güncel gastroenteroloji 13/2

81

Karaciğer Malign TümörlerindePerkütan Radyofrekans (RF) AblasyonBilgin Kadri ARIBAŞ

A. Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Ankara

GİRİŞ

Karaciğer malign tümörlerinde tedavi, sistemik kemoterapi,cerrahi ve radyoterapi yöntemlerinden oluşmaktadır. Ancakbu tedavi sonuçları ile kısmen başarılı olunabildiğinden, kara-ciğer malign tümörlerinde alternatif tedavi yöntemlerine ge-reksinim duyulmaktadır. Son yıllarda alternatif tedavi seçe-nekleri arasında ablasyon teknikleri ön plana çıkmıştır (1- 3).

Primer ve sekonder karaciğer tümörlerinin tedavisinde en iyipotansiyel küratif tedavi seçeneği, cerrahi rezeksiyondur (3).Karaciğer tümörlerinin tedavisinde, cerrahi rezeksiyonun al-tın standart olarak kabul edilmesine karşın, çoğu tümör tanıanında inoperable’dir (4). Yalnızca % 5-15 hastada cerrahi re-zeksiyon yapılabilir. Hepatosellüler karsinomlu (HCC) hasta-ların %13-35’inde ve karaciğer metastazı olan kolorektal kar-sinomlu hastaların %10-20’sinde cerrahi uygulanması müm-kün olabilmektedir (5, 6).

Çok sayıda tümör varlığı ve rezeksiyon tekniği açısında uy-gun olmayan lokalizasyonda tümör/tümörler olması, yetersizkaraciğer rezervi, cerrahi rezeksiyonun kontrendikasyonlarıolarak sıralanabilir. Cerrahi mortalite %5 olup tedaviye karşın5 yıllık yaşam yalnızca %20-40’dır. Bu nedenlerle cerrahiye al-ternatif ek kemoembolizasyon, perkütan alkol tedavisi, per-kütan termal ablasyon yöntemleri gibi tedavi yöntemleri ge-liştirilmiştir (1, 3).

Tümör ablasyonu, tümörü ortadan kaldırmak ve/veya belir-gin tümör hasarı yaratmak için kimyasal veya termal tedavi-nin doğrudan uygulanmasıdır (1, 3). Biz de, karaciğer maligntümörü olan hastalarda, kimyasal olarak ablasyonu alkol ilesağladık (Şekil 1).

Resim 1. Alkol ablasyonu. 55 yafl›nda kad›n hasta (opererektum karsinomu). 9 ay önce RF ablasyon sonras› di¤erlezyonlara Chiba 20G i¤nelerle alkol verildi.

82 HAZİRAN 2009

Karaciğer tümörlerinde kullanılan perkütan ablasyon yön-temleri, Tablo 1’de gösterilmiştir (1-3, 7, 8). Radyofrekans(RF) ablasyon tedavisi bir çeşit termal ablasyon yöntemiolup, karaciğer tümörlerinin tedavisinde, özellikle son yıllar-da yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (9). Perkütan ola-rak, açık cerrahi ve laparaskopik yöntemlerle yapılabilir. Buseçim, lezyonun yerleşimi ve boyutu ile uygulayıcının tercihi-ne bağlıdır. En sık perkütan yolla ve çoğunlukla ultrasonog-rafi (US), daha nadiren bilgisayarlı tomografi (BT) eşliğindegerçekleştirilmektedir (9). Son zamanlarda daha iyi yumuşakdoku kontrastı sağladığı için manyetik rezonans görüntüle-me (MRG) eşliğinde de uygulanabilmektedir (10).

Böbrek, akciğer, kemik ve sürrenal gibi organlarda kullanılsada en sık uygulandığı organ karaciğerdir. Karaciğer primer vesekonder malign tümörlerinde kullanılır. Ayrıca adenom vekavernöz hemanjiom tedavisinde de kullanılabileceği bildiril-miştir (11). İlk olarak Buscarini ve ark. 1991’de HCC serisini1996’da ise Rossi ve ark. HCC ve metastaz serisini bildirmiş-lerdir (12).

TARİHÇE

1891’de d’Arsonval RF dalgalarının vücut dokularında sıcaklığıarttırdığını bulmuştur. Bu, 1900’lü yıllarda elektrokoter ve dia-terminin bulunmasına yol açmıştır. 1990’larda ise RF ablasyonuygulanmaya başlamıştır; burada amaç, kapalı bir devre siste-mi sayesinde oluşturulan elektromanyetik enerji birikimiyle,dokuda ısı harabiyetini ortaya çıkarmaktır. Hasta, kapalı devre-nin bir parçasıdır. Kapalı devre; RF jeneratörü, iğne elektrotuve geniş topraklama elektrotunu (pad) içermektedir.

Alternatif akımla iyon ajitasyonu

50-200 W ve 900 kHz altında (375-500 kHz) bir enerji ile do-

kuda alternatif elektrik alanı yaratılır (1, 3). Doku iyonları, al-ternatif elektrik akımının yönünü takip etmeye çalışırlar. Do-kuda elektrota göre daha fazla rezistans olduğundan, elek-trot çevresindeki dokuda iyon ajitasyonu belirgin olarak orta-ya çıkar. İyon ajitasyonu da, sürtünme ısısına yol açar. Yüzeyalanı küçük iğne elektrotu ile büyük toprak elektrotu arasın-daki bu fark, oluşan ısının iğne elektrotunun çevresindeodaklanıp yoğunlaştırılmasını sağlar. RF ısınma ile doku hasa-rı, elde edilen doku sıcaklığı ile ısınma süresine bağlıdır. Buuzaklığın karesiyle ters orantılıdır (2).

Dokunun, 55 C°’da 4-6 dakika ısınması irreversible doku ha-sarı yaratır. 60-100 C° arasında, hücrelerin mitokondri ve si-tozom enzimlerinin hasarıyla dokuda ani koagülasyon açığaçıkar. 100-110 C°’nin üstünde, dokuda vaporizasyon (buhar-laşma) ve karbonizasyon (kömürleşme) olur. Tümör dokusu-nun yeterince hasarı için, tüm hedef hacim sitotoksik sıcak-lıklara maruz kalmalıdır. Temel amaç, tüm hedef hacimde 55-100 C° sıcaklığın en azından 4-6 dakika elde edilmesi ve sür-dürülmesidir. Ancak, elektrottan dokuya yavaş ısı iletimi sü-reyi 30 dakikaya çıkarabilir. Karbonizasyondan kaçınmak içindoku sıcaklığı daha fazla arttırılmamalıdır (2).

Elektrotların evrimi

İlk kullanılan elektrotlar monopolar olup 1.6 cm’lik silindirşeklinde küçük bir alanda etkili olabiliyordu. Büyük lezyon-larda çok sayıda giriş gerekliydi. Daha sonra çok sayıda elek-trot veya bipolar elektrot kullanımı (eliptik ablasyon söz ko-nusu, toprak elektrotu yakın olup 4 cm’lik uzaklıkta) ve per-füzyon elektrotları ile serum fizyolojik enjeksiyonları sayesin-de nekroz alanı genişletilebilmiştir (Şekil 2a ve 2b). Çok sayı-da iğnenin eş zamanlı kullanımı ardı sıra kullanımından dahaetkili bulunmuştur.

• Perkütan alkol enjeksiyonu; kolay ve tekrarlanabilir, fakat ablasyon kontrolü zor

• Perkütan asetik asit enjeksiyonu; nadiren kullan›l›r

• Perkütan mikrodalga koagülasyon tedavisi (MCT); 900 kHz ve üstü enerjide ve antenle yap›l›r (1, 3)

• Lazer ablasyon tedavisi; optik fiber ile yap›lan bir yöntem ve zorlu¤u dezavantaj›

• Perkütan kriyocerrahi (PCS) yöntemi; ‘cryoprobe’ yoluyla argon veya s›v›/gaz nitrojenle yap›l›r (1, 3). Radyofrekans (RF)ablasyona göre daha pahal› ve daha çok komplikasyonu olan bir yöntem (2), daha büyük ablasyon sa¤lamas› avantaj (7)

• High-intensity focused ultrasound (HIFU); ya d›flar›dan ya da do¤rudan

• Perkütan RF ablasyon; 900 KHz alt›nda enerjide ve elektrotla yap›l›r (1, 3). Bu teknikler aras›nda en çok benimsenen yön-tem. RF ablasyon, kriyocerrahiden daha emniyetli, lazer ablasyondan daha kolay ve alkol ablasyonundan daha etkili (8)

Tablo 1. Karaci¤er tümörlerinde perkütan ablasyon yöntemleri

GG 83

İn vivo koagülasyon nekrozunun uzunluğu eks vivo ölçülenkadar, ancak çapı eks vivo’dakinden daha az bulunmuştur(heat-sink etkisi). Asıl gelişme, cooled tip elektrot veya ucun-dan multielektrot çıkışıyla genişleyebilen elektrot iğnelerleelde edilmiştir. Bu iğnelerin kullanımı ile termal nekroz alanıarttırılarak (cooled tipte 1.2-2.4 cm kadar) RF ablasyonun kli-nik uygulaması çabuklaştırılmıştır. Bu süreçte, devamlı yerinedeğişken mA ile (pulsed) RF tekniğini kullanarak Goldbergve ark. nekroz alanını kısmen arttırmıştır (13).

Cooled-tip elektrotlar

Sürekli dondurulmuş serum fizyolojikle soğutmanın sağlan-dığı, yalıtılmamış aktif uçlu (thermo-couple: sıcaklık pili içe-rir) ve çift lümenli iğnelerden oluşur. Çift lümen sürekli sıvıakımını mümkün kılar (Şekil 3a). Tek veya her biri 0.5 cm ara-lıklı 3’lü 17G iğneler şeklindedir (Radionics, Burlington, MA).

Küçük HCC’li hastalarda cooled-tip elektrotla yapılan RF ab-lasyonda perfüzyon elektrotlarına göre hem uygulama sayısı,hem de uzak metastaz olasılığı daha az görülmüştür (14).

Genişleyebilir iğneler

Uca yerleştirilmiş, kavisli olarak ileri ve dışa doğru açılabilençengel iğnelerle genişler (Şekil 3b). Çengel iğnelerin sayısı veboyutu istenen nekroz hacmine göre değişir. StarBurst XLveya Talon (RITA Medical Systems, Mountain View, CA); ay-rıca şemsiye şeklinde açılan LeVeen (Radiotherapeutics, Mo-untain View, CA) iğneler kullanılmıştır.

TEKNİK VE YÖNTEM

150 veya 200 Watt RF jeneratörleri ile 14G genişleyebilir elek-trot iğneleri kullanılmaktadır (StarBurst XL veya Talon, RITAMedical Systems). Talon 4 cm’lik olup perfüzyon şeklindekullanılabilmektedir. Trokar uçtan açılan, değişik uzunluklar-da 9 adet kavisli elektrottan ibarettir. 5’inin içi boş olup uçla-rında çevre doku sıcaklığını ölçen ‘thermocouple’lar içerir.

İğne ucu sıcaklığı, doku impedansı ve akımı ( Watt) RF jene-ratöründe görülür. Bilgisayara yüklenen yazılım sayesindekaydedilir. RF jeneratörünün maksimum güç çıkışı, trokar-dan açılan elektrot alanı ve etkili ablasyon süresi, istenen ab-lasyon hacmine göre değiştirilir.

Görüntüleme aşamaları

a. Planlama (işlem öncesi); US, BT, MRG ve son zamanlardapozitron emisyon tomografi (PET)-BT ile, b. Hedefleme (iş-lem), c. izleme, d. kontrol, e. değerlendirme (işlem sonrası)şeklindedir (1).

Ablasyon öncesi değerlendirme

Önce histolojik tanı olmalı ve cerrahi değerlendirme yapıl-malıdır. Cerrahi için uygun bulunmayan hastalarda RF ablas-yon endikasyonu vardır. İndeks tümör önce US, BT veyaMRG ile değerlendirilir. Sayı, boyut (uzun olan) ve komşuluk-ları (portal-hepatik ven, arter, safra yolları ve kesesi, barsak)incelenir. Vasküler yapı komşuluğu ısıyı azaltarak ablasyonu

Resim 2. a) 3 cm çapl› ablasyon ve 1 cm’lik yar› çapl› lezy-on, b) 5 cm çapl› ablasyon ve 1.5 cm yar› çapl› lezyon izlen-mektedir.

A

B

Resim 3. a) Cooled-tip i¤nenin içinden sürekli olarak don-durulmufl serum fizyolojikle so¤utulmas›, b) Geniflleyebiliri¤nenin aç›lmas› izleniyor.

BA

84 HAZİRAN 2009

olumsuz etkiler. Metastaz araştırması için rutin akciğer grafi-si, kemik ağrısı ve alkalen fosfataz artışında ise kemik sintig-rafisi istenmelidir. Alfa-feto protein ve karsinoembriyonik an-tijen (CEA) bakılmalıdır (15).

Endikasyonları

RF ablasyon için tümörün 5 cm’den küçük olması gereklidirdenir, ancak şart değildir; sayı da bir kontrendikasyon değildir.Bu yöntemle tümör ablasyonu, en sık HCC ve kolorektal karsi-nom metastazlarında yapılır. Ayrıca pankreas, meme, mide,boyun ve nöroendokrin tümör metastazları da yine bu yön-temle tedavi edilebilir. Subkapsüler ve hilus lokalizasyonunda,intraoperatif veya laparaskopik yaklaşımla RF yapılabilir.

Kontrendikasyonları

Aşırı hepatik tümör yükü, tedavi edilemeyen ekstrahepatiktümör, HCC’de portal ven trombozu, Child grup C sirozu, ak-tif enfeksiyon, hastanın onam veremeyecek durumda olmasıkontrendikasyonlarıdır.

Ablasyon hazırlığı

Hastanın kanama parametreleri normal sınırlarda olmalıdır.İşlem başlamadan ve işlem sırasında sedatif analjezi sağlan-malıdır. Bu, ketamin, propofol, fentanil gibi ilaçlar başlangıçve idame dozlar halinde anestezi uzmanı tarafından verilerekgerçekleştirilir. Damar yolu işlem boyunca ve işlemden ma-kul bir süre sonrasına kadar açık olmalıdır. Nabız, tansiyon vesürekli nazal oksijen vererek oksijen takibi yapılır.

Ablasyon başlangıcı

Ablasyon için 1 cm çevresel cerrahi sınırla birlikte tüm tümörkitlesinin ablasyonu amaçlanmalıdır. İki toprak elektrotu(pad) hastanın bacaklarına yerleştirilir. US rehberliğindeelektrotları geri çekilmiş iğne ucu, lezyonun proksimalineilerletilir. Elektrotlar 2 cm açılır (Şekil 4-5).

Ablasyon

Jeneratör açılınca otomatik bir program çalışır. Elektrot uçla-rındaki sıcaklık kontrol edilerek hedeflenen 90-100 C° arasın-

Resim 4. 32 yafl›nda kad›n hasta (opere kolon karsinomu).a, b) Karaci¤er sol lobdaki subkapsüler lezyon ablasyonun-da RF probu aç›lm›fl durumda.

Resim 5. 69 yafl›nda erkek hasta (opere rektum ve pros-tat karsinomu). Sa¤ lob posteriordaki rektum metastaz›-na ait lezyon için RF probu BT eflli¤inde lezyona ilerletil-mifl. a) ‹¤ne kapal› ve b) aç›lm›fl olarak izleniyor.

B

A

A

B

GG 85

beklenir (1, 3) (Şekil 6f ve 6g).

İzlem

İlk yıl 3 aylık, sonra 6 aylık aralıklarla US ve kontrastlı BT ta-kibi yapılır (Şekil 6e-g). Üç fazlı kontrastlı dinamik BT öneril-mektedir (16). Kontrastlı MRG de incelemeye eklenebilir.BT’de tümör ve ablasyon boyutları ve kontrastlanma değer-lendirilir. Kontrastlı US ve PET-BT de kullanılabilir. KontrastlıUS ile de başarılı takip bildirilmiştir (17). Ancak biz kendi ol-gularımızda genellikle BT’yi ve US’yi, bazen de MRG’yi kulla-nıyoruz. %50 olguda tümör 1 ay içinde kaybolup hava içerik-li nekroz alanı haline dönüşür. Lezyon nekroze ise zamanlaküçülmesi ve kontrast tutmaması gerekir (koagülasyonun in-volüsyonu) (1, 3).

Lokal progresyon saptanırsa, hasta yeni bir RF ablasyon içintekrar değerlendirilir. Lokal progresyonda lezyon, arteriyelfazda ve nodüler tarzda kontrast tutar, ayrıca giderek boyutartışı görülür. Teknik başarı işlemin hemen sonrasında, tek-nik etkinliği ise işlem sonrası takiple anlaşılır. Bu tam veyatam olmayan ablasyon şeklindedir (1, 3).

Resim 6. 57 yafl›nda erkek hasta (opere rektum karsinomu). a, b) Karaci¤er sa¤ lob 5’inci segmentte 2 cm’lik lezyonunUS’de RF ablasyon iflleminde s›ras›yla, 5 dakikal›k farkl› iki ayr› an›nda ekojen nitrojen gaz›na ait görünümler (oklar). c) Ay-n› olguda 6’nc› segmentteki lezyon için US’de RF ablasyonun bafllang›c› ve d) 10 dakika sonras› ekojen görünümler (ok-lar). ‹fllem sonras› 5. ve 6. segmentlerdeki lezyonlarda koagülasyon nekrozu gelifliminin ve küçülmesinin takip BT’leri; e)1 ay, f) 6 ay ve g) 19 ay sonra izleniyor (oklar). 19’uncu ayda 6’nc› segmentteki lezyon art›k izlenmiyor.

A B C D

E F G

daki sıcaklığı geçene kadar yüksek akım uygulanır. Daha son-ra adım adım elektrotlar tam açılır. Tam açılımda, programlaakım ( Watt) kontrol edilerek hedeflenen sıcaklık sürdürülür.US ile yapılıyorsa gaz kabarcıkları geçici hiperekoik zon şek-linde görülür (1) (Şekil 6a-d).

Ablasyonun sonu

Jeneratör durur ve ‘cool-down’ süreci uygulanır. Elektrotlarçekilir. İğne yolunun (track) ablasyonu, 75 derece üstü sıcak-lıkta yapılır. Burada amaç, tümör yayılımının/ekiliminin ön-lenmesidir.

İşlem sonrası

Hasta yakın takip ile birlikte 1-2 saat sonra US ile kontrol edil-melidir. 1-3 gün sonra BT ile inceleme yapılmalıdır; çekilenBT’de lezyon boyutu artar (2) (Şekil 6e). Hipodens lezyonçevresinde kontrast madde tutan enflamatuvar bir halka gö-rülür. Bu halkanın zamanla giderek kaybolması gerekir. Bunedenle 1 ay sonra çekilen BT, tedavi sonucunu değerlendir-mek için en önemli yöntemdir. Düzgün iç kenarlı, konsan-trik, simetrik ve uniform bu halkanın 6 aya kadar kaybolması

86 HAZİRAN 2009

Tedavi başarısızlığı ve mortalite

Tümör progresyonu (tam olmayan ablasyon); gerçekte birnüks değildir. Ayrıca başarısızlık, yeni bir odak, uzak metas-taz, 30 günlük tümöre bağlı mortalite şeklinde de görülür.

Klinik sonuçlar, güvenilirlik, tolere edilebilirlik ve lokal teda-vi etkinliği açısından değerlendirilir. 3 cm’den küçük primer(HCC) tümörlerde çok başarılıdır.

RF ablasyonun HCC’de etkinliği alkol ablasyonundandaha fazla

RF ablasyonla, Livraghi ve ark.’larının serisinde %90.4 ve Shi-rato ve ark.’larınınkinde %93.3 tam yanıt görülmüştür (18,19). Aynı serilerde alkol ablasyonunda ise, başarı % 80’lerdebulunmuştur.

Perkütan alkol ablasyonuyla 5 cm’den küçük tek veya çok sa-yıdaki HCC lezyonlarında, 3 yıllık sağ kalım oranları sırasıyla%63 ve %31 olarak bildirilmiş olup lezyonların sayı ve boyu-tu gerilemiştir (20). Lencioni ve ark.’larının karşılaştırmalıHCC serisinde (21), 1- ve 2-yıllık yaşam süreleri sırasıyla%100 ve %98 RF; %96 ve %88 alkol ablasyonuyla bulundu(p=0.138). Lokal progresyon olmaksızın yaşam süreleri iseRF ile %98 ve %96, alkol ile %83 ve %62 olup RF ablasyon da-ha başarılıydı (p=0.002).

3 cm üstü HCC’de başarı?

Livraghi ve ark. 3 cm üstü 126 lezyonda RF ablasyon uygula-dı ve %47.6 oranında tam nekroz sağlayabildiler (22). Tamnekroz 3-5 cm infiltrasyonsuz HCC için %71 iken, 5 cm üs-tünde yalnızca %25 bulunmuştur (23).

HCC’de lokal progresyon

RF ablasyondaki yüksek tam nekroz oranına karşın yaklaşık1/3 HCC olgusunda lokal progresyon görülür. Bu durumdayeni bir ablasyon başarıyla yapılabilir. Tümör boyutu dışındasubkapsüler yerleşim de lokal progresyonda bir risk etkeni-dir (24). Bu durumda sıvı enjeksiyonları ile subkapsüler lez-yonda prob açılımı sağlanabilir. Gerçekten, subkapsüler lez-yonlarda da komplikasyon ve tedavi başarısı diğer lezyonlargibi bulunmuştur (25).

Diğer teknikler

Karaciğer tümörlerinde, geçici vasküler balon oklüzyonu veRF ablasyon kombinasyonu ile yalnız RF ablasyonuna göre da-ha başarılı sonuçlar bildirilmektedir (26-28). Ayrıca, transarte-

riyel kemoembolizasyon (TAKE) ve RF ablasyon kombinasyo-nu ile HCC’de daha etkin bir tedavi sağlanmıştır (29, 30).

Boyutu <3 cm, kolorektal metastazda klinik sonuç-lar (tam nekroz)

Değişik serilerde %63 ile %93 arasında tam nekroz elde edil-miştir (23, 31-33).

Boyutu <4 cm, kolorektal metastazda klinik sonuç-lar (yaşam süresi)

Gillams ve Lees, RF ablasyon yaptıkları 40 hastadaki 1-, 3- ve5-yıllık median yaşam sırasıyla, %100, %88 ve %54 olarak cer-rahi rezeksiyona yakın bir başarıyla buldular (34).

Metastazda, HCC’ye göre hastalıksız sağ kalım dahadüşük

Kolorektal 2.5 cm’nin üstündeki tümörlerde hastalıksız sağkalım %11-65 arasındadır (35). Ayrıca, Solbiati ve ark.’larınınserisinde 1, 2 ve 3 yıllık yaşam sırasıyla, %93, %69 ve %46 bu-lunmuştur (35).

HCC-metastaz tedavi başarısı farkı

HCC’de tümör kapsülle sınırlı, ancak metastazda kapsül dışıyayılım mevcuttur. HCC’de kapsül ve varsa çevre sirotik do-ku ısı izolasyonu yaparak fırın etkisi yaratır (oven effect) (2).

Diğer nüks nedenleri ve alternatif yöntemler

Heat-sink olayı: >1 mm damarlarla ısının negatif etkilenme-sidir. Her iki grupta olup rezidüel tümör vaskülarizasyonuolur. %33’e kadar lokal progresyona yol açar (2, 36). Kolorek-tal ve nöroendokrin tümör metastazlarında diğer metastazla-ra göre daha başarılı sonuçlar alınmaktadır. HCC ve metastaz-da rezidüel tümör varlığında, kemoembolizasyon veya kemo-terapi ile birlikte RF ablasyon kullanılabilir. Bunun dışında, li-pozomal doksorubisin RF ablasyon kombinasyonunun dahaefektif olduğu bulunmuştur (37-39).

RF ablasyon komplikasyonları

Ani (6-24 saat), erken (1 ay) ve geç dönem şeklinde 3 ayrı ev-rede görülür. Kanama, plevral mayi, ateş ve enfeksiyonu içe-rir ve medikal olarak tedavi edilir. Toprak elektrotu yanıklarıgibi ısı hasarına bağlı ve ekilim, kanama ve enfeksiyon gibi iğ-ne manüplasyonuna özgül olarak görülebilir (2). Barsak veyamide komşuluğunda ise, %5 dekstroz enjeksiyonu ile karaci-ğer ile komşu organ arasındaki mesafe arttırılarak komplikas-yon riski azaltılabilir.

Komplikasyon ve mortalite oranları

İşlem sonrası ağrı ve bulantı görülür ve medikal olarak teda-vi edilir. İşlem sonrası hafif ateş ve terleme görülür (postab-lasyon sendromu). Bu tablo 2-3 hafta sürebilir. Toplam 3,937karaciğer tümörü olgusunda 12 ölüm (%0.3) görülmüştür.Bunlardan önemli olanlar; 5 olguda intestinal perforasyon, 1olguda kolon perforasyonu, 25 olguda apse, 21 olguda peri-toneal kanama, 4 olguda karaciğer yetmezliği, 2 olguda sep-tik şok, 1 olguda akut kolesistit, 2 olguda diyafragma hasarı,1 olguda safra kanalı striktürü ile karaciğer yetmezliği, 1 olgu-da nedeni bilinmeyen ani ölüm şeklindedir. Sonuç olarakkomplikasyon %2’nin altında olup cerrahiye göre oldukçadüşüktür (40).

SONUÇ

Çoğu klinikte RF ablasyon, primer ablasyon yöntemi olmuş-tur (41, 42). Karaciğer tümörlerinin tedavisinde RF ablasyonrölatif olarak düşük riskli bir işlemdir. Bununla birlikte, sub-kapsüler lezyonlar tümör yayılımından dolayı daha dikkatlitedavi edilmelidir. HCC’de ve 3 cm altı tümörlerde yüksek birbaşarıya (>%90) sahiptir. Kolorektal metastazda da 3 cm al-tında etkili olabilir. Kemoterapi, doksorubisin veya TAKE gibiyöntemlerle birlikte kullanılabilir. RF ablasyon yöntemi, re-zeksiyon gibi ‘Cost-effective’ bir tedavi yöntemidir (15).

Yaygın lezyonların varlığı ve güvenli ulaşım yolu bulunama-ması gibi durumlarda da, perkütan yol dışında intraoperatifya da laparaskopik RF ablasyon, başarıyla uygulanabilir.

GG 87

KAYNAKLAR1. Goldberg SN, Charboneau JW, Dodd GD 3rd, et al. Image-guided tu-

mor ablation: proposal for standardization of terms and reporting cri-teria. Radiology 2003;228:335-45.

2. Wood BJ, Ramkaransingh JR, Fojo T, et al. Percutaneous tumor ablationwith radiofrequency. Cancer 2002;94:443-51.

3. Goldberg SN, Grassi CJ, Cardella JF, et al. Image-guided tumor ablation:Standardization of terminology and reporting criteria. Radiology2005;235:728-39.

4. Curley SA. Radiofrequency ablation of malignant liver tumors. Oncolo-gist 2001;6:14-23.

5. Cha C, DeMatteo RP, Blumgart LH. Surgery and ablative therapy for he-patocellular carcinoma. J Clin Gastroenterol 2002;35:130-7.

6. Cheng J, Glasgow RE, O Rourke RW, et al. Laparoscopic radiofrequencyablation and hepatic artery infusion pump placement in the evolvingtreatment of colorectal hepatic metastases. Surg Endosc 2003;17:61-7.

7. Hinshaw JL, Lee FT Jr. Cryoablation for liver cancer. Tech Vasc Interv Ra-diol 2007;10:47-57.

8. Pereira PL. Actual role of radiofrequency ablation of liver metastases.Eur Radiol 2007;17:2062-70.

9. Aytekin C, Fırat A, Boyvat F, et al. Karaciğer tümörlerinin tedavisinderadyofrekans ablasyon. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2002;1:36-40.

10. Clasen S, Pereira PL. Magnetic resonance guidance for radiofrequencyablation of liver tumors. J Magn Reson Imaging 2008;27:421-33.

11. Zagoria RJ, Roth TJ, Levine EA, Kavanagh PV. Radiofrequency ablationof a symptomatic hepatic cavernous hemangioma. AJR Am J Roentge-nol 2004;182:210-2.

12. Rossi S, DiStasi M, Buscarini E, et al. Percutaneous RF interstitial ther-mal ablation in the treatment of hepatic cancer. AJR Am J Roentgenol1996;167:759-68.

13. Goldberg SN, Stein M, Gazelle GS, et al. Percutaneous radiofrequencytissue ablation: optimization of pulsed-RF technique to increase coagu-lation necrosis. J Vasc Interv Radiol 1999;10:907-16.

14. Seror O, N'Kontchou G, Tin-Tin-Htar M, et al. Radiofrequency ablationwith internally cooled versus perfused electrodes for the treatment ofsmall hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. J Vasc IntervRadiol 2008;19:718-24.

15. Gazelle GS, McMahon PM, Beinfeld MT, et al. Metastatic colorectal car-cinoma: cost-effectiveness of percutaneous radiofrequency ablationversus that of hepatic resection. Radiology 2004;233:729-39.

16. Park MH, Rhim H, Kim YS, et al. Spectrum of CT findings after radiof-requency ablation of hepatic tumors. Radiographics 2008;28:379-90.

17. Lu MD, Yu XL, Li AH, et al. Comparison of contrast enhanced ultraso-und and contrast enhanced CT or MRI in monitoring percutaneousthermal ablation procedure in patients with hepatocellular carcinoma:A multi-center study in China. Ultrasound Med Biol 2007;33:1736-49.

18. Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, et al. Small hepatocellular carci-noma: Treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injecti-on. Radiology 1999;210:655-61.

19. Shirato K, Morimoto M, Tomita N, et al. Small hepatocellular carcino-ma: Therapeutic effectiveness of percutaneous radiofrequency ablationtherapy with a LeVeen needle electrode. J Ultrasound Med 2002;21:67-76.

20. Livraghi T, Bolondi L, Lazzaroni S, et al. Percutaneous ethanol injectionin the treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhosis. A study on207 patients. Cancer 1992;69:925-9.

21. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al. Small hepatocellular carcinomain cirrhosis: Randomized comparison of radio-frequency thermal abla-tion versus percutaneous ethanol injection. Radiology 2003;228: 235-40.

22. Livraghi T, Meloni F, Goldberg SN, et al. Hepatocellular carcinoma: ra-dio-frequency ablation of medium and large lesions. Radiology2000;214:761-8.

23. Livraghi T, Solbiati L, Meloni F, et al. Percutaneous radiofrequency abla-tion of liver metastases in potential candidates for resection: The “testof time” approach. Cancer 2003;97:3027-35.

88 HAZİRAN 2009

24. Geyik S, Akhan O, Abbasoglu O, et al. Radiofrequency ablation of unre-sectable hepatic tumors. Diagn Interv Radiol 2006;12:195-200.

25. Sartori S, Tombesi P, Macario F, et al. Subcapsular liver tumors treatedwith percutaneous radiofrequency ablation: a prospective comparisonwith nonsubcapsular liver tumors for safety and effectiveness. Radio-logy 2008;248:670-9.

26. Rossi S, Garbagnati F, Lencioni R, et al. Percutaneous radio-frequencythermal ablation of nonresectable hepatocellular carcinoma after occ-lusion of tumor blood supply. Radiology 2000;217:119-26.

27. Yamasaki T, Kurokawa F, Shirahashi H, et al. Percutaneous radiofrequ-ency ablation therapy for patients with hepatocellular carcinoma du-ring occlusion of hepatic blood flow: Comparison with standard percu-taneous radiofrequency ablation therapy. Cancer 2002;95:2353-60.

28. de Baere T, Deschamps F, Briggs P, et al. Hepatic malignancies: Percu-taneous radiofrequency ablation during percutaneous portal or hepa-tic vein occlusion. Radiology 2008;248:1056-66.

29. Yamakado K, Nakatsuka A, Ohmori S, et al. Radiofrequency ablationcombined with chemoembolization in hepatocellular carcinoma: Treat-ment response based on tumor size and morphology. J Vasc Interv Ra-diol 2002:13:1225-32.

30. Yamakado K, Nakatsuka A, Takaki H, et al. Early-stage hepatocellularcarcinoma: Radiofrequency ablation combined with chemoembolizati-on versus hepatectomy. Radiology 2008;249:718-9.

31. Rossi S, Buscarini E, Garbagnati F, et al. Percutaneous treatment ofsmall hepatic tumors by an expandable RF needle electrode. AJR Am JRoentgenol 1998;170:1015-22.

32. Solbiati L, Goldberg SN, Ierace T, et al. Hepatic metastases: Percutaneo-us radio-frequency ablation with cooled-tip electrodes. Radiology1997;205:367-73.

33. Lencioni R, Goletti O, Armillotta N, et al. Radio-frequency thermal abla-tion of liver metastases with a cooled-tip electrode needle: Results of apilot clinical trial. Eur Radiol 1998;8:1205-11.

34. Gillams AR, Lees WR. Five-year survival following radiofrequency abla-tion of small, solitary, hepatic colorectal metastases. J Vasc Interv Radi-ol 2008;19:712-7.

35. Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN, et al. Percutaneous radio-frequencyablation of hepatic metastases from colorectal cancer: Long-term re-sults in 117 patients. Radiology 2001;221:159-66.

36. Lu DS, Raman SS, Vodopich DJ, et al. Effect of vessel size on creation ofhepatic radiofrequency lesions in pigs: Assessment of the “heat sink”effect. AJR Am J Roentgenol 2002;178:47-51.

37. Goldberg SN, Kamel IR, Kruskal JB, et al. Radiofrequency ablation ofhepatic tumors: Increased tumor destruction with adjuvant liposomaldoxorubicin therapy. AJR Am J Roentgenol 2002;179:93-101.

38. Monsky WL, Kruskal JB, Lukyanov AN, et al. Radio-frequency ablationincreases intratumoral liposomal doxorubicin accumulation in a ratbreast tumor model. Radiology 2002;224:823-9.

39. Lencioni R, Crocetti L, Petruzzi P, et al. Doxorubicin-eluting bead-en-hanced radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: A pilotclinical study. J Hepatol 2008;49:217-22.

40. Dupuy DE, Goldberg SN. Image-guided radiofrequency tumor ablation:Challenges and opportunities-part II. J Vasc Interv Radiol 2001;12:1135-48.

41. Lencioni R, Crocetti L, Pina MC, Cioni D. Percutaneous image-guidedradiofrequency ablation of liver tumors. Abdom Imaging 2008 Nov 22.[Epub ahead of print].

42. Lencioni R, Crocetti L. Radiofrequency ablation of liver cancer. TechVasc Interv Radiol 2007;10:38-46.

‹‹SSKKEENNDDEERR‹‹YYEE’’DDEEKK‹‹ TTIIBBBB‹‹ MMEERRKKEEZZLLEERR VVEE MMEEZZHHEEPPLLEERR

Eski Yunan filozoflar›n›n en büyüklerinden baz›lar›n› gösteren buPompei mozai¤inde, Plato Globu iflaret ediyor ve saatin tersi yönünde deZeno, Aristoteles, Pisagor, Epikuros, Sokrates ve Teofrastos s›ralanm›fl.

Museo Archeologico Nazionale, Naples