toplanması

sırasındaki cilt kontaminasyonu ile ilişkili olabilir; ileri çalışma

istiyorsanız mikrobiyoloji laboratuvarı ile bağlantı kurunuz”

İnkübasyon süresi

Şişe tipi

Örneğin kaynağı (kateter tipi, yeri vb.)

Sonuca etki eden olumsuz şartlar: örn.şişenin cihaza girmeden uzun

süre bekletilmiş olması, yetersiz hacim

yorumlar açık ve anlaşılır ifadeler içermeli

“kontaminasyon” yerine “elde edilen üreme kanın toplanması

sırasındaki cilt kontaminasyonu ile ilişkili olabilir; ileri çalışma

istiyorsanız mikrobiyoloji laboratuvarı ile bağlantı kurunuz”

Raporlama-4 Negatif kan kültürü raporları güncellenmeli

“kan kültüründe …günde üreme elde edilmedi”

Negatif kan kültürünün sonuç raporunda kaç günlük inkübasyon

sonunda negatif sonuç elde edildiği bildirilmelidir.

Raporlama formatları klinisyenlerle birlikte oluşturulmalı; faydalı tüm

bilgiyi içermeli; lab.kalite güvence programı dahilinde denetlenmeli

Negatif kan kültürü raporları güncellenmeli

“kan kültüründe …günde üreme elde edilmedi”

Negatif kan kültürünün sonuç raporunda kaç günlük inkübasyon

sonunda negatif sonuç elde edildiği bildirilmelidir.

Raporlama formatları klinisyenlerle birlikte oluşturulmalı; faydalı tüm

bilgiyi içermeli; lab.kalite güvence programı dahilinde denetlenmeli

Rutin kan kültür sistemlerinde kaçırılanmikroorganizmalar-sınırlamalar

Sistemik dimorfikler

Bazı mayalar

Cryptococcus neoformans

Küfler

Chlamydia

Mycoplasma

Rickettsia

Virüsler

Coxiella

Bartonella

Streptobacillus

Legionella

Helicobacter

Mikobakteriler

Sistemik dimorfikler

Bazı mayalar

Cryptococcus neoformans

Küfler

Chlamydia

Mycoplasma

Rickettsia

Virüsler

Coxiella

Bartonella

Streptobacillus

Legionella

Helicobacter

Mikobakteriler

Case: kan kültüründe pozitif sinyal, Gram boyama pozitif (grampozitif kok), kanlı agarda üreme yok, çikolata agarda üreme yok

Kanlı agar besiyerine Staphylococcus aureus çizgisi ve satellitkoloniler

Nutritionally deficient streptococci, Abiotrophia species veGranulicatella species

İlk pasajda üremeyen gram pozitif koklar için kanlı agara yapılantekrar pasajlarında Stapylococcus aureus çizgisi çekilmesi ya daçikolata agarların kalite kontrolünde her yeni lotta nutritionallyvariant streptococcus için üreme kontrolü yapılması

Case: kan kültüründe pozitif sinyal, Gram boyama pozitif (grampozitif kok), kanlı agarda üreme yok, çikolata agarda üreme yok

Kanlı agar besiyerine Staphylococcus aureus çizgisi ve satellitkoloniler

Nutritionally deficient streptococci, Abiotrophia species veGranulicatella species

İlk pasajda üremeyen gram pozitif koklar için kanlı agara yapılantekrar pasajlarında Stapylococcus aureus çizgisi çekilmesi ya daçikolata agarların kalite kontrolünde her yeni lotta nutritionallyvariant streptococcus için üreme kontrolü yapılması

Case: kan kültüründe pozitif sinyal, Gram boyamadaçok minik, soluk boyanan, gram negatif ve gramvariabl kokobasiller İzolat katalaz negatif veya zayıf pozitif, üreaz negatif,

oksidaz negatif, nitrat negatif Francisella tularensis Potansiyel biyoterörizm ajanı, biyogüvenlik seviye 3

önlemleri gerekli, plaklar parafilmle kapatılmalı, tümişlemler biyogüvenlik kabininde yapılmalı

Case: kan kültüründe pozitif sinyal, Gram boyamadaçok minik, soluk boyanan, gram negatif ve gramvariabl kokobasiller İzolat katalaz negatif veya zayıf pozitif, üreaz negatif,

oksidaz negatif, nitrat negatif Francisella tularensis Potansiyel biyoterörizm ajanı, biyogüvenlik seviye 3

önlemleri gerekli, plaklar parafilmle kapatılmalı, tümişlemler biyogüvenlik kabininde yapılmalı

Case: kan kültüründe pozitif sinyal, Gram boyamadagram negatif, akridin oranjda küçük, ince, kıvrıkbasiller Standart besiyerlerine pasajlarda üreme yok Columbia blood agar base, Campy agar, mikroaerofilik

atmosfer, 35-37C, 3 gün inkübasyon Campylobacter fetus C.lari, C.jejuni de kandan izole edilir; 5 günlük sürede İmmünkompromize hastada Helicobacter cinaedi, 7

günlük inkübasyon

Case: kan kültüründe pozitif sinyal, Gram boyamadagram negatif, akridin oranjda küçük, ince, kıvrıkbasiller Standart besiyerlerine pasajlarda üreme yok Columbia blood agar base, Campy agar, mikroaerofilik

atmosfer, 35-37C, 3 gün inkübasyon Campylobacter fetus C.lari, C.jejuni de kandan izole edilir; 5 günlük sürede İmmünkompromize hastada Helicobacter cinaedi, 7

günlük inkübasyon

Mycobacterium avium-M.intracellulare complex AIDShastalarında

MYCO/F Lytic medium (BACTEC) BacT/ALERT MB medium; yatak başında ekim, inokülasyondan

önce zenginleştirici sıvı eklenmesi %81-85 duyarlılık Heparinli tüpte alınan kanın, 7H11 sıvı by’ne ekilmesi İsolator tüpten BACTEC 12B şişelerine ekimde, 200 µl örnek Pediatrik isolator tüpten 7H11 ve 7H12 agar plate’lere kantitatif

kültür

Mycobacterium avium-M.intracellulare complex AIDShastalarında

MYCO/F Lytic medium (BACTEC) BacT/ALERT MB medium; yatak başında ekim, inokülasyondan

önce zenginleştirici sıvı eklenmesi %81-85 duyarlılık Heparinli tüpte alınan kanın, 7H11 sıvı by’ne ekilmesi İsolator tüpten BACTEC 12B şişelerine ekimde, 200 µl örnek Pediatrik isolator tüpten 7H11 ve 7H12 agar plate’lere kantitatif

kültür

Katetere bağlı kan dolaşımı enfeksiyonu(KDİ-kat)

Lokal enfeksiyon ya da

bakteremi

Kateter yerinde

pürülan akıntı, sellülit

İnflamasyonun lokal

bulgularının yokluğu

%70

Hastanede yatan

hastada yeni febril

epizot

•Hızlı

•Basit

•Kateter yüzeyindeki ve intraluminal

organizmaları göstermeli

•Duyarlı

•Özgül (kolonizasyonla gerçek

enfeksiyonu ayırt etmeli)

•Kateterin çıkartılmasına gerek

olmadan KDİ-kat tanısını doğrulamalı

ya da ekarte etmeli

•Yeterli izolasyon sağlamalı

•Hasta için güvenli olmalı

Lokal enfeksiyon ya da

bakteremi

Kateter yerinde

pürülan akıntı, sellülit

İnflamasyonun lokal

bulgularının yokluğu

%70

Hastanede yatan

hastada yeni febril

epizot

•Hızlı

•Basit

•Kateter yüzeyindeki ve intraluminal

organizmaları göstermeli

•Duyarlı

•Özgül (kolonizasyonla gerçek

enfeksiyonu ayırt etmeli)

•Kateterin çıkartılmasına gerek

olmadan KDİ-kat tanısını doğrulamalı

ya da ekarte etmeli

•Yeterli izolasyon sağlamalı

•Hasta için güvenli olmalı

TANIDA

KULLANILAN

YÖNTEM

Kateterin çıkartılmadığı yöntemler 5µl kanın sitosantrifüj, Gram ve akridin oranj boyaması (steril

endoluminal fırçalama)

Kateter ve venöz kan kantitatif kültürü (lysis sent., pour plate): koloni

sayımlarının karşılaştırılması ≥ 4-10:1

Santral venöz kan kantitatif kültürü (lysis sent., pour plate)

> 100 CFU/ml bakteri, > 25 CFU/ml mantar

Kateter ve venöz kan kültürü şişelerinin otomatize kan kültür

sisteminde pozitifleşme sürelerinin karşılaştırılması (> 2 saatten fazla

fark)

5µl kanın sitosantrifüj, Gram ve akridin oranj boyaması (steril

endoluminal fırçalama)

Kateter ve venöz kan kantitatif kültürü (lysis sent., pour plate): koloni

sayımlarının karşılaştırılması ≥ 4-10:1

Santral venöz kan kantitatif kültürü (lysis sent., pour plate)

> 100 CFU/ml bakteri, > 25 CFU/ml mantar

Kateter ve venöz kan kültürü şişelerinin otomatize kan kültür

sisteminde pozitifleşme sürelerinin karşılaştırılması (> 2 saatten fazla

fark)

Kateterin çıkartıldığı yöntemler Kateter lümeni kantitatif kültürü (Cleri yöntemi) : 1cm intradermal

kısmı kesiniz. İntravasküler kısmın proksimal ucundan enjektörü sokunuz. Kateterin

uzunluğuna göre 2-10ml steril triptik soy buyyonla üç kez yıkayınız. Buyyonun 100’lük seri

dilüsyonlarını yapınız. Her dilüsyondan 100µl ekim yapınız

Sonikasyon: 4ml buyyona kateteri atınız. 1dk sonikasyon ve 15sn vorteksten sonra

buyyondan 1 ve 100 µl hacimde ekimler yapınız (cut off: 102-103 CFU)

Kateter ucu semikantitatif kültürü (Maki yöntemi): 3-4cm’lik kateter

ucunu kanlı agar yüzeyinde 4 kez döndürerek ekimini yapınız (cut off: >15CFU

bakteri)

Kateter lümeni kantitatif kültürü (Cleri yöntemi) : 1cm intradermal

kısmı kesiniz. İntravasküler kısmın proksimal ucundan enjektörü sokunuz. Kateterin

uzunluğuna göre 2-10ml steril triptik soy buyyonla üç kez yıkayınız. Buyyonun 100’lük seri

dilüsyonlarını yapınız. Her dilüsyondan 100µl ekim yapınız

Sonikasyon: 4ml buyyona kateteri atınız. 1dk sonikasyon ve 15sn vorteksten sonra

buyyondan 1 ve 100 µl hacimde ekimler yapınız (cut off: 102-103 CFU)

Kateter ucu semikantitatif kültürü (Maki yöntemi): 3-4cm’lik kateter

ucunu kanlı agar yüzeyinde 4 kez döndürerek ekimini yapınız (cut off: >15CFU

bakteri)

Kan kültüründe izlenmesi gerekli kalite güvence parametreleri

İzlenmesi gereken faktörler Sıklık

Kontaminasyon oranı Aylık, standart dışı sonuçların servislerezamanında raporlanması

Alınan kan hacmi Yıllık

Tek kan kültürü (%3.4-42.5) Başlangıçta aylık, problem olmaktan çıkıncadaha aralıklı

Tek kan kültürü (%3.4-42.5) Başlangıçta aylık, problem olmaktan çıkıncadaha aralıklı

Fazla sayıda kan kültürü (> 80ml) Her zaman

Pozitif kan kültürü oranı(%7.7 lab crit;%8.2 klinik crit; <%5 ve >%15 prb)

Aylık, ünite bazında ve hasta tipi bazında

Kan kültürü sayısı/1000 hasta günü (103-188)

Yıllık

Gram boyama ile kültür sonuçlarınınkorelasyonu

Yıllık, teknisyen bazında kontrol

Pozitif sonuçların bildirilme süresi (TAT-turn around time)

Yıllık, klinisyen memnuniyetsizliği varsa sık

SONUÇ-ÖNEMLİ NOKTALAR Periferik venden ve kateterden kan alma yönteminin ayrıntılı açıklandığı

prosedürler

Alınması gereken kan kültürü sayısı

Alınması gereken kan hacmi-şişelerin tartılarak izlenmesi-önerilen hacmin 2ml

üzerinde ve altında olanların oranı

Düşük hacim örneklerde bu durumun laboratuvara bildirilmesi

Red kriterleri

Kontaminasyon tanımı (Amerikan standartlarında %2-3)

Kontaminasyon oranlarının flebotomist bazında izlenmesi; eğitim ihtiyacı

İkinci kan kültürü için otomatik (refleks) istem atılması

Yenidoğan yoğun bakımları için “minimum iki şişe kuralı”nın benimsetilmesi

Periferik venden ve kateterden kan alma yönteminin ayrıntılı açıklandığı

prosedürler

Alınması gereken kan kültürü sayısı

Alınması gereken kan hacmi-şişelerin tartılarak izlenmesi-önerilen hacmin 2ml

üzerinde ve altında olanların oranı

Düşük hacim örneklerde bu durumun laboratuvara bildirilmesi

Red kriterleri

Kontaminasyon tanımı (Amerikan standartlarında %2-3)

Kontaminasyon oranlarının flebotomist bazında izlenmesi; eğitim ihtiyacı

İkinci kan kültürü için otomatik (refleks) istem atılması

Yenidoğan yoğun bakımları için “minimum iki şişe kuralı”nın benimsetilmesi

kan Örneklerİne laboratuvar yaklaŞimi

Documents