karacİĞerİn kolorektal metastazlarinda gİrİŞİmsel …€¦ · endometrium 1, testis 1,...
TRANSCRIPT
![Page 1: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/1.jpg)
KARACİĞERİN KOLOREKTAL
METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL
RADYOLOJİ
Dr.İzzet Rozanes
İstanbul Tıp Fakültesi
Radyodiagnostik Anabilim Dalı
![Page 2: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/2.jpg)
Amaç
Kolorektal tümörlerin karaciğer
metastazlarında diagnostik modalitelerin
kısa bir özeti ve tümöre yönelik girişimsel
radyolojik işlemlerin endikasyonlarını,
tekniğini ve sonuçlarını değerlendirmek
![Page 3: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/3.jpg)
Metastaz Saptamada
Sensitivite Transabdominal US %40-70
Kontrastsız BT %50
Standart kontrastlı BT %60-75
Multifazik kontrastlı BT %80-85
Kontrastlı MR %80-85
BTAP %85-95
İntraoperativ US %90-96
PET?
Paulson EK Seminars in Liver Disease 2001:21;225-235
![Page 4: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/4.jpg)
Metastaz Saptamada
Sensitivite
1 cm den küçük lezyonların saptanması tüm
modaliteler ile halen sorunludur
Altın standart İOUS
Klinik problem mevcudiyetinde PET
endikasyonu mevcut Hustinx Ann Oncol 1998
![Page 5: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/5.jpg)
• Kolorektal tümörlerde en iyi sürvi operabl hastalığı olan küçük bir grupta (%10-20) mevcuttur (%39 5 yıl) Gilliams AR Abdominal
Imaging 2005
• Rezeksiyona aday olmak için tümör limitli hacimli olmalı, büyük damarlardan uzak olmalı ve rezeksiyon sonrası yeterli karaciğer hacmi kalmalıdır. Medikal komorbiditeler cerrahiye engel olmamalıdır.
• Rezeksiyon sonrası kalan hacmin yeterli olup olmayacağı BT ya da MR kullanılarak araştırılabilir
• Hacmin yetersiz olacağı durumlarda preoperatif portal ven embolizasyonu remnant hacmi ortalama %35 büyüterek postoperatif karaciğer yetmezliği olasılığını azaltmakta ve rezeksiyon yapılabilecek hasta sayısını arttırmaktadır.
![Page 6: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/6.jpg)
Volümetri
MR
![Page 7: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/7.jpg)
H.Ç. 30 K, 6 ay önce
sol hemikolektomi
![Page 8: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/8.jpg)
TAKE
Kasım 2002
PVE
Aralık 2002
Post TAKE-PVE
Ocak 2003
![Page 9: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/9.jpg)
Karaciğer Metastazlarında
Kemoembolizasyon
İn-op hastalar ve standart tedaviler başarısız olunca endikedir
Hedefe yönelik kemoterapötik infüzyonu embolizasyon ile kombine edilir
İlaç seçimi tercihe bağlıdır 5FU, Cisplatin, Doksorubisin, Mitomisin C
Embolizasyon Lipiodol ve partiküllerle yapılır
Amaç konfor ve sürvi arttırmaktır
![Page 10: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/10.jpg)
Kemoembolizasyon
(teorik avantajlar)
Tümör beslenemez ve iskemik hale gelir
Tümör hücresinde ilaç konsantrasyonu 100-
400 kere fazladır
İlaç tümör teması çok uzundur (aylarca)
Rezistansa yol açan mekanizmalar inaktive
olur
Sistemik toksisite azdır
![Page 11: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/11.jpg)
Metastatik Karaciğer
Tümörlerinde Kemoembolizasyon
Nisan 1995- Mart 2005
134 olgu
56 ( %41.8) K, 78 (58.2) E
27-74 (ort 56.2) yaş
Kolon 101 , nöroendokrin 12, mide 7, meme 2, ampulla tümörleri 3, pankreas 2, özofagus 1, mezenkimal tümörler 1, mesane 1, serviks 1, endometrium 1, testis 1, malign melanom 1
Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen progresyon mevcut
![Page 12: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/12.jpg)
Olguların Seçim Kriterleri
Hastanın cerrahi tedavi için iyi bir aday olmaması
Primer hastalığın kontrol altında olması
Karaciğerdeki metastazın varlığının biyopsi ile belirlenmiş olması
Karaciğer dominan hastalık
Karaciğer fonksiyon testlerinin fulminan karaciğer yetmezliğine yol açmayacak sınırlarda olması
Portal ven trombozunun bulunmaması
![Page 13: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/13.jpg)
Yöntem
İki lobu tutan hastalıkta 3-4 hafta arayla her
iki loba ayrı ayrı seans uygulanması
3 ayda bir BT ya da MR kontrolü
İşlem öncesi yüksek markır durumunda
markır kontrolü
BT-MR bulguları ve klinik yanıta göre
ortalama 3-6 ay aralarla yeni seanslar
![Page 14: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/14.jpg)
TAKE Yanıtı
(nöroendokrin metastaz dışı)
WHO Kriterleri
Majör Yanıt 0
Minör Yanıt 20(%16.6)
Stabil 88(%72.2)
Progresyon 14(%11.1)
![Page 15: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/15.jpg)
G.K., 63 y, K
1999’da assendan kolon tm nedeniyle operasyon öncesi KT ve Mayıs 2000’de sağ hemikolektomi
Biopsi : musinöz adeno ca
Ekim 2000’de KC metastazı, irrezaktabl bulundu, TAKE yapıldı
Mayıs 2001’de MR kontrolünde kitle rezektabl bulundu, metastazektomi yapıldı
Halen hastalıksız sağkalım
![Page 16: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/16.jpg)
Mayıs 2000
Ekim 2000
![Page 17: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/17.jpg)
Sonuç
Ortalama sağkalım süresi 11 aydır
Lipiodol tutulum tipi ile tümör yanıtı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır
İşleme bağlı major komplikasyon izlenmemiştir
![Page 18: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/18.jpg)
Literatür Sonuçları
Kolorektal metastazlar Faz 2, 19 çalışma 324 hasta, morfolojik yanıt %25-100, median sağkalım süresi 7-23 ay Tellez Cancer 1998
Meme metastazlarında tümör cevabı %60, median sağkalım süresi 25 ay Giroux JVIR 2004
Oküler melanom median sürvi 11 ay (kontrol 2-6 ay), Mavligit JAMA 1988
Sarkomlar, major yanıt 10/14 hasta, 3 hasta rezektabl hale gelmiş, 1 yıl sürekli remisyon olmuş Maglivit Cancer 1995
![Page 19: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/19.jpg)
Karaciğer Metastazlarında
Radyofrekans Ablasyon(RF)
Hastanın cerrahi için iyi bir aday olmaması durumunda endikedir
Yüksek ASA skoru, medikal komorbiditeler, sınırlı karaciğer fonksiyonu vs.
Lezyonların dağılımı, bazen RF’i bazen cerrahi girişimi kolay hale getirir (toplu vs dağınık; yüzeyel vs derin)
Hasta tercihi göz önüne alınır (geçirilmiş metastazektomi)
4-5 cm.den küçük 5 ya da daha az sayıda lezyon
Majör safra yolu, safra kesesi, mide, kolon komşuluğu kontrendikasyon olabilir
Diğer tedavilerle (cerrahi-kemoterapi) kombine edilebilir
![Page 20: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/20.jpg)
RFA’nın Avantajları
Derin sedasyon ve analjeziklerle yapılabilmesi
Hepatik rezervin sınırlı olduğu hastalarda sağlam hepatik parenkimin korunması
Tedavinin sadece tümöre yönelik olması
Minimal invazif olması
Daha az komplikasyon oranı
Hastanede kalış süresinin kısa olması
![Page 21: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/21.jpg)
RF jeneratörü
Aktif elektrod
Yalıtılmış düz bir iğne
Ucunda şemsiye
şeklinde açılan problar
En uç kısmında
dokunun ısısını ölçen
termometre
Ya da jeneratörde
empedans takibi
Pringle manevrası ve arteryel embolizasyon nekroz alanını genişletir
![Page 22: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/23.jpg)
A.A., 68 y, E
Kasım 2000’de halsizlik, kilo kaybı şikayetiyle başvurduğu merkezde sol kolon adeno ca tanısı alıyor
Aralık 2000’de sol hemikolektomi
Kasım 2001’de KC met
Aralık 2001’de partikül embolizasyonu+ 2 odak RF
Halen hastalıksız sağkalım, tm markırları yüksekken normale döndü
![Page 24: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/24.jpg)
TEDAVİ ÖNCESİ
TEDAVİ SONRASI
![Page 25: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/25.jpg)
N.A., 76 y, K
Eylül 2000’de kolon adeno ca nedeniyle
opere
Ağustos 2001’de KC metastazı
Ağustos 2001’de BT eşliğinde RF
RF sonrası biopsi: nekroz
Mayıs 2002’de TAKE
2004’te kaybedildi
![Page 26: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/26.jpg)
AĞUSTOS 2001
AĞUSTOS 2001
![Page 27: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/27.jpg)
EYLÜL 2001 MART 2002 MAYIS 2002
![Page 28: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/28.jpg)
Komplikasyonlar Ağrı
Hafif-orta derecede ateş
Transaminazlarda hafif-geçici yükselme
Kubbeye yakın lezyonlarda plevral effüzyon
Karaciğer absesi
Organ perforasyonu
Safra yolu obstrüksüyonu
Yaygın nekroz (pringle manevrası)
Tümör yayılımı (traktın yakılması ile hem yayılım önlenmekte hem de hemostaz sağlanmakta)
Ölüm-literatürde sınırlı vaka
![Page 29: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/29.jpg)
İstanbul Tıp Fakültesi Serisi Toplam 22 hasta
10 kadın, 12 erkek
18-79 y
17.4.2001-02.02.2005
20 tanesi US eşliğinde, 1 tanesi BT eşliğinde, 1 tanesi intraoperatif US eşliğinde
6 HCC, 16 metastaz
Metastazlar 9 kolon adeno ca
2 pankreas ca
2 akciğer adeno ca
1 meme ca
1 yuvarlak hücreli sarkom (leiomyosarkom)
1 over granüloza hücreli tm
![Page 30: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/30.jpg)
123 Hasta-169 neoplazmda
RF Ablasyon Curley Serisi
71 erkek, 52 kadın
24-80 yaş, otalama 57 yaş
Kolorektal met 50%, HCC 40%
Lezyon boyu 0.5-12 cm., ortalama 3.4 cm.
Perkutan 25%, intraoperatif 75%
Ölüm yok, 2 hasta abse, 1 hasta hemoraji (embolizasyon gerekmiş)
Lokal nüks 1.8%, yeni lezyon 28% Annals of Surgery, 1999:230;1
![Page 31: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/31.jpg)
Kolorektal Metastazlarda
RF Ablasyon Gilliams Abdom Imag. 2005
• 167 hasta
• 99 E, 68 K
• 34-87 yaş (ortalama 57)
• Hasta başına ortalama 2.1 seans
• Hasta başına ortalama 4.1 kitle
• 134 hasta %80 adjuvan kemoterapi
• 26 hasta %16 işlem öncesi cerrahi metastazektomi
![Page 32: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/32.jpg)
Kolorektal Metastazlarda
RF Ablasyon-2 Gilliams Abdom Imag. 2005
• Median sürvi 38 ay
• 5 yıl sürvi (metastaz tanısı sonrası) %30
• 5 yıl sürvi (ilk ablasyon sonrası) %25
• 72/145 hastada (%50) takipte yeni karaciğer
metastazları çıkmış
• 71/145 hasta (%49) yeni lokalizasyonlarda
hastalık çıkmış
![Page 33: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/33.jpg)
Sonsözler...
Kolorektal tümörlerde sağkalımı en çok etkileyen faktör tümörün biyolojik davranışıdır
Kolorektal tümörlerin karaciğer metastazlarında sürviyi arttırdığı kanıtlanmış tek tedavi modalitesi cerrahi rezeksiyondur
İyi seçilmiş bir hasta grununda RF ablasyonun cerrahiye eşdeğer sonuç verdiği izlenimi oluşmaktadır.
PVE rezeksiyon sonrası rezidüel karaciğer hacmini arttırmakta effektiv ve güvenilir bir yöntemdir
Kemoterapiye cevap vermeyen olgularda TAKE hayat kalitesini ve sürviyi arttırıyor izlenimini vermektedir
Hastaların optimal tedavisi ancak cerrahi, onkoloji ve radyoloji ekiplerinin uyumlu çalışması ile gerçekleşir
![Page 34: KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL …€¦ · endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050415/5f8bc92c10a3d37896399176/html5/thumbnails/34.jpg)
Teşekkürler…