karya akhir analisis ekspresi cdk6 dan ki-67 pada …repository.unair.ac.id/55664/13/ppds. pa. 02-16...
TRANSCRIPT
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
KARYA AKHIR
ANALISIS EKSPRESI Cdk6 DAN Ki-67 PADA NEOPLASMA
KELENJAR LIUR
Oleh:
Meyta Riniastuti, dr.
Pembimbing:
Dyah Fauziah, dr., Sp.PA (K)
Alphania Rahniayu, dr., Sp.PA
Departemen / SMF Patologi Anatomi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
2016
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
ANALISIS EKSPRESI Cdk6 DAN Ki-67 PADA
NEOPLASMA KELENJAR LIUR
KARYA AKHIR
Untuk Memperoleh Gelar Dokter Spesialis Dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis I Patologi Anatomi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Oleh: Meyta Riniastuti, dr.
Departemen / SMF Patologi Anatomi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
2016
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
LEMBAR PERSETUJUAN
Karya akhir ini telah direvisi dan disetujui
Pembimbing 1: Pembimbing 2:
Dyah Fauziah, dr., Sp.PA(K) Alphania Rahniayu, dr., Sp.PA NIP. 19731205 200312 2 001 NIP. 19810123 200604 2 001
Mengetahui:
Ketua Program Pendidikan Dokter Spesialis I Patologi Anatomi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Dyah Fauziah, dr., Sp.PA(K) NIP. 19731205 200312 2 001
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Meyta Riniastuti
NIM : 011181409
Judul Penelitian : Analisis Ekspresi Cdk6 dan Ki-67 pada Neoplasma
Kelenjar Liur
Dengan ini menyatakan bahwa hasil penelitian ini merupakan hasil karya sendiri
dan benar keasliannya serta berasal dari data asli dan bukan hasil rekayasa.
Apabila di kemudian hari penelitian ini mengandung plagiasi atau autoplagiasi
atau penjiplakan atas karya orang lain, maka saya bersedia bertanggung jawab
sekaligus menerima sanksi.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dipaksakan.
Dibuat di : Surabaya
Pada tanggal : 27 Juni 2016
Yang Membuat Pernyataan
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
PENETAPAN PANITIA PENGUJI
ANALISIS EKSPRESI Cdk6 DAN Ki-67 PADA NEOPLASMA KELENJAR
LIUR
Karya akhir ini telah diujikan
Pada tanggal : 9 Juni 2016
Oleh panitia penguji:
Sjahjenny Mustokoweni, dr., Sp.PA(K), MIAC
Dyah Fauziah, dr., Sp.PA(K)
Anny Setijo Rahaju, dr., Sp.PA (K)
DR. Willy Sandhika, dr., M.Si., Sp.PA(K)
DR. Hari Basuki N, dr., M.Kes
Prof. DR. I Ketut Sudiana, M.Si
Alphania Rahniayu, dr., Sp.PA
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur kepada Tuhan Yesus Kristus karena berkat dan tuntunanNya,
karya akhir dengan judul “Analisis Ekspresi Cdk6 dan Ki-67 pada Neoplasma
Kelenjar Liur” ini dapat diselesaikan. Karya ini merupakan salah satu persyaratan
pendidikan spesialisasi bidang Patologi Anatomi di Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Surabaya.
Penulis menyampaikan rasa terima kasih yang tulus kepada guru-guru dan
keluarga serta berbagai pihak yang telah memberikan bantuan dan dukungan
sehingga karya akhir ini dapat diselesaikan. Penuh rasa hormat, ucapan terima
kasih ini penulis sampaikan kepada:
- Dyah Fauziah, dr., Sp.PA(K) sebagai pembimbing dan Ketua Program
Studi Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga atas
segala bimbingan, dukungan, semangat, solusi dan petunjuknya dalam
pembuatan karya akhir ini serta mencontohkan semangat dan motivasi
dalam menempuh pendidikan spesialisasi.
- Alphania Rahniayu, dr., Sp.PA sebagai pembimbing kedua yang sangat
membantu dalam penelitian dan membimbing proses pembuatan karya
akhir ini.
- Dr. Hari Basuki N, dr., M.Kes. sebagai pembimbing statistik yang banyak
membantu dalam penyusunan rancangan dan metodologi penelitian serta
menganalisa data yang diperoleh.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
- Sjahjenny Mustokoweni, dr., Sp.PA(K), MIAC sebagai Ketua Departemen
Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga yang
memberikan kesempatan belajar ilmu patologi anatomi dan memanfaatkan
fasilitas selama masa pendidikan serta selalu memberikan teladan
kedisiplinan, memberikan kepercayaan, arahan, dorongan dan motivasi
untuk terus belajar.
- Prof. Dr. I Ketut Sudiana, M.Si yang turut memberi arahan, saran dan
bimbingan selama penelitian dan penyusunan karya akhir ini.
- Anny Setijo Rahaju, dr., Sp.PA(K) sebagai Sekretaris Program Studi
Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga yang
membantu penulis selama masa pendidikan.
- Dr. Willy Sandhika, dr., M.Si, Sp.PA(K) sebagai koordinator ilmiah dan
penelitian dan sekretaris Program Studi Patologi Anatomi Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga saat penulis memulai masa pendidikan,
yang selalu mencontohkan semangat dan motivasi serta selalu memberi
bimbingan dan petunjuk dalam menempuh pendidikan spesialisasi.
- Prof. Dr. Juliati Hood Alsagaff, dr., Sp.PA(K), FIAC guru besar Patologi
Anatomi yang sering membagi pengalaman dan bimbingan selama masa
pendidikan.
- Prof. Dr. Endang Joewarini,dr., Sp.PA(K) sebagai guru besar Patologi
Anatomi yang selalu mengajarkan kemandirian, disiplin dan tanggung
jawab serta memberikan bimbingan selama masa pendidikan.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
- Prof. Dr. Suhartono Taat Putra,dr., MS sebagai guru besar yang senantiasa
memberikan dorongan dan semangat untuk berpikir maju dalam ilmu
pengetahuan dan mengembangkan penelitian dengan tetap memperhatikan
fenomena terkini sebagai dasar acuan.
- Prof. Dr. Moh. Nasih, SE., MT., Ak., CMA sebagai Rektor Universitas
Airlangga dan Prof. Dr. H. Fasich, Apt yang merupakan rektor pada masa
awal pendidikan penulis, yang telah memberikan kesempatan kepada
penulis untuk mengikuti pendidikan spesialisasi Patologi Anatomi di
Universitas Airlangga.
- Prof. Dr. Soetojo, dr., Sp.U(K) sebagai Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga dan Prof. Dr. Agung Pranoto, dr., MSc, SpPD, K-
EMD, FINASIM yang merupakan Dekan pada masa awal pendidikan
penulis, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk
mengikuti pendidikan spesialisasi Patologi Anatomi di Universitas
Airlangga.
- Harsono, dr., sebagai Plt. direktur RSUD dr. Soetomo dan Dodo Anondo,
dr., MPH yang merupakan direktur pada masa awal pendidikan penulis,
yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk bekerja dan
belajar di dalam lingkup RSUD dr. Soetomo Surabaya.
- Etty Hary Kusumastuti, dr., Sp.PA(K) sebagai Kepala Instalasi
Laboratorium Patologi Anatomi RSUD Dr. Soetomo dan Tulus Panuwun,
dr., MS, Sp.PA(K) sebagai Kepala Instalasi pada awal masa pendidikan
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
penulis, yang banyak membagi pengalaman dan ilmu khususnya di bidang
sitologi.
- Seluruh staf pengajar Departemen Patologi Anatomi yang selalu
memberikan masukan, bimbingan dan petunjuk dalam tugas keseharian
selama masa pendidikan.
- Roebijanti, dr., Sp.PA, selaku Kepala Bagian Laboratorium Patologi
Anatomi RSUD Haji Surabaya, beserta staf, atas bimbingan, petunjuk dan
kerja sama yang baik khususnya selama kami menjalani putaran haji.
- Dewi Astuti Kurniawati, dr., Fibriani Dyah Sofiana, dr., Sp.PA, Erlina, dr.
Sp.PA, Aniek Meidy Utami, dr. Sp.PA dan Ayu Tyasmara Pratiwi, dr.
yang selalu memberikan semangat dan dorongan untuk terus maju dan
tidak menyerah dalam menjalani masa-masa sulit selama pendidikan serta
semua rekan PPDS I Patologi Anatomi FK. UNAIR untuk dukungan, rasa
persaudaraan dan kerja sama selama menjalani pendidikan.
- Seluruh karyawan Laboratorium – SMF Patologi Anatomi Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas
kerja sama yang baik selama ini.
- Suami tercinta Andreas Didit Mifanto dan anak terkasih Adhyatma
Chrysostomos Davu yang tidak pernah henti memberikan dorongan, doa,
cinta, semangat dan mendampingi dengan kesabaran selama masa
pendidikan juga seluruh keluarga Bapak Supar Madijono, Ibu Sunarti,
kakak dan adik-adik yang memberikan dukungan dalam segala hal.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
- Sahabat sepanjang masa: Catharine Mayung Sambo, dr., Sp.A, Nurul
Setyorini, dr., Tonny Sundjaja, dr., M.Sc dan Yuna Joy Uli Dame
Hutagaol, SH serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu,
yang turut menyumbangkan tenaga dan saran dalam penyelesaian karya
akhir ini.
Penulis menyadari penelitian ini masih jauh dari sempurna dan memiliki
banyak kekurangan. Oleh karena itu, masukan dan saran yang berguna untuk
perbaikan sangat diharapkan. Semoga karya ini bermanfaat.
Surabaya, Juni 2016
Penulis
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
ANALYSIS OF Cdk6 AND Ki-67 EXPRESSION ON SALIVARY GLAND
NEOPLASMS
Meyta Riniastuti, Dyah Fauziah, Alphania Rahniayu Department of Pathology
Universitas Airlangga / Hospital Dr.Soetomo Surabaya ABSTRACT
Background: Tumors with broad spectrum can arise in salivary glands and giving diagnostic difficulties in some subtypes due to morphologic similarities. Immunohistocemistry studies done to differentiate between benign and malignant neoplasms of salivary glands are very few, including Cdk6 and Ki-67. Cdk6 role in tumorigenesis, halting cellular proliferation and differentiation. Ki-67 is actively expressed in cells that are proliferating, particularly neoplasms.
Objective: To analyze differences of Cdk6 and Ki-67 expression in benign and malignant salivary gland neoplasms, as well as analyzing the correlation between the Cdk6 and Ki-67expression in the salivary gland neoplasms.
Methods: This is an analytic observational study with cross sectional design. Samples were taken in proportion, each 15 samples of benign and malignant salivary gland neoplasms, derived from pathological archives during period of 1 January 2011-30 June 2013. Immunohistochemical staining with Cdk6 and ki-67 monoclonal antibody were performed. Differences in Cdk6 and Ki-67 expression of both group were analyzed using Mann Whitney. The correlation between the Ki-67 and Cdk6 expression were analyzed using Spearman.
Results: There were significant differences in the Cdk6 and Ki-67 expression between benign and malignant salivary gland neoplasms.The expressions of Ki-67 have a cut-off point of 6.50%. There was a significant correlation between Cdk6 and Ki-67 expression in the salivary gland neoplasms.
Conclusion: Cdk6 and Ki-67 can be used to distinguish between benign and malignant neoplasms of the salivary glands. There were correlation between Cdk6 and Ki-67 expression in the salivary gland neoplasms.
Keywords: Neoplasms of the salivary glands, Cdk6, Ki-67
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
ANALISIS EKSPRESI Cdk6 DAN Ki-67 PADA NEOPLASMA KELENJAR
LIUR
Meyta Riniastuti, Dyah Fauziah, Alphania Rahniayu Departemen Patologi Anatomi
Universitas Airlangga/RSUD Dr.Soetomo Surabaya
ABSTRAK
Latar Belakang: Neoplasma dengan berbagai spektrum dapat muncul dari kelenjar liur dan memberikan gambaran morfologi yang hampir sama pada masing-masing subtipe sehingga menimbulkan kesulitan dalam penegakkan diagnosis. Penelitian dengan imunohistokimia yang pernah dilakukan untuk membedakan neoplasma jinak dan ganas pada kelenjar liur tidak banyak, termasuk Cdk6 dan Ki-67. Peran Cdk6 dalam tumorigenesis, memutus proliferasi seluler dan diferensiasi. Ki-67 terekspresi secara aktif dalam sel yang sedang berproliferasi, terutama neoplasma.
Tujuan: Menganalisis perbedaan ekpresi Cdk6 dan Ki-67 pada neoplasma kelenjar liur yang jinak dan ganas, serta menganalisis korelasi antara ekspresi Cdk6 dan Ki-67 pada neoplasma kelenjar liur.
Metode: Jenis penelitian ini adalah obervasional analitik menggunakan rancangan cross sectional. Sampel penelitian diambil secara proporsional masing-masing kelompok, jinak dan ganas, sejumlah 15 sampel selama periode 1 Januari 2011-30 Juni 2013. Sampel diberikan pulasan imunohistokimia dengan antibodi monoklonal Cdk6 dan Ki-67. Perbedaan ekspresi Cdk6 dan Ki-67 pada neoplasma jinak dan ganas dianalisis menggunakan uji Mann Whitney. Hubungan antara ekspresi Cdk6 dan Ki-67 dianalisis menggunakan uji Spearman.
Hasil: Ekspresi Cdk6 memiliki perbedaan bermakna antara neoplasma kelenjar liur jinak dan ganas. Ekspresi Ki-67 memiliki bermakna pada neoplasma kelenjar liur yg jinak dan ganas serta memiliki nilai cut off 6,50%. Ekspresi Cdk6 dan Ki-67 memiliki hubungan yang bermakna pada neoplasma kelenjar liur.
Kesimpulan: Ekspresi Cdk6 dan Ki-67 dapat digunakan untuk membedakan neoplasma kelenjar liur jinak dan ganas. Cdk6 dan Ki-67 memiliki korelasi pada neoplasma kelenjar liur.
Kata kunci : Neoplasma kelenjar liur, Cdk6, Ki-67
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL...................................................................................... i
LEMBAR PERSETUJUAN........................................................................... iii
PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN................................................ iv
PENETAPAN PANITIA PENGUJI............................................................... v
UCAPAN TERIMA KASIH.......................................................................... vi
ABSTRAK..................................................................................................... xi
DAFTAR ISI.................................................................................................. xiii
DAFTAR TABEL.......................................................................................... xvii
DAFTAR GAMBAR...................................................................................... xviii
DAFTAR SINGKATAN................................................................................ xx
DAFTAR LAMPIRAN.................................................................................. xxi
BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................... 1
1.1 Latar Belakang.......................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah.................................................................... 2
1.3 Tujuan Penelitian...................................................................... 3
1.3.1 Tujuan umum.................................................................. 3
1.3.2 Tujuan khusus.................................................................. 3
1.4 Manfaat..................................................................................... 3
1.4.1 Manfaat akademik........................................................... 3
1.4.2 Manfaat operasional........................................................ 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA................................................................. 5
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
2.1 Neoplasma Kelenjar Liur.... .................................................... 5
2.1.1 Epidemiologi................................................................... 5
2.1.2 Etiologi............................................................................ 6
2.1.3 Genetik............................................................................ 7
2.1.4 Histogenesis dan morfogenesis....................................... 7
2.2 Pleomorphic Adenoma............................................................. 8
2.2.1 Epidemiologi.................................................................... 8
2.2.2 Makroskopik..................................................................... 8
2.2.3 Histopatologi.................................................................... 9
2.2.4 Diagnosis banding............................................................ 12
2.3 Mucoepidermoid Carcinoma.................................................... 12
2.3.1 Epidemiologi.................................................................... 12
2.3.2 Makroskopik..................................................................... 13
2.3.3 Histopatologi.................................................................... 13
2.3.4 Diagnosis banding............................................................ 15
2.4 Adenoid Cystic Carcinoma...................................................... 15
2.4.1 Epidemiologi.................................................................... 16
2.4.2 Makroskopik.................................................................... 16
2.4.3 Histopatologi................................................................... 16
2.4.4 Diagnosis banding........................................................... 18
2.5 Acinic Cell Carcinoma............................................................. 18
2.5.1 Epidemiologi................................................................... 18
2.5.2 Makroskopik.................................................................... 19
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
2.5.3 Histopatologi................................................................... 19
2.5.4 Diagnosis banding........................................................... 21
2.6 Peran Cdk6 dalam Neoplasma Kelenjar Liur........................... 21
2.7 Peran Ki-67 dalam Neoplasma Kelenjar Liur.......................... 25
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS........................ 28
3.1 Kerangka Konseptual............................................................... 28
3.2 Hipotesis................................................................................... 30
Bab 4 METODE PENELITIAN............................................................... 31
4.1 Rancangan Penelitian............................................................... 31
4.2 Populasi dan Besar Sampel...................................................... 31
4.3 Variabel Penelitian................................................................... 32
4.4 Batasan Operasional................................................................. 33
4.5 Cara Kerja................................................................................. 34
4.6 Alur Penelitian.......................................................................... 35
4.7 Pengelolaan dan Analisis Data................................................. 35
BAB 5 HASIL PENELITIAN.................................................................... 37
5.1 Karakteristik Sampel Penelitian............................................... 37
5.1.1 Distribusi jenis kelamin................................................... 37
5.1.2 Distribusi usia................................................................. 39
5.1.3 Distribusi lokasi tumor.................................................... 40
5.2 Ekspresi Cdk6 pada Tumor Kelenjar Liur Jinak dan Ganas.... 41
5.3 Ekspresi Ki-67 pada Tumor Kelenjar Liur Jinak dan Ganas.... 45
5.4 Hubungan Antara Ekspresi Ki-67 dan Cdk6 pada Tumor
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Kelenjar Liur............................................................................ 47
BAB 6 PEMBAHASAN............................................................................. 49
6.1 Karakteristik Sampel Penelitian............................................... 49
6.2 Ekspresi Cdk6 pada Tumor Kelenjar Liur Jinak dan Ganas.... 50
6.3 Ekspresi Ki-67 pada Tumor Kelenjar Liur Jinak dan Ganas.... 53
6.4 Hubungan Antara Ekspresi Ki-67 dan Cdk6 pada Tumor
Kelenjar Liur............................................................................
57
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN...................................................... 59
7.1 Kesimpulan............................................................................... 59
7.2 Saran......................................................................................... 59
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................... 60
LAMPIRAN................................................................................................... 65
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Scoring yang digunakan untuk menentukkan derajat MEC.............................. 14
Tabel 5.1 Distribusi Penderita Tumor Kelenjar Liur Berdasarkan Jenis Kelamin............ 38
Tabel 5.2 Distribusi Penderita Tumor Kelenjar Liur Berdasarkan Usia............................ 39
Tabel 5.3 Deskripsi Usia Penderita Berdasarkan Jenis Tumor Kelenjar Liur................... 39
Tabel 5.4 Distribusi Penderita Tumor Kelenjar Liur Berdasarkan Lokasi........................ 40
Tabel 5.5 Distribusi Skor Pulasan Cdk6 Berdasarkan Jenis Neoplasma........................... 41
Tabel 5.6. Analisis Ekspresi Cdk6 pada Neoplasma Kelenjar Liur Jinak dan Ganas....... 42
Tabel 5.7 Distribusi Ekspresi Ki-67 Berdasarkan Cut-Off Point 6,50%........................... 46
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Gambaran makroskopik pleomorphic adenoma.............................. 9
Gambar 2.2 Gambaran mikroskopik pleomorphic adenoma............................... 11
Gambar 2.3 Mucoepidermoid carcinoma............................................................ 15
Gambar 2.4 Adenoid cyctic carcinoma............................................................... 17
Gambar 2.5 Acinic cell carcinoma...................................................................... 20
Gambar 2.6 Skema siklus sel............................................................................... 22
Gambar 2.7 Perbandingan ekspresi cdk6 pada inti dan sitoplasma sel............... 24
Gambar 2.8 Ekspresi cdk6 pada tumor dan kelenjar liur..................................... 25
Gambar 3.1 Kerangka konsep.............................................................................. 29
Gambar 2.9 Ekspresi Ki-67 pada kelenjar liur.................................................... 27
Gambar 5.1 Distribusi penderita tumor kelenjar liur berdasarkan jenis kelamin 38
Gambar 5.2 Distribusi penderita tumor kelenjar liur berdasarkan usia............... 40
Gambar 5.3 Distribusi neoplasma kelenjar liur berdasarkan lokasinya.............. 41
Gambar 5.4 Mean / rerata ekspresi CDk6 pada tumor kelenjar liur.................... 42
Gambar 5.5 Neoplasma kelenjar liur dengan ekpresi Cdk6 skor 1..................... 43
Gambar 5.6 Neoplasma kelenjar liur dengan ekpresi Cdk6 skor 2..................... 43
Gambar 5.7 Neoplasma kelenjar liur dengan ekpresi Cdk6 skor 3..................... 44
Gambar 5.8 Neoplasma kelenjar liur dengan ekpresi Cdk6 skor 4..................... 44
Gambar 5.9 Mean / rerata ekspresi Ki-67 pada tumor kelenjar liur.................... 45
Gambar 5.10 Ekspresi Ki-67 pada neoplasma jinak....................................... 46
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Gambar 5.11 Ekspresi Ki-67 pada neoplasma ganas........................................... 47
Gambar 5.12 Hubungan ekspresi Ki-67 dengan Cdk6 menggunakan uji
korelasi Spearman..........................................................................
48
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
DAFTAR SINGKATAN
ACC : Acinic Cell Carcinoma
AdCC : Adenoid Cyctic Carcinoma
BMP-2 : Bone Morphogenic Protein 2
Cdk : Cyclin dependent kinase
Cip/Kip : CDK interacting protein/ Kinase inhibitory protein)
CKI : Cdk Inhibitor
DNA : Deoxyribose-Nucleic Acid
ECM : Extra Cellular Matrix
HE : Hematoxylin Eosin
HER-2 : Human Epidermal Growth Factor Receptor 2
HIV : Human Immunodeficiancy Virus
IHC : Immunohistochemistry
INK : Inhibitor of Kinase
LI : Labeling Index
MEC : Mucoepidermoid Carcinoma
NOS : No Other Specified
PRB : Retinoblastoma Protein
rRNA : ribosomal Ribonucleic Acid
SD : Standard Deviasi
UVB : Ultra Violet B
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Lampiran Hasil Analisis............................................................. 65
Lampiran 2. Teknik Pengecatan Hematoksilin Eosin Cara Meyer................. 70
Lampiran 3. Teknik Pulasan Imunohistokimia dengan antibodi Cdk6........... 71
Lampiran 4. Teknik Pulasan Imunohistokimia dengan antibodi Ki-67.......... 72
Lampiran 5. Data Sheet Cdk6....................................................................... 73
Lampiran 6. Data Sheet Ki-67...................................................................... 74
Lampiran 7. Keterangan Kelaikan Etik......................................................... 76
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Neoplasma pada kelenjar liur termasuk neoplasma yang jarang terjadi. Insiden
per tahun dari neoplasma kelenjar liur antara 0,5 - 2 tiap 100.000 penduduk pada
daerah yang berbeda di seluruh dunia (Cheuk dan Chan, 2007). Angka kejadian
neoplasma kelenjar liur mayor periode tahun 2005 - 2007 di RSUD Dr. Sutomo
Surabaya sebanyak 166 kasus (Rahniayu dan Fauziah, 2008).
Neoplasma kelenjar liur memiliki berbagai macam spektrum dan gambaran
morfologi yang hampir sama pada masing-masing subtipe (Mills, 2010).
Penegakkan diagnosis menggunakan preparat dengan pengecatan hematoxylin-
eosin (HE) masih merupakan standar baku, namun seringkali sulit untuk
menegakkan diagnosis pastinya. Imunohistokimia (IHK), sangat berguna saat
diagnosis pasti sulit ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi rutin,
misalnya sifat sel dan status diferensiasi, proliferasi sel dan ekspresi protein tumor
(Nagao et al., 2012).
Protein Cdk6, bekerja sama dengan cyclin D, mengendalikan progresi siklus
sel fase G1 ke S melalui fosforilasi dan selanjutnya inaktivasi protein Rb1
(Meyerson dan Harlow, 1994). Beberapa penelitian mengungkapkan fungsi Cdk6,
antara lain peran Cdk6 dalam tumerogenesis, memutus proliferasi seluler dan
diferensiasi (Nagaswara et al., 2001; Ericsson et al., 2003; Slomiany et al., 2006).
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Penanda siklus sel yang paling sering digunakan dalam imunohistokimia
adalah antibodi Ki-67 monoklonal yang aktif pada semua fase siklus sel. Ki-67
meningkat pada putaran kedua fase S, mencapai puncaknya pada fase G2 dan M
dan segera menghilang setelah mitosis. Ki-67 terekspresi secara aktif dalam sel
yang sedang berproliferasi, utamanya neoplasma. Imunoreaktivitasnya ditemukan
memiliki hubungan yang erat dengan variabel lain dalam proliferasi sel
(Slootweg, 1995; Macluskey et al., 1999).
Sangat sedikit penelitian yang menggambarkan neoplasma kelenjar liur
pada tingkat molekuler dan proliferasi sel (Pardis et al., 2004). Penelitian ekspresi
Ki-67 pada neoplasma kelenjar liur belum memberikan nilai cut-off yang
disepakati. Demikian juga studi mengenai ekspresi Cdk6 pada neoplasma masih
jarang dikerjakan, terlebih pada jaringan kelenjar liur. Selain itu studi tentang
ekspresi Ki-67 dan Cdk6 pada neoplasma kelenjar liur belum pernah dilakukan di
RSUD Dr. Soetomo. Berdasarkan uraian di atas, peneliti merasa perlu meneliti
tentang ekspresi 2 protein yang berperan dalam proliferasi sel tersebut pada
neoplasma kelenjar liur jinak dan ganas.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apakah terdapat perbedaan ekspresi Ki-67 antara neoplasma kelenjar
liur yang jinak dan ganas?
2. Apakah terdapat perbedaan ekspresi Cdk6 antara neoplasma kelenjar
liur yang jinak dan ganas ?
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
3. Apakah terdapat hubungan antara ekspresi Ki-67 dan Cdk6 pada
neoplasma kelenjar liur yang jinak dan ganas ?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan umum
Untuk mengungkapkan peran protein Ki-67 dan Cdk6 pada jalur
proliferasi neoplasma kelenjar liur jinak dan ganas terutama pada kasus
yang sulit agar didapatkan diagnosis yang lebih tepat.
1.3.2 Tujuan khusus
1. Mengetahui perbedaan ekspresi Ki-67 antara neoplasma kelenjar liur
yang jinak dan ganas
2. Mengetahui perbedaan ekspresi Cdk6 antara neoplasma kelenjar liur
yang jinak dan ganas
3. Mengetahui hubungan antara ekpresi Ki-67 dan Cdk6 pada neoplasma
kelenjar liur yang jinak dan ganas
1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat akademik
Dari segi pengembangan ilmu pengetahuan, hasil penelitian ini diharapkan
dapat mengungkapkan peran protein Ki-67 dan Cdk6 dalam jalur
proliferasi neoplasma kelenjar liur jinak dan ganas.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
1.4.2 Manfaat operasional
Dengan pengetahuan tentang ekspresi Ki-67 dan Cdk6 pada neoplasma
kelenjar liur sesuai dengan sifat tumor, diharapkan Ki-67 dan Cdk6 dapat
digunakan sebagai pemeriksaan tambahan bila dari pemeriksaan
hitopatologik rutin terdapat kesulitan untuk membedakan apakah
neoplasma tersebut jinak atau ganas.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Neoplasma Kelenjar Liur
2.1.1 Epidemiologi
Neoplasma kelenjar liur adalah kasus yang jarang. Kebanyakan kasus
merupakan neoplasma jinak dengan kejadian paling banyak adalah pleomorphic
adenoma (sekitar 65% dari seluruh tumor) dan hanya 20% kasus keganasan.
Insiden per tahun dari neoplasma kelenjar liur antara 0,5 - 2 tiap 100.000 pada
daerah yang berbeda di seluruh dunia, dengan angka kejadian tertinggi di Kroasia.
Di Amerika Serikat, terdapat kenaikan insiden kanker kelenjar liur. Tercatat 6,3%
seluruh kanker kelenjar liur pada tahun 1974-1976 dan pada tahun 1998-1999 ada
8,1% kasus (Cheuk dan Chan, 2010, Howe et al., 2012).
Ada variasi geografi yang mempengaruhi frekuensi dari jenis tumor. Pada
penelitian kasus di Denmark dan bagian Pennsylvania, sekitar 30% kasus
neoplasma kelenjar liur adalah tumor Warthin, meningkat tujuh kali lipat dari
frekuensi pada umumnya. Dilaporkan bahwa frekuensi mucoepidermoid
carcinoma di Inggris sekitar 2,1% sementara angka kejadian di seluruh dunia
sekitar 5-15%. Survey yang dilakukan pada beberapa etnis di Malaysia
menunjukkan frekuensi tertinggi kasus neoplasma kelenjar liur terdapat pada etnis
Melayu dibandingkan pada etnis India dan Cina (Cheuk dan Chan, 2010).
Distribusi kasus pada laki-laki dan perempuan tidak terdapat perbedaan
(Howe et al., 2012). Namun ada juga literatur yang menyebutkan bila wanita lebih
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
sering menderita neoplasma kelenjar liur dibanding pada laki-laki, kecuali untuk
kasus tumor Warthin dan keganasan tipe high grade (Cheuk dan Chan, 2010,
Bernes et al., 2005). Tumor kelenjar liur dapat terjadi baik pada kelenjar mayor
maupun minor. Neoplasma kelenjar liur mayor 80% terdapat pada kelenjar
parotis, sedangkan neoplasma kelenjar minor terdapat pada kelenjar palatum.
Sebagai pegangan klinis praktis, kelenjar liur yang lebih kecil lebih mungkin
merupakan kasus keganasan. Pada kelenjar parotis, 20-25% merupakan kasus
keganasan. Sementara 40% keganasaan terjadi pada kelenjar submandibula dan
lebih dari 90% keganasan pada kelenjar submandibula (Howe et al., 2012).
Terdapat sekitar 80-90% keganasan dapat terjadi pada lidah, dasar mulut dan area
retromolar (Bernes et al., 2005).
2.1.2 Etiologi
Faktor risiko utama yang dikenali adalah paparan radiasi seperti yang
menimpa orang-orang yang selamat dari serangan bom maupun pasien yang
menerima terapi radiasi. Namun tidak terdapat peningkatan risiko terhadap
paparan radiasi UVB (Zarbo, 2002).
Infeksi Epstein-Barr virus terlibat dalam patogenesis salivary
lymphoepithelioma-like carcinoma yang sering terjadi pada penduduk Eskimo dan
Cina dibanding pada orang-orang Barat. Tidak seperti kanker kepala dan leher
lainnya, peminum alkohol dan perokok tidak berhubungan dengan kenaikan risiko
terjadinya neoplasma kelenjar liur, kecuali pada tumor Warthin yang risiko
terjadinya meningkat pada perokok. Beberapa faktor risiko terjadinya kanker
kelenjar liur antara lain terapi radiasi untuk kanker kepala leher lainnya, terekspos
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
materi dari perusahaan karet dan kayu, industri metal, plumbing dan nikel juga
penata rambut dan toko kosmetik. Penelitian di Swedia menyebutkan bahwa
menderita Non Hodgkin’s Lymphoma meningkatkan resiko terjadinya kanker
kelenjar liur empat kali lipat. Infeksi HIV juga dapat meningkatkan resiko kanker
kelenjar liur (Barnes et al., 2005, Howe et al., 2012, Zarbo, 2002).
2.1.3 Genetik
Penelitian genetik telah mengidentifikasi kejadian berulang pada
pleomorphic adenoma (penyusunan kembali kromosom 8q12 dan 12q13-15),
mucoepidermoid carcinoma (translokasi kromosom 11q21 dan 19p13), adenoid
cystic carcinoma (perubahan struktural atau molekular pada 6q, 8q, dan 12q) dan
salivary duct carcinoma (amplifikasi HER-2). Penelitian mengenai profil ekspresi
gen menggunakan microarrays juga telah mengidentifikasi gen yang dapat
memisahkan jaringan kelenjar liur jinak dengan neoplasma dan menunjukkan
gambaran yang berbeda pada pleomorphic adenoma, adenoid cystic carcinoma,
mucoepidermoid carcinoma, clear cell carcinoma, acinic cell carcinoma dan
salivary duct carcinoma. Namun saat ini studi molekuler belum memiliki peran
yang telah ditetapkan dalam penegakkan diagnosis yang rutin (Cheuk dan Chan,
2007).
2.1.4 Histogenesis dan morfogenesis
Selama bertahun-tahun, patologi tumor kelenjar liur terfokus pada
hubungan tumor secara histologik dengan asal selnya. Yang paling populer adalah
hipotesis Batsakis dkk yang menyatakan adanya dua stem cell progenitor pada
regio proksimal dan distal sistem duktus. Hipotesis selanjutnya intercalated duct
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
reserve cell bagian distal dianggap sebagai sel asal suatu tumor yang memiliki
ductus yang besar, dengan diferensiasi sel squamous atau mucous. Namun, konsep
dan klasifikasi baru yang disusun oleh Dardick adalah tentang morfogenetik yang
menghubungkan morfologi dengan diferensiasi sel yang berasal dari ekspresi gen
yang berbeda pada stem sel dengan produksi matrik tumor (Zarbo, 2002).
2.2 Pleomorphic Adenoma
Pleomorphic adenoma adalah neoplasma jinak yang terdiri dari
diferensiasi sel epithelial dan myoepithelial biasanya disertai adanya jaringan
mucoid, myxoid atau chondroid (Cheuk dan Chan, 2007, Barnes et al., 2005).
2.2.1 Epidemiologi
Pleomorphic adenoma adalah tumor kelenjar liur yang paling sering
terjadi dan merupakan 60% dari seluruh tumor kelenjar liur. Dilaporkan, angka
kejadian per tahun 2,4-3,05 per 100.000 penduduk. Usia rata-rata penderita 46
tahun, namun pada rentang usia dekade pertama sampai dekade 10 dan didominasi
kaum wanita. Sekitar 80% pleomorphic adenoma tumbuh dari parotis, 10% pada
kelenjar submandibular dan 10% pada kelenjar liur minor pada cavum oris, cavum
nasi, dan sinus paranasal (Cheuk dan Chan, 2007; Barnes et al., 2005).
2.2.2 Makroskopik
Tumor berukuran beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter,
berkapsul tipis dan soliter. Namun tumor intraoral yang muncul dari palatum
biasanya tidak berkapsul lengkap. Permukaan irisan tampak elastis, fleshy, mucoid
atau berkilat tergantung jumlah stroma pada tumor. Pada area yang kapsulnya
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
tidak sempurna, tepi tumor berbatas langsung dengan jaringan kelenjar di
sekitarnya (Cheuk dan Chan, 2007).
Gambar 2.1 Gambaran makroskopik pleomorphic adenoma pada kelenjar parotis, berkapsul dan permukaan pada irisan mengkilat (A); tumor berbatas tegas pada kelenjar submandibula (B) (Mills, 2010) 2.2.3 Histopatologi
Pleomorphic adenoma menunjukkan keanekaragaman morfologi yang luar
biasa. Komponen pentingnya adalah kapsul, sel epitel dan mioepitel, serta elemen
stroma atau mesenkimal. Kapsulnya memiliki ketebalan dan keberadaannya yang
bervariasi dengan rentang ketebalan kapsul 15-1750 mm. Bila dilakukan irisan
berseri akan tampak area yang kapsulnya tampak tidak utuh dan menunjukkan
gambaran seperti satelit yang merupakan pertumbuhan yang berlanjut dari tumor
utama dan tidak boleh dianggap sebagai suatu invasi (Cheuk dan Chan, 2007;
Barnes et al., 2005).
Komponen epitelial menunjukkan bermacam-macam variasi sel, seperti
cuboidal, basaloid, squamous, spindle cell, plasmacytoid dan clear cells. Sel
mucous, sebaceous dan serous acinar dapat muncul namun jarang dijumpai. Sel-
sel ini secara sitologik tampak bland dan memiliki inti bervakuol tanpa anak ini
yang prominent dan sedikit mitosis. Epitel biasanya tersusun dalam lembaran atau
A B
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
membentuk struktur duct-like. Duktus menunjukkan sel luminal kuboid dan
mungkin terdapat lapisan abluminal sel mioepitel yang secara morfologi kadang
tampak mirip dengan sel luminal atau memiliki sitoplasma jernih dan
hiperkromatik serta kadang tampak inti sel yang berlekuk. Pada tumor yang kecil,
gambaran ini akan menyulitkan karena mirip dengan adenoid cystic carcinoma
dan epithelial-myoepithelial carcinoma. Squamous metaplasia, kadang dengan
keratin pearl dapat ditemukan. Kadang juga didapatkan mucous metaplasia atau
perubahan clear cell yang menyulitkan karena dianggap sebagai mucoepidermoid
carcinoma.
Sel mioepitel dapat tersusun membentuk pola retikuler atau lembaran sel
berbentuk spindle yang mungkin berbentuk palisading seperti gambaran
schwannoma. Gambaran yang paling jelas terlihat pada sel mioepitel yang
berbentuk plasmacytoid atau hyalin.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Gambar 2.2 Gambaran mikroskopik pleomorphic adenoma. Diferensiasi squamous (A); Diferensiasi chondroid (B); Diferensiasi osseus (C) (Sumber: Barnes et al., 2005). Komponen mesenchymal-like adalah mucoid/myxoid, cartilaginous atau
hyalinised dan kadang jaringan ini merupakan bagian utama tumor. Sel dengan
material mucoid berasal dari mioepitel dan bagian sel-sel yang berada di tepi
bercampur di sekeliling stroma. Material cartilage-like nampak seperti cartilage
yang sesungguhnya dan positif terhadap type II collagen dan keratan sulphate.
Tulang mungkin terbentuk dengan cartilage ini atau terbentuk secara langsung
oleh osseus metaplasia stroma. Squamous metaplasia mungkin ditemukan dan
menimbulkan kesalahan karena dianggap sebagai keganasan. Beberapa tumor
tampak menunjukkan degenerasi kistik dengan elemen neoplastik yang
membentuk rim di sekitar central cavity (Barnes et al., 2005; Mills, 2010).
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
2.2.4 Diagnosis banding
Diagnosis banding dari pleomorphic adenoma antara lain: Monomorphic adenoma
(misalnya basal cell adenoma, myoepithelioma), Adenoid cystic carcinoma,
Polimorphic Low Grade Adenocarcinoma, Epithel-myoepithelial carcinoma,
Mucoepidermoid carcinoma, dan macam-macam mesenchymal tumor, seperti
nerve sheath tumor, smooth muscle tumor (Cheuk dan Chan, 2007).
2.3 Mucoepidermoid Carcinoma
Mucoepidermoid carcinoma adalah neoplasma ganas epitel kelenjar yang
terdiri dari sel mucous, intermediate dan epidermoid dengan gambaran kolumner,
clear cell dan oncocytoid (Barnes et al., 2005).
2.3.1 Epidemiologi
Mucoepidermoid carcinoma (MEC) merupakan keganasan kelenjar liur
yang paling sering terjadi baik pada orang dewasa maupun anak-anak. Wanita
yang sedikit lebih sering menderita keganasan ini dibanding laki-laki. Angka
kejadian tertinggi pada dekade kelima, namun harus diingat bahwa pada anak-
anak, keganasan ini adalah keganasan kelenjar liur yang paling sering terjadi.
Kurang lebih setengah kejadian MEC muncul pada kelenjar mayor yang
didominasi kelenjar parotis (45%), kelenjar submandibula sebanyak 7% dan 1%
pada kelenjar sublingual. Lokasi paling sering adalah palatum dan mukosa bukal
(Mills, 2010; Barnes et al., 2005).
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
2.3.2 Makroskopik
Massa bervariasi dengan permukaan halus sampai ireguler, rata-rata
berukuran 3-5 cm, batas kurang tegas, berkapsul sebagian dengan konsistensi
kenyal sampai keras, mungkin kistik berisi bahan mukus atau material perdarahan
(Mills, 2010).
2.3.3 Histopatologi
Sesuai dengan definisinya, gambaran MEC terdiri dari berbagai tipe sel,
yang paling sering adalah sel squamous, sel mucous, sel intermediate berbentuk
kuboid, dan sel basaloid. Sel squamous membentuk sarang yang solid, kadang
dengan keratinisasi dan intercellular bridging. Komponen ini mendominasi pada
tumor derajat tinggi (high grade). Sel mucous mungkin tersebar diffuse atau
melapisi ruangan kistik. Sel mucous sering mendominasi tumor derajat rendah.
Jika bahan mucous keluar sampai pada jaringan kelenjar liur yang berbatasan
dengan tumor, akan muncul reaksi foreign body giant cell dan mempersulit
tegaknya diagnosis. Kadang MEC terdiri dari clear cell yang menyolok atau
oncocytic cell yang menyolok.
Derajat/grading mukoepidermoid diukur menggunakan sistem dari lima
tanda histopatologi, yaitu nuclear atypia, komponen intrakistik, jumlah mitosis,
invasi perineural dan nekrosis, seperti tampak pada tabel 2.1.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Tabel 2.1 Scoring yang digunakan untuk menentukan derajat MEC (Sumber: Barnes et al., 2005) Gambaran Histopatologik Nilai Komponen kistik <20% 2 Invasi neural 2 Nekrosis 3 Mitosis ≥ 4 / 10hpf 3 Anaplasia 4 Tumor Grade Skor nilai Rendah 0 – 4 Intermediate 5 – 6 Tinggi ≥ 7 Pada MEC derajat rendah, tampak bentukan kelenjar yang jelas atau
struktur mikrokistik, dilapisi selapis sel kolumner yang mensekresi bahan mucous.
Pada beberapa area tampak ruang-ruang kistik dibatasi lekukan papiler yang
dibentuk oleh sel intermediate, basaloid atau squamous. Kista-kista kecil yang
bergabung menjadi besar sangat mudah ditemukan.
Lesi MEC derajat sedang biasanya ditandai dengan pertumbuhan solid dari
sel squamous, intermediate, basaloid atau clear cell atau lekukan kista papiler.
Variasi ukuran dan bentuk sel ganas, anak inti yang menyolok, dan banyaknya
mitosis dengan mudah dikenali. Invasi yang jelas, termasuk invasi perineural yang
luas, nekrosis yang fokal, peningkatan jumlah mitosis, dan gambaran pleomorfik
berat menunjukkan suatu tumor derajat tinggi (Barnes et al., 2005, Mills, 2010).
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Gambar 2.3 Mucoepidermoid carcinoma derajat rendah (A), derajat sedang (B), derajat tinggi (C) (Sumber: Mills, 2010). 2.3.4 Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari MEC antara lain sebaceous neoplasms, clear cell
tumors dan squamous cell carcinoma. Salah satu bentuk MEC yang jarang yaitu
bentuk sclerosing bisa jadi didiagnosis sebagai sialadenitis kronis. Sebelum
menegakkan diagnosis primer squamous cell carcinoma pada kelenjar liur,
sebaiknya harus yakin bahwa itu bukan suatu MEC atau metastatis squamous cell
carcinoma (Mills, 2010).
2.4 Adenoid Cystic Carcinoma
Adenoid cystic carcinoma adalah tumor basaloid yang terdiri dari sel epitel
dan myoepitel dalam susunan morfologi yang bervariasi, antara lain pola tubular,
cribiform dan solid. Tumor ini biasanya berakibat fatal (Barnes et al., 2005).
B
A
A
C
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
2.4.1 Epidemiologi
Adenoid cystic carcinoma (AdCC) diperkirakan sekitar 10% dari seluruh
tumor kelenjar liur dan paling banyak terjadi pada parotis, kelenjar liur
submandibula dan minor. Tumor terjadi pada semua kelompok usia, paling
banyak usia pertengahan dan lebih tua serta tidak ada predileksi jenis kelamin.
(Barnes et al., 2005).
2.4.2 Makroskopik
Tumor padat, berbatas tegas tapi tidak berkapsul. Tampak kecoklatan,
kenyal dengan ukuran bervariasi dan infiltratif (Barnes et al., 2005).
2.4.3 Histopatologi
Ada tiga pola karakteristik pertumbuhan tumor, yaitu cribiform, tubular
dan solid. Beberapa pola dapat muncul dalam satu tumor. Struktur cribiform atau
klasik adalah struktur yang paling sering pada AdCC, terdiri dari sel epitel
basaloid yang membentuk sarang-sarang berbatas tegas berisi banyak ruang
ekstraseluler yang memberi gambaran “Swiss-cheese”. Ruangan ini bukan suatu
lumen kelenjar, berisi jaringan ikat mucin atau material seperti hyalin berwarna
eosinofilik yang merupakan suatu glycosaminoglycans dan duplikat sel lamina
basal. Di antara pulau-pulau cribriform terdapat kelenjar yang sempit yang
dilapisi sel kuboid dengan sitoplasma eosinofilik. Sel neoplastik basaloid
merupakan sel yang utama, memiliki inti yang berlekuk, pleomorfik ringan,
sitoplasma tipis, sebagian mungkin tampak pucat sampai jernih, mitosis sulit
didapatkan (Cheuk dan Chan, 2007, Mills, 2010).
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Pola tubular ditandai dengan tubulus yang memanjang dilapisi selapis sel
epitel ductal dikelilingi satu sampai beberapa lapis sel epitel basaloid. Stroma di
sekitarnya fibrous atau hyalin. Susunan seperti ini sangat mudah didapatkan.
Ruangan seperti lumen ini berisi bahan mucin atau bahan hyalin atau bahkan
kosong. Pola ini sebanyak 20-30% dari seluruh kasus AdCC (Cheuk dan Chan,
2007, Mills, 2010).
Gambar 2.4 Adenoid cystic carcinoma memberi gambaran pola yang sangat bervariasi. A dan B menunjukkan pola cribiform, C menunjukkan pola tubular dan D menunjukkan pola solid (Sumber: Cheuk and Chan, 2007).
Pola solid adalah pola yang paling sedikit dan sering merupakan campuran
dengan varian lain yang terdiri dari sarang-sarang sel basaloid yang solid, sering
dalam storma hyalin. Secara sitologi, sel mirip bahkan identik dengan sel pada
pola cribiform dan tubular. Inti sel relatif uniform, berukuran besar dengan
kromatin gelap dan kasar, pleomorfik, anak inti prominent, jumlah mitosis sedikit
B A
D C
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
meningkat dan biasanya didapatkan area nekrotik. Biasanya terdapat lumen true
glandular (Cheuk dan Chan, 2007, Mills, 2010).
2.4.4 Diagnosis Banding
Adenoid cysytic carcinoma sulit dibedakan dari tumor kelenjar liur lain
yang memiliki komponen myoepitel dan sel basal yang prominent, seperti basal
cell adenoma/adenocarcinoma dan pleomorphic adenoma yang memiliki
gambaran morfologi yang serupa. AdCC dibedakan dari basal cell adenoma dan
pleomorphic adenoma dengan melihat invasi tumor di sekitar parenkim atau
syaraf dan biasanya menunjukkan struktur cribiform yang jelas. Namun AdCC
tipe solid memberikan kesulitan yang cukup besar untuk membedakannya dari
basal cell adenoma dan pleomorphic adenoma (Cheuk dan Chan, 2007).
2.5 Acinic Cell Carcinoma
Acinic cell carcinoma adalah neoplasma epitelial yang ganas pada kelenjar
liur yang merupakan salah satu dari sedikit neoplasma dengan diferensiasi sel
serous acinar yang ditandai dengan sekresi granula cytoplasmic zymogen (Barnes
et al., 2005).
2.5.1 Epidemiologi
Penyakit ini sedikit lebih banyak diderita oleh wanita dibanding laki-laki
dan tidak berhubungan dengan etnis tertentu. Penderita berasal dari berbagai
distribusi usia, mulai dari anak-anak sampai tua, mulai dari dekade kedua sampai
ketujuh. Sebanyak 4% penderita berusia di bawah 20 tahun. Lokasi yang paling
sering terkena adalah kelenjar parotis (84%) lalu kelenjar submandibula (4%),
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
diikuti mukosa bukal, bibir atas dan palatum (Cheuk dan Chan, 2007; Barnes et
al., 2005).
2.5.2 Makroskopik
Kebanyakan ukuran terbesar tumor 1-3 cm, biasanya memiliki batas,
nodul soliter, namun beberapa dengan batas tidak jelas dengan tepi tidak teratur
dan atau multinoduler. Pada irisan tampak berlobus-lobus, berwarna coklat
sampai merah, konsistensi bervariasi dari lunak sampai kenyal dan solid sampai
kistik (Barnes et al., 2005).
2.5.3 Histopatologi
Sel tumor acinar yang klasik menyerupai elemen seluler serous pada
kelenjar parotis normal bergranula halus dan sitoplasma basofilik. Jaringan tumor
mungkin juga tersusun dari clear cells, sel onkositik, sel basaloid, dan sel ductal
non spesifik. Macam-macam sel ini tersusun dalam pola pertumbuhan yang
bervariasi, antara lain solid, acinar, mikrokistik, kistik papiler dan folikular. Hasil
akhirnya adalah suatu tumor dengan spektrum yang luas sehingga harus sangat
berhati-hati agar tidak terjadi diagnosis yang berlebihan.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
n
Gambar 2.5 Acinic cell carcinoma dengan clear cell (A), Acinic cell carcinoma, follicular variant ditandai dengan folikel yg berisi bahan colloid-like eosinofilik, sangat menyerupai folikel thyroid (B), Acinic cell carcinoma, papillary-cystic variant, ditandai dengan papil dan pseudopapil yang masuk ke dalam cavitas kistik (C), Dedifferentiated acinic cell carcinoma, tampak carcinoma poorly differentiated yang diketahui bukan suatu acinic cell carcinoma namun di area lain tampak suatu acinic cell carcinoma yang khas (D) (Sumber: Cheuk and Chan, 2007)
Acinic cell carcinoma merupakan tumor yang berdiferensiasi baik dengan
gambaran keganasan yang tidak terlalu jelas. Bila ditemukan inti sel yang jelas
tampak pleomorfik, mitosis mudah ditemukan, atau didapatkan nekrosis maka
sebaiknya dipikirkan entitas tumor yang lain. Jika hal-hal tersebut ditemukan
secara fokal pada acinic cell carcinoma yang jelas, disebut area
“dedifferentiation”. Dedifferentiated acinic cell carcinoma adalah tumor yang
sangat agresif yang membutuhkan terapi adjuvant. Beberapa acinic cell
B A
D C
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
carcinoma mengandung stroma limfoid yang menyolok dan pada sediaan yang
ekstrim akan sulit dibedakan dengan suatu metastasis limfoid (Mills, 2010).
2.5.4 Diagnosis Banding
Acinic cell carcinoma memiliki diagnosis banding antara lain oncocytoma,
adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma NOS atau cystadenocarcinoma,
jaringan kelenjar liur normal terutama dari bahan biopsi, metastasis kanker
thyroid dan granula cell tumor (Cheuk dan Chan, 2007).
2.6 Peran Cdk6 dalam Neoplasma Kelenjar Liur
Proliferasi sel merupakan proses pengaturan yang sangat ketat yg
melibatkan sejumlah molekul dan pathway yang saling berhubungan. Untuk
memahami bagaimana sel berproliferasi selama proses regenerasi dan perbaikan,
penting untuk merangkum suatu tanda penting dari siklus sel yang normal dan
pengaturannya. Replikasi sel dirangsang oleh faktor pertumbuhan atau pemberi
isyarat dari komponen ECM melalui integrin. Untuk mencapai replikasi dan
pembelahan, sel harus melalui suatu rangkaian yang diawasi ketat yang disebut
siklus sel. Siklus sel terdiri fase G1 (prasintesis), S (sintesis DNA), G2 (pramitosis)
dan M (mitosis). Gerak maju pada siklus sel, terutama pada G1/S dikendalikan
dengan sangat ketat oleh suatu protein yang disebut Cyclin dan berhubungan
dengan enzim-enzim yang disebut Cyclin-dependent kinases (Cdks) (Grossel et
al., 1999; Kumar, 2010).
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Gambar 2.6 Skema siklus sel yang menunjukkan fase-fasenya (G1, S, G2 dan M) dengan protein-protein yang mengatur progresi positif (cyclin dan cdk) dan negatifnya (p15, 16, 19, 21, 27, 53 dan 57) (Sumber: Dhulipala et al., 2006) Pada awal fase G1, Cdk4 dan atau Cdk6 diaktifkan oleh Cyclin D.
Kompleks Cdk4/6 dengan Cyclin D akan menginisiasi fosforilasi dari keluarga
protein retinoblastoma (pRb). Fosforilasi Rb menyebabkan pelepasan faktor
transkripsi E2F yang kemudian menghasilkan aktivasi dan transkripsi gen-gen,
antara lain Cyclin tipe E dan A, yang berperan dalam siklus sel. Pada akhir fase
G1, Cdk2 diaktivasi dengan cara berikatan dengan Cyclin E. Hal ini mengarahkan
untuk melewati restriction point pada batas fase G1/S dan menginisiasi fase S
(Satyanarayana dan Kaldis, 2009).
Aktivitas kinase kompleks Cyclin/Cdk dan kelanjutan siklus sel dapat
dihambat oleh dua kelas protein Cdk-inhibitor, yaitu kelompok INK4 dan
Cip/Kip. Pengatur negatif dari siklus sel ini memainkan peran penting dalam
mengkoordinasi perputaran siklus sel dengan membatasi proses replikasi.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Kelompok protein INK4 meliputi p15, p16, p18 dan p19 dan diketahui secara
aktif melawan kompleks Cyclin D/Cdk4 atau 6 dengan cara mengikat kompleks
tersebut. Kelompok cip/kip terdiri dari p21, p27 dan p57 menghambat kompleks
Cyclin E/Cdk2 dan Cyclin A/Cdk2 (Sherr dan Robert, 1999; Dhulipala et al.,
2006).
Penelitian yang dilakukan beberapa tahun yang lalu mengindikasikan
peran Cdk6 dalam diferensiasi. Sel astrosit pada tikus berhubungan dengan
dediferensiasi astrosit sampai glial progenitor-like cell. Ekspresi Cdk6 dalam sel
astrosit tikus menunjukkan perubahan morfologi yang drastis dan perubahan pola
ekspresi dari marker diferensiasi glia (Ericson, 2003). Penelitian lainnya
mengindikasikan BMP-2 yang menstimulasi diferensiasi osteoblas dihambat oleh
overekspresi Cdk6. Dalam diferensiasi osteoblas, penghambatan diferensiasi oleh
ekspresi Cdk6 telah dinyatakan tidak bergantung pada perannya dalam pengaturan
siklus sel karena perubahan siklus sel tidak diobservasi (Ogasawara et al., 2004).
Pada beberapa penelitian disebutkan Cdk6 terekspresi pada sitoplasma
namun signifikansinya dan fungsi dari marker ini pada distribusi sel belum cukup
dimengerti. Penelitian yang dilakukan Kohrt (2009) menunjukkan aktivitas Cdk6
berupa pemecahan Cdk6 dalam sitoplasma. Teori pertama yang menyebutkan
pemecahan Cdk6 pada sitoplasma penting untuk mengaktifkan Cdk6 pada nukleus
yang kemudian akan mengatur proliferasi sel dalam hubungannya dengan proses
diferensiasi. Teori tersebut didukung sebuah penelitian yang menyatakan Cdk6
terekspresi pada sitoplasma dan inti sel T namun hanya inti Cdk6 yang aktif dan
menunjukkan kemampuan fosforilasi sel T (Mahony et al., 1998).
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Sedikit referensi yang bisa didapatkan mengenai peran Cdk6 dalam
neoplasma kelenjar liur. Penelitian yang dilakukan oleh Pardis dan kawan-kawan
tentang peran Cdk6 dalam neoplasma kelenjar liur hanya mengenai ekspresi Cdk6
bukan mekanisme kenaikan ekspresi Cdk6 pada neoplasma kelenjar liur. Studi ini
meneliti ekspresi marker Cdk6 baik pada inti maupun sitoplasma sel. Hasilnya,
marker ini hanya terekspresi pada sitoplasma dalam kelenjar liur normal,
sedangkan pada neoplasma kelenjar liur marker Cdk6 terekspresi baik pada inti
maupun sitoplasma sel. Neoplasma yang diteliti antara lain Pleomorphic
adenoma, mucoepidermoid carcinoma,acinic cell carcinoma dan adenoid cystic
carcinoma (Pardis et al., 2012).
Gambar 2.7 Perbandingan ekspresi Cdk6 pada inti dan sitoplasma sel (Sumber: Pardis et al., 2012).
Cdk6 staining
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Gambar 2.8 Ekspresi Cdk6 pada tumor dan kelenjar liur A. Ekspresi Cdk6 pada sitoplasma dalam kelenjar liur normal (400x), B. Ekspresi Cdk6 pada sitoplasma sel PA (400x), C. Ekspresi Cdk6 pada inti sel dalam PA (400x), D. Ekspresi Cdk6 pada inti dan sitoplasma sel AdCC (400x) E. Ekspresi Cdk6 pada sitoplasma dalam MEC (200x), F. Ekspresi Cdk6 pada inti sel dalam MEC (200x) (Sumber: Pardis et al., 2012).
2.7 Peran Ki-67 dalam Neoplasma Kelenjar Liur
Salah satu hal terpenting dalam mekanisme biologik onkogenesis adalah
proliferasi. Ki-67 merupakan protein inti yang dikode dengan gen MKI67. Protein
B
D
E
A
F C
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
ini berhubungan dengan proliferasi sel dan diperlukan untuk mensintesis ribosom
dalam siklus sel (Bullwinkel et al., 2006, Liu et al., 2012). Inaktivasi Ki-67
menyebabkan terhambatnya sintesis rRNA (Rahmanzadeh et al., 2007). Selama
inter-phase, Ki-67 berada dalam inti sel dimana mitosis protein dibawa ke
permukaan kromosom. Protein ini aktif pada semua fase dalam siklus sel (G1, S,
G2 dan mitosis) namun tidak ditemukan dalam fase istirahat (Scholzen et al.,
2000)
Proporsi kuantitatif sel dengan ekspresi Ki-67 pada inti sel merupakan
suatu ukuran fraksi pertumbuhan dan karena itu menunjukkan sifat biologi yang
agresif dari suatu keganasan. (Li et al., 2004) Ki-67 sangat penting untuk
menetapkan prognosis tumor dan tingkat kekambuhan setelah radioterapi pada
penderita adenocarcinoma (Scalzo et al., 1998).
Ki-67 telah digunakan dalam penelitian beberapa keganasan pada manusia
seperti sarkoma jaringan lunak, meningioma, kanker payudara dan non-Hodgkin’s
lymphoma (Ashkavandi et al., 2013). Ki-67 telah digunakan juga dalam penelitian
neoplasma kelenjar liur untuk membedakan adenoma dari carcinoma, di mana
indeks Ki-67 biasanya <5% pada adenoma, sedangkan pada carcinoma >10%
(Cheuk dan Chan, 2007).
Dalam suatu penelitian yang dilakukan oleh Tadbir, dkk, meneliti tiga
kelompok yang terdiri dari kelenjar liur normal, pleomorphic adenoma dan tumor
ganas (acinic cell carcinoma dan mucoepidermoid carcinoma). Frekuensi dan
presentasi ekspresi Ki-67 pada kelenjar liur normal dibandingkan dengan
pleomorphic adenoma dan pleomorphic adenoma dibandingkan dengan tumor
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
ganas secara signifikan adalah rendah. Hal ini menunjukkan proliferasi yang lebih
tinggi pada lesi tumor dibandingkan dengan jaringan normal, juga proliferasi yang
lebih tinggi pada keganasan dibanding dengan tumor jinak (Tadbir et al., 2012).
Gambar 2.9 Ekspresi Ki-67 pada kelenjar liur. Ekspresi pada inti sel pleomorphic adenoma (A), mucoepidermoid carcinoma (B), adenoid cystic carcinoma (C) (Sumber: Ashkavandi et al., 2013).
B A
C
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
INTI SEL
BAB 3
KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS
3.1 Kerangka Konseptual Kerangka konsep dalam penelitian ini dapat dilihat dalam gambar di bawah ini: Faktor pertumbuhan
INTI SEL Proliferasi ↑ Proliferasi ↑↑↑
Keterangan : Yang diteliti Tidak diteliti Gambar 3.1 Kerangka konsep
Cyclin-D/
cdk6
Rb-p
E2F
Fase S
E2F
Cyclin E/
Cdk2 Cyclin E
INK4
Ki-67 ↑ Ki-67 ↑↑↑
↑
JINAK GANAS
Sinyal aktivasi
Sinyal inhibisi
Cip/Kip
p53 mutan p21 (-)
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Penjelasan kerangka konseptual :
Siklus sel dimulai dari masuknya sel dari fase G0 ke fase G1 karena
adanya stimulus oleh growth faktor. Pada awal fase G1, Cdk6 diaktifkan oleh
Cyclin D. Kompleks Cdk6 dengan Cyclin D akan menginisiasi fosforilasi dari
keluarga protein retinoblastoma (pRb). Fosforilasi Rb menyebabkan pelepasan
faktor transkripsi E2F yang kemudian menghasilkan aktivasi dan transkripsi gen-
gen, antara lain Cyclin tipe E dan A, yang berperan dalam siklus sel. Pada akhir
fase G1, Cdk2 diaktivasi dengan cara berikatan dengan Cyclin E. Hal ini
mengarahkan untuk melewati restriction point pada batas fase G1/S dan
menginisiasi fase S (Satyanarayana dan Kaldis, 2009). Aktivitas kompleks Cyclin-
Cdk pada kondisi tertentu diatur oleh beberapa macam regulator negatif yang
berperan sebagai check points pada berbagai tahapan siklus sel, yaitu INK4 dan
Cip/Kip untuk menghindari peningkatan proliferasi sel yang tidak diperlukan
yang mungkin akan menimbulkan tumor (Dhulipala VC et al., 2006). Hal ini
berarti peningkatan aktivitas cdk, dalam hal ini adalah cdk6, menimbulkan
pengurangan tingkat Rb hipofosforilasi aktif yang meningkatkan proliferasi,
pemendekan fase G1 dan pengurangan serum yang dibutuhkan untuk aktivitas
fase S (Khleif et al., 1996).
Ki-67 berada dalam inti sel pada siklus sel fase G1, S dan G2, yaitu saat
pembelahan sel maupun pada mitosis. Marker ini segera menghilang setelah
mitosis (Ashkavandi et al., 2013). Ikatan Cyclin E - Cdk2 dengan tingkatan
tertinggi berada pada saat transisi fase G1 – S dan menurun pada saat memasuki
fase S. Cyclin A yang sintesisnya meningkat pada akhir fase G1 dan akan
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
berikatan dengan Cdk2 menggantikan Cyclin E (Dhulipala et al., 2006). Ki-67
mungkin berada di inti sel pada fase G1- S bersama dengan Cyclin E. Ekspresi Ki-
67 yang positif pada inti sel menunjukkan perkiraan potensi pertumbuhan
neoplasma (Gerdes, 1990). Ekspresi yang rendah menunjukkan neoplasma jinak
dan ekspresi yang tinggi menunjukkan neoplasma yang ganas (Hollstein et al.,
1991).
3.2 Hipotesis
3.2.1 Ekspresi Cdk6 rendah pada neoplasma kelenjar liur yang jinak dan tinggi
pada neoplasma kelenjar liur yang ganas.
3.2.2 Ekspresi Ki-67 rendah pada neoplasma kelenjar liur yang jinak dan tinggi
pada neoplasma kelenjar liur yang ganas.
3.2.3 Terdapat hubungan positif antara ekspresi cdk6 dan Ki-67 pada neoplasma
kelenjar liur.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini melakukan observasi dengan pengamatan sesaat pada
variabel-variabel yang sudah terjadi. Oleh karena itu, rancangan penelitian yang
digunakan merupakan observasional analitik dengan pendekatan cross sectional
dengan dua populasi.
4.2 Populasi dan Besar Sampel
1. Populasi penelitian adalah penderita neoplasma kelenjar liur yang telah
didiagnosis secara histopatologi sebagai kasus pleomorphic adenoma
(neoplasma jinak) dan mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma
dan acinic cell carcinoma (neoplasma ganas) di Laboratorium Patologi
Anatomi RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 1 Januari 2011 sampai 30 Juni
2015.
2. Sampel penelitian ini diambil secara proporsional yang memenuhi kriteria
inklusi sebagai berikut:
a. Telah didiagnosis sebagai pleomorphic adenoma, mucoepidermoid
carcinoma, adenoid cystic carcinoma dan acinic cell carcinoma secara
histopatologi periode 1 Januari 2011 sampai 30 Juni 2015.
b. Blok parafin masih mempunyai jaringan tumor yang representatif untuk
dilakukan pemeriksaan immunohistokimia.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Penghitungan besar sampel menggunakan rumus sebagai berikut:
2σ2 (Z1-α + Z1-β)2
(µ1 – µ2)2
n1= besar sampel kelompok neoplasma jinak minimal
n2 = besar sampel kelompok neoplasma ganas minimal
σ = SD Ki-67 = 19,49 (Ashkavandi et al., 2013)
µ1 = mean Ki-67 pada neoplasma ganas = 21,82 (Ashkavandi et al., 2013)
µ2 = mean Ki-67 pada neoplasma jinak = 1,73 (Ashkavandi et al., 2013)
α = 0,05 Z1-α = 1,645
β = 0,2 Z1-β = 0,842 (Dahlan, 2009)
Besar sampel minimal = 11,6 dibulat menjadi 12.
Untuk mengantisipasi preparat yang tidak representatif, dilakukan koreksi sebesar
20%, sehingga diperlukan sampel sebesar 15 untuk masing-masing kelompok.
Pengambilan sampel dilakukan secara proposional. Kelompok neoplasma jinak
seluruhnya adalah pleomorphic adenoma (PA) sebanyak 15 kasus dan kelompok
neoplasma ganas sebanyak 15 yang terdiri dari:
1. Mucoepidermoid carcinoma (MEC) sebanyak 5 kasus
2. Adenoid cystic carcinoma (AdCC) sebanyak 7 kasus
3. Acinic cell carcinoma (ACC) sebanyak 3 kasus
4.3 Variabel Penelitian
a. Variable bebas : ekspresi Cdk6, ekspresi Ki-67
b. Variabel tergantung : neoplasma jinak, neoplasma ganas
n1 = n2=
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
4.4 Batasan Operasional
4.4.1 Jenis Neoplasma
a. Neoplasma jinak pada penelitian ini adalah jaringan pada blok parafin
yang memiliki kriteria morfologi suatu pleomorphic adenoma.
b. Neoplasma ganas pada penelitian ini adalah jaringan pada blok parafin
yang memiliki kriteria morfologi suatu Mucoepidermoid carcinoma,
Adenoid cyst carcinoma dan Acinic cell carcinoma
4.4.2 Ekspresi Cdk6
Ekspresi Cdk6 adalah jumlah sel neoplasma yang memberi reaksi positif
terhadap antibodi anti-Cdk6 (Santa Cruz Biotechnology, SD-7961,
pengenceran 1:100). Ekpresi dinilai positif bila terpulas warna coklat pada
sitoplasma dan inti sel neoplasma, dihitung persentase sel yang terpulas
positif dari 1000 sel neoplasma dilihat dengan mikroskop binokuler
dengan pembesaran 400x. Hasil pengukuran dinyatakan dalam persen (%)
dan diberikan skor dengan kategori sebagai berikut (Wang et al., 2012) :
0 : bila tidak ada sel neoplasma yang terpulas coklat
1 : bila Cdk6 terpulas pada sitoplasma dan inti sebanyak 1 – 25%
2 : bila Cdk6 terpulas pada sitoplasma dan inti sebanyak 26 – 50%
3 : bila Cdk6 terpulas pada sitoplasma dan inti sebanyak 51 - 75%
4 : bila Cdk6 terpulas coklat sitoplasma dan inti sebanyak 76 - 100%
4.4.3 Ekspresi Ki-67
Ekspresi Ki-67 adalah jumlah sel tumor yang diperiksa secara
imunohistokimia dengan antibodi monoklonal anti-Ki67 (concentrated
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
rabbit monoclonal antibody, clone SPG, Biocare, The Netherland,
pengenceran 1:50). Ekpresi dinilai positif bila terpulas warna coklat pada
inti sel tumor, dihitung persentase sel yang terpulas positif dari 1000 inti
sel tumor pada area yang paling banyak terpulas coklat, dilihat dengan
mikroskop yang menggunakan graticulae dengan pembesaran 400x.
Persentase sel tumor yang positif per 1000 sel tumor disebut sebagai
labeling index (LI) (Tadbir et al., 2012, Ashkavandi et al., 2013), dihitung
dengan rumus:
Ki-67 (LI) = Jumlah inti yang terpulas positif x 100%
1000
4.5 Cara Kerja
1. Menghubungi bagian yang terkait, yaitu Laboratorium Patologi divisi
histopatologi serta imunohistokimia RSUD Dr. Soetomo.
2. Mengumpulkan arsip formulir pemeriksaan Patologi Anatomi sesuai
nomor pemeriksaan histopatologi kasus neoplasma kelenjar liur di
Laboratorium Patologi RSUD Dr. Soetomo, dilakukan sampling pada
kasus yang memenuhi kriteria inklusi.
3. Mengumpulkan slide pulasan HE dari kasus neoplasma kelenjar liur lalu
dilakukan review preparat oleh 2 orang ahli patologi untuk memilih slide
yang memenuhi kriteria inklusi.
4. Mengumpulkan blok parafin dan memotong blok parafin dari kasus
neoplasma kelenjar liur yang memenuhi kriteria inklusi, setebal 4 mikron,
masing-masing dua slide untuk dilakukan pemeriksaan imunohistokimia.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
5. Melakukan pulasan imunohistokimia dengan antibodi Cdk6 dan Ki-67.
6. Menilai ekspresi Cdk6 dan Ki-67 sesuai dengan kriteria yang tertera pada
batasan operasional.
7. Melakukan analisis data.
4.6 Alur Penelitian
4.7 Pengelolaan dan Analisis Data
Data yang dikumpulkan dianalisis dengan SPSS for window 21.0.
Perbedaan ekspresi Cdk6 dan Ki-67 antara neoplasma kelenjar liur jinak dan
ganas dianalisis dengan uji statistik MannWhitney. Ekspresi Ki-67 pada
neoplasma kelenjar liur dicari nilai cut-off dengan menggunakan analisis
Pengumpulan nomor sediaan pleomorphic adenoma, mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma, acinic cell carcinoma periode
1 Januari 2011 – 30 Juni 2015
Pengumpulan sediaan pulasan HE, dilakukan review dan
pengumpulkan blok parafin
Pemotongan blok parafin < 4 mikron
Pulasan imunohistokimia dengan antibodi anti-Cdk6 dan antibodi anti Ki-67
Pelaporan
Analisis data
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
kurva ROC. Kekuatan hubungan Cdk6 dan Ki-67 dianalisis dengan
menghitung koefisien korelasi dari Spearman.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
BAB 5
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini menilai perbedaan ekspresi protein Ki-67 dan Cdk6 antara
neoplasma kelenjar liur jinak dan ganas. Hubungan antara ekspresi protein Ki-67
dan Cdk6 pada neoplasma kelenjar liur jinak dan ganas juga dinilai pada
penelitian ini. Data demografi yang tercatat pada penelitian ini adalah usia, jenis
kelamin penderita dan lokasi neoplasma. Variabel penelitian yang dinilai adalah
ekspresi protein Ki-67 dan Cdk6 pada neoplasma kelenjar liur jinak dan ganas.
Sampel diambil dari blok parafin yang tersimpan di Instalasi Patologi
Anatomi FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya selama rentang 1 Januari 2011
sampai Juni 2015 sebanyak 147. Berdasarkan kepentingan statistik dilakukan
penghitungan melalui rumus mencari besar sampel dan diperoleh 23,2 sampel,
lalu dibulatkan sehingga keseluruhan sampel berjumlah 30, terdiri dari 15 sampel
neoplasma jinak yaitu pleomorphic adenoma (PA) dan 15 sampel neoplasma
ganas yang terdiri dari 5 sampel mucoepidermoid carcinoma (MEC), 7 sampel
adenoid cystic carcinoma (AdCC) dan 3 sampel acinic carcinoma (ACC).
5.1 Karakteristik Sampel Penelitian
5.1.1 Distribusi jenis kelamin
Pada penelitian ini jenis kelamin dibagi berdasarkan pria dan wanita
dengan distribusi sampel tampak pada Tabel 5.1.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Tabel 5.1 Distribusi Penderita Tumor Kelenjar Liur Berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Jenis Tumor Kelenjar Liur
Total Jinak Ganas
Laki-laki 5 (33,3%) 6 (40,0%) 11 (36,7%)
Perempuan 10 (66,7%) 9 (60,0%) 19 (63,3%)
Total 15 (100,0%) 15 (100,0%) 30 (100,0%)
Chi Square p = 1,000
Tidak ada perbedaan distribusi jenis kelamin antara penderita neoplasma kelenjar
liur jinak dan ganas (p>0,05).
Bila dibuat dalam bentuk grafik, gambaran distribusi jenis kelamin
penderita akan tampak sebagai berikut :
Gambar 5.1 Distribusi penderita tumor kelenjar liur berdasarkan jenis kelamin
0
2
4
6
8
10
12
Jinak Ganas
Jum
lah
Jenis Neoplasma
Laki-laki
Perempuan
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
5.1.2 Distribusi usia
Data usia yang diperoleh pada penelitian ini menunjukkan penderita
termuda berusia 15 tahun dan tertua 73 tahun. Rata-rata usia penderita neoplasma
kelenjar liur dalam penelitian ini adalah 47,23 tahun ± 14,41 tahun. Tidak
didapatkan perbedaan usia antara penderita neoplasma kelenjar liur jinak dengan
penderita neoplasma kelenjar liur ganas (p>0,05).
Tabel 5.2 Deskripsi Usia Penderita Berdasarkan Jenis Neoplasma Kelenjar Liur Jenis tumor
kelenjar liur n
Usia Penderita (tahun) t test (p)
Mean SD Minimum Maksimum
Jinak 15 47,93 15,69 22 73 0,795
Ganas 15 46,53 13,52 15 63 Total 30 47,23 14,41 15 73 Untuk memudahkan pengamatan, dilakukan pengelompokan umur
menjadi 7 kelompok dengan rentang 10 tahunan. Kelompok usia penderita
neoplasma kelenjar liur yang paling banyak didiagnosis sebagai jinak berada pada
rentang 41 – 50 tahun dan 51 – 60 tahun masing-masing sebesar 26,67%,
sementara yang didiagnosis ganas paling banyak berada pada rentang 41 – 50
tahun (40%). Distribusi kelompok usia penderita neoplasma kelenjar liur dapat
dilihat pada Tabel 5.3.
Tabel 5.3 Distribusi Kelompok Usisa Penderita Neoplasma Kelenjar Liur Kelompok Usia
(Tahun)
Jenis Tumor Kelenjar Liur Total
Jinak Ganas
≤ 20 0 (0%) 1 (6,67%) 1 21 – 30 2 (13,33%) 1 (6,67%) 3 31 – 40 2 (13,33%) 0 (0%) 2 41 – 50 4 (26,67%) 6 (40%) 10 51 – 60 4 (26,67%) 5 (33,33%) 9 61 – 70 1 (6,67%) 2 (13,33%) 3 ≥ 71 2 (13,33%) 0 (0%) 2 Total 15 (100%) 15 (100%) 30
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Bila digambarkan dalam bentuk grafik, gambaran distribusi usia penderita akan
tampak sebagai berikut :
Gambar 5.2 Distribusi penderita neoplasma kelenjar liur berdasarkan usia.
5.1.3 Distribusi lokasi neoplasma
Sampel penelitian ini menunjukkan lokasi neoplasma yang paling sering
pada neoplasma jinak adalah kelenjar liur mayor parotis dan submandibula
sebanyak 86,67% sedangkan pada neoplasma ganas sebanyak 60%. Neoplasma
pada kelenjar liur minor terdapat pada palatum durum, pangkal lidah, cavum nasi
dan sinonasal dengan ditribusi seperti pada Tabel 5.4
Tabel 5.4 Distribusi Penderita Tumor Kelenjar Liur Berdasarkan Lokasi
Lokasi Tumor Jenis Tumor Kelenjar Liur
Total Jinak Ganas
Kelenjar liur mayor 13 (86,67%) 9 (60%) 22
Kelenjar liur minor 2 (13,33%) 6 (40%) 8
Total 15 (100%) 15 (100%) 30
0
1
2
3
4
5
6
7
≤ 20 th 21–30 th 31–40 th 41–50 th 51–60 th 61–70 th ≥ 71 th
Jum
lah
Kelompok usia
Jinak
Ganas
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Bila digambarkan dalam bentuk grafik, seperti tampak pada gambar 5.3.
Gambar 5.3 Distribusi neoplasma kelenjar liur berdasarkan lokasi.
5.2 Ekspresi Cdk6 pada Neoplasma Kelenjar Liur Jinak dan Ganas
Pada penelitian ini dinilai ekspresi Cdk6 pada sitoplasma dan inti sel
neoplasma kelenjar liur baik yang jinak maupun ganas, namun setelah dilakukan
pulasan ternyata Cdk6 hanya terekspresi pada sitoplasma sel neoplasma. Penilaian
yang digunakan adalah penilaian semikualitatif dalam rentang skor 1 – 4. Tumor
jinak kelenjar liur memiliki skor terendah 1 dan skor tertinggi 4 sedangkan
neoplasma ganas memiliki skor terendah 2 dan skor tertinggi 4.
Tabel 5.5. Distribusi Skor Pulasan Cdk6 Berdasarkan Jenis Neoplasma Skor PA MEC AdCC ACC
1 5 0 0 0
2 7 1 2 2
3 1 2 2 4
4 2 2 1 1
0
2
4
6
8
10
12
14
Jinak Ganas
Jum
lah
Jenis Neoplasma
Kelenjar liur mayor
Kelenjar liur minor
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Tabel 5.6. Analisis Ekspresi Cdk6 pada Neoplasma Kelenjar Liur Jinak dan Ganas
Jenis tumor
kelenjar liur n
Cdk6 (Skor) Mann
Whitney
(p) Median
Simpangan Interkuartil
Minimum Maksimum
Jinak 15 2,0 0,5 1 4 0,002*
Ganas 15 3,0 0,5 2 4 Jinak + Ganas 30 2,5 1,0 1 4 Keterangan *Signifikan pada α=0,05
Distribusi ekspresi Cdk6 berdasarkan skor pada neoplasma jinak dan ganas
kelenjar liur tampak gambar 5.4.
Gambar 5.4 Distribusi ekspresi Cdk6 pada neoplasma kelenjar liur berdasarkan
skor.
Setelah dilakukan analisis statistik menggunakan Mann Whitney,
didapatkan hasil p=0,002 (p<0,05) yang berarti terdapat perbedaan signifikan
antara ekspresi cdk6 pada neoplasma kelenjar liur yang jinak dan ganas (data pada
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Jinak Ganas
Jum
lah
Jenis Neoplasma
Skor 1
Skor 2
Skor 3
Skor 4
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
lampiran). Neoplasma kelenjar liur ganas memiliki ekspresi Cdk6 yang lebih
tinggi dibandingkan neoplasma jinak. Ekspresi Cdk6 pada neoplasma kelenjar liur
dapat dilihat pada gambar berikut ini:
Gambar 5.5 Neoplasma kelenjar liur dengan ekpresi Cdk6 terpulas pada sitoplasma (tanda panah) skor 1 (1% - 25%); 400X
Gambar 5.6 Neoplasma kelenjar liur dengan ekpresi Cdk6 terpulas pada sitoplasma (tanda panah) skor 2 (26% - 50%), 400X
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Gambar 5.7 Neoplasma kelenjar liur dengan ekpresi Cdk6 terpulas pada sitoplasma (tanda panah) skor 3 (51% - 75%); 400X
Gambar 5.8 Neoplasma kelenjar liur dengan ekpresi Cdk6 terpulas pada sitoplasma (tanda panah) skor 4 (76% - 100%); 400X
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
5.3 Ekspresi Ki-67 pada Neoplasma Kelenjar Liur Jinak dan Ganas
Pada penelitian ini dinilai ekspresi Ki-67 pada inti sel neoplasma kelenjar
liur baik yang jinak maupun ganas. Penilaian yang digunakan adalah penilaian
kuantitatif. Nilai Ki-67 pada neoplasma kelenjar liur jinak terendah adalah 0% dan
yang tertinggi adalah 20% dengan nilai rerata 3,13%±4,98%. Neoplasma kelenjar
liur yang ganas memiliki nilai Ki-67 terendah sebesar 8% dan tertinggi sebesar
50% dengan nilai rerata 33,73%±14,61%. Hasil tersebut dilakukan analisis ROC
dan memberikan nilai cut-off sebesar 6,50%. Grafik ekspresi Ki-67 pada tumor
kelenjar liur tampak pada gambar 5.9.
Gambar 5.9 Mean / rerata ekspresi Ki-67 pada neoplasma kelenjar liur.
Setelah dilakukan analisis statistik menggunakan Mann Whitney,
didapatkan hasil p=0,000 (p<0,05) yang berarti terdapat perbedaan signifikan
antara ekspresi Ki-67 pada neoplasma kelenjar liur yang jinak dan ganas (data
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Jinak Ganas
Nila
i
Jenis Neoplasma
Rerata ekspresi Ki-67
33,73±4,98
3,13±4,98
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
pada lampiran). Distribusi ekspresi Ki-67 berdasarkan nilai cut-off 6,50% tampak
pada Tabel 5.7.
Tabel 5.7 Distribusi Ekspresi Ki-67 Berdasarkan Nilai Cut-Off 6,50% Ekspresi Ki67
(%)
Jenis Tumor Kelenjar Liur Total
Jinak Ganas
<6,50 14 (93,3%) 0 (0,0%) 14 (46,7%)
≥6,50 1 (6,7%) 15 (100,0%) 16 (53,3%)
Total 15 (100,0%) 15 (100,0%) 30 (100,0%)
Sensitivitas = 100% Spesifisitas = 93,3% Akurasi = 96,7%
Ekspresi Ki-67 pada neoplasma kelenjar liur dapat dilihat pada gambar berikut ini
Gambar 5.10 Ekspresi Ki-67 pada neoplasma jinak (pleomorphic adenoma); dengan pengecatan HE, 40X (A); dengan pulasan Ki-67 menunjukkan ekpresi yang rendah (tanda panah), 400x (B).
A B
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Gambar 5.11 Ekspresi Ki-67 pada neoplasma ganas (adenoid cystic carcinoma); dengan pengecatan HE, 100X (A); dengan pulasan Ki-67 menunjukkan ekpresi yang tinggi (tanda panah), 400x (B). 5.4 Hubungan Antara Ekspresi Ki-67 dan Cdk6 pada Neoplasma Kelenjar
Liur
Hubungan antara ekspresi Ki-67 dan Cdk6 pada neoplasma kelenjar liur
baik yang jinak maupun yang ganas menggunakan uji korelasi Spearman. Hasil
uji ini menunjukkan adanya hubungan positif antara ekspresi Cdk6 dengan
ekspresi Ki67 pada neoplasma kelenjar liur (rs=0,519, p=0,003). Semakin tinggi
ekspresi Cdk6, semakin tinggi pula ekspresi Ki67 dan sebaliknya. Hubungan
ekspresi Ki-67 dengan Cdk6 tampak pada gambar 5.12.
A B
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Gambar 5.12 Hubungan ekspresi Ki-67 dengan Cdk6 menggunakan uji korelasi Spearman.
0
10
20
30
40
50
60
0 1 2 3 4 5
Ki-
67
(%)
Cdk6 (skor)
rs=0,519, p=0,003
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
BAB 6
PEMBAHASAN
6.1 Karakteristik Sampel Penelitian
Penelitian ini menggunakan sampel sebanyak 30 pasien yang terbagi
menjadi 15 sampel untuk kasus neoplasma kelenjar liur jinak dan 15 sampel untuk
kasus neoplasma kelenjar liur ganas. Usia sampel termuda penelitian ini adalah 15
tahun sedangkan usia tertua 73 tahun. Tidak ada perbedaan yang signifikan pada
usia penderita neoplasma kelenjar liur jinak dan ganas. Usia rata-rata penderita
neoplasma kelenjar liur adalah 47,23 tahun dengan standar deviasi 14,41 tahun.
Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan sebelumnya bahwa usia rata-rata
sampel penelitian neoplasma kelenjar liur jinak dan ganas adalah sebesar 49,1
tahun (Askhavandi et al., 2013; Tadbir et al., 2012). Penelitian yang dilakukan
oleh Evenson juga menyebutkan usia rata-rata penderita neoplasma kelenjar liur
jinak maupun ganas adalah 46 dan 47 tahun (Evenson et al., 2005).
Jenis kelamin perempuan sedikit lebih banyak jumlahnya dibanding laki-
laki pada penelitian ini. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh
Askhavandi, dkk (2013) dan Tadbir, dkk (2012) yang menyebutkan penderita
perempuan lebih banyak dibanding penderita laki-laki. Penelitian ini juga sesuai
dengan yang disebutkan oleh Eveson bahwa perempuan sedikit lebih sering
menderita neoplasma kelenjar liur dibandingkan laki-laki. Neoplasma pada
penelitian ini lebih banyak terdapat pada kelenjar liur mayor daripada kelenjar
liur minor. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Sangeetha dan
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
rekan-rekannya (2014) yang menyebutkan bahwa baik neoplasma jinak maupun
ganas lebih banyak terjadi pada kelenjar liur mayor daripada kelenjar liur minor.
Evenson dan rekan-rekannya (2005) juga menyebutkan hal yang sama dalam
literatur yang mereka susun.
6.2 Ekspresi Cdk6 pada Neoplasma Kelenjar Liur Jinak dan Ganas
Proliferasi sel eukariotik, terutama mamalia, dikontrol oleh Cyclin, Cyclin
dependent kinases (Cdk) dan Cdk inhibitor pada poin spesifik dalam siklus sel
terutama pada fase G1 ke S dan G2 ke transisi M (Wang et al., 2004). Fase G1 ke
S dikendalikan suatu mekanisme yang kompleks yang melibatkan setidaknya tiga
tipe Cdk, di antaranya Cdk2, Cdk4 dan Cdk6 yang memegang peranan penting
(Malumbres, 2005; Sherr, 1999).
Cyclin dependent kinase (Cdk) adalah bagian dari kelompok protein
kinase yang awalnya diketahui fungsinya sebagai pengatur siklus sel. Cdk
merupakan protein yang kecil dengan berat molekul 34 – 40 kDa (Morgan, 2007).
Protein ini berikatan dengan Cyclin yang merupakan pengatur protein dan
memiliki protein kinasik yang ringan. Kompleks Cyclin-Cdk yang memiliki peran
kinasik yang aktif (Satyanarayana, 2009).
Cdk4 dan Cdk6 berhubungan dengan Cyclin tipe D (Cyclins D1, D2 dan
D3) untuk memicu mulainya siklus sel dan melaju melalui G1 dengan
menonaktifkan protein retinoblastoma Rb yang berlawanan dengan kelompok
INK4 yang merupakan Cdk inhibitors (CKI). Meskipun mutasi germline Cdk4
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
atau Cdk6 pada kanker jarang terjadi, sering didapati disregulasi Cdk4 dan Cdk6
baik berupa peningkatan fungsi atau hilangnya inhibisi (Huang et al., 2014).
Baik Cyclin D1 maupun Cdk4 memiliki peran dalam tumorigenesis
sehingga banyak penelitian dilakukan dengan fokus pada regulasi dari kompleks
Cyclin tipe D/Cdk4. Sebaliknya, kompleks Cyclin tipe D/Cdk6 sedikit diketahui
regulasinya. Cdk6 pertama diidentifikasi sebagai Cdc2 kinase homolog dan
kemudian diketahui berhubungan dengan Cyclin tipe D. Sebagai tambahan,
penemuan terakhir menunjukkan deregulasi Cdk6 memiliki peran dalam
permulaan timbulnya suatu neoplasma (Mahony D, 1998). Penelitian mengenai
Cyclin tipe D menunjukan bahwa adanya kehilangan satu tipe D (D1 atau D2 atau
D3) dapat digantikan oleh Cyclin tipe D lainnya yang merupakan tipe mayoritas
dalam suatu sel untuk mencegah konsekuensi yang berat pada proliferasi dan
kelangsungan hidup sel tersebut. Selain itu, terdapat juga penelitian yang
menyebutkan peran Cyclin D dapat digantikan oleh Cyclin E bila Cyclin D tidak
ada dalam suatu siklus sel (Satyanarayana dan Kaldis, 2009). Penelitian mengenai
proliferasi dengan menggunakan protein Cyclin D dikhawatirkan dapat
memberikan hasil yang bias.
Penelitian ini memberikan hasil bahwa Cdk6 terekspresi pada sitoplasma
neoplasma kelenjar liur jinak maupun ganas. Neoplasma jinak memberikan
ekspresi dengan rentang yang cukup luas (skor 1 – 4), sedangkan neoplasma
ganas memiliki rentang ekspresi yang lebih sempit (skor 2 – 4). Uji statistik
menunjukkan perbedaan ekspresi Cdk6 yang signifikan pada neoplasma jinak dan
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
ganas kelenjar liur ( p < 0,05), artinya pada neoplasma kelenjar liur ganas, Cdk6
tereskpresi lebih tinggi dibanding pada neoplasma jinak.
Pardis yang meneliti ekspresi Cdk6 pada kelenjar liur menyebutkan tidak
ada perbedaan yang signifikan antara ekspresi Cdk6 pada sitoplasma dan inti sel
tumor kelenjar liur yang jinak dan ganas (Pardis et al.,2012). Namun hasil
penelitian ini sesuai dengan penelitian ekspresi Cdk6 pada karsinoma buli yang
dilakukan oleh Wang dan rekan-rekannya. Penelitian tersebut menyebutkan
terdapat perbedaan ekspresi Cdk6 yang signifikan pada sitoplasma dan inti sel
karsinoma buli invasif dibanding dengan ekspresi pada jaringan penyangganya
namun tidak terdapat perbedaan ekspresi Cdk6 pada sitoplasma dan inti sel yang
signifikan antara jaringan karsinoma buli superfisial dengan jaringan
penyangganya (Wang et al., 2012). Penelitian yang dilakukan Kohrt (2009)
menunjukkan aktivitas Cdk6 berupa pemecahan Cdk6 dalam sitoplasma. Teori
pertama yang menyebutkan pemecahan Cdk6 pada sitoplasma penting untuk
mengaktifkan Cdk6 pada inti sel yang kemudian akan mengatur proliferasi sel
dalam hubungannya dengan proses diferensiasi. Hal ini menjelaskan semakin
banyak sel-sel neoplasma yang mengekspresikan Cdk6, semakin tinggi proliferasi
sel neoplasma tersebut.
Pada penelitian ini, Cdk6 hanya terekspresi positif pada sitoplasma,
sedangkan penelitian yang dilakukan Pardis (2012) dan Wang (2004)
menyebutkan Cdk6 terekspresi pada sitoplasma dan inti sel. Penelitian
sebelumnya menyebutkan bahwa Cdk6 terletak pada sitoplasma, namun beberapa
dari penelitian ini memiliki konflik sehubungan dengan lokasi subseluler dari
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
kinase yang penting ini (Ericson et al., 2003; Grossel et al., 1999; Kwon et al.,
1995; Mahony et al., 1998; Nagasawa et al., 1997). Penelitian yang dilakukan
oleh Slomiany (2006) memiliki hipotesis bahwa Cdk6 terekspresi di sitoplasma
sel astrosit yang menunjukkan peranan Cdk6 dalam proses diferensiasi, namun
hasil dari penelitian mereka menyebutkan bahwa Cdk6 terekspresi pada
sitoplasma dan inti sel yang menunjukkan peran Cdk6 dalam proses kompleks
proliferasi dan diferensiasi sel. Demikian juga dengan penelitan yang dilakukan
oleh Kohrt dan rekan-rekannya (2009) yang menyebutkan bahwa Cdk6
terekspresi mayoritas pada sitoplasma dan beberapa tampak terekspresi pada inti
sel astrosit. Sementara penelitian Mahony mengenai Cdk6 pada sel T (1998)
menyebutkan bahwa meski kompleks Cyclin D/Cdk6 terdeteksi berada pada
sitoplasma dan inti, namun hanya Cdk6 pada inti yang memiliki aktivitas
biokimia. Tidak terekspresinya Cdk6 pada inti sel dalam penelitian ini dapat
disebabkan karena Cdk6 sudah menyelesaikan aktivitas biokimianya sehingga
tidak tersisa lagi Cdk6 pada inti sel namun masih tersisa Cdk6 yang terekspresi
pada sitoplasma.
6.3 Ekspresi Ki-67 pada Neoplasma Kelenjar Liur Jinak dan Ganas
Salah satu mekanisme biologis yang penting dalam onkogenesis adalah
proliferasi sel (Liu et al., 2012). Ki-67 adalah penanda proliferasi yang paling
sering digunakan yang telah dimanfaatkan untuk penelitian mengenai keganasan
pada manusia seperti soft tissue sarcoma, meningioma, kanker payudara dan
limfoma non Hodgkin (Brown dan Gatter, 2002; Pich et al., 2004; Van Diest et
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
al., 2004). Ki-67 terekspresi pada inti sel dan terlibat dalam semua fase dalam
siklus sel, kecuali G0. Ki-67 tampak pada fase G1, meningkat perlahan di fase S,
G2, dan berlanjut terekspresi melalui fase M dan akhirnya menurun lalu
menghilang. Waktu paruh penanda ini dapat dideteksi hanya 1,5 jam (Nurhan et
al., 2001; Nguyen et al., 2003; Faur et al., 2015).
Penelitian ini mendapatkan hasil ekspresi Ki-67 pada neoplasma kelenjar
liur yang jinak dengan rerata 3,13%±4,98% dengan rentang indeks proliferasi 0%
- 20% dan yang ganas 33,73%±14,61% dengan rentang indeks proliferasi 8% -
50%. Rerata ekspresi Ki-67 pada neoplasma kelenjar liur yang ganas lebih tinggi
dibanding ekspresi Ki-67 pada neoplasma kelenjar liur yang jinak. Hasil uji
analisis menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna (p<0,05) untuk ekspresi
Ki-67 pada neoplasma kelenjar liur jinak dan ganas. Hasil ini sesuai dg penelitian
yang dilakukan Vargas yang menyebutkan ekspresi Ki-67 pada neoplasma
kelenjar liur jinak lebih rendah (rentang 0,54 - 7,24%, rerata 2,81±1,92%)
dibanding ekpresinya pada neoplasma ganas (AdCC: rentang 10,85 – 81,14%,
rerata 28,15±19,28%; MEC: rentang 1,62 – 13,94%, rerata 5,21±4,47%; ACC:
rentang 0,96 – 10,10%, rerata 5,15±3,33%), juga sesuai dengan penelitian
Shigeishi yang rerata neoplasma ganas lebih tinggi (12,8±3,86) dibanding pada
neoplasma jinak, sebesar 4,68±1,67 (Vargas et al., 2007; Shigeishi et al., 2006).
Ashkavandi menyebutkan ekspresi Ki-67 pada PA yang merupakan
neoplasma kelenjar liur jinak memiliki rentang 0 – 15%. MEC dan AdCC yang
merupakan neoplasma ganas berturut-turut memiliki rentang 1 – 50% dan 1 –
40% (Ashkavandi et al., 2013). Penelitian lain menyebutkan rentang indeks
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
proliferasi untuk neoplasma jinak sebesar 0,5 - 6% dan untuk neoplasma ganas
sebesar 3,6 – 50% (Faur et al., 2015). Tadbir dan rekan-rekannya yang juga
meneliti ekspresi Ki-67 pada neoplasma kelenjar liur menunjukkan ekspresi Ki-67
pada pleomorphic adenoma memiliki rerata sebesar 0,78±0,2 dan pada neoplasma
ganas yang diwakili oleh MEC dan ACC memiliki rerata sebesar 10,74±10,2
(Tadbir et al., 2012).
Ki-67, suatu protein inti, berhubungan dengan proliferasi sel dan
berhubungan dengan transkripsi ribosomal RNA (Bullwinkel et al., 2006).
Molekul rRNA adalah kunci pengatur produksi ribosome dan menentukan potensi
pertumbuhan sel dan proliferasi. Partisipasi Ki-67 dalam sintesis rRNA
menunjukkan peranan fungsi dalam pengaturan biosintesis dalam proliferasi sel.
Inaktivasi Ki-67 memicu inhibisi sintesis rRNA (Rahmanzadeh et al., 2007).
Pernyataan tersebut menunjukkan penelitian ini konsisten dengan penelitian-
penelitian sebelumnya bahwa semakin tinggi sel yang mengekspresikan Ki-67,
semakin tinggi proliferasi sel.
Nilai cut-off indeks proliferasi Ki-67 dapat digunakan untuk menentukan
apakah suatu neoplasma jinak atau ganas. Penelitian ini mendapatkan nilai cut-off
indeks proliferasi Ki-67 untuk menjadi neoplasma kelenjar liur yang ganas adalah
sebesar 6,50%. Ini berarti bila indeks proliferasi Ki-67 di bawah nilai tersebut
termasuk dalam kategori neoplasma kelenjar liur jinak, namun bila didapatkan
indeks proliferasi Ki-67 di atas atau sama dengan nilai tersebut maka termasuk
suatu neoplasma kelenjar liur yang ganas. Penelitian ini sesuai dengan yang
dilakukan Suzzi (2005) dan rekan-rekan menyebutkan nilai cut-off ekspresi Ki-67
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
pada neoplasma kelenjar liur adalah 5%, sesuai juga dengan nilai cut-off yang
digunakan pada penelitian Faur (2015). Ada juga penelitian dengan nilai cut-off
yang lebih tinggi, yaitu 10% (Norberg et al., 2000; Hellquist et al., 1997).
Satu sampel (6,7%) PA menunjukkan proliferasi yang tinggi, yaitu 15%,
melebihi nilai cut-off ekspresi Ki-67 untuk neoplasma jinak kelenjar liur. Hasil
tersebut sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Horii dan rekan-rekannya.
Mereka menduga proliferasi yang tinggi pada PA menunjukkan adanya potensi
biologik pada neoplasma tersebut untuk menjadi ganas yang dapat berupa
kekambuhan neoplasma atau transformasi keganasan (Horri et al., 1998).
Penelitian lain menyimpulkan proliferasi sel yang meningkat pada PA yang
mengalami kekambuhan selain berhubungan dengan subtipe histologik juga
berhubungan dengan ukuran nodul jaringan neoplasma (Stennert et al., 2004).
Sampel PA dengan ekspresi Ki-67 yang tinggi pada penelitian ini dapat dimaknai
sebagai PA tersebut memiliki potensi kekambuhan atau transformasi menjadi
ganas.
Pada sebagian besar kasus, neoplasma jinak dapat dibedakan dengan pasti
dari neoplasma ganas berdasarkan morfologi. Suatu neoplasma terkadang sulit
didiagnosis. Secara morfologik tertentu menggambarkan suatu lesi jinak,
sementara secara genotip mengarah pada kemungkinan keganasan. Pada akhirnya
diagnosis morfologi tidak dapat dengan pasti memprediksi perilaku biologik atau
perjalanan penyakit neoplasma. Prediksi ini dipersulit oleh perbedaan yang nyata
antara gambaran morfologi tumor dan perilakunya. Secara morfologik terlihat
jinak namun dapat menutupi genotipnya yang sudah berubah ke arah keganasan
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
(Stricker dan Kumar, 2010). Penggunaan nilai cut-off Ki-67 dapat membantu
untuk mendukung suatu diagnosis disebut sebagai neoplasma jinak atau ganas.
6.4 Hubungan Ekspresi Cdk6 dengan Ekspresi Ki-67 pada Neoplasma
Kelenjar Liur
Salah satu tujuan penelitian ini adalah mencari korelasi ekspresi Cdk6
dengan ekspresi Ki-67 pada neoplasma kelenjar liur dan hasilnya adalah korelasi
yang signifikan yang berarti bahwa jika ekspresi Cdk6 meningkat maka ekspresi
Ki-67 juga akan meningkat, sebaliknya jika ekspresi Cdk6 menurun, maka
ekspresi Ki-67 juga akan menurun.
Siklus sel dan proliferasi sel dikontrol oleh Cyclin, Cdk dan Cdk-inhibitor
(Murray, 2004). Perubahan berbagai komponen mekanisme pengatur siklus sel
yang mengontrol perkembangan sel dari status diam lalu bergerak memberikan
kontribusi untuk pengembangan berbagai jenis kanker pada manusia (Santamaria
dan Ortega, 2006). Cdk6 bekerjasama dengan Cyclin D mendorong
perkembangan siklus sel dari G1 ke fase S melalui fosforilasi dan inaktivasi
berikutnya dari pRb 1. Peningkatan aktivitas Cdk6, menimbulkan pengurangan
tingkat Rb hipofosforilasi aktif yang meningkatkan proliferasi, pemendekan fase
G1 dan pengurangan serum yang dibutuhkan untuk aktivitas fase S. Ekspresi
Cdk6 yang menyimpang menunjukkan keterlibatan Cdk6 dalam kanker
(Meyerson dan Harlow, 1994; Khleif et al., 1996).
Ki-67 biasa digunakan sebagai penanda proliferasi. Selama interfase,
protein Ki-67 secara spesifik dalam inti sel, dimana dalam mitosis kebanyakan
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
protein diangkut pada permukaan kromosom. Protein Ki-67 ini berada dalam
seluruh fase siklus sel yang aktif (G1, S, G2 dan mitosis) namun tidak ditemukan
dalam sel yang sedang beristirahat (G0) (Scholzen et al., 2000).
Tingkat proliferasi terdiri dari dua parameter: fraksi pertumbuhan (dinilai
oleh Ki-67) dan waktu yang dibutuhkan untuk sel untuk menyelesaikan siklus sel
(tidak dapat diakses oleh Ki-67). Dengan demikian, suatu neoplasma yang
sebagian besar selnya berada dalam siklus sel, akan membutuhkan waktu yang
lama untuk menyelesaikan siklus tersebut dan akan menunjukkan ekspresi positif
yang luas untuk Ki-67, namun tidak memiliki tingkat proliferasi yang cukup
tinggi. Sebaliknya, suatu neoplasma yang hanya sebagian kecil selnya berada
dalam siklus sel, akan memiliki waktu siklus yang sangat pendek dan akan
memiliki tingkat proliferasi lebih tinggi, namun hanya sedikit sel menunjukkan
ekspresi Ki-67 yang positif (Brown dan Gatter, 1990).
Mengingat Cdk6 maupun Ki-67 berperan dalam proliferasi sel dan
keduanya berada dalam siklus sel, dapat diartikan keduanya memiliki hubungan
meski melalui jalur yang berbeda. Jika Cdk6 meningkat, Ki-67 juga meningkat
dan sebaliknya bila Cdk6 menurun maka Ki-67 juga akan menurun.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
BAB 7
KESIMPULAN DAN SARAN
7.1 Kesimpulan
1. Ekspresi Cdk6 rendah pada neoplasma kelenjar liur jinak dan meningkat
pada neoplasma kelenjar liur ganas.
2. Ekspresi Ki-67 rendah pada neoplasma kelenjar liur jinak dan meningkat
pada neoplasma kelenjar liur ganas.
3. Terdapat korelasi positif antara ekspresi Cdk6 dan Ki-67 pada neoplasma
kelenjar liur jinak dan ganas.
7.2 Saran
1. Penggunakan nilai cut-off Ki-67 pada penelitian ini dapat dipertimbangkan
untuk membantu menegakkan diagnosis suatu neoplasma jinak atau ganas
bila dengan pemeriksaan histopatologi rutin sulit ditentukan.
2. Perlu dilakukan penelitian dengan sampel yang meliputi masing-masing
subtipe neoplasma kelenjar liur
3. Perlu dilakukan penelitian yang mengkaitkan Cdk6 dan Ki-67 dengan
faktor prognosis penderita.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
DAFTAR PUSTAKA
Ashkavandi, Z.J., Najvani, A.D., Tadbir, A.A., Pardis, S., Ranjbar, M.A., Ashraf, M.J., 2013. MCM3 as a novel diagnostic marker in benign and malignant salivary gland tumors. Asian Pasific J Cancer Prev, 14(6), pp.3479-82.
Barnes, L., Eveson, J.W., Reichart, P., Sidransy, D., eds., 2005. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press.
Brown, D.C. and Gatter, K.C., 1990. Monoclonal antibody Ki-67: its use in histopathology. Histopathology,17, pp.489-503.
Brown, D.C. and Gatter, K.C., 2002. Ki-67 protein: the immaculate deception? Histopathol, 40, pp.2-11.
Bullwinkel, J., Baron-Luhr, B., Ludemann, A., Wohlenberg, C., Gerdes, J., Scholzen, T., 2006. Ki-67 protein is associated with ribosomal RNA transcription in quiscent and proliferating cells. J Cell Physiol,206, pp.624-35.
Cheuk, W. and Chan, J.K.C., 2007. Salivary gland tumor. In: C.D.M. Fletcher, ed. 2007. Diagnostic Histopathology of Tumors. Philadelphia: Elsevier. Ch.7.
Dhulipala, V.C., Welshons, W.V., Reddy, C.S., 2006. Cell cycle proteins in normal and chemically induced abnormal secondary palate development: a review. Human&Experimental Toxicology, 25, pp.675-82.
Ericson, K.K., Krull, D., Slomiany, P., Grossel, M.J., 2003. Expression of cyclin-dependent kinase 6, but no cyclin-dependent kinase 4, alters morphology of cultured mouse astrocytes. Mol Cancer Res, 1, pp.654-64.
Faur, A.C., Sas, I., Motoc, A.G.M., Cornianu, M., Zamfir, C.L., Lazar, D.C., et al., 2015. Ki-67 and p53 immunostaining assessment of proliferative activity in salivary tumors. Rom J Morphol Embryol, 56(4), pp.1429-39.
Gerdes, J., 1990. Ki-67 and other proliferation markers useful for immunohistological diagnostic and prognostic evaluations in human malignancies. Semin Cancer Biol, 1(3), pp.199-206.
Grossel, M.J. and Hinds, P.W., 2006. From cell cycle to differentiation: an expanding role for cdk6. Cell Cycle, 5(3), pp.266-70.
Grossel, M.J., Baker, G.L., Hinds, P.W., 1999. Cdk6 can shorten G(1) phase dependent upon the N terminal INK4 interaction domain. J Biol Chem, 274, pp.29960-67.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Horri, A., Yoshida, J., Sakai, M., Okamoto, S., Kubo, T., 1998. Flow cytometric analysis of DNA content and Ki-67-positive fractions in the diagnosis of salivary gland tumors. Eur Arch Otorhinolaryngol, 255, pp.265-68.
Hellquist, H.B., Sundelin, K., Di Bacco, A., Tytor, M., Manzotti, M., Viale, G.,1997. Tumor growth fraction and apoptosis in salivary gland acinic cell carcinomas. Prognostic implications of Ki-67 and bcl-2 expression and of in situ end labelling (TUNEL). J Pathol, 181(3), pp.323-29.
Hollstein, M., Sidransky, D., Volgestein, B., Harris, C., 1991. P53 mutations in human cancer. Science, 253, pp.49-53.
Howe To,V.S., Chan, J.Y.W., Tsang, R.K.Y., Wei, W.I, 2012. Review of salivary gland neoplasms. ISRN Otolaryngology, 6 pages.
Huang, X., Di Liberto, M., Jayabalan, D., Liang, J., Ely, S., Bretz, J., et al., 2012. Prolonged early G1 arrest by selective CDK4/CDK6 inhibition sensitizes myeloma cells to cytotoxic killing through cell cycle-coupled loss of IRF4. Blood, 120(5), pp.1095-106.
Khleif, S.N., DeGregori, J., Yee, C.L., Otterson, G.A., Kaye, F.J., Nevin, J.R., Howley, P.M., 1996. Inhibition of cyclin D-cdk4/cdk6 activity is associated with an E2F-mediated induction of cyclin kinase inhibitor activity. Proc.Natl.Acad.Sci.USA, Cell Biology, 93, pp.4350-54.
Kohrt, D.M., Crary, J., Gocheva, V., Hinds, P.W., Grossel, M.J., 2009. Distinct subcellular distribution of cyclin dependent kinase 6. Cell Cycle, 8, pp.2837-43.
Kwon, T.K., Buchholz, M.A., Gabrielson, E.W., Nordin, A.A., 1995. A novel cytoplasmic substrate for cdk4 and cdk6 in normal and malignant epithelial derived cells. Oncogene, 11, pp.2077-83.
Li, R., Heydon, K., Hammond, M.E., Grignon, D.J., Roach III, M., Wolkov, H.B., et al., 2004. Ki-67 staining index predict distant metastasis and survival in locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy: An analysis of patient in radiation therapy oncology group protocol 86-10. Clin Cancer Res, 10, pp.4118-24.
Liu, P., Sun, Y.L., Du, J., Hou, X.S., Meng, H., 2012. CD105/Ki67 coexpression correlates with tumor progression and poor prognosis in epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer, 22, pp.586-92.
Macluskey, M., Ogden, G.R., Green, M., Chisholm, D.M., Schor, L., Schor, A.M., 1999. The association between epithelial proliferation and disease progression in the oral mucosa. Oral Oncology, 35(4), pp.409-14.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Mahony, D., Parry, D.A., Lees, E., 1998. Active cdk6 complexes are predominantly nuclear and represent only a minority of the cdk6 in T cells. Oncogene, 16, pp.603-11.
Malumbres, M. and Barbacid, M., 2005. Mammalian cyclin-dependent kinases. Trends Biochem.Sci., 30, pp.630-41.
Meyerson, M., and Harlow, E., 1994. Identification of G1 kinase activity for cdk6, a novel cyclin D partner. Mol Cell Biol, 14, pp.2077-86.
Mills, S.E., 2010. Head and neck: Salivary gland. In: Stenberg’s Diagnostic Surgical Pathology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Ch.20.
Morgan, D.O., 2007. The cell cycle: principles of control. London: New Science Press.
Murray, A.W., 2004. Recycling the cell cycle: cyclins revisited. Cell, 116, pp.221-34.
Nagao, T., Sato, E., Inoue, R., Oshiro, H., Takahashi, R.H, et al., 2012. Immunohistochemical analysis of salivary gland tumors: Application for surgical pathology practice. Acta Histochem. Cytochem, 45(5): 269-282.
Nagasawa, M., Melamed, I., Kupfer, A., Gelfand, E., Lucas, J., 1997. Rapid nuclear translocation and increased activity of cyclin-dependent kinase 6 after T cell activation. J Immunol, 158, pp.5146-54.
Nagasawa, M., Gelfand, E.W., and Lucas, J.J., 2001. Accumulation of high levels of the p53 and p130 growth-suppressing proteins in cell lines stably over-expressing cyclin-dependent kinase 6 (cdk6). Oncogene, 20(23), pp.2889-99.
Norberg-Spaak, L., Dardick, I., Leidin, T., 2000. Adenoid cyctic carcinoma:use of cell proliferation, BCL-2 expression, histologic grade and clinical stage as predictors of clinical outcome. Head and Neck, 22(5), pp.489-97.
Nurhan, G., Nil, C., Fatih, C., 2012. Ki-67 and MCM-2 in dental follicle and odontogenic cysts: the effect of inflammation on proliferative markers. Sci World J, 8 pages.
Ogasawara, T., Kawaguchi, H., Jinno, S., Hoshi, K., Itaka, K., Takato, T., et al., 2004. Bone morphogenetic protein 2-induced osteoblast differentiation requires NF-kappaB-mediated downregulation of cyclin dependent kinase 6 (cdk6). J Bone Miner Res, 19, pp.1128-36.
Pardis, S., Tadbir, A.A., Ashkavandi, Z.J., Najvani, A.D., Ashraf, M.J., Ranjbaran, H., 2012. Expression of cdk6 in salivary gland tumors. J Med Sci, 12(6), pp.193-197.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Pich, A., Chiusa, L., Navone, R., 2004. Prognostic relevance of cell proliferation in head and neck tumors. Ann Oncol, 15, pp.1319-29.
Rahmanzadeh, R., Huttmann, G., Gerdes, J., Scholzen, T., 2007. Chromophore-assisted light invactiation of pKi-67 leads to inhibition of ribosomal RNA synthesis. Cell Prolif, 40, pp.422-30.
Rahniayu, A. dan Fauziah, D., 2008. Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration cytology in major salivary gland lesions: telaah retrospektif. Universitas Airlangga.
Sangeetha, N., Palaniaapan, V., Hamavathy, N., Subathra, K., 2014. Histo-pathological analysis of salivary gland lesions with ki-67 immunoprofile. RJPBCS, 5(1), pp.993-1004.
Santamaria, D. and Ortega, S., 2006. Cyclins and cdks in development and cancer: lessons from genetically modified mice. Front Biosci, 11, pp.1164-88.
Satyanarayana, A. and Kaldis, P., 2009. Mammalian cell-cycle regulation: several CDKs, numerous cyclins and diverse compensatory mechanisms. Oncogene, 28, pp.2925-39.
Scalzo, D.A, Kallakury, B.V., Gaddipati, R.V., et al., 1998. Cell proliferation rate by MIB-1 immunohistochemistry predicts postradiation recurrence in prostatic adenocarcinomas. Am J ClinPathol, 109, pp.163-8.
Scholzen, T. and Gerdes, J., 2000. The Ki-67 protein: from the known and the unknown. J Cell Physiol, 182, pp.311-22.
Sherr, C.J. and Roberts, J.M., 1999. CDK inhibitor: positive and negative regulators of G1 phase progression. Gene Dev,13(12), pp.1501-12.
Shigeishi, H., Yonedo, S., Taki, M., Nobumori, T., Ohta, K., Higashikawa, K., et al., 2006. Correlation of human bub1 expression with tumor-proliferating activity in salivary gland tumors. Oncology Reports, 15, pp.933-38.
Slomiany, P., Baker, T., Elliot, E.R., Grossel, M.J., 2006. Changes in motility, gene expression and actin dynamic: Cdk6-induced cytoskeletal changes associated with differentiation in mouse astrocytes. Journal of Cellular Biochemistry, 99, pp.635-46.
Slootweg, P.J., 1995. P53 protein and Ki-67 reactivity in epithelial odontogenic lesions. An immunohistochemical study. Journal of Oral Pathology and Medicine, 24(9), pp.393-7.
Stennert, E., Wittekindt, C., Klussmann, J.P., Arnold, G., Guntinas-Lichius, O., 2004. Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: A prospective
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
histopathological and immunohistochemical study. Laryngoscope, 114, pp.158-163.
Stricker, T.P., Kumar, V., 2010. Neoplasia. In: V, Kumar, A.K. Abbas, N. Fausto, J.C. Aster, eds. 2010. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier. Ch.7.
Suzzi, M.V., Alessi, A., Bertarelli, C., Cancellieri, A., Procaccio, L., Dall’olio. D., 2005. Prognostic relevance of cell proliferation in major salivary gland carcinomas. Acta Otorhinolaryngol Ital, 25, pp.161-68.
Tadbir, A.A., Pardis, S., Ashkavandi, Z.J., Najvani, A.D., Ashraf, M.J., Taheri, A., et al., 2013. Expression of ki-67 and cd105 as proliferation and angiogenesis markers in salivary gland tumors. Asian Pasific J Cancer Prev,13(10), pp.5155-59.
Van Diest, P.J., vander Wall, E., Baak, J.P., 2004. Prognostic value of proliferation in invasive breast cancer: a review. J Clin Pathol, 57, pp.675-81.
Vargas, P.A., Cheng, Y., Barrett, A.W., Craig, G.T., Speight, P.M., 2008. Expression of mcm-2, ki-67 and geminin in benign and malignant salivary gland tumours. J Oral Pathol Med, 37, pp.309-18.
Wang, C., Li, Z., Fu, M., Bouras, T., Pestell, R.G., 2004. Signal transduction mediated by cyclin D1: from mitogens to cell proliferation: a molecular target with therapeutic potential. Cancer Treat Res, 119, pp.217-37.
Wang, G., Zheng, L., Yu, Z., Liao, G., Xu, R., Zhao, Z., et al., 2012. Increased cyclin-dependent kinase 6 expression in bladder cancer. Oncology Letter2, 4, pp.43-46.
Zarbo, R..J., 2002. Salivary gland neoplasia: A review for the practising pathologist. The United States and Canadian Academy of Pathology, Inc, 15(3), pp.298-323.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Lampiran 1
LAMPIRAN HASIL ANALISIS
Crosstabs
Jenis kelamin * Klp Crosstabulation
Klp Total jinak ganas
jenis kelamin laki-laki Count 5 6 11
% within Klp 33.3% 40.0% 36.7%
perempuan Count 10 9 19 % within Klp 66.7% 60.0% 63.3%
Total Count 15 15 30 % within Klp 100.0% 100.0% 100.0%
Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig.
(2-sided) Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig. (1-sided)
Pearson Chi-Square .144a 1 .705 Continuity Correctionb .000 1 1.000 Likelihood Ratio .144 1 .705 Fisher's Exact Test 1.000 .500 Linear-by-Linear Association
.139 1 .710
N of Valid Cases 30 a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.50. b. Computed only for a 2x2 table
Tests of Normality
Klp Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Age jinak .114 15 .200* .967 15 .809 ganas .208 15 .080 .896 15 .082
*. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Test of Normality
Klp Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Ki67
jinak .287 15 .002 .569 15 .000 ganas .201 15 .107 .894 15 .076
a. Lilliefors Significance Correction T-Test
Group Statistics Klp N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Age jinak 15 47.93 15.691 4.051 ganas 15 46.53 13.522 3.491
Independent Samples Test Levene's Test
for Equality of Variances
t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2-
tailed)
Mean Difference
Std. Error Difference
95% Confidence Interval of the
Difference Lower Upper
Age
Equal variances assumed
.833 .369 .262 28 .795 1.400 5.348 -9.555 12.355
Equal variances not assumed
.262 27.402 .795 1.400 5.348 -9.566 12.366
Mann-Whitney Test
Ranks Klp N Mean Rank Sum of Ranks
skor CDK6 jinak 15 10.60 159.00 ganas 15 20.40 306.00 Total 30
Ki67 jinak 15 8.20 123.00 ganas 15 22.80 342.00 Total 30
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Test Statisticsa
skor CDK6 Ki67 Mann-Whitney U 39.000 3.000 Wilcoxon W 159.000 123.000 Z -3.171 -4.588 Asymp. Sig. (2-tailed) .002 .000 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .002b .000b a. Grouping Variable: Klp b. Not corrected for ties.
Nonparametric Correlations
Correlations
skor CDK6 Ki67
Spearman's rho
skor CDK6 Correlation Coefficient 1.000 .519** Sig. (2-tailed) . .003 N 30 30
Ki67 Correlation Coefficient .519** 1.000 Sig. (2-tailed) .003 . N 30 30
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
ROC Curve
Case Processing Summary
Klp Valid N (listwise) Positivea 15 Negative 15 Larger values of the test result variable(s) indicate stronger evidence for a positive actual state. a. The positive actual state is ganas.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Area Under the
Curve Test Result Variable(s): Ki67
Area .987
The test result variable(s): Ki67 has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Coordinates of the Curve Test Result Variable(s): Ki67
Positive if Greater Than or
Equal Toa
Sensitivity 1 - Specificity
-1.00 1.000 1.000 .50 1.000 .867
1.50 1.000 .400 2.50 1.000 .333 4.00 1.000 .267 6.50 1.000 .067
10.50 .933 .067 16.50 .867 .067 22.50 .733 .000 27.50 .667 .000 35.00 .467 .000 45.00 .333 .000 51.00 .000 .000
The test result variable(s): Ki67 has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group. a. The smallest cutoff value is the minimum observed test value minus 1, and the largest cutoff value is the maximum observed test value plus 1. All the other cutoff values are the averages of two consecutive ordered observed test values.
Kategori Ki67 * Klp Crosstabulation
Klp Total jinak ganas
Kategori Ki67 <6,50
Count 14 0 14 % within Klp 93.3% 0.0% 46.7%
6,50 ke atas Count 1 15 16 % within Klp 6.7% 100.0% 53.3%
Total Count 15 15 30 % within Klp 100.0% 100.0% 100.0%
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Lampiran 2
TEKNIK PENGECATAN HEMATOKSILIN EOSIN CARA MEYER
- Sediaan dicelup dalam larutan xylol bak I selama 5 detik - Pindahkan dalam larutan xylol bak II selama 5 menit dan ke dalam larutan
xylol bak III selama 5 menit - Masukkan dalam alkohol 96% bak I dan II masing-masing 2 menit,
kemudian ke dalam alkohol 80% selama 2 menit - Cuci dalam air mengalir selama ± 10 menit - Masukkan dalam larutan meyer hematoksilin selama 15 menit - Cuci kembali dengan air mengalir selama 20 menit - Dimasukkan bak eosin 1% selama 1 menit - Dimasukkan dalam alkohol 80% selama 2 menit kemudian alkohol 96%
bak II dan III masing-masing 2 menit - Terakhir dimasukkan dalam xylol bak I, II, III masing-masing 5 menit - Ditutup dengan entelan dan cover glass
(Prosedur tetep pembuatan histopatologi Instalasi Patologi Anatomi RS dr. SOetomo, Surabaya, 1997)
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Lampiran 3
TEKNIK PULASAN IMUNOHISTOKIMIA DENGAN ANTIBODI Cdk6
1. Jaringan blok parafin dipotong dengan ketebalan 3 mikron. Letakkan di atas object glass Poly L Lysin
2. Letakkan object glass di inkubator dengan suhu 600C, biarkan semalam 3. Lakukan deparafinisasi dengan xylol 1 selama 15 menit, masukkan dalam
xylol 2 selama 15 menit, selanjutnya masukkan dalam alkohol 96% selama 5 menit, pindahkan ke dalam alkohol 96% lain selama 5 menit lalu alkohol 80% selama 5 menit
4. Cuci dengan air kran mengalir, cuci dengan aquadest 5 menit 5. Inkubasi dengan H2O2 3% selama 30 menit 6. Cuci dengan air kran mengalir, cuci dengan aquadest selama 5 menit 7. Proses dalam decloaking chamber dengan larutan DIVA pada suhu 1100C
selama 30 menit 8. Dinginkan kurang lebih selama 30 menit di dalam chamber 9. Cuci PBS 2x selama 3-5 menit 10. Inkubasi degan blocking menggunakan backgorund sniper selama 30
menit 11. Tiriskan dan bersihkan tepi-tepinya 12. Inkubasi dengan primer antibodi cdk6, biarkan selama 1 jam 13. Cuci PBS 2x selama 3-5 menit 14. Inkubasi dengan antibodi sekunder atau trekkie universal link selama 30
menit 15. Cuci PBS 2x selama 3-5 menit 16. Inkubasi dengan trekkie tieravidin selama 30 menit 17. Cuci PBS 2x selama 3-5 menit 18. Teteskan cromogen DAB, biarkan selama 3-5 menit 19. Cuci air 20. Counterstain dengan Hematoxylin mayer 5 menit 21. Cuci air 5 menit 22. Celupkan ke alkohol bertingkat 70%, 96%, 100%, xylol 1 dan xylol 2
masing-masing selama 5 menit 23. Mounting
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Lampiran 4
TEKNIK PULASAN IMUNOHISTOKIMIA DENGAN ANTIBODI Ki-67
1. Jaringan blok parafin dipotong dengan ketebalan 3 mikron. Letakkan di atas object glass Poly L Lysin
2. Letakkan object glass di inkubator dengan suhu 600C, biarkan semalam 3. Lakukan deparafinisasi dengan xylol 1 selama 15 menit, masukkan dalam
xylol 2 selama 15 menit, selanjutnya masukkan dalam alkohol 96% selama 5 menit, pindahkan ke dalam alkohol 96% lain selama 5 menit lalu alkohol 80% selama 5 menit
4. Cuci dengan air kran mengalir, cuci dengan aquadest 5 menit 5. Inkubasi dengan H2O2 3% selama 30 menit 6. Cuci dengan air kran mengalir, cuci dengan aquadest selama 5 menit 7. Proses dalam decloaking chamber dengan larutan DIVA pada suhu 1100C
selama 30 menit 8. Dinginkan kurang lebih selama 30 menit di dalam chamber 9. Cuci PBS 2x selama 3-5 menit 10. Inkubasi degan blocking menggunakan backgorund sniper selama 30
menit 11. Tiriskan dan bersihkan tepi-tepinya 12. Inkubasi dengan primer antibodi Ki-67, biarkan selama 1 jam 13. Cuci PBS 2x selama 3-5 menit 14. Inkubasi dengan antibodi sekunder atau trekkie universal link selama 30
menit 15. Cuci PBS 2x selama 3-5 menit 16. Inkubasi dengan trekkie tieravidin selama 30 menit 17. Cuci PBS 2x selama 3-5 menit 18. Teteskan cromogen DAB, biarkan selama 3-5 menit 19. Cuci air 20. Counterstain dengan Hematoxylin mayer 5 menit 21. Cuci air 5 menit 22. Celupkan ke alkohol bertingkat 70%, 96%, 100%, xylol 1 dan xylol 2
masing-masing selama 5 menit 23. Mounting
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Lampiran 5
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Lampiran 6
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI
Lampiran 7
ADLN – PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ANALISIS EKSPRESI Cdk6 ... MEYTA RINIASTUTI