kanker kolorectal 2014

8/18/2019 Kanker Kolorectal 2014

1/94canned by CamScanner

PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

BEDAH

DIGESTIF

INDONESIA



I '

'

PANDUAN

PENATALAKSANAAN

KANKER KOLOREKTAL

2 14

PERHIMPUNAN

00KTER

SPESIALlS 8EOAH

DIGESTIF

(NOONESIA



, • '

,·

. . .

KELOMPOK

KERJA l



Komisi Terapi Kemoterapl

• Koord nator

• Dr . Abdul Hamid Rochanan,

SpB·KBD

•

DR. Dr.

Aru

W.

Sudoyo, SpPD·KHOM

• · Anggota

•

Dr.

Djohan Kurnianda, SpPD·KHOM

•

Dr.

Ronald Hukom,.SpPD-KHOM

• Dr. Mamiek Dwi Putro,

SpB·KBD

Komisi Terapi Radioterapi

, .. ·::

·:

.;

.:···

··,

.,: .

. ...

. : :

...

· ;

. .

. .

1

.,

· . .

. I

. '

..

I • • -

. .

,

1

.

.

• I

'

1

•

Koordinator

•

Anggota

Prof. DR.

Dr.

Suhartati Gondhowiardjo, SpRad-On.k(K)

•

Dr

.

Angela

Giselvania, SpRad-Onk

. .

·

.

'

..

•

.,

Komisi Surveilens

•

Koordinator

Prof.

DR. Dr. IGN

. Riwanto,

SpB

-KBD

.

•

Anggota

•

Dr.

Benny Phillippi, SpB-KBD

• Dr. Gregorius

Ben

Prayogi, SpRad·Onk

.·· '

'•

.,

.; .

.. .

, ·; f

.....

.

·.,

'

; ' ,J

. ..

)

......

_; . ..

. . .

• ' • '

I

• ;

• : :

. ..

\

• .

?

'·

" , .

·.

.

;.

; '

··

.. ,< _ · :

. .

. .

. .

. ... .

. . . ·. :.

. .

. • .· . · : . . ' _ { ~ . -7 . : ~ · -

·

-:

•• ' I

.. .

.

• . : : ' t , . . .

• • ' ' " ' r

I

0

; , :

: . ' ) • . :... :' . ... '

.....

".·.. : ..

•

. •' . .

:

. .

·

·. :: . ... . ) :.

. .

" .

\ .

..

· J · ...

..

. . • , ' '·

·

.. .1 ..

:

• ' · : . . .. . . • , •

..

.

-·

'

. • ;

.

:: . .. .,

...

:.

:

.

' ' .. :

.

:

:' '

'

'

' .

. .

· .

• • .

··

. •

I

I

'· " ' - . ..

·: •

i

..

. ~ · . ..

. · t

·.·".' ..

.. , .

. ;..

'

: ..

i

'

,

. .

. . .

'

.....

r

• •

\ . -· '

.

·' . .

..

' .

, .

)

: ' .. ;i

.. ·1

. "'.' j

. . \ ~

1

. •' .1

. I

·· . :·.· · \c1

, •

L•

, • . ....

. .. .

.

· . ;,

"

. . "{

1 ·

.·

..

_

tS

.,; ··.,· ..

··-: .. ,.

•,

• I • •



I .

..

I

I·

'

.

I

~ : . · :

.·.

.._1:;

' '

I

..

..· :

.

. .

.:.,: ·

Kemajuilrl

YiltiC

sa

ngat

pesnt

dalam

bldang

ilmu kedokteran mempengaruhi

penyusunan Pilnduan Pengclolaan Karsinoma Kolorektal di seluruh dunia. Kemajuan

inl perlu diperhatlkan sccnra baik-baik, agar penatalaksanaan kedokteran untuk para

penderlta kankcr kolorektal juca dapat menglkuti perkembangan ilmu tersebut. Oleh

karcna itu; pada tahun 2014 lnl Perh impunan Bedah Oigestif Indonesia perlu untuk

sege

ra

menerbltkan Panduan yang baru, disesuaikan dengan perkembangan ilmu

kedokteran.

Kepustakaan yang dijadlkan dasar penyusunan Panduan yang baru ini adalah

kepustakaan terakhir yang telah dlnyatakan

sebagai

buktl ilmiah yang disepakati

sec ara luas untuk penyusunan setiap rekomendasi dalam Panduan ini. Sebagian lsi

Panduan ini masih tetap

sama

seperti yang tercantum dalam Panduan tahun 2006,

oleh karena belum ada perkembangan ilmu yang memerlukan diubahnya

pernyataan yang lama.

Banyak kemajuan yang ditampung dalam Panduan ini, sehingga diharapkan

kecermatan pengguna Panduan lni dalam menelusurl perubahan tersebut. Panduan

ini dimaksudkan untuk digunakan oleh para dokter dan dokter spesialis dalam

menanggulangi kanker kolorektal. Oengan adanya panduan yang jelas, diharapkan

penanganan kanker kolorektal akan lebih baik. Penanganan yang lebih baik akan

memberikan manfaat angka survival yang lebih panjang dan kualitas hidup pasien

yang menlngkat.

Panduan tahun 2014 ini

akan

ditinjau lagi dalam waktu sekitar dua tahun lagi.

Kemajuan dalam semua bidang hampir pasti akan sangat pesat, seh ingga kelompok

penyusun Panduan ini akan segera disibukkan untuk menyusun Panduan yang baru

1agi.

·Kelc mpok P ~ n y u s u n

. ...

.

.

\.

:

·- .

· .

·.

Juli

2014 ......,

-

·

' ' ' . i

. '

'.

' ;

:

.

...

·

. . ·· : . : • .

·· ,.

:

; ;.

..

· .. · .

. . . . . . . .

_

,:- ' · .

·· . · .

.. "

. ·

-

,.

.. I

.

;

l

• . . ..

,.

,

. . ;

._

"

. ' '

. ; . .

• ' . · : · • - o - .

.···

·

... ...

. "

... - . r . :

..

.

"

.

. ..

. ..

;

.

' .

' : .

..

·

"

.

..

.

..

---·,.

. . '· . . .· · ·_ . . : . . . -. ; \·.: ' ·.·: .' ' l

;. .. . . . • • . • .. • . •

_._..

j

. . • • 1 ·

•

/· .

• ·.- ... ' l

;: .: . . : . - · . ~ :

. . ~ ·

· .:: ... :. V

'

· - .: 1

..

' ·'

.

...

..

. : : · :; :, c : '

:

• , . •• ....... : . .. ' ' : · : ·_.· ... ·· . ·1

.

. . . ' .':. -. '' : ·. : . .

-

' ' .

' . . -

. .

,.. -

..,, , . 7 L ~ ~ t i · r ; i · \ .

ii

·. ·.

,



KELOMPOK KERJA KANKER KOLOREKTAL INDONESIA

..............

.................... Iii

KATA PENGANTAR ................................... v

...............................................................

...

Daft:a r

lsi

.......................................

v

1

1

.............. ....................

.........................

............

..

..

..

1.

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

1.5.

1.6.

2.

2.1.

2.2.

3.

3.1.

3.

2.

3.3.

4.

4.1.

4.2.

4.3.

4.4.

4.5.

5.

5.

1.

5.2 .

. ,

5.3

.

6.

' ,•

. . 6.1.

-

,·

6.2.

; . = ~ .

: ~ : ·

- _6.3.

r.

_·. -

t.

PENDAHULUAN 1

LATAR BELAKANG 1

TUJUAN 2

SASARAN PENGGUNA

2

PERNYATAAN KEBIJAKAN 2

PENINJAUAN UlANG

DAN

PEMBARUAN 2

TEKNIK

PENYUSUNAN 4

INSIDENSI DAN PENCEG

AHAN

5

INSIDENSI

FAKTOR

RISIKO

DAN PENCEGAHAN KKR

s

5

DETEKSI DIN I DAN DIAGNOSIS

DETEKSI

DINI

DIAGNOSIS

EVALUASIPATOLOGIANATOMI

11

15

25

PENATAIAKSANAAN 3

PENDAHULUAN

TERAPI

ENDOSKOPI

TERAPIBEDAH

TERAPI SISTEMIK

TERAPI

RADIASI

31

32

34

42

52

SURVEILENS KKR

PASCA PEMBEDAHAN

KURATIF ...

...

................

65

LATAR

BELAKANG

65

METODE DETEKSI

DINI KEKAMBUHAN 66

KEKAMBUHAN LOKO REGIONAL 69

JNFORMASI

DAN EDUKASI PASIEN KKR

SERTA

KELUARGANYA

. ........................................................................................................................ 75

.

LATAR

BELAKANG -

·.TUJUAN INFORMASI DAN EDUKASI

. ·

REKOMENDASI

-

75

75

76

.

• ' . .

·.

, ,

-

.

'

~ : ~ '

f . f . . - • .

. .

: . .. .

t ' ' • • · _, . .... - • • •

. ·. · .

. ·· · . · · • . · . · • ••

I

'.

.·

.

·· > ·.·. .

·

.

·..

-. :

>d ·>

·

;/

d

. - .

..

.,

. .

..·_ ...• >

··

·.·..> ...··

..

:·

·

:·. ._;:··

.



I .

l

viii

7

7 1

7 2

7 3

7 4

OUl



PEND HULU N

1 1

L T R

BEL K NG

Karsinoma kolorektal merupakan keganasan

ke

-empat terbanyak di dunia dan

penyebab kematian kedua terbanyak (terlepas dari gender) di Amerika Serikat.

1

Dar i

data Globocan 2012, insidensi kanker kolorektal di Indonesia adalah 12 ,8 per

100.000 penduduk usia dewasa, dengan mortalitas 9,5% dari seluruh kasus kan ker.

2

Meskipun perkembangan pengobatan ajuvan akhir-akhir ini berkembang secara

cepat dan sangat maju, akan tetapi hanya sedikit

saja

meningkatkan harapan hidup

pasien karsinoma kolorektal bila sudah ditemukan dalam stadium lanjut.

Kunci utama keberhasilan penanganan karsinoma kolorektal adalah ditemukannya

karsinoma dalam stadium dini, sehingga terapi dapat dilaksanakan secara bedah

kuratif. Namun sayang sebagian besar penderita di Indonesia datang dalam stadium

lanjut sehingga angka harapan hidup rendah, terlepas dari terapi yang diberikan.

Penderita datang ke rumah sakit sering dalam stadium lanjut karena tidak jelasnya

gejala awal dan tidak mengetahui atau menganggap penting gejala dini yang terjadi.

Skrining karsinoma kolorektal memegang peranan yang sangat penting. Pengalaman

di berbagai negara memperlihatkan bahwa skrining yang adekuat terbukti

menurunkan angka kematian akibat dari karsinoma kolorektal, karena dengan

program skrining yang baik akan lebih banyak ditemukan

kasus

dini sehingga terapi

dapat secara kuratif.

Terapi bedah paling

efektif

bila dilakukan pada penyakit yang masih terlokalisasi.

Bila

sudah terjadi metastasis, prognosis menjadi buruk dan angka survival menurun

drastis. Berkembangnya kemoterapi dan radioterapi pada saat ini memungkinkan

kesempatan

untuk

terapi ajuvan untuk penderita stadium lanjut atau pada kejadian

kekambuhan.

Seperti pada berbagai jenis kanker lainnya, karsinoma kolorektal memerlukan

penanganan multimodalitas dan belum terdapat keseragaman secara nasional

dalam pendekatan terapi. Selaln terdapat kesenjangan dalam hal fasilitas skrining

dan terapi dari berbagai daerah di Indonesia, juga belum adanya panduan terapi

karsinoma kolorektal yang aplikati f untuk keadaan di Indonesia. ,

1



at

I

PEN

DA

HU LUAN

1 2

TUJU N

Berdasarkan kenyataan

di

atas, Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal

Indonesia membuat Panduan Nasional Penatalaksanaan Kanker Kolorektal den

gan

tujuan :

• mendukung usaha-usaha menurunkan insidensi karsinoma kolorektal

pada

masyarakat umum dan pada kelompok risiko tinggi;

• mendukung

usaha

diagnosis dini pada masyarakat umum dan pada kelompok

risiko tinggi;

• meningkatkan usaha rujukan, pencatatan dan pelaporan yang konsisten;

• meningkatkan seluruh aspek pengelolaan karsinoma kolorektal sehingga dapat

meningkatkan angka harapan hidup keseluruhan, angka surviv l bebas penyakit

dan peningkatan kualitas hidup.

1 3 S S R N

PENGGUN

Pengelolaan kanker kolorektal memerlukan penanganan multidisiplin yang

melibatkan spesialis bedah, spesialis penyakit dalam bidang onkologi (onkologi

medik), spesialis patologi anatomi, spesialis radiologi diagnostik dan radioterapi, dan

perawat.

Secara

lebih luas,

tim

tersebut dapat melibatkan spesialis penyakit dalam

bidang gastroenterologi, spesialis asuhan keperawatan paliatif, dan dokter umum

sebagai sejawat

di

garis depan dan keluarga. Panduan nasional ini dapat dipakai oleh

para tenaga medis profesional di atas dan para penentu kebijakan terkait.

1 4 PERNY T N KEBIJ K N

Panduan Nasional ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan standar pelayanan

medis yang sudah ada. Standar pelayanan dibuat berdasarkan pengalaman klinis,

sumber daya manusia dan fasilitas yang tersedia. Penerapan untuk tiap individu

selalu disesuaikan dengan keadaan klinis dan mungkin berubah sesuai

perkembangan ilmu dan teknologi, dan standar pengelolaan yang baik. Parameter·

parameter yang dipakai dalam panduan nasional ini hanya merupakan petunjuk

umum. Mengikuti semua petunjuk di dalam panduan ini tidak merupakan jaminan

kesembuhan pada setiap

kasus.

Evaluasi perencanaan pengelolaan yang sesuai hendaknya didapat dari tim dokter

yang menangani penderita, setelah mendiskusikan pilihan pengelolaan dengan

penderita dan keluarganya, yang sesual untuk keadaan klinis penderita.

1 5

PENINJ U N

UL NG

D N PEMB RU N

Panduan nasional lni dibuat pertama kali pada tahun 2004, direvisi tahun 2006 dan

2 141

setta secara berkala akan ditinjau ulang untuk disesuaikan dengan bukti ilmiah



;

i.

,.

..

.

" .

..

.

/. •

.

;

.

..

. .

j • •

.

fl3o6 I

I

PENO

AHU

LUAN

terbaru. Panduan ini terbuka untuk perubahan. Masukan dapat ditampung mel alui

email: [email protected], t ~ l e p o n f a x :

022-2034574 .

Tingkatan Bukti dan Derajat Rekomendasi

Dalam menetapkan rekomendasi untuk pengelolaan, sejauh mungkin dipakai

tingkatan bukti ilmiah tertinggi. Derajat rekomendasi ini didasarkan kepada

t ingkatan bukti yang sesuai, tidak menggambarkan kepentingan kl inis.

1.5.1. Tingkatan bukti

1++ Meta-analisis berkualitas tinggi, tinjauan sistematik atas penelitian acak

terkontrol

randomized controlled trials)

atau penelitian acak terkontrol

dengan risiko bias yang sangat kecil.

l Meta-analisis yang baik, tinjauan sistematik atas penelitian acak

terkontrol atau penelitian acak terkontrol dengan risiko bias yang kecil.

1-

2++

2+

2-

3

4

Meta-analisis, tinjauan sistematik atas penelitian acak

terkontrol

atau

penelitian acak terkontrol dengan risiko bias yang besar.

Tinjauan sistematik berkualitas tinggi atas suatu penelitian kohort atau

uji kasus kontrol, atau penelitian kohort atau uji

kasus

kontrol

dengan

risiko bias yang sangat kecil, atau memiliki probabilitas hubungan kausal

yang tinggi.

Uji kasus-kontrol atau uji

kohort

yang dilakukan dengan baik dengan

risiko bias yang kecil dan mempunyai probabilitas hubungan kausal yang

sedang.

Uji kasus-kontrol atau uji kohort dengan risiko bias yang besar dan

terdapat risiko bermakna bahwa tidak ada hubungan kausal.

.studi

non-anal itik seperti laporan kasus, laporan serial.

· Pendapat ahl i

' .

. .



1.5.2.

A

B

c

D

E

Deraj at Rekomendasi

Pa

li

g

t idak didukung oleh

sa

tu

meta-anali >is, tinjauan sistcrnJ tik

pe

.

elitian acaY. te r

kont

ro l, atau penelltian aca k te rkontroi d •nc.:in

t i g ; tan 1

++,

dan da

pat

diterapkan pada populasi sasaran; atau

Sejum

lah bukti

dar

i se j u

mlah

penelit ian tingkat l+, dapat di ter

apkan

pada popula

si

sasaran, dan memperl ihatkan hasil yang konsisten.

Sejumlah

bukti

dari beberapa studi t ingkat

1-

atau

2++

,

dapat

drt E:rapkan pada populasi sasa ran, dan memper lihatkan ha sil yang

konsisten.

Se

juml

ah

buk

ti dari bebe

ra

pa

studi t ingk

at

2+, dapat diterapkan

pada

populas i sasaran, dan memperlihat

ka

n ha sil yang konsisten.

B

ukti

il

mi

ah t ingkat 3 atau 4.

Rekomendasi yang did

as

arka n pengalaman klinik te rbaik dari

penyusun panduan.

1.

6.

TE

KN IK PE

YUSUN N

r e :ompok

K

er

j a Ka

nk

er

Ko

lor

ekt

al Indone

si

a beranggotakan panelis para pakar

m

ltic isiplin

yang bekerja dalam jangka waktu tertentu, mengumpulk

an

data

t t::rb:aru dari jumal dan menerapk

an

prinsip-pri nsip kedokteran berbasis bukti

{

,r;dence-bas

e me

icine

dalam menulis Panduan Nas ional.

epustakaan

1. ~ s ~

by

pop

ula

ti

on, estimat

ed

age-standard ised inci

dence and morta

lity rates: both

sP :es {

Worl

d]. ln

temat

lonal Ag ency for Resear

ch on

Cancer, World Health

O r g a n i a t i o ~

Dh

t

ru;u. d

a.r

i: h

ttp

:/ / globocan.iarc

.fr/

Pa

ges/ fact_s

heets

_

popu

l

ation

.aspx. Akses tera

kh

i

r:

5 April 2014.

2.

f2 -t

sh

eets

by

popu

lati

on

, incid

ence

, mortality

and

S-year prevalence: both sexes

n d c n ~ International Age ncy for Research on Cancer, World Health Organizatio.n.

{ ;

·n. ~ h dari: .h

ttp

:/ /globocan.iarc.

fr/P a

g

es/f

act_sheets_population.aspx. Aks es terakh

tr

:

5 Apn 2014.



2

INSIDENSI

DAN

PENCEGAHAN

•

2.1. INSIDENSI

Menurut American Cancer Society kanker kolorektal adalah kanker ketiga terbanyak

dan

~ e r u p ~ n

kanker penyebab kematian kedua terbanyak pada pria dan wanita di

Amenka Senkat. Telah diprediksi bahwa pada tahun

2014 ada 96.830 kasus

baru

kanker kolon dan 40.000 kasus baru kanker rektum.

1

Secara keseluruhan risiko untuk mendapatkan kanker kolorektal adalah

1

dari

20

orang (5%). Risiko penyakit cenderung lebih sedikit pada perempuan dibandingkan

pada laki-laki. Banyak faktor lain yang dapat meningkatkan risiko individual untuk

terkena kanker kolorektal.

1

2

Angka kematian kanker kolorektal telah berkurang

·· sejak 20 tahun

terakhir.

lni berhubungan dengan meningkatnya deteksi dini dan

kemajuan pada penanganan kanker kolorektal.

2

i

· ..

_: ..

t / ~ · - · .

.,

~ : ~ · ; : · : _

2.2. FAKTOR

RISIKO

DAN

PENCEGAHAN KKR

Secara

umum

perkembangan

KKR

merupakan interaksi antara faktor lingkungan dan

faktor

genetik. Faktor lingkungan mult ipel beraksi terhadap predisposisi genetik atau

defek yang dldapat dan berkembang menjadi KKR.

3

Terdapat banyak faktor yang dapat meningkatkan atau menurunkan risiko terjadinya

KKR faktor risiko dibagi menjadi dua yaitu

faktor

yang dapat dimodifikasi dan yang

tidak

· dapat dimodifikasi. Termasuk di dalam faktor risiko yang tidak dapat

di_modifikasi adalah

riwayat

KKR atau polip adenoma individual dan keluarga, dan

riw_ayat

individual penyakit kronis inflamator ik pada usus.

Yang

termasuk di dalam

faktor risiko yang dapat dimodifikasi adalah inaktivitas, obesitas, konsumsi tinggi

daging merah, merokok dan konsumsi alkohol moderat sampai sering.

4

2.2.1. Faktor Keluarga (Familial}

- ;.;' •·

qf{

· ·

Sekitar io kasus KKR ~ e m i l i k i riwayat familial.

5

6

Anggota keluarga tingkat pertama

~ ~ : : · ; ; .· .. ( f i r s t d e g r e e - pasien yang baru didiagnosis adenoma kolorektal

7

_atau ~ a ~ . k e r

~ ~ ~ : :

· ., kolorektal .invasit8

memiliki

periingkatan risiko kanker kolorektal. Susept1b1ltta.s

i f : c ~ ~ : ·. e ~ e t i k ··terhadap ·

KKR

·

mellputi

sindrom ·Lynch ·(atau

h e r e d i ~ a ~

n o n p o l p y p ~ s s

l

ff >

..

c o l o r e c ~ a l

cancer

[HNPCC])

9

•

10

dan fa;pilial adenomatous po yposts

. Oleh

karena itu,

}f:: . ·

~ V { a y a t

keluarga ·perlu d l t a n y ~ k a n pada semua pasien KKR. · ..

r '

• .,. .

•.

.

fJ:i ( . .• .

. : ~ : :

.

.

5

' , .

. ;•

. .

.,

• : . , · 1 . . .

·.

.

·..

.

'

--

-

···-

... ·· '



a6 j NSIDENSI DAN PE NCECA

.H

Aii

2.2.2.

Keterbatasan

Aktivitas dan Obesitas

Fi

sik yang tidak aktif atau Hphysical inactivity'' merupakan sebuah faktor yang pa ling

sering dilaporkan sebagai faktor yang berhubungan dengan KKR. Aktivitas fisik

reguler mempunyai efek

protektif

dan dapat

menurunkan

risiko

KKR

sampai

50

12

American Cancer Society (ACS) menyarankan

untuk

melakukan setidaknya aktivitas

fis ik moderat (seperti jalan cepat) selama 30 menit atau lebih selama 5 hari atau

lebih setiap minggu. Selain itu, kurangnya aktivitas fisik dapat menyebabkan

kel

eb

ihan berat yang juga merupakan sebuah

faktor

yang meningkatkan risiko KKR.

12

Rekomendasi Tingkat A

• Aktivitas fisik selama minimal 30 menit sebanyak 5 kali atau lebih setiap

minggu untuk menurunkan faktor risiko KKR.

2 2 3 Diet

Beberapa studi, termasuk yang dilakukan oleh ACS

menemukan bahwa

konsumsi

tinggi daging merah dan/atau daging yang telah diproses meningkatkan risiko kanker

kolon dan rektum.

13

'

14

Risiko tinggi KKR ditemukan pada individu

yang

mengkonsumsi daging merah yang dimasak pada

temperatur

tinggi dan waktu

masak yang lama.

13

Selain itu individu yang kurang mengkonsumsi buah dan sayur

juga mempunyai faktor risiko KKR yang lebih tinggi.

14


•

Membatasi konsumsi daging merah dan/atau daging hasil proses yang

dimasak dengan

temperatur

tinggi dengan waktu yang lama dapat

mengurangi risiko terjadinya

KKR.

2.2.4.

Suplemen Kalsium

Suplementasi kalsium

untuk

pencegahan kanker

kolorektal

tidak

didukung data yang

cukup. Sebuah meta-analisis dari berbagai uji klinik acak terkontrol menemukan

bahwa suplementasi kalsium lebih dari

1.200

mg menurunkan risiko adenoma secara

bermakna Cara

k · k I · d

d

.k h . · e r ~

15

a sium alam menurunkan risiko kanker kolorektal belum

1 eta u1 secara pastJ. . ·

·6

..



;· ·

· .·

fl3a t j

INS IDENS I

DA

N PENCECAHAN

2.2.S. Vitamin D

Beberapa studi menunjukan bahwa individu de k d · .

ngan a ar vitamin o ya ng d h

dalam darah mempunyai risiko KKR yang meningkat N h b ren a

· · o

d k k · amun u ungan anta

ra

vitamin an

an

er belum diketahui secara pasti.

16

.17

2.2.6. Merokok dan Alkohol

Banyak studi telah membuktikan bahwa merokok dapat menyebabkan

KKR 18

Hubungan antara merokok dan kanker lebih kuat pada kanker rektum

d i b a n d i n g k ~ n

dengan kanker kolon.

19

Konsumsi alkohol

_secara

.moderat dapat meningkatkan risiko KKR. lndividu dengan

r a t ~ r a

2.sampa.1 4 p ~ r s 1 alkohol

per

hari selama hidupnya, mempunyai 23% risiko

leb1h tmgg1

KKR

d1bandmgkan dengan individu yang mengkonsumsi kurang dari satu

porsi alkohol per hari.

20


•

•

2.2.7.

Kebiasaan merokok harus dihentikan karena merokok merupakan salah

satu penyebab kanker kolorektal.

Konsumsi alkohol harus diminimalkan karena konsumsi alkohol secara

moderat dapat meningkatkan risiko

KKR

.

Obat obatan dan hormon

Aspirin, obat-antiinflamasi non-steroid

{OAINS)

serta terapi sulih hormon pasca-

menopause dikatakan dapat mencegah

KKR

. Banyak bukti menyatakan bahwa

penggunaan aspirin dan CAINS secara teratur dan jangka panjang dapat

menurunkan risiko KKR.

21

•

22

Namun saat ini ACS belum merekomendasikan

penggunaan obat-obatan tersebut sebagai pencegahan

KKR

karena potensi efek

samping perdarahan saluran cerna.

Terdapat bukti i lmiah yang cukup kuat bahwa perempuan yang menggunakan terapi

sulih hormon pascamenopause memiliki angka KKR yang lebih rendah dibandingkan

dari mereka yang tidak. s Penurunan risiko terbukti terutama pada perempuan yang

menggunakan hormon dalam jangka panjang, walaupun risiko kembali meningkat

seperti .perempuan yang tidak menggunakan terapi hormon; tiga tahun setelah

penghentian terapi.

23

Penggunaan terapi sulih hormon pascamenopause tidak

. . dianjurkan

untuk

mencegah

KKR

karena dapat meningkatkan risiko kanker payudara

: .

7

J



jr

J \ IN ) lt )l N i i ()t\tl Pt (1\HM1

- ~

- - ·

-

- -·---··--- -

dan pt:nvaklt k;-irdiovJ s

ku

l:ir. 5;J3l inl A

S

tlcfok

mcrekorn 'nc.la ,lk l'111 ubat·ol ; t at:iu



. ·.

"

g]ab ? I

NSIDENSI

DAN PENCEGAHAN

13.

Cro

ss AJ, Ferruci LM, Risch A, Graubard Bl, Ward MH, Park Y, et al. A large prospective

study

of

meat consumption and colorectal cancer ri

sk:

an investigation

of

potentia l

mech

an

isms underlying this association. Cancer R

es.

2010;70:2406-14.

14 . McCullough ML, Robertson AS, Chao

A,

Jacobs EJ, Stampfer

MJ,

J

ac

obs DR, et

al.

A

prospective study

of

whole grains, fruits, vegetables and colon cancer risk. Cancer

Cau

ses

Control. 2003;14: 959-970.

15 . Cho

E,

Smith-Warner

SA,

Spiegelman

D,

Beeson

WL,

van den Brandt PA, Colditz GA , et al.

Dairy foods, calcium, and colorectal cancer: a pooled analysis of 10 cohort studies. J Natl

Cancer Inst. 2004;96 :1015-22.

16.

IARC

Working Group on Vitamin D. Vitamin D and cancer: a report

of

the IARC Worki ng

Group on Vitamin D 2008.

17. Jenab M, Bueno-de-Mesquite

HB,

Ferrari P, van Duijnhoven

FJ,

Norat T, Pischon

T,

et al.

Association between pre-diagnostic circulating vitamin D concentration and risk of

colorectal cancer in European populations : a nested case-control study. BMJ.

2010;340:b5500.

18

. Secretan B,

Straif

K, Baan R, Grosse Y, El Ghissassi F, Bouvard V, et al. A review of human

carcinogens- Part E: tobacco, areca nut, alcohol, coal smoke, and salted fish. Lancet Oncol.

2009;10:1033-4.

19. Liang

PS,

Chen TY, Giovannucci

E.

Cigarettes smoking and colorectal cancer incidence and

mortality: systemic review and meta-analysis. Int

J

Cancer 2009;124

:2

406-15.

20. Ferrari P, Jenab M, Norat T, Slimani N, Olsen

A,

Tj0nneland A, et

al.

Lifetime and baseline

alcohol intake and risk

of

colon and rectal cancers in

the

European prospective

investigation into cancer and

nutr

ition (EPIC). Int J Cancer 2007;121 :2065-72.

21. Flossman

E,

Rothwell PM. Effect

of

aspirin on long-term risk

of

colorectal cancer: consistent

evidence from randomised and observational studies. Lancet 2007;369: 1603-13.

22

. Rothwell PM, Wilson M, Elwin CE, Norrving

B,

Algra A, Warlow

CP,

et al. Long-term effect

of

aspirin

on

colorectal cancer incidence and

mortality

: 20-year

follow

-up

of

five

randomised trials. Lancet. 2010;376:1741-50.

23. Hildebrand JS, Jacobs

EJ

Campbell

PT,

McCullough ML, Teras LR, Thun MJ, et al. Colorectal

cancer incidence and postmenopausal hormone use by type, recency, and duration in

cancer

prevention

study II. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18 :2835-41.



1



'·

-

'

·.

..

..

DETEKSI

DINI

D N DI GNOSIS

Dcteksi dinl (skrining) dan diagnosis pada pengelolaan KKR memiliki peran penting di

colam memperoleh hasil yang optimal, yaitu meningkatnya ketahanan hidup,

mcnurunnya tingkat morbiditas dan mortalitas para pasien KKR.

1

3 1 ETEKSI DINI

Tujuan skrining kanker kolorektal adalah deteksi dini, membuang lesi pre-kanker dan

mcndeteksl penyakit pada stadium dini sehingga dapat dilakukan terapi kuratif.

3 1 1 lndikasi

lndikasi pemeriksaan dini atau skrining kanker kolorektal adalah individu dengan

risiko sedang dan risiko tinggi.

· · · Yang termasuk risiko sedang adalah:

2

lndividu berusia 50 tahun atau lebih;

.

.

lndividu yang tidak mempunyai riwayat

KKR

atau

inflammatory bowel disease;

lndividu tanpa riwayat keluarga

KKR;

lndividu yang terdiagnosis adenoma atau KKR setelah berusia 60 tahun.

Yang termasuk risiko meningkat atau risiko tinggi adalah:

3

1.

2

3.

·4.

5.

lndividu dengan riwayat polip adenomatosa;

lndividu dengan riwayat reseksi kurati f

KKR;

lndividu dengan riwayat keluarga tingkat pertama KKR atau adenoma kolorektal

(rekomendasi berbeda berdasarkan umur keluarga saat diagnosis);

lndividu dengan riwayat inflammatory bowel disease yang lama;

lndividu dengan diagnosis atau kecurigaan sindrom hereditary non polyposis

colorectal cancer

(HNPCC) atau sindrom Lynch atau

familial adenomatous

polyposis

(FAP)

.

lndividu dengan risiko meningkat atau risiko tinggi KKR perlu menjalani pemeriksaan

. yang lebih sering, yang dlmulai pada umur yang lebih muda.

2

'

4

Rekomendasf Tingkat A

• · Skrining pada populasi harus dimulai sejak usia ~ S tahun

'

~ . ~ . :

.

.

"'

'

'

..

.

. ... . .·.:

. : :. .

. · ·· · : i··. •

: . : - .• . .



3. 2.

Metode

. 3

k

I

kt

I dib-'" i me nj adi 2

l



;

..

"

. .

. • .

( p

; :_

.

t: .. >

z6 J

I

D ETEKS I DtNl DAN D IAGNOSIS

Rekomendasi

tingkat

A

•

Deteksi dini pada populasi dengan risiko sedang dapat dilakukan den

ga

n

cara uji darah samar, sigmoidoskopi atau kolonoskopi yang dimulai saat

individu b

er

usia

50 tahun

sampai

75

tahun.

Rekomendasi

tingkat A

• Deteksi dini pada kelompok risiko meningkat dan risiko tinggi hampir selalu

dianjurkan kolonoskopi.

Tabel 3-1. Kategori risiko dan rekomendasi skrining

Kategori Risiko Usia

Dimulai

Rekomendasi

Risiko

Meningkat

- Pasien dengan Riwayat Polip pada Kolonoskopi Sebelumnya

Pasien dengan polip

hiperplastik kecil

4

Pasien dengan

1

atau

2

buah

adenoma

tubuler

dengan

low grade dyspfasia

4

Pasien dengan

3-

10 buah

adenoma atau 1 buah

adenoma

>1

cm atau

adenoma dengan gambaran

vilosa atau displasia

derajat

. tinggi

4

Pasien dengan

>10

adenoma

pada satu kali pemeriksaan

4

·

Pasien dengan adenoma sesil

yang diangkat dalam satu

waktu

4

5

sampai

10

tahun

setelah

polipektomi

awal

3 tahun setelah

polipektomi awal



14

a6 ID ETEKSI DtNI DAN DIAGNOSIS

Tabet 3-2. Kategori risiko dan rekomendasi skrining - l njut n

Kategori Risiko

Usia Dimulai

Risiko

Meningkat

- Pasien dengan Kanker Kolorektal

Pasien dengan kanker kolon 3- 6 bulan setelah

dan rektum harus menjalani reseksi kanker, bila

kliring kualitas-tinggi tidak didapatkan

perioperatit8 unresectable

metastasis

Pasien setelah reseksi kuratif 1 tahun setelah

untuk kanker kolon atau reseksi

rektum

8

Risiko Mengingkat - Pasien dengan Riwayat Keluarga

Terdapat riwayat kanker

koloretal atau polip

adenomatus pada keluarga

derajat pertama sebelum

umur 60 tahun atau 2 atau

lebih keluarga derajat

pertama pada

umur

berapa

.

8

saJa ·

Terdapat riwayat kanker

kolorektal atau polip

adenomatus pada keluarga

derajat pertama >60 tahun

atau terdapat dua anggota

keluarga derajat kedua

dengan kanker kolorektal

1

8

Usia 40 tahun atau

10 tahun sebelum

kasus termuda

dalam keluarga

langsung

Usia

40

tahun

Rekomendasi

Kolonoskopi

Kolonoskopi

Kolonoskopi, setiap 5 tahun

Pilihan skrining dan interval

dapat disesuaikan dengan

rekomendasi untuk individu

dengan risiko sedang

.

.

·I

. ·1

..

'

'

.,

•

j

r

., .

; ··:.i

. .

..

1

J

·

•

"

" .

.

., ,'

..

; J



,

..

..

. ..

I . .

"

' ·

..-

...

Tabel 3-3. Kateogori risiko dan

re

komemfas i skrining • lanjutan

Risiko Tinggi

Di

agnos

is

gen

et

i

f

an

a

f Usia 10-

12 tc 3hun

ad

en

omat us po yposis {FAP}

tanpa bukt i p

em

eriks.a an

ge

netik

1

Diagnosis genet ik ata u k linis

her

ed

itary nonpor1pasis

o lon ncer HN PCC

atau

individual

de

ngan r isfko

men ingk

at HNPCC

1

Pas ien

de

ngan inflammatory

bowel disease

(180), at au

koli tis

ulserat

if k.ronis,

atau

koli

ti

s Crohn

1

3.2. DIAGNOSIS

3.2.1.

Kriteria Diagnosis

3 2 1 1

natomi

Usia

20- 25

t1hu

n

atau 1 ta hun

sebel

um

kasus

te

rmuda dalam

keluarga langsung

Risiko kank

er

dimu lai 8 tahun

setelah aw itan

pankol

it is

atau

12-

15 tahun

s ~ t e l h

awitan kolitis

sebelah kir i

• Sigmoidokop i flek

si

bel

s

et

iap tahun

un tu

k

m eli

hat

ekspresi genet ik

yang abnorma l.

• Pertimbangkan unt

uk

pemerik saan gen

et

ik.

• Bi la hasil peme

rik

saan

genet ik posit if,

pert

imbangkan

kolektom i.

•

Ko

l

onoskop

i setiap

1-2

tahun

• Pertimbangkan

pemeriksaan genetik

untu

k HNPCC

• Kolonoskopi setiap 1·2

tahun

• Biopsi untuk displasia

Kolon

adalah usus besar

proksimal

dari rektum. Pada orang dewasa, yang

dimaksud

dengan

rektum

fntra-operatif

adalah

batas fusi dua taenia mesenterik dengan area

amorfus

rektum

(true

rectum);

sedangkan pada pemeriksaan sigmoidoskopi kaku,

rektuni disepakati berjarak 15 cm

dari anal verge

(lnggris} atau 12 cm

dari anal verge

(Amerika).

13

. 15

.



<

A . ~ .;

IDET EKSI DINI DAN DIAGNOSIS

Pilih. "

i

t ,n r .rn:u , in mJ r ·ktl rnern rllJknn ketepatan lokalisasi tumor, oleh

k:1n.:1 1

l

tu untu l\J)l l.t t ~ r . w i

r ~ t u m dibagl

in

enjndi

3

bagian, yaitu

1/3

atas,

1/3

t

ns.1h d.m l t : \\ 1h.

B ~ t , i ; ' l n

1/ 3 , t:i - dibungkus oleh peritoneum pada bagian

Jnt

'n

r

d m t l t ~ b J ~ ~ . m lr ten iah dibungkus peritoneum hanya di bagian

anh

:

ti

r

_J jJ ,

d;rn

bJ

) .

n 1 ·

h

.JW:th

tidak dibungkus peritoneum. Lipatan transversal

r

ektum

b,l£lJn t to:I

~ h

t

d

~ t J k 11 cm dari garis anokutan dan merupakan tanda

pat kan '·' pe

ri

toneum. B ~ g i a n

rekturn

di

bawah katup media disebut ampula

ri;kti ,

di n

:rnJ bil3

ba i ~ n ampula

i

ni

direseksi maka frekuensi ·defekasi secara tajam

a ~ a n

mt;nt

n{lk:l

t. Hal ini merupakan faktor penting yang harus dipertimbangkan

dalam memilih tin akan pembedahan. Bagian posterior rektum tidak ditutup

p ~

t o n ~ u m tetJpi dibungkus oleh lapisan tipis fasia pelvis yang disebut fasia

propria. Pad 1 setiap

sisi

rektum di bawah peritoneum terdapat pengumpulan fasia

yang dikenal sehagai ligamen lateral, yang menghubungkan rektum dengan fasia

·s

parietal.

letak

ujung

bJwah tu

mor pada

karsi

noma rekti biasanya dihitung dari berapa

cm

jarak tumor ter_ebut dari garis anokutan. Pada hasil-hasil yang dilaporkan harus

disebutkan apakah pemba gian tersebut dibuat dengan endoskopi yang kaku atau

fleksibel dan apakah patokannya dari garis anokutan, linea dentata, atau cincin

anorekta l.

Bag ian utama sa luran limfatik rektum melewati sepanjang trunkus a. hemoroidalis

superior menuju a. mesenterika inferior.

Hanya

beberapa pembuluh getah bening

yang

melewati

v.

mesenterika inferior. Kelenjar getah bening pararektal di atas

pertengahan

at

up rektum mengalir sepanjang cincin limfatik hemoroidalis superior.

Di baw-ahnya

{y

aitu 7-8 cm di atas garis anokutan), beberapa pembuluh getah bening

menuju ke latera l. Pembuluh-pembuluh ini berhubungan dengan kelenjar getah

ben ing sepanjang a. hemoroidalis media,

foss obtur tori

dan a. hipogastrika serta

a. ili

ak-a

komun is.

Perjalanan saluran limfat ik utama pada karsinoma rekti adalah mengikuti pembuluh

darah rektum bagian atas menuju kelenjar getah bening mesenterika inferior.

Aliran

li

mfat

ik

rektum bagian tengah dan bawah juga mengikuti pembuluh darah rektum

bagian tengah dan berakhir

di

kelenjar getah bening iliaka interna. Karsinoma

rekti

bagian bawah yang menjalar ke anus kadang-kadang dapat bermetastasis ke

kelenjar inguinal superfisial karena adanya hubungan dengan saluran limfatik eferen

yang menuju

ke

anus bagian bawah.

3 2 1 2 Nilai predllcsi tinggi KKR

Beriku t ini adalah gejala dan tanda yang menunjukkan nilai prediksi tinggi akan

adanya KKR

:

9

'

11

16

. . ,



•

•

•

•

•

•

•

St 011

I Dt..

H 0 G ~ J O S I S

Pe

darar:.cri

per c ,• m ;.::r-..a i t : ~ ....

-.

g< ..

. :. c

e .,i.;ensi defekasi

dan/atau

d 1a'E si::: tam;:

5 • '6

@

{

H:

1.:1;.:2 umt. r};

Pt:nfa

a u

2 r :; a 2

21(c i a as

60

ahun);

P

"'""

- . . . , .

rd<

c,.,-·

d ' • - ·-

C:: I

151 '

"'

·

1

"" . -

·

·

' x

c - r a ' sem a umur);

Se

·

2;> p;:3;e c e n g ; u anem:C c ~ f i _ · >i Fe (Hb <

11

g% untuk laki-laki atau

-ap"'

-

....

• ,

,..,

- -

"'



f 3alJ IOETEKSI D 1N1 DAN D

1Acuos

is

palpasi melalui vagina untuk mengetahui apakah mukosa vagina di atas tumor

tersebut licin dan dapat digerakkan atau apakah ada perlekatan dan uls

era

si

juga untuk menilai batas atas dari lesi anular. Penila i

an

batas atas ini ti

da

k

dapat dilakukan dengan pemeriksaan colok dubur.

b Mobilitas tumor:

Hal

ini sangat penting untuk mengetahui prospek terapi

pembedahan. Lesi yang sangat dini biasanya masih dapat digerakkan pada

lapisan

otot

dinding rektum.

Pada

lesi yang sudah lebih lanjut umumnya

terfiksasi karena penetrasi atau perlekatan ke struktur ekstrarektal sepert i

kelenjar prostat, buli-buli, dinding posterior vagina atau dind ing anterior uterus.

c Ekstensi dan ukuran tumor dengan menilai batas atas, bawah, dan sirkuler.

3 2 2 Pemeriksaan penunjang

3 2 2 1

ndoskopi

Endoskopi merupakan prosedur diagnostik utama dan dapat dilakukan

dengan

sigmoidoskopi (>35% tumor terletak di rektosigmoid) atau dengan kolonoskopi total.

Kolonoskopi memberikan keuntungan sebagai berikut:

•

•

•

•

Tingkat sensitivitas untuk mendiagnosis adenokarsinoma atau polip kolorektal

adalah 95%;

Kolonoskopi berfungsi sebagai alat diagnostik (biopsi) dan terapi (polipektomi);

Kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan melakukan reseksi pol ip sinkronus;

Tidak ada paparan radiasi.

Kelemahan kolonoskopi adalah :

•

•

•

•

Pada

5-30 pemeriksaan tidak dapat mencapai sekum;

Sedasi lntravena selalu diperlukan;

Lokalisasi tumor dapat tidak akurat;

Tingkat mortalitas adalah 1 : 5000 kolonoskopi.

Rekomendasi Tingkat B

~ d a

semua kasus yang dicurigai

KKR,

dilakukan kolonoskopi. Jika tidak

dapat

d1lakukan

kolonoskopi, sigmoidoskopi dilanjutkan dengan pemeriksaan

enema

barium kontras ganda.

-

8

;-

.



C 3r1> I

ID

CH

KSI D INI DAN DI AGNOSIS

3.2.2.2. Enema

b r

ium dengan kontr s g nd

9

•

12

Pemeriksaan enema barium yang dipilih ada lah den

gan

kontras ganda ka rena

memberikan keuntun

ga

n sebagai berikut:

• Sensitivitasnya untuk mendiagnosis KKR: 65-95%;

•

•

•

•

Aman;

Tingkat keberhasilan prosedur sangat tinggi;

Tidak memerlukan sedasi;

Telah tersed ia di hampir seluruh rumah sakit.

Ke

lemahan pemeriksaan enema barium:

•

•

•

•

•

Lesi l sering tak terdeteksi;

Rendahnya akurasi

untuk

mendiagnosis lesi di rekto-sigmoid dengan

divertikulosis dan di sekum;

Rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi tipe datar;

Rendahnya sensitivitas {70-95 %) untuk mendiagnosis polip

<

1 cm;

Ada

paparan radiasi.

3•.2.2.3. CT colonogr phy pneumocolon CTJ9

12

Pemeriksaan CT kolonografi dipengaruhi oleh spesifikasi alat CT scan dan perangkat

lunak yang tersedia serta memerlukan protokol pemeriksaan khusus. Modalitas CT

yang dapat melakukan

CT

colonography

dengan baik adalah modalitas

CT

scan

yang

memiliki kemampuan rekonstruksi multiplanar dan 30 volume rendering.

Kolonoskopi virtual juga memerlukan perangkat lunak khusus. Keunggulan CT

colonography

adalah:

14

15

• Memiliki sensitivitas tinggi di dalam mendiagnosis KKR;

• Toleransi pasien baik;

• Dapat memberikan informasi keadaan di luar kolon, termasuk untuk

menentukan stadium melalui penilaian invasi lokal, metastasis hepar, dan

kelenjar getah bening.

Sedangkan kelemahannya adalah:

•

·•

•

Tidak dapat mendiagnosis polip berukuran



rt£

J IDu u

:s

1D11n D/, I

OtA J11v.

1

1

-

-

----·-·-----

•

Perminta

an CT scan

abdomen

dengan diagno

si'.> klini

s vane bc lum terarvh b:

keganasa n

kolorektal

akan

membuat

protokol

CT scan ubd

orn ' n t i

d . r

dikhu

suskan pada

CT colonography;

• Tidak dapat dilakukan biopsi atau polipektomi.

3.2.3.

Penetapan stadium pra operatif

Penetapan

stadium pre-operatif

harus dilakukan, karena strategi terapi untuk

5( tiap

stadium berbeda. Prosedur yang dilakukan

untuk penetapan

s

tadium

pre-operatif

adalah:

• Deteksi perluasan

tumor

primer dan

infiltrasinya;

• Deteksi kelenjar getah bening regional dan

para-aorta;

• Deteksi metastasis ke

hepar

dan paru-paru;

• Deteksi metastasis ke cairan

intraperitoneal.

3.2.3.1. Penetapan stadium pra operatif pada karsinoma kolon

Deteksi perlua

sa

n

tumor primer

dan infiltrasinya pada

karsinoma kolon

dengan

endoskopi ultrasonografik belum berkembang. Untuk

menetapkan

stadium tumor

primer (T), adanya metastasis ke kelenjar getah bening (N), dan adanya metastasis

ke hepar dan paru-paru M), diperlukan pemeriksaan

abdomino pelvic

CT-scanning,

MRI, ultrasonografi transabdominal dan

foto

toraks.

Untuk pemeriksaan metastasis hepar, pemeriksaan CT scan atau MRI pre-operatif

lebih s

ensitif

dari pada ultrasonografi trans-a

bdominal. Metoda

yang paling sensitif

untuk mendiagnosis adanya metast as is hepar adalah kombinasi

ultrasonografi

intra-

operatif dan palpasi pada saat pembedahan.


• Seluruh pasien karsi

nom

a ko

lon

yang akan

menjalani pembedahan

elektif,

harus menjalani pemeriksaan

pencitraan hepar dan

paru pre-operatif

dengan

CT

scan atau MRI, dan

foto

toraks.

•

Pada pa sien yang harus menjalani

bedah

darurat,

dilakukan

pemeriksaan

ultra

sonografi intra-operatif dan pemeriksaan CT scan atau MRI pasca -

operatif.

Rekomendasi Tingkat C

• Apabila fa silitas

CT scan

atau MRI tidak

tersedia maka

ultrasonografi

I

trans

-abdomina l dapat digunakan untuk mendeteksi. metastasis ke

he par.

20

-

: '



fl

r 6

J I

D

ETEKS

I

DINI DAN

D IAGN

OS

IS

3.2.3.2. Penetapan

stadium pra operati/ pada karslnoma rekti

a. Pemeriksaan colok

dubur:

•

•

•

Bermanfaat

terutama

pada

tumor

rektum distal

I

Akurasi stadium yang ditentukan oleh pemeriksaan colok dubur san

ga

t

tergantung kepada pengalaman dokter pemeriksa,

Pemeriksaan colok dubur lebih akurat dalam penetapan stadium lo

ka

l

lanjut daripada stadium tumor dini, sehingga nilainya untuk kriteria

pemilihan pasien yang akan mendapat terapi lokal adalah terbatas.

b

Endorectal

Ultrasonography ERUS):

•

•

•

•

Dilakukan oleh spesialis bedah kolorektal operator dependent) atau

spesialis radiologi;

Digunakan terutama pada

Tl

yang akan dilakukan eksisi transanal;

Digunakan pada T3-4 yang dipertimbangkan untuk terapi neoajuvan;

Digunakan apabila direncanakan reseksi trans-anal atau kemoradiasi.

c. Computed Tomography

CT)

Scan:

• Memperl ihatkan invasi ekstra-rektal dan invasi organ sekitar rektum,

tetapi t idak dapat membedakan lapisan-lapisan dinding usus;

• Akurasi tidak setinggi ultrasonografi endoluminal untuk mendiagnosis

metastasis ke kelenjar getah bening;

• Berguna

untuk

mendeteksi metastasis

ke

kelenjar getah bening

retroperitoneal dan metastasis ke hepar;

• Berguna untuk menentukan apakah suatu tumor

stadium lanjut akan

menjalani terapi ajuvan pre-operatif atau tidak;

• Berguna untuk mengevaluasi keadaan ureter dan buli-buli.

d. Magnetic

Resonance

Imaging (MRI) Rektum:

•

•

Dapat mendeteksi lesi kanker dini (cTl-T2);

Lebih akurat dalam menentukan

staging

lokal T dan N (margin

sirkumferensial dan keterlibatan sakral pada kasus rekurens). Jarak

terdekat antara tumor dengan fascia mesorektal dapat memprediki

si

keterlibatan fascia mesorektal:

• Jika jarak tumor dengan

fascia

mesorektal

s l mm 7

terdapat

keterlibatan fascia mesorektal;

• Jka jarak tumor dengan fascia mesorektal 1-2 mm

7

ancaman

keterlibatan fascia mesorektal;

• Jika jarak tumor dengan fascia mesorektal > 2mm 7 tidak terdapat

keterlibatan fascia mesorektal.

21



9 o

J ID

ETE

Ks 1D1N1 DAN DIAGNo

si

s

•

Lebih sensitlf dibandingkan CT untuk me

nd

eteksi metastasis hati pada

pasicn dcngan stea

to

s

ls

fatty

fiver .

Rekomendasl Tlngkat A

•

Se

luruh pa sien karslnoma rektum harus menjalani pemerik

saan

•

•

ultrasonografi endoluminal trans-rektal.

seluruh pasien karsinoma rektum yang akan menjalani pembedahan

clektif, harus menjalani pemerlksaan pencitraan hepar dan paru-paru pre -

operatif dengan CT scan atau

MRI,

dan foto thoraks.

Pada pasien yang harus menjalani bedah emergensi, pemeriksaan

ultrasonografi intra-operatif dan pemeriksaan pencitraan CT scan atau

MRI post-operatif.

Rekomendasl Tingkat

C

• Apabila fasilltas ultrasonografi endoluminal

tidak

tersedia, pemeriksaan

colok dubur dapat dilakukan untuk menentukan kurabilitas tumor.

• Apabila fasilitas CT scan atau MRI tidak tersedia, maka ultrasonografi

trans-abdominal dapat dlgunakan untuk mendeteksi metastasis ke hepar.

3 2 4 Sistem Pentahapan {Staging}

Klas

ifikasi pentahapan kanker digunakan

untuk

menentukan luas atau

eksten

si

kanker dan nilai prognostik pasien. Sistem yang paling banyak digunakan

adalah

sistem TNM. Sistem ini dibuat oleh American Joint Committee on Cancer AJCC) dan

International Union Against Cancer

(UICC).

TNM

mengklasifikasi ekstensi tumor

primer (n, kelenjar getah bening regional (N) dan metastasis jauh (M),

sehingg

a

staging akan dinllai berdasarkan T, N dan

M.

Klasifikasi TNM yang terbaru

adalah

TNM edisi ke 7 dan mulai digunakan pada 1 Januari 2010 (Tabet 1 - Tabel 4).

11

label 1. Tumor primer.

17

: ; : T T X ~ O ~ ; P ~ r ~ l m : a ~ r y : ; : t ~ u ~ m ~ o ~ r ~ c ~ a 7 n ~ n = o ~ t ~ b ~ e ~ a ~ s ~ s e ~ s ~ s ~ e ~ d ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

No evidence of primary tumor.

Tis Carcinoma in situ: intraepithelial or invasion of lamina propria

Tl Tumor invades submucosa.

n Tumor invades muscularls propria.

3

Tumor invades through the muscularis propria into pericolorectal tissues.

T4a Tumor penetrates to the surface

of

the visceral peritoneum.

T

4

b Tumor directly invades or is adherent to other organs

or

structures. - - - - - ·

22

\

. . ; ;

. .. ..



'.

-

"

..

a6

I

DETEKSI D

INI

DAN D I

AGtWS

IS

Tabel 2. Kelenjar getah bening

(KGB)

regional

17

NX Regional lymph nodes

cannot

be

assessed.

NO

No regional lymph node metastasis.

N l

Metastases in 1 3 regional lymph nodes.

Nla

Metastasis

in

1 regional lymph node.

Nlb

Metastases in 2 3 regional lymph nodes.

Nlc Tumor deposit(s) in the subserosa, mesentery, or nonperitonealized pericolic

or perirectal tissues without regional nodal metastases.

N2 Metastases in regional lymph nodes.

N2a Metastases

in

4 6 regional lymph nodes.

N2b Metastases in ~ 7 regional lymph nodes.

Tabel 3. Metastasis jauh

17

MO

No distant metastasis.

M l

Distant metastasis.

Mla Metastasis confined

to

lorgan or site (e .g., liver, lung, ovary, nonregionaf

node).

Mlb

Metastases

in

>1 organ/site or the peritoneum.

Tabel 4. Stadium kanker kolorektal

17

Stage

0

. I

llA

118

llC

lllA

1118

me

IVA

T

Tis

Tl

T2

T3

T4a

T4b

T1 T2

Tl

T3 T4a

T2 T3

T1 T2

T4a

T3

-T4a

T4b

AnyT

N

NO

NO

NO

NO

NO

NO

Nl/Nlc

N2a

N1/N1c

N2a

N2b

N2a

N2b

N1 N2

AnyN

M

MO

MO

MO

MO

MO

MO

MO

MO

MO

MO

MO

MO

MO

MO

Mla

Dukes MAC

A

A

A

Bl

B

82

B

B2

B

B3

c

Cl

c

Cl

c

C2

c

C1/C2

c

Cl

c

C2

c

C

c

C3

·

1ve

·

AnyT

AnyN

Mlb

...

:·.

.

, . . '

. ... . _

·:

:, · .

o:- •

.

23

.

,.



~

..

... . -

-·

...............

Y

t

t'

r

mn

suk

da

lam

mo difi

knsl da

rl

cd isi

ke 6

adalah:

(1) Subdivi ljt turn r T4

menjlldi Tlla: tumor pen trasl ke pcrmuk aan peritoneum viseral dan T4h: i rw;;·;

wmor l 11nnsunRkc organ

ntnu struktur penyokong;

(2) Subdivisi Nl ffH n};Hii l 119;

rn ' \;\ turls pi\dil 1

kelenja

r,

Nl b: met

as

tasl pada

2-3

kelen

ja

r, Nl

c: tanp:]

me w a•, iJ

p;:ida

ke

l

nj

ar

reuion

nl na

mun

terdapat de

po

s

it

t

um

or pada mesentc

ri

s

~ < r

a\, u

pi\cl,

ja

ri

n

gn

n

non

-pe

riton

ea

l,

pe

rikolik

dan pe

rir

ekta

l; (3)

Pc

mb ag

ian

2

m ll}lldl N

2



J ID ETEKSI D INI DAN DIAG NOSIS

1. Jenis reseksi: hemikolektomi, low

nterior

resection LAR atau rektosigmoid

ektomi ,

tot l

mesorectal excision

TME);

2.

Panjang usus yang direseksi;

3.

Lokasi

tumor: sekum, kolon transversum, kolon asendens, kolon desendens,

sigmoid, reltum;

4. Bentuk atau pertumbuhan massa tumor: sirkuler, polipoid, sesil, bertangkai,

ulseratif;

5.

Ukuran

tumor: ukuran diameter terbesarnya;

6. Kondisi

mukosa non-tumor: adakah radang atau polip;

7. Perluasan tumor: submukosa, lapisan muskularis, serosa;

8. Keadaan di sekitar tumor: adakah perforasi, perlekatan, radang;

9.

Batas sayatan prok.simal distal: bebas atau tidak bebas tumor, bila sangat dekat

dengan tumor berapa jaraknya;

10. Batas sayatan lateral lateral clearance) : batas sayatan mesenterium atau

mesorektal: bebas atau tidak bebas dari tumor

ll

Khusus

pada operasi

TME

penilaian mesorektum ada 3 kategori yaitu:

a. Komplit: mesorektum utuh, permukaan licin, bila ada defek kedalamannya

. · kurang dari S mm;

b urang komplit: permukaan mesorektal kasar, ada defek dengan kedalaman

lebih

dar

i S mm tetapi tidak mencapai lapisan muskularis propria;

25

.

~ ~ ~ ~ \ ·



6 J ID

ETE

KSI DINI DAN DIAGNOSI S

c. Tidak komplit: defek mencapai lapisan muskularis

propria.

12.

Evaluasi

makroskopik kelenjar getah bening

(KGB):

berapa

jumlah KGB

yang

mengandung

sel

tumor. Yang dimaksud dengan

KGB

regional adalah KGB

perikolika/mesenterial, perirektal, dan yang mengikuti arteri ileocolica, oli o

dextra media dan sinistra, cabang-cabang arteri

mesenterica

inferior, cabang-

cabang arteri iliaca interna

13.

Metastasis kelenjar getah bening dinyatakan tidak ada apabila

12-15

KGB

dinyatakan negatif. Apabila ditemukan ada metastasis KGB disebutkan

jumlahnya dan letaknya.

Pengambilan sampel jaringan

•

•

•

•

Untuk evaluasi tumor, dari batas tumor dengan jaringan non-tumor:

o lnvasi terdalam tumor;

o

Sirkumferensial serosa yang

menutup

tumor;

o Batas proksimal dan distal (optional):

diambil

apabila jarak antara

tumor e ~ g n batas sayatan



L6 ID ETEK

SI

DI NI DAN D IAGNOSIS

Apabila batas nodul tersebut irregular secara mikroskopik ma

ka

di

klas

ifi kasikan sebagai

Vl

(m

ikroskopik invasi vena), apabila

sec

ara

makroskopik sud

ah

terl ihat ireguler termasuk dalam klasifik

asi V2

.

Lain-lain: Perilaku pertumbuhan tumor infiltratif atau invasif, ada atau

tidak ada invasi perineural.

;,

3.3.3. Pentahapan patologik (sistem TNM

t:

;·

~ - ~ . Parameter-parameter berikut harus dilaporkan:

1

•

11

Oerajat diferensiasi tumor;

Kedalaman penetrasi (T);

Jumlah

KGB

yang dievauasi dan berapa yang positif (N);

• Status margin proksimal, distal, dan radial;

19

2

lnvasi limfovaskular;

21

. lnvasi perineura1;2

2

•

23

• Deposit tumor ekstranodal.

24

•

25

Evaluasi patologi molekular

...

3.3.4.1. Uji mutasi

KRAS

f '.

.

:;'.:

Uji mutasi KRAS : Mutasi pada kodon 12 dan 13 di ekson 2 regio penyandi dalam gen

;.-:.

KRAS

merupakan faktor prediksi tidak adanya respons terapi terhadap antibodi

anti-

>.:·

..

EGFR.

26

'

27

Mutasi gen

KRAS

di Indonesia dilaporkan sebesar 16.

3%,

jauh lebih rendah

· ·.

daripada fiteratur yang menyebutkan angka sekitar 30-40%.

28

.

.:

.«Pemeriksaan

mutasi pada kodon 12 dan 13 harus dilakukan hanya di laboratorium

, ~ _ :

yang bersertifikat untuk melakukan pemeriksaan patologi molekuler. Uji mutasi

;:· dapat dilakukan pad a jaringan parafin yang difiksasi dengan formalin dan dapat

.::'.'. ":_

dilakukan baik pada spesimen

tumor primer

maupun pada

spes

imen metastastik.

29

(::.

3.3.4.2. Uji mutasi

BRAF

...

r<

, Jji mutasi

BRAF.

Pasien

dengan mutasi

BRAF

V600E tampaknya memiliki prognosis

. .>; Yang

lebih buruk. Tidak cukup data untuk menganjurkan terapi anti-EGFR pada

~ ; , _ . _ . k e m o t e r ~ p i aktif

linipertama berdasarkan status

m ~ t a s i

BRAF V600E. Data t e r ~ ~ t a s

h: ·

memben

kesan

bahwa adanya mutasi V600E berka1tan dengan kurangnya

akt1v1tas

. ;:-.·antitumor terapi antibodi monoklonal anti-EGFR jika diberikan pada pasien yang

..

memburuk pad a terapi lini pertama .

3

•

31

Pemeriksaan mutasi BRAF dapat dilakukan

\-'.-; ~ d a i n g a n

blok parafin yang difiksasi dengan formalin dan hanya boleh dilakukan

.

«-'

· faboratorium yang bersertifikat

untuk

melakukan pemeriksaan patologi molekuler.

27



tDJ IDlHKSI DINI DA

N

D1t.

·

- :

crio

s s

.

3. .

~

Uji m

icro

ate/lite instability MSI)

P ~ m \ I N N rnengunjurk

(l

n p

merik



9

cottl h ln tcrcollcg

iJtc

Guidelines

Network

(SIGN). Diagnosis and management

0

col

ort.'C

tJI c;incer. A nJtlonal clinicJI guideline. Edinburgh :

SIGN

; 2011 (SIGN publicat ion

no

.

12G)

. Dcccmb cr 2011). Diunduh dJri :

http

://www.sign.

ac

.uk

10

.

NJtionJI Comprehensive Cancer N

etwork

(NCCN)•'.

NCCN

Practice Guidelines in Oneel

5

·.

Colon Cirnccr,

ver

sion 2.2014.

11 .

N



30

26.

Li

evre A, Ba

ch

a

tt

e J-B,

Bl

ige V, Cayre A, Le Corre D, B

ue

E,

et

aL K

RAS "'.s ai

..

.

2012;5:71-8.

29.

Et

ienne-Gimeldi M-C, Formenta J-L, Francoual M , Francoual M,

r a n ~ o

E,

Fo

r

me

nto P

e:

al. KRAS mutations and

treatment

outcome in colorectal cancer in

P



4

PEN T L KS N N

4 1

PEND HULU N

Penatalaksanaan kanker kolorektal bersifat multidisiplin yang mel ibatkan beherapa

spesialisasi/ subspesialisasi antara lain gastroenterologi, bedah digestif, onkologi

med ik, dan radioterapi. Pilihan dan rekomendasi terapi tergantung pada beberapa

faktor, seperti stadium kanker, histopatologi, kemungkinan efek samping, kondisi

pas

ien dan preferensi pasien. Terapi bedah merupakan modalitas utama untuk

kanker stadium dini dengan

tujuan

kuratif. Kemoterapi adalah pilihan pertama pada

kanker stadium lanjut dengan tujuan paliatif. Radioterapi merupak

an

salah satu

modalitas utama terapi kanker rektum . Saat ini, terapi biologis targeted

therapy

dengan antibodi monoklonal telah berkembang pesat dan dapat diber ikan dalam

berbagai situasi klinis, baik sebagai obat tunggal maupun kombinasi denga n

modalitas terapi lainnya. Penatalaksanaan kanker kolorektal dibedakan menjad i

penatalaksanaan kanker kolon

Tabel 4-1)

dan kanker rektum

label 4-2}.

1

label 4-1. Rangkuman penatalaksanaan kanker kolon

tadium

Stadium O

{T

,sNoMo

Stadium I

l N

0

M

0

Stad i

um

II

{T3N0Mo, T4a-bNo

Mo

Stadium

Ill

J. ..apapun N

1

.

2

M

0

Stadium IV

{T

apapun, N apapun M

1

Tera pi

• Eksisi lokal atau polipektomi sederhana

• Reseksi

en-bloc

segmental untuk lesi yang t id

ak

memenuhi syarat eksisi lokal

•

Wide

surgical

resection

dengan anastomosis tanpa

kemoterapi ajuvan

•

Wide

surgical

resection

dengan anastomosis

• Terapi ajuvan setelah pembedahan pada pas ien

dengan risiko tinggi

•

Wide

surgical

resection

dengan anastomo

si

s

• Terapi ajuvan setelah pembedahan

• Reseksi

tumor

primer pada kasu s k

an ke

r kolorekt

al

dengan metastasis yang dapat direseksi

• Kemoterapi sistemik pada kasus ~ e k t l

dengan metastasis yang tidak dapat d1

e

se

ks

1dan

- - - - - - - - - - - - - - ~ ~ ~ ~ ~ _ _ : t a ~ n ~ p ~ a ~ g ~ e ~ j ~ a ~ l a ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

31



.6

I

PENATALAKSAN.A.AJ

2

label 4 2.

Rangkuman

penatalaksanaan kanker rektum

Stadium

Stadium I

Stadium llA-lllC

Stadium lllC dan/atau

locally

unresectable

Stadium IVNB

(metastasis dapat

direseksi)

Stadium

IVNB

(metastasis borderline

resectable

Stadium

IVNB

(metastasis synchronous

tidak dapat direseksi atau

secara

medis tidak dapat

dioperasi)

Terapi

•

Eksisi

transanal (TEM) atau

• Reseksi transabdominal +

pembedahan

teknik TME

bila risiko tinggi, observasi

• Kemoradioterapi neoajuvan (5-FU/RT jangka

pendek atau

capecitabine/RT

jangka pendek),

•

Reseksi

transabdominal

(AR

atau

APR)

dengan

teknik TME dan terapi ajuvan (5-FU

±

leucovorin

atau FOLFOX atau CapeOX)

• Neoajuvan: 5-FU/RT atau Cape/RT atau

• SFU/Leuco/RT

(RT:

jangka panjang 25x), reseksi

trans-abdominal+ teknik TME bila memungkinkan

dan

-

• Ajuvan pada T apapun (5-FU ±

leucovorin

or FOLFOX

or CapeOx)

•

•

•

•

•

•

•

•

Kombinasi kemoterapi atau

Reseksi staged/synchronous

lesi metastasis + lesi

rektum atau 5-FU/RT pelvis.

Lakukan pengkajian ulang untuk menentukan

stadium dan kemungkinan reseksi.

Kombinasi kemoterapi atau 5-FU/RT pelvik

Lakukan penilaian ulang untuk menentukan

stadium dan kemungkinan reseksi.

Bila

simptomatik, terapi simptomatis: reseksi atau

stoma atau kolon stenting

l a ~ j u t k a n dengan kemoterapi pa liatif untuk kanker

lanJut.

Bila

asimptomatik

berikan

terapi non-bedah lalu

ka

..

I ·

JI

u anguntuk

menentukan

kemungkinan

reseksi.

4 2

TER PI ENDOSKOPI

Terapi endoskopik dilakukan u t k I

yang menonjol

ke

dalam

I

n u

polip

kolorektal yaitu lesi mukosa kolorekta

kl"

· umen. Polip ' akna

m1snya ditentukan dari h .

1

merupakan istilah non-spesifik yang rn .

·polip dapat dibedakan me p e ~ e r i k s a a n histopatologi. Secara histopatologis,

I

•

nJa

1

poltp

1

• •

5

erta

po 1p

non-neoplastik.

3

Sec

neop

ast1k

(adenoma dan karsinorna )

ara mortolo . lebar

· gis, polip dapat berbentuk sesil (dasar

32



( f ~ n 1 1

IPENATALAK

SANAAN

atau pedunku

la;;

(bertangkai}. Literatur juga meny

eb

ut adanya polip datar flat)

atau depres5ed.

Metode 'tang

~ i g u n a k a ~ untuk

polipektomi tergantung pada ukuran, bentuk dan tipe

htstolcpatologmya.

Pol1p

dapat dibiopsi terlebih dahulu untuk menentukan t indakan

s

e

anjutnya. Biopsi polip umumnya dilakukan dengan mengambil 4-6 spesimen atau

S-10

spesimen untuk lesi yang lebih besar.

Panduan American College of Gastroenterology

menyatakan bahwa:

6

• Pofip kecil harus dibuang secara utuh. Jika jumlahnya banyak (lebih dari 20

buah), harus dilakukan biopsi representatif.

• Polip pendukulata besar biasanya mudah dibuang dengan

hot snare.

• Polip sesil besar mungkin membutuhkan piecemeal resection atau injeksi

submukosal

untuk

menaikkan mukosa dari tunika muskularis propria agar dapat

dilakukan endoscopic mucosa/ resection (EMR).

4.2.1.

Eksisi

Lokal (Polipektomi Sederhana)

Eksisi

lokal dilakukan baik

untuk

polip kolon maupun polip rektum. Polipektomi

endoskopik harus dilakukan apabila struktur morfologik polip memungkinkan.

Sebagian besar polip kolorektal dapat diterapi dengan polipektomi endoskopik, baik

dengan

biopsy forceps

maupun

snare polypectomy.

Hampir semua polip bertangkai

dan sebagian polip sesil dapat dibuang dengan electrocautery snare.

Kontraindikasi relatif polipektomi kolonoskopik antara lain adalah pasien yang

: ' ; : - : ~ , ·mendapat terapi antikoagulan, memiliki kecenderungan perdarahan

bleeding

: . ~ : i ~ i : : - : , p i a t h e s i s ) , kolitis akut, dan secara klinis terdapat bukti yang mencurigakan

~ ~ d : } eganasan invasif, seperti ulserasi sentral, lesi keras

d a ~

terfiksasi, nekrosis, atau lesi

) . l f . ) ~

yang

tidak dapat dinaikkan dengan injeksi submukosal.

: · ~ ~ r < : ..

~ : : : : '

6 . ~ m b a r a n

histopatologis yang kurang baik meliputi: adenokarsinoma musinosum,

, ~ ~ ; t . \ ~ i

s ;gnet ring cell carcinoma, invasi ke kelenjar getah bening dan vena, derajat

~ ~ : , r : ; > : d i f e r e n s i a s i

3,

invasi menembus lapisan submukosa dinding usus, atau keterlibatan

8 ; ~ _ < ' . -

m a r g i n eksisi u

~ ~ I ) ~ : i : ~ :

· .

: f r : : t ~ . 2 . 2 .

Eksisi

ransanal

t ~ f l ~ i { / · •

~ ? ; ~ G ~ : . E k S i s i transanal dilakukan pada kanker rektum. Syarat untuk melakukan eksisi

; ~ ? - . ~ ~ 1 : 1 1 < : , ' ., 2 8

: f , , ~ ; { transanal adalah· ·

{ : _

: . . .

1 1 ' / - ; J ? . ' ~ u · ~ · •



fl3a6

I

PENATALAKSANAAN

• Terletak

cm

dari

linea dentata;

•

Tl saja;

• Polip yang diangk

at

secara endoskopik dengan

patologi

kanker atau t i

dak

dapat ditentukan;

• Tidak ada invasi limfovaskular atau invasi perineural;

• Dife rensiasi ba

ik

atau sedang.

Transanal ndoscopic Microsurgery TEM)

Ji

ka l

e.s

i dapat diidentifikasi secara adekuat

di

rektum,

dapat

dilakukan

tr ns n l

endoscopic microsurgery TEM) .

Prosedur

TEM memudahkan

eksisi

tumor

rektum

,,ang berukuran kecil melalui anus. Kedua

tindakan (eksisi

transanal

dan TEM)

me

fi

batkan eksisi

full thickness

yang dilakukan

tegak lurus melewati dinding

usus dan

ke dalam lemak p

erir

ektal.

9

•

1

Fragmenta

si

tumo r harus dihindarkan, selain i

tu

harus dipast ikan pula bahwa garis

tepi mukosal dan batas

tep

i dalam harus

negatif (>3 mm)

.

2

Keuntungan prosedur

lokal adalah morbidi tas dan

mortal

itas yang

minimal

serta pemulihan pasca operasi

ya g

cepat.

9

Ket erbat

asan

e

ks is

i transanal adalah evaluasi

penyebaran

ke

KGB

sccara patologis t idak dapa t dilakukan. Hal ini

menyebabkan

angka kekambuhan

lor.21 lebih t in

g_gi

di

ba

ndingkan pa sien yang menjalani reseksi radikal.

9

11


•

•

Penjelasan kepada penderita

tentang morbiditas

operasi

dan

ke

mung

kinan

kambuh kembali ha r

us

dila kukan sebelu m melakukan prosedur ini.

Pembedahan selanjutnya untu k

polip

pedunculated

dilakukan

jika:

• Pada pemeriksaan histopatologi terdapat

tumor

dalam radius 1 mm

dari tepi

saya

tan;

• Terdapat invasi limfo

va sk

ular·

I

• Tumor berdiferensias i buruk.

4.3. TERAPI BEDAH

4.3.1. Pe

rs

iapan Pra·

Operas

i

Seb.agian besar pasien kanker kolorektal akan

menjal

ani

pembedahan.

pra-operatrf

rneliputi:

•

34

bedah, hasil

kemunerjnan

;

A

•

.1



f i6 1

I

PENATALAKSANMN

prognosis d ~ h s ~ g t penting. Pasien sebaiknya dalam kondisi yang tenang

dan cukup

ba1k,

sehingga dapat memberikan keputusan dengan baik.

Pasien

(dan keluarganya) harus diberikan kesempatan untuk bertanya tentang

semua

tindakan yang akan dilakukan.

•

Perawatan stoma. Beberapa pasien yang menjalani pembedahan kolorektal

kemungkinan memerlukan stoma. Penjelasan tentang stoma permanen atau

stoma sementara perlu diberikan kepada pasien dengan jelas.

Bila

memang

diperlukan pembuatan stoma, diperlukan konsultasi dengan perawat stoma,

dimana akan dijelaskan tentang: Pengenalan tentang peran dari perawat

stoma, penilaian secara fisik, sosial, psikologis dan faktor budaya, pengenalan

tentang stoma dan perawatannya kepada pasien, seleksi dari lokasi stoma.

• Persiapan usus (kolon). Keuntungan persiapan

usus

secara mekanis masih

dipertanyakan oleh beberapa uji klinis multisenter

2

dan meta-analisis.

3

-

5

Beberapa studi menyatakan bahwa

mech nic l bowel preper tion

(MBP) tidak

berhubungan langsung dengan angka kebocoran anastomosis, tetapi akan

mengurangi komplikasi infeksi Iuka.

3

4

Namun, menurut sebuah metaanalisis

efek bahaya MBP tidak dapat dibuktikan sehingga MBP boleh ditinggalkan.

5

Cochrane Collaboration

system tic review

pada 5805 pasien dari 6 uji klinik

terbaru, disimpulkan bahwa MBP sebelum pembedahan kolorektal tidak

memberikan manfaat pada pasien. Bukti-bukti menyebutkan bahwa preparasi

kolon tidak menurunkan risiko kebocoran anastomosis dan komplikasi lain

dibandingkan tanpa MBP.

6

•

Trans/usi darah perioperatif.

Hubungan antara transfusi darah dengan

meningkatnya resiko kekambuhan kanker masih terus diperdebatkan.

7

Penelitian meta-analisis mengenai hal ini tidak ditemukan perbedaan yang

signifikan dalam kekambuhan kanker kolorektal (KKR).

8

Transfusi darah

perioperatif berhubungan dengan menurunnya angka ketahanan hidup jangka

panjang pasien. Namun hubungan ini menunjukan buruknya kondisi medis

pasien secara keseluruhan saat dilakukan operasi dan bukan karena hubungan

sebab-akibat langsung dengan transfusi darah yang dilakukan.

19

•

Pro/ilaksis antibiotik.

Pemberian antibiotik profilaksis menurunkan morbiditas,

menurunkan lama tinggal di rumah sakit dan menurunkan biaya akibat infeksi.

Antibiotik

harus

memiliki

spektrum yang luas,

umur

paruh

efektif

dan

aktif

untuk bakteri baik aerob maupun anaerob. Antibiotik yang sering digunakan

adalah kombinasi

cefuroxime

dan metronidazol atau gentamisin dan

metronidazol. Berdasarkan beberapa uji klinik kombinasi tersebut merupakan

k

. I .

20

regimen yang adekuat dibanding an regimen ain.

. '

35



Rekomendasl Tinckat A

•

Se luruh pasicn bcdah kolorcktJI dcnc;:in kcmungkinan diperlu

ka

nnya

stoma

perlu dipersla p

ka

n. Tcrmasuk penjc l;:isan dnn kons

ul tasi

pra- bedah de

nga

n

perawat s

tom

a.


• Persia pan usus

seca

ra mekan

is se

be

lum op

era si kolore

kt

al t idak terbukti

mengurangi angka kebocoran anas tomo

si

s, tetapi mengurangi risiko

komplik

as

i

inf

eksi. Kcputu

sa

n persiapan usus dilakukan secara individual

terg antung dari kebutuhan dan penga laman dokter bedah.

Rekomendasi Tlngkat B

•

Jika

dianggap pasien memerlukan transfusi darah, jangan ditunda atas

dasar hubungan dengan risiko meningkatnya kekambuhan .


• Profilaksis antibiotik dosis tunggal, yang mencakup kuman aerobik

dan

anaerobik, diberikan sekitar 30 menit sebelum induksi anestesi secara i.v.

• Kombi

na

si sefalosporin dan

metron

idazol atau aminoglikosida

dan

metronidazol merupakan regimen yang efektif .

• Pemberian antib iotika disesuaikan dengan po\a resistensi kuman di

setiap

rumah sakit.

4.3.2. Kolektomi dan Reseksi

KGB

Regional En-Bloc

Teknik ini diindikasikan untuk kanker kolon yang masih dapat direseksi e s e t o

dan tidak ada metastasis jauh.

1

2

22

Luas kolektomi sesuai lokasi

tumor,

jalan

arten

yang berisi kelenjar getah bening, serta kelenjar lainnya yang berasal dari pembu luh

darah yang

ke

arah

tumor

dengan batas sayatan yang bebas

tumor (RO)

. Bila ada

kelenjar getah bening yang mencurigakan di luar jalan vena yang terlibat seba iknva

direseks

i. Reseksi

harus lengkap untuk mencegah adanya

KGB

positif yang tertin

ggal

incomplete resection

Rl dan R2)

1

•

23

•

24

Reseksi

KGB

harus mengikuti kaidah-kaidah sebagai berikut :

1

•

•

•

•

36

KGB

di area asal pembuluh harus diidentifikai

untuk

pemeriksaan p t o o ~ .

KGH

yang positif secara klinis di luar lapangan reseksi yang

dian P

mencurigakan, harus dibiopsi atau diangkat

KGB positif

yang tertinggal menunjukkan reseksi

inkomplit (R2)

Minimal ada 12

KGB

yang harus diperiksa untuk menegakkan stadium N



4

I

PEtlATAlAKSf\NAAN

4.3.3.

Reseksi

Transabdomin

al

Reseksi abdom i

nop

erinea l dan sphincter saving res

k . .

e ,s1 anterior at

au

t .

rendah merupakan tindakan bedah

untu

k ka nke r rektum B t . . an enor

.

1

. . . . · a as rese ks1di sta l te lah

beberapa kall menga

am

r

rev1s1,

dan

5

cm sampai

2

cm

9

1

1

d'h b

· a ' u

ung

k

an

dengan

kekambuhan lokal dan

ketahanan hidup tida

k ada perbedaan I · b

distal

2

cm atau lebih.

' mu a1 atas rese

ksi

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa 81 -95 dari karsinoma t idak menyebar

atau ekstensi intramural melebihi

1

cm. Juga pada penelit i

an

in i d

ise

butkan bahwa

pada kanker rektum yang ekstensi lebih dari 1 cm selalu pada st

ad

ium lanjut

(deferensiasi buruk) atau

tel

ah ada metastasis jauh.

Suatu penelitian retrospektif dan prospektif, yang menghubungk

an

anta

ra

b

atas

reseksi distal

dengan

rekurens i, didapatkan bahwa tidak ada perbeda an p

ada

rekurensi lokal atau ketahanan

hidup

antara batas

1-2

cm dan leb

ih

da ri s cm.

lmplikasi dari beberapa

penelitian

tentang batas reseksi distal, bahwa

pada

kanker

rektum rendah,

dapat

dilakukan prosedur pembedahan

sph

incter savi

ng

da ri

pada

dilakukan reseksi abdominoperineal dengan kolostomi

pe

rmanen. Fun

gs

i dan

kontinensi adalah isu yang penting dalam memutuskan antara rese ksi abdomino-

perineal atau reseksi anterior rendah/ultra rendah.

4.3.4. Total Mesorectal xcision (TME)

Mesorektum dan batas sirkumferensial (lateral) adalah ha l yang sama pentingnya

. .

(TM

E}

dengan batas reseksi distal pada kanker rektum. Tota l mesorectal exc

5

on

untuk kanker

rektum

adalah suatu diseksi tajam pada batas ekstrafasial

fascia propia

rektum

dan fascia presakral), dengan eksisi lengkap mulai dan

25

mesorektum ke dasar pelvis termasuk batas lateralnya.

h dan rendah dilapo rk

an

Angka kekambuhan pada TME untuk kanker rektum tenga b h

1

kal

· I urunan kekam u an

°

sebesar 2,6 .

26

Dari Swedish Rectal Cancer Trra

s,

pen

27

didapatkan turun sebesar 50 setelah pelatihan teknik TME.

. . . tin dilaku

ka

n di

ba

nd

i

ngkan

Perbandtngan di beberapa rumah sakrt drmana TME ru

0

ari lokal rekurens i dan

dengan tidak di lakukannya TME, didapatkan penurunan

25 7

d

1951

merupakan

ah

li

30% pada ketahanan hidup. Sauer dan Bacon pada t h k u ~ d. tal

da

n latera l

pada

bed h · batas rese s1 is

a pertama yang menekankan pentingnya . k

·t

enemukan bahwa

karsinoma rektum.

Quirke

dkk, pada suatu studr p r o s ~ e tr Pada pasi

en

ini

k t 1 % d resekst kurati ·

e er tbatan batas lateral sebesar 12,8°

0

pa a se

ks

i merupa

ka

n

d'd rt " bahwa batas re

apatkan angka rekurensi 80 yang bera

1

Penyebab utama dari rekurensi loka l.

37



fBa 4

IPENATAlAKSANAAN

Saat

ini TME merupakan prosedur baku

untuk

be.dah kanker rektum dengan

mengangkat mesorektum secara n bloc, yang meliputi pembuluh darah,

pembuluh

getah bening, jaringan lemak, dan fasia mesorektal. Pada prosedur ini

dilakukan

di

seksi

secara

tajam

under direct vision

pada

holy plane

di luar mesorektum

sampa

i 5

cm di bawah tumor. Pada rektum bagian atas dilakukan sampai 5 cm di atas tumor.

Dengan teknik ini, saraf otonom daerah pelvis tetap terjaga sehingga

mengurangi

ke jad ian dis

kanker kolorectal 2014

Documents