KARAKTERISTIK PENDERITA OCULAR SURFACE SQUAMOUS

NEOPLASIA (OSSN) DI RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2013-2015

AAA SUKARTINI DJELANTIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA RUMAH

SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

DENPASAR

2016

6 66

vi

ABSTRAK

KARAKTERISTIK PENDERITA OCULAR SURFACE SQUAMOUS

NEOPLASIA (OSSN) DI RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2013-2015

Ocular surface squamous neoplasia merupakan suatu spektrum penyakit yang

meliputi lesi prekanker seperti conjunctiva-corneal intraepithelial dysplasia (CIN),

carcinoma in situ hingga suatu invasive squamous cell carcinoma (SCC).

Penatalaksanaan OSSN dengan eksisi total dengan no-touch technique merupakan

pilihan penanganan utama. Terapi tambahan diperlukan untuk mencegah terjadinya

kekambuhan. Penggunaan terapi tambahan dapat dengan menggunakan agen

kemoterapi topikal seperti mytomicin-C (MMC) atau 5-fluorouracil (5-FU) ataupun

dengan cryotherapy.

Penelitian ini merupakan suatu penelitian observasional dengan pendekatan

studi potong lintang. Data dikumpulkan secara retrospektif dengan melihat catatan

medis pasien OSSN periode tahun 2013 hingga 2015. Data mengenai karakteristik

subjek diungkapkan sebagai data frekuensi. Data usia diungkapkan dengan rerata ±

standar deviasi.

Subjek pada penelitian ini berjumlah 10 orang dimana penderita sebagian

besar sampel berjenis kelamin laki-laki (70 %) dengan prosentase mata yang terlibat

adalah sama antara mata kanan dan mata kiri. Lokasi tumor didapatkan paling banyak

di daerah nasal (70%). Rerata usia sampel adalah 42,80 ± 21.617 tahun, dengan rentang

usia antara delapan hingga 70 tahun. Petani merupakan pekerjaan terbanyak pada

sampel, dengan pendidikan terbanyak adalah sekolah dasar (SD) yaitu 50 %.

Komplikasi berupa skleromalasia didapatkan hanya pada satu pasien (50%) yang

mendapatkan terapi tambahan dengan MMC. Karakteristik pasien yang dilakukan

eksisional biopsi tanpa terapi tambahan, satu orang mengalami kekambuhan dan satu

orang tidak. Seluruh pasien (100%) yang dilakukan eksisional biopsi dengan MMC

mengalami kekambuhan, sementara itu tidak didapatkan kekambuhan pada pasien yang

dilakukan eksisional biopsi dengan cryotherapy.

Kata kunci : Ocular surface squamous neoplasia, cryotherapy, kekambuhan

7 77

vii

ABSTRACT

OCULAR SURFACE SQUAMOUS NEOPLASIA PATIENT’S

CHARACTERISTIC AT SANGLAH GENERAL HOSPITAL IN 2013-2015

Ocular surface squamous neoplasia is a spectrum of lesion which ranging from

precancer lesion conjunctiva-corneal intraepithelial dysplasia (CIN), carcinoma in situ

to invasive squamous cell carcinoma (SCC). Management of choice for OSSN is total

excision with no-touch technique.Additional therapy is needed to prevent

reccurency.The additional therapychoices are topical chemotherapy agent such as

mytomicin-C (MMC), 5-fluorouracil (5-FU) or cryotherapy.

This study is an observational cross sectional study. Data were collected

retrospectively from the medical recors from 2013 to 2015. Subject’s characteristic was

analyzed by descriptive analyses and presented as frequency, percentage, and mean ±

standard deviation.

Subjects in this study were 10 patients with mostly were men (70 %).

Proportion between right and left eye was equal. Tumor were found mostly in nasal

area (70%). Mean age of the samples was 42,80 ± 21.617 years old, ranging between

eight to 70 years old. Farmer was the most common job in samples with the last

education was elementary school (50%). Scleromalacia complication was found only

in one patient who had been given MMC for the additional therapy. In two samples

who got only primary excision, we found one patient with a reccurent tumor. All

samples who got MMC for the additional therapy was recurrent. No recurrency was

found in samples who got cryotherapy for the additional therapy.

Keywords : Ocular surface squamous neoplasia, cryotherapy, recurrency

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Lesi squamous pada konjungtiva dan kornea merupakan lesi yang jarang terjadi tetapi

dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas okular dan sistemik (Gupta et al.,

2013). Terminologi ocular surface squamous neoplasia (OSSN) pertama kali

digunakan oleh Lee dan Hirst pada tahun 1995, yaitu suatu spektrum neoplasma yang

berasal dari epitel skuamosa mulai dari displasia simpel hingga suatu squamous cell

carcinoma (SCC) yang invasif, mengenai konjungtiva, limbus dan kornea (Tananuvat

& Lertprasertsuke, 2012). Ocular surface squamous neoplasia merupakan tumor

permukaan okular yang paling sering terjadi. Ocular surface squamous neoplasia

adalah tumor okular ketiga tersering setelah melanoma dan lymphoma. Angka

kejadian OSSN sangat bervariasi mulai 0,2 hingga 3,5 per 100.000 penduduk (Barros

et al., 2014).

Faktor resiko terjadinya OSSN bersifat multifaktorial. Paparan sinar

ultraviolet B merupakan faktor risiko utama. Insiden OSSN meningkat di daerah yang

banyak terpapar sinar ultraviolet terutama di daerah ekuator (AAO staff, 2015;

Tananuvat & Lertprasertsuke, 2012; Radhakrishnan, 2011). Angka insiden di

Australia dikatakan 1,9 per 10.000 populasi (Singh, 2003).

Manifestasi klinis OSSN meliputi lesi prekanker seperti conjunctiva-corneal

intraepithelial dysplasia (CIN), carcinoma in situ, dan invasive squamous cell

carcinoma (SCC) (AAO Staff, 2015; Nanji et al., 2014). Tumor yang dibiarkan lama

2

ataupun eksisi yang tidak sempurna dapat menimbulkan perluasan melalui invasi

lokal.

Penatalaksanaan OSSN yaitu tergantung pada perluasan lesi. Eksisi total dengan

no-touch technique merupakan pilihan penanganan utama (Nanji et al., 2014).

Kekambuhan dapat terjadi bila masih terdapat sisa tumor. Terapi tambahan

diperlukan untuk mencegah terjadinya kekambuhan. Penggunaan terapi tambahan

dapat dengan menggunakan agen kemoterapi topikal seperti mytomicin-C (MMC)

atau 5-fluorouracil (5-FU) ataupun dengan cryotherapy (Parrozzani et al., 2009;

Nanji et al., 2014).

Penggunaan MMC dan cryotherapy sebagai terapi tambahan setelah eksisi

OSSN selama ini telah menjadi standard operational procedure (SOP) di Bagian

Ilmu Kesehatan (IK) Mata RSUP Sanglah. Mitomycin-C dan cryotherapy merupakan

modalitas terapi pilihan pada kasus OSSN tergantung kebutuhan pasien dan

ketersediaan baik MMC maupun cryotherapy di RSUP Sanglah.

1.2 Masalah

1.2.1 Bagaimanakah karakteristik pasien-pasien OSSN di RSUP Sanglah Denpasar

selama periode tahun 2013-2015?

1.2.2 Apakah terdapat komplikasi OSSN yang telah ditangani dengan eksisional

biopsi, eksisional biopsi dan cryotherapy, serta eksisional biopsi dengan

tambahan MMC di RSUP Sanglah Denpasar periode tahun 2013-2015?

3

1.2.3 Bagaimanakah tingkat kekambuhan dari OSSN yang telah ditangani dengan

eksisional biopsi, eksisional biopsi dan cryotherapy, serta eksisional biopsi

dengan tambahan MMC di RSUP Sanglah Denpasar periode tahun 2013-2015?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui karakteristik pasien OSSN di RSUP Sanglah Denpasar periode

tahun 2013-2015

1.3.2 Tujuan Khusus

1.3.2.1 Untuk mengetahui komplikasi OSSN yang telah ditangani dengan eksisional

biopsi, eksisional biopsi dan cryotherapy, serta eksisional biopsi dengan

tambahan MMC di RSUP Sanglah Denpasar periode tahun 2013-2015

1.3.2.2 Untuk mengetahui tingkat kekambuhan dari OSSN yang telah ditangani

dengan eksisional biopsi, eksisional biopsi dan cryotherapy, serta eksisional

biopsi dengan tambahan MMC di RSUP Sanglah Denpasar periode tahun

2013-2015

1.4 Manfaat

1.4.1 Manfaat Akademis

Memberikan gambaran karakteristik mengenai pasien-pasien OSSN di RSUP Sanglah

sehingga diperoleh data dasar yang dapat dipakai sebagai acuan untuk pengembangan

keilmuan di bagian Ilmu Kesehatan Mata di RSUP Sanglah.

4

1.4.2 Manfaat Praktis

Memberikan gambaran tingkat kekambuhan dan komplikasi dari terapi-terapi OSSN

sehingga selanjutnya dapat dipilih terapi yang memberikan hasil terbaik dengan

tingkat kekambuhan dan komplikasi yang terkecil

BAB II METODE

PENELITIAN

2.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan suatu penelitian retrospektif tanpa kontrol terhadap sepuluh

pasien OSSN yang datang ke RSUP Sanglah pada periode tahun 2013 hingga 2015.

Data dikumpulkan berdasarkan catatan medis berupa umur, jenis kelamin, pekerjaan,

daerah asal, mata yang terlibat, lokasi tumor pada mata yang terlibat, tindakan, hasil

pemeriksaan patologi tumor, komplikasi, dan apakah terjadi kekambuhan.

2.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di poliklinik mata divisi tumor RSUP Sanglah Denpasar secara

retrospektif dengan melihat catatan medis pasien OSSN periode tahun 2013 hingga

2015.

2.3 Populasi dan Subyek Penelitian

Populasi target pada penelitian ini adalah semua pasien OSSN. Populasi terjangkau

pada penelitian ini adalah semua pasien OSSN yang datang ke poliklinik mata divisi

tumor RSUP Sanglah Denpasar periode tahun 2013-2015. Subjek penelitian adalah

semua pasien OSSN yang datang ke poliklinik mata divisi tumor RSUP Sanglah

Denpasar periode tahun 2013-2015 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

6 6

2.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

2.4.1 Kriteria inklusi adalah pasien yang didiagnosis OSSN yang berobat ke

poliklinik mata divisi tumor RSUP Sanglah Denpasar yang mendapatkan

terapi berupa eksisional biopsi dengan dan tanpa terapi tambahan berupa

MMC dan cryotherapy

2.4.2 Kriteria eksklusi adalah pasien OSSN dengan catatan medik yang tidak

lengkap

2.5 Definisi Operasional Variabel

2.5.1 Diagnosis OSSN adalah diagnosis yang ditegakkan setelah pemeriksaan

oftalmologi dan penunjang berupa pemeriksaan patologi anatomi dari tumor

yang telah dilakukan eksisi

2.5.2 Umur pasien adalah usia yang tercantum dalam catatan medis saat pertama

kali datang dan dinyatakan dalam tahun

2.5.3 Jenis kelamin adalah jenis kelamin yang tercantum dalam catatan medis

2.5.4 Pekerjaan adalah kegiatan yang dilakukan pasien untuk mencari nafkah sesuai

dengan yang tercantum dalam rekam medis

2.5.5 Daerah asal adalah tempat tinggal pasien yang tercantum dari catatan medis

pasien

2.5.6 Mata yang terlibat adalah mata yang didiagnosis OSSN

2.5.7 Lokasi tumor adalah regio munculnya tumor pada mata yang terlibat, yaitu

superior, inferior, nasal, dan/atau temporal

2.5.8 Tindakan adalah terapi yang dilakukan untuk menghilangkan massa tumor

7

2.5.9 Hasil pemeriksaan patologi anatomi tumor adalah hasil yang tercantum pada

lembar hasil pemeriksaan dari laboratorium patologi anatomi RSUP Sanglah

2.5.10 Komplikasi adalah kejadian yang terjadi pada mata yang telah dilakukan

penanganan dan merupakan akibat dari penanganan tersebut

2.5.11 Kekambuhan adalah munculnya kembali tumor pada lokasi yang sama dengan

mata yang terlibat OSSN sebelumnya

2.5.12 Mitomycin-C adalah alkylating agent yang bekerja dengan menghambat

sintesis DNA dan menyebabkan kematian sel dan dipergunakan secara topikal

2.5.13 Cryotherapy adalah suatu terapi dengan menggunakan liquid nitrogen oxide

yang diaplikasikan pada daerah dasar dan tepi luka operasi tumor yang berfungsi

menyebabkan iskemi dan infark jaringan yang abnormal

2.5.14 Eksisional biopsi adalah pengangkatan seluruh jaringan tumor tanpa

menyentuh daerah tumor dan kemudian dilakukan pemeriksaan patologi anatomi

pada jaringan tumor yang sudah dieksisi

2.6 Analisis data

Analisis data demografi mencakup jenis kelamin, daerah asal, pekerjaan, pendidikan,

status merokok, mata yang terlibat, lokasi tumor, tindakan, hasil pemeriksaan

patologi anatomi, dan tingkat kekambuhan diungkapkan sebagai data frekuensi. Data

usia diungkapkan dengan rerata ± standar deviasi.

BAB III

HASIL PENELITIAN

3.1. Karakteristik Pasien

Dua puluh sembilan pasien didapatkan menderita OSSN. Hanya sepuluh pasien

OSSN yang dapat dikaji berdasarkan karakteristik sampel, seperti tersaji pada Tabel

3.1. Berdasarkan jenis kelamin, sebagian besar sampel berjenis kelamin laki-laki (70

%) dengan prosentase mata yang terlibat adalah sama antara mata kanan dan mata

kiri. Lokasi tumor didapatkan paling banyak di daerah nasal (70%). Rerata usia

sampel adalah 42,80 ± 21.617 tahun, dengan rentang usia antara delapan hingga 70

tahun. Petani merupakan pekerjaan terbanyak pada sampel, dengan pendidikan

terbanyak adalah sekolah dasar (SD) yaitu 50 %.

Komplikasi berupa skleromalasia didapatkan hanya pada satu pasien (50%)

yang mendapatkan terapi tambahan dengan MMC. Sembilan orang pasien lainnya tidak

mengalami komplikasi selama waktu penelitian dilakukan.

Karakteristik pasien yang dilakukan eksisional biopsi tanpa terapi tambahan,

satu orang mengalami kekambuhan dan satu orang tidak. Seluruh pasien (100%) yang

dilakukan eksisional biopsi dengan MMC mengalami kekambuhan, sementara itu

tidak didapatkan kekambuhan pada pasien yang dilakukan eksisional biopsi dengan

cryotherapy.

9 9

Tabel 3.1

Karakteristik Subjek Penelitian

Karakteristik Pasien n = 10

Jenis Kelamin (n (%))

Laki-laki

Perempuan

Umur (tahun) (rerata ± SD)

Range (min-max)

Pendidikan (n (%))

Tidak sekolah

SD

SMP

SMA

Sarjana

Status Merokok (n (%))

Tidak merokok

Merokok

Mata yang terlibat (n (%))

Kanan

Kiri

Lokasi tumor (n (%))

Nasal

Temporal

Tindakan (n (%)) Eksisional

biopsi Eksisional biopsi +

MMC

Eksisional biopsi + cryotherapy

Hasil PA (n (%))

Displasia

CIN

SCC

7 (70)

3 (30)

42,80 ± 21,617

8-70

2 (20)

5 (50)

1 (10)

1 (10)

1 (10)

6 (60)

4 (40)

5 (50)

5 (50)

7 (70)

3 (30)

2 (20)

2 (20)

6 (60)

5 (50)

1 (10)

4 (40)

10 10

Tabel 3.2

Data Tabulasi Silang Antara Komplikasi dengan Tindakan Bedah yang dilakukan

Komplikasi Total

Tidak Ya

Eksisional biopsi (n)

(%)

2

(0)

0

(0)

2

(20)

Eksisional biopsi + MMC (n)

(%)

1

(10)

1

(10)

2

(20)

Eksisional biopsi + cryotherapy (n)

(%)

6

(0)

0

(0)

6

(60)

Total (n)

(%)

9

(90)

1

(10)

10

(100)

Tabel 3.3

Data Tabulasi Silang Antara Tingkat Kekambuhan dengan Tindakan Bedah yang

dilakukan

Kekambuhan Total

Tidak Ya

Eksisional biopsi (n)

(%)

1

(10)

1

(10)

2

(20)

Eksisional biopsi + MMC (n)

(%)

0

(0)

2

(20)

2

(20)

Eksisional biopsi + cryotherapy (n)

(%)

6

(60)

0

(0)

6

(60)

Total (n)

(%)

7

(70)

3

(30)

10

(100)

11 11

BAB IV

PEMBAHASAN

Ocular surface squamous neoplasia merupakan suatu spektrum penyakit yang

meliputi lesi prekanker seperti conjunctiva-corneal intraepithelial dysplasia (CCIN),

carcinoma in situ (CIN) hingga suatu invasive squamous cell carcinoma (SCC)

(Nanji et al., 2014). Faktor risiko terjadinya OSSN adalah paparan sinar ultraviolet

(UV), kebiasaan merokok, defisiensi vitamin A, usia tua dan jenis kelamin laki-laki

(Nanji et al., 2014). Pada penelitian ini didapatkan jenis kelamin terbanyak adalah laki-

laki. Hal ini dapat diduga berkaitan dengan banyaknya aktivitas luar ruangan pada

laki-laki dan kebiasaan merokok.

Usia rata-rata penderita OSSN di negara berkembang dan negara maju adalah

berbeda. Di negara maju usia rata-rata penderita OSSN adalah 56 tahun dengan

rentang usia antara empat hingga 96 tahun (Mittal et al., 2013). Di negara

berkembang penderita OSSN didapatkan pada usia yang lebih muda (McClellan et

al., 2013). Usia rata-rata penderita OSSN pada penelitian ini adalah 42,8 tahun

dengan rentang usia delapan hingga 70 tahun. Pada penelitian ini OSSN didapatkan

pada usia yang lebih muda kemungkinan disebabkan karena merupakan usia

produktif dimana pasien masih aktif bekerja dan lebih banyak terpapar sinar UV, dan

lokasi Bali yang berada di daerah equatorial dengan paparan sinar UV yang lebih tinggi.

Paparan sinar ultraviolet B (UV-B) merupakan salah satu faktor risiko OSSN

yang diketahui (AAO Staff, 2015; McClellan et al., 2013). Radiasi sinar UV-B

12 12

menyebabkan kerusakan DNA secara langsung dengan crosslinking dan membentuk

cyclobutane pyrimidine dimers (CPDs) dan 6-4 photoproducts (6-4 PPs) (Pfeifer

et al., 2005). Cyclobutane pyrimidine dimers dan 6-4 photoproducts merusak struktur

DNA dan mengganggu sintesis DNA (Ikehata & Ono, 2011). Kerusakan DNA akan

menyebabkan ketidakstabilan genom dan fungsi stem cell dan menyebabkan mutasi.

Mutasi dapat terjadi pada onkogen maupun tumor supressor gene, secara spesifik

yaitu mutasi pada p53. Fungsi dari p53 adalah untuk kontrol siklus sel, repair DNA

dan jalur apoptosis. Mutasi p53 akan menyebabkan hilangnya fungsi normal dari p53

sehingga proliferasi sel menjadi tidak terkontrol (Xu & Taylor, 2014).

Pekerjaan di dalam atau di luar ruangan menentukan besarnya paparan UV.

Pada penelitian ini pekerjaan terbanyak pada penderita OSSN adalah petani yang

bekerja di luar ruangan dan banyak terpapar sinar UV. Pendidikan terbanyak pada

penelitian ini adalah sekolah dasar. Tingkat pendidikan yang rendah berhubungan

dengan pekerjaan.

Pada penelitian ini sebagian besar (60%) sampel didapatkan tidak merokok. Hal

ini tidak sesuai dengan studi lain yang menyebutkan bahwa salah satu faktor risiko

lain dari OSSN yang diketahui adalah merokok (McClellan et al., 2013; Tananuvat &

Lertprasertsuke, 2012). Rokok mengandung radikal bebas dan dapat menginduksi

terjadinya kerusakan oksidatif. Asap rokok mengandung banyak nitric oxide dan

oksidan lain yang tidak stabil. Adanya radikal bebas dan oksidan dalam tubuh dapat

menyebabkan terjadinya kerusakan DNA oleh karena proses oksidatif (Pfeifer et al.,

2002).

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014483514002851#bib123http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014483514002851#bib123

13 13

Mata yang terlibat pada penelitian ini adalah sama antara mata kanan dan kiri

dengan lokasi yang paling banyak adalah di daerah nasal (70%). Hal ini sesuai

dengan penelitian sebelumnya yang menyebutkan lokasi paling banyak adalah di

daerah nasal (Waddell et al., 2006; Sudhalkar, 2012). Daerah fisura interpalpebra

adalah daerah yang terekspos sinar matahari sehingga paling banyak terkena radiasi

sinar UV. Daerah temporal merupakan daerah pada mata yang terkena sinar matahari

paling besar. Sinar yang berasal dari temporal tersebut akan secara langsung

dibiaskan dan terfokus ke daerah nasal. Hal tersebut yang dianggap menjadi alasan

mengapa daerah nasal merupakan daerah yang paling sering terkena OSSN.

Ocular surface squamous neoplasia meliputi lesi prekanker yaitu conjunctival

intraepithelial dysplasia (CIN), carcinoma in situ, dan invasive squamous cell

carcinoma (SCC) (AAO Staff, 2015; Nanji et al., 2014). Pada CIN, hanya sebagian dari

sel epitel yang digantikan oleh sel-sel displastik. Bila semua epitel sudah digantikan

oleh sel-sel displastik dengan basement membrane yang masih intak maka disebut

dengan carcinoma in situ. Pada SCC didapatkan invasi sudah melewati basement

membrane hingga stroma. Displasia merupakan hasil patologi anatomi yang ditemukan

paling banyak pada penelitian ini. Hal ini bertentangan dengan penelitian Chowdury

dan Dora pada tahun 2014 yang menyebutkan bahwa displasia konjungtiva

adalah yang paling jarang ditemukan dibandingkan dengan jenis OSSN lainnya

(Chowdury & Dora, 2014).

Penatalaksanaan OSSN yaitu tergantung pada perluasan lesi. Eksisi total

masih merupakan pilihan penanganan utama. Eksisi primer dapat memberikan

diagnosis secara histopatologi dengan cepat, surgical debulking, dan dapat

14 14

mengeksklusi dengan cepat suatu karsaninoma invasif yang dapat mengancam

nyawa. Eksisi dapat dilakukan dengan cara no-touch technique yaitu menghilangkan

semua jaringan yang abnormal dengan memberikan conjunctival margin yang luas

sekitar tiga milimeter dari tepi tumor. Sebaiknya frozen section dilakukan pada saat

operasi sehingga dapat langsung melihat apakah daerah margin eksisi sudah bebas

tumor sehingga dapat mencegah terjadinya kekambuhan (Gupta et al., 2013).

Modifikasi Bunn pada teknik Moh juga dapat digunakan yaitu dengan memotong

konjungtiva sebanyak dua milimeter meskipun pada frozen section telah didapatkan

daerah bebas tumor pada surgical margin. No touch technique harus digunakan pada

setiap kasus OSSN dan manipulasi langsung pada tumor harus dihindari untuk

mencegah terjadinya tumor seeding (Gupta et al., 2013).

Mitomycin-C adalah suatu alkylating agent yang bekerja dengan cara

menghambat sintesis DNA dan menyebabkan kematian sel melalui apoptosis dan

nekrosis (Chen et al., 2004). Mitomycin-C diberikan dalam konsentrasi 0.02-0.04%

sebanyak empat kali sehari dengan satu minggu pemakaian MMC (one week on) diikuti

satu minggu tidak menggunakan MMC (one week off) selama maksimal delapan

minggu. Regimen dengan one week on, one week off dilakukan untuk mencegah

kerusakan jaringan dengan memberikan kesempatan jaringan untuk melakukan repair

DNA. Mitomycin-C topikal dapat menimbulkan efek samping mulai ringan hingga

berat. Komplikasi MMC bervariasi mulai ringan hingga berat yaitu uveitis, glaukoma,

katarak, dan skleromalasia (Gupta et al., 2013).

Proses skleromalasia diduga terjadi akibat efek MMC menimbulkan

perubahan degeneratif pada jaringan sklera melalui supresi pertumbuhan serat

15 15

kolagen saat proses penyembuhan luka, menghambat pembentukan jaringan granulasi

dan menghambat pertumbuhan pembuluh darah baru pada permukaaan luka. Pada

tingkat sel, MMC menimbulkan apoptosis dan nekrosis. Perubahan sel terlihat dengan

pemeriksaan sitologi impresi yaitu terjadi sitomegali, nukleomegali serta vakuolasi.

Menurut Kunitomo dan Mori, eksudat pada permukaan luka akan berkurang setelah

satu minggu aplikasi MMC. Permukaan okular terlihat lebih pucat dibandingkan area

yang sehat akibat berkurangnya vaskularisasi dan tidak tampak tanda inflamasi.

Sklera terlihat seperti porselin berwarna putih yang diyakini sebagai asal lesi

skleromalasia. Penipisan sklera ini merupakan tanda menurunnya pembentukan

jaringan fibrus (Tananuvat & Lertprasertsuke, 2012).

Skleromalasia dapat timbul hingga belasan tahun setelah penggunaan MMC

dengan rata-rata kejadian setelah satu tahun. Norliza melaporkan kasus skleromalasia

terjadi setelah 16 tahun post eksisi pterigium + MMC topical 0.04%. Laporan kasus

pada wanita, 78 tahun, terjadi skleromalasia pada bulan 14 setelah eksisi pterigium

dengan tambahan MMC topikal (Shin, et al., 2013). Belum diketahui faktor-faktor yang

mempengaruhi perbedaan onset terjadinya skleromalasia setelah penggunaan MMC

topikal. Pada penelitian ini satu pasien yang mendapatkan terapi tambahan dengan

MMC mengalami efek samping berupa skleromalasia setelah enam bulan pemakaian.

Cryotherapy bekerja dengan cara membekukan jaringan, menghilangkan

mikrosirkulasi sehingga terjadi iskemi dan infark jaringan yang abnormal.

Cryotherapy diaplikasikan pada dasar dan tepi konjungtiva untuk menjangkau

kelompok tumor superficial dan tumor yang menginfiltrasi lebih dalam. Durasi dari

16 16

cryotherapy tergantung pada lokasi tumor, dimana pada konjungtiva bola salju yang

terbentuk pada probe dibiarkan meluas hingga dua milimeter (mm), pada episklera

hingga satu mm dan 0,5 mm pada kornea. Aplikasi cryo pada area limbus dibatasi hanya

tiga detik untuk mengurangi resiko kerusakan limbal stem cell. Tehnik yang

direkomendasikan adalah double freezethaw cryotherapy untuk mencegah

kekambuhan. Teknik dilakukan dengan slow duration freeze dengan slow thaw

(pencairan) dan diulang sebanyak dua kali (Gupta et al., 2013; Finger & Yousef,

2012; Tananuvat & Lertprasertsuke, 2012; Chen et al., 2004). Cryotherapy memiliki

beberapa komplikasi berupa sectoral iris atrophy, ocular hypotony, thermal

inflammatory oedema, iritis, corneal scarring dan vaskularisasi kornea, dan

hipertensi okuli. Pasien yang mendapatkan cryotherapy pada penelitian ini tidak ada

yang mengalami komplikasi. Hal tersebut kemungkinan karena aplikasi cryotherapy

sudah dilakukan sesuai dengan teori yang ada.

Angka kekambuhan dari eksisi primer cukup tinggi yaitu bervariasi antara 15

hingga 52% (Chen et al., 2004). Eksisi primer pada penelitian ini dilakukan pada dua

orang pasien. Satu dari dua orang pasien yang dilakukan eksisional biopsi ditemukan

kekambuhan pada follow up bulan kedua setelah operasi. Angka kekambuhan pada

penelitian ini didapatkan sebesar 50%, sesuai dengan penelitian oleh Chen dan

kawan-kawan. Kekambuhan dapat terjadi bila masih terdapat sisa tumor. Terapi

tambahan diperlukan untuk mencegah terjadinya kekambuhan.

Penggunaan terapi tambahan dapat dengan menggunakan agen kemoterapi

topikal seperti mytomicin-C (MMC) atau 5-fluorouracil (5-FU) ataupun dengan

cryotherapy (Parrozzani et al., 2009; Nanji et al., 2014). Penggunaan MMC sebagai

17 17

terapi tambahan dari eksisional biopsi pada pasien OSSN diberikan pada dua pasien

dan semuanya mengalami kekambuhan (100%), berbeda dengan penelitian sebelumnya

dengan angka kekambuhan pasca dilakukan eksisional biopsi dengan tambahan MMC

adalah 23,5% (Rahimi et al., 2006). Hal tersebut kemungkinan disebabkan karena

jumlah sampel yang sedikit sehingga didapatkan angka kekambuhan yang tinggi.

Terapi tambahan dengan cryotherapy dapat menekan angka kekambuhan dari

28,5 – 50% setelah eksisi sederhana menjadi 7,7 – 16,6% jika dikombinasi dengan

cryotherapy pada OSSN primer maupun kambuhan (Rudkin, 2015; Ghanavati et al.,

2013). Pada penelitian ini tidak didapatkan adanya kekambuhan pada pasien yang

mendapatkan terapi eksisional biopsi dengan tambahan cryotherapy.

18 18

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

Penelitian ini menyimpulkan bahwa pasien OSSN di RSUP Sanglah periode tahun

2013 hingga 2015 adalah sebagian besar laki-laki (70%) dengan rerata usia 42,80 ±

21.617 tahun. Lokasi tumor terbanyak ditemukan di daerah nasal. Displasia

merupakan hasil pemeriksaan patologi anatomi yang paling banyak ditemukan pada

pasien. Komplikasi pasca tindakan hanya ditemukan pada satu pasien yang diberikan

tambahan MMC. Kekambuhan terjadi pada satu pasien yang telah dilakukan

eksisional biopsi dan dua pasien yang mendapatkan MMC sebagai terapi tambahan.

Tindakan eksisional biopsi dengan terapi tambahan cryotherapy pada penelitian

ini dipandang efektif dalam mencegah kekambuhan dengan risiko komplikasi minimal.

Semua pasien yang mendapatkan terapi eksisional biopsi dengan tambahan cryotherapy

tidak mengalami kekambuhan maupun komplikasi.

5.2 Saran

Untuk memperbaiki sistem penanganan OSSN di RSUP Sanglah dapat kami ajukan

beberapa saran yaitu :

1. Menyusun protap penanganan OSSN yang lebih sempurna untuk mencegah

kekambuhan dan komplikasi

19 19

2. Sistem pencatatan yang lebih baik perlu dilakukan untuk pasien-pasien OSSN karena

masih banyak yang perlu di eksplorasi dari kasus ini seperti faktor-faktor risiko yang

berpengaruh terhadap OSSN, morfologi tumor, dan lokasi tumor

3. Komunikasi, edukasi dan informasi pada pasien dan keluarga yang lebih baik agar

pasien kontrol dengan rutin minimal enam bulan atau satu tahun sekali sehingga kita

dapat memantau komplikasi dari tindakan yang kita lakukan dan kekambuhan yang

terjadi, serta data rekam medis pasien tetap tersimpan dan dapat diakses dengan

mudah

4. Penelitian lanjutan dengan jumlah sampel dan variabel penelitian yang lebih

banyak sehingga didapatkan hasil penelitian yang lebih baik

20 20

Daftar Pustaka

American Academy of Ophthalmology Staff. 2015. Ophthalmic Pathology and

Intraocular Tumors. BCSC Section 4. San Fransisco. p. 61-75.

Barros, J.N., Lowen,M.S., Moraes-Filho,M.N., Martins, M.C., 2014, Use of impression

cytology for the detection of unsuspected ocular surface squamous neoplasia cells

in pterygia. Arq Bras Oftalmol.; 77(5): 305-9.

Chen, C., Louis, D., Dodd, T, Muecke, J. 2004. Mitomycin C as an adjunct in the

treatment of localised ocular surface squamous neoplasia. Br J Ophthalmol; 88: 17–18.

Chowdhury, RK., Dora, J. 2014. Clinical Profile of Ocular Surface Squamous

Neoplasia A Retrospective Case series. IOSR Journal of Dental and Medical

Sciences (IOSR-JDMS); 13(9): 53-55.

Finger, PT., Yousef, YA. 2012. Conjunctival Tumors. Ophthalmology; 119: 233-40.

Ghanavati, S.Z., Alizadeh, R., Sophie, D. 2014. Topical Interferon Alpha‑2b for Treatment of Noninvasive Ocular Surface Squamous Neoplasia with 360° Limbal Involvement. Journal of Ophthalmic and Vision Research; 9(4): 423-6.

Gichuhi, S., Ohnuma, S., Sagoo, MS, Burton, MJ. 2014. Pathophysiology of ocular

surface squamous neoplasia. Experimental eye research; 129: 172-84

Gupta, S., Sinha, R., Sharma, N., Titiyal, J. 2013. Ocular Surface Squamous

Neoplasia. Del J Ophthalmol; 23(2): 89-96.

H. Ikehata, T. Ono. 2011. The mechanisms of UV mutagenesis. J. Radiat. Res.; 52:

115–125

McClellan, AJ., McClellan, AL., Pezon, CF., Karp, CL., Feuer, W., Galor, A. 2013.

Epidemiology of ocular surface squamous neoplasia in a veternas affairs

population. Cornea; 32 (10): 1354-58.

Mittal. R., Rath. S., Vemuganti. G.K., 2013. Ocular surface squamous neoplasia –

Review of etio-pathogenesis and an update on clinico-pathological diagnosis.

Saudi Journal of Ophthalmology; 27: 177–86.

21 21

Nanji, AA., Moon, CS., Galor, A., Sein, J., Oellers, P., Karp, CL. 2014. Surgical versus

medical treatment of ocular surface squamous neoplasia: A comparison of

recurrences and complications. Ophthalmology; I: 1-7.

Parrozzani, R., Lazzarini, D., Alemany-Rubio E., Urban, F., Midena, E. 2009.

Topical 1% 5-Fluoruracil in Ocular Surface Squamous Neoplasia: a Long-term

Safety Study. International Congress of Ocular Oncology; 1-5.

Peksayar, G., Altan-Yaycioglu, R., Onal, S. 2003. Excision and cryosurgery in the

treatment of conjunctival malignant epithelial tumours. Eye; 17: 228-32

Pfeifer, GP., You YH., Besaratinia, A. 2005. Mutations induced by ultraviolet light.

Mutat. Res.; 571: 19–31

Pfeifer, GP., Denissenko

, MF., Olivier

, M., Tretyakova, N., Hecht, SS., Hainaut, P.

2002. Tobacco smoke carcinogens, DNA damage and p53 mutations in smoking-

associated cancers. Oncogene; 21: 7435-51

Radhakrishnan, A., 2011, Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN) – A Brief

Review, Kerala Journal of Ophthalmology.; XXIII (4): 347-51.

Rahimi, F., Alipour, F., Hashemi, H., Hashemian, MN. 2006. Topical Mitomycin C

for Partially Excised Ocular Surface Squamous Neoplasia. Iranian Journal of

Ophthalmology; 19(2): 27-30.

Shin, H.Y., Kim, M.S., Chung, S.K. 2013. The Development of Scleromalacia after

Regional Conjunctivectomy with the Postoperative Application of Mitomycin C

as an Adjuvant Therapy. Korean J Ophthalmol; 27(3): 208-210.

Singh, AD. 2003. Excision and cryosurgery of conjunctival malignant epithelial

tumours. Eye; 17: 125–6.

Sudhalkar, A. 2012. Fixation and its role in the causation, laterality and location of

pterygium: a study in amblyopes and non-amblyopes. Eye (Lond.); 26: 438–443

Tananuvat, N., Lertprasertsuke, N. 2012. Ocular Surface Squamous Neoplasia,

Intraepithelial Neoplasia, Dr. Supriya Srivastava (Ed.), ISBN: 978-953-307-987- 5, InTech. Available from: http://www.intechopen.com/books/intraepithelial- neoplasia/ocular-surface-squamous-neoplasia (Accessed on February 25

th, 2016).

Waddell, M., Downing, R., Lucas, S., Newton, R. 2006. Corneo-conjunctival carcinoma in Uganda. Eye (Lond.); 20: 893–899

http://www.intechopen.com/books/intraepithelial-neoplasia/ocular-surface-squamous-neoplasiahttp://www.intechopen.com/books/intraepithelial-neoplasia/ocular-surface-squamous-neoplasia

22

Xu, Z., Taylor, JA. 2014. Genome-wide age-related DNA methylation changes in

blood and other tissues relate to histone modification, expression, and cancer.

Carcinogenesis; 35(2): 356–364