Prípad č. 616Katarína Adamicová

XXII. Martinský bioptický seminár SD-IAP 

4.–5.11.2016, Lúčky 

Klinické údaje

• Pacientka, 46 rokov• Excízia kože z defektu v temporálnej oblasti 

vpravo• s klinickou diagnózou herpes zoster cum complicationibus.

Excízia z okraja lézie

Excízia z centra lézie

Angio- fibroproliferácia a vaskulitída

Venostáza a červený trombus

Zmiešaný zápal s prevahou Eo

IHCH nálezy

CD20 CD3 kappa

CD68 S-100 lambda

CHAE a PIF – Fbg.

Špeciálne metódy

• PAS+ plesne negat.• Gram +/- mikroorganizmy negat.• Ziehl-Neelsen + MBT negat.• Warthin-Starry+ spirochety negat.

Klinické údaje

• Zdravotné problémy pacientky začali v roku 2004, ako lézia 1. vetvy n. trigeminus vpravo, ktorá zapríčinila suchú keratitídu pravého oka  

• Nasledovala nekrotizujúca   konjunktivitída a synblefaron dolnej mihalnice 

• Potom  exenterácia pravého bulbu  a početné ďalšie operácie v danej lokalite tváre a hlavy, ako aj opakovaný debridement nekrotických hmôt v temporálnej oblasti vpravo 

Možnosti riešenia bioptických problémov

„bežné“ biopsie“

Potreba subcelulárnych a iných vyšetrení Potreba úzkej klinickej korelácie 

Počet vyšetreníRoky Počty vyšetrení Materiál Iné

2004 3 spojovka PIF

2005 enukleácia 2 spojovka, mihalnica PIF

2006 2 koža

2008 2 koža PIF

2010 2 koža

2011 1 koža

2012 1 koža

2013 1 sliznica, koža PIF

2015 1 sliznica, koža             

Spolu 15 x Spolu 4 x

Definitívna diagnóza

Histopatologicky stanovená dg.

PYODERMA GANGRENOSUM„per exclusionem“

Konzílium• V auguste 2015 

zvolané konzílium všetkých zúčastnených diagnostických a terapeutických špecializácií

Diferenciálna diagnostika PG 

-Antiphospholipid antibody syndrome-Anthrax-Arterial insufficiency-Acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweet syndrome)-Blastomycosis-Factitial disease-Traumatic ulceration-Tuberculosis gumma-Hidradenitis suppurativa-Insect bites-PAPA syndrome-Sporotrichosis-Venous insufficiency-Verrucous carcinoma-Wegener granulomatosis-Atypical mycobacterial infections-Acute Febrile Neutrophilic Dermatosis-Aphthous Stomatitis

Infekčné, Malígne, Vaskulárne, Systémové choroby

-Chancroid-Cutaneous Squamous Cell Carcinoma-Dermatologic Aspects of Behcet Disease-Dermatologic Manifestations of Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg-Strauss Syndrome)-Dermatologic Manifestations of Herpes Simplex-Dermatologic Sporotrichosis-Verrucous Carcinoma-Dermatologic Manifestations of -Granulomatosis With Polyangiitis (Wegener Granulomatosis)-Ecthyma-Ecthyma Gangrenosum-Hidradenitis Suppurativa-Hypersensitivity Vasculitis-Impetigo-Insect Bites

V priebehu viacerých biopsií, boli zvažované a vylučované aj iné diagnózy

• Neuropatický tvárový ulkus (neuropatické ochorenie)• Paraneoplastický prejav• Metabolické príčiny• Biochemické príčiny (myoglobulinémia)• Sarkóm, LPO• Sarkoidóza, TBC, Lepróza• Abúzus kokainu• Aplikácia hyaluronichovej kyseliny alebo 

polymetylmetakrylátu• Iné a iatrogénne poškodenia

Pyoderma gangrenosum

Lokalizácia• Dolné končatiny• Ľubovoľné miesto 

kože po (niekedy aj nepatrnom) poranení kože

PG lokalizovaná v oblasti hlavy

PG - klinická definícia

• Chronicky prebiehajúca ložisková gangréna kože s neznámou príčinou vzniká pravdepodobne na podklade hyperergickej reakcie a často súvisí s vnútornými ochoreniami 

• Histodermatologicky sa PG zaraďuje k neutrofilným dermatózam 

• Nozologicky nejde o pyodermiu, ako by sa podľa užívaného zaradenia dalo predpokladať. 

• Priradenie k vaskulitídam je tiež sporné. • Priebeh neliečenej resp. rezistentnej PG je vysokochronický a progredujúci 

2015, ulkus, lem, lúčovité jazvy

Patergický mechanizmus vzniku lézií

Možné spúšťače PGAcne fulminans, acne conglobata 

a hidradenitis suppurativa

Chronická myelomonocytová leukémia HIV infekcie

Získaná ichtyóza Chronické ochorenia obličiek Hypertrofická osteoarthropatia

Akútna myeloidná leukémia Chlamýdiové pneumónie Hypogamaglobulinémia

Alergická kontaktná dermatitída Coganov syndróm (intersticiálna 

keratitída a vestibuloaudotórna 

dysfunkcia)

Inflamatórne črevné choroby 

(ulceratícna kolitída a Crohnova 

choroba)

Anaplastický, veľkobunkový lymfóm Kolagénová kolitída Juvenilná idiopatická artritída

Antineutrofilné cytoplasmické 

protilátky

Kolorektálny karcinóm Kartagenerov syndróm

Arthritis (séronegatívna, 

rheumatoidná), ankylozujúca 

spondylitis a osteoarthrosis

Kožný T-bunkový lymfóm Klinefelterov syndróm

Autoimúnna neutropénia detí Kryofibrinogenémia  Lupus articoagulant 

Morbus Behçet Kryoglobulinémia  Monoklonálna gammopatia

Bulózny systémový Lupus 

erythematosus

Divertikulóza GIT-u Sclerosis multiplex

Popáleniny/obareniny Esenciálna trombocytémia Myelodysplastický syndróm

C7 deficiencia Fankoniho anémia Myelofibróza 

Chronická idiopatická myelofibróza Factor V Leiden deficiencia Myeloidná leukémia

Gastický karcinóm Glomerulonefritídy Osteomyelitídy

Morbus Graves Hepatitídy (autoimúnne a virózne) Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria

Polycytemia rubra vera Psoriáza  Rekonštrukčné operácie prsníka

SAPHO syndróm Sarkoidóza Sjögrenov syndróm

Subkorneálna pustulárna dermatóza Systémový lupus erythematosus Systémová skleróza

Tuberkulóza Varicella Transplantácia obličiek 

    Vaskulitídy

PG - histopatologická definícia

• PG vykazuje dichotomickú tkanivovú reakciu:• s centrálnou nekrózou a suppuratívnym zápalom, 

obyčajne s ulceráciou, ako aj• s periférnou lymfocytovou vaskulárnou reakciou s 

intramurálnou aj perivaskulárnou lymfocytovou reakciou s nálezom fibrínového exsudátu a/alebo nekrózou steny ciev

• v prechodných ložiskách sú leukocyty medzi lymfocytmi v okolí ciev čo imponuje ako leukocytoklastická vaskulitída

Rôzne obrazy PG v histopatológii

Pustulárna PG

Liečba PGMalé ulcerá:• acrolimus lokálne• intralezionálne steroidné injekcie• orálne protizápalové antibiotika (minocyklín)• ak je tolerované, jemná kompresia bandážou na redukciu opuchuSystémová liečba veľkých ulcer PG:• orálny prednizon počas niekoľkých týždňov, alebo i.v. methyl prednisolon 3 – 5 

dní• cyklosporin• anti TNFα inibitor: infliximab, adalimumab či etanercept (off-label), • najnovšie „IL-1beta modulating agent gevokizumab“Iné možné terapeutické postupy:• Mycophenolate mofetil• Dapsone• Potassium iodide solution• Methotrexate• Cyclophosphamide-----------------------------------------------------------------------------------------------• APREMILAST Otezla (?) od 2014 pre PG (off-label)

Apremilast

• Od septembra 2012 bol apremilast v III. fáze testovania pri liečbe psoriázy a v II. fáze sledovania pri liečbe reumatoidnej artritídy. 

• Od marca 2014 je apremilast schválený pre liečbu psoriatickej artritídy

• V septembri 2014, je schválený pre liečbu strednej ťažkej a ťažkej formy ložiskovej prosiázy

• Pre PG ide o „off-label“ použitie pri schválení príslušnej žiadosti

Apremilast

• Ide o analóg Thalidomidu (imunosupresor)• Zvyšuje hladinu cAMP • „down“-reguluje expresiu rady prozápalových faktorov • TNFa, interleukínu 17, interleukínu 23, a mnoho 

ďalších • „up“-reguluje protizápalové pôsobenie interleukínu 10 • Klinický účinok apremilastu nie je jasný• Apremilast uviedla v na európsky trh farmaceutická 

spoločnosť Celgene Europe pod komerčným názvom Otezla 

Stav po terapii biologikami

Faktory podporujúce odobratie biopsie pri z PG suspektnom ulkuse

Nebioptizovať BIOPTIZOVAŤ

Anamnéza pyodermy Bez anamnézy pyodermy

Zreteľný vzhľad pyodermy Bez jednoznačného nálezu pyodermy

História autoimúnnej choroby Bez autoimúnnej choroby

Faktory pacienta (malnutrícia, koagulopatia, porucha ciev DK)

Bez zvláštnych faktorov pacienta

Bez znepokojujúcej infekcie, a/alebo bez postihnutia väčších plôch

Infekcie a postihnutie väčších plôch

Význam pre prax• Na Pyoderma gangrenosum treba myslieť pri lézii bez 

tendencie k hojeniu, po traume, pri anamnéze chronického zápalového ochorenia čreva, reumatoidnom alebo hematoonkologickom základnom ochorení 

• Náš prípad upozorňuje na fakt, že PG môže vzniknúť aj bez uvedených „spúšťacích“ ochorení!

• Nemožno vylúčiť pôvodne diagnostikovanú herpesovú infekciu ako „spúšťací“ faktor PG

• Pred chirurgickou terapiou PG, musí pacient podstúpiť imunosupresívnu terapiu, inak hrozia komplikácie a recidívy

 

Ars medica (et pathologica)                             má základ v poznaní, skúsenosti a 

schopnosti interdisciplinárnej spolupráce

Držíme palce !Želáme pacientke, po všetkých rokoch trvania choroby úspešnú liečbu Apremilastom, či inou potrebnou terapiou, aby sa jej chorá časť tváre začala podobať na zdravú...

Na budúci rok Vás oboznámime s výsledkom terapie, ktorá bola ordinovaná po definitívnom bioptickom stanovení diagnózy pyoderma gangrenosum

ĎAKUJEM A ĎAKUJEME ZA POZORNOSŤ