Kanıt Dosyası

Avrupa’da HIV testlerini artırmak neden gerekli?

İçindekiler

• HIV epideminizi tanıyın – Avrupa’da HIV• HIV enfeksiyonunda geç tanı• Geç HIV tanısı alan bireylerin özellikleri• Geç tanının sonuçları• HIV testi önündeki engeller• HIV testi önündeki engelleri aşmak• İzleme ve değerlendirme• Sonuçlar

HIV epideminizi tanıyınAvrupa’da HIV

Avrupa’da HIVHIV ile yaşayan bireyler

• DSÖ Avrupa bölgesinde 2,3 milyon kişinin HIV ile yaşadığı tahmin edilmektedir (2011 sonu)– Avrupa Birliği’nde yaklaşık 1 milyon– Doğu Avrupa ve Orta Asya’da 1,4 milyon

• Bu kişilerin % 30-50’si HIV ile enfekte olduklarından habersiz…bazı ülkelerde bu sayı daha yüksek

• Avrupa’da HIV riski yüksek olan kilit gruplar: – Erkeklerle seks yapan erkekler – Damar içi madde kullananlar– Seks işçileri– Göçmenler– Tutsaklar

Hamers FF & Phillips AN, Diagnosed and undiagnosed HIV-infected populations in Europe HIV Medicine (2008), 9 (Suppl. 2), 6–12

UNAIDS, Global report: UNAIDS report on the global epidemic 2012

Avrupa’da HIVYıllık yeni HIV vaka sayıları Avrupa bölgesi 2006-2010

World Bank & WHO, HIV in the European Region, Policy Brief, 2013

Batı ve Orta Avrupa’da durağanlaşmış HIV epidemisi, Doğu Avrupa ve Orta Asya’da yükselen HIV epidemisi

Avrupa’da HIV2010’da tanı konulan HIV enfeksiyonları

DSÖ Avrupa bölgesi

• Batı Avrupa’da HIV’in en yaygın bulaş yolu erkeklerle seks yapan erkekler (ESE)

• Ayrıca, Batı Avrupa’da yeni enfeksiyonlarda azalma olmasına rağmen 2013 yılına ait yeni veriler Batı Avrupa’nın bazı bölgelerinde ESE arasında HIV insidansında artış olduğunu gösteriyor.

Vakaların özellikleriDSÖ

Avrupa Bölgesi*

Batı* Orta* Doğu

HIV vaka sayısı 118 335 25 659 2 478 90 198

100 000 kişi başına oranı 13.7 6.6 1.3 31.7Vaka yüzdesi        15-24 yaş grubu** % 11.6 % 10.0 % 17 % 13Kadınlar % 38 % 27 % 19 % 42Bulaş yolu**        Heteroseksüel % 43 % 24*** % 24 % 48Erkeklerle seks yapan erkekler % 20 % 39 % 29 % 0.7Damar içi madde kullanımı % 23 % 4 % 4 % 43Bilinmeyen % 13 % 16 % 41 % 7

*Veri elde edilmeyen ülkeler: Avusturya, Lihtenştayn, Monako.**Yaş ve bulaş yolu verisi olmayan ülkeler dahil değildir.

***Yaygınlaşmış epidemiye sahip ülkelerden gelen bireyler dahil değildir. ECDC/WHO, HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010

Phillips AN, et al. Increased HIV Incidence in Men Who Have Sex with Men Despite High Levels of ART-Induced Viral Suppression: Analysis of an Extensively Documented Epidemic. PLoS ONE, 2013

Avrupa’da HIV2004–2010 AIDS tanıları

DSÖ Avrupa Bölgesi

ECDC/WHO, HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010

2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100

0.5

1

1.5

2

2.5

West*

EU/EEA

Centre

East**

10

0 0

00

kiş

i ba

şın

a v

aka

sa

yısı

Batı

AB/AEA

Orta

Doğu

HIV Testi Kılavuzları• Avrupa HIV testi kılavuzlarının önerileri:

– 1. Gönüllü, güvenilir ve ücretsiz HIV testinin çeşitli alanlarda ulaşılır kılınması:

• Belirli servislere gelen hastaların tümüne rutin olarak HIV testi önerilmesi:

– CYBE klinikleri– Doğum– Gebeliğin sonlandırılması– Madde bağımlılığı– Başka servislere gelen, klinik endikatör hastalıkları (örneğin

tüberküloz, viral hepatit, lenfoma) olan hastalar

• Yüksek risk altındaki anahtar grupları hedef alan, bu grupların erişimine uygun konumlandırılmış ve bu grupların katılımı ile yürütülen, toplum-temelli test alanları / sosyal yardım programları

– 2. Güçlü izleme ve değerlendirme

World Health Organization. Scaling up HIV testing and counseling in the WHO European Region - as an essential component of efforts to achieve universal access to HIV prevention, treatment, care and

support. Policy framework. 2010. Geneva: World Health Organization.

World Health Organization. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities. WC 503.1. 2007. Geneva: World Health Organization.

.European Centre for Disease Prevention and Control. HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union. Stockholm: ECDC; 2010.

HIV tedavi süreci• ART kullanımı, tedaviye devamlılık ve tedavi başarısını

gösteren Fransa örneği

HIV ile enfekte Tanı almış Bakım altında Tedavi alan Virüs baskılanmış

(<50 kopya/mL)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%100%81 %74 %64 %56

Fransa’da HIV Tedavi/Bakım Süreci (2010)Y

üzd

e

150,200

121,400111,300

96,800 84,200

%51 %92 %87 %87

Supervie et al. Presentation. HIV in Europe, March2012

HIV epideminizi tanıyınUlusal veriler için örnek slayt

Bu slayta aşağıdaki bilgileri ekleyin:• Yıl başına yeni tanı sayıları• HIV ile yaşayan toplam kişi sayısı

– Antiretroviral tedaviye ihtiyacı olan HIV ile yaşayan kişi sayısı

• Yüksek risk altındaki kilit gruplar• Coğrafi dağılım• Zamana göre dağılım• Ulusal HIV testi kılavuzları• Yararlanılabilecek kaynaklar:

– ECDC/WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2011 (2012)– ECDC: HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the

European Union (2010)– WHO: Scaling up HIV testing and counselling in the WHO

European Region (2010)

HIV enfeksiyonunda geç tanı

HIV tedavisindeGeç tanı / geç başvuru nedir?

• Geç başvuru ifadesi, bireyin HIV ile enfekte olduğundan habersiz olduğu ve CD4 sayısı <350 hücre/mm3 olana ya da CD4 sayısına bakılmaksızın AIDS tanımlayıcı bir hastalığı ortaya çıkana kadar tanı almadığı durum için kullanılır.

• İlerlemiş HIV hastalığı ile başvuru ise bireyin CD4 saysı <200 hücre/mm3 iken ya da CD4 sayısına bakılmaksızın AIDS-tanımlayıcı bir hastalığı ortaya çıkmışken tanı aldığı durumda kullanılır.

European late presenter working group: Late presentation of HIV infection: A consensus definition, HIV Medicine 2010

Avrupa’da geç tanı

• Avrupa çapında 21 ülkeden (AB/AEA) 2011 yılında elde edilen verilere göre: – Tüm HIV vakalarının % 49’u geç tanı almıştır (% 27-68)– % 29’unda ilerlemiş HIV hastalığı gelişmiştir

• Avrupa çapında 7 ülkeden (AB/AEA dışı) 2011 yılında elde edilen veriye göre: – Tüm HIV vakalarının % 62’si geç tanı almıştır (% 22-76)– % 38’inde ilerlemiş HIV hastalığı gelişmiştir

ECDC/WHO Europe, HIV/AIDS surveillance in Europe 2011. 2012

Avrupa’da geç tanı

• Yıllar içinde ufak bir azalma eğilimi görülmüş olmakla birlikte, veriler geç tanı alma oranlarını azaltabilmek bağlamında çok az bir değişim olduğunu gösteriyor.

Şekil 1. Geç tanı ve tanı anında CD4 sayısı - zaman içindeki değişimi: COHERE 2000–2011.

Mocroft A et al. Risk Factors and Outcomes for Late Presentation for HIV-Positive Persons in Europe: Results from the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe Study (COHERE). PLoS Med, 2013

geç başvuru

ilerlemiş hastalık ile geç başvuru

AIDS

CD4Y

üzd

e

HIV

ta

nıs

ınd

a o

rta

lam

a C

D4

Tanı alınan yıl

Avrupa’da geç tanı

• Geç tanı Orta ve Kuzey Avrupa’da eşcinsel erkekler arasında ve heteroseksüel kadın ve erkeklerde zaman içerisinde azalmış, fakat Güney Avrupa’da heteroseksüel kadınlarda ve damar içi madde kullanan erkeklerde, Doğu Avrupa’da ise kadın ve erkek damar içi madde kullanıcıları arasında artmıştır.

• Geç başvuran bireylerin AIDS’e ilerleme ya da tanı aldıktan sonraki ilk bir yıl içerisinde ölme riski 6 ila 13 kat daha fazladır.

• Daha erken ve daha yaygın test yapılması, pozitif sonuç alındıktan sonra hastanın zamanında sevk edilmesi ve tedaviye devamlılık için ileri stratejiler kullanılması Avrupa’da (ve diğer yerlerde de) geç tanı insidansının düşürülmesi için gereklidir.

Mocroft A et al. Risk Factors and Outcomes for Late Presentation for HIV-Positive Persons in Europe: Results from the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe Study (COHERE). PLoS Med, 2013

HIV enfeksiyonunda geç tanıUlusal veriler için örnek slayt

Bu slayta aşağıdaki bilgileri ekleyin:• Geç tanı alan yeni HIV vakalarının yüzdesi

• İlerlemiş HIV hastalığı ile tanı alan yeni HIV vakalarının yüzdesi

• Yararlanılabilecek kaynaklar:– ECDC/WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2011

(2012)

Geç HIV tanısı alan bireylerin özellikleri

Geç tanı alan bireylerin özellikleri

• Avrupa genelinde geç tanı alan bireylerin ortak özellikleri aşağıdakileri içermektedir: • göçmen statüsü • yaşlı olmak • heteroseksüel olmak (Doğu Avrupa dışında)• HIV prevalansı düşük olan bölgelerde yaşamak • erkek olmak • çocuk sahibi olmak

...fakat...

Adler A, Mounier-Jack S & Coker JLate diagnosis of HIV in Europe: definitional and public health challenges

AIDS Care 21, 03 (2009) 284-293.

Geç tanı alan bireylerin özellikleri

• Bu özellikler ülkeden ülkeye çeşitlilik gösterir

• Herhangi bir risk grubunda geç tanı prevalansı bir dizi faktöre bağlı olarak değişecek ve ülkeler arasında farklılık gösterecektir. Bu faktörler aşağıdakileri içerir…

– Enfeksiyonun insidansında yerel eğilimler– Bireylerin risk algısı– Test programlarının varlığı ve bunlara erişim olanakları– Sağlık kurumlarında HIV ile ilgili farkındalık ve HIV testi

yapmaya isteklilik– HIV ile yaşayanlara ve yüksek risk altındaki gruplara

ayrımcılık uygulayan yasalar

Geç tanının sonuçları

Geç tanının sonuçları

• Mortalite ve morbiditede artış

• Enfekte olmamış bireylere HIV bulaşının artması

• Sağlık sistemleri üzerindeki ekonomik yükün artması

Geç tanının sonuçlarıHastalık ve ölüm oranlarında artış

• Geç tanının sonuçları:– Koenfeksiyon gelişme riskinin artması– Tedavi başarısızlığı riskinin artması

• Tahminlere göre, HIV’e bağlı ölümlerin tümünün 1/3’ü geç tanı almanın sonucudur.

Moreno S, Mocroft A & Monfonte A Review: Medical and Societal consequences of late presentation Antiviral Therapy, 2010, 15, suppl 1; 9-15.

Adler A, Mounier-Jack S & Coker J. Late diagnosis of HIV in Europe: definitional and public health challenges AIDS Care 21, 03 (2009) 284-293.

Geç tanının sonuçlarıHastalık ve ölüm oranlarında artış

• Tanı alınan zamana göre HIV’le yaşayan kişilerde kümülatif ölüm olasılığı

Nakawaga F et al. Projected life expectancy of people with HIV according to timing of diagnosis. AIDS 2011, 25.

Erken tanının faydaları

• Erken tanı almak yaşam beklentisinin daha uzun olmasını sağlayan en önemli faktörlerden biridir.

• Erken HIV testinin morbidite ve mortalite açısından yararları:

“Zamanında tanı alındığı, mevcut ilaç seçeneklerine erişilebildiği ve tedaviye ömür boyu uyum gösterildiği takdirde, HIV ile yeni enfekte olmuş bireyler HIV negatif bireylerinkiyle neredeyse aynı yaşam beklentisine sahip olabilirler.”

Nakagawa F, May M, Phillips A. Life expectancy living with HIV: recent estimates and future implications. Curr Opin Infect Dis. 2013 Feb;26(1):17-25. doi:

10.1097/QCO.0b013e32835ba6b1.

Geç tanı almanın sonuçlarıHIV bulaşında artma

• Geç HIV tanısı HIV epidemisinin yayılımına katkıda bulunur; çünkü:– ART alan ve iyi tedavi gören kişilerin HIV bulaştırma

oranı daha azdır (tedaviye erken başlama ve gecikmeli başlama arasında % 96’lık bir fark rapor edilmiştir)

– Kanıtlar, HIV pozitif olduklarını bilen bireylerin daha az riski davranışta bulunduklarını göstermiştir

Moreno S, Mocroft A & Monfonte A Review: Medical and Societal consequences of late presentation Antiviral Therapy, 2010, 15, suppl 1; 9-15.

Marks G, Crepaz N and Janssen RS, Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the US. AIDS 2006, 20:1447–1450.

Hall HI et al. HIV Transmission Rates from persons living with HIV who are aware and unaware of their infection, United States AIDS 2012.

Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, et al. Prevention of HIV-1 infection withearly antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2011;365:493–505.

Geç tanı almanın sonuçlarıHIV bulaşında artma

• Tüm yeni HIV enfeksiyonlarının % 54’ünün, HIV pozitif olduklarını bilmeyen kişilerden kaynaklandığı tahmin edilmektedir.

Campsmith ML, Rhodes PH, Hall HI, Green TA. Undiagnosed HIV prevalence among adults and adolescents in the United States at the end of 2006. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53:619-624.

Marks G et al. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the US AIDS 2006, 20:1447–1450.

HIV/AIDS ile yaşayanlar: 1,039,000-1,185,000

Yıl başına cinsel yolla bulaşan yeni enfeksiyon: ~32,000

~ % 75

~ % 46

~ % 25 ~ % 54

Bu kişilerden kaynaklanan bulaş:Enfeksiyondan

habersiz

Tanı almış

Birleşik Krallık’ta ESEYeni enfeksiyonların çoğunun kaynağı tanı almamış olan

erkekler

• ESE arasında tam baskılayıcı tedavi görenlerin yüzdesindeki artışa rağmen, son 10 yılda HIV insidansında artış gözlenmiştir.

• Bu artış eğilimi, kondomsuz cinsel ilişkinin artmasıyla açıklanabilir.

• 2010 yılında yeni enfeksiyonların kaynakları:– Tanı almamış primer enfeksiyon %48 – Tanı almamış primer olmayan enfeksiyon %34– Tanı almış, tedaviye başlamamış %10– Tanı almış, tedavi gören %7

• ESE’nin % 68’i her yıl test edilirse (şu anda bu oran % 25’tir) insidansın % 25 oranında azalabileceği öngörülmektedir.

Daha fazla test = daha az yeni enfeksiyon

Phillips A et al. Increased HIV Incidence in Men Who Have Sex with Men Despite High Levels of ART-Induced Viral Suppression: Analysis of an Extensively Documented Epidemic. PLoS One 2013

Erken tanının faydalarıHIV testinin maliyet-etkinliği

• Geç tanının tıbbi maliyeti, zamanında tanı ve tedavinin maliyetine göre 3,7 kat daha yüksektir.

• 7 ya da 8 yıl sonra bile, geç tanının toplam maliyeti

daha yüksek olmaktadır

• Yapılan çalışmalar, tanı konmamış HIV prevalansı %0,1’in üzerinde olduğu takdirde HIV testinin maliyet-etkin olduğunu göstermektedir.

Krentz, HB & Gill MJ. Cost of medical care for HIV-infected patients within a regional population from 1997 to 2006. HIV Medicine (2008), 9, 721–730.

Fleishman JA, Yehia BR, Moore RD, Gebo KA& HIV Research Network . The Economic Burden of Late Entry Into Medical Care for Patients With HIV Infection. Med Care. 2010 December ; 48(12): 1071–1079.

Erken tanının faydalarıHIV testinin maliyet-etkinliği

*YYK – yaşam yılı kalitesi

Yazdanpanah Y, et al. (2010) Routine HIV Screening in France: Clinical Impact and Cost-Effectiveness. PLoS ONE 5(10): e13132. doi:10.1371/journal.pone.0013132

http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0013132

Se-ries1

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

160,000

180,000161,000

57,400

44,400 41,400 37,300 35,600 35,10028,700

46200

30900

145200

32400

Genel nüfus Fransız Guyanası DİM

Heteroseksüel ESE

Ma

liye

t e

tkin

lik o

ran

ı(€

/YY

K*)

Tanı almamış HIV prevalansı

% 0 % 1 % 5//

Fransa’dan elde edilen veri: Tanı konmamış HIV prevalansının %0,1’in üzerinde olduğu durumda HIV testinin maliyet-etkin olduğunu gösteriyor.

Baz değer

Doğrudan yöntem

1. Paltiel AD et at, N Engl J Med 2006/2005. 2. Yasdanpanah Y et al. Routine HIV Screening in France: Clinical

Impact and Cost-Effectiveness. Plos One 2010.3. MMWR 2006.

• ABD’de yaygınlaştırılmış HIV testinin maliyet-etkinlik eşiği:− Genel tıbbi servislerde test edilen 1,000 kişi başına 1 yeni

HIV tanısı3

• Maliyet-etkin bulunan durumlar:− ABD1: 3 yılda bir test yapmanın maliyeti 63,000 $ / QALY− Fransa1: herkese bir kez test yapmanın maliyeti 56,000 € /

QALY

• Avrupa’da yayınlanmış veri yok:− HIV testinin yaygınlaştırılmasının maliyeti: kazanılan kalite

ayarlı yaşam yılı başına 7,500 £ (RTI, Gilead Fellowship) – Birleşik Krallık

− Hangi servislerde HIV testinin daha maliyet-etkin olabileceği konusunda bir gösterge yok.

Erken tanının faydalarıHIV testinin maliyet-etkinliği

Erken tanının faydalarıÖzet

• Geç başvuru, ART’ye erişimi geciktirir, bireyin sağlığı üzerinde olumsuz etkide bulunur ve ayrıca bilinçsizce HIV bulaşının devam etmesine olanak verir.

Çözüm, daha etkin stratejiler kullanarak: • Daha etkin test yapmak• Tanı alanlar için bakıma erişimin artmasını

sağlamaktır.

HIV testi önündeki engeller

HIV testi önündeki engeller

• HIV testi önündeki engeller üç düzeyde mevcuttur:– Hasta düzeyi– Sağlık çalışanları düzeyi– Kurumsal/siyasal düzey

HIV testi önündeki engellerHasta düzeyi

• Hasta düzeyindeki engeller ülkeden ülkeye değişir - fakat ülkeler arasında ortak noktalar şunlardır:– Kendi riskinin düşük olduğu algısı– HIV enfeksiyonundan ve bunun sağlıkla ilgili

sonuçlarından korkmak– Tanıyı açıklamaktan korkmak (damgalanma, ayrımcılık ve

hayat arkadaşları tarafından dışlanma endişesi)– İnkâr– Hizmetlere erişimde güçlük, özellikle göçer gruplarda

Deblonde J et al. Barriers to HIV testing in Europe: a systematic review. European Journal of Public Health, 2010, Vol. 20, No. 4, 422–432.

HIV testi önündeki engellerSağlık çalışanları düzeyi

• Sağlık çalışanı düzeyinde varolan engeller:– Zaman yetersizliği– Onam alma süreçlerinin zahmetli olması– Bilgi/eğitim eksikliği– Test öncesi danışmanlık gereklilikleri– Birbiriyle çatışan öncelikler– Geri ödemede yetersizlik– Hastanın risk altında görülmemesi

• Sağlık kurumlarında karşılaşılan, fakat kaçırılan HIV testi yaptırma fırsatları

Mounier-Jack Set al. HIV testing strategies across European countries. HIV Medicine (2008), 9 (Suppl. 2), 13–19.Sullivan AK, Raben D, Reekie J, Rayment M, Mocroft A, et al. (2013) Feasibility and effectiveness of indicator condition-

guided testing for HIV: results from HIDES I (HIV Indicator Diseases across Europe Study). PLoS One 8: e52845. doi:10.1371/journal.pone.0052845.

Partridge DG et al. HIV testing: the boundaries. A survey of HIV testing practices and barriers to more widespread testing in a British teaching hospital International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 427-428.

HIV testi önündeki engellerKurumsal/siyasal düzey

• Kurumsal/siyasal düzeydeki engeller:– HIV testi konusunda ulusal politikalar/kılavuzlar

olmayışı• Güncel bir araştırma Avrupa ülkelerinin yalnızca yarısında

HIV testi konusunda ulusal kılavuzlar olduğunu göstermiştir.

– Yasalar ve adalet sistemlerinin HIV önleme girişimlerini tehlikeye atması

• HIV ile yaşayanları kriminalize eden yasalar (tanısını açıklamamayı, HIV’e maruz kalma ve bulaştırmayı suç sayan yasalar)

• Seks işçilerini, damar içi madde kullanıcılarını ve erkeklerle seks yapan erkekleri cezalandıran yasalar

• HIV ile yaşayanları ayrımcılıktan korumayan yasalar

Global Commission on HIV and the Law. HIV and the Law: Risks, Rights & Health. UNDP, HIV/AIDS Group, 2012.

HIV testi önündeki engellerESE (erkeklerle seks yapan erkekler) için yasal ve sosyal

kısıtlayıcılığı olmayan yasal ve siyasal sistemler

World Bank & WHO, HIV in the European Region, Policy Brief, 2013

HIV testi önündeki engellerÜlke verisi için örnek slayt

Bu slayta aşağıdaki bilgileri yerleştirin:• HIV testi talep etmenin önündeki engeller nelerdir

(hasta düzeyinde)?

• HIV testi önermenin önündeki engeller nelerdir (sağlık çalışanı düzeyinde)?

• Kurumsal/siyasal düzeydeki engeller nelerdir?– HIV testi için politika/kılavuzlar uygulanıyor mu?– Yasalar ve adalet sistemi HIV önleme girişimlerini

tehlikeye atıyor mu?

HIV testi önündeki engelleri aşmak

Engelleri aşmakUlusal HIV testi kılavuzlarının kullanılması

• Avrupa kılavuzlarına göre HIV testlerinin artırılması, insan haklarını temel alan bir etik yaklaşım için temel ilkelere uygun olarak gerçekleştirilmelidir.

• DSÖ, HIV testlerinin artırılmasını teşvik etmeye yönelik ayrıntılı önerileri de içeren, ‘HIV testi için 10 temel ilke’ yi belirlemiştir.

Bu ilkelerden bazıları şunlardır…

Engelleri aşmakUlusal HIV testi kılavuzlarının uygulanması

• HIV testleri gönüllülük ve gizlilik esasına dayalı olmalıdır.

• Yaygınlaştırılmış HIV testleri, farklı ortamlara, gruplara ve hizmet alıcıların ihtiyaçlarına göre biçimlendirilmelidir.

• Yaygınlaştırılmış HIV testleri kliniklerin ötesine geçmeli ve sivil toplum örgütlerini de dahil etmelidir.

• Uygun görülen durumlarda, sağlık kurumlarında hizmet sağlayıcı tarafından yapılan testler uygulanmalıdır.

• HIV testine erişimin artırılmasına yönelik çabalar ile destekleyici sosyal, siyasal ve yasal çerçevenin sağlanmasına yönelik çabalar bir arada olmalıdır.

WHO/Europe. Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region. 2010.

Engelleri aşmakYüksek risk altındaki gruplara ulaşmak

• Yüksek risk altındaki grupların birçoğunun sağlık sistemi ile teması kısıtlıdır

• Bu gruplara ulaşmak için tasarlanmış özel müdahaleler gereklidir. Örneğin:– Toplum-temelli, randevusuz, hızlı test– Mobil klinikler– İğne ve şırınga programlarında test önerilmesi– Seks çalışanları için akran-temelli mobil programlar

• Test yargılayıcı olmayan bir üslupla sunulmalıdır.• Akran-temelli tavsiye sistemi, yani akranların rol aldığı

farkındalık yaratma etkinlikleri (damgalanma ve ayrımcılıkla mücadele, kilit gruplara risk ve riskli davranış konusunda bilgi verme, teste ve bakıma ulaştırma konularında) önerilmektedir.

WHO/Europe. Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region, 2010.

Engelleri aşmakHIV testinin normalleştirilmesi

• Birçok durumda, örneğin akut hastaların %83’ünde, hastalar kendilerine HIV testi önerildiğinde kabul etmektedir

• Fakat genellikle test önerilmemektedir, örneğin tüberküloz vakalarının yalnızca % 43’üne HIV testi yapılmıştır

• HIV testi önerme konusunda klinisyenler arasında farklılıklar vardır, örneğin doktorlar arasında %45-88

• Kaçırılan HIV testi fırsatları• ‘Otomatik’ (istemeyenin yaptırmamayı tercih

edebildiği) test sitemi test yaptırma oranlarında artış sağlar; örneğin Birleşik Krallık’ta 2010 yılında doğum kliniklerinde %96

Ellis S et al. Clinical Medicine 2011; 11: 541-3.

Thomas William S et al. Int J STD & AIDS 2011; 22: 748-50.

Petlo T et al. Int J STD & AIDS 2011; 22: 727-9.

National Antenatal Infections Screening Monitoring. HPA.

Test konusunda yaklaşımlarÜcretsiz test etkindir

• Kişinin kendi başvurusuyla– Sağlık kurumlarında test– Toplum-temelli test (kontrol noktaları)

• Hizmet sağlayıcının önerisiyle– Herkese (belirli bir hedef gruba yönelik olmayan)– Altgruplara (belirli bir hedef gruba yönelik)

• Etnik köken, menşe ülke, cinsel yönelim vs• Sağlık durumu

Engelleri aşmak‘Endikatör durumların varlığına dayalı’ HIV testi

• Sağlık çalışanlarının, HIV şüphesine dayanarak daha fazla hastaya test uygulamak yönünde teşvik edilebileceği bir yaklaşımdır

• HIV testinin standart tıbbi bakım hizmetlerinin bir parçası olmadığı sağlık kurumlarında, HIV testi belirli klinik durumları gösteren hastalara rutin olarak önerilmelidir

• Bir dizi hastalık tanı konulmamış bir HIV enfeksiyonunun göstergesi olabilir

• Bu ‘endikatör hastalıklarda’ test uygulanmasının, ortalamadan daha yüksek HIV oranları tespit edebileceği ve bunun maliyet-etkin bir uygulama olacağı gösterilmiştir

• Faydalanılabilecek kaynaklar:– HIV in Europe: HIV Indicator Conditions: Guidance for

Implementing HIV Testing in Adults in Health Care Settings (2012)HIV in Europe. HIV Indicator Conditions: Guidance for implementing HIV testing in adults in Health Care Settings 2012.

HIV testi yaptıran bireyler (sayı)

HIV pozitif (sayı)

Prevalans(% 95 GA)

Toplam 3588 66 1.84 (1.42 – 2.34)

Endikatör durum

Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (CYBE) 764 31 4.06 (2.78 – 5.71)

Malin-lenfoma (ML) 344 1 0.26 (0.006 – 1.61)

Servikal / anal displazi ya da kanser (CAN) 542 2 0.37 (0.04 – 1.32)

Herpes zoster (HZV) 207 6 2.89 (1.07 – 6.21)

Hepatit B ya da C (HEP) 1099 4 0.36 (0.10 – 0.93)

Devam eden mononükleoz benzeri hastalıklar (MON)

441 17 3.85 (2.26 – 6.10)

Açıklanamayan lökopeni/trombositopeni (CYT)

94 3 3.19 (0.66 – 9.04)

Seboreik dermatit/ekzantem (SEB) 97 2 2.06 (0.25 – 7.24)

Engelleri aşmakEndikatör durumların varlığına dayanan HIV testi

Fizibilite ve etkinlik

Kuzey Batı Orta Doğu Orta Güney

Toplam test sayısı (%) 1288 (35.9) 459 (12.8) 1412 (39.4) 429 (12.0)

Pozitif sonuç sayısı 8 (0.6) 17 (1.5) 23 (1.6) 28 (6.5)

Sullivan et al. Feasibility and Effectiveness of Indicator Condition-Guided Testing for HIV: Results from HIDES I (HIV Indicator Diseases across Europe Study). PLOS ONE 2013.

• Endikatör durumların varlığına dayanan HIV testi, hedefe yönelik HIV testi için etkin bir yöntemdir

İzleme ve değerlendirme

İzleme ve değerlendirme

• İzleme ve değerlendirme HIV testi programlarının vazgeçilmez öğelerinden biridir ve programların yüksek kalitede HIV testi sağladığından emin olunmasını sağlar

• İzleme ve değerlendirme çalışmaları tasarlanırken aşağıdaki kriterler kullanılabilir:– Fizibilite– Kabul edilirlik– Etkinlik ve maliyet-etkinlik– Hedef gruplara erişim– Sürdürülebilirlik

ECDC, HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union, 2010.

İzleme ve değerlendirmeKriterlere göre yerel HIV testi girişimlerinin değerlendirilmesinde

kullanılabilecek gösterge örnekleri

Projenin başarı kriterleri

Gösterge örnekleri

Fizibilite HIV testi önerilen kişi sayısı ve yüzdesi

Yeni tanı almış kişiler arasında 3 ay içinde başarılı bir biçimde bakım hizmetlerine ulaştırılmış olanların yüzdesi

Kabul edilirlik HIV testi yaptırma sayısı ve yüzdesi (genel nüfus içinde ve yüksek risk altındaki gruplar içinde)

Bir kurumda HIV testi önerilmesini kabul eden hasta yüzdesi

Riskli davranışını açıklamaya razı olan hasta yüzdesi

Bir kurumda HIV testi önermenin önünde engeller rapor eden personel yüzdesi

Belirli eğitim ihtiyaçları olduğunu rapor eden personel yüzdesi

Etkinlik ve Maliyet-etkinlik

Pozitiflik oranı (genel nüfus içinde ve yüksek risk altındaki gruplar içinde)

Bu uygulama ile ilgili personel maliyeti

Bu uygulama ile ilgili kaynak maliyeti

Maliyet-etkinlik modelinin çıktıları

Hedef gruplara erişim

Son 12 ay içerisinde HIV testi olan ve sonucu öğrenen yüksek risk altındaki gruplara mensup birey yüzdesi

Bir kurumda test yaptırmış olan yüksek risk altındaki grup içindeki pozitiflik oranı

Sürdürülebilirlik HIV testi yaptırma sayısı ve yüzdesi (genel nüfus içinde ve yüksek risk altındaki gruplar içinde)

Bu uygulama ile ilgili personel maliyeti

Bu uygulama ile ilgili kaynak maliyeti

ECDC, HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union, 2010.

İzleme ve değerlendirme Ulusal düzeyde izleme çalışmaları için gösterge

örnekleriGösterge örnekleri

Süreç Göstergeleri

Uluslararası standartlarla (DSÖ/UNAIDS) uyumlu, ulusal test politika ve kılavuzlarının varlığı

Son 12 ay içinde HIV testi yaptırmış ve sonucunu öğrenmiş olan kadın ve erkek yüzdesi

Son 12 ay içinde HIV testi yaptırmış ve sonucunu öğrenmiş olan yüksek risk altındaki gruplara mensup (ESE, damar içi madde kullanıcısı, göçmen) bireylerin yüzdesi

Son 12 ay içinde HIV testi yaptırmış ve sonucunu öğrenmiş olan hamile kadınların yüzdesi

Son 12 ay içinde HIV testi yaptırmış ve sonucunu öğrenmiş olan tüberküloz hastası yüzdesi

Son 12 ay içinde HIV testi yaptırmış ve sonucunu öğrenmiş olan CYBE hastalarının yüzdesi

Test önerilmiş olan kişi sayı ve oranlarının, kurumlara göre (özellikle, anonim test merkezleri ve birinci basamak sağlık kurumları) dağılımı

Çıktı Göstergeleri

Toplam yeni tanı sayısının, yüksek risk altındaki gruplara (bilinmeyenler dahil) göre dağılımı

CD4 sayısı 200’ün altında iken geç tanı alan yeni tanı sayısı ve yüzdesi (toplamı ve yüksek risk altındaki gruplara göre dağılımı)CD4 sayısı 350’nin altında iken geç tanı alan yeni tanı sayısı ve yüzdesi (toplamı ve yüksek risk altındaki gruplara göre dağılımı)AIDS tablosunda iken geç tanı alan yeni tanı sayısı ve yüzdesi (toplamı ve yüksek risk altındaki gruplara göre dağılımı)

Yeni tanılar içerisinde yeni enfekte olmuş olanların yüzdesi (RITA ya da diğer serokonversiyon algoritmaları)

Yeni tanı almış kişiler arasında 3 ay içinde başarılı bir biçimde bakım hizmetlerine ulaştırılmış olanların yüzdesi (toplamı ve yüksek risk altındaki gruplara göre dağılımı)

Tanı konmamış enfeksiyonların sayı ve oranı

Yüksek risk altındaki gruplar içinde tanı konmamış enfeksiyonların sayı ve oranı

ECDC, HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union, 2010.

İzleme ve değerlendirme Ülke verisi için örnek slayt

Bu slayta aşağıdaki bilgileri yerleştirin:• Güçlü bir izleme değerlendirme sistemi uygulanıyor

mu?

• Göstergelere karar verirken hangi kriterler kullanılıyor?

• Faydalanılabilecek kaynaklar:– ECDC: HIV testing: increasing uptake and effectiveness in

the European Union (2010)

Sonuçlar

Sonuçlar

• HIV testinin (ve zamanında tedavi ve bakımın) gerekçesi:– Mortalite ve morbiditeyi azaltmak– HIV bulaşını azaltmak– Sağlık sistemleri üzerindeki ekonomik yükü azaltmak

• HIV testinin önündeki engeller üç düzeyde varolabilir:– Hasta düzeyi– Sağlık çalışanı düzeyi– Kurumsal/siyasal düzey

Sonuçlar• Yüksek risk altındaki gruplar hedef odaklı

müdahalelerle hedef alınmalıdır• Ulusal HIV testi kılavuzları uygulanmalı ve bunlar

insan hakları ilkelerine dayalı bir etik yaklaşıma sahip olmalıdır

• HIV testinin sağlık kurumlarında normalleştirilmesi - örneğin endikatör durumların varlığına dayalı HIV testi uygulamaları - için eğitim ve farkındalığın artırılması şarttır

• HIV önleme çalışmalarının önünde tehlike oluşturan yasalar feshedilmelidir

• İzleme ve değerlendirme sistemleri uygulamaya konmalıdır

HIV testlerini artırmaya yönelik girişimlere örnekler

Test girişimlerinin örnekleri için Avrupa HIV testi haftası websitesini

ziyaret edebilirsiniz.