Laporan Kasus PeroranganPembimbing : dr.Sukasihati Sp.KK

STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Marni Sianturi NIM : 0608113161

NAMA PASIEN : Tn. B PEND : SMAUMUR/TGL LAHIR : 21 tahun AGAMA : IslamJENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : BatakPEKERJAAN : Mahasiswa NO RM RSAA : 91 09 12ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 30 Mei 2012STATUS : Belum menikah

ANAMNESIS : autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : keluar nanah dari saluran kencing

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : - Sejak 2 minggu yang lalu, keluar nanah dari saluran kencing bewarna kuning kental.

Awalnya keluar cairan jernih kemudian cairan tersebut berwarna kuning kental. Nanah tidak disertai darah dan tidak berbau, keluar menetes tanpa disadari pasien. Pasien juga merasa nyeri saat BAK, ujung kemaluan terasa panas, bengkak dan gatal.

- Pasien ada riwayat kontak seksual dengan pasangan wanitanya sebelum keluhan muncul.

- Pasien tidak memakai kondom saat melakukan hubungan seksual. - Pasien belum berobat untuk mengatasi keluhan tersebut

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :- Pasien pernah mengalami gejala yang sama tahun 2007. Berobat ke dokter umum, diberikan

suntikan, pasien tidak tahu nama suntikannya, lalu sembuh.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

STATUS GENERALIS Keadaan Umum : tampak sakit ringanKesadaran : komposmentis Keadaan gizi : baik Pemeriksaan Thorak : tidak ada kelainanPemeriksaan Abdomen : tidak ada kelainan

STATUS VENEROLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)

Lokasi : Orifisium uretra eksterna.

Efloresensi : discharge mukopurulen ,eritema, edema

Penyebaran : regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan

TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri............... LED................. Dift………….. - Khusus : tidak dilakukanURINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukanFAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : ditemukan penuh diplokokus Gram negatif dan leukosit

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan

Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan

Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : kultur dan sensitivitas tes Pemeriksaan langsung Trichomonas vaginalis

RESUME : Pasien Tn.B, laki-laki, 21 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada tanggal

30 Mei 2012 dengan keluhan utama keluar nanah dari saluran kencing.

- Dari anamnesis didapatkan sejak 2 minggu yang lalu, keluar nanah dari saluran kencing bewarna kuning kental. Nanah tidak disertai darah dan tidak berbau, keluar menetes tanpa disadari pasien. Nyeri saat BAK (+), ujung kemaluan terasa panas, bengkak dan gatal. Pasien ada riwayat kontak seksual dengan pasangan wanitanya sebelum keluhan muncul.

- Dari pemeriksaan venereologis didapatkan discharge mukopurulen ,eritema, edema pada orifisium uretra eksternum

- Dari pewarnaan Gram ditemukan penuh diplokokus Gram negatif dan leukosit

DIAGNOSIS BANDING : Uretritis Gonore Uretritis non spesifik Trikomoniasis

DIAGNOSIS : Uretritis Gonore

TERAPI UMUM :

Jangan melakukan hubungan seksual sebelum dinyatakan sembuh. Hanya melakukan hubungan seksual ketika sudah menikah Memberikan penjelasan mengenai bahaya penyakit kelamin, cara

penularannya, dan pencegahannya.

KHUSUS :

- SISTEMIK : - Ofloksasin 400 mg , dosis tunggal

- LOKAL : -

TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : bonam QUO AD VITAM : bonam