kasbes perforasi gaster donny

8/10/2019 Kasbes Perforasi Gaster Donny

1/11

LAPORAN KASUS

PERITONITIS GENERALISATA

et causa PERFORASI GASTER

Oleh:

dr. Donny Austine Wibisono

Pembimbing:

dr. Ahmad Aryono, Sp. B, FINACS

dr. P. Karunia Dewi

dr. Wiwik Dewi

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

2014-2015


2/11

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 71 tahun

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : Kranggan, Temanggung

Tanggal MRS : 20 Mei 2014

Tanggal Pemeriksaan : 24 Mei 2014

Rekam Medis : 182691

2. ANAMNESA (alloanamnesa)

Keluhan Utama

Nyeri seluruh lapang perut, BAB hitam

Riwayat Penyaki t Sekarang

Pasien datang ke UGD PKU pada tanggal 20 Mei 2014 dengan keluhan sesak nafas sejak 5

hari SMRS. Pasien didiagnosis PPOK dengan Hipertensi Stg I. Lalu pasien dirawat di

bangsal Marwah kelas III, selama 4 hari.

Pada tanggal 24 Mei 2014 pukul 11.00 pasien mengeluh nyeri perut, pada seluruh daerah

perut, perut membesar, keluhan dirasakan sejak jam 10.00. Nyeri awalnya dirasakan

disekitar epigastrium, kemudian menyebar keseluruh lapangan abdomen, nyeri dirasakan

tiba-tiba, terus menerus, memberat bila bergerak dan mengejan, nyeri berkurang bila


3/11

berbaring dengan kaki sedikit ditekuk. Mual (-), muntah (-), sesak (-), BAB hitam (+) pagi

ini satu kali, nyeri tidak menjalar ke punggung dan tidak menjalar ke perut kanan bawah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat HT (-), DM (-),

Penyakit Kuning (-), Gangguan Jantung (-), Gangguan Ginjal (-), Riwayat Operasi

sebelumnya (-), Riwayat trauma atau operasi dibagian abdomen sebelumnya (-).

Os mengaku memiliki riwayat maag. Beberapa tahun terakhir os mengeluh sering timbul

nyeri atau rasa tidak nyaman pada ulu hati, dirasakan hilang timbul. Terutama sering

kambuh sejak 3 bulan terakhir. Nyeri ulu hati disertai rasa kembung atau perut terasa penuh.

Nyeri ulu hati biasanya muncul bila pasien terlambat makan. Mereda dengan istirahat dan

minum obat maag (antacid).

Os mengaku kadang mengkonsumsi jamu pegal linu bila merasa lelah, dan kadang Os pijat

pada daerah perut. Terakhir kali mengkonsumsi jamu 1 minggu SMRS, terakhir pijat

daerah perut lupa.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga os yang mengaku memiliki keluhan serupa dengan os. Riwayat keluarga

yang mengalami tumor pada saluran cerna (-). Riwayat keluarga os HT (-), DM (-),

penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).

Riwayat Pengobatan

Pasien saat ini sedang dalam perawatan hari ke- 4 di Ruang Marwah kelas III, dengan

diagnosis PPOK, Azotemia curiga CKD stg V, HT stage I dan Hepatitis. Saat diperiksa

tanggal 24 Mei 2014 keluhan sesak minimal.

Riwayat Alergi

Os menyangkal adanya alergi terhadap jenis makanan atau obat-obatan tertentu.


4/11

Riwayat Pribadi dan Sosial

Os sehari-hari hanya tinggal dirumah dan sudah tidak bekerja. Riwayat konsumsi jamu-

jamuan (+). Kebiasaan minum alkohol disangkal.

3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Status Present

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

Vital sign :

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 100x/menit, isi dan tegangan cukup.

Frekuensi napas : 24x/menit

Suhu : 37,4 C

b.

Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala-Leher

1. Kepala : Kulit pucat, normochepali, turgor kulit normal, radang (-).

2. Mata : Mata cowong (-/-), konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, edema

palpebra (-), pupil isokor 3 mm, reflek pupil langsung dan tidak langsung +/+.

3. THT : Otorea (-), rinorea (-), jejas (-)

4. Mulut : mukosa bibir pucat (-), kering (-), atrofi papil lidah (-), lidah

kotor/thypoid tongue (-), rosea spot (-).

4. Leher : Massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB.


5/11

Thorax

Pulmo :

Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris, pelebaran sela

iga (-), tipe pernafasan thorakoabdominal.

Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris, fremitus raba sama, nyeri

tekan (-), krepitasi (-)

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi : Vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/-

. Cor :

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V midclavikula line sinistra

Perkusi : batas kanan jantung pada ICS II parasternal line dextra, batas kiri

pada ICS V midklavikula line sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Distensi (+), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa (-), massa (-),

darm contour (-), darm steifung (-).

Auskultasi : BU (+) menurun

Perkusi : Hipertimpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-),

Shifting Dullness (-).

Palpasi : Abdomen distensi (+), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba,

defans muscular () seluruh kuadran.


6/11

Inguinal

Inspeksi : Hernia (-), Massa (-).

Palpasi : Teraba denyut arteri femoralis (+), massa (-), nyeri tekan (-).

Ekstremitas atas:

Warna kulit normal, turgor normal, edema -/-, akral hangat +/+, CRT < 2 detik.

Ekstremitas bawah:

Warna kulit normal, turgor kulit normal, edema -/-, akral hangat +/+.

c. Status Lokalis

Abdomen

Inspeksi : Distensi (+), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa (-), massa (-),

darm contour (-), darm steifung (-).

Auskultasi : BU (+) menurun

Perkusi : Hipertimpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-),

Shifting Dullness (-).

Palpasi : Abdomen distensi (+), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba,

defans muscular () seluruh kuadran.

Rectal touch

Os menolak dilakukan pemeriksaan Rectal touche


7/11

4. RESUME

Pasien laki-laki, 71 tahun dengan keluhan nyeri seluruh lapang abdomen.

1. Nyeri seluruh lapang abdomen sejak 1 jam yang lalu, dirasakan tiba-tiba,, dirasakan

terus menerus, awalnya dirasakan disekitar daerah epigastrium, kemudian menyebar ke

seluruh lapang abdomen, nyeri memberat bila pasien bergerak, batuk atau mengejan,

berkurang bila pasien berbaring. Mual (-), muntah (-), sesak (-), BAB hitam (+) pagi ini

satu kali, nyeri tidak menjalar ke punggung dan tidak menjalar ke perut kanan bawah.

2. Riwayat dyspepsia terutama memberat 3 bulan terakhir.

3. Dari status lokalis didapatkan bising usus menurun, hipertimpani, pekak hepar

menghilang, defans muscular seluruh kuadran.

5. DIAGNOSIS :

Peritonitis Generalisata et causa susp. Perforasi Gaster

6. DIAGNOSIS BANDING

1. Pankreatitis Akut

2. Appendisitis Perforasi

3. Kolesistitis Akut

7. USULAN PEMERIKSAAN ;

a. Laboratorium: Cek CT/ BT

b. Foto Polos Abdomen 3 posisi

c. USG Abdomen (dilakukan hanya jika hasil foto BNO tidak jelas)


8/11

8. HASIL PEMERIKSAAN

a. Kimia Klinik 24 Mei 2014 (pre op)

Pemeriksaan 24/05/14 Nilai Rujukan

KREATININ 1,50 (H) 0.70 mg/dl

UREUM 99 (H) 13-43 mg/dl

BT 2 20 < 3 menit duke

CT 3 30 < 6 menit duke


Natrium 148.1 135-155 mmol/l

Kalium 3.29 (L) 3.6-5.5 mmol/lChloride 112.2 (H) 98-110 mmol/l

b. Darah Lengkap


Hb 13.9 g/dl 9,4

RBC 5.16 jt/mm 4,42

HCT 38 % 36,4

MCV 37.6 fl (L) 84,2

MCH 26.9 pg 28,3

MCHC 36.5 g/dl 36,7

WBC 13 rb/mm(H) 8,42

PLT 87 rb/mm (L) 274


9/11

c. Foto BNO 3 posisi

Gambaran Free air luas antara Hepar dan kutan

Gambar 1. Posisi LLD

Gambar 2. Posisi supine


10/11

Free air dibawah diafraghma

Gambar 3. Posisi semi erect

Kesimpulan: Pneumoperitoneum luas


11/11

9. INITIAL PLAN

Ip Dx : S : -

O : CT/BT, Ureum, Creatinin, Elektrolit

Ip Rx : Pro Laparotomi Eksplorasi

Konsul dr. Ahmad Aryono, Sp.B, FINACS, advice :

Puasa

IVFD Asering 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 1gr/24 jam

Inf. Metronidazole 500mg/ 8 jam

Inj. Antrain 1 ampul

Inj Ranitidin 1 ampul

Konsul dr. Arif, Sp. An

Advice dr. Arif, Sp.An : Acc anestesi dengan status ASA IVE

Informed consent

Daftar OK

Ip Mx : Keadaan Umum, tanda vital

Ip Ex : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit, rencana tindakan

operasi pada daerah perut, serta resiko saat dan setelah operasi.

10.PROGNOSIS

Ad vitam: Dubia ad malam

Ad functionam: Dubia ad malam

kasbes perforasi gaster donny

Documents