kasus anemia

KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. J

Umur : 40 tahun

Alamat : Tanggul asri II no. 12 RT. 07/02 pedurungan

Semarang

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawati swasta

No RM : 404884

Tanggal masuk : 15 Februari 2016

Pasien bangsal : Sulaiman 4

2. Anamnesis

Anamnesis dilakukan di bangsal Sulaiman 4 tanggal 15 Februari 2016

pukul 11.00 WIB secara autoanamnesis dan alloanamnsis dengan keluarga

pasien.

a) Keluhan utama : Lemas

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

Dua minggu SMRS pasien vaksin meningitis. Setelah vaksin

pasien merasa lemas dan demam. Pasien rencananya akan umrah pada

tanggal 25 Februari sehingga pasien perlu untuk vaksin meningitis.

Satu hari SMRS pasien merasa lemas. Lemes dirasakan terus-

menerus sehingga mengganggu aktivitas pasien. Pasien juga mengeluh

mual dan muntah. Muntah hari ini 3 kali. Muntah air dan makanan. Ulu

hati terasa perih (+).

Pasien juga mengeluh batuk tidak berdahak, pilek dan demam

yang naik turun sejak vaksin hingga sekarang. Nafsu makan pasien

menurun satu minggu ini. Pusing (+), pandangan kabur (-), pandangan

berkunang-kunang (-), nyeri perut (-), sesak (-), nyeri telan (-).

1

Pasien mengatakan terdapat benjolan pada dubur pasien ± 1 tahun

ini, keluar jika jongkok dan dapat dimasukkan kembali. Sebelumnya

pasien merasa sering susah BAB. Nyeri pada benjolan (-), keluar darah

saat/setelah BAB (-). Saat ini BAK dan BAB tidak ada keluhan.

c) Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa : Diakui 1 tahun yang lalu

dengan anemia

- Riwayat hipertensi : Disangkal

- Penyakit jantung : Disangkal

- Riwayat DM : Disangkal

- Riwayat keganasan : Disangkal

- Alergi makanan : Disangkal

- Alergi obat : Disangkal

d) Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat sakit serupa : Disangkal

- Riwayat hipertensi : Diakui, ibu pasien

- Penyakit jantung : Disangkal

- Riwayat DM : Disangkal

- Riwayat keganasan : Disangkal

- Alergi makanan : Disangkal

- Alergi obat : Disangkal

e) Riwayat Pribadi:

- Kebiasaan olahraga : Jarang

- Kebiasaan merokok : Disangkal

- Kebiasaan minum alkohol : Disangkal

- Riwayat transfusi darah : Diakui 1 tahun yang lalu

- Riwayat pemakaian jarum suntik : Disangkal

- Kebiasaan konsumsi asin : Disangkal

2

f) Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai pegawai swasta di salah satu perusahaan. Pasien

tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Biaya pengobatan

menggunakan asuransi perusahaan.

Kesan ekonomi : cukup.

g) Anamnesis Sistem

- Keluhan utama : Lemas

- Kepala : Sakit kepala (-), pusing (+)

- Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan

ganda (-), pandangan berputar (-),

berkunang-kunang (-)

- Hidung : Pilek (+), mimisan (-), tersumbat (-)

- Telinga : Pendengaran berkurang (-),

berdenging (-), keluar cairan (-),

darah (-).

- Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-

), bibir pecah-pecah (-), gusi

berdarah (-), mulut kering (-).

- Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-),

gatal (-).

- Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (+)

tidak berdahak,

batuk darah (-), mengi (-), tidur

mendengkur (-)

- Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-),

nyeri dada (-), berdebar-debar (-),

keringat dingin (-)

- Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), diare (-)

nyeri ulu hati (+), nafsu makan

menurun (+), BB turun (-),

benjolan di dubur (+)

3

- Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku

otot (-).

- Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing

(-), keluar darah (-), berpasir (-),

kencing nanah (-), sulit memulai

kencing (-), warna kencing kuning

jernih, anyang-anyangan (-),

berwarna seperti teh (-).

- Ekstremitas

Atas : Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-),

sakit sendi (-), panas (-), berkeringat

(-), palmar eritema (-), gemetar (-).

Bawah : Luka (-), gemetar (-), ujung jari

dingin (-), kesemutan di kaki (-),

sakit sendi (-), bengkak kedua kaki

(-)

- Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

- Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-),

bercak merah kehitaman di bagian

dada, punggung, tangan dan kaki (-).

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15/2/2016 pukul 11.30 WIB.

a) Keadaan umum : Tampak lemas.

b) Kesadaran : Compos Mentis

c) Status gizi : BB : 55 kg

TB : 158 cm

IMT : 22.08 kg/m2

d) Vital sign

TD : 130/80 mmHg

4

Nadi : 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 22x/menit

Suhu : 36,5 C (axiller)

Sp02 : 95 %

e) Status Internus

- Kulit : pucat (+), ikterik (-), sianosis (-)

- Kepala : kesan mesocephal

- Mata : konjungtiva anemis (+/+),

sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+),

reflek pupil (+/+)

- Hidung : napas cuping hidung (-), nyeri tekan (-),

krepitasi (-), sekret (-), septum deviasi (-),

konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)

- Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), pursed lips-

breathing (-), lidah kotor (-), kandidiasis (-),

uvula simetris (-), tonsil (T1/T1), hiperemis

(-),kripte melebar (-), gigi karies (-)

- Telinga : sekret (-/-), serumen (-/-), laserasi (-/-)

- Leher : nyeri tekan trakea (-), pembesaran limfonodi

(-/-), pembesaran tiroid (-/-), pergerakan otot

bantu pernafasan (-)

- Thoraks :

- Cor :

Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V, 2 cm medial

linea mediocalvicularis sinistra tidak kuat

angkat

Perkusi :

Batas atas : ICS II linea parasternal

sinistra

5

Pinggang jantung : ICS III linea parasternal

sinistra

Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm ke arah

lateral midclavicula sinistra

Pulmo : Sinistra Dextra

Depan1. Inspeksi

Bentuk dadaHemitorakWarna

2. PalpasiNyeri tekanStem fremitus

3. Perkusi

4. AuskultasiSuara dasarSuara tambahan

Wheezing Ronki kasar RBH Stridor

datarSimetris statis dinamisSama dengan kulit sekitar

(-)(+) normal, Kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+)

(-)(-)(-)(-)

datarSimetris statis dinamisSama dengan kulit sekitar

(-)(+) normal, kanan = kiri


Vesikuler (+)

(-)(-)(-)(-)

Belakang1. Inspeksi

Warna

2. PalpasiNyeri tekanStem Fremitus

3. Perkusi

Sama dengan kulit sekitar



Sama dengan kulit sekitar



6

4. AuskultasiSuara dasarSuara tambahan

Wheezing Ronki kasar RBH Stridor

Vesikuler (+)

(-)(-)(-)(-)

Vesikuler (+)

(-)(-)(-)(-)

Tampak anterior paru Tampak posterior paru

Vesikuler vesikuler

- Abdomen

Inspeksi :

Bentuk : datar

Warna : sama dengan warna kulit sekitar

Venektasi : (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi :

Supel (+), Nyeri tekan (+) epigastrium

Defance muscular : (-)

Hepar : normal

Lien : normal

Ginjal : normal, tidak teraba

Perkusi :

Timphani di seluruh kuadran

Pekak hati (+)

Pekak sisi (+) normal

7

- Genital : Perempuan.

- Regio aniorektal :

Inspeksi : tampak benjolan diamter ± 3 cm,

warna sama dengan kulit sekitar,

hematom perianal (-), abses (-)

Palpasi : konsistensi teraba kenyal, batas

tegas, nyeri tekan (-), benjolan dapat

dimasukkan

- Rectal toucher : Tonus sfingter ani baik, ampula tidak prolaps,

Mukosa licin, nyeri tekan (-), massa (+)

konsistensi kenyal pada jam 7 dan jam 9 dengan

diameter ± 3 cm, pada handscoon feses (-),

darah (-).

- Ekstremitas

Superior InferiorAkral dinginOedemSianosisGerak

Tremor

+/+-/--/-Dalam batas normal5/55/5-/-

+/+-/--/-Dalam batas normal5/55/5-/-

f) Tanda rangsang meningeal

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinsky I (-)

- Brudzinsky II (-)

- Kernig sign (-)

8

g) Nn. Cranialis

- Nervus Opticus : reflek cahaya +/+

- Nervus Ocullomotorius :pergerakan mata normal, reflek cahaya

+N/+N

- Nervus Troklearis : pergerakan mata ke medial bawah normal

- Nervus Trigeminus : reflek kornea +N/+N

- Nervus Abdusen : pergerakan mata ke lateral normal

- Nervus Fasialis : kelopak mata menutup secara sempurna

- Nervus Vestibulokoklear: kesan dalam batas normal

- Nervus Glosofaringeus : deviasi uvula (-)

- Nervus Vagus : tidak ada gangguan menelan

- Nervus Assessorius : menoleh (+), mengangkat bahu (+)

- Nervus Hipoglosus : deviasi lidah (-)

4. Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium

9

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalLekosit 13.300 3.8 – 10.6Eritrosit 4,67 4.4 – 5.9Hemoglobin 11,9 11,8 – 15,0Hematokrit 36,1 31 – 43MCV 77 80 – 100MCH 26 26 – 34MCHC 33 32 – 36Trombosit 250.000 150 – 440Eosinofil 0,4 2 – 4Basofil 0,5 0 – 1Neutrofil 41,4 50 – 70Limfosit 43,6 25 – 40Monosit 9,1 2 – 8

5. Daftar Abnormalitasa. Anamnesis

1) Kejang 2) Demam 3) Batuk 4) Pilek 5) BAB cair6) Riwayat kejang demam 7) Riwayat kejang demam pada ayah pasien

b. Pemeriksaan Fisik1) RR : 40x/menit

2) Suhu : 39,1ºC

3) SpO2 : 98% terpasang kanul O2 4 lpm

4) HR : 130 x/menit

5) Bising usus meningkat 40x/menit

c. Pemeriksaan Penunjang

Leukosit : 13.300 (tinggi)Eosinofil : 0,4 (rendah)Neutrofil : 41,4 (rendah)Limfosit : 43,6 (tinggi)Monosit : 9,1 (tinggi)

6. Analisis masalah

Daftar Problem

a. Kejang Demam Kompleksb. ISPAc. Diare Akut

10

7. Rencana Pemecahan Masalah

a. Kejang Demam Kompleks

1) Assesment

- Etiologi

- Infeksi berulang

- Gangguan elektrolit, seng dan besi darah rendah

- Gangguan perkembangan otak

- Faktor Resiko

- Riwayat Keluarga

- Riwayat kelainan pada kehamilan dan persalinan

- Gangguan tumbuh kembang

- Gangguan elektrolit

Komplikasi

- Kelainan neurologis

- IpDx

- Pemeriksaan laboratorium (darah rutin, gula darah,

elektrolit, urinalisis, feses)

- Lumbal pungsi

IpTx

- Infus RL 12 tpm

- Depakote 3 x ½ sendok teh

- Paracetamol syrup 4 x 1 sendok the

- IpMx

- Keadaan Umum

- Tanda Vital

- Kejng berulang

- Kesadaran

- IpEx

- Edukasi penyakit yang diderita

11

- Memberitahukan kepada keluarga tentang pemeriksaan

penunjang yang akan dilakukan pada pasien untuk

mencari sumber infeksi dan penyebab kejang.

- Edukasi kepada orang tua tentang kemungkinan apa saja

yang dapat terjadi akibat kejang.

- Memberitahukan kepada petugas medis setempat apabila

kembali kejang

b. ISPA

2) Assasement

Etiologi

- Virus

- Bakteri

- Jamur

Faktor Resiko

- Tidak mendapat ASI yang memadai

- Berat badan lahir rendah

- Gizi kurang

- Imunisasi tidak lengkap

- Polusi udara

- Kepadatan rumah tinggal

Komplikasi

- Sinusitis paranasal

- Penutupan tuba eustachius

- Penyebaran infeksi sekunder seperti meningitis purulenta

IpDx

- Biakan virus

- Serologis

- Pemeriksaan sputum

IpTx

- Rhinofed ¼

- Ketricin (Triamcinolone) 1/3 tablet

12

- Vectrin (Erdosteine) 75mg

- Puyer 3x1

- Inj ceftriaxon 2 x 500 mg

- Inj dexametason 3 x ¼ ampul

IpMx

- Tanda Vital

- Keluhan

IpEx

- Edukasi penyakit yang diderita

c. Diare Akut

3) Assasement

Etiologi

- Infeksi

- Malabsorpsi

- Intoksikasi makanan

- Alergi

- Psikologis rasa takut dan cemas

Faktor Resiko

- Sumber air minum yang kurang bersih

- Kurang gizi

- Perilaku kurang bersih saat makan, minum dan buang air

Komplikasi

- Dehidrasi

- Syok hipovolemik

- Gangguan elektrolit

- Cardiac disritmia

- Asidosis

Ip Dx

- Feses makroskopis dan mikroskopis

Ip Tx

13

- Zinc sirup 1 x 1 sendok the

- Protesan sirup 1 x 1 sendok the

Ip Mx

- Keadaan Umum, tanda vital, tanda dehidrasi

Ip Ex

- Menerangkan kepada keluarga pasien tentang penyakit,

komplikasi dan pengelolaannya dan menyarankan cuci

tangan dahulu sebelum menyiapkan dan menyuapi

makanan.

8. Alur PIkir

14

Infeksi Mikroorganisme

9. PROGRESS NOTE

Tanggal Follow up21 Januari 2016 S : Demam (-), batuk (+), pilek(+), kejang (-)

BAB cair (+) 3xO :

KU : CM, baik

15

Saluran Napas Gastrointestinal

Batuk

Pilek

BAB Cair

Bising Usus

Sel darah putih meningkat

Demam (suhu meningkat)

Metabolisme basal Kebutuhan O2

Takikardi 130 x/menit RR

SpO2

Kejang

Kejang Berulang

Riwayat rawat inap karena kejang demam

Riwayat ayah pasien kejang demam (+)

Tidak Tertangani secara cepat

22 Januari 2016

RR : 35 x/menitHR : 123 x/menitSuhu : 37,00CKepala : mesochepalMata : CPA -/-, SI -/-Telinga : dbnHidung : dbnMulut : bibir kering (-), lidah kotor (-), kandidiasis (-)Leher : pembesaran KGB (-)Thorax : BJ I-II regular

SD Vesikuler +/+Abdomen: Bising usus (+) meningkatEkstreminitas : atas : akral dingin (-) bawah : akral dingin (-)Pemeriksaan penunjang : darah rutin dbn

A : Kejang Demam Kompleks ISPA Diare AkutP : Terapi lanjut

S : Demam (-), batuk (+), pilek(+), kejang (-) BAB cair (-)O : KU : CM, baik

RR : 32 x/menitHR : 120 x/menitSuhu : 36,20CKepala : mesochepalMata : CPA -/-, SI -/-Telinga : dbnHidung : dbnMulut : bibir keringLeher : Pembesaran KGB (-)Thorax : BJ I-II regular

SD Vesikuler +/+Abdomen: Bising usus (+) NEkstreminitas : atas : akral dingin (-)bawah : akral dingin (-)Pemeriksaan penunjang : -.

A : Kejang Demam Kompleks ISPA Diare AkutP : Puyer 3 x 1 Inj. Ceftriaxon 2 x 500 mg

16

23 Januari 2016

24 Januari 2016

Inj. Dexametason 3 x ¼ ampul

S : Demam (-), batuk (+), pilek(+), kejang (-) BAB cair (-)O : KU : CM, baik


SD Vesikuler +/+Abdomen: Bising usus (+) NEkstremitas : atas : akral dingin (-) bawah : akral dingin (-)Pemeriksaan penunjang : -.

A : Kejang Demam Kompleks ISPA Diare AkutP : Puyer 3 x 1 Inj. Ceftriaxon 2 x 500 mg Inj. Dexametason 3 x ¼ ampul

S : Demam (-), batuk (-), pilek(-), kejang (-) BAB cair (-)O : KU : CM, baik


SD Vesikuler +/+Abdomen: Bising usus (+) N

17

25 Januari 2016

26 Januari 2016

Ekstreminitas : atas : akral dingin (-), bawah : akral dingin (-)Pemeriksaan penunjang : -.

A : Kejang Demam Kompleks ISPA Diare AkutP : Inj. Ceftriaxon 2 x 500 mg Inj. Dexametason 3 x ¼ ampul


RR : 30 x/menitHR : 120x/menitSuhu : 36,50CKepala : mesochepalMata : CPA -/-, SI -/-Telinga : dbnHidung : dbnMulut : bibir keringLeher : Pembesaran KGB (-)Thorax : BJ I-II regular

SD Vesikuler +/+Abdomen: Bising usus (+) NEkstreminitas : atas : akral dingin (-) bawah : akral dingin (-)Pemeriksaan penunjang : -.

A : Kejang Demam Kompleks ISPA Diare AkutP : Inj. Ceftriaxon 2 x 500 mg Inj. Dexametason 3 x ¼ ampul


RR : 30 x/menitHR : 122 x/menitSuhu : 36,50CKepala : mesochepal

18

Mata : CPA -/-, SI -/-Telinga : dbnHidung : dbnMulut : bibir keringLeher : Pembesaran KGB (-)Thorax : BJ I-II regular

SD Vesikuler +/+Abdomen: Bising usus (+) NEkstreminitas : atas : akral dingin (-) bawah : akral dingin (-)Pemeriksaan penunjang : -.

A : Kejang Demam Kompleks ISPA Diare AkutP : Pasien boleh pulangParacetamol Sirup diberikan tiap 8 jam, max tiap 6 jam apabila demamStesolid supp 2 dimasukkan lewat dubur bila kejangAmoxicillin sirup 125 mg/5 ml 3 kali 1 sendok tehKontrol dr. Spesialis 5 hari dari kepulangan.

19

kasus anemia

Documents