kanker kulit pada wajah dan leher
DESCRIPTION
makalahTRANSCRIPT
KANKER KULIT PADA KEPALA DAN LEHER
disusun oleh :Haniyah Kamal Bahaswan 160112120040Joy Andrey 160112120034Rori Sasmita 160112120032Vionitya Yudha S 160112120012Dwi Imbang Lestari 160112120028Nurhayani 160112120015
pembimbing :Winarno,drg., Sp BM
UNIVERSITAS PADJADJARANFAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BANDUNG2013
Kanker Kulit pada Kepala dan Leher
Kanker kulit adalah kanker yang paling sering diderita oleh manusia. Di Amerika Serikat,
sekitar 1 juta lesi didiagnosa setiap tahunnya. Kanker kulit dapat dikelompokkan menjadi dua,
yaitu kanker kulit non-melanoma (NMSC) dan melanoma. 95% dari semua kanker kulit adalah
NMSC. Melanoma 5% dimana 1-8% terjadi di kepala dan leher.
Meskipun insidennya rendah, melanoma merupakan factor penyebab 75% kematian
akibat kanker kulit. Angka kematian keseluruhan untuk NMSC relatif rendah, dengan 95 %
tingkat kelangsungan hidup 5 tahun. NMSC agresif secara lokal, menyebabkan morbiditas yang
signifikan, cacat, kehilangan fungsi, dan membutuhkan perawatan kesehatan yang tinggi. Bab ini
berfokus pada epidemiologi, etiologi, karakteristik klinis, dan manajemen medis dan bedah) dari
keganasan kulit.
Kanker Kulit Non-melanoma
Epidemiologi
NMSCs termasuk karsinoma sel basal (BCC, 75% dari NMSCs), karsinoma sel skuamosa
(SCC, 20% dari NMSCs), dan beberapa keganasan yang jarang, seperti tumor sel Merkel,
protuberans dermatofibrosarcoma, dan adneksal tumor. Data di Amerika Serikat NMSCs
kebanyakan dirawat di klinik rawat jalan atau kantor swasta dan tidak secara rutin dilaporkan.
Dilaporkan tingkat kanker kulit setiap tahunnya adalah sekitar 2 dari 1.000 di daratan Amerika
Serikat, 1 dari 100 di pulau Kauai, dan> 2 di 100 di Australia.
Penelitian epidemiologi menunjukkan korelasi positif antara paparan radiasi ultraviolet
(UV) dan kejadian NMSC. NMSC lebih dominan terjadi pada Kaukasia (≥ 98%) dari pada
orang kulit hitam dan Hispanics. Risiko dari perberkembangan NMSC meningkatkan
padakehidupan di khatulistiwa, dimana aktivitas di luar ruangan yang lebih meningkatkan
konsentrasi paparan sinar matahari melalui refleksi seperti bekerja di sekitar salju, air, semen,
dan atap. Untuk semua ras 75% dari NMSCs muncul pada daerah tubuh yang paling kronis
terkena sinar matahari, seperti kepala, wajah, leher, dan dorsum tangan. Insiden BCC dan SCC
pada usia dini sebanding pada pria dan wanita, namun pria > 45 tahun memiliki insiden tiga kali
lebih besar khususnya SCC. Pada pria situs yang paling umum terjadi pada telinga dan hidung,
sedangkan wanita pada hidung dan ekstremitas bawah.
Insiden NMSC telah meningkat selama beberapa dekade. Angka kematian baru-baru ini
mendatar dan sekarang mulai menurun, mungkin karena informasi program masyarakat. Secara
keseluruhan, NMSC memiliki prognosis yang sangat baik. Namun sekitar 2.000 kematian terjadi
setiap tahunnya, dan tiga-perempat berasal dari metastasis SCC.
Etiologi
Etiologi NMSC multifaktorial tetapi penyebabnya dapat dikategorikan menjadi factor
host dan lingkungan. Faktor host termasuk fenotipe individu, sindrom genetik, lesi prekursor,
dan masalah imunologi. Faktor lingkungan meliputi paparan radiasi UV, radiasi pengion, dan zat
kimia.
Faktor host merupakan mekanisme tanning tubuh terhadap NMSC. Kemampuan
seseorang untuk tan secara langsung berkaitan dengan jumlah melanin di kulit, yang ditentukan
secara genetis dan tidak dapat dipengaruhi. Melanin kulit photosensitivity menentukan
seseorang. Kelebihan melanin pada seorang individu dapat mengurangi radiasi UV. Menghapus
efek dari radiasi UV yang dilemahkan oleh stratum corneum melalui refraksi, refleksi, dan
penyerapan langsung oleh melanin.
Fitzpatrick mengklasifikasikan enam kelompok atau tipe kulit yang berbeda (Tabel 37-1).
Setiap kelompok dikategorikan berdasarkan hasil dari 30 menit paparan sinar matahari langsung
ke kulit ditengah hari di belahan bumi utara. Kelompok-kelompok didasarkan pada jumlah
melanin individui, pigmentasi yang melekat, dan kepekaan terhadap sinar UV. Misalnya, orang
tipe 1 diklasifikasikann berwajah berbintik bermata merah yang membakar dan tidak pernah tan,
tipe Celtik. Orang-orang di tipe 1 sangat rentan terhadap kanker kulit, tetapi penyembuhkan luka
setelah rekonstruksi dengan bekas luka paling mencolok. Tipe 2 ditandai oleh orang yang
berambut pirang dan bermata biru, tipe Skandinavia. Tipe 3 memiliki kulit olive dan bermata
gelap dan kadang-kadang memiliki luka bakar tetapi tan mudah, tipe Mediterania. Tipe 4 adalah
Hispanik, tipe 5 adalah Arab/ India, dan tipe 6 adalah Afrika. perogresnya, resistensi kanker kulit
meningkat, ketakutan menjadi lebih jelas, sering pigmenting atau membentuk keloid.
Faktor host berkontribusi terhadap pasien dengan risiko yang sedang berlangsung dalam
mengembangkan kanker baru. Seorang pasien dengan riwayat NMSC dalam 5 tahun berisiko 36-
52% untuk terkena kanker.
Table 37-1 Fitzpatrick Skin Types*
Tipe Karakteristik
1 Always burns easily, shows no immediate pigment darkening, and never tans
2 Always burns easily, shows trace immediate pigment darkening, tans minimally and
with difficulty
3 Burns minimally, + immediate pigment darkening, tans gradually and uniformly
(light brown)
4 Burns minimally, ++ immediate pigment darkening, tans well (moderate brown)
5 Rarely burns, +++ immediate pigment darkening, tans very well (dark brown)
6 Rarely burns, +++ immediate pigment darkening, tans profusely (black)
*Fitzpatrick skin phenotypes portray the outcomes of 30 min of sun exposure at midday in
the northern hemisphere.
+ indicates a relative level of pigment darkening, with +++ being the highest.
From Fitzpatrick TB.15
Sindrom Genetika
Genetika memiliki peran utama dalam menentukan kanker kulit. Obat-obat baru untuk
mengobati kanker kulit, misalnya, cream imiquimod 5% dioleskan tiga kali per minggu,
menunjukkan hasil yang baik dalam mengobati kanker kulit melalui kekebalan responses.
Beberapa sindrom yang mempengaruhi seseorang untuk terkena kanker kulit.:
Basal cell nervus syndrom (sindrom Gorlin) adalah gangguan autosomal dominan ditandai
dengan beberapa BCCs, keratocysts odontogenik, rusuk bifid, scoliosis,
brachymetacarpalism, palmar dan plantar pits, calcificationof yang cerebri falx, pegunungan
supraorbital menonjol, dan hipertelorisme. BCCs yang dihasilkan terlihat seperti Nevi kecil
(Gambar 1) tetapi umumny seperti BCC nodular . Kontrol dengan laser CO2 atau kuretase
dan electrodesiccation (C dan E) sangat penting sebelum pembesaran menghancurkan
struktur anatomi.
Xeroderma pigmentosa adalah gangguan autosomal resesif yang mengakibatkan cacat pada
perbaikan asam deoksiribonukleat (DNA). Radiasi UV menghancurkan DNA kulit, sehingga
xeroderma pigmentosa ditandai dengan hipersensitivitas terhadap paparan sinar matahar.
Anak-anak dengan gangguan ini harus pigmentosa gaya hidup mereka menjadi fungsi
sebagai orang malam. Ada kampung musim panas bagi mereka, di mana kegiatan dimulai
saat mereka bangun hingga matahai terbenam.
Albinisme adalah gangguan autosomal resesif yang mengakibatkan tidak adanya melanin
yang meningkatan kanker kulit, terutama SCC
Epidermodysplasia verruciformis adalah gangguan autosomal resesif yang merupakan hasil
dari perkembangan BCC dari kutil yang terkena sinar matahari pada individu homozigot dan
terinfeksi human papillomavirus 3 atau 5.
Gambar 1. This 30-year-old woman was first seen 10 years prior for treatment
of multiple odontogenic keratocysts. A, The small pigmented dots are all incipient
or growing basal cell skin cancers, which are slow growing and less aggressive than
most cancers resulting from sun exposure. B, Intraoperatively. Excision is indicated
for the larger lesions; curettage and electrodesiccation or CO2 laser is used for
incipient lesions. C, Improvement is noted after 1 month.
Faktor Predisposisi Lesi
Beberapa kongenital dan lesi dapatan yang mempengaruhi kanker kulit:
Nevus sebaceus of Jadassohn adalah lesi berbulu berbatas tegas yang sedikit terangkat pada
kulit kepala atau wajah yang timbul pada saat lahir dan menjadi verrucous dan nodular
selama masa pubertas. Sekitar 10% dari lesi tersebut mengalami transformasi ganas untuk
BCC (Gambar 2)
Actinic keratosis (AK), dikenal sebagai keratosis solar atau senile, adalah lesi prakanker
yang paling umum dari epidermis. AK ditandai dengan warna merah, kuning, coklat, atau
makula atau papula berwarna dengan permukaan bersisik tidak teratur, ukurannya mulai
dari beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Jika tidak diobati, berisiko 10 sampai
13% transformasi maligna dari AK ke SCC (Gambar 3) sehingga American Academy of
Dermatology merekomendasikan perawatannya. Semua lesi mencurigakan harus dibiopsi.
Pilihan pengobatan mengupas kulitnya, laser, cryotherapy, C dan E, eksisi tangensial, atau
5-fluorouracil (5-FU)
Kutaneus hoRns adalah pertumbuh keratotik keras yang menonjol dari kulit. Histologinya
dari AK. Sekitar 10% dari lesi ini memiliki mengawali SCC.
Gambar 2 Nevus sebaceus
Gambar 3 Scaly actinic keratoses on the scalp,
some of which have progressed to squamous cell
carcinoma (in situ).
Faktor Immunologi
Imunosupresi mempengaruhi seseorang untuk beberapa tipe kanker, termasuk kanker
kulit. Imunosupresi mengubah mekanisme pengaturan kekebalan tubuh yang biasanya berpotensi
menghancurkan keganasan sel. Infeksi Human immunodeficiency virus, penyakit
limfoproliferatif, keganasan okultisme, transplantasi organ, dan berbagai kondisi medis lain
disebabkan oleh imunosupresi. Transplantasi ginjal jangka panjang dalam terapi imunosupresif
tidak hanya memiliki insiden yang lebih tinggi dari SCC dan metastasis, tumor muncul lebih
awal dalam beberapa kontrol population. Namun, kebanyakan studi menunjukkan bahwa
beberapa faktor risiko lain seperti radiasi pengion atau infeksi virus menyebabkan penurunan
sistem kekebalan tubuh pasien.
Faktor Lingkungan
Radiasi pengion, bahan kimia tertentu, dan kerusakan kulit akibat lingkungan juga dapat
menyebabkan kanker kulit. Radiasi UV merupakan peran utama sebagai penyebab dari factor
lingkungan. Ada tiga jenis radiasi UV: UVA (320-400 nm), UVB (290-320 nm), dan UVC (200-
280nm). Sinar UVB adalah yang paling karsinogenik, memicu kanker kulit melalui kerusakan
fotokimia pada DNA, cedera pada mekanisme perbaikan DNA, dan menghancurkan sebagian sel
perantara imun. UVA, awalnya dianggap tidak berbahaya, yang sekarang dikenal untuk
meningkatkan efek UVB sebagai karsinogen. Kebanyakan UVC disaring oleh lapisan ozon.
Penipisan lapisan ozon, dimulai dari Antartika dan bagian Australia, UVC meningkatkan
perkembangan kanker kulit. Laporan yang paling umum untuk NMSC serta melanoma adalah
pada 2-3 anak atau ≥ 3 tahun terkena paparan sinar matahari secara intens. Bahan kimia seperti
arsenik, hidrokarbon aromatik polisiklik, dan psoralen digunakan dalam kombinasi dengan UVA
(pengobatan pengobatan untuk psoriasis) semuanya telah terlibat sebagai pencetus timbulnya
NMSC. Pasien yang mengalami inflamasi kulit kronis, seperti keratosis radiasi kronis, bekas
luka bakar, dan borok, memiliki peningkatan risiko kanker kulit.
Pencegahan
Meskipun dokter secara efektif mampu mengobati kanker kulitse informasi pasien
merupakan sumber terhadap perkembangan kanker baru. Langkah-langkah pencegahan dapat
diklasifikasikan menjadi tiga jenis: tabir surya, pakaian, dan pendidikan. Perlindungan terhadap
matahari adalah sun protect factor (SPF). SPF adalah rasio jumlah terkecil dari radiasi yang
diperlukan untuk menghasilkan eritema saat melindungi kulit dibandingkan dengan tingkat yang
sama pada kemerahan kulit yang tidak dilindungi. Tabir surya berfungsi baik kimia atau fisik.
Kimia tabir surya, seperti para-aminobenzoic acid, benzophenones, dan cinnamates, mengurangi
penetrasi kulit dalam menyerap UV sinar matahari. Fisik tabir surya termasuk titanium dioksida,
seng oksida, dan kaolin, bertindak sebagai penghalang fisik. Sekarang diketahui bahwa aplikasi
sunblock SPF 30 secara teratur dapat mengurangi evolusi keratosis actinic baru sebesar 50%
setelah 3 tahun. Selain itu, pasien harus diberitahu bahwa penerapan SPF 30 harus diiringi
dengan pola hidup. Misalnya, seorang petani yang menggunakan pada pagi hari harus pengulangi
pemakaian SPF 30 setelah beberapa jam berkeringat. Pakaian dapat memberikan perlindungan,
tetapi T-shirt basah memiliki SPF 0-1,33 . Pakaian ber-SPF tinggi tersedia, tapi mahal dan tidak
nyaman.
Basal Sel Karsinoma
Tumor sel basal berasal dari sel pluripotensial di epidermis dan folikel rambut. Sel
tersebut tumbuh lambat dan mungkin memakan waktu bertahun-tahun untuk memperbesar
secara signifikan. Biasanya, pasien dengan BCC dikategorikan sebagai jenis Fitzpatrick 1 sampai
3 dengan riwayat paparan sinar matahari. Delapan puluh sampai 93% dari kanker terjadi karena
paparan sinar matahari pada daerah kepala dan leher, dan 26-30% terjadi pada hidung. BCCs
dapat dibagi menjadi beberapa subtipe: superfisial, nodulo-ulseratif (atau nodular), berpigmen,
infiltratif, micronodular, morfea-like, dan basosquamous.
Superfisial BCC mewakili sekitar 10% dari semua BCCs (Gambar 4). Sel tersebut
tampak seperti plak yang sedikit lebih tinggi atau makula diskrit yang mungkin bersisik. Mereka
dapat menyerupai eksim atau infeksi jamur.
Nodulo-ulserativa BCC adalah jenis yang paling umum, terhitung sekitar 75% dari
semua BCCs (lihat Gambar 4). Secara klinis tampak seperti mutiara nodul baik bulat atau oval
dengan batas menggulung dan sesekali ulserasi. Telangiektasias umumnya terlihat pada lesi.
Pigmented BCCs berkisar dari cokelat sampai biru kehitaman, biasanya ditemukan pada
orang Hispanic dan Asia. Morfea-like BCCs tampak seperti plak yang kuning atau putih dengan
batas tidak jelas. Sel tersebut bisa sangat besar dan tidak menunjukkan lebih dari 1 sampai 2 mm
elevasi. Tumor ini memiliki margin yang jelas setelah eksisi.
Karsinoma basosquamous terdiri dari sel basal dan sel skuamosa yang keduanya
berdiferensiasi. Mereka memiliki tingkat pertumbuhan serta potensi metastasis yang lebih tinggi
daripada jenis BCCs lainnya.
Micronodular, infiltratif, dan morfe-like BCCs adalah varian lebih agresif dengan
presentasi sebanyak 10% dari kasus BCCs.
Kematian dari BCC jarang, dengan tingkat metastasis dari 0,0028-0,1%. Ukuran,
kedalaman invasi, dan jenis histologis penting untuk menentukan seberapa jauh metastasisnya.
Metastasis biasanya mencapai kelenjar getah bening, hati, paru-paru, tulang, dan kulit.
Metastasis langka ini terjadi dua kali lebih umum baik pada laki-laki maupun wanita.
Gambar 4. Superfisial BCC
Nodular-Ulceratif BCC
Pigmented BCC
Morpheaform (sclerosing) BCC
Skuamosa Sel Karsinoma
SCC adalah kanker kulit kedua yang paling umum dan menyumbang 20% dari semua
kasus NMSC. SCC adalah proliferasi ganas dari epidermal keratinosit. Histologis SCC terdiri
dari sarang dan cabang dari atipikal skuamosa sel yang berasal dari infiltrasi epidermis ke dalam
dermis, sering mengandung mutiara keratin. Risiko seumur hidup terserang SCC adalah 4 sampai
14%, dan kejadian telah meningkat sebesar 20% pada dekade lalu.
Pria yang berusia > 50 tahun dan telah memiliki paparan sinar matahari yang berat dalam
beberapa tahun terakhir biasanya terserang actinic keratosis dan SCC. SCC hadiah sebagai
eritematosa buruk dan menyakitkan dengan perbatasan jelas(Gambar 5).Tanduk kutaneous atau
hiperkeratotik dengan ulserasi mungkin ada. Kulit di sekitarnya terdapat tanda-tanda kerusakan
akibat sinar matahari kronis.
Tidak seperti BCC, SCC bisa tumbuh pesat dan bermetastasis. Metastasis yang paling
umum terjadi pada lesi dengan kedalaman > 4 mm. Akumulasi tingkat metastasis adalah antara 2
dan 6%, dan 5 tahun tingkat kelangsungan hidup untuk metastasis SCC hanya 34% . Metastasis
dapat menyebar baik melalui limfatik atau hematogen. Daerah yang umum terjadi penyebaran
adalah kelenjar getah bening regional, paru-paru, dan hati. Lokasi primer lesi mempengaruhi
tingkat kekambuhan dan metastasis. SCCs biasanya terjadi di bibir, telinga, lipatan melolabial,
dan daerah periorbital dan preaurikular memiliki insidensi kekambuhan dan metastasis yang
lebih tinggi (10-14%). Prekursor yang paling umum untuk SCC adalah AK. Tingkat transformasi
AK untuk SCC adalah 1 dalam 1.000 per year. Sekitar 40% dari orang yang berusia > 40 tahun
memiliki setidaknya satu AK. Keratoacanthoma kadangkala sulit dibedakan dengan SCC, baik
secara klinis dan histologis. Keratoacanthoma adalah sebuah lesi dengan daerah sentral penuh
keratin dan bersifat self healing. Sel tersebut tumbuh dengan cepat tetapi sering berinvolusi
spontan setelah 2 sampai 6 bulan,kemudian hanya menyisakan bekas luka putih. Penyakit Bowen
adalah salah satu bentuk SCC in situ sebagai plak eritematosa yang tumbuh lambat tapi outline
tajam. Lesi ini jarang berubah menjadi SCC invasif.
SCC dapat berkembang dari fase kronisyang tak sembuh atau luka tidak stabil, bekas
luka bakar, atau ulser. Lesi ini, kadang-kadang disebut Marjolin’s ulser, memiliki tingkat 20%
lebih tinggi dari metastasis kelenjar getah bening daripada SCC yang terinduksi UV.
Histologis fitur, seperti derajat diferensiasi, kedalaman invasi, dan keterlibatan
perineural, serta ukuran tumor adalah indikator prognostik sebagai penentu lebar eksisi marginal.
Lesi yang lebih berdiferensiasi memiliki kecenderungan invasif lebih rendah sehingga memiliki
prognosis yang lebih baik. Tumor yang lebih besar dan berinvasi mendalam di sepanjang
jaringan memiliki risiko kekambuhan dan metastasis lebih besar. Tumor > 2 cm memiliki dua
kali lipat tingkat kekambuhan dan tiga kali lebih mungkin untuk bermetastasis. Tumor yang
timbul di bekas luka atau luka biasanya lebih agresif dan memiliki tingkat metastasis antara 18
dan 38% .7 Rekurensi dari pengobatan SSC pertama kali memiliki tingkat metastasis dari 24
sampai 45%, jika bermetastasis tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah sekitar 50%.
Gambar 5. Squamos Cell Carcinoma
Melanoma
Melanoma adalah neoplasma yang berpotensi mematikan dan agresif dihasilkan dari
transformasi malignan melanosit. Insiden melanoma meningkat lebih cepat daripada kanker lain.
Diperkirakan bahwa frekuensi melanoma akan berlipat ganda setiap 10 sampai 15 tahun, dan
bahwa > 40.000 kasus baru melanoma akan didiagnosis tahun ini di Amerika Serikat. Terjadinya
melanoma meningkat pada seseorang yang tinggal di daerah khatulistiwa, dengan penduduk dari
Queensland dan Australia, memiliki tingkat tertinggi melanoma, mendekati 1 dari 14.
Diperkirakan 75 orang menderita melanoma dalam hidup mereka, meningkat dari 1 pada 150
orang di tahun 1985. Melanoma tiga kali lebih banyak menyebabkan kematian daripada jenis
malignansi lain.
Faktor Risiko
Orang-orang dalam kelompok Fitzpatrick 1 dan 2 adalah yang paling rentan terhadap
melanoma. Peran UV dalam insidensi melanoma tidak diketahui secara tepat, tetapi banyak
bintik-bintik pada muka karena terbakar terik matahari, penggunaan tempat tidur penyamakan,
dan ditambah UVA meiliki terapi yang telah terimplikasi.
Beberapa faktor risiko tambahan untuk melanoma telah diidentifikasi. 10% dari pasien
dengan melanoma memiliki kaitan dengan penyakit. Tahi lalat juga dikenal sebagai melanositik
nevi dapatan, dan dapat menjadi faktor risiko. Lebih dari 100 individu yang memilik tahi lalat
memiliki sepuluh kali lipat risiko mengembangkan melanoma. Kondisi tersebut diperparah jika
terdapat riwayat penyakit keluarga menderita melanoma. Black hairy nevi memiliki risiko 4%
berkembang menjadi melanoma. Lentigo maligna, atau bintik melanotik dari Hutchinson, adalah
prekursor lesi in situ yang menjadi ganas pada sekitar 5% kasus (Gambar 37-6). Tiga puluh
persen dari melanoma muncul dari lesi yang sudah ada sebelumnya, sedangkan 70% muncul de
novo.
Gambaran Klinis dan Histologi
The ABCD mnemonic berguna dalam mengkategorikan karakteristik melanoma:
asimetri, ketidakteraturan perbatasan, perubahan warna atau variasi, diameter lesi (<atau> 6
mm). Praktisi tidak harus melakukan pengamatan undercasual pada pasien (yaitu, tidak
melakukan biopsi) hanya karena indikator umum mungkin tidak ada. Sekitar 40% dari
dermatologists dan 50% dari dokter lain tidak mengidentifikasi melanoma secara benar hanya
dari gambaran klinis intuisi saja, tetapi dari faktor lain yang mencurigakan termasuk warna pink
dalam lesi gelap dan gatal persisten.
Melanoma in situ adalah intraepitel lesi yang dapat berkembang menjadi lesi invasif.
Ketika masih dalam epithelium, sel tersebut digambarkan berada di fase pertumbuhan horisontal,
tetapi ketika menyerang dermis dan mendekati pembuluh darah, itu adalah dalam fase
pertumbuhan vertikal. Melanoma yang lebih dalam akan lebih mematikan. Secara histopatologi,
melanoma malignan tampil sebagai proliferasi atipikal melanosit. Tumor berasal di epidermal-
dermal junction. Sel-sel kemudian menyerang ke atas epidermis atau menurun ke dalam dermis.
Melanoma dikategorikan menjadi empat secara klinis dan histologis subtipe: superfisial
melanoma, nodular melanoma, lentigo maligna melanoma, dan acral-lentiginous melanoma.
Superfisial melanoma memiliki presentasi 70% dari seluruh melanoma. Secara klinis superfisial
melanoma adalah datar atau sedikit tinggi dengan lesi gelap dan tepi asimetris, bisa hadir hingga
5 tahun sebelum invasi dermis.
Melanoma nodular adalah varian kedua yang paling umum, 15-30% dari melanoma. Ini
dapat muncul sebagai hitam, coklat, biru, atau bintil merah, mungkin dengan ulcerations,
perdarahan, atau krusta. Ini mungkin terlihat seperti BCC, tapi berbeda dengan BCC, lesi tumbuh
pesat selama beberapa bulan. Sekitar 5% dari nodular melanoma kekurangan pigmentasi dan
pinkish "amelanotic" melanoma. Nodular melanoma lebih tebal dan bermetastasis cepat.
Lentigo maligna melanoma terdiri 4 sampai 10% dari melanoma. Ini muncul di daerah
yang terekspos sinar matahari dan terjadi pada orang tua.
Acral-lentiginous melanoma memiliki presentasi 2-8% dari seluruh melanoma di
Kaukasia tetapi jenis tersebut yang paling umum di Afrika Amerika, Asia, dan Hispanik. Secara
klinis, mereka tampak sebagai lesi berpigmen dengan batas tidak teratur. Papula dan nodul sering
terlihat dalam lesi.
Biopsi adalah metode untuk membuktikan atau menyangkal melanoma. Jika melanoma
dicurigai, insisional dan excisional biopsi jauh lebih diagnostik dan prognostik daripada shave
biopsi. Apapun, jika biopsi telah dilakukan dan melanoma sebagai diagnosisnya, langkah
selanjutnya adalah untuk memperoleh spesimen full-thickness (melalui biopsi insisional) untuk
memastikan diagnosis dan mengkonfirmasi kebenarannya. Baik insisional atau excisional biopsi
meniadakan tumor.
Insisional biopsi harus diamati untuk lesi > 2 cm atau yang terletak di anatomis dibatasi
daerah (misalnya, kelopak mata, telinga). Biopsi harus dilakukan pada daerah tergelap dari lesi
(Gambar 37-7). Full-thickness excisional biopsi dengan marjin 2 mm adalah metode yang
digunakan untuk lesi < 2 cm.
Setelah diagnosis ditetapkan, melanoma ditegakkan dengan mengukur kedalaman tumor
dari granular sel lapisan epidermis ke kedalaman terjauh dari invasi tumor (Breslow klasifikasi)
atau dengan menentukan anatomi tingkat invasi (Clark klasifikasi). Melanoma ukur < 0,76 mm
memiliki ketahanan hidup 5-tahun > 93%, sedangkan les i> 4 mm tebal memiliki ketahanan
hidup 5 tahun <50% . Melanoma dengan ulserasi atau tingkat mitosis histologis tinggi diduga
memperburuk prognosis. Penemuan metastasis locoregional atau metastasis jauh menurunkan
ketahan hidup 5 tahun sampai 40% atau 5%. Daerah yang paling sering mengalami metastasis
melanoma adalah kulit, kelenjar getah bening, paru-paru, hati, otak, tulang, dan saluran
gastrointestinal. Di sisi lain, kehadiran jumlah besar tumor-infiltrasi limfosit dan kurangnya
invasi vaskular meningkatkan kelangsungan hidup prognosis.
Kontroversi ada mengenai nilai dari diseksi kelenjar getah bening elektif (ELND),
meskipun diterima dengan baik bahwa tidak ada manfaat untuk ELND dilakukan secara
bersamaan dengan reseksi tumor primer. kami saat ini manajemen protokol tidak menyarankan
ELND atau sentinel node biopsi untuk lesi berukuran <1 mm atau> 4 mm. Tumor kedalaman
menengah (1-4 mm) yang dirujuk untuk biopsi sentinel node berdasarkan studi menunjukkan
bahwa hal itu meningkatkan 5 tahun masa hidup sebesar 10% (yaitu, dari 35 menjadi 45%)
(Tabel 37-2 dan 37-3)
Manajemen Lesi NMSC
Biopsi dilakukan untuk keperluan konfirmasi histologi. Karakteristik histologi
mempengaruhi perilaku klinis, rekurensi, dan potensi metastasis. Penentuan margin tumor untuk
pembersihan berdasarkan pada gabungan dari beberapa informasi.
Teknik biopsi merupakan pilihan personal. Teknik manapun yang memberikan hasil
histologi yang adekuat dapat dilakukan. Shave biopsi sederhana dapat dilakukan memakai skapel
atau curved razor blade. Shave biopsi meninggalkan 5-6 mm defek saucer-shape dan
menghilangkan epidermis dan sebagian dermis. Satu-satunya kekurangan shave biopsi adalah
bahwa ciri histologis dan prognostik terdapat lebih dalam dari pemotongan biopsi yang
dilakukan. Oleh karena itu, shave biopsi berpotensi sangat superfisial sehingga tidak dapat
digunakan untuk menentukan lesi in situ dan lesi invasif. Shave biopsi merupakan kontra
indikasi untuk melanoma. Pseudoshave biopsi dapat dilakukan dengan menguretan spesimen
sebelum elektrodesiccation.
Punch biopsi dilakukan untuk mengambil spesimen yang tebal. Punch memiliki akhiran
potongan berbentuk sirkular. Defek dari potongan tersebut dapat dijahit atau sembuh sekunder.
Walaupun punch biopsi dapat dilakukan untuk melanoma dengan kedalamannya yang kritis,
punch biospi terlalu agresif untuk lesi yang superfisial karena dikhawatirkan punch akan
menekan tumor ke jaringan yang lebih dalam.
Insisi dan eksisi banyak dilakukan pada proses pembedahan. Pemilihan tindakan
didasarkan pada pertimbangan besarnya tumor dan apakah biopsi kecil memerlukan eksisi
pembersihan margin. Saat indikasi dilakukan, pada eksisi biopsi diperlukan penjahitan atau
pewarnaan untuk pembersihan margin tumor.
Fine- needle aspirasi (FNA) juga dapat dilakukan untuk pengambilan spesimen histologi
yang dalam. FNA dapat dilakukan untuk membedakan kista dermal dan tumor parotid pada regio
periauricular. Dengan FNA, patologis dapat megaspirasi jaringan dengan menggunakan jarum 23
atau 25 gauge dan mewarnainya dan memfiksasi pada glass slide.
Saat patologis sudah mengkonfirmasi diagnosa dari kanker kulit, pembedah
merencanakan penghancuran tumor dengan mempertimbangkan karakteristik tumor dengan usia
pasien, riwayat kulit, rowayat medikal, riwayat sosial, dan pertimbangan estetik. Pilihan terapi
dapat menggunakan cyoterapi menggunakan nitrogen cair, eksisi standar, Moh’s Micrographic
Surgery (MMS), radiasi, kuretasi dan elektrodesikasi, topikal kemoterapi, ablasi laser, terapi
fotodinamik, interferon, dan retinoid.
Tabel 1. Kontrol Margin untuk Kanker Sel Squamos
Tabel 2. Kontrol Margin untuk Kanker Sel Basal
Eksisi Standar
Pada umumnya kanker kulit dieksisi dan dilakukan pembersihan marginal, terkecuali
pada beberapa AK dan beberapa superfisial SCC atau BCC yang mungkin memerlukan beberapa
terapi tambahan, Eksisi dapat dilakukan dibawah pengaruh lokal anestesi. Lesi dan area
pembersihan margin ditandai dengan marking pen. Lokal anestesi dengan epineprin tidak
mempengaruhi penentuan margin patologi, tetapi mengurangi kemapuan pembedah untuk
memonitor vaskularisasi flap yang berbatasan. Pada kasus melanoma, perluasan subkutaneous
harus dilihat menggunakan Wood light. Pada kasus BCC dan AK gambaran kuretase yang lebih
akurat. Beberapa SCC tidak dapat dikuretase tetapi BCC yang dapat dikuretase dapat memiliki
25% dibersihkan pada eksisi pertama dibandingkan dieksisi tanpa menggunakan kuretase.
Idealnya spesimen diperiksa histologinya baik dari lateral dan kedalamannya. Hasil eksisi yang
dilakukan disetiap margin eksisi diperiksakan pada patologis. Pada tindakan eksisi, pasien dapat
diberikan informasi bagaimana luka eksisi terbentuk dan pasien dapat membayangkan
rekontruksi yang dapat dilakukan. Pembedah juga dapat menentukan metode untuk rekontruksi.
Rekontruksi yang ditunda memungkinkan pasien menerima graft kulit dan mengurangi
terjadi hematom dan memungkinkan terbentuknya granulasi. MMS memungkinkan terjadinya
“penundaan” tersebut. Pasien yang tumornya diangkat seluruhnya diutamakan untuk dilakukan
rekontruksi, hal ini dapat dilakukan dengan basis elektif seminggu kemudian. Perbedaan operasi
pada rekontruksi segera (24 jam) dan rekontruksi yang ditunda (>48 jam) adalah defek yang
direkontruksi dieksisi disekelilingnya sebanyak 0,5-1 mm untuk menghasilkan perbedaan margin
yang baru. Debris juga perlu dikuretase dari dasar. Langkah dari proses penundaan tidak terasa
sakit dan tidak terjadi infeksi sehingga antibiotik tidak diperlukan.
Moh’s Micrographic Surgery
MMS didasarkan pada 2 prinsip: (1) tumor yang menyebar dan tumbuh berdekatan (2)
semua sel tumor harus dieksisi untuk penyembuhan. MSS teknik dapat menunjukan lokasi
ektensi tumor. Teknik ini diprediksi dapat menimbulkan penyembuhan total. Selama hampir
tahunan terdapat limitasi dari teknik MMS seperti terapi yang terlalu sederhana untuk tumor
yang agresif. Tumor yang diangkat dengan teknik MMS ini diduga dapat terjadi rekurensi,
karena tidak semua perluasan mikroskopis tumor dapat dilihat dengan mata telanjang manusia.
Contohnya SCC yang luar pada kulit kepala sebaiknya dilakukan dengan eksisi agresif non
Moh’s. Kontroversi terljadi dalam pilihan terapi melanoma dan protuberan dermatosa dengan
menggunakan teknik Moh’s.
Untuk mengangkatan ulseratif nodul SCC dengan menggunakan teknik Moh’s sebagai
berikut: Lesi dikumpulkan dengan kuret dan dieksisi sebanyak 2-3 mm pada marginnya dengan
sudut 450 dari pusat tumor. Spesimen diorientasi secara anatomis, dibagi kedalam beberapa buah
lalu diberi kode warna dan dipetakan. Tingkat kesembuhan dengan menggunakan MMS pada
BBM < 2cm sebanyak 99%. Pada SCC, tingkat penyembuhan dengan MMS sebanyak 94-99% .
Oleh karena itu MMS diindikasikan untuk BCC rekuren, BCC dengan kesulitan histopatologi
( mikronodular, infiltratif, dan morphea-like) dan BCC pada jaringan kritis (seperti hidung, bibir
dan telinga). Untuk SCC, MMS dapat diindikasikan untuk kanker bibir bawah, SCC dengan
diferensiasi yang buruk dan daerah yang memerlukan preservasi area maksimum.
Gambar 6. Proses MMS pada Pasien Kanker Sel Basal
Gambar 7. Gambaran Proses Biopsi Kanker Sel Basal di Bawah Pengaruh Lokal Anestesi
Terapi Radiasi
Terapi radiasi sering digunakan untuk mengobati malignansi kulit hampir selama se abad
tetapi saat ini terapi radiasi hanya dijadikan sebagai terapi tambahan. Keuntungan pengobatan
radiasi adalah terjaganya jaringan normal yang berdekatan dengan lokasi penyinaran TR dapat di
gunakan untuk terapi kelopak mata, bibir, hidung, dan telinga. Sayangnya TR memiliki beberapa
efek samping yang tidak diinginkan: eritema, kutaneus, nekrosis, hipopigmentasi,
telangiektasia,atropy, fibrosis, kerontokan rambut, penyembuhan luka yang lama, dan resiko
terjadinya perkembangan NMSC pada pasien muda .
TR pada tumor < 2mm dapat disembuhkan 90% dan 85-95% untuk BBC dan SCC.
Tetapi pada lesi yang lebih besar kesuksesan terapi lebih rendah untuk melanoma rekurensi lokal
terdapat 50% dari kasus yang dilaporkan TR untuk melanoma adalah opsi yang sering dilakukan
untuk pasien medically compromised yang tidak dapat dilakukan pembedahan atau untuk pasien
yang menolak dioperasi.
Cyrosurgery
Cryrosurgery menghancurkan kanker kulit dan beberapa jaringan sekitarnya dengan
membekukan jaringan tersebut. Keberhasilan penyembuhan cryosurgery untuk AK, BCC, SCC
dan maligna lentigo berkisar antara 94-99%. Nitrogen liquid disemprotkan langsung pada lesi
atau melalui cryoprobe. Pembekuan cepat pada kulit tersebut terjadi bersamaan dengan transfer
panas dari kulit ke probe. Kristal es intraselular terbentuk dan sel membran rusak ketika suhu
turun dari -500C ke -600C. Saat pencairan terjadi rekristalisasi elektrolit menghasilkan stasis
vaskular dan perubahan lokal pada mikrosirkulasi hingga terjadi kerusakan jaringan yang lebih
jauh.
Sebagian besar dokter membekukan 4-6 mm lebih pada perluasaan margin tumor.
Pembekuan dan pecairan terjadi berulangkali untuk menghasilkan efek yang maksimal.
Penyembuhan terjadi pada tujuan sekunder dengan luka flat hypopigmentasi.
Efek samping dari cryosurgery diantaranya: rasa sakit, eritema, melepuh, eksudasi, dan
pembentukan luka. Teknik ini tidak mahal dan tidak membutuhkan biasa patologi. Karena itu,
lesi yang dipilih untuk cryoterapi harus relatif kecil dan berbatas jelas.
Kuretase dan Elektrodesikasi
K dan E merupakan tindakan terapi NMSC yang tidak mahal tetapi prosesnya sangat
bergantung pada teknik yang dilakukan. Area lesi dibersihkan dengan alkohol, dibuat outline
sementara menggunakan spidol kulit lalu dianestesi. Lesi dikuretasi secara luas setelah dilakukan
elektrodedikasi untuk hemostasis dan terjadinya kematian jaringan sekitarnya. Pola ini berulang
3-5 kali.
Keuntungan utama K dan E adalah dapat dilakukan untuk pengobatan beberapa lesi
dalam sekali kunjungan. Kerugiannya adalah proses penyembuhan yang lama, sering kali
mingguan, tergantung pada besarnya ukuran dan jenis tindakan yang dilakukan, hipopigmentasi
dan kemungkinan luka hipertrofi. Material hasil kuretasi dapat dikirim ke patologis untuk
diperiksakan.
Kemahiran operator serta ukuran dan lokasi anatomis tumor menentukan keberhasilan
tindakan. BCC <5 mm memiliki 8.5% rekurensi setelah dilakukannya K dan E oleh operator
yang sudah berpengalaman. Lesi pada telinga, hidung, perioral dan periokular dapat berkurensi
16%. Pada lesi >20mm terjadi rekurensi 26%. Terapi K dan E kontraindikasi untuk lesi yang
besar, SCC yang berdiferensiasi buruk dan melanoma.
Topikal Kemoterapi
Topikal 5-FU atau 5% imiquimod dapat digunakan untuk penyembukan lesi superfisial.
Retinoid sering kali digunakan. 5 FU adalah analog timin yang mengganggu sintesis DNA
sehingga menyebabkan kematian sel degan menghambat sintesis thymidylate. Imiquimod
menginduksi produksi interferon alfa dan sitokin asam ribonukleid. Aplikasi 5-FU
direkomendasikan setiap hari selama 2-3 minggu untuk AK siperfisial dan 306 minggu untuk lesi
difuse yang mengkhawatirkan. Imiquimod diaplikasikan 3 kali seminggu, pemakaian imiquimod
lebih mahal dibandingkan dengan 5-FU. Tingkat penyembuhan dengan menggunakan 5-FU dan
imoquimod 92% untuk SCC in situ dan 95% untuk superfisial BCC dan AK.
Pasien harus diperingatkan bahwa akan terjadi keropeng inflamasi yang cukup parah
selama terapi topikal, tetapi hasil estetik biasanya cukup baik bila penyesuaian pemakaian terus
dijaga.
Laser
Laser CO2 memfokuskan sinar dengan gelombang 10,600 nm. Cahay laser diserap oleh
air dan secara nonseletif menguap pada kulit. Laser CO2 dapat digunakan sebagai instrumen
pemotong untuk eksisi atau lesi ablasi seperti multipel AK, superfisial BCC dan SCC. Persiapan
kulit sebelum operasi menggunakan retinoid mempercepat penyembuhan. Tidak diperlukan
pemberian obat antibiotik anafilaksi atau antivirus untuk area lokal yang kecil, tetapi bila area
operasi besar maka diperlukan antibiotik dan antiviral.
Terapi Photodynamic
Photodynamic terapi tidak banyak digunakan untuk terapi kanker kulit tetapi banyak
digunakan untuk terapi kanker paru-paru, payudara, usus, dan kelenjar kemih. Asam
aminolevulinic diaplikasikan pada lesi, asam ini memetabolisme sel kanker untuk memproduksi
porphyrin yang bersifat photosensitif. Empat sampai 6 jam setelahnya, area tersebut disinari
dengan visible light dari laser atau sumber cahaya non koheren. Spesies yang reaktif terhadap O2
akan dihasilkan oleh sel, menyebabkan terjadinya kematian sel. Tingkat kesembuhan terapi
photodynamik untuk AK, superfisial SCC dan BCC dilaporkan >90% dari hasil studi, tetapi
tumor yang lebih tebal dari 2 mm bersifat photoresisten.
Interferon
Interferon adalah sitokin yang dapat mempengaruhi pertumbuhan sel, diferensiasi dan
respon imun dan aktifitas antiviral. Injeksi intralesi interferon alfa dapat memberikan tingkat
kesembuhan sebanyak >80% untuk superfisial dan ulseratif nodul BCC.
Retinoids
Retinoid adalah turunan vitamin A yang sangat berperan pada kontrol pertumbuhan sel,
diferensiasi dan apoptosis. Topical retinoid cukup efektif untuk menyembuhkan AK tetapi
kurang memberikan efek pada superfisial BCC dan SCC. Retinoid sering beraksi sinergis dengan
5-FU dan dapat diaplikasikan pada regimen. Keluhan yang sering terjadi pada pemakaian
retinoid dibanding 5-FU adalah terjadinya pengeringan dan pengelupasan kulit.
Penerapan Anatomi Kulit
Kulit terdiri dari dua lapis, epidermis superfisial dan dibawahnya, dermis. Epidermis
terdiri dari empat lapisan, dari paling dasar hingga superfisial: basal sel (stratum basale), sel duri
(stratum spinosum), sel granular (stratum granulosum), dan keratin (stratum korneum).Sel dari
stratum basale membelah dan bermigrasi kearah atas ke arah stratum korneum. Dinamika
epidermis terus berubah dan terjadi eksfoliasi setiap 30 hari.
Epidermis memiliki 4 tipe sel: karatosit, sel Langerhans, melanosit, dan sel Merkel. 80%
dari epidemis mengandung keratosit. Sel Langerhans adalah sel yang mengahasilkan antigen.
Penuaan dan paparan sinar matahari yang signifikan mengurangi jumlah sel Langerhans. Hal ini
menjelaskan terjadinya neringkatan neoplasma kulit pada orang tua.
Melanosit ditemukan pada lapisan basal. Melanosit memproduksi melanin yang berfungsi
melindungsi nukleus dari keratin dari radiasi UV. Walaupun jumlah melanosit hampir sama
disetiap individu, aktifitas melanosit berbeda pada tiap individu. Contohnya, aktifitas melanosit
pada individu dengan kulit gelap lebih tinggi dibandingkan dengan individu dengan kulit cerah.
Sama seperti sel Langerhans, melanosit juga berkurang jumlahnya seiiring dengan pertambahan
usia,hal ini menjelaskan banyak terjadinya kanker kulit pada usia tua. Sel Merkel ditemukan
pada epidermis dan dermis dengan fungsi yang masih belum diketahui.
Dermis terletak diantara epidermis dan lemak subkutan, aderen dengan epidermis di
bagian basal membran. Membran basal secara mekanis mendukung epidermis dan berfungsi
sebagai barier mekanik. Dua lapisan dermal adalah dermis papila superfisial dan lapisan dalam
retikuler tebal. Dermis terdiri dari kolagen, jaringan elstik dan subtansi dasar. Kolagen berkurang
1% setiap tahunnya. Topikal tretinoin mencegah kolagenase dermal dengan demikian
memperlambat degradasi kolagen.
Serat elastik pada kulit yang mengalami kemunduran menyebabkan penuaan,
mengenduran kulit dan gelambir pada dagu. Paparan kronis sinar matahari menyebabkan
menebalan serat elastik dan penggumpalan pada lapisan papila. Chemical Peeling, derma-abrasi
dan laser dapat mengurangi penggumpalan tersebut.
Lapisan dasar dermal mengandung glokusaminoglikan, asam hyaluronic, kondritin 4-
sulfat, fibronektin, dan sulfat dermatan. Bagian-bagian ini mempertahankan hidrasi kulit dan
elastisitasnya. Pripsip dari dermis adalah fibroblas yang berfungsi memproduksi kolagen, elastin,
dan lapisan dasar. Fibroblas melakukan penyembuhan luka dengan kontraksi dan pembentukan
luka.
Penuaan mempengaruhi kualitas kulit. Kerutan, atropi dermal dan penguran jaringan
adifosa adalah beberapa fenomena penuaan. Regenerasi dermal dapat melambat 50% sehingga
terjadi penundaan penyembuhan luka. Kolagen natural berkurang kualitas dan kuantitasnya.
Aliran darah pada kulit pun berkurang pada kulit orang tua.
Kulit kaya akan saraf. Pada epidermis terdapat sel Merkel yang memungkinkan terjadi
presepsi sentuhan. Korpus meissner terletak di papila dermis yang memungkina sensasi
sentuhan. Korpus pacini yang terdapat dilapisan dalam jaringan subkutan memiliki rangsang
tekanan dan sensasi getaran. Saraf autonomik aferen menginervasi pembuluh darah. Suplai darah
pada kulit memiliki fungsi nutrisi dan regulasi suhu. Ada dua rute utama suplai darah : arteri
mokulocutaneous dan septokutaneous. Sistem muscolokutaneous melintasi otot dan masuk
kedalam jaringan subkutaneous dengan pola random. Sistem septokutaneous melintas melalui
spasia septal dan melintas paralel pada permukaan kulit berampingan dengan vena. Mengetahui
pola rute suplai darah ini sangat penting dalam pembuatan flap.
Flap dan Graft dan Secondary Intention Healing
Definisi dan konsep. Pengangkatan tumor apapun akan meninggalkan sebuah defek.
Lubang yang tercipta setelah eksisi tumor disebut defek primer. Sedangkan defek sekunder
merupakan luka yang tercipta setelah jaringan ditransposisikan untuk menutup defek primer.
setiap jenis flap berpotensi menciptakan defek sekunder. Idealnya, defek sekunder seharusnya
mudah untuk ditutup. Diantara relaxed skin tension lines (RSTLs), pada area kehilangan jaringan
yang luas diantara bundar anatomis. pilihan-pilihan untuk perbaikan defek meliputi (1)
penutupan primer, (2)local atau distant flap, (3) graft, dan (4) penyembuhan oleh intensi
sekunder. Elastisitas dan movabilitas merupakan dua karakter inheren kulit yang memungkinkan
kita untuk melakukan relokasi sehingga dapat diharapkan adanya primary closure. Elastisitas
merupakan kemampuan kemampuan kulit untuk meregang. Movabilitas tidak berhubungan
dengan elastisitas.
Flap merupakan pemindahan jaringan, kulit dan subkutan dari satu daerah ke daerah yang
lain dengan tetap menjaga suplai vascular. Flap juga harus memperhitungkan unsur kosmetik,
dan berfungsi untuk melindungi struktur yang dibawahnya seperti tulang dan kartilago yang
tidak memiliki suplai darah yang adekuat untuk mendukung sebuah pencangkokan. Dulunya, ada
tiga tipe pergerakan flap advancemet, rotasi dan transposisi namun beberapa penulis
mengemukakan ada dua tipe, sliding dan lifting. Sliding mengarah pada peregangan dan
mobilisasi jaringan dari satu situs ke yang lainnya (advancement dan rotasi). Lifting mirip
dengan transposisi, yaitu seperti membuat jembatan pada jaringan normal untuk menutup defek.
Semua flap (kecuali free flap) harus memperhatikan kulit disekitarnya, jaringan subkutan atau
pembuluh darah.
Delay meningkatkan viabilitas untuk melakukan flap dengan memperbesar dan
menyelaraskan plexus vascukulatur subdermal. Delay dapat meningkatkan survivabilitas.
Metodenya dengan cara mengangkat dan menjahit jaringan tanpa mengganggu pedikel dan
ekspansi jaringan. Kemudian (9-12 d later), flap dimobilisasi. Mekanismenya dengan
meningkatkan aliran darah dengan mengurangi vasokonstriktor, pembentukan kolateral vaskular,
reorientasi chanel-chanel vaskular, stimulasi respon inflamasi, dan melepaskan substansi
vasodilating.
Flap estetik tidak hanya sekedar menutup lubang namun didesain untuk melengkapi unit-
unit estetik dan border wajah. Misalnya defek tumor pada pipi yang meluas ke hidung dapat
direkonstruksi dengan flap yang berbeda dan pencangkokan pada pipi dan hidung.
Grafts dapat dengan mudah diposisikan kedalam defek resipien dan ideal untuk
monitoring tumor. Graft harus ditempatkan pada area dengan vaskularisasi yang baik. Terkadang
tulang yang terekspose dapat menimbulakn jaringan granulasi yang dapat digunakan sebagai
base grafting. Graft bisa full thickness atau split thickness. Metode yang dapat digunakan yaitu
punching, shaving dengan dermatom dan eksisi. Pemilihan bagian donor graft dipilih
berdasarkan pertimbangan estetik dan tumor. Idealnya graft pada hidung sangat cocok jika
diambil dari kulit preaurikular, tetapi graft pada supraklavikular wajah lebih baik diambil dari
bagian tubuh lainnya yang memiliki warna yang sama dengan wajah.
Proses penyembuhan dengan intensi sekuder biasanya tanpa rasa sakit namun memakan
waktu lebih lama. Hal ini diindikasikan untuk pasien yang tidak menginginkan pembedahan lagi,
dan dapat melakukan kunjungan rutin dan tidak menginginkan adanya skar setelah pembedahan.
Penyembuhan sekunder dapat digunakan untuk defek yang kecil (<1 cm) atau dapat juga pada
defek yang lebih besar yang mengakibatkan bekas luka setelah pembedahan akan sangat
kelihatan atau pada keadaan dimana observasi tumor sangat diperlukan. Penyembuhan dengan
intensi sekunder sama dengan open-wound therapy. Setelah eksisi tumor dan hemostasis, luka
kemudian diberi salep antibiotik (seperti bacitracin atau polymyxin B sulfate). Batas terluar luka
dilapisi dengan bahan adhesive (seperti adhesive bandage atau tincture of benzoin). Bahan
nonadherent diaplikasikan di seluruh luka dan tepi dari jaringan peripheral. Kemudian ditutup
menggunakan kasa kering untuk menyerap darah dan diatasnya dilapisi dengan contour mesh
tape.
Tiga hari kemudian, perban dibuka dan luka diperiksa. Cairan dan jaringan yang sudah
mengeras dibersihkan dengan menggunakan campuran peroksida dan air dengan perbandingan
50;50. Luka diperban dengan 3 lapisan- salep antibiotik kemudian ditutup dengan perban
nonadherent kemudian dilapis dengan mesh tape. Luka diperban secara rutin dengan cara seperti
ini untuk menjaga kelembaban untuk mencegah timbulnya scab. Epitelisasi sekunder dapat
dilakukan pada daerah seperti scalp, area retroauricular dan beberapa cekungan yang jauh dari
aperture yang bergerak. Epitelisasi sekunder menjadi pilihan yang buruk pada daerah sekitar
mulut karena retraksi yang dilakukan dapat merusak bibir.
Ada tiga hal penting yang harus diingat tentang penyembuhan sekunder. pertama, tidak
boleh ada scab. Scab menghambat proses epitelisasi dan menyebabkan penumpukan bakteri.
Kedua, pengguaan salep antibiotik dapat mimicu reaksi alergi dan infeksi jamur. Hal ini lebih
sering terjadi pada salep yang mengandung neomycin sulfate dibandingkan dengan yang
mengandung bacitracin. Sebagai alternative, petrolatum dapat menggantikan salep antibiotik.
Yang terakhir, bebrapa asin tidak dapat mennganti perban mereka sendiri secara rutin, sehingga
memerlukan perawat pribadi untuk merawat lukanya.
Biomekanika kulit.
Kulit merupakan sebuah material heterogen dengan property mekanik yang unik. Ketika
kulit meregang, secara acak kolagen berorientasi dan serat elastis juga meregang ke arah dimana
tekanan diberikan. Setelah mencapai peregangan maksimum, kulit dapat rupture. Stria permanen
seperti scar pada permukaan kulit sering ditemukan pada masa kandungan. Peregangan yang
berlebih pada kolagen kulit dimana pembuluh-pembuluh darah juga menegang; sehingga dapat
terjadi nekrosis seunder karena berkurangnya perfusi jaringan sehingga menyebabkan ada lipatan
pada bgaian distal (Gbr 37-11).
Tegangan kulit pada wajah eksis ke semua arah tapi yang besar terdapat sepanjang
RSTLs. Idealnya pemilihan insisi harus terletak pararel dengan RSTLs. Insisi yangt tegak lurus
dengan RSTLs (sepanjang garis ekstensibilitas maksimum (LME)) akan menghasilkan gape dan
bekas luka yang menonjol. Sekarang ini flap dirancang dengan unit topografi dan menjadikan
RSTLs sebagai pertimbangan utama, jadi tidak hanya sekedar mengisi sebuah lubang.
Kulit lebih elastis dan lebih mudah meregang pada level stress yang rendah. Hal ini
berhubungan dengan ekstensibilitas inherent kulit. Pada tegangan yang lebih besar kulit dapat
menjadi viskoelastis artinya masih dapat ditarik melebihi ketebalannya. Hal ini dapat dijelaskan
melalui dua karakteristik kulit yang dependent: creep dan stress relaxation.
Mechanical creep mengarah pada perubahan panjang yang terlihat saat kulit ditahan pada
tegangan konstan. Tegangan pada kulit akan berkurang seiring waktu. Para ahli bedah mencatat
mekanisme ini terjadi setelah mereka menjahit luka di dahi dengan kuat, dua hari kemudian
daerah dahi tersebut sudah relaks lagi. Kulit mungkin tidak dapat benar-benar relaks dalam
waktu beberapa bulan. Serial eksisi adalah teknik yang memanfaatkan proses relaksasi kulit.
Seiring waktu, defek yang luas dapat ditutup secara bertahap.
Relaksasi stress merupakan pengurangan stress yang terjadi selama kulit berada dibawah
tegangan pada regangan yang konstan. Hal ini akan lebih efektif, jika pada saat
operasi,ditempatkan balon dibawah kulit atau mencetak galea kulit kepala dan menarik kulit.
Selain itu, ada alat peregang kulit yang dibuat untuk tujuan ini (Fgr 37-12). Yang terakhir,
biologic creep merupakan sebuah metode peregangan kulit yang berjalan lambat, yang
menghasilkan pembentkan kulit baru (gbr 37-13).
Undermining Flap
Penutupan flap yang aman sangat dipengaruhi oleh pemanfaatan kelenturan kulit alami tanpa
melebihi batas kelenturan kulit dan pembuluh darah. Beberapa jaringan dapat ditarik beberapa
sentimeter tanpa kerusakan, sedangkan bagian lainnya harus dipisahkan dari penarikan jaringan
subkutan. Dengan kata lain, flap subkutan benar benar harus dipisahkan dari penarikan kulit,
dengan mengandalkan vaskularisasi pedikel subkutan.
Dengan teknik undermine, perlekatan vertikal antara dermis dan lempeng subkutan dapat
dibentuk, hal tersebut dapat mengurangi tekanan dan memungkinkan kulit untuk bergeser ke
posisi lain. Keuntungan dari mobilisasi pemanfaatan kulit wajah biasanya didapat dari 2cm
penarikan kulit. Penelitian terhadap hewan dinyatakan bahwa lebih dari 4cm ujung kulit lebih
sulit melekat pada jaringan.
Teknik Undermine yang benar dapat meningkatkan keakuratan keseimbangan antara mobility
dan pembuluh darah. Contohnya simple random flap di undermine dengan lapisan lemak
superfisial sangat mudah untuk meningkatkan penaikan pipi. Flap submuskular mengatur
pembuluh darah sehat untuk imobilisasi nasal flap secara keseluruhan.
Desain flap
Advancement Flap
peninggian flap adalah dampak peninggian linier. Hal tersebut disusun oleh penutupan elips
dengan undermine yang berdekatan, tidak ada rotasi atau perpindahan. Elastisitas jaringan
meningkatkan pergerakan horizontal dengan penutupan datar yang membentuk Burow’s
triangles yang hilang pada ujungnya. Panjang eplips bisa mencapai tiga atau empat kali lebarnya.
Peninggian flap dapat dikonstruksi dengan macam-macam modifikasi: simple, bilateral, reposisi
Burow’s triangle, dan desain bentuk A- atau O- sampai T-. berdasaran penelitian ahli bedah
menyatakan bahwa gaya penarikan kulit juga mengkonstriksi ukurannya. Modifikasi sangat
berguna pada kasus spesifik. Semua flap termasuk peninggian flap simple, perkiraan para ahli
bedah bahwa dapat menyamarkan, mengatur, mengubah urutan atau mengeliminasi “dog-ears’
atau pembukaan jaringan.
Ada tujuh cara untuk menanggulangi “dog-ears” :
1. tidak melakukan apa-apa, hal ini berlaku dengan baik pada kulit kepala yang dapat
sembuh dengan sendirinya.
2. Tutup garis rata memanjang yang bersebrangan dengan menyelesaikan masalah.
3. Hilangkan kelebihan area tidak terlihat . pada bagian ujung atau tengah segitiga.
4. Perpanjang insisi. Hal tersebut dapat menhilangkan bunching
5. Lakukan M-plasty (kadang disebut T-plasty)
6. Putar arah S Loop dan sembunyikan kelebihan jaringannya
7. Jadikan dog-ears sebagai flap (pulau subkutan) atau gunakan bagian tersebut sebagai
graft bebas.
Rotational flaps
Rotasi flap pada garis kurva merotasi dari titik poros. Flap ini akan mengisi defek triangular.
Panjang arkus tergantung dari banyaknya variabel, seperti adanya kelemahan, ukuran defek,
lokasi, dan suplai darah ke flap. Rotasi flap jarang sekali cocok dengan bentuk geometris yang
sempurna. Malah banyak ahli bedah sering mengatur variabel yang spesifi dari situasi yang ada.
Dua hal dibawah ini adalah pengecualian untuk kompleksitas kasus:
1. Ztteli nasal bilobe flap merupakan flap yang paling sempurna jika diaplikasikan pada
1,5cm bagian bawah atau tengah nasal.
2. Metode rotasi kulit kepala dapat dinaikkan sampai 3cm
Keuntungan rotational flap termasuk vaskularisasi, fleksibelitas desain, mudah untuk
ditempatkan pd luka utuk mencapai estetik atau kosmetik . keuntungan yang besar adalah flap ini
bisa dirotasi lagi dan memerlukan jaringan tambahan untuk menghilangkan tumor sekunder.
Kerugian flap ini adalah dengan adanya masalah deformitas subkutan yang membutuhkan flap
yang lebih besar. Idealnya flap rotasi sangat baik digunakan untuk merekonstruksi luka pipi,
leher, kulit kepala dan dahi yang sedang sampai besar.
Transposisi Flap
Flap transposisi merupakan pemindahan jaringan normal atau jaringan sehat sepanjang
sumbu rotasi untuk memperbaiki jaringan defek. Pemindahan jaringan bisa dilakukan secara
rotasi, linear ataupun gabungan keduanya. Flap transposisi lebih terbatas dibandingkan flap
rotasi. Design flap merupakan faktor utama keberhasilan flap transposisi. Setelah jaringan
ditransposisikan, ketegngan flap harus diffuse untuk mencegah strangulasi jaringan dan distorsi
jaringan sekitarnya.
Pada tahun 1963 design transposisi flap yang diperkenalkan adalah flap Rhombic (belah
ketupat). Design ini merupakan belah ketupat sama sisi dengan sudut 60 derajat dan 120 derajat.
Kemudian Dufourmental, Webster melakukan modifikasi design flap rhombic. Design flap
Dufourmental hampir mendekati design rhombic dengan sudut kurang lebih 90º berbentuk segi
empat.
Skin Graft (Cangkok Kulit)
Cangkok kulit adalah pemindahan kulit (epidermis, dermis dan otot) ke daerah lain yang
membutuhkan. Kesuksesan cangok kulit dipengaruhi oleh faktor angiogenesis dan pertumbuhan
kapiler kulit yang dicangkok. Vaskularisasi resipien yang baik, kontak yang akurat antara skin
graft dengan resipien akan mempengaruhi kesuksesan cangkok kulit.
Infeksi luka jarang membahayakan skin graft di daerah kepala dan leher. Untuk
mengurangi infeksi bakteri, dapat diberikan larutan salin, sulfadiazin silver, mafenide acetate
cream, larutan acetat, larutan sodium hypoklorit, dan air
Kesehatan umum pasien juga mempengaruhi keberhasilan skin graft. Penyakit auto imun
seperti arthritis, erythematous lupus, kelainan darah, diabetes melitus, dan nutrisi yang buruk
bisa mempengaruhi keberhasilan skin graft.
Full-Thickness Skin Graft
FTSG diindikasikan apabila flap tidak bisa dilakukan dan tidak dianjurkan karena dapat
mempengaruhi estetika. Seperti multi operasi wajah, kerusakan pada permukaan atas hidung,
jaringan lapisan hidung dan bagian medial daerah canthal. FTSG mengahsilkan kontraksi yang
kecil, dan memiliki tekstur serta warna kulit normal. Donor pada daerah wajah sering diambil
dari post-aurikuler, dan daerah supraklavikula karena kulit pada daerah tersebut lebih serupa
ddengan daerah resipien.
Kulit donor yang dilakukan FTSG akan mengalami kontraktur 10%-15%. Oleh karena
itu, pola donor kulit harus diperbesar 15%-2-% secara vertikal untuk mengatasi kontraksi yang
terjadi setelah dilakukan proses pencangkokan.
Jaringan adiposa/ lemak pada bagian bawah graft harus dilepaskan karena lemak ini
hanya memiliki vaskularisasi yang sangat sedit dan akan mencegah kontak langsung antara graft
pada dermis dan lokasi resipien. Proses trimming dari lemak tersebut paling baik dilakukan
dengan gunting tajam hingga yang tertinggal adalah lapisan dermis yang putih bercahaya.
Graft harus dipertahankan stabil pada tempatnya selama perlekatan awal dan proses
penyembuhan. Hal ini dapat dilakukan dengan penjahitan. Jahitan dengan benang yang dapat
diserap lebih dipilih. Jahitan dilakukan pada bagian perifer graft. Memasukkan jarum pertama
melalui bagian graft terlebih dahulu kemudian baru ke jaringan sekitar luka. Bertujuan untuk
mencegah graft lebih tinggi dari jaringan sekitarnya.
Split-Thickness Skin Graft (STSG)
STSG didefinisikan sebagai suatu graft yang dikatakan tipis jika ketebalannya 0,02-
0,03cm , medium jika ketebalannya 0,03-0,046cm dan tebal jika ketebalannya 0,046-0,076cm.
STSG yang lebih tipis telah mampu meningkatkan ketahanan hidup dibandingkan dengan STSG
yang tebal karena terdapat paparan terbesar dari graft ke pembuluh darah dasar dan sedikit
jaringan yang membutuhkan revaskularisasi. STSG memiliki tingkat kontraksi yang lebih tinggi
dibanding FTSG dan tidak berkembang pada anak-anak. Graft tipis memberikan perlindungan
yang lebih sedikit ke jaringan didasarnya dan tidak menahan trauma yang berulang dengan baik.
Sebagai contoh, STSG dipilih untuk menutupi perikranium setelah dilakukan pengangkatan
tumor kepala, kemudian pasien melaporkan adanya gangguan di kepala saat tidur dengan posisi
bagian graft dibawah.
STSG pada umumnya kurang terlihat estetis dibanding FTSG dan digunakan untuk
rekonstruksi fungsional.
A B
C D E
Keterangan gambar: A, Pria ini memiliki kanker sel basal di atas telinganya. B dan C, reseksi ini dikendalikan
dengan kuretase masa tumor lunak. D, Graft split diambil dari paha pasien, ditempelkan, lalu diletakan di tempat
jahitannya dengan multiple jahitan kromik. Kemudian digunakan spons selama 5 hari. E, setelah 1 bulan, meskipun
kurang estetis, masalah tumor telah terselesaikan
STSG berguna untuk (1) luka yang terlalu besar untuk diperbaiki dengan flap lokal atau
FTSG, (2) luka yang membutuhkan monitoring untuk tumor berulang , atau, (3) luka temporer
sebelum rekonstruksi definitive. Kontraindikasi STSG adalah pada daerah yang mungkin
berbahaya untuk fungsional dan estetik.
Lokasi donor STSG untuk rekonstruksi wajah termasuk “ zona blush” dari daerah lateral
leher, area supraklavikular dan kulit kepala, karena kesamaan warna dan tekstur. Pinggul, paha,
perut, dada, dan aspek dalam dari lengan juga dapat digunakan.
Ada beberapa jenis dermatome dari yang bermesin sampai yang manual. Deramtom
Brown memungkinkan untuk memodifikasi ketebalan graft dengan tepat. Dimens graft
setidaknya 25% lebih besar dibanding cacat luka. Dermatom lain yaitu Padgett, Davol-Simon,
Castroviejo, Reese, Padgett-Hood, dan pisau Weck.
Tempat donor steril kemudian dilubrikasi dengan minyak mineral. Traksi dan
kountertraksi diterapkan, dermatom digerakkan dengan tekanan kebawah dan kedepan. Tempat
donor akan berdarah jika dipotong pada tempat yang benar. Setelah kontrol thrombin, dressing
oklusif semipermeabel akan menutupi tempat donor dan dibiarkan selama 1 minggu sampai 10
hari. Dressing semipermeabel akan mengurangi rasa nyeri pada tempat donor dan meningkatkan
penyembuhan luka dengan mempertahankan lingkungan yang lembab.
Tidak seperti FTSG, dressing tie-over tidak diperlukan untuk STSG. Dressing kompresi
yang baik dan/atau jahitan dapat meningkatkan adherensi antara graft dan jaringan dibawahnya
dan untuk mencegah adanya akumulasi cairan. Sebuah variasi untuk menempatkan jahitan
interrupted adalah spiral basting stich. Jahitan dimulai dari tepi graft dengan “ekor” yang
ditinggalkan panjang. Jahitan kemudian menyusuri daerah perifer dari graft, spiral menuju pusat,
dan diikat ke ekor. Graft kemudian dibalut dengan cara yang serupa seperti pada FTSG.
Graft Komposit
Graft komposit mengandung dua atau lebih lapisan jaringan. Graft komposit sangat ideal
untuk rekonstruksi nasal ala rim, cacat auricular, dan alis. Graft komposit mampu
mempertahankan ketipisan dan kontur pada struktur dengan kontraktur yang minimal. Lokasi
yang paling umum dilakukan graft komposit adalah pada telinga termasuk crus dari helix, rim,
antihelix, tragus, dan daun telinga.
Kelemahan dari graft komposit yaitu kegagalan graft, lebih tinggi dibanding FTSG dan
STSG dan dikaitkan dengan kebutuhan metabolisme yang tinggi dari graft. Pemanenan (donor)
dermis yang berdekatan akan menempel pada graft komposit dan masuk pada dermis de-
epitelisasi ke subkutaneus yang berdekatan (penerima) dapat meningkatkan vaskularisasi
substansial. Pendinginan graft komposit dengan es selama 24 jam juga sangat membantu.
Graft komposit merupakan teknik yang sensitif. Umumnya, graft komposit harus tidak
lebih besar dari 1,5 sampai 2 cm. Avelar dan koleganya telah menunjukkan bahwa graft
komposit yang dicangkokan lebih besar dari 2 cm sangat berhasil pada hidung dan cacat
auricular. Penampilan pasca operasi graft komposit terlihat khas. Pada penempatan, graft
berwarna putih atau pucat. Dalam waktu 6 jam kemudia berubah menjadi merah muda, dan 24
jam menjadi cyanosis. Pasca 3 hari operasi, akan menghasilkan warna merah muda. Graft yang
gagal dapat menyebabkan jaringan parut dengan nekrosis dan terjadi pengelupasan.
Komplikasi
Terdapat beberapa resiko untuk setiap prosedur. Pasien yang menerima prosedur kanker
kulit harus diperingatkan adanya potensi berulang pada tumor serta revisi pada prosedur
rekonstruksi. Masalah flap termasuk nekrosis, infeksi, hematoma, dehisensi luka dan jaringan
parut.
Merokok sangat meningkatkan resiko nekrosis. Pasien yang merokok 1 bungkus per hari,
tiga kali risiko terjadinya nekrosis flap atau nekrosis graft dibanding dengan bukan perokok.
Merokok mempengaruhi suplai darah melalui dua mekanisme. Pertama, nikotin adalah
vasokonstriktor kuat yang dapat menurunkan oksigenasi jaringan > 50%. Efek nikotin dapat
terlihat dalam waktu 10 menit dan dapat bertahan hingga 50 menit. Kedua, karbonmonoksida
merupakan pesaing dengan oksigen untuk hemoglobin. Karbonmonoksida memiliki daya afinitas
yang lebih tinggi untuk hemoglobin dibanding dengan oksigen, menghasilkan tingkat
karboksihemoglobin yang tinggi. Hal ini dapat menyebabkan hipoksia jaringan.
Infeksi
Infeksi jarang terjadi pada vaskularisasi di jaringan kepala dan leher. Penyebab
kemerahan termasuk abses, yang merupakan reaksi benda asing dan alergi terhadap salep
antibiotik. Infeksi ditangani dengan drainase (jika diperlukan), irigasi dan antibiotik dan dapat
diselesaikan dengan mudah.
Pendarahan
Pendarahan dapat disebabkan karena faktor dari pasien atau dari pembedahan. Yang
merupakan faktor dari pasien adalah masalah sistemik seperti gagal ginjal, gagal hati, penyakit
vaskular kolagen, berbagai macam kanker (keganasan, hematopoetik), dan obat-obatan. Obat-
obatan yang dapat menyebabkan pendarahan adalah warfarin, heparin, antitrombotik, NSAID
dan asam asetilsalisilat. Selain itu, penggunaan obat herbal seperti bawang, feverfew, dan
vitamin E dapat menghambat fungsi trombosit.
Dokter bedah harus mempertimbangkan manfaat penghentian antikoagulan terhadap
resiko operasi karena ada beberapa kasus yang terdokumentasi terjadinya stroke ketika
antikoagulan dihentikan sebelum operasi dermatologi. Konsultasi dan koordinasi dengan
internis dan data laboratorium pre operasi sangat membantu. Tidak perlu menghentikan
antikoagulan apapun sebelum melakukan tindakan biopsi.
Permasalahan bedah mungkin akan timbul intraoperative atau selama periode pasca
operasi. Keputusan harus dibuat mengenai kauter, penggunaan drain, efek vasokonstriktor, dan
tekanan pasca operasi. Rembesan mungkin terjadi dari setiap flap facial, tetapi hematoma dapat
menyebabkan nekrosis flap. Hematoma yang terdapat di ruang antara flap dan jaringan
dibawahnya merugikan sirkulasi flap tersebut karena dapat menyebabkan suatu tegangan dan
bertindak sebagai penghalang dan mencegah terjadinya kohesi dengan jaringan di dasarnya.
Selain itu, stagnasi darah dapat meningkatkan infeksi pada luka.
Hasil Kosmetik yang Buruk
Flap fasial harus mengembalikan kontinuitas anatomi, menjaga integritas fungsional, dan
memberikan hasil estetik yang menyenangkan. Terlepas dari teknik bedah yang telah dikerjakan
dengan baik, hasil yang kurang memuaskan dapat terjadi karena adanya jaringan parut yang tidak
terduga.