kansloos of kansen pakken?!
TRANSCRIPT
1
} Psychotherapie in de sociale verslavingszorg:
Kansloos of kansen pakken?!
Susanne Wegen, Klinisch Psycholoog i.o, Bouman GGZ
2
Voor ik het vergeet..... } Met dank aan: H. Hornsveld, H.J. Oppenheim, J. Spiering, E. Rietdijk en alle collega’s en patiënten van de afgelopen jaren!
3
Overzicht presentatie } Hoe ziet de doelgroep er uit? Co-morbiditeit en prevalentie } Klein uitstapje PTSS en SUD.... } Wat is Psychotherapie? } Psychotherapie en diagnostiek: analyse klachten en problemen } Psychotherapie/technieken: wat doen we al en waar liggen kansen?
- Veiligheid en de therapeutische relatie - Jezelf als instrument inzetten- Window of Tolerance en emotieregulatie - Verslaving als Attachment Disorder?
} Behandelvormen bij Verslaving en PTSS en aandachtspunten hierbij } Behandelvormen bij Verslaving en Persoonlijkheids problematiek/
stoornissen } THM: Aandachtpunten bij het werken met chronisch/langdurig verslaafden } Filmpje/Casus
4
Met junks doe je toch geen psychotherapie!!?? } Junk is een woord voor iemand die ernstig is verslaafd aan
harddrugs, waarbij de verslaving zichtbare sporen in het uiterlijk van de persoon heeft achtergelaten (bijvoorbeeld verwaarloosd uiterlijk, vermagerd). Het woord junk is afkomstig uit het Engels en betekent vrij vertaald "zooi"....”vuinis”
} http://www.gezond24.nl/tv-uitzending/g24_iv_4508/Bejaardenhuis-
voor-junks-
} http://www.nrc.nl/nieuws/2013/04/03/angst-voor-terugkeer-junks-en-drugsdealers-op-utrecht-cs/
} http://www.trouw.nl/tr/nl/5009/Archief/archief/article/detail/2628893/1994/06/15/Haagse-junks-krijgt-methadon-in-t-geniep-uit-vrees-voor-de-buurt.dhtml
} http://nieuws-uitgelicht.infonu.nl/mens-en-samenleving/14881-haagse-junks-op-vakantie-in-portugal.html
5
Sociale Verslavingszorg } Sociale verslavingszorg richt zich in eerste instantie op het behandeldoel
stabilisatie. Het streven is te voorkomen dat kwetsbare mensen, die naast verslavingsproblemen kampen met vele andere psychiatrische en/of psychosociale problemen, verder marginaliseren.
} Dat gebeurt al dan niet met medicatie zoals psychofarmaca, met substituutmedicatie zoals methadon, of zelfs met heroïne.
} Sociale verslavingszorg richt zich dus niet op genezing van de verslaving, maar op de gevolgen die de verslaving heeft op het functioneren van de verslaafde. Kort gezegd: men richt zich niet alleen op behandelen, maar op gehele rehabilitatie.
} De sociale verslavingszorg stelt zich ten doel om betere en meer passende zorg te bewerkstelligen voor chronisch verslaafden met meervoudige en sterk met elkaar verweven problemen op diverse gebieden. Daarbij biedt deze vorm van zorg een combinatie van materiële en immateriële hulpverlening.
6
Comorbidteit binnen VZ populatie
} Angststoornissen (sociale angst (25-35%), agorafobie (23%), gegeneraliseerde angst, 24,5%)
} ADHD (20-30%) } PTSS (35-70%) } Depressie (18%-44% incl dysthymie) } Bipolair (bij cocaïne pat, 20%) } Persoonlijkheids problematiek (ruim 40-79%) } Psychotische stoornissen (5-10%) (wel al dan niet drugsgeinduceerd)/schizofrenie
7
Prevalentie PTSS en SUD
} Life time prevalence of PTSD: 6-8 percent. Life time prevalence of SUD’s is 26-35 percent (Kessler et al., 1995, 2005)
} Among individuals with PTSD nearly half (46,4%) had also SUD’s (Pietrzak et al., 2011)
} Drie maanden na uitzending toonde 27 procent van de USA veteranen alcoholmisbruik (Santiago et al., 2010).
} Vietnam veterans: 41,4 percent of the veterans with SUD’s had also PTSD (Petrakis et al., 2011)
} 42 – 95% van verslaafde patiënten heeft traumatische ervaringen (Farley, 2004)
} Bij patiënten met een verslaving heeft 30 – 58% een lifetime PTSS en 20 - 38% een actuele PTSS. Zwangere verslaafden 62% (Thompson, MP, Kingree JB, 1998)!
} 75% of combat veterans with lifetime PTSD also met criteria for lifetime alcohol abuse or dependence (Jacobsen et al. 2001; Schafer and Najavits 2007).
} Among adult addiction treatment outpatients with self-reported trauma histories, 50% had PTSD alone, 41% had comorbid PTSD and complex PTSD, and 4% had complex PTSD alone (Ford & Smith, 2008).
} Onderdiagnostiek eerder regel dan uitzondering!
8
Criteria voor PTSS (DSM-IV)
} (A) Persoon is blootgesteld aan traumatische gebeurtenis, gekenmerkt door: � “Actual or threatened death or serious injury, or a threat to the physical
integrity of self or others” � “The person’s response involved intense fear, helplessness, or horror”
} (B) Aanhoudende herbeleving van de traumatische gebeurtenis } (C) Aanhoudende vermijding van stimuli verbonden met het trauma en
dofheid } (D) Aanhoudende symptomen van verhoogde “arousal/prikkelbaarheid” } (E) Lengte van de symptomen (criteria B, C, en D) is meer dan een maand } (F) De stoornis veroorzaakt aanwijsbare beperkingen en leidt tot
verminderd functioneren sociaal gezien, op het werk en op andere terreinen
• Duur van symptomen: PTSS > 1 maand, Chronische PTSS > 3 maanden, Acute stress stoornis < 1 maand. Bij patienten met SUD vaak uitgesteld!!!
9
Geoperationaliseerde concepten..... } B: Ik denk er voortdurend aan. Ik voel het weer gebeuren. Ik ben weer
terug, daar-en- toen ipv hier-en-nu. Ik zie steeds zijn ogen voor me. Ik krijg steeds flarden van iets te zien. Ik heb steeds dezelfde nachtmerries en wordt badend in het zweet en bang wakker.
} } C: Blijf ervan weg! Ga er niet heen, loop een ommetje, zet de tv uit.
Bemoei je niet met anderen. Alles is waardeloos en heeft toch geen zin, ik ga niet alleen naar buiten. Ik slaap alleen met muziek en licht aan. Ik weet dat ik van mijn vrouw hou, maar ik voel het niet. Dissociatie, ‘ik voel niks’, ‘alles lijkt onwerkelijk’, mijn lijf voelt niet als van mij’.
} D: Ik slaap niet. Ik ben zo boos, zo snel geïrriteerd. Ik sla mij vrouw en kinderen – en om niets. Ik schrik me rot bij onverwachte geluiden. Ik weet dat ‘het’ weer zal gebeuren. Ik vertrouw je niet - niemand trouwens, ik hou alles in de gaten in de kamer en zit altijd met mijn rug tegen de muur.
} Alsof het hier-en-nu wordt verdreven door het toen-en-daar. Alsof betrokkene zichzelf beschermt door cues te ontlopen en zichzelf loskoppelt van interpersoonlijke relaties. Alsof betrokkene voortdurend op z’n quivive móet zijn.
10
Complexe PTSS (of DESnos)
} Herhaalde en langdurige interpersoonlijke traumatisering, doorgaans begonnen in vroege jeugd (vaak ernstig geweld, misbruik, verwaarlozing)
} Naast ‘gewone’ PTSS-symptomen (intrusies, vermijding, hyperarousal): (J. Herman, 1992)
◦ Stoornissen in het (zelf)bewustzijn (pathologische dissociatie; amnesiëen) ◦ Problemen met (de) controle over affect en impulsen
(automutilatie, verstoorde agressie, suicidaliteit etc) ◦ Somatisatie (chronische pijn, coversie, maag-darm, hart-
longen klachten) ◦ Dysfunctionele visie op:
� De dader(s) (Stockholm-syndroom) � De traumatische gebeurtenissen (assimilatie) � Zichzelf, anderen en de wereld (over-accommodatie)
11
Middelenafhankelijkheid en PTSS
} Theorieën: ◦ PTSS → verslaving (zelfmedicatietheorie) ◦ Verslaving → trauma exposure door levensstijl-> PTSS ◦ Gemeenschappelijke kwetsbaarheid -> bijv. anxiety sensitivity ◦ ‘Missing construct’: affect (dis)regulatie (onder/over)? ◦ Vicieuze cirkel: Misinterpretatie onthoudingsverschijnselen als
PTSS of angst-klachten -> heractualisering trauma -> gebruik
} Kenmerken doelgroep PTSS en SUD: } Grote co-morbiditeit (meerder as I en as II stoornissen (vaak
niet goed gediagnosticeerd) } Meer en grotere psychosociale problemen } Minder motivatie voor behandeling } Grotere kans op terugval en drop-out
12
PTSS en SUD (o.a. uit resultaten scoren)
} Sterke aanwijzingen dat PTSS negatieve invloed heeft op behandeling van verslaving en dat behandeling van verslaving minder effectief wanneer comorbide PTSS onbehandeld blijft.
} Aanwijzingen dat afname van PTSS-klachten gunstig is m.b.t. verbetering verslaving (o.a. Hien e.a., 2010)
} Argumenten om eerst PTSS te behandelen: PTSS-symptomen (interne triggers) kunnen leiden tot terugval en drop-out, lijdensdruk wordt eerder verlicht, functie van gebruik wordt verminderd
} Argumenten om eerst verslaving te behandelen: verslaafden weinig tolerant voor negatief affect, bespreken trauma vereist kunnen omgaan met negatieve gevoelensGeintegreerde/simultaan behandelingen verdient de voorkeur!
13
Wat is psychotherapie?
} “Een psychotherapeut is goed opgeleid in het interpreteren van informatie over de patiënt voor het maken van een probleemanalyse en indicatiestelling, in het hanteren van een therapeutische relatie, het (h)erkennen van overdracht en tegenoverdracht en het uitvoeren van een complexe behandelmethode zonder dat de werkwijze per zitting uitgeschreven staat”
} Vormen van psychotherapie (client centered, psychodynamisch/MBT, CGT, DGT, SFT, indiv/groep)
} Deficit model versus groeimodel, einde of begin? } Voorwaarden voor psychotherapie: indicaties en contra
indicaties (ik sterkte, IQ, enige lijdensdruk, afwezigheid acute psychiatrie)
} Ergens moet er iets ‘schuren’ van binnen.....ambivalentie } Patiënten helpen woorden te geven aan gevoelens, verwarrende
gedachten, angsten, uitpluizen en concreet maken van dat wat wollig en vaag is, hardop denken “reflection in action”.... leren mentaliseren en voordoen
} Voordelen groep versus individueel indien mogelijk
14
Psychotherapie
} Mentaliseren houdt in dat mensen het doen en laten van zichzelf en anderen waarnemen en begrijpen in termen van gevoelens, gedachten, bedoelingen, verlangens. Patiënten met een (borderline) persoonlijkheidsstoornis/problematiek en hechtingsproblematiek hebben vaak problemen op dit gebied. (vb, chagerijnig, te laat komen).
} Boodschap aan patienten: “Helpen om uw vermogen te vergroten om te begrijpen waarom u doet zoals u doet, voelt zoals u voelt en om anderen beter te begrijpen. Dit doen we automatisch iedere dag door stil te staan bij wat er door ons heen gaat en wat anderen motiveert. Het vermogen om te begrijpen wat onszelf en anderen beweegt, om te doen zoals we doen staat bekend als mentaliseren. Dit is heel belangrijk om onze emoties en impulsen beter te kunnen reguleren maar ook om prettige en betekenisvolle relaties met anderen mensen te kunnen hebben”
} Oefenen in coping en gedrags interventies: sociale vaardigheden, meer ‘modelling’, uitproberen strategieen, nieuw gedrag. Nieuwe toepassingen omgaan met trek: EMDR bij Craving (M. Haasse), COMET bij craving (K. Korrelboom)
15
Psychotherapeutische diagnostiek
} Goede verslavingsanamnese/functie en betekenisanalyse maken : - Wanneer craving, toename of afname gebruik, terugval?- Welke interne en externe triggers zijn er? Denk aan: eenzaamheid, angstklachten, krenking, herbelevingen, slapeloosheid, sociale situaties, ruzie partner?
} Waar zit grootste lijdensdruk, klachten, angel, of pijnpunt (als die er is)?
} Oefeningen om pijnpunten/schema’s op te sporen -->affectbridge
} Niet tijdens gebruik of detoxperiode testen } Goed observeren van gedrag, hoe er contact wordt
gemaakt en emotieregulatie!
16
Psychosociale/psychotherapeutische therapie en technieken, wat doen we al?
} Motiverende gespreksvoering (MGV). Wordt te makkelijk over gedacht en zakt gauw weg! OEN (open en nieuwsgierig) vragen, valideren, reflecties, empatische confrontaties, cirkel van verandering, ambivalentie vergroten
} Onderdelen van de cognitieve gedragstherapie worden veelvuldig ingezet in behandelingen, met name de verschillende varianten van Leefstijltrainingen incl:
} - sociale vaardigheidstraining- terugvalpreventie - Imulscontrole en andere zelfcontrole technieken
} CGT bij Soc. angst, paniek, GAS, zelfbeeld, depressie, ADHD } Psycho-educatie bij Bipolaire stoornis, Lieberman bij
Psychotische stoornissen/schizofrenie } Richtlijn ‘behandeling angststoornissen bij verslaving’ (2012)
17
Veiligheid en containing binnen de therapeutische relatie } Uitleg geven, heldere kaders en randvoorwaarden bespreken } Transparantie en voorspelbaarheid (doen wat je zegt en zeggen
wat je doet) } Motiverende gespreksvoering (niet oordelen, valideren,
nieuwsgierig, reflecteren, empatische confrontatie...passend binnen stadia van gedragsverandering)
} Veiligheid/Seeking Safety/Resource Development Installation (RDI)
} Systeem erom heen (partner, familie, team, buurt) betrekken indien mogelijk. Eerst uitzoeken of ze helpend of ondermijnend zijn aan verander richting en wens van patiënt!
} Balans vinden tussen enerzijds dichtbij patiënten staan, juiste communicatie kanaal vinden maar toch met duidelijke en gepaste grenzen, patiënten hebben zelf vaak al weinig grenzen
18
Jezelf als instrument inzetten } Om veiligheid en therapeutische relatie te bevorderen en om
vaardigheden (emotieregulatie, cognitief en gedragsmatig) te vergroten
} Therapeutische Relatie is drievoudig (overdracht, professioneel en authentiek)
} Overdracht en tegenoverdracht te bespreken, (wat roept patiënt bij je op? vb bij narcistisch of erg afhankelijk gedrag)
} Intunen en oefenen in afstand-nabijheid in veilige setting met traumata van patiënt in achterhoofd
} Doen wat je zegt zeggen wat je doet (transparantie en voorspelbaarheid)
19
Emotie/affect (dis)regulatie } Onder en over reguleerders (affect-disregulatie) in relatie tot
hechting. Leren (als kind) om de eigen emotionele toestand te beleven, er betekenis aan te geven en ermee om te gaan (mentaliseren!)
} Oefenen in opmerken, begrijpen en beschrijven van emoties (zonder oordeel) zonder overspoeling
} Emotionale Mind, Logical Mind, Wise mind (aandacht, acceptatie, actie)
} Bewustwording en verdragen van gevoelens/affecten stapsgewijs en ‘Window of Tolerance’ durven te vergroten
} Affectfobie verminderen (bal wegdrukken versus zwemmen met de bal naast je)
} Emotieregulatie vaardigheden vergroten middels: - Psychotherapie/behandeling- MBT, DGT, VERS, SFT, ACT/Mindfulness
20
Window of Tolerance (Siegel, 1999, Ogden& Minton, 2000)
} +1 : Hyperarousal (sympatisch): paniek, vechten, vluchten, bevriezen, cognitie is regie kwijt, emotiedysregulatie (emotioneel en impulsief), sensomotirische dysregulatie => herbelevingen
} 0: Gebied met optimaal spanningsniveau: cognitie, emotie en lichaam geïntegreerd, werken samen (bijv. buikpijn en er over nadenken)
} -1: Hypo arousal (para-sympatisch): emotionele verdoving, niets meer voelen, dissociatie, passief
} Metafoor: PC
21
Window of Tolerance
} “Emotionele Bandbreedte/Tolerantiezone” (smal/wijd). Vertalen en uitleggen naar patiënten (-1,0,1). Rol van middelen op beïnvloeding bandbreedte
} Doel: vergroten bandbreedte voor optimaal niveau van spanning/energie voor elke situatie en taak
} Overleven (op straat, binnen omgeving) versus leven, patiënten hebben vaak aanhoudende stress (onder-regulatie/amygdala) afgewisseld met niks voelen en passiviteit (over-regulatie)
} Hoe meer last van angst of traumagerelateerde klachten, hoe meer angstbeladen emotieschema’s worden geactiveerd wat zorgt voor te veel of te weinig spanning. Is adaptief in trauma of crisissituatie, in veilige situaties niet. Hoe kleiner de tolerantiezone, hoe beperkter de regiefunctie van cognities en controle
} Meer controle en integratie door beïnvloeding van de sensomotoriek (Ogden et al, 2006) en gewaarwording lichaamssensaties
} Omlaag halen lichaamsspanning maar nog wel blijven voelen! } CGT alleen volstaat dus niet!
22
Window of Tolerance
23
Desensitiserend effect Hartslagfrequentie tijdens ‘verwerking’
(Sack et al. 2004)
Hyper-arousal
Optimal-arousal
24
Addiction as an Attachment DisorderPhilip J. Flores, phd, (2004)
} Attachment Theory gaat er van uit dat:
} “It is impossible for individuals to completely regulate their affective states alone (Lewis, et al, 2000)”. Until susbstance abusers relinquish and alter their dysfunctional attachment styles, they will forever remain vulnerable to substitute one obsessive addiction (alcohol, drus, gambling, sex, work, sports) for another to compensate the deficit or emptiness in themselves”
} Als er vanuit deze (hechtings)theorie naar verslaving gekeken wordt moet er dus eerst abstinentie zijn. Zolang dat er niet is zal iemand nooit gezonde affect regulatie en interpersoonlijke hechting/gehechtheid kunnen ontwikkelen (anders blijft het ene of andere middel die functie vervullen). Iemand zal dan blijven gaan van compulsief alcohol of drugsgebruik naar bijv compulsief gokken, seks, gamen, eten, kopen etc. Compensatie en vervanging voor gevoelens van leegte van het ‘uitgewoond beloningscentrum’
25
Addiction as an Attachment Disorder
} Zij maken hierbij verschil tussen de ernst van de verslaving - misbruik versus afhankelijkheid -met controleverlies en veranderingen in het brein-Hoe sterker de relatie en de ‘attachment aan het middel’ als ‘primary destructive relationship’, waarbij al het andere en iedereen op de tweede plaats komt, hoe groter de ‘detachment’ daarvan zal moeten zijn, om het mogelijk te maken ‘gezonde interpersoonlijke hechtingsrelaties aan te gaan’
} Zij zeggen dat iedereen ‘bevredigende relaties/interpersonal closeness’ nodig heeft, vanuit een psychologische maar ook biologische behoefte, de mens als sociaal dier (Bowlby, 1973, Pines, 1998). Veilige gehechtheidsrelaties creeërt een stabiele neurofysiologische homeostasis en net zoals een biologische interventie zoals medicatie, het gedrag en de homeostasis kan veranderen, zo kan vermindering van stressvolle stimuli en veilige(re) hechting ook zorgen voor veranderingen in de neurologie and biochemie van een individu
26
In de praktijk.... } Attachment systems staan ‘open’ tijdens een crisis! Tijdens een crisis
werkt de ‘zelf-medicatie/affect regulatie’ niet (goed genoeg) meer. Crisissen bieden dan goede ingang voor contact met o.a. hulpverlening
} AA en andere (lotgenoten/therapie) groepen maakt mensen “minder geisoleerd en vervullen rol van ”gezonde hechtingsrelaties aangaan”. (Criterium wanneer hoeveelheid hiervan ook compulsief wordt??)
} Rol therapeut, bewegen tussen “optimal gratification & optimal frustration”
} } Afstand & nabijheid om te oefenen in ‘hechtingsgedrag’, ‘correctieve
ervaringen opdoen en in veilige setting leren en open durven te stellen om o.a. zelfbeeld problematiek (wat alle verslaafden hebben) te behandelen
} (Leren) Mentaliseren van groot belang binnen ‘gezonde wederkerige relaties’ waarbij dan sprake is van “gelijktijdige (emotie)regulatie” in plaats van ‘compulsief zorgen voor’ of ‘onttrekken uit het contact’.
} Oefenen met nieuwe (gezondere) contacten buiten therapie
27
Behandeling Trauma en Verslaving } Specifieke geïntegreerde behandelingen ◦ Seeking Safety (Najavits, 2002) ◦ Concurrent Treatment PTSD and Cocaine Dependence (CTPCD,
Brady e.a. 2001), nu ook wel COPE genoemd ◦ Substance Dependence PTSD Therapy (SDPT, Triffleman, 1999)
} Volgens de meest recente richtlijnen van de International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS), de American Psych. Ass. (APA) en de Nederlandse Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen is:
} EMDR, samen met imaginaire exposure, 'treatment of choice' voor de behandeling van psychotrauma.
} Medicatie ◦ SSRI zijn aangetoond effectief bij PTSS ◦ Ook andere medicatie kan helpen: tricyclische antidepressiva, anti-
epileptica (met name topiramaat), mao remmers
� Cog. Gedragsth. (IE) en EMDR zijn effectiever dan medicatie
28
Seeking Safety } Cognitief-gedragstherapeutisch programma voor gecombineerde PTSS en verslaving (Najavits. Nederlandse vertaling en bewerking door Margreet van der Meer-Jansma, Hein de Haan en Cor de Jong. Bohn Stafleu van Loghum: Houten 2010).
} Vijf principes: ◦ Veiligheid heeft prioriteit (veiligheid op gebied van gebruik, destructief gedrag, relaties, etc.) ◦ Geintegreerde behandeling PTSS en verslaving ◦ Focus op idealen (remoralisatie, onderwerpen zijn geformuleerd als tegengesteld aan symptomen van zowel verslaving als PTSS) ◦ Vier domeinen: cognitief, gedragsmatig, interpersoonlijk en casemanagement ◦ Aandacht voor therapeutisch proces
29
Seeking Safety
} Verwerkingsgerichte behandeling in eerste instantie geen onderdeel van Seeking Safety (eerste fase-behandeling)
} 25 onderwerpen, o.a:
◦ Hervind je kracht ◦ Loskomen van emotionele pijn ◦ Als middelen de controle over je hebben ◦ Vragen om hulp ◦ Goed voor jezelf zorgen ◦ Begip voor jezelf ◦ Grenzen stellen in relaties ◦ Omgaan met triggers
◦ Denken in herstel
30
Context traumabehandeling
} Veilige omgeving is voorwaarde – Seeking Safety
} Voordelen PTSS-behandeling in een kliniek:
◦ 24-uurs begeleiding psychiatrische verpleging en sociotherapie ◦ Randvoorwaarden als veiligheid, dagstructuur, sociale steun en stabilisatie middelengebruik zijn thuis vaak afwezig en kunnen in klinische setting snel worden gecreëerd of hersteld ◦ Mogelijkheden om crisis en ontregeling adequaat te hanteren door psychiaters/artsen/psychologen/verpleging
31
WAT IS EMDR?
} Techniek/methodiek, o.a. voor verwerken van traumatische ervaringen en om ‘geheugenrepresentaties’ van hun gevoeligheid en hun negatieve betekenis (en dus emotionele lading) te ontdoen.
} Werkt relatief snel (en lijkt eenvoudig uit te voeren) } Bilaterale stimulatie, meerdere modaliteiten } Activeert of versterkt het natuurlijke zelfgenezende
vermogen } Geprotocolleerd en voor een belangrijk gedeelte non-
verbaal (handig voor minder slimme mensen) } Omvat sensorische, cognitieve, emotionele en lichamelijke
aspecten } Vergeleken met andere technieken (CGT) relatief mild voor
de patiënt (en therapeut), daardoor minder uitval
31
32
Geheugenrepresentaties
} Herinneringen aan concrete gebeurtenissen uit het autobiografisch geheugen (Hoe heeft dit kunnen gebeuren? Is dit mijn eigen schuld? Zo ja, wat moet ik voortaan anders doen? Zo nee, hoe herken voortaan ik de vijand?)
} Maar ook… fantasieën / reconstructies/rampscenario’s, bijv:
} … wat er had kunnen gebeuren } … wat er elders is gebeurd } … wat er kan gaan gebeuren (flashforwards)
} EMDR kan ook ingezet worden waar geen sprake is van een gebeurtenis of fantasieen, maar wel van dysfunctioneel opgeslagen informatie, b.v. fantoompijn, body dismorphic disorder
33
Mentale geheugenrepresentaties and psychopathologie....voorbeelden
} Bom aanslag -> PTSS } Pijnlijke tandartsbehandeling->Tandarts angst } Eerste (en ergste) Paniek aanval ->Paniek stoornis
} Besmetting->OCD } Ontslagen of bedrogen worden -> gevoelens van waardeloosheid, depressie
} Volgende sigaret/borrel -> drang om te roken/drinken
� Further reading: publications from the research group of professor Emily Holmes, Oxford
34
Wat gebeurt er als de verwerking niet goed loopt en een ingrijpende gebeurtenis dreigt een trauma te worden??
} Hoeveelheid binnenkomende informatie te overweldigend ->onvoldoende capaciteit om alle info te integreren, beelden, gevoelens en reacties worden ‘tijdelijk weggezet’
} Iets gaat mis in de betekenisgeving van de gebertenis en/of
} Iets gaat mis in de betekenisgeving van de eerste stressreacties (bv. blijvend schuldig, machteloos, waardeloos, in gevaar’
} Gevolg: =>vermijden, veiligheidsgedrag = korte termijn voordeel, lange termijn nadeel
35
36
Wat is dan traumaverwerking?
} Geen zinloos herbeleven, maar gericht en gecontroleerd herbeleven
} Her-interpretatie die waarde van de persoon herstelt } Fobische vermijding opheffen } Vrede sluiten met het gebeurde, het is zoals het is } ‘Bevrijdende wending’ richting: ◦ Ontgiften, de angel eruithalen ◦ Verteren, verwerken, omwerken, transformeren ◦ Nieuw perspectief, met andere ogen ◦ Betekenis geven, plaats geven
37
} Herinnering in lange termijn geheugen
} Herinnering in werkgeheugen
} Afleidende stimulus
Werkgeheugenhypothese
Herinnering minder helder, minder naar
cognitieve veranderingen
38
Effecten EMDR } Explorerend:
meer informatie, meer verbanden, vergroot interhemispherische activiteit waardoor toegang tot episodisch geheugen beter wordt (en herinneringen meer in perspectief)
} Desensitiserend: vermindering van de emotionele lading, maakt cognitieve processen flexibeler
} Relaxerend:verlaging van de lichamelijke arousal (hartslag, parasympatische tonus), inhibitie van orientatie respons, REM-slaapachtig effect, rustgevend
} Inzichtgevend/betekenisgeving: eigen aandeel, andermans aandeel ‘adaptievere en functionelere betekenisgeving en conclusies’
39
Aandachtspunten behandelen van PTSS bij SUD ◦ Eerst gebruik reduceren, zonodig stabiliseren, minimaal benzo’s, dan traumabehandeling (EMDR/IE) ◦ Soms toch eerst traumabehandeling, als herbelevingen grootste stress veroorzaken. ◦ Eventueel eerst craving aanpakken met EMDR, CGT, medicatie ◦ Setting kiezen: poliklinisch/ klinisch ◦ WOT/emotieregulatie vaardigheden vergroten (methadon->sneller moe, kortere sessies) ◦ Multidisciplinair en collegiaal overleg! ◦ Eigen drempel om trauma’s te bespreken, teveel focus op ‘hier en nu’.
40
Aandachtspunten behandelen van PTSS bij SUD vervolg
} Nuchter tijdens de sessies! Monitoring middelengebruik (o.a. UC, blazen)
} Compliance versterken -> welke omstandigheden leidden eerder tot drop-out, dit doornemen met patiënt, psychoeducatie!
} Onderscheiden functioneel vermijdingsgedrag (bijv. hoog risicosituaties middelen) vs. disfunctioneel vermijdingsgedrag (veilig maar trauma-cues)
} Toename angst en craving voorspellen -> altijd tijdelijk, teken van progressie. Bespreek hoe we aankijken tegen terugval (hoort erbij, leerproces, geen sessie als patiënt onder invloed is, maar GEEN reden tot staken therapie, etc.)
} Veiligheid na sessie afspreken: waar ga je heen, met wie, wat heb je nodig etc.
41
Behandeling Persoonlijkheids problematiek/stoornissen en verslaving
} In VZ, patienten met een DSM-IV as II diagnose naast middelen is 44% bij alcoholisten, 70% bij coacineverslaafden, 79% heroineverslaafden.
} Vooral Cluster B: borderline en antisociaal. Daarnaast vooral narcistisch, afhankelijk, ontwijkend en paranoide.
} Overlap ‘Verslavingsgedrag’ & de vraag wanneer diagnose is gesteld?
} Dagelijkse probleemgedrag, veiligheid (agressie, suicidaliteit, etc) en grenzen, dan meer inzicht
} Symptomen (depressie, stemmingswisselingen, angst etc) wat verminderen door medicatie
} Cognities en gedrag aanpakken lijkt niet voldoende te zijn “weet het wel maar voelt niet zo”-> beloningscentrum ‘uitgewoond’ en prefrontaal weinig rem (controle en aandacht)
42
Behandelingen voor Persoonlijkheids problematiek/stoornissen
} Mentalisation Based Treatment (MBT) www.stichtingborderline.nl en www.moeilijkemensen.nl
} Dialectical Behavior Therapy (Sub. Abuse)(DGT) http://psychiatrie-nederland.nl/word/borderline-iv-dgt/
} Vaardigheids Training Emotie regulatie Stoornis (VERS) Zie ook www.verstraining.nl of www.stepsforbpd.com
} Schema Focused Therapy/Dual Focus Therapy (SFT) www.schematherapie.nl
} Acceptance Commitment Therapy (ACT)http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/leven/60968
} Mindfulness is onderdeel van alle bovenstaande therapieën
43
Schemagerichte therapie SFT (J. Young)
} Schema’s zijn (ongezonde) manieren om informatie te verwerken over jezelf, de ander en de wereld/het leven. Dit uit zich in herhalende patronen van gedachten, gevoelens en gedragingen (persoonlijkheidstrekken)
} Schema’s zijn valkuilen in de persoonlijkheid, ontstaan in de jeugd. } Iedereen heeft schema’s. Criterium: problematisch? Rigiditeit en sterkte
} Disfunctionele schema’s ontstaan door: te weinig gekregen, • te veel gekregen, significante (traumatische) ervaringen, ongezonde
leerervaringen, ongezonde dingen van ouders overgenomen, opvoedingsstijl van de ouders, temperament van het kind en wisselwerking hiertussen. Disfunctionele schema’s weerspiegelen onvervulde emotionele beoeften van het kind. Ooit waren ze adaptief, nu niet meer
} Opsporen door o.a: schemavragenlijst, levensgeschiedenis, thema’s eerdere behandelingen, therapeutische relatie, imaginatie, neerwaartse pijltechniek
44
Schemagerichte therapie SFT (J. Young)
} Schematherapie: basisbehoeften van een kind
} Veiligheid } Verbondenheid } Zelfwaardering } Autonomie / zelfexpressie } Realistische grenzen
} Binnen de therapeutische relatie: “Limited reparenting” Empathische confrontatie, zorg, richting, begrenzing, interventies persoonlijk brengen (niet verschuilen achter regels). Tip: Bekijk de cliënt als een kind bij wie bepaalde kinderlijke behoeften onvoldoende zijn bevredigd.
} Link met “addiction and attachment theory”. Primary caregiver die basisbehoeften ‘good enough’ vervult.
45
Schema’s en schema modi } Er zijn 18 schema’s (‘traits’) en deze worden onderverdeeld in 5 domeinen
} Vijf domeinen: } 1. onverbondenheid } 2. verzwakte autonomie } 3. verzwakte begrenzing } 4. overmatig gericht op anderen } 5. overmatig waakzaam/gecontroleerd
} Schemamodi (‘states’): Toestandbeeld van verschillende schema’s en copingsstijlen: Kindmodi, Copingmodi, Oudermodi, Overcompensatiemodi, Gezonde Volwassen modus. Bij BPS goed onderzocht.
• Goede analyse nodig en hantering van het verband tussen middelengebruik en schema’s!
46
Schematherapie en verslaving } Schema copingsstrategieen: voorbeelden.....
- Schema overgave/bevestiging- Schema vermijding- Schema compensatie
} Doel: afzwakken disfunctionele schema’s, versterken gezonde volwassen deel, coping adequater maken dmv interventies op cognitief, experientiele (gevoelsmatig) en gedragsniveau
} Verslavingsgedrag: • Vooral vermijden (dempers) of compenseren (uppers) van gevoelens en
het versterken (bevestigen) van verdere impulsiviteit en controleverlies.
• Onderzoek Verheul et.a. (2007): Geintegreerde behandeling pers. stoornis en verslaving het beste; goede therapeutische relatie groot belang; de beste context is langdurig klinisch behandelprogramma met structuur en veiligheid, naast schematherapie terugvalpreventie, cognitieve training voor o.a. zelfcontroletechnieken; motiverende gespreksvoering van groot belang.
47
Samenvatting: Aanpassingen psychotherapeutische technieken binnen (sociale) verslavingszorg
} Tempo en duur van sessie (vaker korter dan minder vaak langer) } Taal (gedeeltelijk matchen) } Checken en goed gebruik maken van WOT } Coping en emotionele bewustwording stapsgewijs uitbreiden } Transparant en duidelijk zijn, intunen en improviseren! } Let op de neiging om patiënten te overschatten wat betreft bijv maken
signaleringsplan (tranen/emoties voelen ze niet) en bijv door streetwiseheid->mooie dingen vertellen
} Veel mini stapjes (tussen en einddoelen) } Directiever zijn, eerder kaderen ipv laten ‘zwemmen’ maar wel in goed
overleg en samenwerking! Flexibiliteit! } Bij de hand nemen waar nodig maar zonder over te nemen en
verantwoordelijkheid af te pakken/dragen tenzij geen andere optie } CGT is niet genoeg! OOk affect regulatie behandelen!
} Wait Watch en Wonder! Niets vanzelfsprekend nemen en niet denken dat je ‘wel alles weet van de patient’ op basis van (oud) dossier, een gesprek of vragenlijst!
48
Casus F.