katarak senil
DESCRIPTION
stTRANSCRIPT
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI DAN HISTOLOGI
Gambar 1. Lensa
Lensa mata
Embriologi lensa
Lensa dibentuk pada lapisan ectoderm permukaan . Pada tahap vesikula
optikum 9 mm ( 4 minggu ),sesaat sebelum bagian anterior tuba neuralis menutup
seluruhnya, ectoderm neural bertumbuh keluar dan kearah permukaan ectoderm pad
kedua sisi untuk membentuk vesikel optic bulat . Vesikel optic berhubungan dengan
otak depan melalui tangkai optic,berhadapan dengan ujung vesikel optic terjadi
penebalan lempeng lensa.
Setelah lensa berada bebas didekat tepian mangkuk optic ( tahap 13 mm atau 6
minggu ) , sel – sel pada dinding posteriornya mulai memanjang , mengisi rongga
yang kosong dan akhirnya memenuhinya ( tahap 26 mm atau 7 minggu ).Kira – kira
pada tahap ( 13 mm atau 6 minggu disekresi sebuahkapsul hialin oleh sel – sel lensa.
Serat – serat lensa sekunder memanjang dari daerah ekuatorial dan bertumbuh ke
depan dibawah epitel subskapular,yang tetap berupa selapis sel epitel kuboid. Serat –
1
serat ini bertemu membentuk sutura lentis tegak dianterior dan terbalik di posterior
yang selesai pada bulan ketujuh.
Saat lahir , lensa berbentuk lebih bulat daripada selanjutnya, menghasilkan
daya refraksi yang lebih kuat sebagai kompensasi diameter antero – posterior mata
yang pendek. Lensa bertumbuh seumur hidup dengan menambahkan serat – serat baru
ditepian, sehingga bertambah gepeng. Konsistensi materi lensa berubah selama
kehidupan.Saat lahir seperti plastik lunak; pada usia lanjut konsistensinya mirip
kaca.Oleh karena itu semakin tua seseorang maka semakin sukar mengubah
bentuknya saat akomodasi.
Lensa merupakan suatu struktur bikonveks , avaskular , tidak berwarna dan
hampir transparan sempurna. Tebalnya sekitar 4mm dan diameternya 9mm.
Dibelakang iris digantung oleh zonula , yang menghubungkan dengan korpus siliar.
Disebelah anterior lensa terdapat humor aquaeus; disebelah posteriornya vitreus.
Jaringan ini berasal dari ectoderm permukaan yang berbentuk lensa didalam mata dan
bersifat bening . Lensa didalam bola mata terletak dibelakang iris yang terdiri dar zat
tembus cahaya berbentuk seperti cakram yang dapat menebal dan menipis pada saat
terjadinya akomodasi.
Lensa terletak didalam bilik mata belakang , Lensa akan dibentuk oleh sel
epitel lensa yang membentuk serat lensa didalam kapsul lensa .Epitel lensa akan
membentuk serat lensa terus – menerus sehingga mengakibatkan memadatnya serat
lensa dibagian sentra lensa sehingga membentuk nucleus lensa. Bagian sentral lensa
merupakan serat lensa yang paling dahulu dibentuk.
Didalam lensa dapat dibedakan nukleus embrional, fetal dan dewasa. Dibagian
luar nucleus ini terdapat serat lensa yang lebih muda dan disebut korteks lensa.
Korteks yang terletak disebelah depan nucleus lensa disebut korteks anterior , sedang
dibelakangnya korteks posterior . Nukleus lensa mempunyai konsistensi lebih keras
dibanding korteks lensa yang lebih muda. Dibagian perifer kapsul lensa terdapat
zonula Zinn yang menggantungkan lensa diseluruh ekuatornya pada badan siliar.
Kapsul lensa adalah suatu membran yang semipermeabel ( sedikit lebih permeabel
daripada dinding kapiler ) yang akan memperbolehkan air dan elektrolit masuk.
Disebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. Nukleus lensa lebih keras
daripada korteksnya , sesuai dengan bertambahnya usia, serat – serat lamelar subepi
tel terus diproduksi , sehingga lensa lama – kelamaan menjadi lebih besar dan kurang
elastis. Masing – masing serat lamelar mengandung sebuah inti gepeng . Lensa
2
ditahan ditempatnya oleh ligamentum yang disebut zonula zinnii yang tersusun dari
banyak fibril dari permukaan korpus siliare dan menyisip ke dalam ekuator lensa. 65
% lensa terdiri dari air dan 35 % protein . Lensa tidak ada serat nyeri , pembuluh
darah atau syaraf.
Secara Fisiologis lensa mempunyai sifat tertentu, yaitu :
1. Kenyal atau lentur karena memegang peranan terpenting dalam akomodasi untuk
menjadi cembung.
2. Jernih atau transparan karena diperlukan sebagai media penglihatan
3. Terletak ditempatnya.
Secara patologik lensa ini dapat berupa :
1. Tidak kenyal pada orang dewasa yang akan mengakibatkan presbiopia
2. Keruh ( katarak )
3. Tidak berada ditempat atau subluksasi dan dislokasi.
Lensa pada orang dewasa didalam perjalanan hidupnya akan menjadi bertambah besar
dan berat.
PEMBAHASAN
Katarak
Katarak adalah kekeruhan pada lensa mata yang menyebabkan gangguan penglihatan.
3
Gambar 2. Lensa yang mengalami katara
Epidemiologi
Berdasarkan data dari World Health Organization (WHO), katarak merupakan kelainan
mata yang menyebabkan kebutaan dan gangguan penglihatan yang paling sering ditemukan
seperti tercantum pada gambar.
Katarak memiliki derajat kepadatan yang sangat bervariasi dan dapat disebabkan oleh
berbagai hal, biasanya akibat proses degenatif. Pada penelitian yang dilakukan di amerika
serikat didapatkan adanya 10% orang menderita katarak, dan prevalensi ini meningkat sampai
50% pada mereka yang berusia 65-75 tahun dan meningkat lagi sekitar 70% pada usia 75
tahun. Katarak congenital, katarak traumatic dan katarak jenis jenis lain lebih jarang
ditemukan.
Penyebab
1. Penyebab paling banyak adalah akibat proses lanjut usia/ degenerasi, yang
mengakibatkan lensa mata menjadi keras dan keruh. ( Katarak Senilis )
2. Dipercepat oleh faktor lingkungan, seperti merokok, sinar ultraviolet, alcohol , kurang
vitamin E , radang menahun dalam bola mata , polusi asap motor / pabrik karena
mengandung timbale
3. Cedera mata , misalnya pukulan keras , tusukan benda ,panas yang tinggi , bahan
kimia yang merusak lensa ( Katarak Traumatik )
4. Peradangan / Infeksi pada saat hamil , penyakit yang diturunkan ( Katarak Kongenital
)
5. Penyakit infeksi tertentu dan penyakit metabolik misalnya diabetes mellitus ( Katarak
komplikata )
4
6. Obat-obat tertentu (misalnya kortikosteroid ,klorokuin ,klorpromazin ,ergotamine,
pilokarpin
Patomekanisme
Dengan bertambah lanjut usia seseorang maka nucleus lensa mata akan
menjadi lebih padat dan berkurang kandungan airnya , lensa akan menjadi keras pada
bagian tengahnya ( optic zone ) sehingga kemampuan memfokuskan benda
berkurang.
Dengan bertambah usia lensa juga mulai berkurang kebeningannya. ( Katarak
Senilis )
Penderita kencing manis (diabetes mellitus) yang gagal merawat penyakitnya
akan mengaki batkan Kandungan gula dalam darah menjadikan lensa kurang kenyal
dan bisa menimbulkan katarak ( Katarak Komplikata )
Gejala Klinis
Katarak berkembang secara perlahan dan tidak menimbulkan nyeri disertai
gangguan penglihatan yang muncul secara bertahap.
1. Penglihatan kabur dan berkabut
2. Fotofobia
3. Penglihatan ganda
4. Warna manik mata berubah / putih
5. Kesulitan melihat di waktu malam
6. Sering berganti kacamata
7. Perlu penerangan lebih terang untuk membaca
8. Seperti ada titik gelap didepan mata
9. Melihat dekat jelas (bersifat sementara )
5
gambar 3. Perbandingan lensa mata
Gejala Klinis katarak menurut tempat terjadinya sesuai anatomi lensa :
1. Katarak Inti / Nuclear
a. Menjadi lebih rabun jauh sehingga mudah melihat dekat ,dan untuk melihat
dekat melepas kaca mata nya.
b. Penglihatan mulai bertambah kabur atau lebih menguning , lensa akan lebih
coklat
c. Menyetir malam silau dan sukar
2. Katarak Kortikal
a. Kekeruhan putih dimulai dari tepi lensa dan berjalan ketengah sehingga
mengganggu penglihatan
b. Penglihatan jauh dan dekat terganggu
c. Penglihatan merasa silau dan hilangnya penglihatan kontra
3. Katarak Subscapular
a. Kekeruhan kecil mulai dibawah kapsul lensa , tepat jalan sinar masuk
b. Dapat terlihat pada kedua mata
c. Mengganggu saat membaca
d. Memberikan keluhan silau dan ” halo ” atau warna sekitar sumber cahaya
e. Mengganggu penglihatan
6
Katarak Senilis
Semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut
Bentuk katarak senilis :
a. Katarak nuklear
Inti lensa dewasa selama hidup bertambah besar dan menjadi sklerotik.
Lama kelamaan inti sel yang mulanya putih kekuning – kuningan menjadi coklat
dan kemudian kehitam – hitaman ( Katarak brunesen atau nigra )
b. Katarak kortikal
Pada katarak kortikal terjadi penyerapan air sehingga lensa menjadi
cembung dan terjadi miopisasi akibat perubahan indeks refraksi cahaya . Pada
keadaan ini penderita seakan – akan mendapatkan kekuatan baru untuk melihat
dekat pada usia yang bertambah.
c. Katarak Kupuliform
Katarak kupuliform dapat terlihat pada stadium dini katarak kortikal atau
nuklear. Kekeruhan terletak dilapis korteks posterior dan dapat memberikan
gambaran piring. Makin dekat letaknya terhadap kapsul makin cepat bertambahnya
katarak, Katarak ini sering sukar dibedakan dengan katarak komplikata.
Stadium katarak senilis :
a. Katarak Insipien
Kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeruju menuju korteks anterior
dan posterior ( katarak kortikal ) , vakuol mulai terlihat di dalam korteks
Katarak subkapsular posterior , kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular posterior ,
celah terbentuk antara serat lensa dan korteks berisi jaringan degeneratif ( benda
morgagni ). Kekeruhan ini dapat menimbulkan poliopia oleh karena indeks refraksi
yang tidak sama pada semua bagian lensa , bila dilakukan uji bayangan iris akan positif,
pada permulaan hanya tampak bilapupil dilebarkan.
Gambar 6. Katarak insipien
7
b. Katarak Intumesen
Gambar 7. Katarak intumesen
Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeratif
menyerap air. Masuknya air kedalam celah lensa mengakibatkan lensa menjadi
bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal
dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini dapat memberikan penyulit
glaukoma.
Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan
mengakibatkan miopia lenticular. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks
sehingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah yang akan
memberikan miopisasi.
Pada pemeriksaan slitlamp terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan jarak
lamel serat lensa.
c. Katarak Imatur
Gambar 8. Katarak imatur
Katarak belum seluruh lapis lensa,hanya sebagian lensa yang keruh, akan
bertambah volume lensanya akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang
degeratif, Pada stadium ini terjadi hidrasi korteks yang mengakibatkan lensa menjadi
cembung sehingga memberikan perubahan indeks refraksi dimana mata akan menjadi
miopi. Kecembungan ini akan mengakibatkan pendorongan iris kedepan sehingga bilik
8
mata depan akan semakin sempit dan dapat menimbulkan hambatan pupil sehingga
terjadi glaukoma sekunder. Uji bayangan iris pada keadaan ini positif.
d. Katarak Matur
Gambar 9. Katarak matur
Kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa, kekeruhan ini dapat terjadi
akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila proses degenerasi berjalan terus –
menerus akan terjadi pengeluaran air bersama – sama hasil desintegrasi melalui kapsul ,
didalam stadium ini lensa akan berukuran normal , iris tidak terdorong kedepan dan
bilik mata depan akan mempunyai kedalaman normal kembali. Lensa berwarna putih
keruh akibat perkapuran menyeluruh karena deposit kalsium.Bila dilakukan uji
bayangan iris akan terlihat negatif.
e. Katarak Hipermatur
Gambar 10. Katarak hipermatur
Katarak yang mengalami proses degenerasi lanjut , lensa menjadi cair dan dapat
keluar melalui kapsul lensa. Masa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa
sehingga lensa menjadi mengecil , berwarna kuning dan kering. Pada pemeriksaan
terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa, kadang – kadang pengerutan
berlanjut sehingga hubungan dengan zonula Zinn menjadi kendor. Bila proses berjalan
terus disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak
9
dapat keluar sehingga korteks akan memperlihatkan bentuk sebagai sekantong susu
disertai nukleus yang terbenam didalam korteks lensa karena lebih berat ( keadaan ini
disebut Katarak Morgagni ) . Uji bayangan iris memberikan gambaran pseudopositif.
Perbedaan Stadium Katarak Senilis
Insipien Imatur Matur Hipermatur
Kekeruhan Ringan Sebagian Seluruh Masif
Cairan Lensa Normal Bertambah Normal Berkurang
Iris Normal Terdorong Normal Tremulans
Bilik Mata
Depan
Normal Dangkal Normal Dalam
Sudut Bilik
Mata
Normal Sempit Normal Terbuka
Shadow Test Negatif Positif Negatif Pseudopositif
Penyulit - Glaukoma - Uveitis +
Glaukoma
DIAGNOSIS
Katarak biasanya didiagnosis melalui pemeriksaan rutin mata. Sebagian besar katarak
tidak dapat dilihat oleh pengamat awam sampai menjadi cukup padat (matur atau hipermatur)
dan menimbulkan kebutaan. Namun, katarak, pada stadium perkembangannya yang paling
dini, dapat diketahui melalui pupil yang didilatasi maksimum dengan ophtalmoskop, kaca
pembesar, atau slitlamp.
Fundus okuli menjadi semakin sulit dilihat seiring dengan semakin padatnya
kekeruhan lensa, sampai reaksi fundus sama sekali hilang. Pada stadium ini katarak biasanya
telah matang dan pupil mungkin tampak putih.
Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien katarak adalah pemeriksaan sinar celah (slit-
lamp), funduskopi pada kedua mata bila mungkin, tonometer selain daripada pemeriksaan
prabedah yang diperlukan lainnya seperti adanya infeksi pada kelopak mata, konjungtiva,
karena dapat penyulit yang berat berupa panoftalmitis pasca bedah dan fisik umum.
10
PENATALAKSANAAN
Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika gejala katarak
tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan. Kadang kala cukup dengan mengganti
kacamata. Sejauh ini tidak ada obat-obatan yang dapat menjernihkan lensa yang keruh.
Namun, aldose reductase inhibitor, diketahui dapat menghambat konversi glukosa menjadi
sorbitol, sudah memperlihatkan hasil yang menjanjikan dalam pencegahan katarak gula pada
hewan. Obat anti katarak lainnya sedang diteliti termasuk diantaranya agen yang menurunkan
kadar sorbitol, aspirin, agen glutathione-raising, dan antioksidan vitamin C dan E.
Penatalaksanaan definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Lebih dari
bertahun-tahun, tehnik bedah yang bervariasi sudah berkembang dari metode yang kuno
hingga tehnik hari ini phacoemulsifikasi. Hampir bersamaan dengan evolusi IOL yang
digunakan, yang bervariasi dengan lokasi, material, dan bahan implantasi. Bergantung pada
integritas kapsul lensa posterior, ada 2 tipe bedah lensa yaitu intra capsuler cataract ekstraksi
(ICCE) dan ekstra capsuler cataract ekstraksi (ECCE). Berikut ini akan dideskripsikan secara
umum tentang tiga prosedur operasi pada ekstraksi katarak yang sering digunakan yaitu
ICCE, ECCE, dan phacoemulsifikasi.
1. Intra Capsuler Cataract Ekstraksi (ICCE)
Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Seluruh
lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophake dan depindahkan dari mata melalui
incisi korneal superior yang lebar. Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan
lensa subluksatio dan dislokasi. Pada ICCE tidak akan terjadi katarak sekunder dan
merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer.
ICCE tidak boleh dilakukan atau kontraindikasi pada pasien berusia kurang dari 40 tahun
yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular.
Penyulit yang dapat terjadi pada pembedahan ini astigmatisme, glukoma, uveitis,
endoftalmitis, dan perdarahan.
2. Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE)
Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa
dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan kortek lensa
dapat keluar melalui robekan.
11
Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel,
bersama-sama keratoplasti, implantasi lensa intra ocular posterior, perencanaan implantasi
sekunder lensa intra ocular, kemungkinan akan dilakukan bedah glukoma, mata dengan
prediposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca, mata sebelahnya telah mengalami prolap
badan kaca, sebelumnya mata mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid macular edema,
pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan katarak
seperti prolaps badan kaca.
Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder.
3. Phakoemulsifikasi
Phakoemulsifikasi (phaco) maksudnya membongkar dan memindahkan kristal lensa.
Pada tehnik ini diperlukan irisan yang sangat kecil (sekitar 2-3mm) di kornea. Getaran
ultrasonic akan digunakan untuk menghancurkan katarak, selanjutnya mesin PHACO akan
menyedot massa katarak yang telah hancur sampai bersih. Sebuah lensa Intra Okular yang
dapat dilipat dimasukkan melalui irisan tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak
diperlukan jahitan, akan pulih dengan sendirinya, yang memungkinkan pasien dapat dengan
cepat kembali melakukan aktivitas sehari-hari.
Tehnik ini bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik, dan kebanyakan katarak
senilis. Tehnik ini kurang efektif pada katarak senilis padat, dan keuntungan incisi limbus
yang kecil agak kurang kalau akan dimasukkan lensa intraokuler, meskipun sekarang lebih
sering digunakan lensa intra okular fleksibel yang dapat dimasukkan melalui incisi kecil
seperti itu.
4. SICS
Teknik operasi Small Incision Cataract Surgery (SICS) yang merupakan teknik
pembedahan kecil.teknik ini dipandang lebih menguntungkan karena lebih cepat sembuh dan
murah.
Apabila lensa mata penderita katarak telah diangkat maka penderita memerlukan
lensa penggant untuk memfokuskan penglihatannya dengan cara sebagai berikut:
kacamata afakia yang tebal lensanya
lensa kontak
lensa intra okular, yaitu lensa permanen yang ditanamkan di dalam mata pada saat
pembedahan untuk mengganti lensa mata asli yang telah diangkat
KOMPLIKASI
12
1. Komplikasi Intra Operatif
Edema kornea, COA dangkal, ruptur kapsul posterior, pendarahan atau efusi
suprakoroid, pendarahan suprakoroid ekspulsif, disrupsi vitreus, incacerata kedalam luka
serta retinal light toxicity.
2. Komplikasi dini pasca operatif
COA dangkal karena kebocoran luka dan tidak seimbangnya antara cairan yang
keluar dan masuk, adanya pelepasan koroid, block pupil dan siliar, edema stroma dan
epitel, hipotonus, brown-McLean syndrome (edema kornea perifer dengan daerah
sentral yang bersih paling sering)
Ruptur kapsul posterior, yang mengakibatkan prolaps vitreus
Prolaps iris, umumnya disebabkan karena penjahitan luka insisi yang tidak adekuat
yang dapat menimbulkan komplikasi seperti penyembuhan luka yang tidak sempurna,
astigmatismus, uveitis anterior kronik dan endoftalmitis.
Pendarahan, yang biasa terjadi bila iris robek saat melakukan insisi
3. Komplikasi lambat pasca operatif
o Ablasio retina
o Endoftalmitis kronik yang timbul karena organissme dengan virulensi rendah
yang terperangkap dalam kantong kapsuler
o Post kapsul kapacity, yang terjadi karena kapsul posterior lemah Malformasi
lensa intraokuler, jarang terjadi
PENCEGAHAN
80 persen kebutaan atau gangguan penglihatan mata dapat dicegah atau dihindari.
Edukasi dan promosi tentang masalah mata dan cara mencegah gangguan kesehatan mata.
sebagai sesuatu yang tidak bisa ditinggalkan. Usaha itu melipatkan berbagai pihak, termasuk
media massa, kerja sama pemerintah, LSM, dan Perdami.
Katarak dapat dicegah, di antaranya dengan menjaga kadar gula darah selalu normal
pada penderita diabetes mellitus, senantiasa menjaga kesehatan mata, mengonsumsi makanan
yang dapat melindungi kelainan degeneratif pada mata dan antioksidan seperti buah-buahan
banyak yang mengandung vitamin C, minyak sayuran, sayuran hijau, kacang-kacangan,
kecambah, buncis, telur, hati dan susu yang merupakan makanan dengan kandungan vitamin
E, selenium, dan tembaga tinggi.
13
Vitamin C dan E dapat memperjelas penglihatan. Vitamin C dan E merupakan
antioksidan yang dapat meminimalisasi kerusakan oksidatif pada mata, sebagai salah satu
penyebab katarak. Hasil penelitian yang dilakukan terhadap 3.000 orang dewasa selama lima
tahun menunjukkan, orang dewasa yang mengonsumsi multivitamin atau suplemen lain yang
mengandung vitamin C dan E selama lebih dari 10 tahun, ternyata risiko terkena katarak 60%
lebih kecil.
Seseorang dengan konsentrasi plasma darah yang tinggi oleh dua atau tiga jenis
antioksidan ( vit C, vit E, dan karotenoid) memiliki risiko terserang katarak lebih rendah
dibandingkan orang yang konsentrasi salah satu atau lebih antioksidannya lebih rendah.
Hasil penelitian lainnya yang dilakukan Farida (1998-1999) menunjukkan, masyarakat yang
pola makannya kurang riboflavin (vitamin B2) berisiko lebih tinggi terserang katarak.
Menurut Farida, ribovlafin memengaruhi aktivitas enzim glutation reduktase. Enzim ini
berfungsi mendaur ulang glutation teroksidasi menjadi glutation tereduksi, agar tetap
menetralkan radikal bebas atau oksigen.
PROGNOSIS
Dengan tehnik bedah yang mutakhir, komplikasi atau penyulit menjadi sangat jarang.
Hasil pembedahan yang baik dapat mencapai 95%. Pada bedah katarak resiko ini kecil dan
jarang terjadi. Keberhasilan tanpa komplikasi pada pembedahan dengan ECCE atau
fakoemulsifikasi menjanjikan prognosis dalam penglihatan dapat meningkat hingga 2 garis
pada pemeriksaan dengan menggunakan snellen chart.
DAFTAR PUSTAKA
14
Ganong, William F. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 20. Jakarta : EGC. 2003.
Ilyas, Prof. dr. H. Sidarta, Sp. M. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Balai Penerbitan FKUI. 2009.
15