KANDIDOSIS

ANATOMI KULIT

PENDAHULUAN

Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat badan. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit iuga sangat kompleks, elastis dan sensitif, bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh.

Warna kulit berbeda-beda, dari kulit yang berwarna terang (fair skin), pirang dan hitam,warna merah muda pada telapak kaki dan tangan bayi, serta warna hitam kecoklatan pada genitalia orang dewasa.

Demikian pula kulit bervariasi mengenai lembut, tipis dan tebalnya; kulit yang elastis dan longgar terdapat pada palpebra, bibir dan preputium, kulit yang tebal dan tegang terdapat di telapak kaki dan tangan dewasa. Kulit yang tipis terdapat pada muka, yang lembut pada leher dan badan, dan yang berambut kasar terdapat pada kepala.

ANATOMI KULIT SECARA HISTOPATOLOGIK

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu:1. Lapisan epidermis atau kutikel2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin)3. Lapisan subkutis (hipodermis)

Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak.

1. Lapisan epidermis terdiri atas : stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale.

Stratum korneum (lapisan tanduk) adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk).

Stratum lusidum terdapat langsung dibawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas ditelapak tangan dan kaki.

Stratum granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Stratum granulosum juga tampak jelas di telapak tangan dan kaki.

Stratum spinosum (stratum Malphigi) atau disebut pula prickle cell layer (lapisan akanta) terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-

1

beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak di tengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya. Di antara sel-sels tratum spinosum terdapat jembatan-jembatan antar sel (intercelular bridges) yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel-sel spinosum terdapat pula sel Langerhans. Sel-sel Stratum spinosum mengandung banyak glikogen.

Stratum basale terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah.

Sel-sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktil. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu :

a. sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain oleh jembatan antar sel.

b. sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes).

2. Lapisan dermis adalah lapisan di bawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian yakni :a. pars papilare, yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan

pembuluh darah.b. pars retikulare, yaitu bagian di bawahnya yang menonjol ke arah subkutan, bagian ini

terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin suflat, dibagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas, membentuk ikatan (bundel) yangmengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah mengembang serta lebih elastis.

3. Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis,terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak kepinggir sitoplasma lemak yang bertambah.

Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung pada lokalisasinya. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, didaerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan.

Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak di bagian atas dermis (pleksus superfisial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus yang disubkutis dan di pars retikulare iuga mengadakan anastomosis, di bagian ini pembuluh darah

2

berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah terdapat saluran getah bening.

ADNEKSA KULITAdneksa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut, dan kuku.

1. Kelenjar kulit terdapat di lapisan dermis, terdiri atas :

a. Kelenjar keringat (glandula sudorifera)Ada dua macam kelenjar keringat, yaitu kelenjar ekrin yang kecil- kecil, terletak

dangkal di dermis dengan sekret yang encer, dan kelenjar apokrin yang lebih besar, terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental.

Kelenjar ekrin telah dibentuk sempurna pada 28 minggu kehamilan dan baru berfungsi 40 minggu setelah kelahiran. Saluran kelenjar ini berbentuk spiral dan bermuara langsung di permukaan kulit. Terdapat di seluruh permukaan kulit dan terbanyak di telapak tangan dan kaki, dahi, dan aksila. Sekresi bergantung pada beberapa faktor dan dipengaruhi oleh saraf kolinergik, faktor panas, dan stres emosional.

Kelenjar apokrin dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila,areola mame, pubis, labia minora, dan saluran telinga luar. Fungsi apokrin pada manusia belum jelas, pada waktu lahir kecil, tetapi pada pubertas mulai besar dan mengeluarkan sekret. Keringat mengandung air,elektrolit, asam laktat, dan glukosa, biasanya PH sekitar 4 – 6,8.

b. Kelenjar palit (glandula sebasea). Terletak di seluruh permukaan kulit manusia kecuali di telapak tangan dan kaki. Kelenjar palit disebut juga kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret kelenjar ini berasal dari dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar palit biasanya terdapat disamping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut (folikel rambut). Sebum mengandung trigliserida,asam lemak bebas, skualen, wax ester,dan kolesterol. Sekresi dipengauhi oleh hormon androgen, pada anak-anak jumlah kelenjar palit sedikit, pada pubertas menjadi lebih besar dan banyak serta mulai berfungsi secara aktif.

2. Kuku, adalah bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang menebal. Bagian kuku yang terbenam dalam kulit jari disebut akar kuku (nail root), bagian yang terbuka diatas dasar jaringan lunak kulit pada ujung jari tersebut badan kuku (nail plate), dan yang paling ujung adalah bagian kuku yang bebas. Kuku tumbuh dari akar kuku keluar dengan kecepatan tumbuh kira-kira 1 mm per minggu.

Sisi kuku agak mencekung membentuk alur kuku (nail groove). Kulit tipis yang menutupi kuku di bagian proksimal disebut eponikium, sedang kulit yang ditutupi bagian kuku bebas disebut hiponikium.

3. Rambut, terdiri atas bagian yang terbenam dalam kulit (akar rambut) dan bagian yang berada di luar kulit (batang rambut). Ada 2 macam tipe rambut, yaitu lanugo yang merupakan rambut halus, tidak mengandung pigmen dan terdapat pada bayi, dan rambut terminal yaitu rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen, mempunyai medula, dan terdapat pada orang dewasa.

3

4

FAAL KULIT

PENDAHULUAN

Kulit dapat dengan mudah dilihatdan diraba, hidup, dan menjamin kelangsungan hidup. Kulit pun menyokong penampilan dan kapribadian seseorang. Dengan demikian kulit pada manusia mempunyai peranan yang sangat penting, selain fungsi utama yang menjamin kelangsungan hidupjuga mempunyai arti lain yaitu estetik, ras, indikator sistemik, dan sarana komunikasi non verbal antara individu satu dengan yang lain.

Fungsi utama kulit ialah proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), pembentukan pigmen, pembentukan vitamin D, dan keratinisasi.

1. Fungsi proteksi, kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis,misalnya tekanan, gesekan, tarikan; gangguan kimiawi, misalnya zat-zat kimia terutamayang bersifat iritan, contohnya lisol, karbol, asam, dan alkali kuat lainnya; gangguan yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatansinar ultra violet; gangguan infeksi luar terutama kuman/bakteri maupun jamur.

Hal di atas dimungkinkan karena adanyabantalan lemak, tebalnya lapisan kulit danserabut-serabut jaringan penunjang yang berperanan sebagai pelindung terhadap gangguan fisis.

Melanosit turut berperanan dalam melindungi kulit terhadap pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang impermeabel terhadap pelbagai zat kimia dan air, di samping itu terdapat lapisan keasaman kulit yang melindungi kontak zat-zat kimia dengan kulit. Lapisan keasaman kulit ini mungkin terbentuk dari hasil ekskresi keringat dan sebum, keasaman kulit menyebabkan pH kulit berkisar pada pH 5 - 6.5 sehingga merupakan perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur. Proses keratinisasi juga berperanan sebagai sawar(barrier) mekanis karena sel-sel mati melepaskan diri secara teratur.

2. Fungsi absorpsi, kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun yang larut lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi. Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme dan jenis vehikulum. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antara sel, menembus sel-sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar; tetapi lebih banyak yang melalui sel-sel epidermis daripada yang melalui muara kelenjar.

3. Fungsi ekskresi, kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat, dan amonia. Kelenjar lemak pada fetus atas pengaruh hormon androgen dari ibunya memproduksi sebum untuk melindungi kulitnya terhadap cairan amnion, pada waktu lahir dijumpai sebagai vernix caseosa. Sebum yang diproduksi melindungi kulit karena lapisan sebum ini selain meminyaki kulit juga menahan evaporasi air yang berlebihan sehingga kulit tidak menjadi

5

kering. Produk kelenjar lemak dan keringat di kulit menyebabkan keasaman kulit pada pH 5 - 6.5.

4. Fungsi persepsi, kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis. Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan-badan Ruffini di dermis dan subkutis. Terhadap dingin diperankan oleh badan-badan Krause yang terletak di dermis. Badan taktil Meissner terletak di papila dermis berperan terhadap rabaan, demikian pula badan Merkel Ranvier yang terletak di epidermis. Sedangkan terhadap tekanan diperankan oleh badan Paccini di epidermis. Saraf-saraf sensorik tersebut lebih banyak jumlahnya didaerah yang erotik.

5. Fungsi pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya akan pembuluh darah sehingga memungkinkan kulit mendapat nutrisi yang cukup baik. Tonus vaskular dipengaruhi oleh saral simpatis (asetilkolin). Pada bayi biasanya dinding pembuluh darah belum terbentuk sempurna, sehingga terjadi ekstravasasi cairan, karena itu kulit bayi tampak lebih edematosa karena lebih banyak mengandung air dan Na.

6. Fungsi pembentukan pigmen, sel pembentuk pigmen (melanosit), terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Perbandingan jumlah sel basal : melanosit adalah 10 : 1. Jumlah melanosit dan jumlah serta besarnya butiran pigmen (melanosomes) menentukan warna kulit ras maupun individu. Pada pulasan H.E. sel ini jernih berbentuk bulat dan merupakan sel dendrit, disebut pula sebagai clear cell. Melanosom dibentuk oleh alat Golgi dengan bantuan enzim tirosinase, ion Cu dan02. Pajanan terhadap sinar matahari mempengaruhi produksi melanosom. Pigmen disebar ke epidermis melalui tangan-tangan dendrit sedangkan ke lapisan kulit di bawahnya dibawa oleh sel melanofag (melanofor). Warna kulit tidak sepenuhnya dipengaruhi oleh pigmen kulit, melainkan juga oleh tebal tipisnya kulit, reduksi Hb, oksi Hb, dan karoten.

7. Fungsi keratinisasi, lapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jenis sel utama yaitu keratinosit, sel Langerhans, melanosit. Keratinosit dimulai dari sel basal mengadakan pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel spinosum, makin ke atas sel menjadi makin gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum. Makin lama inti menghilang dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung terus menerus seumur hidup, dan sampai sekarang belum sepenuhnya dimengerti. Matoltsy berpendapat mungkin keratinosit melalui proses sintesis dan degradasi menjadi lapisan tanduk. Proses ini berlangsung normal selama kira-kira 14-21 hari, dan memberi perlindungan kulil terhadap infeksi secara mekanis fisiologik.

8. Fungsi pembentukan vit D, dimungkinkan dengan mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari. Tetapi kebutuhan tubuh akan vitamin D tidak cukup hanya dari hal tersebut, sehingga pemberian vitamin D sistemik masih tetap diperlukan.

6

Pada manusia kulit dapat pula mengekspresikan emosi karena adanya pembuluh darah, kelenjar keringat, dan otot-otot di bawah kulit.

KANDIDOSIS

PENDAHULUAN

lnfeksi Candida pertama kali didapatkan didalam mulut sebagai thrush yang dilaporkan oleh FRANCOIS VALLETX (1836). LANGERBACH (1839) menemukan jamur penyebab thrush, kemudian BERHOUT (1923) memberi nama organisme tersebut sebagai Kandida.

DEFINISIKandidosis adalah penyakit jamur, yang bersifat akut atau subakut disebabkan oleh

spesies Candida, biasanya oleh spesies Candida aibicans, dan dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki, atau paru, kadang-kadang dapat menyebabkan septikemia, endokarditis, atau meningitis.

SINONIMKandidiasis, moniliasis.

EPIDEMIOLOGIPenyakit ini terdapat di seluruh dunia, dapat menyerang semua umur, baik laki-laki

maupun perempuan. Jamur penyebabnya terdapat pada orang sehat sebagai saprofit. Gambaran klinisnya bermacam-macam sehingga tidak diketahui data-data penyebarannya dengan tepat.

ETIOLOGIKandidosis adalah bentuk umum untuk penyakit yang disebabkan oleh spesies

candida. Spesies yang ditemukan pada manusia ialah Candida albicans, Candida tropicalis,

7

Candida krusei, Candida parapsilosis, Candida guiliermondii, Candida kefyr, Candida glabrata, dan Candida dubliniensis. Penyebab terbanyak kandidosis adalah Candida albicans, spesies dengan patogenisitas paling tinggi. Sebagai penyebab endokarditis kandidosis ialah C. Parapsilosis dan penyebab kandidosis septikemia adalah C. Tropicalis.

Pada manusia, Candida spp. sering ditemukan dalam rongga mulut orang sehat, saluran cerna, saluran napas bagian atas, mukosa vagina, dan di bawah kuku sebagai saprofit atau komensal tanpa menyebabkan penyakit.

Di alam bebas jamur tersebut ditemukan di tanah meskipun jarang, dan biasanya terjadi karena kontaminasi tinja. Jamur juga ditemukan pada buah-buahan, tinja binatang terutama tinja babi, dan air.

Candida dikenal sebagai jamur dimorfik karena mampu membentuk sel ragi dan pseudohifa. Sel ragi atau blastospora merupakan sel bulat atau oval dengan atau tanpa tunas. Blastospora akan saling bersambung dan bertambah panjang sehingga membentuk pseudohifa. Bentuk pseudohifa lebih virulen dan invasif daripada spora. Hal itu dikarenakan pseudohifa berukuran lebih besar sehingga lebih sulit difagositosis oleh makrofag. Selain itu, pseudohifa mempunyai titik-titik blastokonidia multipel pada satu filamennya sehingga jumlah elemen infeksius yang ada lebih besar.

Pada beberapa strain, blastospora berukuran besar, berbentuk bulat atau seperti botol, dalam jumlah sedikit. Sel ini dapat berkembang menjadi klamidospora yang berdinding tebal dan bergaris tengah sekitar 8-12 µ. Morfologi koloni C. albicans pada medium padat agar Sabouraud Dekstrosa, umumnya berbentuk bulat dengan permukaan sedikit cembung, halus, licin dan kadang-kadang sedikit berlipat-lipat terutama pada koloni yang telah tua. Umur biakan mempengaruhi besar kecil koloni. Warna koloni putih kekuningan dan berbau asam seperti aroma tape. Dalam medium cair seperti glucose yeast, extract pepton, Candida albicans tumbuh di dasar tabung. Pada medium tertentu, di antaranya agar tepung jagung (corn-meal agar), agar tajin (rice-cream agar) atau agar dengan 0,1% glukosa terbentuk klamidospora terminal berdinding tebal dalam waktu 24-36 jam. Pada medium agar eosin metilen biru dengan suasana CO2 tinggi, dalam waktu 24-48 jam terbentuk pertumbuhan khas menyerupai kaki laba-laba atau pohon cemara. Pada medium yang mengandung faktor protein, misalnya putih telur, serum atau plasma darah dalam waktu 1-2 jam pada suhu 37° C terjadi pembentukan kecambah dari blastospora.

Candida albicans dapat tumbuh pada variasi pH yang luas, tetapi pertumbuhannya akan lebih baik pada pH antara 4,5-6,5. Jamur ini dapat tumbuh dalam perbenihan pada suhu 28oC - 37oC. Candida albicans membutuhkan senyawa organik sebagai sumber karbon dan sumber energi untuk pertumbuhan dan proses metabolismenya. Unsur karbon ini dapat diperoleh dari karbohidrat.

Jamur ini merupakan organisme anaerob fakultatif yang mampu melakukan metabolisme sel, baik dalam suasana anaerob maupun aerob. Proses peragian (fermentasi) pada Candida albicans dilakukan dalam suasana aerob dan anaerob. Karbohidrat yang tersedia dalam larutan dapat dimanfaatkan untuk melakukan metabolisme sel dengan cara mengubah karbohidrat menjadi CO2 dan H2O dalam suasana aerob. Sedangkan dalam suasana anaerob hasil fermentasi berupa asam laktat atau etanol dan CO2. Proses akhir fermentasi anaerob menghasilkan persediaan bahan bakar yang diperlukan untuk proses oksidasi dan pernafasan. Pada proses asimilasi, karbohidrat dipakai oleh Candida albicans sebagai sumber karbon maupun sumber energi untuk melakukan pertumbuhan sel.

8

Candida albicans dapat dibedakan dari spesies lain berdasarkan kemampuannya melakukan proses fermentasi dan asimilasi. Pada kedua proses ini dibutuhkan karbohidrat sebagai sumber karbon. Pada proses fermentasi, jamur ini menunjukkan hasil terbentuknya gas dan asam pada glukosa dan maltosa, terbentuknya asam pada sukrosa dan tidak terbentuknya asam dan gas pada laktosa. Pada proses asimilasi menunjukkan adanya pertumbuhan pada glukosa, maltosa dan sukrosa namun tidak menunjukkan pertumbuhan pada laktosa.

Keterangan gambar pada pembesaran 1000x.1. Blastospora (→)2. Hyphae (→)

Golongan :

Kingdom : FungiPhylum : AscomycotaSubphylum : SaccharomycotinaClass : SaccharomycetesOrdo : Saccharomycetales

Family : SaccharomycetaceaeGenus : CandidaSpesies : Candida albicansSinonim : Candida stellatoide, Oidium albicans

KLASIFIKASI

Berdasarkan tempat yang terkena CONANT dkk (1971) membaginya sebagai berikut:

Kandidosis selaput lendir :1. Kandidosis oral (thrush)/kandidosis orofaring2. Perférche3. Vulvovaginitis4. Balanitis atau balanopostitis5. Kandidosis mukokutan kronik6. Kandidosis bronkopulmonar dan paruKandidosis kutis : 1. Lokalisata : a. daerah intertriginosa. b. daerah perianal.2. Generalisata.3. Paronikia dan onikomikosis.4. Kandidosis kutis granulomatosa.

Kandidosis sistemik :1. Endokarditis.

9

2. Meningitis.3. Pielonefritis.4. Septikemia.Reaksi id. (kandidid)

PATOGENESISBila terjadi perubahan fisiologis atau penurunan kekebalan selular maupun sistem

fagositosis maka Candida yang saprofit akan mampu menyebabkan penyakit. Infeksi kandida dapat terjadi apabila ada faktor predisposisi baik endogen maupun eksogen.

Faktor endogen :

1. Perubahan fisiologik :a. Kehamilan, karena perubahan pH dalam vagina.b. Kegemukan, karena banyak keringat.c. Debilitas.d. latrogenik.e. Endokrinopati, gangguan gula darah kulit.f. Penyakit kronik: tuberkulosis, lupus eritematosus dengan keadaan umum yangburuk.g. Malnutrisi (defisiensi riboflavin)h. Pasien yang dirawat di ruang intensif

2. Umur : orang tua dan bayi lebih mudah terkena infeksi karena status imunologiknyatidak sempurna.

3. lmunologik: Penyakit genetik, pengobatan dengan antibiotik, kortikosteroid, sitostatik dan imunosupresan, neutropenia

Faktor eksogen :a. lklim, panas, dan kelembaban menyebabkan perspirasi meningkat.b. Kebersihan kulit.c. Trauma (kerusakan kulit karena pekerjaan, maserasi kulit pada tukang cuci dan kebiasaan

berendam kaki dalam air yang terlalu lama, kerusakan mukosa mulut (karena tekanan gigi palsu).

d. Kontak dengan penderita, misalnya pada thrush, balanopostitis.

Aspek Imunologis Infeksi Candida

1. Virulensi Jamur Candida

Terdapat dua faktor virulensi Candida :

a. Dinding SelFaktor virulensi Candida yang menentukan adalah dinding sel. Dinding sel berperan

penting karena merupakan bagian yang berinteraksi langsung dengan sel pejamu. Dinding sel Candida mengandung zat yang penting untuk virulensinya, antara lain turunan mannoprotein yang mempunyai sifat imunosupresif sehingga mempertinggi pertahanan jamur terhadap imunitas pejamu, seperti pada Candida albicans yang me-

10

ngeluarkan mikotoksin diantaranya gliotoksin yang mampu menghambat aktivitas fagositosis dan menekan sistem imun lokal.

Candida tidak hanya menempel, namun juga penetrasi ke dalam mukosa. Enzim proteinase aspartil membantu Candida pada tahap awal invasi jaringan untuk menembus lapisan mukokutan yang berkeratin.

b. Sifat dimorfik CandidaFaktor virulensi lain adalah sifat dimorfik Candida. Yaitu kemampuan Candida

berubah bentuk menjadi pseudohifa. Sifat morfologis yang dinamis merupakan cara untuk beradaptasi dengan keadaan sekitar. Terdapat dua bentuk utama Candida :

o Bentuk ragi (spora)o Bentuk pseudohifa ( hifa, miselium, filamen).

Dalam keadaan patogen, C. albicans lebih banyak ditemukan dalam bentuk pseudohifa dibandingkan bentuk spora.Bentuk hifa mempunyai virulensi yang lebih tinggi dibandingkan bentuk spora karena :

Ukurannya lebih besar dan lebih sulit difagositosis oleh sel makrofag, sehingga mekanisme di luar sel untuk mengeliminasi pseudohifa dari jaringan terinfeksi sangatlah penting.

Terdapatnya titik-titik blastokonidia multipel pada satu filamen sehingga jumlah elemen infeksius yang ada lebih besar.

Perubahan dari komensal menjadi patogen merupakan adaptasi terhadap perubahan lingkungan sekitarnya. Pertumbuhan dan perubahan bentuk dari ragi menjadi hifa yang lebih invasif juga dipengaruhi imunitas selular. IFN-γ memblok transisi bentuk sel ragi menjadi bentuk pseudohifa.

2. Imunomodulasi dan Adhesi

Terdapat dua aspek utama dalam interaksi antara pejamu dan parasit, yaitu imunomodulasi respons imun pejamu serta adesi sel jamur pada hospes.

1. Imunomodulasi respons imun pejamuImunomodulasi adalah kemampuan potensial sel Candida dalam memodulasi

sistem imunologi pejamu, berupa rangsangan untuk meningkatkan atau menurunkan reaksi imun pejamu.

Zat seperti khitin, glukan, dan mannoprotein adalah kandungan yang terdapat dalam dinding sel yang berperan dalam proses imunomodulasi. Respons tersebut di antaranya menyebabkan diproduksinya sejumlah protein yang disebut sebagai heat shock proteins (hsp). Pada Candida, hsp juga berperan dalam merangsang respons imun pejamu, di samping perannya dalam proses pertumbuhan. Pada Candida terdapat dua famili hsp yang dikenal, yaitu hsp90 dan hsp70.

2. Adhesi sel jamur pada hospesAspek interaksi yang kedua adalah adhesi yang merupakan syarat terjadinya

kolonisasi. Dengan adhesi Candida melekat pada sel epitel, sel endotel, faktor terlarut, dan matriks ekstraselular. Interaksi antara Candida dengan pejamu

11

melibatkan sel fagosit, sel organ pejamu yang terinfeksi, matriks ekstraselular, dan protein yang terlarut dalam serum.

3. Respon Imunologis pada Infeksi CandidaKelainan yang disebabkan oleh sepsies candida ditentukan oleh ditentukan oleh

interaksi yang kompleks antara patogenitas fungi dan mekanisme pertahanan pejamu.

Faktor penentu patogenitas candida adalah :

1. SpesiesGenus candida mempunyai 200 spesies, 15 spesies dilaporkan dapat menyebabkan proses pathogen pada manusia. C. albicans adalah candida yang paling tinggi patogenitasnya.

2. Daya lekatBentuk hifa dapat melekat lebih kuat daripada germtube, Sedang germtube melekat lebih kuat daripada sel ragi. Bagian terpenting untuk melekat adalah suatu glikoprotein permukaan atau mannoprotein. Daya lekat juga dipengaruhi oleh suhu lingkungan.

3. DimorfismeC. albican merupakan jamur dimorfik yang mampu tumbuh dalam kultur sebagai blastospora dan sebagai pseudohifa. Dimorfisme terlibat dalam patogenitas kandida. Bentuk blastospora diperlukan untuk memulai suatu lesi pada jaringan dengan mengeluarkan enzim hidrolitik yang merusak jaringan. Setelah terjadi lesi baru terbentuk hifa yangmelakukan invasi.

4. ToksinToksin glikoprotein mengandung manna sebagai komponen toksik. Glikoprotein khususnya mannoprotein berperan sebagai adhesion dalam kolonisasi jamur. Kanditoksin sebagai protein intraseluler diproduksi bila C.albicans dirusak secara mekanik.

5. EnzimEnzim diperlukan untuk invasi. Enzim yang dihasilkan oleh C.albicans ada 2 jenis yaitu protease dan fosfolipase.

Penjelasan diatas merupakan hal-hal yang dilakukan oleh jamur untuk menginvasi kedalam tubuh penjamu. Mekanisme pertahanan tubuh terhadap jamur yang menginvasi masuk adalah sebagai berikut :

1. Sawar mekanikKulit normal, tidak luka dan tidak ada defek merupakan sawar mekanik tubuh terhadap invasi candida. Kerusakan mekanik pertahanan kulit merupakan faktor predisposisi terjadinya kandidiasis.

12

2. Substansi antimicrobial non-spesifikHampir semua hasil sekresi dan cairan dalam mamalia mengandung substansi yang bekerja secara non-spesifik menghambat atau membunuh mikroba.

3. Fagositosis dan intracellular killingPeran sel PMN dan makrofag jaringan untuk memakan dan membunuh spesies candida merupakan mekanisme yang sangat penting untuk menghilangkan atau memusnahkan sel jamur. Sel ragi merupakan bentuk candida yang siap difagosit. Sedangkan bentuk pseudohifa karena ukurannya, susah difagosit. Granulosit dapat juga membunuh elemen miselium candida, makrofag berperan dalam melawan candida melalui pembunuhan intraseluler melalui system mieloperoksidase(MPO).

4. Respon imun spesifikImunitas seluler memegang peranan dalam pertahanan melawan infeksi candida. Terbukti dengan ditemukannya defek spesifik imunitas seluler pada penderita kandidiasis mukokutan kronik, pengobatan imunosupresif dan penderita dengan infeksi HIV. System imunitas seluler pada penderita kandidiasis kurang berperan.

(MK = manifestasi klinis)

Tahap pertama timbulnya kandidiasis karena menempelnya C.albicans pada sel epitel disebabkan oleh adanya interaksi glikoprotein dengan sel epitel tersebut. Setelah menempel, candida mengeluarkan zat keratinolitik (fosfolipase), yang menghidrolisis fosfolipid membrane sel epitel. Bentuk pseudohifa juga mempermudah invasi jamur ke jaringan. Dalam jaringan candida mengeluarkan faktor kemotaktik neutrophil yang akan menimbulkan reaksi radang akut. Lapisan luar candida mengandung mannoprotein yang bersifat antigenic sehingga akan mengaktifasi komplemen dan merangasang terbentuknya immunoglobulin. Immunoglobulin ini akan membentuk kompleks antigen-antibodi di permukaan sel candida, kompleks antigen-antibodi ini malah melindungi candida dari fungsi

13

imun penjamu. Selain itu candida juga mengeluarkan zat toksik terhadap neutrophil dan fagosit lain.

Ragi hanya menginfeksi lapisan luar dari epitel membrane mukosa dan kulit (stratum korneum). Lesi pertama berupa pustule yang dalamnya memotong secara horizontal di bawah stratum korneum dan yang lebih dalam lagi. Secara klinis dapat ditemukan lesi merah, halus, permukaan mengkilap, cigarette paper-like, dan bercak yang berbatas tegas. Membrane mukosa mulut dan traktus vagina yang terinfeksi terkumpul menjadi sisik dan sel inflamasi dan berkembang menjadi curdy material.

Dalam menghadapi invasi dari Candida, tubuh mengerahkan sel fagosit untuk mengeliminasinya. Interferon (IFN)-gamma akan memblok proses transformasi dari bentuk spora menjadi hifa. Maka bisa disimpulkan, pada seorang wanita dengan defek imunitas humoral, Candida lebih mudah membentuk diri menjadi hifa yang lebih virulen.

Koloni Candida akan meningkatkan beban antigenik yang selanjutnya menimbulkan peralihan dari tipe Th1 menjadi Th2. Transformasi yang dominan ke Th2 justru menghambat proteksi dan menimbulkan reaksi hipersensitivitas segera (tipe 1). Reaksi hipersenstivitas tipe 1 ini juga menyebabkan gejala utama dari kandidiasis ini yaitu gatal-gatal atau pruritus yang hebat.

Interleukin (IL)-1 memicu Th1 untuk memproduksi IL-2. IL-2 akan merangsang pembentukan Th1 lebih banyak. Th1 memproduksi IFN-gamma yang berfungsi menghambat pembentukan germ tube. Reaksi hipersensitivitas tipe 1 berhubungan dengan reaktivitas Th2, yang menghasilkan IL-4 dan meningkatkan produksi IgE melalui sel B serta lepasnya PGE2. PGE2 selanjutnya menghambat proliferasi dan produksi dari IL-2. Maka dari itu, adanya PGE2 akan menghambat kemampuan proteksi terhadap Candida. Selain itu, PGE2 juga menghambat aktivitas makrofag.

Interaksi candida dengan flora normal kulit lainnya yaitu menjadi competitor untuk mendapatkan nutrisi seperti glukosa

Secara umum, percobaan pada tikus memberi kesan bahwa imunitas selular dan humoral mempunyai peranan mayor dan minor dalam sistem pertahanan terhadap infeksi Candida. Sistem kekebalan yang berperan terhadap Candida adalah sistem kekebalan selular, limfosit T bertindak selaku regulator utama. Sel CD4+ dan CD8+ mempunyai peranan dalam respons pejamu terhadap infeksi Candida dan merupakan komponen sentral dalam pertahanan pejamu yang memproduksi sitokin.

Dalam dinding sel Candida terdapat bahan polidispersi yang mempunyai berat molekul tinggi yang menginduksi proliferasi limfosit, produksi IL-2 dan IFN-γ, serta membangkitkan perlawanan sitotoksik sel NK.

Fungsi limfosit T dalam kekebalan terhadap Candida adalah memproduksi sitokin yang merangsang dan meningkatkan aktivitas kandidisidal sel efektor seperti sel MN dan PMN. Sistem imun selular nonspesifik seperti yang diperankan oleh makrofag, PMN, dan sel-sel NK lebih dominan pada infeksi sistemik dibandingkan infeksi superfisial dan mukosal.

Secara in vitro maupun in vivo diketahui bahwa sel CD4+ adalah sel T yang terlibat dalam membangkitkan imunitas selular terhadap Candida. Sel CD8+ juga mempunyai efek bagi pertahanan tubuh terhadap Candida, hanya lebih kecil dan tertutup oleh CD4. Efek yang dibutuhkan dari CD4 adalah kemampuan memproduksi sitokin, misalnya TNF-α, yang meningkatkan aktivitas sel-sel fagositik.

14

Stimulasi sel mononuklear darah perifer manusia oleh Candida atau antigennya mengakibatkan diproduksinya beberapa sitokin yang berbeda. Sel mononuklear wanita sehat akan memproduksi TNF dan IL-1.

IL-1 merupakan sitokin yang memicu produksi IL-2 oleh Th1. IL-2 akan merangsang replikasi Th1. Selain itu, Th1 memproduksi IFN-γ yang dapat menginhibisi pembentukan germ tube.

Peranan CD8+ dalam patogenesis dan resolusi infeksi pada kandidosis mungkin membantu melisis PMN yang terinfeksi, memproduksi sitokin untuk mengaktivasi sel fagosit, dan memodulasi aktivitas efektor sel-sel CD4+. Sitokin tidak hanya penting sebagai penghubung antara limfosit T dan sel fagosit, namun juga penting untuk koordinasi sel T.

Patologi candidiasis pada pasien immunocompromisedCandida albicans umumnya menyebabkan infeksi superfisial kronik pada mukosa host

dengan defek sistem imun terutama pada pasien dengan infeksi HIV. Infeksi candida ini yang sering didapatkan yaitu candidiasis oropharing (oral). Pada infeksi jenis ini sering ditemukan mlekul perlekatan dan invasi jaringan yang disebut SAP (secreted aspartic proteinase) yang paling tidak ada 9 turunannya. mekanisme pertahanan pada permukaan mukosa host terhadap C.albicans diperantarai oleh CMI (cell-mediated immunity) oleh sel T CD4+. Mekanisme imun ini melibatkan sitokin dari TH1, dimana yang rentan infeksi candida adalah respon dari TH2. selain itu sekresi sistem imun terutama IgA juga memainkan peranan. fungsi dari IgA ini telah di publikasikan karena kemampuannya dalam menghambat perlekatan dari C.albicans pada sell epitel buccal (Longitudinal Study of Anti-Candida albicans Mucosal Immunity Against Aspartic Proteinases in HIV-Infected Patients)

Imunitas protektif terhadap candida melibatkan baik sel-sel alami atau adaptif dan respon imun humoral. data saat ini memperlihatkan proteksi terhadap penyakit sistemik di mediasi secara primer oleh imunitas alami melalui mekanisme mula-mula (neutrofil) dan imunitas humoral yang biasanya tidak sesuai pada pasien yang menerima obat-obatan imunosupresif dan atau terapi sitotoksik. Kesebalikannya proteksi terhadap penyakit candidiasis mucocutan dipercayakan terhadap CMI dan sel T yang biasanya terganggu pada pasien dengan defisiensi imunitas berat. Data saat ini menunjukan bahwa paien CMC memiliki susunan produksi sitokin yang berubah sebagai respon terhadap antigen candida yaitu dengan turunnya / rendahnya produksi IL-2, peningkatan produksi IL-6 dan titer yang tinggi dari IgG dan IgA spesifik candida jumlahnya tetap dengan jumlah produksi sitokin dari Th1 yang rendah dan Th2 yang tinggi. Copyright © 2003 , American Society for Microbiology . (deregulated-flas ).

GEJALA KLINIS

I. Kandidosis selaput lendira. Thrush/Kandidosis orofaring

Biasanya mengenai bayi, tampak pseudomembran putih, coklat muda kelabu yang menutup lidah, palatum mole, pipi, bagian dalam, dan permukaan rongga mulut yang lain. Lesi dapat terpisah-pisah, dan tampak seperti kepala susu pada rongga mulut. Bila pseudomembran terlepas dari dasarnya tampak daerah yang basah dan merah. thrush

15

juga sering dialami oleh pasien-pasien penderita AIDS, dimana system imun sudah sangat menurun sehingga C.albicans yang merupakan flora normal menjadi pathogen.

Pada glositis kronik, lidah tampak halus dengan papila yang atrofik atau lesi berwarna putih di tepi atau di bawah permukaan lidah. Bercak putih ini tidak tampak jelas bila penderita sering merokok.

Kandidosis saluran cerna merupakan keadaan yang jarang ditemukan, baik pada individu imunokompeten maupun imunokompromais seperti AIDS, keganasan hematologik maupun kondisi buruk yang disebabkan oleh penyakit sistemik lain. Gejala yang ditemukan mulai dari gejala ringan mirip gastritis seperti perut sering kembung sampai diare.

b. PerlécheLesi berupa fisur pada sudut mulut, lesi ini mengalami maserasi, erosi, basah, dan

dasarnya eritematosa. Faktor predisposisinya ialah defisiensi riboflavin. Karena riboflavin memegang peranan besar dalam metabolime energi di dalam

tubuh maka defisiensi vitamin ini akan jelas berpengaruh pada produksi energi tubuh. Hal ini terjadi karena metabolisme pemecahan karbohidrat, lemak, dan protein tidak berjalan dengan efisien. Secara fisik, defisiensi ini dapat terlihat dari warna mata yang cenderung merah, peningkatan sensitifitas terhadap cahaya matahari, peradangan di mulut, dan bibir pecah-pecah. Efek lainnya juga terlihat pada kerusakan jaringan kulit, keriput, dan kuku pecah.

Perleche sering dikarenakan ill-fitting pada gigi tiruan, yang menyebabkan penutupan yang berlebihan pada sudut mulut sehingga menimbulkan lipatan. Lipatan ini merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya perleche, yan terpenting adalah jika pemakai gigi palsu ini mersakan lipatan di sudut bibirnya dan mulai menjilatinya dimana sering dilakukan oeh anak kecil, saliva yang menempel dilipatan sudut mulut membuat sudut mulut basah dan lembab serta menjadi tempat yang baik bagi pertumbuhan C.albiacns.

c. VulvovaginitisBiasanya sering terdapat pada penderita diabetes melitus karena kadar gula darah

dan urin yang tinggi dan pada wanita hamil karena penimbunan glikogen dalam epitel vagina.

Keluhan utama ialah gatal di daerah vulva. Pada yang berat terdapat pula rasa panas, nyeri sesudah miksi, dan dispaneuria.

Pada Pemeriksaan yang ringan tampak hiperemia di labia menora, introitis vagina, dan vagina terutama 1/3 bagian bawah. Sering pula terdapat kelainan yang khas ialah bercak-bercak putih kekuningan.

Pada kelainan yang berat juga terdapat edema pada labia menora dan ulkus-ulkus yang dangkal pada labia menora dan sekitar introitus vaginal.

Fluor albus pada kandidosis vagina berwarna kekuningan. Tanda yang khas ialah disertai gumpalan-gumpalan sebagai kepala susu berwama putih kekuningan. Gumpalan tersebut berasal dari massa yang terlepas dari dinding vulva atau vagina terdiri atas bahan nekrotik, sel-sel epitel, dan jamur.

16

d. Balanitis atau balanopostitisPenderita mendapat infeksi karena kontak seksual dengan wanitanya yang

menderita vulvovaginitis, lesi berupa erosi, pustula dengan dindingnya yang tipis, terdapat pada glans penis dan sulkus koronarius glandis.

e. Kandidosis mukokutan kronikPenyakit ini timbul karena adanya kekurangan fungsi leukosit atau sistem

hormonal, biasanya terdapat pada penderita dengan bermacam-macam defisiensi yang bersifat genetik, umumnya terdapat pada anak-anak. Gambaran klinisnya mirip penderita dengan defek poliendokrin.

II. Kandidosis kutisKandidosis akut dimulai dengan gambaran lesi vesikopustular yang dapat meluas.

Biasanya terjadi maserasi dan eritem, dengan dasar merah dan membran berwarna putih dan sering ditemukan lesi satelit di sekitarnya. Gejala utama ialah rasa gatal dan rasa sakit bila terjadi maserasi atau infeksi sekunder oleh kuman. Pada keadaan yang menahun gambaran klinis sering tidak khas dan dapat menyerupai tinea versikolor.

a. LokalisataKandidosis intertriginosa

Lesi di daerah lipatan kulit ketiak, lipat paha, intergluteal, lipat payudara, antara jari tangan atau kaki, glans penis, dan umbilikus, berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah, dan eritematosa.

Lesi tersebut dikelilingi oleh satelit berupa vesikel-vesikel dan pustul-pustul kecil atau bula yang bila pecah meninggalkan daerah yang erosif, dengan pinggir yang kasar dan berkembang seperti lesi primer.

Kandidosis perianalLesi terjadi pada kulit disekitar anus yang banyak ditemukan pada bayi. Sering

disebut sebagai kandidiasis popok atau diaper rash. Hal ini bisa terjadi dikarenakan kurangnya kebersihan pada bayi. Popok yang basah karena air kencing jika tidak segera diganti akan menyebabkan iritasi pada kulit genital dan anus. Gejala hampir sama dengan kandidiasis intertriginosa, kadang ditambah dengan pruritus ani.

b. Kandidosis kutis generalisataLesi terdapat pada glabrous skin, biasanya juga di lipat payudara, intergluteal, dan

umbilikus. Sering disertai glositis, stomatitis, dan paronikia.Lesi berupa ekzematoid dengan vesikel-vesikel dan pustul-pustul. Penyakit ini

sering terdapat pada bayi, mungkin karena ibunya menderita kandidosis vagina atau mungkin karena gangguan imunologik.

c. Paronikia dan onikomikosisSering diderita oleh orang-orang yang pekejaannya berhubungan dengan air, orang

dengan kelainan kongenital seperti kandidosis mukokutaneus kronik, dan pasien

17

diabetes melitus. Jamur masuk ke dalam kuku melalui 4 cara, yaitu melalui daerah distal subngual, samping kuku, permukaan lempeng kuku dan dibawah kuku bagian proksimal bentuk ini tersering didapat.

Kandidiasis kuku sering ditandai eritem dan pembengkakan pada lipatan kuku dorsal, kuku akan berwarna kecoklatan, menebal, tak bercahaya biasanya dari pangkal kuku ke distal. Disekitar pangkal kuku didapatkan vesikel-vesikel dan daerah erosif dengan skuama.

Gejala pertama Paronikia karena adanya pemisahan lempeng kuku dari eponikium, biasanya disebabkan oleh trauma karena maserasi pada tangan yang sering terkena air. Celah yang lembab kemudian mudah terkontaminasi oleh kokus piogenik atau jamur yang menimbulkan pembengkakan pada lipatan kuku dorsal yang dapat mengeluarkan nanah. paronikia yang disebabkan oleh candida adalah paronikia kronis. Gambaran klinis berupa eritema pada lipatan kuku proximal, pembengkakan, kuku menjadi tebal, berlekuk-lekuk, kadang-kadang berwarna kecoklatan, tetap berkilat dan tidak meninggalkan sisa jaringan di bawahnya seperti pada tinea unguium. Bila infeksi kronik terdapat celah horizontal pada dasar kuku biasanya mengenai 1-3 jari terutama jari telujuk dan jari tengah.

d. Kandidosis granulomatosasering menyerang anak-anak, lesi berupa papul kemerahan tertutup krusta tebal

berwarna kuning kecoklatan dan melekat erat pada dasarnya. Krusta ini dapat menimbul seperti tanduk sepanjang 2 cm, lokalisasinya sering terdapat di muka, kepala, kuku, badan, tungkai, dan farings.

lll. Kandidosis sistemikKandidosis sistemik atau kandidosis pada alat dalam biasanya menyerang individu

dengan faktor risiko berat, misalnya keganasan, pembedahan digesti, perawatan di ruang rawat intensif, luka bakar luas, pemberian antibiotik spektrum luas, sitostatik, imunosupresan dan pemakaian peralatan medik seperti kateter intravena. Alat dalam yang diserang adalah susunan saraf pusat, paru, jantung dan endokard, endovaskular, mata (biasanya diseminasi dari tempat lain), hati, lie n dan ginjal, dll. Pada orang dengan daya tahan tubuh yang normal, kandidemia hanya berlangsung sebentar dan sembuh sampai normal kembali dengan cepat. Kandidemia dibagi menjadi dua yaitu hematogenous yaitu candida yang berada pada aliran darah dan deep organ kandidiasis yaitu infeksi candida pada organ-organ dalam. Gejala kandidosis sistemik tidak khas, tergantung organ yang terkena. Sumber infeksi biasanya Candida yang semula hidup sebagai saprofit di saluran cerna, saluran napas bagian atas atau masuk bersama pemakaian selang infus.

EndokarditisSering terdapat pada penderita morfinis sebagai akibat komplikasi penyuntikan yang

dilakukan sendiri, juga dapat diderita oleh penderita sesudah operasi jantung. Candida bisa masuk ke jantung bisa langsung saat dilakukan pembedahan atau melalui pembuluh darah (kandidemia). Candida akan menumpuk dan menempel di katup jantung, melakukan invasi ke sel epitel jantung jika daya tahan tubuh pasien rusak atau pasien menggunakan katup prostetik. Gejala klinis yang dapat terjadi adalah :

18

Fever Changing murmur Splenomegaly Peripheral embolism and their related signs Congestive heart failure Chorioretinitis

Terapi yang dilakukan pada pasien ini adalah pembedahan, mengangkat lesi yang ada di dalam jantung karena terapi medikasi biasanya gagal.

MeningitisMeningitis candida adalah infeksi pada meningen oleh Candida.Biasanya hal ini

terjadi didahului oleh kandidemia sampai ke otak, dan jika daya tahan tubuh menurun, candida dapat menginvasif dan memberikan gejala klinik pada pasien. Gejala klinis hampir sama dengan meningitis Tuberkulosa.

lV. Reaksi id (kandidid)Reaksi terjadi karena adanya metabolit kandida, klinisnya berupa vesikel-vesikel yang

bergerombol, terdapat pada sela jari tangan atau bagian badan yang lain, mirip dermatofitid.

Di tempat tersebut tidak ada elemen jamur. Bila lesi kandidosis diobati, kandidid akan menyembuh. Jika dilakukan uji kulit dengan kandidin (antigen kandida) memberi hasil positif.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis kandidosis ditegakkan dengan menemukan elemen jamur atau isolasi jamur dari bahan klinik. Secara umum pemeriksaan laboratorium kandidosis dilakukan dengan dua cara yaitu pemeriksaan langsung, dengan garam faal atau KOH 10% yang bertujuan untuk menemukan elemen jamur dalam bahan klinik yang diduga terinfeksi. Cara kedua ialah dengan isolasi jamur menggunakan media khusus seperti agar Saboraud dektrosa. Kedua cara tersebut digunakan baik untuk diagnosis kandidosis superfisialis maupun sistemik. Untuk kandidosis sistemik dapat ditambahkan pemeriksaan histopatologi jaringan.

1. Pemeriksaan langsungKerokan kulit atau usapan mukokutan diperiksa dengan garam faal atau larutan KOH 10%. terlihat sel ragi, blastospora, atau pseudohifa.

Pada pemeriksaan kulit dan Kuku,kerokan kulit/kuku diambil dari daerah yang aktif. Di buat sediaan KOH 10% dengan menambahkan satu tersebut pada sisik kerokan tetes larutan kulit di atas kaca benda, kemudian ditutup dengan kaca tutup. Setelah dilewatkan di atas api untuk melisiskan kulit, maka sediaan siap diperiksa.

Bahan klinik untuk pemeriksaan vulvovaginitis dan kandidosis orofaring, diambil dengan usapan kapas lidi pada lesi yang selanjutnya di suspensikan dalam larutan

19

garam faal. Satu tetes suspensi diletakkan di atas kaca benda dan ditutup dengan kaca tutup, selanjutnya sediaan siap diperiksa di bawah mikroskop. Untuk mempermudah menemukan jamur, dapat ditambahkan satu tetes larutan KOH 10%.

2. Pemeriksaan biakanBahan yang akan diperiksa ditanam dalam agar dektrosa glukosa Sabouraud, dapat pula agar ini dibubuhi antibiotik (kloramfenikol) untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Perbenihan disimpan dalam suhu kamar atau lemari suhu 37oC, koloni tumbuh setelah 24-48 jam, berupa yeast like colony (Koloni berwarna putih sampai kecoklatan, basah, atau mukoid dengan permukaan halus dan dapat berkerut) . Identifikasi Candida aIbicans dilakukan dengan membiakkan tumbuhan tersebut pada corn meal agar.Pemeriksaan tinja hanya dilakukan dengan metode biakan. pada biakan dapat diisolasi jamur Candida. pemeriksaan langsung dengan KOH l0% jarang dilakukan.

3. Identifikasi untuk Candida albicans dilakukan dengan membiakkannya pada corn meal agar. Pada media ini, akan membentuk Chlamydoconidia dan pada serumnya akan membentuk germ tube. Germ tube test merupakan test yang dilakukan untuk membedakan Candida albicans dengan candidia lainnya secara ekonomis dan efisien. 0,3 ml serum (bisa serum manusia, kelinci, domba) dicampur dengan sel yeast. Lalu diinkubasi dengan suhu 35-37 oC selama 2-3 jam. Serum diambil dan diletakkan pada objek glass dan ditutup dengan deck glass. Bila terbentuk germ tube maka kesimpulannya adalah Candida albicans. Germ tube merupakan filament yang dibentuk oleh Blastoconidia dengan ciri khas tidak ada konstriksi pada perbatasan antara Germ Tube dan Blastoconida.

Pemeriksaan Bahan Klinik untuk Diagnosis Kandidosis SistemikDiagnosis pasti kandidosis sistemik ditegakkan bila ditemukan Candida dalam jaringan

biopsi organ yang diduga terinfeksi, atau dari bahan klinis yang normal steril seperti darah dan cairan otak. Apabila biopsi tidak dapat dilakukan maka ditegakkan diagnosis kandidosis sistemik probable. Diagnosis kandidosis sistemik probable ditegakkan berdasarkan: gejala klinik infeksi sistemik, faktor risiko yang ada termasuk pemberian antibiotik yang lama, dan isolasi jamur dari bahan klinik yang normal tidak steril misalnya sputum, tinja, urin tampung, usap tenggorok dan lain-lain. Diagnosis kandidosis sistemik possible ditegakkan bila hanya ditemukan gejala klinis infeksi sistemik, faktor risiko termasuk pemberian antibiotik yang lama.

1. Biopsi JaringanBahan biopsi dibuat sediaan histopatologi dan dibiak pada medium Sabouraud lalu dilakukan pemeriksaan langsung dengan KOH l0%. Pada pemeriksaan sediaan histopatologi dan pemeriksaan langsung ditemukan elemen jamur, sementara dengan biakan dapat diisolasi jamur penyebab hingga spesies Candida dapat ditentukan.

2. DarahDarah ditanam dalam medium Saboraud dekstrosa atau medium cair (Bactec). Bila ada pertumbuhan dilakukan identifikasi spesies untuk menentukan obat yang sesuai.

20

Pemilihan obat yang sesuai juga dapat dilakukan dengan uji resistensi.3. Sputum

Diperiksa langsung dengan meletakkan satu tetes sputum di atas kaca benda dan ditambah satu tetes KOH 10%, kemudian ditutup dengan kaca tutup. Pemanasan di atas api diperlukan untuk melisiskan jaringan yang akan mengganggu pemeriksaan. Selanjutnya, sediaan siap diperiksa di bawah mikroskop. Jamur terlihat sebagai sel ragi atau pseudohifa.

4. UrinSebanyak 3-5 ml urin disentrifugasi, dan satu tetes endapan diletakkan di atas kaca benda ditutup dengan kaca tutup. Sediaan dapat langsung diperiksa. Candida juga terlihat sebagai sel ragi atau pseudohifa. Urin dibiak pada agar Sabouraud dekstrosa untuk menghitung beban jamur.Diagnosis kandidosis sistemik dengan metode biologi molekular polymerase chain reaction (PCR) sudah mulai dilakukan di beberapa laboratorium, namun kebanyakan masih dalam tahap penelitian.

DIAGNOSIS BANDING

Kandidosis kuitis lokalisata dengan :a. Eritrasma: Infeksi bakteri pada stratum korneum karena Corynebacterium

minutissisum.Lesi kulit dapat berukuran sebesar miliar sampai plakat. Lesi eritroskuamosa, berskuama halus kadang-kadang dapat terlihat merah kecoklat-coklatan. Tidak terlihat adanya lesi satelit. Tempat predileksi di daerah ketiak dan lipatan paha. Kadang-kadang berlokasi di daerah intertriginosa lain terutama pada penderita yang gemuk. Pada pemeriksaan lampu Wood lesi terlihat berfluoresensi merah membara (coral red).

b. Dermatitis intertriginosa: mengeluh gatal, batas sirkumskrip, terdapat eritema, edema, vesikel/bula,papul.dll, dan Tidak ditemukan lesi satelit

c. Dermatofitosis (tinea): penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya stratum korneum pada epidermis, rambut, dan kuku, yang disebabkan golongan jamur dermatofita.

Kandidosis kuku dengan tinea unguium. Tinea unguium (ringworm of the nail) adalah kelainan lempeng kuku yang disebabkan oleh invasi/infeksi jamur dermatofit. Pada tinea unguium kuku sudah tampak rapuh pada bagian distal pada bentuk subungual distal dan tampak rapuh pada bagian proksimal pada bentuk subungual proksimal. Biasanya penderita tinea unguium mempunyai dermatofitosis ditempat lain yang sudah sembuh atau yang belum. Kuku kaki lebih sering diserang daripada kuku tangan. Kandidosis vulvovaginitis dengan :a. Trikomonas vaginalis: sekret seropurulen berwarna kekuning-kuningan, kuning hijau,

berbau tidak enak, dan berbusab. Gonore akut: terdapat sekret mukopurulenc. Leukoplakia.

21

d. Liken planus.PENGOBATAN1. Menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi.

2. Topikal :- larutan ungu gentian (gentian violet) 1/2-1% untuk selaput lendir, 1-2% untuk

kulit,dioleskan sehari 2 kali selama 3 hari.- nistatin : berupa krim, salep, emulsi. Golongan polyenese efektif untuk melawan

semua spesies ragi karena berikatan dengan membran sel jamur. Efek pengrusakan membran sel tergantung kuatnya ikatan antara polyenes dengan sterol khususnya ergosterol yang banyak dikandung oleh dinding sel jamur, sedangkan dinding sel manusia banyak mengandung kolesterol.

- amfoterisin B. dihasilkan oleh Streptomyces nodusum, mekanisme kerja obat ini yaitu dengan cara merusak membran sel jamur

- grup azol, mekanisme kerjanya dengan cara melakukan penghambatan 14a-demethylase, suatu enzim dependent cytochrom p450 yang sangat diperlukan untuk sintesa ergosterol dan selanjutnya terjadi ketidaknormalan membran sel.

- Mikonazol 2% berupa krim atau bedak. - Klotrimazol 1% berupa bedak, larutan dan krim.- Tiokonazol,bufonazol, isokonazol.- Siklopiroksolamin 1% larutan, krim.- Antimikotik yang lain yang berspektrum luas.

3. Sistemik:- Tablet nistatin untuk menghilangkan infeksi fokal dalam saluran cerna, obat ini tidak

diserap oleh usus.- Amfoterisin B deoksikholat intravena dengan dosis 0,6-0,7 mg kgBB selama l-2

minggu atau sampai dosis total 2500 mg untuk orang dewasa dan diteruskan dengan flukonazol. Karena amfoterisin bersifat nefrotoksik maka terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, selain itu juga diberikan premedikasi antipiretik dan antihistamin. Amfoterisin deoksikholat dapat diganti dengan amfoterisin formula lipid atau amfoterisin-liposom dengan dosis yang lebih tinggi.

- Flukonazol 400 mg/hari adalah drug of choice dapat diberikan terutama pada penderita non-neutropenia dengan kondisi hemodinamik stabil dan spesies yang diisolasi sensitif terhadap flukonazol. Flukonazol tersedia dalam bentuk sediaan untuk infus dan oral.

- Untuk kandidosis vaginalis dapat diberikan kotrimazol 500 mg per vaginam dosis tunggal, sistemik dapat diberikan ketokonazol 2x200 mg selama 5 hari atau dengan itrakonazol 2 x 200 mg dosistunggal atau dengan flukonazol 150 mg dosis tunggal.

- ltrakonazol : bila dipakai untuk kandidosis vulvovaginalis dosis untuk orang dewasa 2 x 100 mg sehari, selama 3 hari.

- Pada paronikia, yang terpenting adalah drainase dari abses, dan dilanjutkan dengan pemberian antifungal oral bisa dengan flukonazol atau itrakonazol.

Lama pemberian obat antifungal sangat bervariasi, umumnya paling sedikit dua minggu setelah biakan darah yang terakhir negatif. Efek samping pemberian obat

22

antimikotik golongan azol umumnya adalah rasatidak nyaman pada daerah gastrointestinal, dapat terjadi gejala hepatotoksis pada pemberian ketokonazol (jarang), sedangkan reaksi anafilaksis sangat jarang terjadi. Flukonazol secara umum dapat ditoleransi dengan baik walaupunmempunyai efek gastro intestinal (mual, muntah).

Surgical Care- Major organ infections associated with candidal abscess formation may require

surgical drainage procedures along with the appropriate antifungal therapy. - Prosthetic joint infection with Candida species requires the removal of the

prosthesis.- Surgical debridement is generally necessary for sternal infections and frequently for

vertebral osteomyelitis.- Splenic abscesses occasionally require splenectomy.- Valve replacement surgery is always indicated to treat endocarditis.- In addition to medical management, vitrectomy is a therapeutic option in fungal

endophthalmitis

PROGNOSISUmumnya baik, bergantung pada berat ringannya faktor predisposisi.

Tambahan:Fungsi kulit yang dirusak : epidermis (mikosis superfisialis), menyerang stratum korneum, rambut, kuku dan mukosa membran.

Macam-macam Pewarnaan1. Pewarnaan KOH

KOH 10% dan Tinta Parker berwarna blue-black.2. Pewarnaan Lacto Phenol Cotton Blue

Phenol berfungsi untuk mematikan jamur. Glycerol mengawetkan preparat dan mencegah presipitasi dari cat dan Cotton blue untuk mewarnai jamur menjadi biru.

3. Pewarnaan Haematoxylin & Eosin (H&E)adalah penecatan yang dilakukan pertama kali karena berguna untuk diagnosis histologis penyakit jamur. Sayangnya tidak semua jamur tampak oleh pengecatan ini.

4. Pewarnaan Periodic Acid-Schiff (PAS)Jamur yang tidak terwarnai oleh pengecatan Haematoxylin & Eosin, biasanya dapat diwarnai dengan pengecatan PAS. Tetapi tidak semua jamur dapat diwarnai dengan PAS, terkadang juga diperlukan pengecatan Gomori Methenamine Silver.

23

24