kasus sol
DESCRIPTION
SOLTRANSCRIPT
Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)
Laporan KasusKepaniteraan klinik Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Umum Kudus
I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. BUmur : 31 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status: Menikah Pekerjaan : PetaniNo.RM: 83.57.80Tanggal masuk : 20 Agustus 2015 Dikasuskan : 23 Agustus 2015
Keluhan utama Nyeri kepala
Riwayat penyakit sekarang Kronologi : Pasien mengalami nyeri kepala hilang timbul sejak tahun 2007. Nyeri pada bagian . Selain itu pasien juga sempat merasa penglihatannya ganda, pasien sudah ke puskemas diberikan obat lalu penglihatannya baik lagi. Pasien juga sering mengalami kesemutan dan dingin pada kaki kirinya. Dan sering mengalami kejang,setiap hari hingga 6 kali. Pasien kejang selama kurang lebih menit, pada seluruh badan dan pasien tetap sadar dan setelah kejang biasanya pasien muntah. Tangan kiri dan kaki kiri pasien lemah. Pasien mengalami keluhan tersebut hingga tahun 2015 dan tidak pernah ke dokter dengan alasan jauh. Akhirnya pada bulan juli 2015 pasien ke poli bedah saraf pasien ke poli bedah saraf rsud aws dilakukan pemeriksaan ct scan dan dipatkan adanya tumor di otak. Pasien diberikan obat dexametason dan fenitoin. Selama meminum obat pasien tetap mengalami kejang namun nyeri kepala berkurang. Pada bulan agustus pasien masuk rumah sakit untuk rencana operasi.
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat DM disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Stroke disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat Merokok disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit keluarga : Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini tidak ada Riwayat DM disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Stroke disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal
II. OBJEKTIFa) Status Present (5 Oktober2013):Kesadaran: Compos Mentis, E4V5M6 Tekanan Darah: 130/80 mmHg Nadi: 88 x/menit RR: 20 x/menit Suhu: 36,6 C a) Kepala: Bentuk : MesocephaleNyeri Tekan: -
b) Mata: Conjungtiva anemis: -/-Sklera Ikterik: -/-Pupil isokor , diameter 3 mmReflex Cahaya Langsung +/+Reflex Cahaya Tak langsung +/+
c) Leher: Pembesaran KGB : Tidak adaPergerakan: normalKaku kuduk: -Nyeri Tekan: -
d) THT: Otorea: (-)Rinorea: (-)Epistaksis: (-)
e) Thorax: Inspeksi: simetris, tidak ada retraksi Palpasi: fremitus normal, iktus cordis tidak terabaPerkusi: Paru: sonor pada seluruh lapang paru Jantung : batas jantung dbnAuskultasi: Paru : vesikuler pada seluruh lapang ronki (-), wheezing (-) Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-),gallop (-)f) Abdomen : Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus (+) Perkusi: timpani di seluruh kuadran abdomen Palpasi : soefl, nyeri tekan abdomen (-)
b) Status Psikikus:Cara Berpikir: BaikPerasaan Hati: EuthymeTingkah laku: NormoaktifIngatan : BaikKecerdasan: Baik
c) Status neurologis:Nervus Cranialis1. Nervus I (Olfaktorius) :1. SubjektifTidak dilakukan
2. Dengan bahanTidak dilakukan
2. Nervus II (Opticus) :KANANKIRI
Refleks cahaya langsung(+)(+)
Reflekscahaya tidak langsung(+)(+)
Tajam penglihatan> 2/60> 2/60
Lapang penglihatanTidak dilakukanTidak dilakukan
Melihat warnaNormalNormal
3. Nervus III (Okulomotorius) KANANKIRI
Pergerakan bulbusNormalNormal
Strabismus(-)(-)
Nistagmus (-)(-)
Eksoftalmus (-)(-)
Ptosis(-)(-)
Pupil : diameter3 mm3 mm
Pupil : bentukBulat, simetris, isokorBulat, simetris, isokor
Refleks konvergensi(-)(-)
Melihat kembar(-)(-)
4. Nervus IV (Troklearis)KANANKIRI
Pergerakan mata(+)(+)
Sikap bulbusSentralSentral
Melihat kembar(-)(-)
5. Nervus V (Trigeminus)KANANKIRI
Membuka mulutSimetrisSimetris
Menguyah Dapat,sama kuatDapat,sama kuat
MenggigitDapat, sama kuatDapat,sama kuat
Reflek korneaTidak dilakukanTidak dilakukan
Sensibilitas mukaDapat, sama kuatDapat,sama kuat
6. Nervus VI (Abducens)KANANKIRI
Pergerakan bola mata(+)(+)
Sikap bulbusSentralSentral
Melihat kembar(-)(-)
7. Nervus VII (Facialis)KANANKIRI
Mengerutkan dahiDapat, simetrisDapat, simetris
Menutup mata++
Memperlihatkan gigiDapat, tidak ada sudut mulut yang tertinggalDapat, tidak ada sudut mulut yang tertinggal
BersiulDapat, simetrisDapat, simetris
Pengecapan lidah 2/3Tidak dilakukanTidakdilakukan
8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)KANANKIRI
Suara berbisikTidak dilakukanTidak dilakukan
Tes WebberTidak dilakukanTidak dilakukan
Tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan
9. Nervus IX (Glossopharyngeus)Pengecapan lidah 1/3 posteriorTidak dilakukan
Sensibilitas faringTidak dilakukan
10. Nervus X (Vagus)Arkus faringTidak terlihat
Berbicara normal
Menelan (+)
11. Nervus XI (Accesorius)KANANKIRI
Mengangkat bahu(+)(+)
Memalingkan kepalasulit dinilaisulit dinilai
12. Nervus XII (Hipoglossus)KANANKIRI
Pergerakan lidahNormal Normal
Tremor lidah(-)(-)
ArtikulasiTidak jelasTidak jelas
LidahDeviasi (-)Deviasi (-)
d). Badan dan anggota gerak1. Badan:Motorik : Respirasi: Spontan, torakalDuduk : Tidak dilakukanBentuk kolumna vertebralis: Normal, ditengahPergerakan kolumna: Normal terbatasSensibilitas: Taktil: (+) simetrisNyeri: (+) simetris Termis: Tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik: Tidak dilakukan
Refleks :KANANKIRI
Refleks kulit perut atasNormalNormal
Refleks kulit perut tengahNormalNormal
Refleks kulit perut bawahNormalNormal
2. Anggota gerak atasMotorik :KANANKIRI
Pergerakan Sulit dinilai Sulit dinilai
Kekuatan Sulit dinilaiSulit dinilai
Tonus NormotonusNormotonus
Trofi EutrofiEutrofi
Sensibilitas :KANANKIRI
TaktilSulit dinilaiSulit dinilai
NyeriSulit dinilaiSulit dinilai
TermisTidak dilakukanTidak dilakukan
Diskriminasi 2 titikSulit dinilaiSulit dinilai
Refleks:KANANKIRI
Refleks fisiologis :
Bisep(+)(+)
Trisep(+)(+)
RadiusTidak dilakukanTidak dilakukan
UlnaTidak dilakukanTidak dilakukan
Refleks patologis :
Hoffman tromner(-)(-)
3. Anggota gerak bawahMotorik :KANANKIRI
Pergerakan Sulit dinilai Sulit dinilai
Kekuatan Sulit dinilaiSulit dinilai
Tonus NormotonusNormotonus
Trofi EutrofiEutrofi
Sensibilitas :KANANKIRI
TaktilSulit dinilaiSulit dinilai
NyeriSulit dinilaiSulit dinilai
TermisTidak dilakukanTidak dilakukan
Diskriminasi 2 titikSulit dinilaiSulit dinilai
Refleks:KANANKIRI
Refleks fisiologis :
Patella(+)(+)
Achiles(+)(+)
Refleks patologis :
Babinski(-)(-)
Chaddock(-)(-)
Gordon(-)(-)
Openheim(-)(-)
Schaefer(-)(-)
Klonus paha(-)(-)
Klonus kaki(-)(-)
E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :Cara berjalanTidak dilakukan
Tes RombergTidak dilakukan
DisdiadokokinesisTidak dilakukan
AtaxiaTidak dilakukan
Rebond PhenomenTidak dilakukan
DismetriaTidak dilakukan
F. Gerakan Abnormal :Tremor(-)
Khorea(-)
Athetosis(-)
Mioklonus (-)
G. Alat Vegetatif :Miksi(+)
Defekasi(+)
H. Tes Tambahan :Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis(-)
Laseggue test(-)
Kernieg test(-)
Patrick(-)
Kontrapatrick(-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium a. Lab. Rutin : Tanggal 23 Juli 2015WBC : 9,8 103/mm3 ( 4,0-10,0)HGB: 11,0L g/dl (11- 16,0)HCT: 33,2 L%(37-54)PLT: 487L 103/mm3 (100-300)
b. Laboratorium kimia darah : Tanggal 23 Juli 2015Gula darah sewaktu : 77 mg/dl (60-150)Ureum : 20,0mg/dl (10,0-40,0)Creatinin : 0,7mg/dl (0,5-1,5)SGOT : 323U/L (