LAPORAN KASUS

SKIZOPHRENIA MULTIPLE EPISODES,

CURRENTLY IN ACUTE EPISODE

Pembimbing:

dr. Pramudya P Sp.KJ

dr. Agus Susanto Sp.KJ

dr. Eunice P Najoan Sp.KJ

dr. Rudyhard E. Hutagalung Sp.KJ

dr. Feri Ikhwan Nasution Sp.KJ

Disusun oleh:

Antonius Verdy T. (030.09.027)

Arini Damayanti (030.09.029)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 20 APRIL – 23 MEI 2015

0

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status pernikahan : Menikah

Alamat : Neroktok Pinang Tangerang

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 17 April 2015.

II. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Data didapat dari:

1. Autoanamnesis tanggal 20 April 2015

2. Alloanamnesis tanggal 21 April 2015

Tn. M (suami pasien, 51 tahun, PNS seskoal, suku Jawa, agama

Islam, tinggal serumah dengan pasien).

3. Catatan medik.

A. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan mengamuk dan marah-marah sejak

1 hari sebelum masuk rumah sakit.

B. Keluhan Tambahan

Pasien merusak-rusak barang dirumah, bicara kacau dan sulit tidur.

1

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis pada tanggal 20 April 2015

Pasien datang dibawa oleh suami ke bangsal Bengkalis RSAL

Mintohardjo dengan keluhan mengamuk dan merusak-rusak barang

dirumah 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh suka

marah tiba-tiba tanpa sebab yang jelas. Keluhan ini muncul ketika pasien

ingat bahwa suami pasien telah menikah lagi tanpa sepengetahuan

dirinya. Pasien juga merasa cemburu karena suami yang jarang pulang

kerumah karena bersama dengan istri keduanya.

Pasien mengaku selama ini sulit mengontrol emosi, dan sering

bertengkar dengan suami dan memukul dengan barang yang ada di

rumah. Pasien juga mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan yang

memerintahkan pasien untuk membanting-banting barang. Pasien juga

sering melihat sosok seorang pria yang melarang pasien untuk sholat.

Pasien selama dirawat lebih sering tidur daripada beraktivitas. Mandi

sehari sekali. Jarang menyisir rambutnya. Selama dilakukan wawancara

pasien kooperatif menjawab pertanyaan yang diajukan.

Alloanamnesis tanggal 21 April 2015

Menurut suami pasien, pasien pertama kali timbul gejala seperti ini

saat kehamilan anak kedua pada tahun 1990. Saat dulu timbul serangan,

pasien sering menyendiri, melamun dan tiba-tiba marah-marah pada

suaminya serta mebanting-banting barang yang ada dirumah. Pasien juga

terkadang tidak kenal dengan suami. Suami pasien mengaku bahwa ia

telah menikah lagi dan memiliki istri muda yang tinggal terpisah dengan

pasien.

Suami pasien mengatakan setelah sakit pasien tidak bisa mengerjakan

apapun mulai dari pekerjaan rumah tangga sampai dirinya sendiri. Sehari-

harinya pasien hanya dirumah dan beristirahat.

2

Pasien pernah dirawat sebelumnya di bangsal Bengkalis 1 bulan yang

lalu yaitu Maret 2015 karena mengamuk, marah-marah, bersikap kasar

pada suaminya dan tidak bisa tidur. Pasien dibawa paksa oleh suaminya

ke rumah sakit. Menurut suami pasien, serangan ini timbul karena pasien

tidak mau meminum obatnya. Obat yang diberikan Risperidone 2 x 1mg

tab/hari dan Clozapin 1 x 2 mg tab/hari.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pada tahun 1991 pasien berobat jalan ke Rumah Sakit Jiwa Grogol

dengan keluhan sering bicara kacau, melamun, dan menyendiri selama 1

tahun. Pada tahun 1996 pasien dirawat di bangsal bengkalis RSAL

Mintohardjo dengan keluhan sering mendengar bisikan-bisikan orang

yang tidak dikenal.

Pada tahun 2010 pasien dirawat di bangsal bengkalis RSAL

Mintohardjo dengan keluhan mengamuk dan memukul-mukul suaminya

dan diberikan obat Risperidon 2 x 2 mg tab/hari dan Clozapin 1 x 25 mg

tab/hari.

Pada tahun 2013 pasien dirawat di bangsal bengkalis RSAL

Mintohardjo dengan keluhan tidak mau makan, diam saja, bicara kacau,

dan kurang merawat diri dan diberikan obat Risperidon 2 x 2 mg tab/hari

dan Triheksiperidil 2 x 2 mg tab/hari.

Pada tahun 2014 pasien dirawat di bangsal bengkalis RSAL

Mintohardjo dengan keluhan marah-marah pada suaminya dan memukul

suami dengan ulekan. Obat yang diberikan Risperidon 2 x 2 mg tab/hari

dan Clozapin 1 x 25 mg tab/hari.

3

2. Riwayat Gangguan Medis Umum

Menurut suami, pasien tidak pernah menderita penyakit yang

serius.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien menyangkal pernah mengonsumsi alkohol dan zat-zat

psikoaktif. Pasien hanya mengonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh

dokter.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa Prenatal dan Perinatal

Selama mengandung, ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat

pengunaan obat terlarang dan minum alkohol selama kehamilan

disangkal. Pasien lahir normal, cukup bulan, trauma lahir atau cacat

bawaan disangkal.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, pasien tidak pernah sakit berat,

tumbuh kembang normal seperti anak lainnya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien mengatakan pendidikan terakhir SD.

3. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Menurut suami, sejak remaja pasien sosok pribadi yang pemalu,

pendiam dan jarang bergaul dengan teman-temannya, hanya

mempunyai beberapa teman dekat saja. Pasien lebih suka berada

dirumah dari pada bermain keluar.

4

4. Masa Dewasa

Pasien selama ini tidak pernah berkerja. Pasien menikah pada usia

18 tahun, merupakan pernikahan pertama pasien. Pasien cukup taat

beragama. Pasien sering mengikuti pengajian di masjid. Pasien belum

pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama ini.

E. Riwayat Keluarga

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Pasien

Pasien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara. Suami pasien

merupakan seorang PNS dan telah menikah lagi dan memiliki istri muda.

Pasien memiliki 2 orang anak, anak pertama perempuan usia 33 tahun,

sudah menikah dan memiliki 1 anak laki-laki. Anak kedua pasien

perempuan berusia 24 tahun dan belum menikah. Menurut keterangan

suami pasien, tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat

gangguan jiwa.

F. Riwayat Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama suami di rumah milik pribadi. Anaknya

yang sudah berkeluarga tinggal berdekatan dengan rumah pasien. Anak

bungsunya tinggal bersama anak pertamanya.

5

G. Persepsi dan Harapan Pasien

Pasien mengatakan ingin pulang kerumahnya. Pasien tidak tahu bahwa

dirinya sakit tetapi sadar dirawat di rumah sakit. Penyakit pada dirinya

menurut pasien diakibatkan karena kecemburan pada suami pasien yang

menikah lagi.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 21 Maret 2015, hari pertama pasien

dirawat

A. Deskripsi Umum

Kesadaran

Kompos mentis, tidak terdapat gangguan dalam memusatkan,

mengalihkan dan mempertahankan perhatian.

Penampilan

Pasien seorang wanita berusia 49 tahun, wajah dan penampilan

tampak sesuai dengan usia. Mata coklat, kulit sawo matang, rambut ikal

berwarna putih diikat. Pakaian tampak baik, perawatan diri cukup.

Psikomotor

Pasien tampak tenang.

Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien terlihat cukup kooperatif selama wawancara namun tidak

ada kontak mata dengan pemeriksa.

6

B. Pembicaraan

Pasien berbicara dengan lancar dan spontan saat ditanya,

produktivitas kata-kata yang dikeluarkan baik namun terkadang tidak

nyambung. Intonasi tidak terlalu tinggi dan tidak rendah.

C. Mood dan Afek

Mood : irritable

Afek : datar

Keserasian : serasi

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : halusinasi auditorik dan visual

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

E. Pikiran

1. Proses Pikir : koheren

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Waham : Tidak ada

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Kesadaran

Kompos mentis, kesiagaan baik.

2. Orientasi

Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui hari dan waktu

saat dilakukan wawancara.

7

Tempat : Baik, pasien mengetahui sedang berada di

RSAL Mintohardjo.

Orang : Baik, pasien mengetahui dengan siapa dia

berbicara dan mengenali dokter serta perawat di

RSAL Mintohardjo.

3. Daya ingat

Jangka panjang : Kurag baik, pasien tidak ingat tanggal lahir.

Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat apa yang

dilakukan tadi pagi dan apa yang dimakan

untuk sarapan.

Jangka segera : Baik, pasien dapat mengulang beberapa kata

yang disebutkan pemeriksa

4. Konsentrasi dan perhatian

Pasien dapat mempertahankan konsentrasi dan perhatiannya

terhadap pemeriksa selama wawancara.

5. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca dan menulis dengan cukup baik.

6. Kemampuan visuospasial

Cukup baik, pasien dapat meniru gambar pentagram dengan baik.

7. Pikiran Abstrak

Baik, pasien dapat menyebutkan persamaan jeruk dan apel, pasien

menjawab sama-sama buah.

8. Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Kesan baik, pasien tahu nama presiden Indonesia saat ini.

9. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Selama wawancara pasien dapat mengendalikan diri dengan baik.

10. Daya Nilai dan Tilikan

- Daya nilai sosial : Baik

- Uji daya nilai : Baik

8

- Penilaian realita : Terganggu

- Tilikan : Derajat 1, pasien tidak mengakui dirinya

mengalami gangguan dan tidak

memerlukan pertolongan obat-obatan.

11. Taraf Dapat Dipercaya

Pasien cukup dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

Status gizi : Kurang

Tanda vital : Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 x/menit

Frekuensi pernapasan : 22 x/menit

Mata dan THT : dalam batas normal

Mulut dan gigi : dalam batas normal

Thoraks : cor/pulmo : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : gerakan +/+, kekuatan otot 5/5

B. Status Neurologis

GCS : 15

Gejala rangsang selaput otak : negatif

Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal :

- Tremor tangan : negatif

- Akatisia : negatif

- Bradikinesia : negatif

- Cara Berjalan : normal

9

- Keseimbangan : baik

- Rigiditas : negatif

Motorik : baik

Sensorik : baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

A. Karakteristik Simptom

- Halusinasi auditorik berupa mendengar bisikan yang

memerintahkan pasien merusak-rusak barang dan halusinasi

visual berupa melihat sosok seorang pria.

B. Disfungsi Sosial dan Pekerjaan

Sejak onset timbulnya pasien tidak pernah melakukan pekerjaan

rumah tangga, sehari-harinya dirumah dan beristirahat.

C. Durasi

Gejala berlangsung secara kontinu > 6 bulan dimana pasien sudah

mengalami gangguan tersebut sejak tahun 1990 sampai saat ini.

D. Bukan merupakan gangguan skizoafektif dan gangguan mood. Pada

pasien tidak terdapat episode manik.

E. Bukan merupakan akibat langsung penggunaan zat-zat tertentu

ataupun kondisi medis umum.

F. Tidak ada riwayat gangguan austistik dan gangguan pervasif

sebelumnya.

VI. DIAGNOSIS

Szikophrenia multiple episodes, currently in acute episode

10

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik: Tidak ada.

2. Psikologik :

- Mood yang irritable

- Tidur terganggu

- Halusinasi auditorik dan visual

- Tilikan pasien yang buruk

- Kepatuhan pasien yang buruk untuk minum obat jangka panjang

3. Lingkungan dan sosioekonomi :

- Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga mengenani

gangguan jiwa yang berakibat kurangnya dukungan dan perhatian

suami terhadap kepatuhan pasien minum obat.

- Hubungan dengan suami kurang baik sejak mengetahui suami

menikah lagi

VII. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam

Quo ad Sanationam : dubia ad malam

VIII. PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka :

Resperidone 2x1 mg (tab/hari)

Clozapine 1x25 mg (tab/hari)

B. Psikoterapi

1. Terhadap pasien :

- Membangun relasi dengan pasien membuat merasa nyaman

sehingga diperhatikan

11

- Membimbing pasien mengenai pentingnya meminum obat

secara rutin dan tepat waktu, serta memberitahu pasien akibat

apabila tidak meminum obat.

- Memberikan informasi kepada pasien mengenai gangguan

yang dialaminya memerlukan terapi seumur hidup sehingga

pemakaian obat harus diminum dalam jangka yang lama.

2. Terhadap Keluarga

Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga pasien

tentang penyakit pasien yang meliputi menjelaskan penyebab

sakitnya pasien, penjelasan tanda-tanda awal kekambuhan,

hal-hal yang dapat memicu kekambuhan, peran pengobatan

terhadap penyakit termasuk efek samping obat yang mungkin

terjadi.

IX . SARAN

Minum obat secara teratur.

Apabila kambuh segera kontrol ke dokter.

Menjelaskan efek samping yang muncul selama pasien

mengkonsumsi obat.

Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pengobatan akan

dilakukan seumur hidup dan dukungan dari keluarga sangatlah

penting.

12