kascil an. hidayat-ismael kascil dr.diding, sp.pd, finasim
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM
1/15
Presentasi Kasus Kecil
SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN CHRONIC HEART
FAILURE NYHA IV, HIPERTENSI STAGE II,
CKD STAGE V DENGAN OEDEM PULMO
Oleh:
Achma N!"!l H#a$a% G&&'(')'&
I*mael G&&'(')2)
Re*#e+
" R..$
Pem.#m.#+/
D##+/ He"# P, MS#, ", S0PD, MKe*
KEPANITERAAN KLINIK SM1 ILMU PENYAKIT DALAM
1AKULTAS KEDOKTERAN UNSRSUD DR MOE3ARDI
SURAKARTA
2)'
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN CHRONIC HEART
FAILURE NYHA IV, HIPERTENSI STAGE II,
-
8/18/2019 Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM
2/15
CKD STAGE V DENGAN OEDEM PULMO,
Oleh:
Achmad Nurul Hidayat G!"!#!
Ismael G!"!#$#
%elah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:
April $#!&
D##+/ He"# P, MS#, ", S0PD, MKe*
STATUS PASIEN
A IDENTITAS PENDERITA
Nama : %n' (
)mur : *$ tahun
+enis Kelamin : Laki,laki
Pekerjaan : Pedagang -akso
Alamat : .odro/ (oko/ .iri/ (ragen
$
-
8/18/2019 Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM
3/15
Agama : Islam
5 ANAMNESIS
!' Keluhan )tama:
(esak napas sejak ! hari (.0(
$' 0i1ayat Penyakit (ekarang
Pasien datang ke IGD 0()D Dr'.oe1ardi dengan keluhan sesak
napas yang dirasakan sejak 2! hari (.0(' Keluhan sesak se3enarnya
sudah 3e3erapa hari/ namun perlahan semakin mem3erat dan menetap'
Keluhan sesak semakin mem3erat ketika digunakan 3erakti4itas' (esak
tidak 3erkurang dengan istirahat' (esak tidak dipengaruhi de3u dan cuaca'
Pasien sering ter3angun di malam hari karena sesak dan le3ih nyaman
apa3ila tidur dengan * 3antal di kepala' Keluhan sesak disertai keringat
dingin' (uara ngik,ngik 5,6/ 3atuk 5,6/ nyeri dada 5,6/ dada ampeg 5,6'
Pasien juga merasa lemas yang dirasakan di seluruh 3adan' Lemas
mem3uat pasien hanya 3isa 3er3aring' Lemas mereda apa3ila sudah cuci
darah' Pasien telah menjalani HD selama * 3ulan yang lalu di 0( lain/
setiap hari selasa/ dan rutin'
(elain itu/ pasien juga mengeluh pusing di 3elakang kepala yang
sudah lama diderita' Pusing disertai dengan kaku tengkuk' -ertam3ah saat
pasien makan dan 3erkurang apa3ila pasien minum o3at darah tinggi'
Pasien juga merasa 3erde3ar,de3ar' Pasien memiliki ri1ayat darah tinggi
sejak lama/ 2 " tahun yang lalu dan jarang kontrol serta hanya meminum
o3at apa3ila pusing muncul' Pasien juga merasa 3agian kedua kakinyamem3engkak' Keluhan mual 5,6/ muntah 5,6' Keluhan pusing disertai rasa
nggliyer/ serta dari keluarganya yang mera1at di rumah/ pasien tampak
pucat'
-AK !,789hari/ se3anyak 2 $,* gelas 3elim3ing/ 1arna kuning
jernih/ 3atu 5,6/ darah 5,6/ nyeri 5,6' -A- !89$* jam/ konsistensi lunak/
1arna kuing kecoklatan/ -A- hitam/ campur darah dan lendir 5,6'
7
-
8/18/2019 Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM
4/15
7' 0i1ayat Penyakit Dahulu
, 0i1ayat keluhan serupa : disangkal
, 0i1ayat asma : disangkal, 0i1ayat alergi : disangkal
, 0i1ayat sakit jantung : disangkal
*' 0i1ayat Penyakit Keluarga
, 0i1ayat asma : disangkal
, 0i1ayat alergi : disangkal
, 0i1ayat D. : disangkal
, 0i1ayat hipertensi : disangkal
, 0i1ayat sakit jantung : disangkal
: Pasien
: istri pasien
"' 0i1ayat Ke3iasaan
, Ke3iasaan olahraga : tidak teratur
, Ke3iasaan merokok : 56
, Ke3iasaan alkohol : disangkal
, Ke3iasaan minum jamu : disangkal
&' 0i1ayat (osial ;konomi
Pasien adalah seorang laki,laki 3erusia *$ tahun dengan status
menikah' Pasien 3ekerja se3agai pedagang 3akso yang memiliki ! orang
anak' Pasien 3ero3at menggunakan
-
8/18/2019 Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM
5/15
.ata : pandangan ka3ur 5,6/ pandangan do3el 5,6/
3erkunang,kunang 5,6
Hidung : pilek 5,6/ mimisan 5,6/ hidung tersum3at 5,6
%elinga : pendengaran 3erkurang 5,6/ keluar cairan 5,6/
3erdenging 5,6
.ulut : mulut terasa kering 5,6/ 3i3ir 3iru 5,6/ saria1an 5,6/
gusi 3erdarah 5,6/ gigi 3erlu3ang 5,6/ 3i3ir pecah,
pecah 5,6
%enggorokan : nyeri telan 5,6/ serak 5,6/ gatal 5,6
0espirasi : *e*a9 678, 3atuk 5,6/ dahak 5,6/ mengi 5,6
Kardio4askular : nyeri dada 5,6/ pingsan 5,6/ ampeg 5,6/ .e"e.a"-
e.a" 678
Gastrointestinal : mual 5,6/ muntah 5,6/ perut terasa perih 5,6/
kem3ung 5,6/ se3ah 5,6/ naital sign:
a' %ekanan darah : !?79!!# mmHg
"
-
8/18/2019 Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM
6/15
3' Nadi : !$" 89menit/ reguler/ isi cukup
c' 0espirasi : $& 89menit
d' (uhu : 7&/ @ 5per a8iller6
Kulit : 1arna sa1o matang/ 0!ca% 678, ikterik 5,6/ petechie
5,6/ 4enectasi 5,6/ spider nae4i 5,6/ turgor menurun 5,6
Kepala : 3entuk mesocephal/ luka 5,6/ ram3ut 1arna hitam
dengan sedikit u3an/ mudah rontok 5,6
.ata : cekung 5,9,6/ 9+!+/%#;a 0!ca% 6778/ sklera ikterik
5,9,6/ re
-
8/18/2019 Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM
7/15
Kesan : 3atas jantung kesan mele3ar ke
caudoklateral
Auskultasi : H0 : ?* kali9menit/ reguler/ -+ I,II
murni/ intensitas normal/ reguler/ 3ising 5,6
Paru : Depan
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi :
-
8/18/2019 Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM
8/15
Hct '?,) 7? *= %
Al =/? *'" !!'# ri3u9ul
At 77 !"# *"# ri3u9ul
Ae 2,>& *'"# "'# juta9ul.> @(,>' ?#/# &/# 9um
.H 24,& $?/# 77/# pg
.H >2,@? 77/# 7&/# g9dl
I+e E"#%"*#%
0etikulosit 7/$ #/"# !/"# E
Gol' Darah O 0h
K#m#a Kl#+#9
reatinin '2, #/ !/7 +AFF;
)reum 2'2 "# ;)>A
Iron -inding
capacity
2)( $$? *$? ug9dl
(aturasi trans4 !7& !*" mmol9l
Kalium darah (,( 7/7 "/! mmol9l
hlorida darah !#" ? !#& mmol9l
A+al#*a Ga* Da"ah 62@-)>-2)'8 pH =/7# =/7!# =/*$#
-; -,2 ,$ 7 mmol9l
pO$ 7!/# $='# *!'# mmHg
pO$ @?,) ?7'# !#?'# mmHg
Hematokrit '? 7= "# E
HO7 2),( $!'# $?'# mmol9l
%otal O$ !/ !'# $*'# mmol9l
(aturasi O$ &/# *'# ?'# E
Se"l/# He0a%#%#*
H3sAg 0apid Nonreacti4e
2?->-' Ha*#l R!!9a+ Sa%!a+
U"#+ "!%#+
Leukosit , Negati< 9LPK
-akteri !*/$ #/# $!"#/# 9uL
Kristal #/! #/# #/# 9uL
east like cell #/# #/# #/# 9uL
?
-
8/18/2019 Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM
9/15
(mall round cell @,@ #/# #/# 9uL
.ukus #/## #/## #/## 9uL
(perma #/# #/# #/# 9uL
Kondukti4itas !!/ 7/# 7$/# 9uLLain,lain ;ritrosit *,"9LP-/ Leukosit ?,9LP-/ kristal
amor< 56
$' Foto 0ontgen %horaks 5$=,#7,$#!&6
Klinis: KD (t'>
Foto %hora8: AP
or: kesan mem3esar dengan %0 ""E
Pulmo: %ampak perihiler hazziness di kedua lapang paru/
(inus costophrenicus kanan kiri tumpul
Hemidia
-
8/18/2019 Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM
10/15
Irama : (inus ritmis
Heart rate : ??89menit
A8is : normoa8is
Hipertro7,>*
E RESUME
Paa a+am+e*a #9e%ah!#: (esak napas 2 ! hari' (esak sudah
3e3erapa hari/ namun semakin mem3erat dan menetap' (emakin mem3erat
ketika 3erakti4itas' %idak 3erkurang dengan istirahat' (esak tidak dipengaruhi
de3u dan cuaca' Pasien sering ter3angun di malam hari karena sesak dan
nyaman tidur dengan * 3antal' (esak disertai keringat dingin' Pasien juga
merasa lemas di seluruh 3adan' Lemas mereda apa3ila sudah cuci darah'
Pasien telah menjalani HD selama * 3ulan yang lalu di 0( lain/ setiap hari
selasa/ dan rutin' Pasien juga mengeluh pusing di 3elakang kepala sudahlama' Kaku disertai dengan kaku tengkuk' -ertam3ah saat pasien makan dan
3erkurang apa3ila pasien minum o3at darah tinggi' Kedua kakinya
mem3engkak' Keluhan pusing disertai rasa nggliyer/ pasien tampak pucat'
-AK !,789hari/ se3anyak $##7## cc9$* jam/ 1arna kuning jernih' -A-
!89$* jam/ konsistensi lunak/ 1arna kuing kecoklatan'
!#
-
8/18/2019 Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM
11/15
Peme"#9*aa+ P meningkat/ 3atas jantung
kesan mele3ar ke caudolateral'
Peme"#9*aa+ la."a%"#!m: Anemia mikrositik hipokromik/ Hiponatremia/
hiperkalemia/ aCotemia'
Peme"#9*aa+ 0e+!+a+/: ;KG: ardiomegaly dengan oedem pulmo'
1 PRO5LEM
hronic heart Failure NHA I>
Hipertensi Grade II
KD (t'> dengan oedem pulmo
!!
-
8/18/2019 Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM
12/15
G PENATALAKSANAAN
N
D#a/+
*#*
ma*ala
h
Pe+/9a#a
+
6A**e*me
+%8
Re+ca+a
Aal
#a/+*#*
Re+ca+a
Te"a0#
Re+ca+
a
E!9a*#
Re+ca+a
M+#%"
#+/
P"/+
*#*
!' Chro
nic
Heart
Failur
e
NYHA
IV
ec
Anat
omi:
Cardi
omeg
ali
Etiolo
gy:
HAD
• Anamne
sis:
Sesak
nafas
saat
aktivita
s,
terbang
un
karena
sesak
di
malam
hari,
riwayat
hiperte
nsi
• Pemerik
saan
fsik:
takikar
dia, JVP
mening
kat,
ronki
basah
halus di
basal
paru,
bengka
k di
kedua
• EKG
• ontgen
thora!
• E"ho"ardi
ogra#
• $edrest
tidak total
setengah
duduk
• %iet
&antung
'()) kkal
dan
rendah
garam *
gr+hari
• - . lpm
• /nfus 0a1l
),23 '4
tpm
• /n&
5urosemid
6) mg +
'-&am
• 1aptopril .
! 4,-* mg
Pen&ela
san
kepad
a
pasien
tentan
g
kondisi
dan
kompli
kasiny
a
Edukas
i untuk
e"ho"a
rdiogra
phy
• K7VS
• $alan"
e
"aira
n
• Keluha
n
sesak
dan
beng
kak
8d
vitam:
dubia
ad
mala
m
8d
sanati
onam:
8d
sanati
onam
:
dubia
ad
malam
8d
fungsi
onam:
dubia
ad
mala
m
!$
-
8/18/2019 Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM
13/15
kaki
• Pemerik
saan
enun!ang:
EKG:
1ardio
megali$' Hier
tensi
"tag
e II
• Anamne
sis:
Pusing
di
belakan
g
kepala
9kaku
tengku
k,
iwaya
t
hiperte
nsi
se&ak
lama,
Pusing
memba
ik
dengan
minum
obat ;<
• Pemerik
saan
fsik :
-
8/18/2019 Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM
14/15
7' C#D
"tag
e V
• Anamne
sis:
Sesak
nafas,iwaya
t
hiperte
nsi,
pusing
nggliye
r,
lemas
di
seluruh
tubuh,
lemas
berkura
ng
setelah
;%,
riwayat;%
rutin
• Pemerik
saan
fsik :
$engka
k kedua
kaki,
$engka
k di
kedua
kelopok
mata,
"on&ung
tiva
• Pemeriksa
an
darah
rutin• Pemeriksa
an urin
rutin
• 7SG
Gin&al
• ;emodiali
sis
• $edrest
tidak total
setengah
duduk• %iet Gin&al
'()) kkal
lunak,
rendah
protein
',' gr+hari
• /nfus 0a1l
),23 -)
tpm
• /n&?
5urosemid
6)mg+=
&am
• 1andessert
an ' ! =
mg
• 1a"o.
')))g !.
• 8sam 5olat
=))mg !'
Pen&ela
san
kepad
apasien
tentan
g
kondisi
dan
kompli
kasiny
a
•
-
8/18/2019 Kascil an. HIdayat-Ismael Kascil Dr.diding, Sp.pd, FINASIM
15/15
pu"at,
• Pemerik
saan
Penun!ang:
8nemia
,
a@otem
ia
!"