kasus kecil - hematemesis melena, dm tipe 2 non obese, anemia mikrositik hipokromik, azotemia,...
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS KECIL
SEORANG PRIA 54 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA, DM
TIPE 2 NON OBESE, ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK,
AZOTEMIA, HIPOALBUMIN, DAN PENINGKATAN ENZIM
TRANSAMINASE
Oleh :
Fadly
G 0005092
Residen
dr. Edy Purwanto P. S.
Pembimbing
dr. Supriyanto Muktiatmodjo, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2012
No Masalah Tegak Terkontrol Teratasi
1. Hematemesis melena 06 November 2012
2. DM tipe 2 non obese 06 November 2012
4. Anemia mikrositik
hipokromik
06 November 2012
4. Azotemia 06 November 2012
5. Hipoalbumin 06 November 2012
6. Peningkatan enzim
transaminase
06 November 2012
2
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. M
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Panggis Raya Perumnas Wonoreji
Karang Anyar
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan Guru
No. RM : 01143928
Tanggal Masuk RS : 6 November 2012
Tanggal Pemeriksaan : 7 November 2012
B. Keluhan Utama
Muntah Darah
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh muntah darah sebanyak 3
kali. Muntah berbentuk cairan, warna hitam, berbutir-butir, dan terdapat
darah, masing-masing sebanyak 3 gelas belimbing. Muntah berbentuk
cairan, warna hitam, berbutir-butir, dan terdapat darah, masing-masing
sebanyak 3 gelas belimbing. Pasien juga mengeluh mual, dirasakan
terus-menerus dan bertambah jika makan, sehingga nafsu makan pasien
menurun. Pasien juga mengeluh nyeri perut di ulu hati, disertai rasa
perih, sebah, kembung. Nyeri perut dirasakan terus-menerus dan tidak
berkurang jika diberi makan. Pasien juga mengeluh nggliyer, tubuh
terasa, berat, mudah lelah, dan pandangan berkunang-kunang terutama
saat perubahan posisi serta telinga terasa berdenging. Sejak 1 bulan
yang lalu pasien mengeluh BAB berwarna kehitaman, konsistensi
3
lunak. sebanyak 1x sehari, ½ - 1 gelas belimbing, BAB tidak
didapatkan lendir, berbau amis, dan bila disiram dengan air berwarna
kecerahan.
Sejak 15 tahun yang lalu pasien juga mengeluh sering BAK
terutama pada malam hari sampai 4 – 5 kali masing-masing 3 gelas
belimbing, warna kuning jernih, tidak terdapat nyeri saat BAK, kencing
seperti air teh, kencing batu, maupun kencing seperti pasir, Pasien
merasa pandangan kabur, serta kesemutan.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat sakit jantung : disangkal.
2. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal.
3. Riwayat kencing manis :(+) sejak tahun 1992 kontrol
teratur di poliklinik interna
RSDM dan minum obat
metformin dan glukodek
4. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal.
5. Riwayat sakit kuning : (+) sejak 1 bulan yang lalu
mondok di RSDM
6. Riwayat asma : disangkal
7. Riwayat mondok : (+) 1 kali 1 bulan yang lalu
karena sakit liver di RSDM.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat sakit jantung : disangkal.
2. Riwayat sakit kencing manis : (+) kakak kandung
3. Riwayat sakit kuning : disangkal.
4. Riwayat sakit tekanan darah tinggi : disangkal.
F. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal
2. Riwayat minum jamu : disangkal
3. Riwayat minum-minuman keras : disangkal.
4
4. Riwayat merokok : disangkal
5. Riwayat transfusi : disangkal
G. Riwayat Gizi
Penderita sebelum sakit makan 3 sampai 4 kali, porsinya sedikit,
dengan nasi dengan sedikit sayur, lauk pauk tempe, tahu, telur, kadang
daging dan ikan. Penderita jarang makan buah-buahan dan tidak minum
susu.
H. Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita adalah seorang kakek dengan 5 anak dan 8 cucu.
Penderita adalah pensiunan guru, dan tinggal dengan salah satu anaknya.
Penderita menggunakan fasilitas kesehatan Askes
I. Anamnesis Sistem
Keluhan utama : Muntah darah
Kulit : gatal (-), pucat (-), kuning (-).
Kepala : sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (+).
Mata : pandangan kabur (+), penglihatan ganda
(-), mata kuning (-), berkunang - kunang
(+).
Hidung : pilek (-), mimisan (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran
berdenging (+), keluar cairan (-), darah (-).
Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering
(-), luka pada sudut bibir (-).
Tenggorokan : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan
(-), suara serak (-).
Sistem Respirasi : sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-),
mengi (-).
Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak
nafas saat berjalan jauh (-).
Sistem Gastrointestinal : nafsu makan turun (+), mual (+), muntah
darah (+), nyeri ulu hati (+), perut sebah
(+), BAB Hitam (+)
5
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),
badan lemas (-), kejang (-).
Sistem Genitourinaria : kencing seperti teh (-), kencing darah (-),
sering buang air kecil (+) malam hari,
nyeri ketika buang air kecil (-), kencing
batu (-).
Ekstremitas
Atas : luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-).
lemah (-/-),
Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-).
lemah (-/-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 November 2012:
A. Keadaan Umum : KU sakit sedang, Compos Mentis (GCS E4V5M6), gizi
kesan cukup.
B. Tanda Vital :
Tensi : 130/80 mmHg
Respirasi : 24 x / menit
Nadi : 88 x / menit, isi cukup, reguler
Suhu : 36,5° C (axiller)
Status Gizi Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 162 cm
BMI : 19,05 kg/m2
Kesan : normo weight
C. Kulit : keriput, warna sawo matang, ikterik (-), turgor cukup,
hiperpigmentasi (-).
D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut putih-hitam, mudah rontok
(-), mudah dicabut (-), moon face (-), musculus
temporalis atrofi (-)
6
E. Mata : conjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
katarak (-/+), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/-),
arcus senilis (+/+)
F. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).
G. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi
pembau baik, foetor ex ore (-).
H. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), mucosa bucal
pucat (+), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi (+),
stomatitis (+), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore
(-).
I. Leher : JVP tidak meningkat ( 5 + 2 ) cm, trachea ditengah,
simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi
cervical (-).
J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler,
servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis
tidak membesar
K. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),
pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-),
muskulus pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-),
pembesaran KGB axilla (-/-).
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium
dan parasternal tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea
parasternalis sinistra
batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 1 cm
medial linea medio
clavicularis sinistra
batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea
parasternalis dextra
7
batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV,
linea parasternalis dextra
pinggang jantung : spatium intercostale III,
linea parasternalis sinistra
Kesan : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Heart Rate 88 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II
murni, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo :
Depan
Inspeksi
Statis : simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.
Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-).
Palpasi
Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
Kanan : sonor
Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru
lambung di Spatium Intercostale (SIC) VI linea
medioclavicularis sinistra.
Auskultasi
Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ( Ronkhi
(-), Wheezing (-) )
Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ( Ronkhi
(-), Wheezing (-) )
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended
(-), venectasi (-), sikatriks (-), striae (-).
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : pekak alih (-), ascites (-), nyeri ketok costovertebral (-)
8
Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium,
hepar tidak teraba dan lien teraba 1 schuffner
Nyeri Tekan (+)
M. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).
N. Ekstremitas
Akral dingin - - oedem - - Flat nail - -
- - - - - -
Spoon nail - -
- -CRT < 2 detik
O. Rectal Toucher: Sarung Tangan Lendir Darah (-)
9
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan 06/11/12 07/11/12 Satuan RujukanHb 5,5 6,2 g/dl 12-16Hct 17,1 21,2 % 38-47AE 2,15 1,97 106 / L 4,2-5,4AL 6,1 6,0 103 / L 4,5-11AT 178 179 103/ L 150-440CT Menit 9-15BT Menit 1-3MCV 75,53 78,43 m3 80-99MCH 25,58 26,17 mg 27-35MCHC 26,97 30,78 % 30-35Gol Darah OGDS 124 mg/dl <110G 2 PP 96 mg/dlGDP 110 mg/dl 76-110Tot Protein 6,6 g/dl 6,6-8,7Albumin 2,6 g/dl 3,5-5Globulin 4,0 g/dl 0,6-5,2Kolestrol total 65 mg/dl 50-200Trigliserid 89 U/L 50-150Alkali Phost 65 U/L 0-270Gamma GT 24 mg/dl 5-39Bil. Total 0,74 mg/dl 0-1,1Bil.Direk 0,2 mg/dl 0-0,25Bil.Indirek 0,30 mg/dl 0-0,75SGOT 131 152 U/L 0,0-38SGPT 54 73 U/L 0,0-41HDL 56 mg/dl 49-74LDL 93 mg/dl 0-130Ureum 90 mg/dl 10-50Creatinin 1,4 mg/dl 0,6-1,1LED 1 mm/jam 0 – 15LED 2 mm/jam 0 – 20As urat 3,4-7Na 141 mmol/L 136-146K 5,1 mmol/L 3,5-5,1Ca mmol/L 1-1,2Cl 106 mmol/L 98-106
HbsAg Non-Reaktif Negatif
10
IV. RESUME
Datang serorang pasien lakilaki 54 Tahun dengan keluhan mutah
darah sejak 1 hari SMRS. pasien mengeluh muntah darah sebanyak 3 kali.
Muntah berbentuk cairan, warna hitam, berbutir-butir, dan terdapat darah,
masing-masing sebanyak 3 gelas belimbing. Muntah dirasakan sebelum
makan. Pasien juga mengeluh nggliyer, tubuh terasa, berat, mudah lelah,
dan pandangan berkunang-kunang terutama saat perubahan posisi serta
telingan berdenging. Pasien juga mengeluh nyeri perut di ulu hati, disertai
rasa perih, sebah, kembung. Nyeri perut dirasakan terus-menerus dan tidak
berkurang jika diberi makan. Pasien juga mengeluh mual, dirasakan terus-
menerus dan bertambah jika makan, sehingga nafsu makan pasien
menurun. Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluh BAB berwarna
kehitaman, konsistensi lunak. sebanyak 1x sehari, ½ - 1 gelas belimbing,
Sejak 15 tahun yang lalu pasien juga mengeluh sering BAK
terutama pada malam hari sampai 4 – 5 kali @ 3 gelas belimbing. Pasien
pandangan kabur, serta kesemutan.Pasien memiliki riwayat DM sejak
tahun 1992 kontrol rutin. Serta Riwayat sakit kuning sejak 3 bulan yang
lalu mondok di RSDM
Dari pemeriksaan fisik, mata conjungtiva palpebra pucat (+/+),
Mulut: mucosa bucal pucat (+) papil lidah atrofi (+), stomatitis (+). Pada
abdomen didapatkan nyeri tekan (+) pada regio epigastrium, teraba lien 1
scuffner.
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 6,2 g/dl, Hct: 21,2
%, AE: 1,97 x106 / L, MCV : 78,43 µm3, MCH : 26,17 µm3, MCHC :
30,78 µm3, GDS: 124 mg/dl, albumin : 2,6 g/dl, SGOT: 131 U/L, SGPT:
73 U/L, ureum: 90 mg/dl, creatinin: 1,4 mg/dl.
11
V. Problem dan Pemecahan Masalah
Problem 1 : Hematemesis melena
Ass : Anamnesis: muntah darah (+) mual (+), nyeri perut di ulu hati (+),
rasa sebah (+) kembung (+) BAB hitam (+) nafsu makan pasien
menurun (+)
Mencari etiologi : non variceal bleeding e/c gastric ulcer DD
variceal bleeding
Ip Dx : endoskopi, USG
IpTx : - Bed rest tidak total
- Pasang NGT untuk spooling
- Diet puasa
- Infus NaCl 20 tpm
- Injeksi vit. K 1 amp/12 jam
- Injeksi transamin 1 amp/ 8 jam
- Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam
- Antasida sirup 4 x 1 C
IpMx : perdarahan
IpEx : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya
Problem 2 : DM tipe 2 Non obese
Ass : Anamnesis: BAK sering, riwayat DM (+)
pemeriksaan laboratorium: GDS: 124 mg/dl,
Mencari komplikasi : neuropati DM, Nefropati DM, Retinopati DM
Ip Dx : EMG, BNO abdomen, USG abdomen, funduskopi
IpTx : - bed rest tidak total
- Metformin 3 x 1
- Glukodek 3 x 1
IpMx : GDS / 12 jam
IpEx : - penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakitnya
- modifikasi life style (diet dan olah raga)
- Kontrol rutin
12
Problem 3 : Anemia mikrositik hipokromik
Ass : Anamnesis : pasien nggliyer (+), tubuh terasa berat (+),
mudah lelah (+), Telinga berdenging
Pemeriksaan fisik : mata conjungtiva palpebra pucat (+/+),
Mulut: mucosa bucal pucat (+), papil lidah atrofi (+),
stomatitis (+). Pada regio epigastrium teraba lien 1 scuffner.
Pemeriksaan laboratorium : Hb: 6,2 g/dl, Hct: 21,2 %, AE:
1,97 x106 / L, MCV : 78,43 µm3, MCH : 26,17 µm3,
MCHC : 30,78 µm3,
Mencari etiologi DD Penyakt kronis
Perdarahan akut
Defisiensi besi
Ip Dx : SI, TIBC, Retikulosit, GDT
IpTx : Transfusi PRC 2 kolf/hari sampai Hb ≥ 10 gr/dl (post GDT)
IpMx : - Reaksi transfusi
- DR I post transfusi
IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai
penyakitnya
Problem 4 : Azotemia
Ass : Pemeriksaan laboratorium : ureum 90 mg/dl, creatinin 1,4
mg/dl.
Etiologi gagal ginjal akut DD akut on kronik
Ip Dx : Ureum Creatinin ulang, USG ginjal
IpTx : -
IpMx : Ureum, Creatinin (3 hari kemudian)
IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai
penyakitnya
13
Problem 5 : Hipoalbuminemia
Ass : Pemeriksaan laboratorium : albumin 2,6 g/dl,
DD intake kurang
penyakit ginjal
Ip Dx : urin rutin, SPE
IpTx : Infus albumin 20% 100 cc 1 flash/hari
IpMx : cek albumin ulang (3 hari kemudian)
IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai
penyakitnya
Problem 6 : Peningkatan Enzim Transaminase
Ass : Pemeriksaan laboratorium : SGOT: 131 U/L, SGPT: 73 U/L
Mencari Etiologi: Hepatal
Non Hepatal
Ip Dx : GGT, α FP, anti HCV, SPE, Bilirubin
IpTx : Curcuma 3 x 1
IpMx : LFT ulang (3 hari kemudian)
IpEx : Edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai
penyakitnya
14