Kapnografija in njen klinični

pomen

11. Učna delavnica mehanske ventilacije

Ljubljana, 29.9.2017

Michael J. Gradišek, dr. med.

KO za anesteziologijo in perioperativno intenzivno terapijo

UKC Ljubljana

Ogljikov dioksid• Vsako minuto nastane v telesu okoli 200 ml CO2

(290 l/dan)

Ogljikov dioksid

• Izloča iz telesa z dihanjem

Kapnometrija in kapnografija

Kapnometrija Kapnografija

KapnometerNeposredno vzorčenje

(mainstream)

– Hiter odziv

– Poveča mrtvi prostor

– Ogrevani

– Ni za neintubirane

Posredno vzorčenje (sidestream)

– Neintubirani

– Ozka cevka

– Počasnejši in dušene spremembe

– Časovna zakasnitev

– Izguba plinov (low flow anestezija)

Časovni kapnogram

Kodali BS et al, Capnography during cardiopulmonary resuscitation: Current evidence and future directions, J Emerg Trauma Shock 2014

Klinična uporaba

• Najzaneslivejša metoda za potrditev lege sapnične cevke

• Neposreden pregled ob laringoskopiji enako zanesljiv

(izjema srčni zastoj)

Thompson et al, Capnographic Waveforms in the Mechanically Ventilated Patient, Respir Care 2005

Izjeme

• Lažno pozitivna kapnografija:– Prisotnost CO2 v želodcu:

• Predihavanje preko obrazne maske

• Gazirane pijače, antacidi

• Ponavadi nizek PetCO2, ki pada z vsakim izdihom, interpretiraj po 6 vdihu

• Lažno negativna kapnografija:– Pljučna bolezen z zelo

zmanjšano ventilacijo (hud bronhospazem)

– Zastoj dihanja

– Zamašena sapnična cevka

– Srčni zastoj

– Pljučna embolija

– Nedonošenčki, zlasti s cianotičnimi srčnimi napakami

Normalen kapnogram ne pomeni, da je dihalna pot zaščitena (supraglotična lega) oziroma je položaj sapnične cevke ustrezen (endobronhialna intubacija)

• Potrditev prehodnosti dihalne poti

• Potrditev predihavanja pljuč

• Sprememba položaja tubusa

http://what-when-how.com

Thompson et al, Capnographic Waveforms in the Mechanically Ventilated Patient, Respir Care 2005

• Neujemanje bolnika z ventilatorjem

• Predihavanje bolnika z obstruktivno pljučno boleznijo,

bronhospazem

Thompson et al, Capnographic Waveforms in the Mechanically Ventilated Patient, Respir Care 2005

http://what-when-how.com

Kardiopulmonalno oživljanje• Kapnografija je

pokazatelj:– Učinkovitosti

oživljanja

– Povrnitve spontanega krvnega obtoka

– Napovedni dejavnik uspešnosti oživljanja

www.ebmedicine.net

Transport

• Transport bolnikov, kjer je hiperkapnija

škodljiva:

– Poškodba glave

– Pljučna hipertenzija

Kapnografija

• Zgoden pokazatelj motenj predihavanja

(15s prej kot saturacija arterijske krvi)

• Zgoden znak nezavarovane dihalne poti

in respiratorne odpovedi

Volumetrična kapnografija

Bhalla AK et al, Monitoring Dead Space in Mechanically Ventilated Children: Volumetric Capnography Versus Time-Based

Capnography, Respir Care 2015

PaCO2 ≠ PetCO2

Kodali BS et al, Capnography during cardiopulmonary resuscitation: Current evidence and future directions, J Emerg Trauma Shock 2014

Vpliv ujemanja ventilacije in

perfuzije na CO2

Wahba et al, Misleading end-tidal CO 2 tensions, Can J Anaesth 1996

PaCO2 – PetCO2 gradient

Anderson CT et al, Carbon dioxide kinetics and capnography during critical care, Crit care 2000

Mrtvi prostor (MP)

• Anatomski MP (prevodne dihalne poti)

• Alveolni MP (neprekrvljeni/slabo prekrvljeni alveoli)

• Fiziološki MP = Anatomski MP + Alveolni MP

•Inštrumentalni MP

PaCO2 – PetCO2 gradient

• Odvisen od:

– alveolnega mrtvega prostora (V/Q = ∞)

– področij pljuč z visokim razmerjem V/Q

• Normalen PaCO2 – PetCO2 gradient = 2-5

mmHg

• Dobra korelacija med PaCO2 in PetCO2 v

odsotnosti pomembne pljučne patologije in

hemodinamskih sprememb

PaCO2 – PetCO2 gradient

• Poveča ob povečanju alveolnega MP:– Umetno predihavanje z visokimi tlaki v pljučih:

• Velik dihalni volumen

• Visok PEEP

– Zmanjšanje prekrvitve pljuč:

• zmanjšanje minutnega volumna srca

• pokončen položaj bolnika

– Zapora pljučnega žilja:

• pljučna embolija

• Odvisen od stanja dihalnega in srčnožilnega sistem

PetCO2 nezanesljiva zamenjava za PaCO2

Ali lahko izmerimo alveolni MP?

Cheifetz IM et al, Should Every Mechanically Ventilated Patient Be Monitored With Capnography From Intubation to Extubation?, Respir Care 2007

Prikaz koncentracije CO2 v

izdihanem zraku glede na volumen

izdihanega zraka.

• Dihalni volumen (VT)

• Anatomski mrtvi prostor (VDaw)

• Alveolni volumen (VTalv)

• Volumen izdihanega CO2 (VbrCO2)

Suarez-Sipmann F et al, Volumetric capnography: the time has come, Curr Opin Crit Care 2014

• VDBohr/VT=(PACO2 - PĒCO2)/PACO2• Odraža pravi fiziološki mrtvi prostor (samo alveole)

• VDEnghoff/VT = (PaCO2 - PĒCO2)/PaCO2• Odraža globalno učinkovitost izmenjave plinov (upošteva tudi

posledice šanta)

Tusman G et al, Rationale of Dead Space Measurement by Volumetric Capnography, Anesth Analg 2012

Fiziološki mrtvi prostor

(VDphy= VDaw + VDalv)

Vpliv PEEPa in pljučne prekrvitve

na VK

ARDS in merjenje VD/VT

• Zvišan VD/VT povezan z višjo umrljivostjo

• Za titriranje PEEPa in hemodinamsko

optimizacijo

• VD/VT dobro korelira s podajnostjo dihalnega

sistema in minutnim volumnom srca

(prepoznavanje prenapihnjenih pljuč)

• Spremembe VD/VT in PaCO2 zgodnejši

pokazatelj učinkovitosti obračanja na trebuh

• Vpliv različnih nastavitev ventilatorja na VD/VT

Kallet RH, Measuring dead space in acute lung injury, Minerva Anestsiol 2012)

Volumetrična kapnografija (VK)

• Bolezni pljuč vplivajo na VK:

– Cistična fibroza, bronhiektazije, KOPB,

pljučna fibroza, astma

Veronez et al, Volumetric capnography for the evaluation of chronic airways diseases, International Journal of COPD 2014

• Ugotavljanje pljučne embolije

Anderson JT et al, Bedside Noninvasive Detection of Acute Pulmonary Embolism in Critically Ill Surgical Patients, Arch Surg 1999

Hvala za pozornost!