kasus sulit wendy
DESCRIPTION
jkjTRANSCRIPT
KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian Presentasi Kasus : Jumat, 27 September 2013SMF ILMU PENYAKIT MATARumah Sakit MataDr. YapNama: Wendy PurnamaNIM: 11.2011.069Dr. Pembimbing: dr. Enni Cahyani P, SpM, M.KesFak. Kedokteran: UKRIDANo. Rekam Medis: 333498Nama dokter merawat : Prof.Wasisdi Gunawan, Sp.MTanggal masuk RS : 23 September 2013
I. IDENTITASNama: Tn. HUmur: 76 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan: PensiunanAlamat : Dsn Manyur, Crabak, PonorogoTanggal Pemeriksaan: 23 September 2013
II. ANAMNESISDilakukan autoanamnesis pada tanggal 24 September 2013, pukul 08.00 WIB.
Keluhan Utama :Pandangan mata kiri kabur sejak 2 tahun yang lalu
Keluhan Tambahan : - Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan pandangan mata kiri kabur sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengatakan keluhan mata kabur berlangsung perlahan-lahan dan dirasakan lebih kabur sejak 5 bulan yang lalu. Pasien mengeluh sulit melihat dengan jelas seperti kabut. Pasien mengeluh kalau mata kiri jika melihat jauh maupun dekat kabur seperti ada bayangan putih dan merasa silau terutama saat siang hari dan jika malam hari penglihatan terasa sedikit lebih jelas untuk melihat dibandingkan dengan siang hari. Saat ini, pada mata kanan tidak ada keluhan. Pasien merasakan lebih enak melihat dekat berbanding jauh. Pasien juga mengatakan bila melihat benda seperti bergelombang pada tepi benda tersebut. Keluhan penglihatan dobel, melihat lingkaran pelangi yang terlihat disekeliling sumber cahaya terang disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan keluhan mata kabur tidak disertai mata merah, mata berair, keluar belekan, sakit kepala, mual atau muntah. Sebelumnya pasien menggunakan kaca mata. Riwayat trauma pada mata tidak ada. Pasien telah melakukan operasi katarak pada mata kanannya sejak 1 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus (-), hipertensi (-), asma (-), alergi (-), gastritis (-), trauma mata (-)
Riwayat Operasi :Operasi katarak pada mata kanan pada 1 tahun yang laluOperasi hernia pada 10 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga :Diabetes mellitus (-), hipertensi (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALISKeadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentis Tanda Vital: Tekanan Darah: 130/80 mmHg Nadi: 80 x/menit Respirasi: 20 x/menit Suhu: 36,80CKepala: Normocephali, wajah simetris THT:Membran timpani intak, serumen ada minimal, sekret tidak adaThorax, Paru-paru: Suara nafas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-Jantung : BJ I dan BJ II reguler, murmur dan gallop tidak adaAbdomen: Supel, datar, bising usus positif normal, tidak ada nyeri tekanEkstremitas: Atas : Udema tidak ada, hangat Bawah : Udema tidak ada, hangat KGB: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
IV. STATUS OFTALMOLOGIS KETERANGAN OD OS1. VISUSTajam penglihatan6/24 PH 6/121/300 PH tidak maju
KoreksiS + 0,75Tidak ada perbaikan
AddisiS + 3,00Tidak dilakukan
Distansia pupil60 mm60 mm
Kacamata lamaTidak adaTidak ada
2. KEDUDUKAN BOLA MATAEksoftalmosTidak adaTidak ada
EnoftalmosTidak adaTidak ada
DeviasiTidak adaTidak ada
Gerakan bola mataBaik ke segala arahBaik ke segala arah
3. SUPERSILIAWarnaHitamHitam
SimetrisSimetrisSimetris
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOREdemaTidak adaTidak ada
Nyeri tekanTidak adaTidak ada
EktropionTidak adaTidak ada
EntropionTidak adaTidak ada
BlefarospasmeTidak adaTidak ada
TrikiasisTidak adaTidak ada
SikatriksTidak adaTidak ada
Fissura palpebraNormalNormal
PtosisTidak adaTidak ada
HordeolumTidak adaTidak ada
KalazionTidak adaTidak ada
5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIORHiperemisTidak adaTidak ada
FolikelTidak adaTidak ada
PapilTidak adaTidak ada
SikatriksTidak adaTidak ada
AnemisTidak adaTidak ada
KemosisTidak adaTidak ada
6. KONJUNGTIVA BULBISekretTidak adaTidak ada
Injeksi konjungtivaTidak adaTidak ada
Injeksi siliarTidak adaTidak ada
Injeksi subkonjungtivaTidak adaTidak ada
PterigiumTidak adaTidak ada
PinguekulaTidak adaTidak ada
Nevus pigmentosusTidak adaTidak ada
Kista dermoidTidak adaTidak ada
7. SISTEM LAKRIMALISPunctum LakrimalisNormalNormal
Tes AnelTidak dilakukanTidak dilakukan
8. SKLERAWarnaPutihPutih
IkterikTidak AdaTidak ada
Nyeri TekanTidak AdaTidak Ada
9. KORNEAKejernihanJernihJernih
PermukaanLicinLicin
Ukuran12 mm12 mm
SensibilitasNormalNormal
InfiltratTidak adaTidak ada
Keratik PresipitatTidak adaTidak ada
SikatriksTidak adaTidak ada
UlkusTidak adaTidak ada
PerforasiTidak adaTidak ada
Arkus SenilisAdaAda
EdemaTidak adaTidak ada
Tes PlacidoTidak dilakukanTidak dilakukan
10. BILIK MATA DEPANKedalamanDalamDalam
KejernihanJernihJernih
HifemaTidak adaTidak ada
HipopionTidak adaTidak ada
Efek TyndallTidak dilakukanTidak dilakukan
11. IRISWarnaCoklatCoklat
KripteJelasJelas
SinekiaTidak adaTidak ada
KolobomaTidak adaTidak ada
12. PUPILLetakDitengahDitengah
BentukBulatBulat
Ukuran3 mm3 mm
Refleks Cahaya LangsungPositifPositif
Refleks Cahaya Tak LangsungPositifPositif
13. LENSAKejernihanJernih (IOL)Keruh padat
LetakDi tengahDi tengah
Shadow TestTidak adaNegatif
14. BADAN KACAKejernihanTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai
15. FUNDUS OKULIBatasTidak dilakukanTidak dilakukan
WarnaTidak dilakukanTidak dilakukan
EkskavasioTidak dilakukanTidak dilakukan
Rasio Arteri: VenaTidak dilakukanTidak dilakukan
C/D RatioTidak dilakukanTidak dilakukan
Makula luteaTidak dilakukanTidak dilakukan
RetinaTidak dilakukanTidak dilakukan
EksudatTidak dilakukanTidak dilakukan
PerdarahanTidak dilakukanTidak dilakukan
SikatriksTidak dilakukanTidak dilakukan
AblasioTidak dilakukanTidak dilakukan
16. PALPASINyeri TekanTidak adaTida ada
Massa TumorTidak adaTidak ada
Tensi OkuliNormal perpalpasiNormal perpalpasi
Tonometri SchiotzTidak dilakukanTidak dilakukan
17. KAMPUS VISITes KonfrontasiSesuai dengan pemeriksaTidak dapat dilakukan
ODOS
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Funduskopi2. Keratometer 3. USG 4. Biometri5. Pemeriksaan pre operasi : darah rutin, EKG, tekanan darah, gula darah sewaktu
Tanggal 23 September 2013 Gula darah sewaktu : 93 mg/dL
VI. RESUMEPasien laki-laki berumur 76 tahun datang dengan keluhan pandangan mata kiri kabur sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengatakan keluhan mata kabur berlangsung perlahan-lahan tanpa rasa nyeri dan dirasakan lebih kabur sejak 5 bulan yang lalu. Pasien mengeluh penglihatan mata kiri sulit melihat dengan jelas seperti kabut. Pasien mengeluh kalau mata kiri jika melihat jauh maupun dekat kabur seperti ada bayangan putih dan merasa silau terutama saat siang hari dan jika malam hari penglihatan terasa sedikit lebih jelas untuk melihat dibandingkan dengan siang hari sedangkan pada mata kanan saat ini tidak ada keluhan. Pasien merasakan lebih enak melihat dekat berbanding jauh. Pasien juga mengatakan bila melihat benda seperti bergelombang pada tepi benda tersebut. Riwayat trauma disangkal oleh pasien. Riwayat menderita penyakit diabetes mellitus (-), hipertensi (-), alergi (-). Dari pemeriksaan fisik mata ditemukan lensa mata kiri keruh dan lensa mata kanan jernih (IOL). Pada lensa mata kiri terdapat seperti kepingan berwarna putih di bagian tengah mata. Tajam penglihatan mata kanan 6/24 (PH 6/12) dengan koreksi lensa S + 0,75, addisi + 3,00 dan mata kiri dengan pemeriksaan visus 1/300 (PH tidak maju). Shadow test mata kiri negatif (-).
VII. DIAGNOSIS KERJAOkuli Sinistra (OS) : Katarak Senilis Matur Dasar: Anamnesis : Pasien mengeluh penglihatan mata kirinya kabur bila untuk melihat jauh dan dekat berbanding mata kanan. Semakin lama penglihatan semakin kabur sehingga tidak bisa melihat dengan baik. Penglihatan seperti berkabut dan merasa silau saat siang hari dan sedikit lebih jelas saat malam hari. Keluhan disertai melihat benda seperti bergelombang. Keluhan tidak disertai mata merah, nyeri pada mata, ada kotoran pada mata, dan sakit kepala. Pasien telah menggunakan kacamata sebelumnya dan tidak pernah mengalami trauma. Pemeriksaan fisik mata: Lensa mata kiri keruh dengan visus 1/300 (PH tidak maju). Shadow test negatif.
VIII. DIAGNOSIS BANDING1. Katarak komplikata2. Katarak traumatika
IX. PEMERIKSAAN ANJURAN1. Perimetri Goldman untuk memeriksa lapang pandang2. Retinometri untuk menilai potensi ketajaman visual pasien dengan katarak dan kekeruhan lainnya
X. PENATALAKSANAAN Non-Bedah :Tatalaksana non-bedah hanya efektif dalam memperbaiki fungsi visual untuk sementara waktu dan memperlambat pertumbuhan katarak :1) Penurunan kadar sorbitol2) Pemberian aspirin3) Antioksidan vitamin C dan E Bedah : Pro Operasi Fakoemulsifikasi + intraocular lens (IOL)Pre operasi :1) Edukasi pasien tentang prosedur operasi2) Baju bedah dan informed consent3) Midriatil 1 tetes OS/jam4) Antibiotik profilaksis pre operasi : Levofloxacin 1 tetes OS/jam
Post operasi :1) Levofloxacin tetes mata 4 x 1 tetes OS2) Dexamethason tetes mata 6 x 1 tetes OS 3) Edukasi pasien agar mata yang dioperasi tidak terkena air 3 minggu, tidak boleh membungkuk kurang lebih 3 minggu, memakai Dop/pelindung mata berlubang selama 3 minggu saat tidur, jika ingin berpergian bisa menggunakan kacamata netral.4) Kontrol ke poli setelah seminggu untuk menilai perbaikan luka, pemeriksaan visus dan komplikasi pasca operasi.
XI. PROGNOSIS
OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS)Ad Vitam:Dubia ad bonamDubia ad bonamAd Fungsionam:Dubia ad bonamDubia ad bonamAd Sanationam:Dubia ad bonamDubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKAPendahuluanKatarak adalah keadaan dimana terjadi kekeruhan pada serabut atau bahan lensa di dalam kapsul lensa atau juga suatu keadaan patologik lensa di mana lensa menjadi keruh akibat hidrasi cairan lensa atau denaturasi protein lensa. Katarak senilis atau biasa juga disebut age-related cataract merupakan katarak dapatan yang paling sering, mengenai umur lebih dari 50 tahun. Setelah umur 70 tahun, lebih dari 90% individu mengalami katarak senilis. Kondisi ini biasanya bilateral, tetapi pada tahap awal hampir selalu satu mata yang terlibat.Secara morfologi katarak senilis terjadi dalam dua bentuk, yaitu kortikal (katarak lunak) dan nuklear (katarak keras). Katarak senil kortikal dapat berawal dari katarak kuneiformis atau kupuliformis.
Anatomi Dan Fisiologi LensaLensa bersifat transparan, bikonveks, dan berstruktur kristalin. Lensa terletak di antara iris dan vitreus humor. Diameter lensa berkisar 9-10 mm dan ketebalan bervariasi dari 3,5 mm saat lahir sampai 5 mm saat dewasa.Kelengkungan lensa berbeda antara segmen anterior dan posteriornya. Segmen posterior lensa lebih konveks/melengkung dari segmen anteriornya. Kedua segmen bertemu di ekuator.Struktur-struktur lensa adalah sebagai berikut :1. Lens capsule. Meruakan membran hialin tipis dan transparan yang melindungi lensa. Kapsul lebih tebal di daerah anterior dibanding di posterior, paling tebal di daerah pre ekuator anterior, paling tipis di daah kutub posterior.2. Epitel anterior. Merupakan selapis sel kuboid di bawah lapisan kapsul anterior. Di bagian ekuator sel ini menjadi kolumnar, dan aktif membelah untuk membentuk serat lensa yang baru selama kehidupan. Tidak ada yang namanya epitel posterior.3. Lens fibers. Sel epitel memanjang untuk membentuk serat serat lensa yang mempunyai bentuk yang complicated. Serat lensa yang sudah matur merupakan sel yang sudah tidak mempunyai inti. Serat-serat lensa yang terbentuk selam kehidupan membentuk nukleus dan korteks. Nukleus. Merupakan bagian tengah yang mengandung serat yang tertua. Nukleus sendiri mempunyai bagian-bagian, dengan yang tertua ada di bagian paling tengah. Korteks. Mrupakan serat lensaa di sekitar nukleus yang berusia muda.4. Ligamentum suspensorium (zonulla zinii). Strukturnya terdiri dari kumpulan serat yang menghubungkan lensa ke badan silier. Ligamentum ini memungkinkan lensa berada di posisi yang tetap dan bergerak sesuai dengan kontraksi otot siliar.Untuk menjalankan fungsinya sebagai media refraksi, lensa harus mempunyai 3 fisiologi untuk mempertahankan strukturnya :a. Transparan. Lensa dapat menjadi trasnparan karena faktor-faktor sebagai berikut:b. Avaskular.c. Sel-sel yang rapat dan sesuai pengaturannyad. Kapsul lensa yang semipermeabel.e. Mekanisme pompa oleh membran serat lensa yang mengatur keseimbangan elektrolit dan air dan menjaga agar dehidrasif. Auto oksidasi dan konsentrasi glutation yang tinggi menjaga agar protein lensa berada tereduksi dan menjaga pompa integrits dari pompa membran.g. Metabolisme. Lensa memerlukan ATP untuk transpor aktif ion dan asam amino, maintenance dehidrasi lensa, dan sintesis protein. Eergi yang dihasilkan sebagian besar dialihkan ke epitel yang merupakan tempat transpor aktif, hanya 10-20 persen untuk sintesis protein. Sumber energinya didapatkan dari aqueous humour. Glukosa merupakan sumber energi yang utama. Aktivitas metabolik paling banyak terdapat di epitel dan korteks, sedangkan untuk nukleus biasanya tidak begitu banyak. Metabolisme dapat terjadi melalui glikolisis anaerob, HMP shunt, dan sikous Krebs. Pada pasien dengan DM dapat terjadi jalur sorbitol.
Gambar 1. Anatomi Lensa
EpidemiologiKatarak merupakan penyebab utama (51%) kebutaan di dunia. Hampir 20 juta jiwa mengalami kebutaan karena katarak, dan jumlah ini diproyeksikan akan menjadi 40 juta jiwa pada tahun 2020. Di negara berkembang, katarak terkait usia dapat muncul lebih cepat. Penelitian di India menunjukkan katarak dapat muncul 14 tahun lebih awal dibandingkan di Amerika Serikat. Sebagai perbandingan, prevalensi katarak yang sudah mengganggu visus (