kanıta dayalı tıp ve tıpta istatistik kullanımı
TRANSCRIPT
Kanıta Dayalı Tıp ve
Tıpta İstatistik Kullanımı
Dr. Ali Fidan
EVİDENCE BASED MEDICINE= EBM
KANIT KANIT DEDİKLERİ, ŞEKERDİR YEDİKLERİ...
KANITIN KADAR KONUŞ...
OKUDUĞUN MAKALEYİ KANIT DİYE GEÇME TANI
PRİMUM NON CERE, KANITIN VAR MI?
KDT
En iyi kanıtın hekimin deneyimi ve hastanın tercihleri ile entegre
edildiği bir yaklaşım
Bir klinik karar verme süreci
Hastadan elde edilen her türlü doğru bilginin toplanması, yorumlanması
ve entegre edilmesi süreci
Sadece tetkik sonucuna göre hasta tedavi etmek değildir
KDT
Klinik Deneyim
Hasta TercihiAraştırma Sonuçları
KDT
• 1981 yılında McMaster Tıp Okulu’nda (Kanada) Kanıta Dayalı Tıp Çalışma Grubu kurulur
• Amaç: Okuldaki klinik öğrenme yöntemini belirlemek-geliştirmek
Tarihçe
• KDT hakkındaki bilgiler ve kullanım 1992'den sonra giderek yaygınlaşmış
• Savunanlar ve karşı çıkanlar var
• KDT uygulamasının ne olduğu, avantajları veya farklı yanları, ilgililer dışındaki kişilerce tam olarak bilinmemektedir
EDITORIALS:
David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, and W Scott Richardson
Evidence based medicine: what it is and what it isn't
BMJ, Jan 1996; 312: 71 - 72
KDT hastaların bireysel tedavileri (bakımları) ile ilgili karar vermede
en iyi güncel kanıtın dürüst (dikkatli, vicdanlı), açık (tam olarak, kesin) ve akıllıca (mantıklı)
kullanılmasıdır
• Yayınlanan bilimsel verilerin miktarı her geçen yıl artmaktadır.– 1900 yılında 10 000 dergi– 1990 yılında 100 000’den fazla– Majör bilimsel gelişmelerin %90’ı bu 100 000
derginin sadece 150’sinde bulunmakta idi – SCI (Science Citation Index) tarafından
indekslenen yazıların %80’i bin dergide bulunmakta
• Med-line’da 3800’den fazla dergi var
• Haftada 7300’den fazla yazı eklenmekte
• 15 anestezi dergisinde yılda 2000 civarında yazı yayınlanmakta
• Bütün çalışmalar iyi düzenlenmemiş veya iyi işlenmemiş, yetersiz, hatta yanıltıcı olabilir
– Rastlantısal hata (random error) – Taraf tutma (bias)
BUGÜN
• İyi doktorlar, hem klinik tecrübelerini, hem de en iyi mevcut kanıtı kullanırlar.
• Bunların hiçbiri tek başına yeterli değildir. • Klinik tecrübe olmadan en iyi kanıt bile
hastaya uygun olmayabilir ve klinik uygulamanın riskleri artar.
• Mevcut en iyi kanıt olmadan da klinik uygulama hızla güncelliğini yitirmekte, bu da hastanın zararına olmaktadır. (Sackett et al, BMJ 1996; 312:71-72)
kanıta dayalı tıbbın amacı
hastaya yaklaşımda
yayımlanmış literatürün etkin kullanımını sağlamaktır…
• Yayımlanmış literatür (makale, derlemeler, araştırma özetleri)
• Kitaplar
• Pratik rehberler
• Diğer kaynaklar
TIBBİ VERİ KAYNAKLARI
EVIDENCE PYRAMIDhttp://servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.htm
Tıpta Bilgi Kaynakları
Geçerlilik Ulaşım Kullanım
Standard Textbook Düşük Düşük Orta
Standard Journal Review Orta Düşük Orta
Kanıta Dayalı Textbook Yüksek Düşük Yüksek
(Uptodate, Kelley’s Internal Medicine)
Sekonder Yayınlar Yüksek Düşük Yüksek/Orta
(ACP Journal, Evidence Based Medicine)
İnternet (online tarama) Yüksek Yüksek Orta
Medline Düşük-Yüksek Düşük Yüksek
Sistematik ve Klasik yaklaşım
• Sistematik Yaklaşım- Tüm dergiler ele alınır- Tüm çalışmalar değerlendirilir- Pozitif veya negatif-etkisiz
çalışmalar tek tek ele alınarak mevcut veriler, çalışma şekli ve çalışmada etkili olabilecek ve pozitif veya negatif sonuç çıkmasında dikkatten kaçabilecek faktörlerin değerlendirilmesi yapılır
• Klasik Yaklaşım- Ana dergilerdeki yayınlar ele
alınır (Publication bias)- Review yazarının dikkat çekici
çalışmaları ön planda sunması (Reviewer bias)
- Anlamlı pozitif sonuç bulunan çalışmalar > anlamlı negatif
ASCO (American Society of Clinical Oncology) KANIT SINIFLAMASI
I Metaanalizler veya yüksek anlamlı randomize çalışmalar
II Düşük anlamlı randomize çalışmalar
III Non-randomize kontrollü çalışmalar
IV Deneysel olmayan ancak iyi tasarlanmış olgu çalışmaları
V Olgu sunumları ve klinik örnekler
KANIT DERECELERİ
• A Tip I kanıt varsa veya
Tip II-III ve IV kanıtlar aynı sonuçları veriyor ise
• B Tip II-III veya Tip IV kanıtları aynı sonuçları gösteriyor ise
• C Tip II-III veya IV sonuçları devamlılık göstermiyor ise
• D Bu alanda çok az veya ampirik kanıtlar var ise
Kanıta Dayalı Tıp - SIGN kriterleri (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
1a. Randomize kontrollü çalışmaların meta analizi
1b. En az bir adet randomize kontrollü çalışma
2a. En az bir adet iyi planlanmış non-randomize kontrollü çalışma
2b. İyi dizayn edilmiş “yarı-deneysel” çalışmalar
3. İyi planlanmış deneysel olmayan çalışmalar(kıyaslama, korelasyon, vaka-kontrol, kohort, izlem, vb)
4. Uzman komite raporları, saygın otoritelerin deneyimlerine dayalı görüşleri
•Belli bir konuda yapılan araştırmaların yeniden analizini sağlayan yeni araştırma tipleri gündeme getirilmiş (sistematik derleme ve meta analizler),
•mevcut araştırmaların kanıt değerlerini inceleyerek yeniden yayınlayan organizasyonlar oluşturulmuştur:
• (Cochrane kütüphanesi). www.cochrane.com
ÖZETLERSEK
GÜNLÜK YOĞUN PRATİĞİMİZDE NE KADAR TIBBİ MAKALE OKUYUP
YORUMLAYABİLİYORUZ?
İngilterede yapılan bir çalışma güncel tıp bilgilerini bir birinci basamak hekiminin sağlıklı izleyebilmesi için günde 39 makale okuması gerektiğini göstermiş.
Peki belli bir konuda yayınlanmış tüm araştırma makaleleri toplansa ve yorumlansa , biz bunlara ulaşsak, vakamız için uygun olanlarını seçip değerlendirsek (eleştirel düşünme=critical thinking),böylece daha az zamanda daha etkin bilgi güncellemesi yapsak,
Bulduğumuz sonuçları da kendi deneyimimizle birleştirip gerekirse meslektaşlarımıza danışarak hastamızı aydınlattıktan sonra ve onun tercihlerini de göz önüne alarak ona uygulasak?
İŞTE KANITA DAYALI TIBBIN ÇIKIŞ VE
GELİŞİM NOKTASI!
Cochrane Library (Kanıta dayalı Tıp Kütüphanesi) (İnternet)
• Oxford Üniversitesi tarafından 1993 yılında oluşturulmuştur
• Yayınların taranması, sistematik olarak gözden geçirilip özetlenerek kanıta dayalı tıp hizmetinin sunulması amaçlanmıştır
• www.update-software.com/cochrane/
• Herhangi bir konuda KDT sonuçlarına ulaşılabilir
KDT ile ilgili sonuçları veren, çoğu ücretli, başka kuruluşlar da bulunmaktadır.
-----
-----
-----
Text Only
-----
Catalogs & More Articles & More Selected Resources Library Catalog OVID Gideon What's this?
E-Books PubMed (Some Full-Text) Biomedical
Other Libraries MDConsult Evidence-Based Medicine
History & Archives Databases Public Health
Reference Sources Finding E-Journals PDAs
IF OFF-CAMPUS click here (authenticate) before selecting items with lock Library Services About the Library Guides
Request a Book/Article Hours & Holidays Consumer Health
Course Reserves Location Citing Resources
Computer Labs Contact Information Instructions to Authors
Renew Items/My Account Who has Access Clinical Alerts
Library Classes/Tutorials Library Guide (pdf) FAQs
KDT Veri Tabanları• The Cochrane Library• Database of Abstracts of Reviews of Effectiv
eness (DARE)– En yüksek standartlarda sistemik derlemelerin
özetleri– Cochrane Kütüphanesinin ücretsiz bir kısmı
• Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)– Yukarıdaki bilgileri sekonder dergi içerikleri ile entegre eder
– ACP Journal Club / Best Evidence – Medline ve bazı full-text dergiler.
• Clinical practice guidelines – National Guideline Clearinghouse (free)– Guide to Clinical Preventative Services (free)
• Kanıta dayalı kitaplar (textbooks)• Diğer elektronik veri tabanları (pubmed, SCI, EMBASE,
vs)
KDT Veri Tabanları
Acquire the best evidence
Appraise the evidence
Applyevidence to patient care
Assess your patient
Ask clinical questions
EBM Method
SONUÇKDT:
• Literatürü ve diğer kaynakları etkin ve doğru kullanmaktır
• Doğru literatürü kullanmaktır• Yapılan her uygulamayı bir kaynağa dayandırmaktır• Deneyimlerden yararlanmaktır• Hastanın durumunu ve tercihini göz önüne almaktır• Dürüst olmaktır
Klinik Deneyim
Hasta TercihiAraştırma Sonuçları
KDT
ve ya
KDT; bizim günlük uygulamamızın adıdır
KDT Alternatifleri
• Güce dayalı tıp — Kanıt yerine gücün kullanılması • Zerafete dayalı tıp —Şıklık ve etkileyici konuşma kanıtın
yerini alabilir • Kadere dayalı tıp —Bazen kararı tanrıya bırakmak en
iyisidir. • Çekingenliğe dayalı tıp — Bazı doktorlar üzülmekten
başka bir şey yapmazlar. Bu da aslında hiç bir şey yapmamaktan iyidir.
• Asabiyete bağlı tıp — Dava fobisi fazla tetkik ve fazla tedavi için kuvvetli bir uyarandır.
• Kendine güvene dayalı tıp — Cerrahlarla sınırlıdır.
BMJ 1999; 319:1618-1618
Kanıtın yokluğunda çalışan klinisyen için çok sayıda alternatif vardır:
TÜRKİYE’DEN KANITA DAYALI TIP MANZARALARI
● Abi, sende sinüzitten şüphelendim, bi kafa tomografini alalım
● Bak koçum,ben 40 yıllık doktorum , gripte Linkosin-Novalginin üstüne tanımam..
● Rovolfia alkaloidleri gibi antihipertansif var mı be?● Al bu MEGAVİTAMİN hapını kullan, hiç bişeyin
kalmaz, içinde herşey var..● Yeni bi ilaç çıkmış, inşallah bu sayede 7 yıldızlı oteli
de görücez...
TIPTA ARAŞTIRMA DÜZENLERİVE
İSTATİSTİK
TIP ALANINDAKİ ÇALIŞMALARIN AMACI
• Hastalıkların neden, sıklık, risk etkenleri, prognoz gibi nitelikler açısından tanımlanması
• Hastalıkların tanılarının konması
• Hastalıkların tedavilerinin yapılması için gerekli verilerin toplanarak değerlendirilmesi
TIPTA ÇALIŞMA DÜZENLERİ
• Gözlemsel çalışmalar* Tanımlayıcı çalışmalar (vaka raporları)
* Retrospektif çalışmalar (case-control study)
* Kesitsel çalışmalar (cross-sectional study)
* Prospektif çalışmalar (cohort study)
• Deneysel çalışmalar (Klinik çalışmalar)* Kontrollü çalışmalar
* Kontrolsüz çalışmalar
Tanımlayıcı çalışmalar (vaka raporları)
• Küçük bir grup denekte gözlenen ilginç sonuçların bildirilmesi şeklindeki çalışmalardır.
• Baştan planlanmış bir çalışma düzeni, kontrol grubu ve istatistik analiz yoktur.
• Örnek: Benzenle temas eden beş kişide lösemi ortaya çıktığının bildirilmesi
Retrospektif çalışmalar (case-control study)
• Hasta olan (case) ve olmayan (control) grupların ele alınarak, bu deneklerin geçmişlerinde hastalığa neden olabilecek risk etkenlerinin araştırıldığı çalışmalardır.
• Örnek: Lösemiye neden olan risk etkenlerini araştırmak için lösemisi olan 100 kişi (case) ve 100 sağlıklı kişiye (control) özgeçmişlerinde olası risk etkenlerinin var olup olmadığı sorulur. Uygun istatistik analiz yöntemleri ile veriler test edilerek lösemi risk etkenleri aydınlatılır.
Kesitsel çalışmalar (cross-sectional study)
• Genellikle hasta sıklığı (prevalansı), hastalık mekanizmaları ve tanısal sorunları çözmeyi amaçlayan çalışmalardır.
• Örnek: Türkiye’de hipertansiyon, hiperlipidemi ve diyabetes mellitusun prevalansı, yaş ve cinsiyetle ilişkisinin araştırılması için uygun örnekleme yöntemiyle seçilen kişilerde öykü, fizik muayene ve laboratuvar çalışmaları ile elde edilen veriler istatistik yöntemle değerlendirilir.
Prospektif çalışmalar (cohort study)
• Bir hastalığın olası risk etkeninin gerçekten önemli olup olmadığını araştırmak için, başlangıçta sağlıklı olan deneklerin araştırmanın konusu olan hastalığın olası risk etkenine sahip olup olmamalarına göre iki grup halinde belli bir süre izlenip sürenin sonunda risk etkenine sahip olan ve olmayan deneklerde hastalığın ortaya çıkma sıklıklarının (insidans) karşılaştırıldığı çalışmalardır.Kohort çalışmalarda bazen başlangıç zamanı geçmiş zaman, bitiş zamanı şimdiki zaman olabilir. Bu tip çalışmalara retrospektif (historical) kohort çalışmalar adı verilir. Kohort çalışmalarda izlem süresinin başlangıcında tüm deneklerin sağlıklı olması ve risk etkenine göre gruplandırılmaları önemli özelliktir.
Deneysel çalışmalar (Klinik çalışmalar)
• Genellikle tanı ve tedaviyle ilgili yöntemlerin etkinliklerinin denendiği çalışmalardır.
• Kontrollü çalışmalarda etkinliği araştırılan yöntem, plasebo ya da başka bir yöntemle karşılaştırılır.
• Kontrolsüz çalışmalarda deneklerin hepsine aynı yöntem uygulanır ve sonuçları belirtilir.
Kontrollü çalışmalar
• Bağımsız eşzamanlı kontrollü çalışmalar: İki grup denekten deney grubuna araştırma konusu tanı ya da tedavi yöntemi uygulanırken, kontrol grubuna plasebo ya da diğer yöntem uygulanır. Deneklerin gruplara alınma yöntemine göre randomize veya randomize olmayan çalışma; çift-kör vaya kör çalışma olabilir.
• Kendi kendine kontrollü çalışmalar: Aynı denekler hem deney hem de kontrol grubunda yer alır.
• Çapraz çalışmalar: Hem bağımsız kontrol hem de kendi kendine kontrol grupları vardır.
• Dış kontrollü çalışmalar: Kontrol grubu başka bir araştırma grubuna ait veya araştırıcının daha önce başka bir yöntem uyguladığı bir gruptur.
İSTATİSTİKTE TEMEL KAVRAMLAR
Örneklem ve evren
• Çalışmaya alınan deneklerin oluşturduğu gruba örneklem, bu grubun temsil ettiği topluma evren denir.Örneklemdeki deneklerin evrenden tesadüfi (random) olarak seçilmesi gerekir.
Örneklem seçimi
• Basit tesadüfi (random) örnekleme: Tesadüfi sayılar tablosundan ya da bilgisayardaki örnekleme modüllerinden yararlanılarak yapılır.
• Sistematik örnekleme: Evrendeki denek sayısı örneklemdeki denek sayısına (n) bölünerek elde edilecek rakam kullanılarak örnekleme alınacak denekler belirlenir.
• Tabakalı örnekleme: Örneklem seçimine başlamadan önce, evren, belirlenmiş özellikler açısından tabakalara ayrılır ve her tabakadan tesadüfi seçim yapılır.
• Küme tipi örnekleme: Önce evren küme adı verilen altbirimlere bölünür. Daha sonra her kümedeki tüm denekler ya da randomizasyon yöntemlerinden birine göre seçilen denekler örnekleme alınır.
Değişkenler• Değişkenler, deneklere ait özelliklerdir. Deneğin
ait olduğu grup, yaşı, cinsiyeti, boyu, ağırlığı, kan basıncı, serum glukoz düzeyi vb. birer değişkendir. Değişkenler, ölçüm özelliklerine göre nominal, ordinal ve sayısal olabilir.
• Nominal değişkende, ölçüm düzeyleri (değişkenin alabileceği değerler) arasında bir sıralama ya da uzaklık-yakınlık gibi belirli bir mesafe yoktur. Grup, cinsiyet…
• Ordinal değişkende ölçüm düzeyleri arasında bir sıralama vardır, ama düzeyler arasındaki mesafeler belirli değildir. Hastalık evreleri…
• Sayısal değişkende ölçüm düzeyleri arasında hem sıralama hem de belirli bir mesafe vardır.
Bağımsızlık ve bağımlılık
• Değişkenlerin bağımsızlığı: Tıp alanında değişkenler arasında ilişki olup olmadığını araştırırken, değişkenlerden bazılarına bakarak diğer değişkenlerin ne derece değiştiği kestirilmeye çalışılır. Birinci grup değişkenler bağımsız değişken, ikinci grup değişkenler bağımlı değişkendir.
• Grupların bağımsızlığı: Her grupta farklı denekler yer alır, bir gruptaki bir denek aynı zamanda başka gruplarda bulunmaz. (“denek” teriminden kişinin kendisi değil, kişiye ait veri kastedilmektedir)
Tanımlayıcı istatistik
• Tıp alanında yapılan çalışmalarda bir gruba ait belirli değişkenlerin değerleri hakkında bilgi, tanımlayıcı istatistik diye adlandırılan ölçütlerle özetlenir.
• Merkezi eğilim ölçütleri (dağılımın yer gösteren ölçütleri) ve yayılma ölçütleri (dağılımın yaygınlık ölçütleri) tanımlayıcı istatistiğin iki grubudur.
Dağılımın yer gösteren ölçütleri (merkezi eğilim ölçütleri)
• Aritmetik ortalama (x, µ): Değerler toplamı/denek sayısı. Standart hata ile birlikte gösterilmelidir.
• Ortanca (medyan): Dağılımın orta noktasındaki değer
• Tepe değeri (mod): Dağılımda en çok görülen değer
• Geometrik ortalama: Logaritmik skalada ölçümlerde..
• Çeyrek ve yüzdelikler (persentil): %25-%50-%75
Simetrik (normal) dağılımda aritmetik ortalama, ortanca ve tepe değeri birbirine eşittir.
Laboratuvar değerlerinde alt sınır: 2,5. Persentil; üst sınır: 97,5. Persentil
Dağılımın yaygınlık ölçütleri (yayılma ölçütleri)
• Değer aralığı (range, w): En büyük değer – en küçük değer
• Standart sapma (s, ): Kesinliği tanımlar
• Varyans (s2, 2)• Varyasyon katsayısı (Coefficient of
variation, CV): Standart sapmanın ortalamaya göre % değişimi [CV= 100•(s/x)]
• Standart hata (s/n)
Laboratuvar ölçümlerinde CV’nin üst sınırı %10’dur.
Dağılım şekli ölçütleri
• Ortalama=ortanca=mod ise dağılım normal dağılımdır.
• Çarpıklık (skewess): Mod<ortanca<ortalama ise dağılım sağdan çarpık; ortalama<ortanca<mod ise dağılım soldan çarpıktır.
• Sivrilik-basıklık (kurtosis): Eğrinin tepesi sivriyse dağılım leptokurtik; tepesi basıksa dağılım platikurtiktir.
Verilerin tanımlayıcı istatistiği, histogram, gövde-yaprak grafiği ve boksör torbası grafiği ile özetlenir.
Doğruluk ve kesinlik
• Doğruluk (accuracy): Bir sonucun gerçek değere ne kadar yaklaştığının ölçütüdür. Mutlak veya bağıl hata ile verilir. MH= xö-xg; %BH=100•(xö-xg)/xg
• Kesinlik (precision): Sonuçların tekrarlanabilirliğinin bir ölçüsüdür. Standart sapma ile bulunabilir. Standart sapma ne kadar küçükse değerler o kadar kesindir.
Doğruluk ve kesinlik birbirinden bağımsız iki parametredir. Bir analiz sonucu doğru olduğu halde kesin veya kesin olduğu halde doğru olmayabilir.
Güven aralığı ve güven seviyesi
• Güven aralığı (confidence interval): Standart sapma ve ölçme sayısına bağlı gerçek ortalama değeri içine alan sınırların (güven sınırları) belirlediği aralık.
• Güven seviyesi: Gerçek ortalama değerin, belirlenen sınırlar içerisinde olma olasılığını belirleyen büyüklük.
X- ile x+ güven aralığı için güven seviyesi %68
X-2 ile x+ 2 güven aralığı için güven seviyesi %96
X-3 ile x+ 3 güven aralığı için güven seviyesi %99,7
Analitik hatalar
• Büyük hatalar: Yanlış deney planlama ve hesaplama ile ilgili. Deney tekrarlanmalı veya sonuçlar iptal edilmeli. Çoklu ölçümlerde şüpheli değerin atılması için Q testinden yararlanılır. [Qhesaplanan=|Xşüpheli-Xşüpheli değere en yakın değer|/(Max-Min)]>Qkriter ise, şüpheli değer verilen güven seviyesinde atılabilir.
• Sistematik hatalar (SE): Analiz sonucunu sabit ve belirli düzeyde değiştiren, nedeni bilinen ve ölçülebilen kesin değerlere sahip hatalar. Sabit ve oransal hata (CE ve PE) olmak üzere iki tiptir. Analiz sonucunun doğruluğunu etkilerler.
• Rasgele hatalar (RE): Düzeltilemeyen ve kontrol edilemeyen birçok değişkene bağlı hatalar. Analizin kesinliğine etki ederler, standart sapmanın büyük olmasına neden olurlar. N>30 ise hataların birbirlerini götüreceği ve sonuçlar üzerine pek yansımayacağı kabul edilir.
Tıbben müsaade edilen hata
• Sistematik hata ve rasgele hata toplamı toplam hata (TE) olarak tanımlanır:
TE = SE + RE
TE = Bias + 2s
• Tıbben müsaade edilen hata (TEa), klinisyenlerin hastalık kararında kullandıkları ve analiz yönteminin değerlendirilmesinde temel alınan performans kriteridir; her analit için faklı olmak üzere
Bias + 2s < TEa ; Bias + 3s < TEa ; Bias + 4s < TEa olabilir.
Önemlilik testleri
• Parametrik testler: Dağılımın normal ve varyansların eşit olduğu durumlarda uygulanır.
* Bağımlı t-Testi
* Bağımsız t-Testi
* Tek yönlü varyans analizi (One way ANOVA)
• Nonparametrik testler: Nitel verilerle dağılımın normal olmadığı ve denek sayısının 30’dan küçük olduğu nicel veriler için uygulanır.
*Wilcoxon-Signed-Rank Test*Mann-Whitney U Testi*Kruskal-Wallis Varyans Analizi
Grupların varyanslarının eşit olup olmadığı F-Testi (Levene Testi) ile saptanır.
Yanılma düzeyi 0.05, 0.01, 0.001 gibi rakamlarla (p) belirlenir.
t-Testi
• Grupların normal dağıldığı ve denek sayısının 30 ya da daha fazla olduğu durumlarda;* İki laboratuvar yöntemi arasındaki farkın önemli olup olmadığının araştırılması,
* Kalite kontrol verilerindeki kaymaların araştırılması,
* Kontrol grubu ve deney grubu arasındaki farkın önemli olup olmadığının araştırılması için yapılır.
Wilcoxon Rank-Sum Testi
• İki grubun ortanca değerleri arasında fark olup olmadığını araştırmak için yapılır.
Sign Testi
• Eşleştirilmiş örneklere uygulanır. * Bir grup örneğe uygulanan iki laboratuvar yöntemi arasındaki farkın anlamlı olup olmadığını hızlı bir şekilde tayin etmek için,
* Aynı yöntemle iki farklı örnek tipinden elde edilen sonuçlar arasındaki farkın anlamlı olup olmadığını hızlı bir şekilde tayin etmek için uygulanır.
Varyans analizi
• İkiden çok bağımsız grubun karşılaştırılmasında kullanılır. (t-Testi, Mann-Whitney U testi, Wilcoxon testleri, bağımlı veya bağımsız iki grubun karşılaştırılmasında kullanılmaktadır.)
• Tek yönlü varyans analizi, tek değişken ile birbirinden ayrılan ikiden çok bağımsız grubu karşılaştırmak için yapılır.
• İki yönlü varyans analizi, iki veya daha çok değişken ile birbirinden ayrılan ikiden çok bağımsız grubu karşılaştırmak için yapılır.
Tek yönlü varyans analizi
• One way ANOVA: Grup içi dağılımın normale uyması veya gruplardaki denek sayılarının eşit olması durumunda ortalamaların karşılaştırılması için yapılır. Parametrik testtir, niteliksel verilere uygulanmaz.
• Kruskal-Wallis tek yönlü varyans analizi: Grup içi dağılımın normale uymaması veya gruplardaki denek sayılarının eşit olmaması durumunda ortancaların karşılaştırılması için yapılır. Nonparametrik testtir. p<0.05 bulunursa, ikili karşılaştırmalar daha düşük yanılma
düzeyinde Mann-Whitney U testi ile yapılır.
İki yönlü varyans analizi• Friedman iki yönlü varyans analizi: Bir
denekten çok sayıda tekrarlanan ölçümler söz konusu olduğunda yapılan nonparametrik testtir. p<0.05 bulunursa, ikili karşılaştırmalar daha düşük yanılma
düzeyinde Wilcoxon testi ile yapılır.
Varyans analizinde kaç grup olursa olsun tek bir F değeri ve buna karşılık gelen tek bir p değeri vardır.
P<0.05 ise, grup ortalamaları eşit değildir. Çoklu karşılaştırma testleri (post-hoc yöntemler) ile hangi grupların birbirinden farklı olduğu araştırılır.
P>0.05 ise, grup ortalamaları eşittir ve çoklu karşılaştırma testlerine gerek yoktur.
Post-hoc yöntemler
• Tukey HSD yöntemi: En doğru ve en güçlü testlerden biri. Sadece ikili karşılaştırmalar için.
• Scheffe yöntemi: En kullanışlı.
• Dunnett yöntemi: Sadece birden çok grubun tek bir grupla karşılaştırılması için.
Korelasyon analizi
• Hesaplanan r, korelasyon (bağıntı) katsayısı ile, iki veya daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, eğer ilişki varsa bunun yönünü ve gücünü incelemektir. * Pozitif tam ilişki: r=+1* Negatif tam ilişki: r=-1
Sayısal değişkenler arasındaki bağıntıda Pearson bağıntısı uygulanır.
Biri sayısal diğeri ordinal veya ikisi de ordinal olan değişkenler arasındaki bağıntıda Spearman bağıntısı uygulanır.
Regresyon analizi
• İki değişkenden biri belirli bir birim değiştiğinde diğerinin nasıl bir değişim gösterdiğini inceler. Bağımlı değişken (y) ile bağımsız değişken (x) arasındaki ilişki, y=a+bx denkleminin (regresyon denklemi) formüle ettiği doğru (regresyon doğrusu) ile gösterilir. * a, doğrunun y eksenini kestiği nokta (y-intercept, y-kesişim): Analitik yöntemde sabit hata ölçüsü.
* b, regresyon katsayısı (eğim): Analitik yöntemde oransal (proporsiyonel) hata ölçüsü.
Tıpta karar verme
• 55 yaş, pankreas ca, KT alıyor.
• Ani göğüs ağrısı, dispne
• Pulm. Anjiografi(?) - pulm. V/P sintigrafi(?)
• PTE varda IV heparin verilecek,
• Tanı konumazsa ölüm? Yanlış PE tanısında yüksek kanama riskli tedavi?
• Hangi tanı yöntemi???
Tıpta karar verme
• Öykü, FM vb.: ön olabilirlik• Maliyet: sintigrafi daha ucuz• Risk: pulm anjiografide fazla• Testin doğruluk derecesi: sintigrafide YP
fazla, anjiogrfide doğruluk daha yüksek• Tedavi yan etkileri: heparine bağlı
kanama?• Tedavi edilmez ise sonuç: tanı
konulamayan PE sunucu ölüm?
Hastalık
(+)
Hastalık
(-)
Test (+) a (GP) b (YP)
Test (-) c (YN) d (GN)
Sensitivite: a/(a+c)Spesifite: d/(d+b)PPD: a/(a+b)NPD: c/(c+d)Doğruluk: (a+d)/(a+b+c+d)
• Yanlış tanı başka testlerle düzeltilemiyor ise SPESİFİTE yüksek olmalı!
• Tarama testi ise SENSİTİVİTE yüksek olmalı!
• Taramadaki YP’lik ayırıcı testlerle düzeltilebiliyor, tanı moral olarak yıkım yapmıyor (ör: tifo) ise NPD yüksek olmalı!
• Testin YP’liği moral olarak yıkım yapıyor (ör: AIDS, kanser) ise PPD yüksek olmalı!
• OR (Ods oranı)
• RR (Rölatif risk)
Oral
Kontraseptif
kullanımı
DVT
DVT (+)
DVT (-)
Toplam
OK (+) 134 96 230
OK (-) 28 312 340
Toplam 162 408 570
OR= (134x312)/(96x28)=15.55
RR= (134x340)/(28x230)=7.07
Teşekkürler…